Soins Infirmiers

Chapitre 1 : Intro
I- Concept des soins infirmiers selon Virginia Henderson
rle de linfi = aider le patient , supler ( qd il ne sait pas faire un truc) , notion dindpendance aux
nvx des soins . Pouvoir rendre lautonomie au patient .
diff avec sage-femme : nous on est dans lart de soigner , on ne peut pas raliser de prestation
tandis que les sage femme oui .
cf feuille CAS CONCRET
=> 14 besoins fondamentaux chez lhomme ! indispensable et indissociable pour tre en bonne
sant . Si un des 14 est altr il devient moins autonome et on doit tout faire pour rparer cela .
Quest ce quun besoin : Ncessit vitale que la personne doit satisfaire afin de conserver son
quilibre biologique , psychologique , social , spirituel ou intellectuel .
I touchent lessentiel ( ex : on ne peut pas se passer de boire et manger ) Si lun deux nest pas
satisfait , lindividu nest pas entier , complet , indpendant .
On parle de ce qui est INDISPENSABLE lexistence .
Notre rle : AGIR pour faire en sorte que les 14 besoins soient satisfaits en vue de favoriser son
autonomie .
Actions infirmire : - autonomes

- Prescrite( en collaboration ) sur prescription .
Le rle essentiel de linfi consiste aider lindividu malade ou en sant , au maintien ou au

recouvrement de la sant ( ou lassister dans ses derniers moments ) par laccomplissement de
tches dont ils sacquitterait lui-mme sil en avait la force , la volont ou possdait les
connaissances voulues et daccomplir ces fonctions de faons laider reconqurir son
indpendance le plus rapidement possible ( bien connatre pour le cours de dmarche )
II-Le Schma universel des soins .
=Une base de travail utilisable en toute situation dans le but de structurer la prise en charge
correcte des soins .
quon soit dans nimporte quel service le travail se fait dans la mme logique .
exemples :
- ralisation de pansements
- ralisation dune toilette
- administration thrapeutique en sous -cut
- distribution des repas
- prise des paramtres
-
Soins infirmier : Base Graldine Michaux 1

ralisation dun schma universel de soins lors de tout contact avec un patient quelque soit le
motif.
Pourquoi ?
- uniformiser les soins
- agir de manire logique et cense
- ne rien oublier
- appliquer les rgles dhygine
- Eviter les erreurs
- Gagner du temps
Schma universel des soins . ( ABSOLUMENT dans lordre ) TUYAU
1. Prendre ses renseignements

2. Prvenir le patient : observer aussi son environnement , si il a tout ce quil a besoin ( essuis ,
), observer , informer le patient qui on est , quon va lui faire ses soins ,
3. Rassembler le matriel
4. Lavage des mains ou DHA = dsinfection hydro-alcoolique => cf chapitre hygine des mains .
5. Prparer le matriel : on ne prpare pas dans la chambre du patient mais dans une salle
spcifique puis aprs on va dans sa chambre .
6. Installer le patient
7. Excuter le soin
8. Rinstaller le patient
9. Ranger le matriel
10. Cocher et transmettre les observation (crit et oral)
11. Assurer le suivi du soin
1. Prendre des renseignements
Jamais oublie !
O : - dans les dossiers - infirmiers ( feuille danamnse : complte lentre du patient et mise
au dbut du dossier
- mdical
- via lquipe
- auprs du bnficiaire
- connaissance des produits et du matriel utilis
cf feuille exo
ATTENTION ! quand on prend en charge un patient , il faut toujours calculer :

- Nombres de jours dhospitalisation : ( par rapport ladmission)
- entre aux urgences ( il reste hospitalis ) : 15/09/13
- J ou nous le prenons en charge : 17/09/13
=> entre les 2 on a le 16 .
=> J1 ( entre aux urgence) , J2 : le 16 , J3 qd je le prend en charge.
- si ncessaire le nombre de jours post-op
- entre aux urgences : 15/09 + opration => J0
- prise en Charge : 17/09
=> J1: 16 , J2 : prise en charge
2. Prvenir le patient
- Se prsenter

- prvenir du moment du soin : visite-examen-repas => Organisation entre repas examen ( prise
de sang, toilette , )
- Donner des explications si ncessaire
- observer : anxit - inconfort- douleur- collaboration ( antidouleurs avant ? )
- observer environnement : place - temprature pice -fentres fermes .
3. Rassembler le matriel
- En fonction du soin
- en fonction du bnficiaire
- Toilette
- au lit?
- au lavabo ?
- Injection
- patient maigre ( cachectique)
- patient obse
4. Lavage des mains
cf chapitre suivant
5. Prparer le matriel
- Mettre ma prsence (lumire qui dit quon est entrain de faire des soins )
( pudeur , scurit personnelle , organisation service , secours)
- Organiser lespace de travail et le plan de travail ( propre , dsinfecter )
- selon le soins raliser
- selon la main dominante
- selon lespace disponible
6. Installer le patient
- pour permettre laccs ais

- en respectant le confort et la pudeur
- selon prescription mdicale ( PM)
- selon ltat du patient
- selon la patho
- selon le soin
Toujours en faisant attention a la scurit .!!
7 . Excuter le soin
Raliser le soin
- selon rgles dhygine et ou asepsie
- selon procdure
- selon technique
- observer !!
- relationnel !!
8. Rinstaller le patient
Respect confort
selon son souhait
Selon PM
Pudeur : bien le couvrir
Scurit : sonnette- boissons-
9. Ranger le matriel
- Respect des rgles dhygine

- Respect des circuits propres et sales
- Respect des procdures de service
- Environnement : propre-ordre
Assurer lhygine des mains
Lavage des mains ?

Dsinfection des mains ?
port de gants ?
10 . Cocher le soin et transmettre les observations
- Suivi a assurer au dossier infirmier

- signaler toute particularit
-> Responsabilit de chacun ( !! cadre lgal!! )
11. Assurer le suivi du soin
- Sassurer que le confort persiste

- Sassurer de leffet attendu dun traitement
III- Hygine des mains
Linfirmire retire ses gants apres avoir prlev un chantillon durines . Ensuite elle prend le
matriel de soins ncessaire dans larmoire du patient .
=> Obliger de se dsinfecter les mains avec une solution alcoolique
Linfirmire rentre dans la chambre du patient et fait un prlvement sanguin chez le patient ,
mains gantes
=> hygine des mains car elle vient de lext et quelle rentre dans lenvironnement du
patient .
Linfirmier psychiatrique dirige un groupe de parole avec quelqus patient et transcrit ensuite ses
remarque dans son dossier
=> pas besoin de se laver les mains
hygine des mains entre 2 patients .
Se laver les mains a leau+ savon prend bcp plus de temps linfi qua la solution alcoolique .
Les infections nosocomiales
Infections :
Pntration dans lorganisme dun agent tranger ( bactrie , virus , champignons , parasites )
capable de sy multiplier et de provoquer des maladie .
Nosocomiale :
du Grec Nosokomone qui signifie hpital
=> le patient entre sains lhosto et en sort avec une infection

- infection contracte lhosto
- infection abs au moment de ladmission
- se contracte 48h apres hospitalisation
Elles compliquent 5 10% des admission dans les institutions de soins aigus .
IV- La peau
A. Lpiderme
couche sup de la peau

compose de c kratinise qui se desquament
pas de vaisseaux sanguins
B. Le derme
tissu conj
derme+piderme+hypoderme = peau
paisseur variable selon les rgions corpo
sang
C. LHypoderme
tissu adipeux et conj

couche profonde
proche des muscles, tendons
protge contre les chocs grce sa couche adipeuse
V- Les 2 types de flores cutanes
Flore = Lensemble des micro-organismes vivants
A. Flore rsidente ou permanente
Propre chaque individu et non pathogne

se dveloppe dans les couches suprieures de lpiderme
nest diminue que de moiti par un lavage de 5 min avec un savon simple
f
B. Flore transitoire
Cest celle que nous infirmire nous enlevons en faisant notre lavage de mains .
acquise accidentellement
Surtout sur les couches pithliales superficielles
ne se multiplie pas
principale causes des infections
limine par une bonne hygine des mains
=> Principale cause des infections croises .
VI. Origine des infections
Origine endogne
Le patient est infect par ses propre germes au cours de certains soins ( auto infection)
Origine Exogne = infection croise

