322-3-25 v02

Direction des Affilis
DEMANDE DE MODIFICATION DES INFORMATIONS RELATIVES A

LAFFILIE
Rf. : 322-3-25 :
) )
Identifiant (avant modification)

N daffiliation
|_7__|_1__||__3_|__8_|__7_|__8_|__9_|
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Nom ou Raison Sociale
Nature de lopration
Changement :
Forme juridique
Activit
Adresse
Reprsentant
Identification bancaire
Cessation dactivit
Reprise dactivit
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Forme juridique
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Activit principale de lentreprise
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Adresse du sige ( ou du local )
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|_____|____|____|_____|____|____|_____|____|____|_____|____|______|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
Commune
Ville : |____|____|____|____|____|____|___|____|_____|____|____| :
Code postal : |____|____|____|____|____| :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|______|____|____|___|
Banque de lemployeur
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Agence bancaire

N compte : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|___|____|____|___|____|____|___|_____|___|____|____|
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|_____|_____|____|____|
Nom du responsable
|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|
N CIN

Adresse Personnelle Actuelle

|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|
Date de naissance

____|
Prnom

|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|
Qualit

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|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| :
Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| :
Code postal : |____|____|____|____|____ | :
VISAS CNSS
Signature et cachet de laffili

Je certifie exactes les informations ci-dessus
Fait . : le ... .
Reue par :
:
Mle : . :
............
le..../..../...
:
Mle : . :
Vrifie par :
............
le..../..../...
Voir au verso
Pices ncessaires la modification des information relatives

lemployeur
Indice de rvision : 02
1960 5 2-60-313 3
...
Conformment larticle 3 du dcret n 2-60-313 du 5 aout 1960

Lemployeur est tenu de signaler la Caisse Nationale de Scurit Sociale toute
modification survenue dans son identifiant ou dans sa situation dans un dlai dun mois
Forme juridique

Pices fournir
Nature de la modification

Changement dintitul ou de
forme juridique

Changement dadresse

Changement dactivit

Cessation dactivit

Reprise dactivit
Socit anonyme
S.A.R.L
Socit au nom collectif
Affaire personnelle
Association ou cooprative
Socit anonyme
S.A.R.L
Affaire personnelle
Socit anonyme
S.A.R.L
Affaire personnelle
Socit anonyme
S.A.R.L
Affaire personnelle
Socit anonyme
S.A.R.L
Affaire personnelle
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
9
9
9
9
3
3
3
3
8
3
3
3
7
8
3
3
3
3
1
1
1
4
4
4
4
11
8
8
8
5
12
11
4
4
4
4
10
10
10
12
11
12
(1) Liste des pices produire

01
Demande manuscrite
02
Procs verbal de lassemble gnrale extra ordinaire
03
Certificat dinscription la patente
04
Certificat dinscription au Registre de Commerce
05
Contrat de vente
06
Contrat dassociation ou cooprative
1))

07
Contrat de grance
08
Copie de la CIN du responsable ou du prsident
09
Certificat de radiation la patente
10
P.V de dissolution
11
Attestation sur lhonneur de dclaration des salaries et non des adhrents
12
Copie du reu dfinitif
Rf. : 322-3-25 :
Indice de rvision : 02

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DEMANDE DE MODIFICATION DES INFORMATIONS RELATIVES A

Identifiant (avant modification)

Nom ou Raison Sociale

Code postal : |||||| :

Code postal : ||||| | :

Signature et cachet de laffili

Pices ncessaires la modification des information relatives

Conformment larticle 3 du dcret n 2-60-313 du 5 aout 1960

(1) Liste des pices produire

Procs verbal de lassemble gnrale extra ordinaire

Certificat dinscription la patente

Certificat dinscription au Registre de Commerce

Contrat dassociation ou cooprative

Copie de la CIN du responsable ou du prsident

Certificat de radiation la patente

Attestation sur lhonneur de dclaration des salaries et non des adhrents

Copie du reu dfinitif

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