Comprendre le système de santé pour mieux le gérer

COMPRENDRE LE SYSTÈME DE SANTÉ POUR MIEUX LE GÉRER

RAYNALD PINEAULT

COMPRENDRE LE SYSTÈME DE

SANTÉ POUR MIEUX LE GÉRER

Les Presses de l’Université de Montréal

Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

Pineault, Raynald

Comprendre le système de santé pour mieux le gérer

Comprend des réf. bibliogr.

ISBN 978-2-7606-3127-4

1. Santé, Services de - Administration. 2. Santé, Services de - Administration - Problèmes et exercices.

I

. Titre.

II

. Collection : PUM-Corpus.

RA971.P56 2012 362.1068 C2012-941629-0

ISBN (

papier

) : 978-2-7606-3126-7

ISBN (

epub

) : 978-2-7606-3127-4

ISBN (

pdf

) : 978-2-7606-3128-1

Dépôt légal : 3e trimestre 2012

Bibliothèque et Archives nationales du Québec

© Les Presses de l’Université de Montréal, 2012

Les Presses de l’Université de Montréal reconnaissent l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada pour leurs activités d’édition.

Les Presses de l’Université de Montréal remercient de leur soutien financier le Conseil des arts du Canada et la Société de développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).

Version ePub réalisée par:

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Avant-propos

Ce livre représente le fruit de plusieurs années d’enseignement à l’Université de Montréal, mais il s’inspire des enseignements du professeur Avedis Donabedian, qui a été mon mentor et qui est demeuré pour moi une source d’émulation durant toute ma carrière professionnelle. Pour la présentation, j’ai adopté une approche susceptible de favoriser l’auto-apprentissage : les trois objectifs généraux énoncés au début de l’ouvrage sont suivis de vingt-sept objectifs spécifiques, répartis entre les cinq chapitres du livre. On trouvera à la fin de l’ouvrage une fiche comprenant les objectifs spécifiques et une échelle permettant d’évaluer dans quelle mesure chacun d’eux a été atteint.

Les matières présentées ont été limitées à l’essentiel et ne constituent pas une revue exhaustive de la littérature sur les sujets abordés, mais plutôt une synthèse des connaissances actuelles. Tout en faisant appel à des concepts propres à des disciplines comme le management, l’épidémiologie, l’économie, la biostatistique et les sciences sociales, la compréhension du texte n’exige pas une connaissance approfondie de ces disciplines. Le livre comporte suffisamment de références bibliographiques pour que le lecteur qui veut approfondir ses connaissances sur un sujet donné puisse le faire.

On ne s’étonnera pas que le chapitre 3 soit plus imposant que les autres. La gestion des ressources est le souci quotidien du gestionnaire, et sa tâche première. C’est pourquoi je leur ai réservé une place importante, tout en les intégrant dans le cadre d’ensemble du livre. Ce chapitre pourrait donc facilement faire l’objet de quatre cours : le premier sur les ressources, leur définition et leur répartition ; le deuxième sur l’accessibilité ; le troisième sur l’emploi d’une ressource et le quatrième sur la productivité.

Utilisé dans un cours, l’ouvrage pourra être complété par des lectures et par des exemples et des données appropriées au contexte. Au Canada, de nombreuses publications de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) constituent d’excellents compléments. Ce genre d’organisme se retrouve dans la plupart des pays et constitue une source très riche d’informations contextualisées sur les systèmes de santé ailleurs sur le globe. En outre, des documents publiés par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ou par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) contiennent des statistiques sociosanitaires qui se prêtent à des comparaisons entre les pays. Je n’ai donc pas jugé bon d’inonder le livre de données empiriques et d’exemples qui se démodent rapidement et qui sont mal adaptés à des contextes particuliers.

Le lecteur trouvera à la fin de chaque chapitre des exercices qui lui permettront d’évaluer s’il a atteint les objectifs d’apprentissage et de vérifier les connaissances acquises. À mesure que l’on avance dans le livre, les exercices intègrent de plus en plus d’éléments des chapitres précédents à ceux du chapitre auquel ils se rattachent.

