Cancer de Ovario 2009

García Alvizo Fanny Garay toro Dalila Hernández López Elvia mariana

Se discuten tres teorías sobre la posible etiología del cáncer de ovario: 1-Teoría de la "ovulación incesante ", propone que en cada ovulación el epitelio ovárico sufre un trauma por lo cual hay una renovación celular frecuente la misma que puede ser sensible a mutaciones por carcinógenos y alteraciones en la reparación del DNA.

3- Teoría de "migración de carcinógenos exógenos " desde el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal. (Talco)

Factor genético familiar: autosómica dominante Aproximadamente entre un 5-10% de las neoplasias de ovario pueden atribuirse a un origen familiar y se describen tres patrones hereditarios. Síndrome de cáncer ovárico familiar especifico de sitio cáncer de mama-ovario, en el cual las mujeres tienen carcinomas de mama y ovario con mayor frecuencia solos o en combinación. está asociado con el gen BRCA-1 BRACA-2 Cáncer de ovario-colon Lynch II: tipo familiar de cáncer en el que hombres y mujeres tienen un riesgo alto de sufrir cáncer de colon :OVARIO,GASTRICO

Hormonas Influencia de estrógenos 17 – B estradiol 2 – Hidroxiestradiol 4 – Hidroxiestradiol 16 a - hidroxiesterona Apoptosis Proliferación celular

Factores reproductivos: nuliparida Factores farmacológicos: los fármacos utilizados para aumentar la fertilidad como el clomifeno Factores ambientales : Se ha sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos con la neoplasia ovárica, Otros: - obesidad - consumo de grasas

. Clasificación Histogenética de las Neoplasias de Ovario. 1. Neoplasias derivadas del epitelio celómico Epitelio celomico (60% adenomas, benignos): -Tumor serosos (mas frecuente) -Tumor mucinoso (2do mas frecuente) -Tumor endomtriosico (raro) -tumor de celular claras (muy maligno) -Tumor de brenner

Cistadenocarcinoma seroso 35-50 de todos los tumores epiteliales malignos de ovario 40-60% de los casos son bilaterales 85% con diseminación extraovárica al momento del diagnóstico

Cistadenocarcinoma seroso 50% exceden 15 cms., de diámetro La mayoría pobremente diferenciados con patrones de crecimiento sólidos y trabeculares Los cuerpos de Psammoma son característicos de estos tumores

CÁNCER DE OVARIO Cistadenocarcinoma mucinoso 10-20% de todos los tumores epiteliales del ovario Son bilaterales en menos del 10% El promedio de sus dimensiones es de 16-17 cms., pero pueden alcanzar grandes dimensiones

Carcinoma Endometrioide Exhibe patrón adenomatoide que recuerda el carcinoma endometrial 30-50% es bilateral < de 10% se origina de un foco de endometriosis

Carcinoma de células claras 5% de los cánceres ováricos epiteliales Suelen ser agresivos Cursan con hiperpirexia, hipercalcemia En ocasiones es difícil de diferenciar del ca mucinoso

TUMOR DE CELULAS TRANSICIONALES (Tumor de Brenner) Compuesto por células que semejan carcinoma de células transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria

Celulas germinales (2dos mas frecuentes): -Disgerminoma -tumor germinal maligno no seminomatoso -Teratoma maduro (solido o quistico) -Estroma especializado (cordones sexuales): -tumor de granulosa (50% de todos los postmenopausicos) -Tumor fibrotectales -Tumor de celulas de sertoli y leydig

BENIGNO BPM MALIGNO 70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 % QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO E.P . TUMORES EPITELIALES

CANCER EPITELIAL DE OVARIO . Invasión: Invasión Proliferación: en del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno (borderline) sin invasión estromal Diferenciación: lesiones benignas no proliferativas

PATOGENESIS Después de la penetración de la capsula ovárica la extensión maligna se desarrolla por implantación intraperitonela difusa y generación de ascitis . También hay invasión a órganos: trompa de falopio,utero,vejiga,parte inferior del colon y epiplón.

En el momento de la presentación es probable que el tumor se extienda por a ganglios linfáticos pélvicos , al progresar la enfermedad ocurre invasión de a ganglios linfáticos aórticos ,mediatinicos,inguinales, y supraclaviculares, La extencion transdiafragmatica ala pleura pude explicar la frecuencia de pacientes que se presentan con derrame pleurales malignos . No obstante en enfermedad avanzada y recurrencia las emtastasis hepaticas son frecuentes

La causa frecuente de la muerte es un estado terminal relacionado con inanición que se origina por la ascitis persistente y la obstrucción intestinal recidivante refractaria. Si la enfermedad intrabdominal no es grave, entonces la muerte se debe a metástasis pulmonar o encefálica no controlada

Los síntomas indican enfermedad avanzada: Distención abdominal Aumento peso: ascitis Anormalidades menstruales Estreñimiento: compresión del intestino Nauseas , vomito, borborigmos: obstrucción del intestino delgado.