Le patient est infect par des germes provenant dautre personnes ( personnel soignant)
ou de levnt
La transmission croise par les mains du personnel soignant est la cause principale des infections
nocosomiales.
Chapitre 2 : lhygine des mains

I. Prparation des mains
- Pas de bijoux sur les mains , poignets et avant-bras

- absence de faux ongles
- port dongle court et sans vernis
- cheveux court ou attachs
- manches courtes
5 indications :
1. AVANT contact patient
2. APRES contact patient
3. AVANT ralisation acte propre ( toilette) ou invasif ( prise de sg)
4. APRES exposition aux liquides biologiques / muqueuses
5. APRES contact avec envt patient
II. Le Lavage hyginique ( eau + savon)
Objectifs :
Eliminer les souillures et micro-orga
Rduire flore transitoire
Efficacit :
- Action mcanique
Elimination mcanique de la salet invisible
- Action Detergente
utilisation deau et savon
Indications :
Hygine personnelle des soignant ( la prise de service , la pause dtente/ repas)
Aprs contact avec ses propres scrtions
aprs stre
aprs avoir t aux toilettes
Lors de souillures macroscopiques ( vomissement , )
Si les mains sont sales ( en association avec une dsinfection des mains lalcool)
Matriel :
Eau :
Savon liquide
Serviette en Papier
Poubelle
inconvnient , on a pas tout le temps de leau a disposition
Technique
Cf feuille 4

III- Dsinfection hydro-alcoolique ( DHA)
Objectifs:
diminuer la flore rsidente de moiti
liminer la flore transitoire : 90%
=> + avantageuse que le lavage savon
Indication:
On utilise la SHA lorsque les mains ne seront pas souilles par des scrtions , du sang ,
des liquides biologiques ( urines , selles , ) car sinon lalcool perd de son activit
dsinfectante en prsence de matire organiques .
=> Dans ce cas = lavage des mains + DHA
Dure:
20-30 sec jusqu ce que les mains soit sche .
Avantages:
+ rapide
+ facile daccs
augmente lefficacit au niveau des micro-organismes
diminue desschement de la peau , diminue irritation de la peau
augmentation de lobservance du protocole
Procdure:
Idem que pour le savon .
IV- Usage des gants non strile
Indication:
Comme prcaution gnrale
Ds que lon sait que lon va tre en contact avec des souillures( sang, liquide bio, scrtion ,
)
En cas de contact avec un patient contamin (patient porteur de germes nvx respi , cutan ,
)
=> Si touch par la souillures qd on a des gants => Lavage savon + DHA
=> Si pas touch => DHA seul
Principe respecter :
1. Choisir une taille adquate ( S-M-L)
2. Avoir au pralable les mains propres
3. Ne jamais les laver ni les passer lalcool => changer de gants selon les diffrentes
procdures de soins au moment opportun.
Rem :
Le port de gant de dispense pas dune bonne hygine des mains
Les gants doivent tre employs uniquement lorsquils sont indiqu
=> bon exient!!!
Procdure :
DHA
mise de gants : enfiler un gant puis lautre
Ralisation du soin
Retrait des gants
soit DHA seul
soit Lavage des mains + DHA
Quand faut-il changer de gants usage unique ?
1. directement aprs un contact avec des liquides bio, scrtions,

2. chez un mme patient , on change de gants si :
- on passe dun site un autre
- si vous tes en contact avec des souillures
Chapitre 3 : Besoin de dormir et de se reposer

cf feuille 6 et 7
P31 syllabus
Chapitre 4 : Besoin dtre propre et de protger

ses tguments .
Lien avec : la toilette et adaptations
- peau : escarres
La toilette :
Comment raliser une collecte des donnes complte et structure pour raliser une toilette
complte ( TC) au lit en suivant le schma universel des soins ?
I- Prise des renseignements
- Identit : nom , prnom , ge , tat civil , sexe , numro de chambre+ service , numro de lit ,
langue parle, nationalit ,
- Administratif : mode dadmission , Motif , antcdents mdicaux , chirurgicaux, patho associ ,
allergies , Intervention chir ( J post op ) , examens ralis, date admission
- Sur le patient : appareillage , tat gnral de la personne , degrs dautonomie ( TC , TP , vier
, ) , habitude nvx hygine , soins annexes (bouche , cheveux , )
II- Prvenir le patient + observer lenvironnement ( matriel , lit ,)
III- Rassembler le matriel
- sur un chariot : - 2 gants de toilettes ( couleurs diffrentes)

- 2 essuies
- si ncssaire un gant de toilette jetable
- savon
- bassin
- alse sudoise
- couverture individuelle (alse , chemise opr propre, )
- habits du patient ( chemise opr)
- literie ( draps , taie,
- sac poubelle
- sac linge
- prvoir pour soins annexes ( bouche , )
- + 2 paires de gants usage unique
- + SHA
IV- Hygine des mains
V-Ralisation du soin.
Pour la technique du soin cf syllabus et feuille .
! ATTENTION ! principe respecter pendant la toilette:
- Toujours travailler la droite du patient car je suis droitire .

- Respect de la pudeur et du confort => utiliser une couverture individuelle et un position adapte
( un patient qui est en dcubitus dorsal tte releve 45 ( sauf pour les BPCO = insuffisance
respi ))
- Tjr travailler du plus propre vers le plus sale .
- Tjr laver du plus loigner au plus proche
- Tjr laver de plus fragile au moins fragile
=> tjr travailler sur un plan propre et dans un environnement propre
- Tjr sparer le propre du sale
- Changer leau ds que ncessaire mais doffice 2 fois lors de la ralisation de la toilette. ( avant
et aprs la toilette intime = gants ) .
- Utiliser au nvx du matriel des gants + essuies bien distinct .
- Tjr bien rincer la peau => viter la macration et la crasse .
- Favoriser lautonomie du patient
- Dvelopper la communication et le contact avec le patient
Toilette = moment privilgi = change
Cf feuille sur toilette au lit n8
VI- Rinstaller le patient
Attention scurit :
- sonnette tjr prt de patient
- barre de lit
- perroquet
- table de lit
VII-Rangement matriel
Attention linge mouill

=> sac linge , sac poubelle ferm qd ils sortent de la chambre pour ne pas aller contaminer les
patient ou autres => utility sale
VIII- DHA
IX- Transmission des infos + cocher le soin
X- Assurer le suivi
Dans lexcution du soin il y a les Soins Annexes :
1- Le soin de bouche (cf syllabus p 25)
brossage de dent : 2-3 X par jour aprs chaque repas

- matriel : brosse dents , dentifrice , gobelet , protection ( cellulose ou draps du haut) ,
Bassin rniforme
- procdure : cf syllabus
bain de bouche et rinage avec une solution dsinfectante : technique manuelle

- matriel : compresse 10X10 avec gant usage unique ou un Blister(set a pansement
boite) avec 1 pince + 5 tampons , abaisse langue , BR , antiseptique buccal
- technique : 1 gants on enroule la compresse autour du doigt
5 compresses :
1. sillon de la gencive sup G;
2. sillon gencive sup D
3. sillon gencive inf G
4. sillon gencive inf D
5. langue + palais
toujours du plus pfd vers ext .
soins des prothse dentaire

- Attention , saccompagne dun bain de bouche ou dun rinage de la bouche (gargariser la
solution buccale pdt 30s
- Attention au patient qui ont des troubles de la dglutition
- ter avec un gant , les laver avec du dentifrice
2- Soin du nez
Liquide physio 10ml

compresse 5X5 ou cotons tiges
BR pour crasse
gants usage unique
si ncessaire mouchoirs en papiers
Procdure : - bien vrifier les ailes du nez ( prsence de rougeur, ) => peau saine
- Humidifier au nvx narine pour ter scrtions
3- Soin des oreilles
LP
coton tige
gants unique
Procdure : - bien vrifier le contour des oreilles ( rougeur , plaie , )

- nvx int : passer avec coton tige imbiber de LP pour ter tte les scrtions : srumen
4- Soin des yeux
LP 10 ml
compresses 5X5
BF
gants unique
procdure : - de lint vers ext pour viter de boucher cana lacrymal

- 1 compresse par oeil
5- soin des cheveux
peigne / brosse
procdure : - dposer essuie du haut/ cellulose sur les paules

