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Somatización y conflictos cognitivos, estudio exploratorio con una muestr clinica

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Guillem Feixas
Guillem Feixas

Este documento describe un estudio que investiga la relación entre la somatización y los conflictos cognitivos en una muestra clínica. Específicamente, examina la asociación entre los síntomas de somatización reportados por los pacientes y la presencia de "dilemas implicativos", un tipo de conflicto cognitivo identificado a través de la Técnica de Rejilla. Los resultados preliminares sugieren que los pacientes con dilemas implicativos tienden a reportar niveles más altos de somatización, y que la presencia de est

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197 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 SSSSSOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓN YYYYY CCCCCONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOS CCCCCOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOS::::: ESTUDIO EXPLORATORIO CON UNA MUESTRA CLÍNICA Guillem Feixas Viaplana, Daniele Cipriano y Nicolás Varlotta Domínguez* ResumenResumenResumenResumenResumen Los problemas de somatización generan un elevado consumo de recursos y algunos tratamien- tos habituales resultan ineficaces o contraproducentes. Parece necesario un abordaje multidisciplinar que ofrezca un tratamiento integral a estos pacientes. Esta perspectiva debería tener en cuenta factores cognitivos poco estudiados como la construcción subjetiva del sí mismo, los síntomas y los demás. De ahí el interés de estudiar los conflictos cognitivos, que podrían erigirse en barreras sub- jetivas para la curación. El objetivo de este estudio es investigar las relaciones entre los dilemas implicativos, un tipo de conflicto cognitivo que puede detectarse con la Técnica de Rejilla, y una escala de somatización. Los resultados sugieren que las puntuaciones en somatización son más elevadas en personas con dilemas implicativos, y la presencia de estos conflictos predice mejor la somatización que el sexo, la edad, la autoestima o la diferenciación cognitiva. Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Somatización, conflictos cognitivos, dilema implicativo, técnica de rejilla. Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Somatization, cognitive conflicts, implicative dilemma, repertory grid. Introducción La característica esencial del trastorno de soma- tización es un patrón de síntomas somáticos recu- rrentes, múltiples y clínicamente significativos, es decir, que requieren tratamiento médico (p. ej., to- mar un medicamento) o causan un deterioro eviden- te de la actividad social o laboral (APA, 1994). Cuan- do estos síntomas son experimentados como graves e influyen en la calidad de vida de las personas, és- tas suelen asustarse y atribuir los síntomas a una enfermedad. En consecuencia, estos pacientes bus- can frecuentemente algún tipo de ayuda médica, lle- gando a ser visitados por varios médicos o especia- listas a la vez. Cuando los especialistas no encuen- tran ninguna etiología estructural se les trata sinto- máticamente, lo que puede conducir a combinacio- nes potencialmente peligrosas de tratamientos. Ade- * Guillem Feixas Viaplana, Daniele Cipriano y Nicolás Varlotta Domínguez Universitat de Barcelona Email: gfeixas@ub.edu REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 197-203 © 2007 Fundación AIGLE. más, el consumo habitual de fármacos lleva a efec- tos indeseables o a trastornos relacionados con sus- tancias. Estos pacientes a menudo son sometidos a múltiples exámenes médicos, pruebas diagnósticas, cirugía y hospitalizaciones, lo que conlleva un ma- yor riesgo de morbilidad asociada a estos procedi- mientos. La falta de un conocimiento más claro y fun- damentado sobre este cuadro clínico acaba enton- ces sobrecargando los circuitos de atención sanita- ria, elevando el coste de los tratamientos sin conse- guir con ello la curación de los pacientes, y llegando incluso a empeorar el cuadro clínico. En este sentido parece imprescindible fomentar la investigación bá- sica y aplicada para aportar conocimientos teórico- clínicos que permitan abordar de manera eficaz y multidisciplinar el trastorno de somatización, dismi- nuyendo así los costes inútiles y las intervenciones ineficaces. El estudio de los procesos, estructuras y conteni- dos cognitivos en salud es un área en continuo auge, dada la reconocida importancia de estos factores en la etiopatogenia, desarrollo, mantenimiento y tera- péutica de numerosos problemas de salud mental y en una buena parte de los de salud física. Sin embar-
GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ198 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 go, una de las áreas a las que se ha prestado menos importancia es la visión subjetiva que los pacientes y/o usuarios de servicios públicos y privados de sa- lud tienen de sí mismos y de su problema. Si tene- mos en cuenta que cualquier actividad del sujeto está mediada por su propia construcción subjetiva de la misma, parece obvio que es importante profundizar en el avance de los procesos, estructuras y conteni- dos que dan forma a dicha construcción. Ello es par- ticularmente relevante al planificar y desarrollar la intervención, dado que cualquier propuesta de tra- tamiento deberá también ser construida por el pro- pio sujeto e integrada dentro de su sistema de cons- trucción previo. La construcción subjetiva ha sido muy poco estu- diada, en parte por la falta de énfasis teórico en el punto de vista del sujeto y también por las dificulta- des implicadas en desarrollar una metodología sis- temática para ello. Los instrumentos existentes, por ejemplo la Técnica de Rejilla (véase la siguiente sec- ción), se caracterizan por que en ellos los estímulos utilizados durante la evaluación no son selecciona- dos a priori por el entrevistador, sino que son gene- rados mediante un procedimiento pautado a partir de la problemática del sujeto evaluado. En un princi- pio, al incluir estímulos diferentes para cada sujeto en cada medición (los elementos de la rejilla), tanto las respuestas de sujetos diferentes (sus construc- tos personales) como las respuestas del mismo su- jeto en dos ocasiones temporales distintas (por ejem- plo, antes y después de una intervención), estos ins- trumentos sólo son comparables entre sí de forma cualitativa. Sin embargo, en el caso de la Técnica de Rejilla, se han desarrollado una serie de índices cog- nitivos que permiten la comparación entre individuos y un tratamiento nomotético de los datos, así como aplicaciones informáticas que agilizan su cálculo. Este estudio, que pretende aportar datos sobre la importancia de la construcción subjetiva en personas con síntomas de somatización, se enmarca dentro un proyecto más amplio, el Proyecto Multicéntrico Dile- ma (PMD, véase en Internet: www.usal.es/tcp). El dilema implicativo como conflicto cognitivo El interés principal de la perspectiva