Les corrigés des exercices sont regroupés à la fin du livre. Il faut toujours garder à l’esprit que les réponses suggérées mènent plus souvent à des discussions qu’à des conclusions fermes. Dans ce sens, les exercices diffèrent de ceux que l’on retrouve dans des manuels de biostatistique ou d’épidémiologie. Le but de ces exercices, en recourant à des situations concrètes mais inévitablement incomplètes, est d’amener le lecteur à faire des liens entre des éléments complexes, mais simplifiés, pour se centrer sur l’analyse. J’espère que ces exercices forcément condensés aideront les lecteurs à développer une certaine habileté à analyser les problèmes bien réels et plus complexes qu’ils rencontreront dans leur profession.

Remerciements

Pour la préparation de ce livre, j’ai bénéficié de l’apport et du soutien de plusieurs personnes, agences et institutions. Laurent Pineault a contribué à la recherche bibliographique et à la toute première version du manuscrit. Isabelle Rioux et Mireille Paradis se sont chargées du texte et de la présentation visuelle. Mes collègues Odette Lemoine et Marjolaine Hamel m’ont fait des commentaires et des suggestions qui ont enrichi l’ouvrage dès les premières versions. Je remercie tout particulièrement la Dre Gisèle Borgès Da Silva, dont la lecture méticuleuse et les commentaires judicieux ont grandement amélioré la version finale de l’ouvrage. Mon collègue Michel Fournier a apporté une contribution spécifique à l’ouvrage, en y incorporant un « utilitaire » statistique pour calculer les besoins en ressources.

Mes remerciements vont de façon générale à tous mes collègues du Département de médecine sociale et préventive, du Département d’administration de la santé et du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, qui, par leurs échanges et leurs commentaires, ont grandement enrichi mes réflexions. Je remercie tout particulièrement mon collègue et ami André-Pierre Contandriopoulos avec qui j’ai partagé, pendant quelques années, la responsabilité d’un cours conjoint sur l’organisation des services de santé. Nul doute que certaines de ses idées sont amalgamées aux miennes dans ce livre. En particulier, certains tableaux et figures ainsi que des exercices portent sans doute sa marque. Nous avons en commun de nourrir une grande admiration pour Avedis Donabedian, qui a inspiré plusieurs de nos travaux.

Je veux aussi mentionner l’appui de l’Université de Montréal dans la conception de cet ouvrage, qui résulte des enseignements que j’y ai prodigués pendant de nombreuses années. Je tiens à souligner également le soutien que m’ont apporté la Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (DSP) et l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) en me donnant la possibilité de rédiger la version finale du livre. J’ai apprécié de façon plus particulière l’appui et l’encouragement que m’ont apportés mes collègues de l’équipe Santé des populations et services de santé (ESPSS) et de la direction des Services préventifs en milieu clinique (SPMC).

En dernier lieu, je tiens à remercier le Réseau de recherche en santé des populations du Québec, du Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS), de même que le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, pour le soutien financier qu’ils ont accordé à la publication de cet ouvrage.

Liste des abréviations

Objectifs

Objectifs généraux

Après avoir terminé la lecture de cet ouvrage, complété les exercices proposés et comparé ses réponses aux corrigés, le lecteur sera capable de :

1. Situer et analyser les différentes composantes d’un système de santé au regard du cadre de référence proposé ;

2. Identifier et expliquer les relations qui existent entre ces composantes ;

3. Utiliser et appliquer les concepts et les méthodes proposés dans l’analyse du système de santé et de ses composantes.

Objectifs spécifiques

Chapitre 1

1. Définir et distinguer problème et besoins de santé, de services et de ressources.

2. Déterminer l’importance d’un besoin non comblé sur les plans de la santé, des services et des ressources.

3. Identifier et définir les principaux indicateurs de santé portant sur la mortalité, la morbidité, les facteurs de risque et l’incapacité.

4. Expliquer les méthodes de standardisation directe et indirecte ; calculer et interpréter des taux standardisés.

5. Élaborer des critères pour établir des priorités.

6. Appliquer la démarche de priorisation à différents problèmes de santé.

Chapitre 2

7. Décrire le processus d’utilisation des services de santé.

8. Construire différents indicateurs de l’utilisation des services de santé.

9. Appliquer le modèle de Donabedian comme cadre de référence pour l’analyse de l’utilisation des services de santé.

10. Apprécier l’influence des différents facteurs déterminant l’utilisation des services de santé.

11. Définir l’expérience de soins et en identifier les différentes dimensions.

Chapitre 3

12. Décrire les différents types de ressources et de modes de financement des services de santé.

13. Expliciter les facteurs intervenant entre la disponibilité d’une ressource et la production de services, et liés à l’accessibilité, l’emploi et la productivité d’une ressource.