- utiliser si ncessaire une compresse sur la brosse

+ Lavage des cheveux !
Si autonome : douche
Si non : vier ou bassin au lit si vraiment pas se lever
6- Soin des ongles
JAMAIS les ongles des pied en tant quinfi => appel de la pdicure
Coupe ongles / ciseaux
7- Rasage du visage
rasoir lectrique - du patient : bien le nettoyer et ranger aprs usage

- du service : bien le dsinfecter entre chaque patient + ranger et nettoyer
rasoir mcanique : lame + mousse raser
XI- Adaptation de la toilette
Feuilles 9
1- La toilette dun bnficiaire souill( urines et/ou selles) ( p17 syllabus)
Situation 1 :
matriel en plus : - alse sudoise

- lange => taille!
- gants usage unique
- cellulose
- gant de toilette jetable
- 2eme sac poubelle ( pour le lange , on doit direct ferm le sac et ne rien mettre
de plus ni le laiss ouvert !)
Principes respecter :
tjrs travailler sur un plan propre => si on un lange souill , on commence par la toilette
intime nvx du sige -> prvoir de mobiliser le patient en dcubitus latral (DL)
ATTENTION , on change tjr leau 2 fois
Procdure :
Eliminer le lange avec les selles/urines en le mettant en DL , on dpose le lange dans la poubelle
si ncessaire , ramasser avec la cellulose les selles
Prendre le gant de toilette jetable et effectuer la toilette du sige (short+pli interfessier )
remettre un nouveau lange
ATTENTION , il est possible de nettoyer le dos avant de commencer le sige
Ordre :
Eliminer les souillures puis ter les gants

DHA si pas de contact avec les scrtions
Remettre les gants jetable
Nettoyer le dos
Nettoyer le sige ( short + pli ! )
Remettre le lange sans le fermer
Repositionner le patient en DD
=> Changer eau
Recommencer par le visage
Bras+ Thorax
Jambes et pieds
=> changer eau pour la 2eme fois
Remettre les gants (3)
Toilette intime
Refermer le lange
2- La toilette dun bnficiaire portant une perfusion
Surveillance :
Point de ponction au nvx du cathter est sain = sans rougeur , sans prsence de suppuration ,

Si le pansement du cath est bien ferm => occlusif( bien ferm) , hermtique et impermable .
Tubulures : abs de coudure( plis) , traction et de fuite de liquides
Perfusion : tjr pleine . ATTENTION , on ne touche jamais la pompe
3- La toilette dun patient hmiplgique
Situation 2
A quoi devez vous faire attention lors de la toilette :
On doit faire attention aux articulations pdt la toilette

Position adquate du membre ( position anatomique correct du membre )
Vrifier point dappuis si pas de rougeur
Vrifier la vascularisation
Utiliser des coussins
Vrifier le degrs dautonomie du patient
Vrifier appareillage
Utiliser des habits amples
Favoriser son autonomie
4- La toilette dun patient porteur dune sonde vsicale ( SV)
Situation 3 :
pour patient incontinent , qui ont des plaies cause de la macration dans le lange
Pour des but diagnostic : diurse ( rcolter les urines de 24h) pour faire des analyses
Norme : 70ml/H
Matriel :
- Toilette intime = Laver
gant de toilette jetable pour viter la transmission des germes en utilisant ses propres gants
de toilette
- Dsinfection nvx SV: FACULTATIF
Compresse 10X10
Utiliser de liso-gynco ( flacon bleu)
- Fixer la sonde
Une paire de ciseau
Un mpore ( compresse-pansement)
Une compresse

Procdure nvx toilette :
Idem que la toilette normale sauf quon termine par le mat urinaire + 15 cm sur la SV en partant
du mat vers lext .
Pour la femme : -1ere face du gant = short + pli

- 2eme face = grande lvre distale + prox , petite lvre distale + prox , mat +
15cm de la sonde
Pour lhomme : - 1ere face = short + plis + testicules

- 2eme face : dcalotter + mat et gland + SV sur 15 cm et terminer par le sillon
+ verge
Surveillance:
Nvx orifice du mat : abs de rougeurs , de picotements , de pus , qui pourraient signifier la
prsence dune infection .
Nvx de la tubulure : abs coudure , traction ( => fixation de la SV : pour viter tous pb dinconfort
chez le patient ) , en position dclive( = positionner le sachet plus bas que la vessie . )
Nvx du sac rcolteur durine = Il est fixer au nvx des barres de lit
=> JAMAIS par terre
Nvx des urines : Couleur( jaune paille) Odeur= abs Quantit= 0.5-1ml/kg/h -> 1500ml/25h
Aspect= limpide ( transparente)
Gant pour la vidange !
5- La toilette dun patient en insuffisance respiratoire
Situation 4 :
Position adquate : semi-assis-> assis . On vite de le mettre plat .
Procdure : Quelles sont les modifications apportes ?

On ralise la toilette du dos en position assise avec le haut du corps
On enlve les lunettes respi qd on lave le visage et on les remet direct pres .
Hypoxie = manque dO2 : - cyanose : extrmit bleutes ( doigts , lvre , )
- hyperventilation : Augmentation FR ( 14-20 mvt /min)
- Saturation en O2 diminue ( 98% 100% )
Surveillance :
! nvx oreilles : irritation, rougeur , plaie ,
nvx des ailes du nez : intgrit de la peau + ! aux muqueuses -> soin du nez( LP, faire
moucher)
6- La toilette dun patient lvier
Matriel : ! scurit du patient , pudeur
Prvoir des alse sudoises :

1 par terre
1 pour dposer sur la chaise / tabouret
Procdure :
visage, thorax + bras + dos => rhabiller le dos -> ASSIS

Jambes + pieds -> ASSIS
=> Changer eau
toilette intime + sige => debout
XII- Les escarres (p11 5.2)
1- Dfinition
Une lsion cutane dorigine ischmique lie une compression des tissus mous entre 2 plan durs
( saillie osseuse et le matelas )
=> dfaut dirrigation et donc diminution de lapport en O2 au niveau
du circuit artriel => diminution oxygnation des tissus = Hypoxie
2- Quels vont tre les diffrents facteurs de risques ?
cf feuille 10
lge >70ans
poids corporel : obsit (risque majeur due a la difficult de mobilisation) , cachectique ( due
son faible poids )
Diminution de la mobilit ou immobilit
incontinence : augmentation humidit , augmentation macration => risque de lsion importante
cutane . ! Lange : irritation
dshydratation : peau sche ! apport hydrique ,
dnutrition ou malnutrition => apport calorique suffisant ; appel de la ditticienne
signes cliniques : augmentation T( transpiration ) ,! diarrhe : augmentation macration ->
change
tat mental du patient : confus , dsorient , ( nexprime pas le fait davoir des douleurs sp , se
mettent dans des positions qui ne leur conviennent pas )
certaines pathologies + sp : diminution de la sensibilit , trouble neuro , hmiplgie ,diminution
changes O2 .
3- Physiopathologie de lescarre
Pression extrieur(draps, ) > 32mmHg sexerce sur un endroit du corps pendant une certaine
priode
Cette pression augmente de plus en plus > pression capillaire , plus dapport d02 => flux
sanguin diminue
=> ischmie des tissus environnants et manque dapport dO2
=> cette diminution dO2 entraine une acidose tissulaire accrue avec une extravasation ( sortie
de liquide) et une thrombose vasculaire
=> NECROSE => qui accentue ces phnomnes
4- tiologies des escarres

a- La pression proprement dite ( force perpendiculaire )
Compression des tissus entre 2 plans durs => plaie

Rsulte de 2 composantes:
- Lintensit de la pression
> si pression faible => souffrance cellulaire
> Si pression excessive => ischmie
- La dure de la pression
La peau peut supporter de fortes pressions sans dommage si
> courte dure
> relchement par intervalle ( intervalle de 5 min sans pression toutes les 12h)
=> plus la pression est haute , plus vite ncrose arrivera
Si patient couch : talon , sacrum , occiput , omoplate
Si patient assis : sacrum, bas du dos , coude
b- La force de cisaillement ( force parallle la surface de la peau )
Rsulte du glissement des couches cutanes les unes sur les autres surtout en position semi-
assise : on glisse vers le pied du lit ou du fauteuil
Entrane un tirement et une compression des vaisseaux au nvx des structures pfde.
c- La force de frottement ( force oblique entre deux surfaces en mvt)
Ex : quand repositionnement dun bnficiaire