constructi- vista, y más concretamente de la Teoría de los Cons- tructos Personales (Kelly, 1955/1991, 2001; Botella y Feixas, 1998) para la psicología clínica y de la salud yace en la importancia central que concede a los sig- nificados subjetivos que los individuos se otorgan a sí mismos, a los demás y a las experiencias con las que se encuentran. Según esta teoría, el individuo interpreta continuamente sus experiencias y las re- visa en términos de su sistema cognitivo, que está formado por un conjunto de constructos personales bipolares con múltiples interrelaciones. En este contexto, la noción de conflicto cognitivo (Feixas, Saúl, Ávila-Espada y Sánchez, 2001) hace referencia a las implicaciones a la vez positivas y negativas que tiene el síntoma para la persona que lo sufre. En tales casos, la alternativa deseada, es decir, la dirección en la que el cliente quiere ir, tiene implicaciones negativas, por lo cual se resiste al cam- bio. Ryle (1979) denomina a esta estructura cogniti- va dilema implicativo. A la hora de elegir entre con- servar el síntoma o vivir sin él, la persona se ve en un dilema en tanto que cualquiera de las dos alternati- vas tiene consecuencias tanto positivas como nega- tivas: concretamente, el síntoma, aunque se ve como problemático, tiene también implicaciones positivas. Por otro lado, abandonarlo puede suponer un cam- bio no deseado en otros aspectos relacionados con el sentido de identidad. Nuestro grupo de investigación ha desarrollado una forma de evaluar estos conflictos, operacionali- zando la noción de dilema implicativo a partir de las relaciones entre constructos (Feixas y cols., 2001; Feixas y Saúl, 2004) obtenidos mediante la Técnica de Rejilla (Repertory Grid Technique o TR). Este es el punto de partida del PMD, con la hipótesis de que una proporción significativa de síntomas psicopato- lógicos están dotados de significado para quien los sufre, de forma que dentro del sistema cognitivo del paciente los síntomas se asocian a aspectos centra- les de su sentido de identidad personal. Así, el aban- dono del síntoma supondría abandonar también as- pectos nucleares del sentido de identidad, por lo que el cambio se hace más difícil a no ser que se resuel- va el dilema implicativo. La TR (Kelly, 1955; véase también Feixas y Corne- jo, 1996; Fransella, Bell y Bannister, 2003; Rivas y Marco, 1985) es uno de los instrumentos más utiliza- dos para la evaluación subjetiva de constructos per- sonales, que permite acceder a la estructura y el con- tenido de los significados con los que las personas se relacionan. A diferencia de otros instrumentos psicológicos, la TR evalúa los aspectos cognitivos y relacionales desde la propia construcción del suje- to; es decir, no pretende estudiar la personalidad según los constructos teóricos del investigador, sino que se sitúa en una perspectiva centrada en la per- sona, y más específicamente, en el estudio de sus teorías implícitas, que según este enfoque vienen configuradas por el sistema de constructos persona- les (Botella y Feixas, 1998). La TR permite conocer aspectos tanto de significado como estructurales (de organización cognitiva), de imagen personal, de cer- canía con los demás, etc., utilizando los constructos que las propias personas poseen y evitando, en lo posible, la intromisión de los significados del propio terapeuta o investigador (Feixas, 2003). Por ello, esta técnica es uno de los instrumentos más utilizados
SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 199 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 en la evaluación de sistemas de construcción perso- nales. Debido a su gran versatilidad, las aplicacio- nes de la TR son múltiples, por lo que ha trascendido el ámbito de la psicología, y se ha utilizado en cente- nares de estudios publicados (véase Luque Budia, Rodríguez González y Camacho Laraña, 1999, para una revisión bibliométrica). Dos nociones previas, ambas derivadas de la TR, son necesarias para comprender la definición opera- cional de los dilemas implicativos: los constructos congruentesylosconstructosdiscrepantes.Loscons- tructos congruentes se caracterizan porque en ellos las puntuaciones asignadas por el individuo a su “yo actual” y a su “yo ideal” están muy próximas, lo que indica que son aspectos positivos en los que no de- sea cambiar (p. ej., “preocupado por los demás”). Los constructos discrepantes, en cambio, son aque- llos en los que el “yo actual” y el “yo ideal” se sitúan en posiciones opuestas, es decir, aspectos de sí mis- mo que considera negativos o alejados de su ideal (p. ej., “se deprime fácilmente”), y en los que el cam- bio se considera como algo deseable. Así, conside- ramos que un individuo presenta un dilema implica- tivo cuando se establece una asociación entre un constructo congruente y otro discrepante; es decir, cuando un aspecto definitorio y valioso de su perso- na, congruente con su ideal y que desea mantener (p. ej., preocuparse por los demás), correlaciona con un significado personal que se encuentra en el polo opuesto al deseado (p.ej., deprimirse con facilidad). En virtud de la necesidad de mantener la continui- dad en el sentido de identidad (constructos nuclea- res), esta estructura dilemática puede generar una “resistencia” a abandonar aquellos aspectos consi- derados valiosos y a sobrellevar la carga que supo- ne arrastrar los aspectos que se desea cambiar, lo que podría desencadenar algún tipo de sintomatolo- gía. En el ejemplo de la Figura 1, la detección del dile- ma implicativo nos podría ayudar a construir la hipó- tesis de que el individuo, que no desea ser “egoís- ta”, tiende a asumir responsabilidades que no le co- rresponden, sobrecargándose hasta el punto de sen- tirse desbordado o desequilibrado. En tal caso, el tra- bajo sobre este dilema podría quizás ayudar a esta persona a concebirse como equilibrada sin dejar de ser altruista, de forma que le sea posible preocupar- se por los demás sin descuidarse a sí misma. Algunos de los resultados obtenidos por investi- gaciones del PMD (Feixas y Saúl, 2004) muestran la presencia de dilemas implicativos en un tercio de la muestra no clínica (34%), mientras que se dan en más de la mitad de la muestra clínica (52,4%). Además, su frecuencia es significativamente mayor (más del doble) para el grupo clínico que para el no clínico (4,37% frente 2,11%). De ello se desprende que la presencia de dilemas, aunque se puede considerar natural hasta cierto punto, guarda cierta relación con los problemas psicopatológicos. El objetivo de este estudio es realizar un análisis exploratorio para indagar en la relación entre dile- mas implicativos (DI) y somatización con una mues- tra clínica. Partimos de tres hipótesis fundamenta- les: en primer lugar, que los individuos con DI tienen un nivel de sintomatología de somatización signifi- cativamente mayor que los que no presentan estos conflictos; en segundo lugar, que la presencia de DI es relevante para la predicción del nivel de gravedad Figura 1. Ejemplo de dilema implicativo.
GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ200 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 de dicha sintomatología; y por último, que su capa- cidad predictiva es mayor que la de otras variables posiblemente relevantes como el sexo, la edad y la autoestima. Método Procedimiento y participantes Los datos de este estudio han sido recogidos en el contexto del PMD, que dispone de una base de datos de rejillas. Esta técnica se aplica a los sujetos en la fase de inicio de un proceso terapéutico, habi- tualmente en el transcurso de la segunda sesión. Se recogen además datos sociodemográficos y clínicos. La muestra del presente estudio está compuesta por 111 pacientes de psicoterapia que consultan por problemas diversos en centros públicos y privados de varias ciudades españolas, evaluados al inicio del tratamiento psicológico. El 79,5% (88 pacientes) son mujeres, y el 20,5% restante, varones. La edad pro- medio es de 32,7 años (dt = 11,7). Los criterios para la inclusión de los casos en el estudio son que la edad esté comprendida entre los 18 y los 72 años y que los datos completos de la TR y el cuestionario SCL-90-R estén disponibles en la base de datos. Instrumentos y medidas La Técnica de Rejilla La modalidad de TR empleada en nuestro progra- ma de investigación, así como en nuestra práctica clínica, consiste en una entrevista semi-estructura- da en la que a partir de una serie de personas rele- vantes del mundo del propio sujeto (familiares y amigos) se pregunta por las similitudes y diferencias entre ellos para extraer sus constructos personales más relevantes. Estas personas, llamadas elemen- tos, se ordenan encabezando sendas columnas, y los constructos en filas. Se genera así una matriz o reji- lla en la que cada casilla representa la intersección entre un constructo y un elemento. A cada casilla corresponde una puntuación, realizada por el sujeto mediante una escala tipo Likert de 7 puntos, y que expresa cómo se aplica cada constructo a cada ele- mento, lo cual da lugar a una matriz numérica que puede ser sometida a diversos análisis matemáticos de interés psicológico, para lo que se dispone de pro- gramas informáticos (véase Feixas y Cornejo, 1996). Ello permite el estudio de las relaciones estructura- les entre los constructos y entre las figuras tal como son vistas por el sujeto a partir de analizarlo con di- versos métodos cuantitativos (p. ej., correlaciones, distancias, análisis de correspondencias), deriván- dose una larga serie de medidas e índices nomotéti- cos. Para su uso en este estudio, se han selecciona- do tres de estas medidas (autoestima, diferenciación cognitiva y dilemas implicativos) consideradas po- tencialmente relevantes y que se detallan a continua- ción: • Autoestima. Una de las medidas de autoestima más útiles es la distancia de Chi-cuadrado entre los elementos “yo actual” y “yo ideal” (Feixas y Cornejo, 1996) que nos proporciona una apreciación cuantitativa de cómo se valora la persona en sus propios términos. A mayor distancia entre los dos elementos, menor autoesti- ma. • Diferenciación Cognitiva. El porcentaje de Varianza Explicado por el Primer Factor (PVEPF) indica la magnitud de la principal di- mensión de significado. Tal como lo proporciona el programa RECORD v. 4.0, es una medida derivada del análisis de correspondencias. Este tipo de análi- sis fue considerado por Rivas y Marco (1985) más apropiado que la utilización del análisis de compo- nentes principales derivado de un análisis factorial. Un estudio previo (López-Moliner, Navarro-Montes, Tudela-Marí, Feixas y Neimeyer, 1989) muestra su equivalencia con la misma medida derivada del aná- lisis de componentes principales, más empleado en los trabajos de tradición anglosajona (véase Feixas y Cornejo, 1996; para una discusión de esta cuestión). Un PVEPF elevado podría indicar un cierto grado de unidimensionalidad del sujeto al construir su mundo interpersonal. Hablaríamos entonces de una baja diferenciación cognitiva. Por el contrario, si el primer eje explica un porcentaje menor de la varian- za, esto sugiere que otras dimensiones desempeñan también un papel en los procesos de construcción del sujeto. Así, parece lícito interpretar que existe una alta diferenciación en el sistema de construcción del sujeto. No se ha establecido una baremación para esta medida, pero en el estudio de Feixas, Bach y Laso (2004) se informa de que la muestra clínica (n = 422) proporciona valores significativamente más altos (x = 45,62; dt = 0,51) que la no clínica (n = 304; x = 43,24; dt = 0,61). • Presencia de dilemas implicativos. Es una variable dicotómica, definida por la pre- sencia o ausencia de DI en la rejilla completada por
SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 201 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 un sujeto. El valor de presencia viene dado por la identificación de al menos un dilema implicativo. Para identificar estos dilemas se procede de la siguiente manera: en primer lugar, se identifican los constructos congruentes estudiando las diferencias entre las puntuaciones asignadas a los elementos «yo actual» y «yo ideal». Se consideran congruentes los constructos en los que esta diferencia es de 0 ó 1, excluyendo aquellos en los que uno de los dos ele- mentos está situado en el punto medio (puntuación de 4). Este doble criterio asegura que las puntuacio- nes de ambos elementos son muy semejantes y que los dos se encuentran en el mismo polo del construc- to. A continuación se identifican los constructos dis- crepantes, que son aquellos en que la diferencia en- tre las puntuaciones del “yo actual” y el “yo ideal” es igual o mayor que 4. Este criterio garantiza que ambos elementos están distantes y se posicionan en polos opuestos. Por último, se identifican los DI en función de las correlaciones entre los constructos congruentes y los discrepantes. Para ello, se parte del primer constructo identificado como congruente y se seleccionan, de entre todas sus correlaciones con constructos identificados como discrepantes, aquellas que alcanzan el valor mínimo de 0,35 (esta- blecido como punto de corte). La pareja de construc- tos obtenida mediante este procedimiento constitu- ye un DI. A continuación se repite el proceso con los demás constructos congruentes hasta hallar todos los dilemas implicativos de la rejilla. La versión ac- tual (4.0.) del programa RECORD (Feixas y Cornejo, 2002) ejecuta automáticamente todos estos pasos y proporciona un listado de los DI que ha encontrado. SCL-90-R El SCL-90-R (Symptom Cheklist 90 Revised; De- rogatis, 1994) es un autoinforme clínico dirigido a la evaluación sintomática de pacientes con problemá- tica psicológica. Comprende 90 items que reflejan las 9 principales dimensiones sintomáticas que, se pien- sa, están en la base de una gran mayoría de sínto- mas observados en estos pacientes: Somatización, Obsesión-Compulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo, además de tres índices globales. Con respecto a las características psicométricas de validez y fiabilidad, nos remitimos a la amplia bibliografía. (Derogatis, 1994; Derogatis y Cleary, 1977; Derogatis, Rickels y Rock, 1976; Din- ning y Evans, 1977; Derogatis y Melisaratos, 1983). En el presente estudio se utiliza la puntuación de la subescala de somatización, ya que proporciona una medida de gravedad de este tipo de sintomatología. Análisis de los datos En la fase de análisis de datos se utiliza en pri- mer lugar el programa RECORD v. 4.0., para la obten- ción de los indicadores cognitivos de cada sujeto. Posteriormente, estos índices son introducidos para su análisis en el programa SPSS 11.5, junto a las pun- tuaciones de la escala de somatización del SCL-90-R y las variables sociodemográficas. El nivel de con- fianza para las pruebas estadísticas se establece en un 95%. Resultados Dos terceras partes de la muestra (74 de los 111 pacientes) presentan DI (véase Figura 2). La puntuación media del grupo de pacientes con DI en la escala de somatización es casi cuatro déci- mas mayor que la del grupo sin DI. Además, en fun- ción de los resultados de la prueba T de Student para muestras independientes (véase Tabla 1) puede de- cirse que esta diferencia es significativa (p<0,01). Figura 2. Presencia de dilemas implicativos: frecuencias y porcentajes. Tabla 1 . Prueba T de Student, con las medias y desviaciones típicas de las puntuaciones de los grupos en somatización.
GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ202 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 A continuación, se llevó a cabo una regresión li- neal para comprobar si la presencia de DI predice sig- nificativamente las puntuaciones de somatización. Como variables predictoras se introdujeron, además de los dilemas, el sexo, la edad, la autoestima y la diferenciación cognitiva, para ver cuál de ellas resul- ta ser más predictiva. Se encontró que la única va- riable significativa es la presencia de DI, que explica el 5,4% de la varianza (medida con la R2 corregida) de la escala clínica (véase Tabla 2). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Según los resultados anteriores, podemos con- cluir que se cumple la primera hipótesis del estudio: los participantes en cuyas rejillas aparecen DI pre- sentan un nivel de sintomatología de somatización significativamente más alto que aquellos sin este tipo de conflictos. También podemos considerar que se cumplen la segunda y tercera hipótesis: los dilemas implicativos predicen significativamente la gravedad de la sintomatología, por encima de variables como el sexo, la edad y la autoestima. Por otra parte, los dilemas implicativos explican una proporción pequeña de la varianza de la escala de somatización. Este resultado nos debe hacer pen- sar que aunque los dilemas parecen ser un factor relevante en este tipo de síntomas, aun queda mu- cho por explicar, ya que probablemente las variables que intervienen son numerosas. Es más, probable- mente algunas de ellas tengan un papel más impor- tante y específico en la somatización. Sin embargo, la ventaja de tener en cuenta variables como los di- lemas implicativos es que están directamente rela- cionados con la experiencia subjetiva de los pacien- tes, y a la vez son susceptibles de modificación. En efecto, la significación clínica de estas variables es potencialmente elevada, ya que pueden ser detecta- das de forma empírica y utilizadas como foco de un trabajo psicoterapéutico. Por este motivo, sería in- teresante realizar investigaciones que muestren si un protocolo de tratamiento basado en la resolución de estos dilemas consigue reducir la sintomatología somática. Si esto se demostrase, podríamos afirmar que los DI son un factor de mantenimiento en este tipo de problemas, y tendríamos una herramienta útil para contribuir a su resolución. Desde el PMD se ha desarrollado un protocolo general de tratamiento basado en el trabajo con los DI (Senra, Feixas y Fer- nandes, 2006) que debe ser adaptado al caso parti- cular de los problemas psicosomáticos. Una de las limitaciones más importantes del pre- sente trabajo es la inespecificidad de la muestra. Ha- bría que comprobar si los efectos encontrados se mantienen en muestras homogéneas de pacientes con trastorno de somatización o algún otro tipo de trastorno psicosomático. Además, se ha utilizado una escala del SCL-90-R, y no instrumentos específicos pensados para esta dimensión sintomática. En futu- ros estudios habrá que realizar una evaluación es- pecífica de la sintomatología de somatización para poder medirla con mayor precisión y validez. Por otra parte, este estudio sólo tiene en cuenta la presencia o ausencia de los dilemas implicativos, sin atender a otros indicadores, como el número o la intensidad de estos dilemas. Tampoco se han tenido en cuenta otros tipos de conflictos cognitivos existentes en la literatura, como los conflictos triádicos o los cons- tructos dilemáticos. Además de las cuestiones planteadas, sería de gran interés investigar otros temas relacionados. Por ejemplo, podríamos preguntarnos cuáles son los mecanismos de interacción mente-cuerpo capaces de producir y mantener este tipo de sintomatología; o también, qué procesos psicobiológicos subyacen a los trastornos de somatización. Finalmente, sería importante descubrir cómo las estructuras cogniti- vas, y en particular los dilemas implicativos, inter- vienen en este tipo de procesos. BIBLIOGRAFIA APA (1994). Diagnostic and statistic manual of mental di- sorders (4ª ed.). Washington, DC, EE.UU: American Psychiatric Association. Botella, L., y Feixas, G. (1998). Teoría de los Constructos Personales: Aplicaciones a la Práctica Psicológica. Bar- celona: Laertes. Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R Symptom Checklist 90 Revised. Minnesota: NCS Pearson 1994. Adaptación española de González de Rivera, J. L., de las Cuevas, C., Rodríguez, M., Rodríguez, F. (2002). SCL-90-R. Cuestio- nario de Síntomas. Madrid: TEA. Tabla 2 . Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.
SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 203 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 Derogatis, L. R. y Cleary, P. A. (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: A study in cons- truct validation. Journal of Clinical Psychology, 33, 981- 989. Derogatis, L. R., Rickels, K., y Rock, A. F. (1976). The SCL-90 and the MMPI: a step in the validation of a new self- report scale. The British Journal of Psychiatry, 128,280- 289. Derogatis,L.R.,yMelisaratos,N.(1983).TheBriefSymptom Inventory: an introductory report. Psychological Medi- cine, 13, 595-605. Dinning, W. D., y Evans, R. G. (1977). Discriminant and con- vergent validity of the SCL-90-R in psychiatric inpa- tients. Journal of Personality Assessment, 41, 304- 310. Feixas, G. (2003). Subjective methods. En R. Fernández- Ballesteros (Ed.), The encyclopedia of psychological assessment (Vol. II, pp. 937-943). Londres: Sage. Feixas, G., Bach, L., y Laso, E. (2004). Factors affecting in- terpersonal construct differentiation when measured using the Repertory Grid. Journal of Constructivist Psy- chology, 17, 297-311. Feixas, G., y Cornejo, J. M. (1996). Manual de la Técnica de Rejilla mediante el Programa RECORD v. 2.0. Barcelo- na: Paidós. Feixas, G., y Cornejo, J. M. (2002). RECORD v. 4.0: Análisis de co- rrespondenciasdeconstructospersonales.Barcelona:Psime- dia(disponibleenInternet:www.terapiacongitiva.net/record). Feixas, G., y Saúl, L. A. (2004). The Multi-Center Dilemma Project: An Investigation on the Role of Cognitive Con- flicts in Health. The Spanish Journal of Psychology, 7, 69-78. Feixas, G., Saúl, L.A., Ávila-Espada, A. y Sánchez, V. (2001). Implicaciones terapéuticas de los conflictos cognitivos. Revista Argentina de Clínica Psicológica, X, 5-13. Fransella, F., Bell, R., y Bannister, D. (2003). A Manual for Repertory Grid Technique (2a. ed.). Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons. Kelly, G. A. (1955/1991). The Psychology of Personal Cons- tructs (Vols. 1 y 2). Londres: Routledge. Kelly, G. A. (2001). Psicología de los constructos persona- les. B. Maher (Comp.). Barcelona: Paidós. López-Moliner, J., Navarro-Montes, J., Tudela-Mari, M., Feixas, G., y Neimeyer, R. A. (1989). A comparison of methods of analysis of grid data. Comunicación pre- sentada en el 8th International Congress on Personal Construct Psychology, Asís, Italia. Luque Budia, A., Rodríguez González, J.M. y Camacho La- raña, M. (1999). El uso de la rejilla: revisión. Anales de Psiquiatría, 15, 246-252. Rivas, F., y Marco, R. (1985). Evaluación conductual subje- tiva: La técnica de rejilla. Valencia: Centro Editorial de Servicios y Publicaciones Universitarias. Ryle, A. (1979). The focus in brief interpretative psychothe- rapy: dilemmas, traps and snags as target problems. British Journal of Psychiatry, 134, 46-54. Senra, J., Feixas, G., y Fernandes, E. (2006). Manual de in- tervención en dilemas implicativos. Revista de Psico- terapia, 63-64, 179-201 Abstract: Somatization problems generate high healthcare costs, and some of its usual treatments prove ineffective and even counterproductive. An interdisciplinary treatment approach seems necessary in order to provide an integrated treatment for these patients. From this perspective, hardly-studied cognitive proces- ses such as the subjective construction of self, symptoms, and other people should be taken into account. That is why it may be important to study cognitive conflicts, which could stand as sub- jective barriers for healing. The goal of the study is to investigate the relationships between implicative dilemmas, a kind of cogni- tive conflict that can be detected using the Repertory Grid, and a somatization scale. Results suggest that somatization scores are higher for individuals with implicative dilemmas, and that the pre- sence of such conflicts predicts somatization better than gender, age, self-esteem, or cognitive differentiation.