14. Identifier et définir les différentes dimensions de l’accessibilité d’une ressource et caractériser leur relation avec l’utilisation des services.

15. Définir et calculer des indices de dépendance de la population (IDP) et des indices de dépendance des ressources (IDR).

16. Distinguer bassin de desserte et territoire desservi.

17. Définir la productivité et distinguer productivité globale, totale, moyenne et marginale.

18. Définir l’emploi d’une ressource.

19. Analyser l’emploi d’une ressource et calculer les différentes réserves : manifeste, latente, justifiée et injustifiée.

Chapitre 4

20. Définir l’évaluation et en distinguer les différents types : recherche évaluative, évaluation normative, évaluation de la structure, du processus, des résultats et évaluation économique.

21. Distinguer et expliciter les liens qui existent entre évaluation, qualité, monitorage simple et interprétatif, et performance.

22. Identifier les principales composantes d’un système d’appréciation de la performance, tel que celui développé par le Commonwealth Fund.

23. Décrire la gestion centrée sur la performance et appliquer cette méthode à un programme de santé.

24. Décrire la gestion fondée sur les données probantes, identifier les principales sources de preuves et apprécier la valeur de la preuve à partir de la validité interne et externe.

Chapitre 5

25. Comparer les positions libéraliste et égalitariste.

26. Distinguer égalité et équité.

27. Appliquer les notions d’égalité, d’équité, de libéralisme et d’égalitarisme à l’analyse de problèmes identifiés dans le système de santé.

Introduction

La perspective adoptée dans ce livre est de considérer les services de santé comme faisant partie d’une structure plus large, qu’on appelle le système de santé. Le système de santé est constitué de l’ensemble des éléments qui déterminent l’état de santé d’une population. Vus sous cet angle, les services de santé ne représentent qu’un des déterminants de la santé et ne sont peut-être pas le plus important (Craig et al., 2006 ; Pincus et al., 1998 ; Molinari, 2004). On admet de plus en plus que les habitudes de vie, l’environnement et le niveau socioéconomique ont un impact majeur sur la santé des populations. Un comité sénatorial canadien n’hésite pas à affirmer que les services de santé ne contribuent que pour 25 % à la santé de la population, alors que les conditions socioéconomiques y contribueraient pour approximativement 50 % (Keon et Pépin, 2009).

Sans entrer dans le débat qui a cours sur la contribution respective des différents déterminants de la santé, il convient de placer les services de santé dans une perspective populationnelle plus large, celle des déterminants de la santé (Andrulis, 1998 ; Frenk, 1998 ; Mikkonen et Raphael, 2010).

Cette perspective est illustrée à la figure I-1 qui présente le cadre de référence dans lequel l’ouvrage est organisé. Les services de santé, qui constituent l’objet premier du livre, sont au centre du schéma et y occupent la partie principale. Bien que nous reconnaissions la légitimité de la distinction entre le système de santé comprenant tous les déterminants de la santé et l’ensemble des services de santé, nous adoptons l’expression « système de santé » d’usage courant pour désigner l’ensemble des services et programmes sous la direction d’une instance gouvernementale. Le système de santé inclut donc, en plus des services de santé, les actions de santé publique. Son point de départ est la population et plus particulièrement l’identification des besoins de santé de cette population. Ce sera l’objet du chapitre 1. Les indicateurs de besoins, y compris ceux de besoins non comblés, seront brièvement abordés. L’identification des besoins dans un contexte de rareté des ressources oblige à faire des choix et donc à établir des priorités.

FIGURE I-1

Le système de santé : ses composantes

La réponse aux besoins s’exprime par le recours aux services de santé, c’est-à-dire leur utilisation. Ce sera l’objet du chapitre 2. Plusieurs facteurs influencent le type et le niveau d’utilisation des services. Ces facteurs se rapportent aux individus qui entreprennent une démarche en vue d’utiliser des services, mais également aux caractéristiques du système lui-même. Par exemple, le faible niveau de ressources disponibles exerce une contrainte qui peut limiter l’utilisation de certains services. En revanche, un