Erosion mcanique de la peau ( atteinte de lpiderme)
= glissement de la peau sur les draps provoquant rosions et dgts superficiels limits
lpiderme .
Phnomne aggrav en cas dhumidit car :
augmentation des frictions entre les surfaces
augmentation macration
5- Signes cliniques observables :
Il existe diffrentes classifications des escarres donc voici un exemple trs utilis dans les hpitaux
Stade 0 : peau saine

Stade 1 : lrythme
- rougeur de la peau ou des muqueuses ( due la dilatation des vaisseaux capillaires )
- phase dinflammation aige
- signe : gonflement , chaleur , induration( qui devient dur)
- Evolution : gurison ou ulcration mettant le derme nu
Quand on pousse avec le doit la partie atteinte reste rouge autour du doigt .
Stade 2 : la phlyctne ou dspidermisation ou ulcre
- sparation du derme et de lpiderme (rosion pidermique puis dermo-piermique)
- = Cloque qui a perc et qui risque de sinfect car on ne la pas prise temps
- temps de fermeture long
Stade 3 : la ncrose ferme
- dvitalisation dfinitive des tissus sous jacents.
- signes : ncrose cartonne , noirtre avec dgts tissulaires
Pdt les soins le but est de ramollir la ncrose , puis curet avec un coupe fil pour enlever la peau
morte . -> trou
Stade 4 : la ncrose ouverte
- La cavit rsiduelle apparaissant aprs llimination de la plaque de ncrose ( ulcre )
- Toutes les couches tissulaires sont atteintes
Notions deffet de cne :

La pression exerce sur un tissu affecte une surface de + en + grande en profondeur => plaie plus
importante en profondeur quen surface !
6- Rle infirmier
Echelle de Norton ( TUYAU)
Feuille 11
Cf syllabus p 13
Si au dessus de 16 : risque bas
exemple feuille 10 :
- condition physique : 3 moyenne
- Condition mentale: 3 apathique
- Activit : 2 fauteuil
- Mobilit : 2 trs limite
- Incontinence : 1 fcale et urinaire
=> 11 donc < 16 risque lev
Ralise 1X par semaine
Echelle de Braden
Dautres critres mis en jeu
Echelle d A.V.Q ( activit de la vie quot)

Dans le dossier du patient
Soulever les talons en mettant un coussin en dessous des mollets

Support statiques pour diminuer la pression : matelas eau , bottes pour talons , matelas en
mousse ,
Supports dynamique : matelas raccord une pompe qui envoi de lair dans les diffrents
boudins .
Techniques de repositionnement au lit
Eviter tout positionnement sur le grand trochanter

coussins pour rpartir la pression
rotation de 30 pour mieux rpartir la pression
utiliser des appareils de repositionnement , respecter la manutention
Lutte contre les facteurs pouvant altrer la qualit de la peau
extrinsque
- humidit
- frottement
- cisaillement
intrinsque
- tat nutritionnel
- oxygnation tissulaire
Soins hygine :
Savon doux
Ecarter plis
Contrle de lhumidit
humidit ambiante et locale

schage rigoureux
Massage de peau
A proscrire quoique
on peut mais des doux

Veiller assurer
hydratation
apports protins
Chapitre 5 : Besoin de se vtir et de se dvtir

1- Patient possdant une perfusion
Pour dshabiller le patient , on commence tjr par le bras non perfus puis on enlve le bras
perfus . On remonte avec la chemise le long de la perfusion puis on la passe dans la manche .
Rem : Dabord la tte puis les bras .
Pour Rhabiller le patient , on commence tjr par le bras perfus

=> ATTENTION , on pose dabord la perf et le bras doit suivre le mme chemin .
Rem : Dabord les bras puis la tte
2- Patient hmiplgique
Pour dshabiller le patient , on commence par le bras valide

pour le rhabiller , on commence par celui qui est paralys .
=> si il a une perfusion on commence par celui qui a la perf.
+ syllabus !
Chapitre 6 : Besoin de boire et manger

Syllabus p 135
I- Intro
Distribution des plateaux repas : bien faire attention si le patient doit tre jeun , rgime spcifique
, bien donn le bon plateau la bonne personne ,
II - Dfinition
Vrifier si la quantit et la qualit sont bonne pour le patient

Ncessit de consommer des aliments des 5 groupes : glucides , lipides , protides, vitamines et
sels minraux
Alimentation de base doit inclure aliments des 4 groupes : lait et produit laitiers , pain et crales
, viandes et substituts , fruit et lgumes
=> faire attention aux allergies ou autres
III-Les rgimes
Nombreux et divers :
moulu , liquide
diabtique
sans sel et peu sal
hypocalorique ou amaigrissant
hyperprotin
constipant
lger
sans porc ,vgtarien
double portion , restriction hydrique
Chaque patient son plat adapt son poids et son rgime .
IV- Facteurs influenant le besoin
1- Facteurs biologiques
Lge et la croissance
les activits physiques (kin , ergothrapie , )
lhoraire rgulier des repas : heures sp pour manger et si le patient est en examen on lui garde
son plateau
les habitudes alimentaires : rgime , got ,
2- Facteurs psychologiques en lien avec les repas
Les motions , le stress ,lanxit ,

Manger en communaut
3- Facteurs socio-culturels
la religion
Le statut socio-conomique
la culture
V- Calcul du poids idal
Le BMI ou IMC :
=> poids (kg) /taille^2 ( m)
normal entre 20 et 24.99

Excs pondral entre 25 et 29.99 = suraliment
obsit si sup 30
en dessous de 20 = sous aliment
VI- Observations
Habitudes alimentaire : collations ? ( diabtique 10h et 16h )

Horaire des repas ?
Excs pondral ? ou non ?
Quel est lapptit ? rassasi ? faim ? P a mang la qt ou non -> pas son gout ou pas adapt ,
)
Restriction alimentaire ? ( allergies, culture , dgot ? )
prfrences ?
Aspect de la bouche ? prothse dentaire ?
hydratation suffisante ? volume des apports ? noter les qt
Etat des muqueuses ? aphte , mycoses ,
Sensation de soif ? ! personnes ges surtout quand il fait chaud
Restriction hydrique ou dite alimentaire ? pq ?
lieu de prise des repas ? au lit ? a table ?
Difficult boire ou manger seul ? pq ?
Nature de laide fournie ? partielle ou totale
Trouble de la dglutition ? de mastication ?
Rgime particulier ? jene ?
Nause ? vomissements ?
Gavage gastrique ?
Matriel prsent ou non pour les soins ? canard , paille , paississant ,
VII- Indices de problme et rle infirmier
1- La malnutrition
a) Dfinition
Elle est caractrise par :
un apport alimentaire inadquat en quantit ( excessif ou insuffisant )

un apport alimentaire inadquat en qualit ( mauvais choix de nutriment protin , vitamin
ou nergtique
Ce qui peut entrainer des troubles neurologique , infections , trouble de gravit svres
b) Etiologies
Insuffisance des apports :
Maladie du tube digestif

isolement social
ressources insuffisantes
diminution des capacits physiques
troubles de la dglutition
troubles de la mastication
perte dautonomie
dtrioration intellectuelles
rgime anoresxigne
consommation de bcp de mdts
thylisme chronique
trouble dpressif

Augmentation des besoins :
toute pathologie infectieuse

noplasie ( = cancer)
hyperthyrodie
phase de cicatrisation
dfaillance organique ( insuf cardiaque , respi, )

c) Signes cliniques
Faiblesse , cachexie , dshydratation

essoufflement leffort , obsit
BMI hors normes
d) Actions infirmires
Autonomes :
Observation et dtection malnutrition

supplance durant les repas ( aider les patient)
Respect gots et besoins
peser le patient (1X semaine)
Collaboration :
Administration dalimentation entrale via rgime sp

administration vitamines ou solution riche en protines
administration dune alimentation via une sonde gastrique
administration dune alimentation parentrale
2- Les vomissements
Elimination du contenu gastrique par la bouche
b) Etiologies
troubles psychiques
nvrose
anorxie , boulimie
CF syllabus
c) signes cliniques
nause
palpitations
douleur abdo
trouble lectrolytiques
hyper salivation
deshydratation
pleur
hmatmse
pyrosis
tourdissement
inconfort
d) rle infirmier
Autonome
Installation B en dcubitus latral ou assis

prsence aux ct du b
prsentation du matriel ncessaire : BR , cellulose
estimation quantit, qualit , aspect (couleur , odeur , consistance ) : pas de sang ,
confort : aration pice , hygine ,
retranscription au D.I ( dossier infirmier)
soins de bouche Si necessaire
retarder la prise de boisson et/ou aliments
interroger la personne sur le type daliments ingrs , les circonstances et les signes qui
accompagnes .
En collaboration
Antimtique
retarder reprise de repas , boisson : voir avec mdecin
aide au diagnostic
vomissement en jet peut tre une mningite
nause et vomissement accompagnant la douleur dans le bras gauche et la poitrine
irradiant au niveau des mchoires peuvent tre signe dinfarctus du myocarde
3- les troubles de la glycmie
a) Dfinition
Norme : 0,6 1gr/l
hypoglycmie : diminution du taux de sucre dans le sang sous 0.6 g/l