Menor porcentaje linfadenopatia supraclavicular palpable Disnea: por derrame ala exploración los genitales son normales. Los esenciales exámenes bimanual y rectovaginla revelan en los anexos una masa de tamaño y consistencia variable

Datos de laboratorio No hay anormalidades predecibles: su principal valor reside en que permiten determinar repercusión sistémica de infecciones pélvicas y evaluar la función renal. ejemplo: Anemia intensa secundaria a metástasis gastrointestinales.

CÁNCER DE OVARIO PADECIMIENTOS BENIGNOS EN LOS QUE EL ANTÍGENO CA-125 PUEDE ESTAR AUMENTADO Endometriosis Pelviperitonitis Leiomiomatosis uterina Embarazo Quistes ováricos con hemorragia Padecimientos hepáticos

Estudios de formación de imagen

TAC Líquido de ascitis Ca de ovario

Imágenes ecográficas donde se aprecian asas intestinales flotando en líquido ascítico y por otra parte mamelones pegados a la pared que corresponden a una siembra metastásica peritoneal Carcinomatosis peritoneal por cancer de ovario. Paciente de 69 años. Ingreso en nuestro centro por dolor abdominal. Sensación de masa en abdomen. Sindrome constitucional. La radiografía de tórax: derrame pleural se punciona para conocer su etiología

Hallazgo Clinico Benigno Maligno Unilateral +++ + Bilateral + +++ Quístico +++ + Sólido + +++ Móvil +++ + Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Nódulo F. de saco - +++ Crecimiento rápido - +++

La paciente en quien se sospeche cáncer ovárico debe someterse a laparotomía con 3 propósitos : diagnóstico y clasificarlo por etapas Eliminar la porción máxima del tumor Aliviar obstrucción intestinal originada por el tumor

Cirugía Según el momento en el cual se realice la cirugía, los procedimientos quirúrgicos los podemos clasificar así: Laparotomía clasificatoria inicial, para estadificación y citorreducción primaria Cirugía reclasificatoria Cirugía de intervalo Laparotomía de segunda mirada (Second Look) Citorreducción secundaria Citorreducción paliativa

Cirugía estadificatoria (citorreducción primaria) Se define como aquella en la cual se remueve la mayoría de tumor y, en lo posible, las metástasis para después instaurar una terapia complementaria. Comprende: Incisión vertical infra y supraumbilical Lavados peritoneales para citología Inspección y palpación de las superficies peritoneal y mesentérica . Se debe inspeccionar la cúpula diafragmática con el lente del laparoscopio. Histerectomía total más salpingooforectomía bilateral (HAT + SOB).

Biopsia de cualquier lesión o adherencia visualizadas. Omentectomía infracólica Biopsias peritoneales (vejiga, fondo de saco, peritoneo pélvico, goteras parietocólicas, hemidiafragma) Muestreo ganglionar. En casos de estados tempranos se realiza linfadenectomía pélvica ipsilateral y biopsia paraaórtica Apendicectomía: en estados tempranos como parte de la cirugía clasificatoria; en estados avanzados como parte de la citorreducción si hay compromiso del apéndice y en caso de tumores mucinosos para cualquier estado.

Segunda mirada Es la laparaotomía que se realiza en pacientes asintomáticas que tuvieron cirugía inicial óptima, completaron la quimioterapia planeada y en quienes el Ca 125 y el estudio imagenológico son negativos . Así, el objetivo es definir la respuesta al tratamiento. Su implementación no se encuentra estandarizada. Cuando se practica, se realiza 6 a 8 semanas después de haber terminado la quimioterapia. Puede no ser necesaria en estados tempranos

Cirugía de intervalo Se define como aquella cirugía realizada en pacientes después de dos o tres ciclos de quimioterapia, para lograr remover la mayoría de tumor y/o enfermedad metastásica, residual después de la cirugía inicial.

Quimioterapia Las modalidades de quimioterapia en cáncer epitelial de ovario son: Quimioterapia neoadyuvante Adyuvante o complementaria De segunda y tercera línea

Quimioterapia neoadyuvante Se administran 2 o 3 ciclos de quimioterapia, antes de llevar a laparotomía a una paciente con cáncer de ovario avanzado, que se considera inicialmente inoperable. Aunque su uso es limitado, se considerarían pacientes con alto riesgo de coagulopatía postoperatoria, aquellas con ascitis extensa, severa malnutrición, edad superior a 75 años .