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  • 1. 197 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 SSSSSOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓNOMATIZACIÓN YYYYY CCCCCONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOSONFLICTOS CCCCCOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOSOGNITIVOS::::: ESTUDIO EXPLORATORIO CON UNA MUESTRA CLÍNICA Guillem Feixas Viaplana, Daniele Cipriano y Nicolás Varlotta Domínguez* ResumenResumenResumenResumenResumen Los problemas de somatización generan un elevado consumo de recursos y algunos tratamien- tos habituales resultan ineficaces o contraproducentes. Parece necesario un abordaje multidisciplinar que ofrezca un tratamiento integral a estos pacientes. Esta perspectiva debería tener en cuenta factores cognitivos poco estudiados como la construcción subjetiva del sí mismo, los síntomas y los demás. De ahí el interés de estudiar los conflictos cognitivos, que podrían erigirse en barreras sub- jetivas para la curación. El objetivo de este estudio es investigar las relaciones entre los dilemas implicativos, un tipo de conflicto cognitivo que puede detectarse con la Técnica de Rejilla, y una escala de somatización. Los resultados sugieren que las puntuaciones en somatización son más elevadas en personas con dilemas implicativos, y la presencia de estos conflictos predice mejor la somatización que el sexo, la edad, la autoestima o la diferenciación cognitiva. Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Somatización, conflictos cognitivos, dilema implicativo, técnica de rejilla. Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Somatization, cognitive conflicts, implicative dilemma, repertory grid. Introducción La característica esencial del trastorno de soma- tización es un patrón de síntomas somáticos recu- rrentes, múltiples y clínicamente significativos, es decir, que requieren tratamiento médico (p. ej., to- mar un medicamento) o causan un deterioro eviden- te de la actividad social o laboral (APA, 1994). Cuan- do estos síntomas son experimentados como graves e influyen en la calidad de vida de las personas, és- tas suelen asustarse y atribuir los síntomas a una enfermedad. En consecuencia, estos pacientes bus- can frecuentemente algún tipo de ayuda médica, lle- gando a ser visitados por varios médicos o especia- listas a la vez. Cuando los especialistas no encuen- tran ninguna etiología estructural se les trata sinto- máticamente, lo que puede conducir a combinacio- nes potencialmente peligrosas de tratamientos. Ade- * Guillem Feixas Viaplana, Daniele Cipriano y Nicolás Varlotta Domínguez Universitat de Barcelona Email: gfeixas@ub.edu REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 197-203 © 2007 Fundación AIGLE. más, el consumo habitual de fármacos lleva a efec- tos indeseables o a trastornos relacionados con sus- tancias. Estos pacientes a menudo son sometidos a múltiples exámenes médicos, pruebas diagnósticas, cirugía y hospitalizaciones, lo que conlleva un ma- yor riesgo de morbilidad asociada a estos procedi- mientos. La falta de un conocimiento más claro y fun- damentado sobre este cuadro clínico acaba enton- ces sobrecargando los circuitos de atención sanita- ria, elevando el coste de los tratamientos sin conse- guir con ello la curación de los pacientes, y llegando incluso a empeorar el cuadro clínico. En este sentido parece imprescindible fomentar la investigación bá- sica y aplicada para aportar conocimientos teórico- clínicos que permitan abordar de manera eficaz y multidisciplinar el trastorno de somatización, dismi- nuyendo así los costes inútiles y las intervenciones ineficaces. El estudio de los procesos, estructuras y conteni- dos cognitivos en salud es un área en continuo auge, dada la reconocida importancia de estos factores en la etiopatogenia, desarrollo, mantenimiento y tera- péutica de numerosos problemas de salud mental y en una buena parte de los de salud física. Sin embar-
  • 2. GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ198 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 go, una de las áreas a las que se ha prestado menos importancia es la visión subjetiva que los pacientes y/o usuarios de servicios públicos y privados de sa- lud tienen de sí mismos y de su problema. Si tene- mos en cuenta que cualquier actividad del sujeto está mediada por su propia construcción subjetiva de la misma, parece obvio que es importante profundizar en el avance de los procesos, estructuras y conteni- dos que dan forma a dicha construcción. Ello es par- ticularmente relevante al planificar y desarrollar la intervención, dado que cualquier propuesta de tra- tamiento deberá también ser construida por el pro- pio sujeto e integrada dentro de su sistema de cons- trucción previo. La construcción subjetiva ha sido muy poco estu- diada, en parte por la falta de énfasis teórico en el punto de vista del sujeto y también por las dificulta- des implicadas en desarrollar una metodología sis- temática para ello. Los instrumentos existentes, por ejemplo la Técnica de Rejilla (véase la siguiente sec- ción), se caracterizan por que en ellos los estímulos utilizados durante la evaluación no son selecciona- dos a priori por el entrevistador, sino que son gene- rados mediante un procedimiento pautado a partir de la problemática del sujeto evaluado. En un princi- pio, al incluir estímulos diferentes para cada sujeto en cada medición (los elementos de la rejilla), tanto las respuestas de sujetos diferentes (sus construc- tos personales) como las respuestas del mismo su- jeto en dos ocasiones temporales distintas (por ejem- plo, antes y después de una intervención), estos ins- trumentos sólo son comparables entre sí de forma cualitativa. Sin embargo, en el caso de la Técnica de Rejilla, se han desarrollado una serie de índices cog- nitivos que permiten la comparación entre individuos y un tratamiento nomotético de los datos, así como aplicaciones informáticas que agilizan su cálculo. Este estudio, que pretende aportar datos sobre la importancia de la construcción subjetiva en personas con síntomas de somatización, se enmarca dentro un proyecto más amplio, el Proyecto Multicéntrico Dile- ma (PMD, véase en Internet: www.usal.es/tcp). El dilema implicativo como conflicto cognitivo El interés principal de la perspectiva constructi- vista, y más concretamente de la Teoría de los Cons- tructos Personales (Kelly, 1955/1991, 2001; Botella y Feixas, 1998) para la psicología clínica y de la salud yace en la importancia central que concede a los sig- nificados subjetivos que los individuos se otorgan a sí mismos, a los demás y a las experiencias con las que se encuentran. Según