Hyperglycmie : augmentation du taux de sucre au dessus de 1.26g/L
Dtecter les signes et raliser les gluco chez le patient
b) symptmes
Hypoglycmie
faim importante
agitation , tremblement
pleur , fatigue
peau froide et humide
trouble neurologiques :
maux de tte
trouble de la concentration
vertige
tremblements
agressivit
changement de caractre
mort possible !!!
Hyperglycmie
fatigue , somnolence
polyurie
polydypsie
scheresse buccale
haleine " pomme de reinette"
nause , vomissement
coma sinstallant progressivement
c) rle infirmier
Autonome
Respect rgime
respect horaire repas
sassurer de la prise dinsuline avant le repas ( hyper)
sassurer de la prise du repas aprs insuline ( hypo)
respect collation : prise et adquate
dtection des signes
glucomtrie : on ne pique pas sur les doigts de la pince car ils perdent de la sensibilit au fur et a
mesure . On pique au nvx des 3 derniers doigts et sur les cot et pas sur lempreinte .
Vrifier que le patient au le doigt propre
Avant chaque repas
Collaboration
administration schma insuline (hyper)

"re-sucrer" : perfusion , glucose hypertonique ( hypo)
sucres lents ( hypo )
biologie sanguine si ncessaire ( hypo)
4- La dshydratation
a) Dfinition
Affection provoque par un dficit deau = volume liquidien au niveau de lorganisme ( il y a

diminution de la quantit totale de sodium dans lorganisme occasionnant des signes
dhmoconcentration par manque deau d des pertes non compense )
Apport hydrique normal = 1,5 l/J
b) Symptmes
soif (! personnes ages nont pas la sensation de soif et le besoin de boire )

faiblesse gnralise
oligurie : mission durines < 500ml /24h
urines concentres : norme : 1500ml/J
pli cutane persistant
scheresse des muqueuse
troubles hmodynamiques : diminution pression artrielle , augmentation frquence cardiaque
perte de poids
trouble hydro lectrolytiques
troubles de la conscience
scheresse des muqueuses
Trs important relev !
c) Etiologie
Excs de pertes
pertes gastro-intestinales
transpiration abondante= hyperthermie
dperdition du liquide interstitel ( brlure)
diurtique
diabte insipide
fivre prolonge
Insuffisance des apports

d) Actions infirmires
Autonomes
Surveillance prise de boisson ( si autoris)

stimuler +++
dtection des signes de dshydratation
mise en place de surveillance hydrique : = balance hydrique = calcul ralis entre les entre et
les sorties du patient
-> entre : H2O : 500ml ; caf : 400ml ; perfusion : 1000ml => 1900ml
-> sortie : vomissement : 2BR : 2X300ml =600 ml ; urines 600ml = 1200 ml
=> + 700ml donc balance positive
collaboration
perfusion
bilan hydrique ( B.H)
hypodermoclyse : mise en place dune aiguille en sous cut pour hydrater le patient
5- La Dysphagie
a) Dfinition
Trouble de la dglutition
Difficult avaler
b) Symptmes
Allongement du temps de repas

Gne , douleur la dglutition
toux
Rgurgitation
c) Actions infirmires
Observation du bnficiaires lors des repas : le mettre en position assise

vrifier ltat bucco-dentaire
texture et temprature alimentaires a adapter = paississement
position assise avant et aprs le repas
veiller faire flchir le menton si possible
respecter son rythme
8- Technique et procdure de soins
Cf syllabus p143

Chapitre 7 : Besoin de se mouvoir
I- La tension artrielle Tuyau
P 106 syllabus
Dfinition : La force exerce par le sang sur la paroi des artres

=> unit de mesure : mmHg / cmHg
On va distinguer 2 mesures :
- la P systolique : P MAXIMALE exerce par le sang sur la paroi des artres
= Pression exerce lorsque le ventricule se remplit et jecte le sang au niveau
corps = phase de systole
- la P diastolique : P MINIMALE exerce par le sang sur la paroi des artres
= Pression exerce lorsque les ventricules sont au repos = phase de diastole
Pression diffrentielle : diffrence entre la pression S et la pression D

=> ex : 120 ( syst) / 80 (dias) mmHg
-> Pdiff est de 40 mmHg
On parle de Pdiff "pince quand la diffrence entre la Psyst et la Pdiast est < 30mmHg
NORMES :
P systolique : 110-140 mmHg ( on tolre parfois jusqua 150-160 mmHg selon le patient )
P diastolique : 60-90 mmHg
1- Hypertension artrielle = Hta
Dfinition : PA systolique > 160 mmHg

PA diastolique > 95mmHg
Symptmes :
Fatigue
cphales
trouble visuels
vertiges
acouphne
vomissement
Epistaxis
Dyspne
Palpitations
2- hypotension artrielle = hta
Dfinition : PA systolique < 90-95 mmHg

On ne fait pas attention la PA diastolique car bcp trop faible et donc on ne lentend
pas
Symptmes :
Nause
vomissement
sudation , transpiration
asthnie
acouphne
jambes flageolantes
tachycardie
3- Installation du patient
Position semi-assise ou assise

Au repos ( min 10-15min )
Au matin = tjr au mme moment
=> mme conditions pour raliser une comparaison entre plusieurs prises
4- Procdure
Position semi-assise ou assise

pas avoir fait dexercice avant
Nanomtre 0 et la manchette est dgonfle
Dgager les bras ( ! effet garrot) -> si ncessaire les " couches" de pyjama ,
Placer les brassard +/- 3 cm au dessus du pli du coude = artre humrale
Dposer le sttoscope au niveau artre humrale
Fermer la valve et gonfler le brassard jusqua "2 units"(20mmHg) au dessus de la TA du
bnficiaire
=> ex: si 14/8 on gonfle jusque 16
-> 140/80 = 160
Relcher doucement la P au niveau du brassard
Premier bruit = correspond la systole
Dernier bruit = correspond la diastole
5- Contre indications
Choisir un endroit sain pour prendre la PA :

Jamais du ct o le patient a subit une mammectomie / videment ganglionnaire
si prsence de dermatose
si prsence de fistule de dialyse
jamais du ct o le bras est paralys ou perfus
Si bras non disponible , mesure au niveau de la cuisse
Cf feuille :
- code couleur : bleu : TA, pulsation
rouge : Temprature
- code pour TA : bleu v : systole
bleu ^ : diastole
II- Frquence cardiaque
Dfinition du pouls :
Cest une onde de pression qui se transmet lensemble des artres et qui rsulte de la
contraction des ventricules
(Cest la vitesse laquelle le coeur bat cad le nombre de fois que le coeur bat par minute
(BPM) appel galement rythme cardiaque )

1- Diffrents endroits de la prise de pouls
Peut tre pris au niveau de nimporte quelle artre situe pres de la surface du corps et au
dessus dun os ou dun tissu ferme
Lartre radial situe sur le poignet est lartre la + frquemment utilise .
Autre localisations
A temporale
faciale
carotide
brachiale
fmorale
poplite
tibiale
dorsale du pied
2- Caractristiques dune pulsation TUYAU
Normale :
Frquence : = nombre de pulsation par minute => norme : entre 60-80 BPM ( battement par
minute)
Le rythme = succession de battements => en situation normale , le rythme est rgulier cad que
lintervalle entre chaque battement est tjr le mme
lamplitude = lintensit de la pulsation , la duret du choc perceptible par le doigt =>
normalement , le pouls est frapp avec tjr la mme intensit
Anormale :
En rapport avec la frquence : notion de tachycardie ( frquence sup 100 BPM ) et de

bradycardie ( frquence inf 60 BPM )
En rapport avec le rythme : notion de pouls irrgulier ( = arythmie)
En rapport avec lamplitude : notion de pouls bondissant ( exagr) et de pouls filiforme , filant
( intensit faible )
3- Installation du patient
Au repos et allong de prfrence

Position assise ou semi-assise
Moment : le matin => ! faire attention au situation de stress ou dhyperthermie ,
4- Procdure
Mesure prise avec index et majeur , jamais avec le pouce sinon on peut sentir notre propre pouls
si le pouls est rgulier ?
placer 2 doigts sur artre en contact avec plan dur .
compter les battements pdt 15 sec puis multiplier le rsultats obtenu pour obtenir le nombre
de battement par minutes
Si le pouls est irrgulier ?
Placer 2 doigts sur artre en contact avec plan dur
Compter les battements sur 1 min .
Code couleur : un point bleu .