Quimioterapia adyuvante Los pacientes con cáncer de ovario estado Ia Ciclofosfamida 750 mg/m 2 /día, IV día 1 Cisplatino 75 mg/m 2 / día IV día, 1 Repetir cada 21-28 días, por cuatro ciclos . Los pacientes con estados II,IV recibirán el siguiente esquema: Paclitaxel 175 mg/m 2 /día, IV, en infusión de 3 horas, día 1. Cisplatino 75 mg/m 2 /día, IV, día 1. Repetir cada 21-28 días, por seis ciclos. Los pacientes podrán recibir carboplatino en reemplazo del cisplatino de acuerdo a las indicaciones clínicas de cada caso, ajustando la dosis a la función renal.

ALGORITMOS DE MANEJO Cáncer de ovario temprano Grupo de bajo riesgo Enfermedad confinada a un ovario (Estado Ia ) Histología: bien diferenciada. (Grados 1) Cápsula intacta. Sin adherencias ni tumor extraquístico. Sin ascitis. Citologías negativas.

Clasificación por Estadios según la Figo para el Carcinoma de Ovario (1987).

Enfermedad en etapa temprana Grado I: no necesita terapéutica Seguimiento Exámenes pélvicos Determinación de CA - 125

Grado II: terapéutica consevadora Lesión limitada al ovario Unilateral Cápsula microscópicamente intacta sin excresencias tumorales. Ausencia de derrame operatorio Ausencia de ascitis Lavados pélvicos y abdominales negativos Supervivencia a 5 años  + 90%

Grado III: Melfalán Radioterapia de abdomen completo 2250 cGy en 22 fracciones Reforzamiento pélvico de 2250 cGy en 10 fracciones

Enfermedad Avanzada Etapa IV o residual microscópico en Etapa III: Quimioterapia 4 semanas post. a Qx Si hay ascitis  7 – 10 días desp. de la Qx

Ciclofosfamida 500 mg – 1 g /m2 IV Cisplatino 75 – 100 mg/ m2 IV 21 – 28 días 6 – 8 ciclos Antieméticos

Carboplatino  300 – 360 mg/m2 Mujeres con padecimientos de fondo o efectos adversos. Mujeres de edad avanzada Ciclofosfamida  300 – 500 mg/m2 6 – 8 cursos

Enfermedad residual microscópica en etapa III: Quimioterapia Radioterapia abdominal y pélvica Quimioterapia intraperitoneal Cisplatino y Etopósido Paliativa para ascitis recidivante

Deterioro en la función renal Carboplatino

Laparatomia para reclasificación TC  20% de las px Laparoscopia + en 30 – 40 % de los casos

Raclasificación Biopsia y lavados peritoneales 50 %  macroscópica 25 %  microscópica 25 %  negativo 18 – 24 meses Prolongada Tumores G I Biopsias con inclusiones glandulares Tumores GII Recidivantes 5 años 30 – 50 % G III Cisplatino intraperitoneal - P32 intraperitoneal - Radioterapia abdominal o pélvica

Terapéutica hormonal  “ paliativa “ Compuestos progestacionales Tamoxifén Agonistas de la Gonadotropina

Neoplasias ováricas infrecuentes TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES 2 al 3% de los tumores malignos del ovario 20 años. Molestias pélvicas crecientes Dificultad urinaria Presión rectal Gran masa pelviana palpable, a menudo con dolor por torsión del pedículo.

USG  masa en los anexos sólida en parte o por completo. Alteración en los niveles séricos de beta HCG y alfa fetoproteína. Qx Preservar fertilidad Bilateral  biopsia contralateral TX complementario (quimioterápico) Cisplatino Etopósido Bleomicina

Los más frecuentes Mujeres fenotípicas con gónadas disgenéticas Radioterapia Quimioterapia Dosis abdominales completas de 2000 – 2500 cGy Platino (Fertilidad) Disgerminomas

2º Graduación histológica terapéutica Grado II o III  Quimioterapia Teratomas inmaduros

Quimioterapia Posoperatoria * Tumores de Seno * Endodérmico * Carcinoma Embionario * Coriocarcinoma ovárico no gestacional * Tumor de células germinales mixtas Excelente pronóstico Curación del 90% Etapa I

Etapa III  supervivencia libre de enfermedad de 50 – 70% Seguimiento  AFP B - hCG

Factores de pronóstico clínico - histológico Estadio FIGO III y IV Edad en el momento de Dx Grado histológico Tipo histológico Tamaño residual después de la Qx Ascitis preoperatoria CA 125 que no disminuye después de 3º ciclo de Quimioterapia X

Edad jóven Buen estado vital Subtipo histológico (no de cél. Clara, ni muscinoso) FIGO inicial Grado tumoral bien diferenciado Tamaño tumoral pequeño antes y despues de la QX citoreductora Sin asitis

Cancer de Ovario 2009

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