esta teoría, el individuo interpreta continuamente sus experiencias y las re- visa en términos de su sistema cognitivo, que está formado por un conjunto de constructos personales bipolares con múltiples interrelaciones. En este contexto, la noción de conflicto cognitivo (Feixas, Saúl, Ávila-Espada y Sánchez, 2001) hace referencia a las implicaciones a la vez positivas y negativas que tiene el síntoma para la persona que lo sufre. En tales casos, la alternativa deseada, es decir, la dirección en la que el cliente quiere ir, tiene implicaciones negativas, por lo cual se resiste al cam- bio. Ryle (1979) denomina a esta estructura cogniti- va dilema implicativo. A la hora de elegir entre con- servar el síntoma o vivir sin él, la persona se ve en un dilema en tanto que cualquiera de las dos alternati- vas tiene consecuencias tanto positivas como nega- tivas: concretamente, el síntoma, aunque se ve como problemático, tiene también implicaciones positivas. Por otro lado, abandonarlo puede suponer un cam- bio no deseado en otros aspectos relacionados con el sentido de identidad. Nuestro grupo de investigación ha desarrollado una forma de evaluar estos conflictos, operacionali- zando la noción de dilema implicativo a partir de las relaciones entre constructos (Feixas y cols., 2001; Feixas y Saúl, 2004) obtenidos mediante la Técnica de Rejilla (Repertory Grid Technique o TR). Este es el punto de partida del PMD, con la hipótesis de que una proporción significativa de síntomas psicopato- lógicos están dotados de significado para quien los sufre, de forma que dentro del sistema cognitivo del paciente los síntomas se asocian a aspectos centra- les de su sentido de identidad personal. Así, el aban- dono del síntoma supondría abandonar también as- pectos nucleares del sentido de identidad, por lo que el cambio se hace más difícil a no ser que se resuel- va el dilema implicativo. La TR (Kelly, 1955; véase también Feixas y Corne- jo, 1996; Fransella, Bell y Bannister, 2003; Rivas y Marco, 1985) es uno de los instrumentos más utiliza- dos para la evaluación subjetiva de constructos per- sonales, que permite acceder a la estructura y el con- tenido de los significados con los que las personas se relacionan. A diferencia de otros instrumentos psicológicos, la TR evalúa los aspectos cognitivos y relacionales desde la propia construcción del suje- to; es decir, no pretende estudiar la personalidad según los constructos teóricos del investigador, sino que se sitúa en una perspectiva centrada en la per- sona, y más específicamente, en el estudio de sus teorías implícitas, que según este enfoque vienen configuradas por el sistema de constructos persona- les (Botella y Feixas, 1998). La TR permite conocer aspectos tanto de significado como estructurales (de organización cognitiva), de imagen personal, de cer- canía con los demás, etc., utilizando los constructos que las propias personas poseen y evitando, en lo posible, la intromisión de los significados del propio terapeuta o investigador (Feixas, 2003). Por ello, esta técnica es uno de los instrumentos más utilizados
  • 3. SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 199 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 en la evaluación de sistemas de construcción perso- nales. Debido a su gran versatilidad, las aplicacio- nes de la TR son múltiples, por lo que ha trascendido el ámbito de la psicología, y se ha utilizado en cente- nares de estudios publicados (véase Luque Budia, Rodríguez González y Camacho Laraña, 1999, para una revisión bibliométrica). Dos nociones previas, ambas derivadas de la TR, son necesarias para comprender la definición opera- cional de los dilemas implicativos: los constructos congruentesylosconstructosdiscrepantes.Loscons- tructos congruentes se caracterizan porque en ellos las puntuaciones asignadas por el individuo a su “yo actual” y a su “yo ideal” están muy próximas, lo que indica que son aspectos positivos en los que no de- sea cambiar (p. ej., “preocupado por los demás”). Los constructos discrepantes, en cambio, son aque- llos en los que el “yo actual” y el “yo ideal” se sitúan en posiciones opuestas, es decir, aspectos de sí mis- mo que considera negativos o alejados de su ideal (p. ej., “se deprime fácilmente”), y en los que el cam- bio se considera como algo deseable. Así, conside- ramos que un individuo presenta un dilema implica- tivo cuando se establece una asociación entre un constructo congruente y otro discrepante; es decir, cuando un aspecto definitorio y valioso de su perso- na, congruente con su ideal y que desea mantener (p. ej., preocuparse por los demás), correlaciona con un significado personal que se encuentra en el polo opuesto al deseado (p.ej., deprimirse con facilidad). En virtud de la necesidad de mantener la continui- dad en el sentido de identidad (constructos nuclea- res), esta estructura dilemática puede generar una “resistencia” a abandonar aquellos aspectos consi- derados valiosos y a sobrellevar la carga que supo- ne arrastrar los aspectos que se desea cambiar, lo que podría desencadenar algún tipo de sintomatolo- gía. En el ejemplo de la Figura 1, la detección del dile- ma implicativo nos podría ayudar a construir la hipó- tesis de que el individuo, que no desea ser “egoís- ta”, tiende a asumir responsabilidades que no le co- rresponden, sobrecargándose hasta el punto de sen- tirse desbordado o desequilibrado. En tal caso, el tra- bajo sobre este dilema podría quizás ayudar a esta persona a concebirse como equilibrada sin dejar de ser altruista, de forma que le sea posible preocupar- se por los demás sin descuidarse a sí misma. Algunos de los resultados obtenidos por investi- gaciones del PMD (Feixas y Saúl, 2004) muestran la presencia de dilemas implicativos en un tercio de la muestra no clínica (34%), mientras que se dan en más de la mitad de la muestra clínica (52,4%). Además, su frecuencia es significativamente mayor (más del doble) para el grupo clínico que para el no clínico (4,37% frente 2,11%). De ello se desprende que la presencia de dilemas, aunque se puede considerar natural hasta cierto punto, guarda cierta relación con los problemas psicopatológicos. El objetivo de este estudio es realizar un análisis exploratorio para indagar en la relación entre dile- mas implicativos (DI) y somatización con una mues- tra clínica. Partimos de tres hipótesis fundamenta- les: en primer lugar, que los individuos con DI tienen un nivel de sintomatología de somatización signifi- cativamente mayor que los que no presentan estos conflictos; en segundo lugar, que la presencia de DI es relevante para la predicción del nivel de gravedad Figura 1. Ejemplo de dilema implicativo.