III- La thrombophlbite
syllabus p 109
1- Dfinition
Souvent au niveau des jambes
Inflammation dune veine avec possibilit de formation dun caillot

-> superficielle ou profonde
2- Rappels anatomique
Les valvules veineuses fonctionnent comme soupapes de retenu ; Elles empchent le reflux du
sang dans les veines
Vrifier svt V saphne (superficiel) et V fmorale ( profonde )
3- Symptomatologie TUYAU!!!
a- Thrombophlbite superficielle
Cordon veineux rouge et indur( devient dure )

douleur localise
Chaleur locale
Oedme possible mais pas systmatique
b- Thrombophlbite profonde
-> priode initiale
Signes gnraux :
Etat subfbrile : T + 37,5, ligne en plateau
sensation de malaise , angoisse
augmentation progressive de la FC
Signes locaux :
Douleur variable
cyanose discrte du membres concern
Dilatation des veines sup en position dclive du membre
Signe de Homans positif
Chaleur locale
Augmentation de la circonfrence du mollet
4- Etiologies -facteur de risques
a- Thrombophlbite sup
-> Spontane
Dans veine variqueuse
-> secondaire
Pose de cathter
injection de prodiits irritants
contexte noplasique
Thrombophlbite profonde
-> Stase veineuse (diminution de la circulation veineuse ) conscutive

Immobilit
Insuffisance cardiaque
-> Maladie veineuse
Varice
Insuffisance veineuse chronique
Malformation anatomique
-> autre
Prise danticonceptionnels oraux
contusion facture
dshydratation
infection
5- Evolution
a- Thrombophlbite sup
Gurison majeur 10 15J

Rarement thrombophlbite profonde ou embolie pulmonaire i prise en charge optimale
Risque dx pulmo durant 10-15J

Extension = augmentation du volume du caillot -> augmentation du risque dembolie pulmo
Gurison en 36 semaines
Mort possible suite lembolie pulmonaire
6- Rle infirmier autonome
Dtecter les sujets risques = anamnse

Observer les membres inf et dtecter des signes annonciateurs
Surlev lgrement les membres sans aucune compression => installer un coussin
Mobiliser les membres : mobilisation passive et/ou active
Eviter toute source de chaleur
Surveiller les paramtres : T , FC
Eduquer le bnficiaire
Dtecter les personnes risque :

-> Oberver des risques cliniques ( rougeur , douleur , chaleur , )
=> 3 signes spcifiques
Signe de HOMANS
=> dorsi-flexion du pied => Si positif le patient prsente une douleur au mollet
Signe du drapeau
=> si positif, on a plus de ballotement au nvx du mollet quand on lve la jambe
Signe de la pancarte
=> dissociation entre la courbe de la T et de la FC -> T reste stable 37,5 en
plateau et la FC augmente
=> un patient en hyperthermie possdant une infection , la T et la FC augmentent
TOUTES les 2 .
7- Rle infirmier en collaboration = sur PM
Rle prventif
Premier lever prcoce sur PM
Injection danti-coagulant de type HBMP ( fraxiparine clexane ) raison 1X:J
pose de bas antistase ( de contention ) = bas TED
Rle curatif
Injection danti-coagulant de type hparine de bas poids molculaire ( fraxiparine , clexane ,
) raison de 2X/J
8- Mise en place de bas anti-stase
Objectifs
-> prvention maladie trhomboemolique par compression :
augmentation du retour veineux et donc diminution stase sanguine
diminution diamtre veines superficielles et donc augmentes coulement dans
veines profondes
3 mesures prendre avec un mtre ruban :

- circonfrence de la cuisse
- circonfrence du mollet
- hauteur du talon jusqua mi-cuisse
Si mauvaise taille , compression de lA fmorale => hypoxie , orteils blanc et froid
Principes
Sur PM
Taille adapte
!!!!Sur jambe au repos depuis 20 minutes min !!!!
Talon du pied centr dans le talon du bas
Ne pas rabattre les bord !! ( garrot)
Vrifier labsence de plis
Observation des MI(membre inf) lors de la toilette membre et orteils lors de la toilette
-> thrombophlbite
Observation membre et orteils
-> Hypoxie !!!!
Contre-indications :
Affection locale
Trouble circulatoire MI
Oedme MI
Dformation majeur membre
Cachexie , obsit majeur ( -> bas varice jusquau genou)
IV- Difficult lies au besoin de se mouvoir
1- Syndrome dimmobilit
a- Dfinition
Chez individu sain : alternance de repos et activit

Chez individu polytrauma , comateux , : expos limmobilit
=> rpercussion sur :
les os
muscles
articulations
viscres
systme cardio-vasculaire
systme nerveux
psychologie de lindividu
b- Signes cliniques
Os : ostoporose :
Due une augmentation de lactivit des ostoclastes ( => acclre perte masse
osseuse => fragilit osseuse vu que densit osseuse diminue => tassement vertbraux (
responsable douleur et/ou fractures du col du fmur )
2 facteurs mcaniques :
absence de sollicitation musculaire sur prioste
absence appui axial
Muscle : amyotrophie :
= atrophie musculaire
-> signes :
diminution force musculaire
perte dlasticit et dextensibilit du muscle
Articulations : limitations articulaire
Souvent aprs 3-4 semaines dimmobilisation
Raideur avec raccourcissement musculaire
Rtraction des tendons , aponvroses , ligaments
altration du cartilage : larticulation est envahie part un tissu fibro-graisseux = ankylose
viscres:
2. Stade au niveau des voies urinaire :
Rtention urinaire
Lithiase rnale
Infection urinaire
2. Ralentissement du pristaltisme digestif
Constipation
Inapptence , dyspepsie
3. Stase pulmonaire :
Diminution amplitude thoracique
atlectasie (diminution des changes en O2 au niveau des alvoles pulmonaires )
et hypoxie pulmonaire
Systme cardio-vasculaire :
1. Stase veineuse :
Les muscles du mollet ne remplissent pas leur rle de brassage => absence de
contraction musculaire > ralentissement circulaire => augmentation viscosit du
sang => thrombose veineuse profonde
Peau : escarre
Consquence psychologique :
Ennui
Sentiment dinutilit
Dcouragement
Perturbations des autres besoins :
Perturbation du sommeil
Perte dapptit

V- Installation du bnficiaire
Objectifs :
" placer le bnficiaire de la manire la plus adquate possible et en tout temps afin de :
Respecter PM
Assurer un maximum de confort , bien tre
Prvenir les complications dune mauvaise postures et dune immobilisation prolonge
Maintenir un bon alignement corporel
Position dpend de :
ltat gnral du B
ses activits
ses dsirs
la PM
la douleur
la prsence ou risque descarre
Principes:
3. Surveillance continue et rigoureuse du B
4. Application des principes de manutention lors de manipulations
5. Mobilisation toutes les 2 heures les B dpendants ( grille de mobilisation dans le
dossier )
6. Utilisation du matriel adquat pour rduire la pression exerce par le corps
7. Mise a disposition du B de : table de nuit , sonnette ,
8. Scuriser le bnficiaire si ncessaire avec barres du lit
1- Les diffrentes positions
a- Le dcubitus dorsal (DD) :
Position :
Couch sur le dos , un oreiller sous tte , juste contre les paules => doit reposer ur le +
dappuis possibles
Avantages :
Position de repos => dtente muscu , soulage colonne vertbrale
=> la plus utilise
Inconvnients :
Risque descarre
Risque de pied en quins ( chute des pieds en avant )
Contre indications :
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire
Variation de cette position :
Dcubitus dorsal strict ( sans oreiller)
Actions infirmires :
Buttoir ou coussin sous les pieds
Coussin jusquau paules
b- Le dcubitus ventral ( DV) :
Position :
Couch sur le ventre , tte sur le ct , bras le long du corps ou flchis en haut plat
Avantages:
Evite inhalation ,vomissement ( pers inconsciente )
Evite glossoptose ( avaler la langue)
Efficace pour soins descarre du sige
Inconvnients :
Peu confortable
Position limite dans le temps
Contre-indications:
Maladies cardiaques
Maladies pulmonaires
Action infirmires :
!!! pointe des pieds et poitrine chez les femmes
Coussin ventral ( sous demi-thorax et sous jambe correspondante => poids du couprs report
sur 1 seul ct )
c- Dcubitus latral (DL)
Position :
Couch sur le cot gauche ou droit
Avantages :
Relchement de toutes les articulation
Dcontraction abdominale
Prvention des escarres au niveau dorsal
Empchement inhalation des vomissement
Inconvnients :
Risque descarre au niveau points dappuis ( grand trochanter )
Variations :
Position SIMS ( jambe sup flchie pour ne pas reposer sur jambe inf)
Actions infirmires :
Coussins sous : tte , genoux , chevilles + ( dos et entre bras)
Dgager le bras inf
Barre de scurit ( chute )
Changer de ct toutes les 2h.
d - Position de Fowler :
Position :
Couch sur le dos , semi-assis ( dossier 45)
Avantages :
Relchement musculaire
Facilite respiration et circulation
Inconvnients :
Risque descarre au sacrum et ischion
Risque daffaissement
Indique chez :
Personne ge
Bnficiaire cardiaque
Bnficiaire dficient respiratoire
Variations :
Position semi-fowler ( dossier 45 + pied du lit "cass" ou oreiller sous plis poplit)
Avantages :
> Rduit tension sur muscles abdo et jambes
> Empche le glissement dans le fond du lit
Inconvnients :
> Gne le retour veineux MI

e- Position assise :
Avantages :
Facilite la respiration et circulation
Inconvnients :
Risque descarres
Risque daffaissement
Indique chez :
Personne ge
f- Position de Trendelenburg ou dclive :
Position :
couch sur le dos , pieds du lit surlevs 45
Avantages :
Favorise le retour veineux
indique chez :
Bnficiaire avec problmes de circulation de retour veineux ( varices , oedmes , jambes
lourdes)
Si hypotension ( < 10cm de mercure pour la systole)
g- Autres positions :
Position proclive
MI + bas que la tte
Position gnu-pectorale
Genoux reposant sur le lit , le bnficiaire se pencahnt en avant en se soutenant sur les
coudes
Position gyncologique
couch sur le dos , coussin sous tte , jambes flchies en lgres abduction , genoux en
flexion
VI- Premier lever
p 119 syllabus
Objectifs
= 1er lever suite alitement +/- prolong
= le patient a du rest allong en pr-op et post- op donc ncessite une surveillance
= installation du lit au fauteuil
-> pour diminuer les risques lis lalitement

=> viter la stase veineuse = TVP ( thrombose veineuse profonde )
=> viter la stase pulmonaire = cf chapitre sur besoin de respirer .
=> augmenter llimination urinaire et fcale => cf besoin dliminer
=> diminue latrophie musculaire
=> favoriser lappetit , le moral
Principes :
TOUJOURS sur PM
Dure et justification de lalitement doit tre connue

Maximum 15 => !! sans sortir de la chambre => surveillance stricte de notre patient !! =>
Risques lev de faire un malaise vagale = diminution TA , tachycardie , sensation de
malaise , transpiration , vomissement et nause li a la douleur
Education , stimulation du bnficiaire
Par tapes , et rester auprs du B ( surveillance )
Respecter manutention
Respect manutention
Respect confort , scurit et installation B => si le patient ne va pas bien il faut vite faire le lit
pour pouvoir le remettre dedans en position Trend
!!! CI
trouble tensionnel
forte douleur
Matriel
tensiomtre ,stthoscope => aprs le 1er lever on est oblig de reprendre la tension
=> prendre avant de venir faire la toilette car on ne ressort pas de la chambre apres le
1er lever
matriel pour installer B -> alse sur le fauteuil car le patient souvent une blouse dopr
BR si necessaire
Procdure :
Avant :
Prise de paramtres : TA, puls ( la main )
Evaluation Etat gnral : douleur , paleur ,
Pendant
progressivement = par tapes : au bord du lit ,on descend le lit pour quil touche le sol ,
pied plat , il doit regarder un point fixe devant lui , si cicatrice abdo bien tenir son abdo
installation confortable : lit le plus bas , pied au sol , regard lointain , respirer calmement ,
demande si pas de signes de malaise , => si un des signes de lhypotension : on attend
on reste avec lui et on reprend les paramtre : si TA baisser par rapport la fois davant
on le recouche en trend
observation , prise des paramtre si ncessaire !
Aprs
assistance rinstallation : guidance jusquau fauteuil
observation signes hypotension , malaise , nause ,
DI = dossier infirmier : il faut noter dans la case que le 1er lever t fait et si hypotension
ou quoi .
rester 15 min
rfection du lit
mettre le lit au plus bas si jamais on doit en vitesse remettre le patient dedans
si pas de soucis proposer les soins annexes
ranger la chambre
Adaptations
!!! signes annonciateurs hypotension artrielle : orthostatique = fait davoir une diminution
de la TA en passant de la position couche la position debout
Attitudes adapter : repositionner le patient au lit en trend !
=> + reprise de TA
=> Si ncessaire avertir mdecin
Signes de lhypotension :
Nause , vomissement
vertiges
transpiration ( sueur froides profuses ( gnralise ) )
jambes flageolantes
toiles devant les yeux
regard fuyant
plur
pouls rapide et filant
respiration rapide et superficielles
oreilles bourdonnantes
=> attitude adopter .

Recoucher le patient
surlever ses membres inf
arer la pice , desserrer les vtements
reprendre les paramtres
appeler un mdecin SN
rinstaller le patient er la rassurer
Chapitre 8 : Les bandages

Cf feuilles annexes
Chapitre 9 : Besoin de respirer

P41 syllabus
Objectifs :
Dcrire les caractristiques normales de la respiration
Dcrire les facteurs ^physiologiques et pathologiques pour influencer celle-ci
Assister et agir pour le bnficiaire prsentant
Installer le B.
Connatre les buts, spcificits, avantage et inconvnients des appareillage
Excuter correctement les diffrents soins lis la respiration : prlvements
dexpectoration,
I- Introduction
Respirer est une ncessit vitale , dpendant de divers lments pour permettre la survie :
Qualit de lair
Dgagement des VR
Compliance et dtente pulmonaire
Rythme et frquence respi
II- Anatomie-physiologie
Cf schma syllabus
Alvoles servent avec les capillaires sanguins aux changes entre O2-CO2
On rcupre le sang vici par les veines caves sup ( draine la partie haute du corps) la veine cave
inf ( draine la partie basse du corps)
Dans artere pulmo -> sang dsoxygn
Le CO2 est drain par les poumons quand on inspire , lO2 va tre expulser du poumon par les
veines pulmo

Mcanisme de respiration :
cf syllabus p 45
Les changes gazeux alvolo-capillaires :
III- Les caractristiques de la respiration (TUYAU)
La frquence = Nombre de mouvements respi / minutes

=> dpend de :
lge
du sommeil
de lactivit
de leffort physique
de le T-> lien avec le besoin de maintenir sa T
de la digestion
Normes :
Chez adulte : 14-20 mvt /min
Personnes age : 15-25 mvt/min
-> au dessus de 75 ans .
- Au dessus des normes = tachypne , polypne

- En dessous des normes : bradypne
- Qui ne respire plus = Apne
Lamplitude : Correspond la profondeur de la respiration

=> En temps normale , on parle damplitude Moyenne
=> si au dessus = hyperpne -> amplitude exagre
=> si en dessous = repiration "superficielle" -> amplitude diminue ou
ralentie
Rythme : Rgularit entre les inspirations et les expirations

=> Normalement le rythme est rgulier = tjr le mme temps entre inspi et expi

Le type de respiration
Abdominal = homme et enfant
Thoracique : femme
La symtrie : mvts symtriques ente le poumon G et D
= hmi-thorax se soulve ensemble sinon asymtrie
Le bruit : respiration "silencieuse"