  • 4. GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ200 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 de dicha sintomatología; y por último, que su capa- cidad predictiva es mayor que la de otras variables posiblemente relevantes como el sexo, la edad y la autoestima. Método Procedimiento y participantes Los datos de este estudio han sido recogidos en el contexto del PMD, que dispone de una base de datos de rejillas. Esta técnica se aplica a los sujetos en la fase de inicio de un proceso terapéutico, habi- tualmente en el transcurso de la segunda sesión. Se recogen además datos sociodemográficos y clínicos. La muestra del presente estudio está compuesta por 111 pacientes de psicoterapia que consultan por problemas diversos en centros públicos y privados de varias ciudades españolas, evaluados al inicio del tratamiento psicológico. El 79,5% (88 pacientes) son mujeres, y el 20,5% restante, varones. La edad pro- medio es de 32,7 años (dt = 11,7). Los criterios para la inclusión de los casos en el estudio son que la edad esté comprendida entre los 18 y los 72 años y que los datos completos de la TR y el cuestionario SCL-90-R estén disponibles en la base de datos. Instrumentos y medidas La Técnica de Rejilla La modalidad de TR empleada en nuestro progra- ma de investigación, así como en nuestra práctica clínica, consiste en una entrevista semi-estructura- da en la que a partir de una serie de personas rele- vantes del mundo del propio sujeto (familiares y amigos) se pregunta por las similitudes y diferencias entre ellos para extraer sus constructos personales más relevantes. Estas personas, llamadas elemen- tos, se ordenan encabezando sendas columnas, y los constructos en filas. Se genera así una matriz o reji- lla en la que cada casilla representa la intersección entre un constructo y un elemento. A cada casilla corresponde una puntuación, realizada por el sujeto mediante una escala tipo Likert de 7 puntos, y que expresa cómo se aplica cada constructo a cada ele- mento, lo cual da lugar a una matriz numérica que puede ser sometida a diversos análisis matemáticos de interés psicológico, para lo que se dispone de pro- gramas informáticos (véase Feixas y Cornejo, 1996). Ello permite el estudio de las relaciones estructura- les entre los constructos y entre las figuras tal como son vistas por el sujeto a partir de analizarlo con di- versos métodos cuantitativos (p. ej., correlaciones, distancias, análisis de correspondencias), deriván- dose una larga serie de medidas e índices nomotéti- cos. Para su uso en este estudio, se han selecciona- do tres de estas medidas (autoestima, diferenciación cognitiva y dilemas implicativos) consideradas po- tencialmente relevantes y que se detallan a continua- ción: • Autoestima. Una de las medidas de autoestima más útiles es la distancia de Chi-cuadrado entre los elementos “yo actual” y “yo ideal” (Feixas y Cornejo, 1996) que nos proporciona una apreciación cuantitativa de cómo se valora la persona en sus propios términos. A mayor distancia entre los dos elementos, menor autoesti- ma. • Diferenciación Cognitiva. El porcentaje de Varianza Explicado por el Primer Factor (PVEPF) indica la magnitud de la principal di- mensión de significado. Tal como lo proporciona el programa RECORD v. 4.0, es una medida derivada del análisis de correspondencias. Este tipo de análi- sis fue considerado por Rivas y Marco (1985) más apropiado que la utilización del análisis de compo- nentes principales derivado de un análisis factorial. Un estudio previo (López-Moliner, Navarro-Montes, Tudela-Marí, Feixas y Neimeyer, 1989) muestra su equivalencia con la misma medida derivada del aná- lisis de componentes principales, más empleado en los trabajos de tradición anglosajona (véase Feixas y Cornejo, 1996; para una discusión de esta cuestión). Un PVEPF elevado podría indicar un cierto grado de unidimensionalidad del sujeto al construir su mundo interpersonal. Hablaríamos entonces de una baja diferenciación cognitiva. Por el contrario, si el primer eje explica un porcentaje menor de la varian- za, esto sugiere que otras dimensiones desempeñan también un papel en los procesos de construcción del sujeto. Así, parece lícito interpretar que existe una alta diferenciación en el sistema de construcción del sujeto. No se ha establecido una baremación para esta medida, pero en el estudio de Feixas, Bach y Laso (2004) se informa de que la muestra clínica (n = 422) proporciona valores significativamente más altos (x = 45,62; dt = 0,51) que la no clínica (n = 304; x = 43,24; dt = 0,61). • Presencia de dilemas implicativos. Es una variable dicotómica, definida por la pre- sencia o ausencia de DI en la rejilla completada por
  • 5. SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 201 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 un sujeto. El valor de presencia viene dado por la identificación de al menos un dilema implicativo. Para identificar estos dilemas se procede de la siguiente manera: en primer lugar, se identifican los constructos congruentes estudiando las diferencias entre las puntuaciones asignadas a los elementos «yo actual» y «yo ideal». Se consideran congruentes los constructos en los que esta diferencia es de 0 ó 1, excluyendo aquellos en los que uno de los dos ele- mentos está situado en el punto medio (puntuación de 4). Este doble criterio asegura que las puntuacio- nes de ambos elementos son muy semejantes y que los dos se encuentran en el mismo polo del construc- to. A continuación se identifican los constructos dis- crepantes, que son aquellos en que la diferencia en- tre las puntuaciones del “yo actual” y el “yo ideal” es igual o mayor que 4. Este criterio garantiza que ambos elementos están distantes y se posicionan en polos opuestos. Por último, se identifican los DI en función de las correlaciones entre los constructos congruentes y los discrepantes. Para ello, se parte del primer constructo identificado como congruente y se seleccionan, de entre todas sus correlaciones con constructos identificados como discrepantes, aquellas que alcanzan el valor mínimo de 0,35 (esta- blecido como punto de corte). La pareja de construc- tos obtenida mediante este procedimiento constitu- ye un DI. A continuación se repite el proceso con los demás constructos congruentes hasta hallar todos los dilemas implicativos de la rejilla. La versión ac- tual (4.0.) del programa RECORD (Feixas y Cornejo, 2002) ejecuta automáticamente todos estos pasos y proporciona un listado de los DI que ha encontrado. SCL-90-R El SCL-90-R (Symptom Cheklist 90 Revised; De- rogatis, 1994) es un autoinforme clínico dirigido a la evaluación sintomática de pacientes con problemá- tica psicológica. Comprende 90 items que reflejan las 9 principales dimensiones sintomáticas que, se pien- sa, están en la base de una gran mayoría de sínto- mas observados en estos pacientes: Somatización, Obsesión-Compulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo, además de tres índices globales. Con respecto a las características psicométricas de validez y fiabilidad, nos remitimos a la amplia bibliografía. (Derogatis, 1994; Derogatis y Cleary, 1977; Derogatis, Rickels y Rock, 1976; Din- ning y Evans, 1977; Derogatis y Melisaratos, 1983). En el presente estudio se utiliza la puntuación de la subescala de somatización, ya que proporciona una medida de gravedad de este tipo de sintomatología. Análisis de los datos En la fase de análisis de datos se utiliza en pri- mer lugar el programa RECORD v. 4.0., para la obten- ción de los indicadores cognitivos de cada sujeto. Posteriormente, estos índices son introducidos para su análisis en el programa SPSS 11.5, junto a las pun- tuaciones de la escala de somatización del SCL-90-R y las variables sociodemográficas. El nivel de con- fianza para las pruebas estadísticas se establece en un 95%. Resultados Dos terceras partes de la muestra (74 de los 111 pacientes) presentan DI (véase Figura 2). La puntuación media del grupo de pacientes con DI en la escala de somatización es casi cuatro déci- mas mayor que la del grupo sin DI. Además, en fun- ción de los resultados de la prueba T de Student para muestras independientes (véase Tabla 1) puede de- cirse que esta diferencia es significativa (p<0,01). Figura 2. Presencia de dilemas implicativos: frecuencias y porcentajes. Tabla 1 . Prueba T de Student, con las medias y desviaciones típicas de las puntuaciones de los grupos en somatización.
  • 6. GUILLEM FEIXAS VIAPLANA, DANIELE CIPRIANO Y NICOLÁS VARLOTTA DOMÍNGUEZ202 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 A continuación, se llevó a cabo una regresión li- neal para comprobar si la presencia de DI predice sig- nificativamente las puntuaciones de somatización. Como variables predictoras se introdujeron, además de los dilemas, el sexo, la edad, la autoestima y la diferenciación cognitiva, para ver cuál de ellas resul- ta ser más predictiva. Se encontró que la única va- riable significativa es la presencia de DI, que explica el 5,4% de la varianza (medida con la R2 corregida) de la escala clínica (véase Tabla 2). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Según los resultados anteriores, podemos con- cluir que se cumple la primera hipótesis del estudio: los participantes en cuyas rejillas aparecen DI pre- sentan un nivel de sintomatología de somatización significativamente más alto que aquellos sin este tipo de conflictos. También podemos considerar que se cumplen la segunda y tercera hipótesis: los dilemas implicativos predicen significativamente la gravedad de la sintomatología, por encima de variables como el sexo, la edad y la autoestima. Por otra parte, los dilemas implicativos explican una proporción pequeña de la varianza de la escala de somatización. Este resultado nos debe hacer pen- sar que aunque los dilemas parecen ser un factor relevante en este tipo de síntomas, aun queda mu- cho por explicar, ya que probablemente las variables que intervienen son numerosas. Es más, probable- mente algunas de ellas tengan un papel más impor- tante y específico en la somatización. Sin embargo, la ventaja de tener en cuenta variables como los di- lemas implicativos es que están directamente rela- cionados con la experiencia subjetiva de los pacien- tes, y a la vez son susceptibles de modificación. En efecto, la significación clínica de estas variables es potencialmente elevada, ya que pueden ser detecta- das de forma empírica y utilizadas como foco de un trabajo psicoterapéutico. Por este motivo, sería in- teresante realizar investigaciones que muestren si un protocolo de tratamiento basado en la resolución de estos dilemas consigue reducir la sintomatología somática. Si esto se demostrase, podríamos afirmar que los DI son un factor de mantenimiento en este tipo de problemas, y tendríamos una herramienta útil para contribuir a su resolución. Desde el PMD se ha desarrollado un protocolo general de tratamiento basado en el trabajo con los DI (Senra, Feixas y Fer- nandes, 2006) que debe ser adaptado al caso parti- cular de los problemas psicosomáticos. Una de las limitaciones más importantes del pre- sente trabajo es la inespecificidad de la muestra. Ha- bría que comprobar si los efectos encontrados se mantienen en muestras homogéneas de pacientes con trastorno de somatización o algún otro tipo de trastorno psicosomático. Además, se ha utilizado una escala del SCL-90-R, y no instrumentos específicos pensados para esta dimensión sintomática. En futu- ros estudios habrá que realizar una evaluación es- pecífica de la sintomatología de somatización para poder medirla con mayor precisión y validez. Por otra parte, este estudio sólo tiene en cuenta la presencia o ausencia de los dilemas implicativos, sin atender a otros indicadores, como el número o la intensidad de estos dilemas. Tampoco se han tenido en cuenta otros tipos de conflictos cognitivos existentes en la literatura, como los conflictos triádicos o los cons- tructos dilemáticos. Además de las cuestiones planteadas, sería de gran interés investigar otros temas relacionados. Por ejemplo, podríamos preguntarnos cuáles son los mecanismos de interacción mente-cuerpo capaces de producir y mantener este tipo de sintomatología; o también, qué procesos psicobiológicos subyacen a los trastornos de somatización. Finalmente, sería importante descubrir cómo las estructuras cogniti- vas, y en particular los dilemas implicativos, inter- vienen en este tipo de procesos. BIBLIOGRAFIA APA (1994). Diagnostic and statistic manual of mental di- sorders (4ª ed.). Washington, DC, EE.UU: American Psychiatric Association. Botella, L., y Feixas, G. (1998). Teoría de los Constructos Personales: Aplicaciones a la Práctica Psicológica. Bar- celona: Laertes. Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R Symptom Checklist 90 Revised. Minnesota: NCS Pearson 1994. Adaptación española de González de Rivera, J. L., de las Cuevas, C., Rodríguez, M., Rodríguez, F. (2002). SCL-90-R. Cuestio- nario de Síntomas. Madrid: TEA. Tabla 2 . Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.Coeficientes de la regresión logística.
  • 7. SOMATIZACIÓN Y CONFLICTOS COGNITIVOS: Estudio exploratorio con una muestra clínica 203 REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007 Derogatis, L. R. y Cleary, P. A. (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: A study in cons- truct validation. Journal of Clinical Psychology, 33, 981- 989. Derogatis, L. R., Rickels, K., y Rock, A. F. (1976). The SCL-90 and the MMPI: a step in the validation of a new self- report scale. The British Journal of Psychiatry, 128,280- 289. Derogatis,L.R.,yMelisaratos,N.(1983).TheBriefSymptom Inventory: an introductory report. Psychological Medi- cine, 13, 595-605. Dinning, W. D., y Evans, R. G. (1977). Discriminant and con- vergent validity of the SCL-90-R in psychiatric inpa- tients. Journal of Personality Assessment, 41, 304- 310. Feixas, G. (2003). Subjective methods. En R. Fernández- Ballesteros (Ed.), The encyclopedia of psychological assessment (Vol. II, pp. 937-943). Londres: Sage. Feixas, G., Bach, L., y Laso, E. (2004). Factors affecting in- terpersonal construct differentiation when measured using the Repertory Grid. Journal of Constructivist Psy- chology, 17, 297-311. Feixas, G., y Cornejo, J. M. (1996). Manual de la Técnica de Rejilla mediante el Programa RECORD v. 2.0. Barcelo- na: Paidós. Feixas, G., y Cornejo, J. M. (2002). RECORD v. 4.0: Análisis de co- rrespondenciasdeconstructospersonales.Barcelona:Psime- dia(disponibleenInternet:www.terapiacongitiva.net/record). Feixas, G., y Saúl, L. A. (2004). The Multi-Center Dilemma Project: An Investigation on the Role of Cognitive Con- flicts in Health. The Spanish Journal of Psychology, 7, 69-78. Feixas, G., Saúl, L.A., Ávila-Espada, A. y Sánchez, V. (2001). Implicaciones terapéuticas de los conflictos cognitivos. Revista Argentina de Clínica Psicológica, X, 5-13. Fransella, F., Bell, R., y Bannister, D. (2003). A Manual for Repertory Grid Technique (2a. ed.). Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons. Kelly, G. A. (1955/1991). The Psychology of Personal Cons- tructs (Vols. 1 y 2). Londres: Routledge. Kelly, G. A. (2001). Psicología de los constructos persona- les. B. Maher (Comp.). Barcelona: Paidós. López-Moliner, J., Navarro-Montes, J., Tudela-Mari, M., Feixas, G., y Neimeyer, R. A. (1989). A comparison of methods of analysis of grid data. Comunicación pre- sentada en el 8th International Congress on Personal Construct Psychology, Asís, Italia. Luque Budia, A., Rodríguez González, J.M. y Camacho La- raña, M. (1999). El uso de la rejilla: revisión. Anales de Psiquiatría, 15, 246-252. Rivas, F., y Marco, R. (1985). Evaluación conductual subje- tiva: La técnica de rejilla. Valencia: Centro Editorial de Servicios y Publicaciones Universitarias. Ryle, A. (1979). The focus in brief interpretative psychothe- rapy: dilemmas, traps and snags as target problems. British Journal of Psychiatry, 134, 46-54. Senra, J., Feixas, G., y Fernandes, E. (2006). Manual de in- tervención en dilemas implicativos. Revista de Psico- terapia, 63-64, 179-201 Abstract: Somatization problems generate high healthcare costs, and some of its usual treatments prove ineffective and even counterproductive. An interdisciplinary treatment approach seems necessary in order to provide an integrated treatment for these patients. From this perspective, hardly-studied cognitive proces- ses such as the subjective construction of self, symptoms, and other people should be taken into account. That is why it may be important to study cognitive conflicts, which could stand as sub- jective barriers for healing. The goal of the study is to investigate the relationships between implicative dilemmas, a kind of cogni- tive conflict that can be detected using the Repertory Grid, and a somatization scale. Results suggest that somatization scores are higher for individuals with implicative dilemmas, and that the pre- sence of such conflicts predicts somatization better than gender, age, self-esteem, or cognitive differentiation.