Rles : ncessite sthto ; ( patient qui fait aaaaahhhhhh)
Stertor : respi bruyante bouche ouverte ( agonique )
stridor : son aigu mis linspiration
Prsence de toux et/ou expectoration
Expertoration(poumon) crachat ( estomac )
=> COCA
toux : sche ( pas dexpertorations) , grasse (expertoration)
toux productive = toux avec expectoration
=> fournir au patient un pot pour prlvement , + BR + mouchoirs .
La coloration de la peau et des tguments

=> Normale = rose
=> Anormale : acrocyanose = extrmit bleutes
=> ! au patient : pleur , yeux cerns , tirs ,
La saturation en O2
Quantit doxygne fixe sur lhmoglobine des GR du sang
=> exprime en pourcentage de lhmoglobine sature en O2
=> normalement aux alentours de 96%
=> si au dessus de 96% = pas besoin dapport supplmentaire do2 , Si entre
92-96%, demander au mdecin pour voir si administration 02 ( tjr PM)
=> si en dessous de 92% , voir le protocole de service en attente de la rponse du
mdecin
- Mode dvaluation :
Mesure des gaz du sang artriel

Mesure simple transcutane
- Intrt de la mesure :
Evaluer lefficacit de la fonction respiratoire

A complter par lvaluation des autres paramtres
Renseigne galement des pulsations cardiaques
=> ! vrifier le rythme : rgulier ou non la prise du pouls .
- !! Limites (CI) :
vasocontriction ( donc hypothermie , hypotension et ischmie )
Ongles vernis
Intoxication au CO
IV- Collecte de donnes
1- Entrevue

Paramtres respi ok ? => caractristiques , FR ,
Facis ?
Habitudes de vie ; tabagisme ? position du lit ?
Kin respi ?
O2 thrapie ?
Arosolthrapie
Toux? expectoration ?
Patho respi ?
Douleur limitant la respi ?
Trachotomie ? drainage thoracique ? ventilation assiste ?
Dyspne ?
Allergie ?
V- Indices de problme et rle infirmier
1- La dyspne
Dfinition : Difficult respiratoire
a) Etiologie et facteur de risque
Origine respiratoire : (pas connaitre)

Bronchite
Asthme , emphysme ( affaissement des alvoles ) -BPCO
Infection pulmo
Embolie pulmo

Origine psycho
anxit-stress
simulation
b) signes cliniques
Tachypne
tachycardie
respiratoire sup
cyanose
douleur thoracique possible
sensation dtouffement
=> cest la dessus que lon doit agir en tant quinfi
psychologique :
Angoisse-anxit
sudation
puisement
respiration abdominale-accessoire-intercostale
c) Actions infirmires autonome
Surveillance paramtres respi

Augmenter la ventilation pulmo
adapter position : assise , semi-assise , desserer les vetements
ajouter coussins SN
Dceler cyanose
Diminuer besoins en 02
repos au lit , diminuer effort , diminuer activit physique
viter tout effort -stress
surveillance T
Maintenir la permabilit des VR
=> faire tousser ,
=> moucher ,
=> prsenter BR ,
=> humidifier les VR
Prvenir scheresse des muqueuses
=> arer chambre
=> prvoir aquapack
=> soins locaux = soins du nez
=> hydratation : besoin boire et manger
+ soins de bouche dhydratation
Administration do2 SN : PM
Observation des expectorations
d) Action infirmire en collaboration
Arosolthrapie
Exercices de kin respi
Prlvements dexpectorations sur PM
Administration thrapeutique et surveillance des effets ( Effet attendu , effet indsirable )
bronchodilatateur
anti-tussif
expectorant
thophylline
anti-inflammatoire

=> cf chapitre sur arosol
2- La toux
Dfinition = acte volontaire ou rflexe visant expulser lair et les mucosits hors des voies respi
a) tiologies et facteurs de risque (pas connaitre)
inflammation
amygdalite
pneumothorax
noplasie pulmo
asthme
inflammation ORL
prsence dun corps tranger
inhalation de toxique
b) signes cliniques
douleur gorge
douleur thoracique
fatigue
anxit
vomissements
fractures costale , pneumothorax possibles
bruits : vrifier le type de toux
c) formes clinique de la toux
sche
grase
quinteuse
mtisante : qui fait vomir
aigu
chronique
d) action infirmire autonomes
Description de la toux
Expectoration ?
Humidification SN
Installation adquate
Matriel
e) Action infirmire en collaboration
Administration thrapeutique
anti-tussif
expectorant
fluidifiant des scrtions bronchiques
Prlvement biologique
VI- Technique de soins
1- Loxygnothrapie (p57)
a)Dfinition :
-> Lo2 est un gaz administr avec ou sans PM(en urgence avec le protocole) dans toutes
les affections ou traumatismes pouvant entrainer une hypoxie ( pneumopathies aigus , oedeme
aigu du poumon , insuffisance cardique grave , )
Il faut savoir quel appareil utiliser en fonction de la quantit dO2 administrer au patient
b) Principes
Lo2 est un gaz inflammable , il entretient donc la combustion

Il est interdit de fumer proximit dune source dO2
Aucune flamme ne doit tre place proximit dO2
Il ne faut jamais utiliser de corps gras pour lubrifier la sonde nasale ou autre appareillage destin
ladministration dO2
! Ladministration dO2 se fera ans la mesure du possible laide dun humidificateur afin dviter
tout risque de desschement et dirritation des muqueuses !
- Administration sur PM
- gaz asschant
- distribution murale ou via bonbonne
- administration via lunettes , sonde ou masque
c)Diffrence sources de distribution de lO2 : La bonbonne ou bouteille O2
principes :
O2 mdical
Muni dun dtendeur
Calcul dautonomie :
T= Volume bouteille ( L ) X pression ( Kg/cm^2)

Dbit ( L/min )
ex : 10LX 150 / 3L/min = 500 min => autonomie de 8h .
d) Les diffrents modes dadministrations
examen : savoir quel appareil utilis par rapport au dbit donn , citer les avantages et
inconvnients .
1- Les lunettes nasales
Dfinition:
Dispositif d'administration de l'oxygne qui n'est utilisable que chez l'adulte.
Avantages:
Adapt des faibles dbits d'oxygne (Maximum 4L).
Apport d'oxygne au long court.
Mieux tolres par les patients.
N'expose pas aux risque de dilatation gastrique.
Permet d'enrichir en oxygne l'air inspir.
Mobilit du patient.
Facilite l'ingestion d'eau + aliments.
Facilite la communication.
Inconvnients:
Peu adapt aux urgences vitales car faible dbit.
Au-del d'un dbit de 6 litres, la personne se plaint de l'inconfort de la sonde et la
concentration en oxygne (en FiO2 ou L/Min) n'augmente quasiment plus.
Inefficace en cas de congestion nasale.
Tendance se dplacer et ne plus se retrouver en regard des orifices nasaux, ce qui les
rend totalement inefficaces.
Les surveillances:
Tubulure passe derrire les oreilles afin de maintenir la stabilit Surveiller si les
lunettes se trouvent en regard des orifices nasaux.
Surveiller le dbit qui doit tre maximum de 4L/Min Ce qui fait osciller la concentration en
oxygne entre 23 et 44% de FiO2.
Pas de coudures, tractions pour la tubulure.
Veiller ce que le patient respire la bouche ferme et qu'il ne prsente pas de congestions
nasales Sinon, la dpression cre dans le nasopharynx n'est plus assure et
l'oxygne n'est pas bien aspir vers les poumons.
Propret au niveau du nez (Soins de nez + proposer les mouchoirs, BR.
Vrifier l'tat cutan derrire les oreilles.
Ne pas les traner terre + trous permables.
2- La sonde nasale
Dfinition :
Cathter usage unique en matire plastique , extrmits perfore de plusieurs orifice .
Embout biconique
Avantages :
Introduite par la narine G ou D perpendiculairement la face
=> mesure : de lorifice du nez jusquau lobe de loreille = distance introduire de la
sonde
=> fixation de la sonde au nez avec du sparadrap
On ne peut pas lubrifier car inflammable aves lO2
Permet un dbit O2 plus lev que les lunettes > 6l /min ( FiO2 50% ( FiO2= fraction en
O2 reue par le patient , proportionnel au dbit . )
Utilis chez certains patient : IRC ( insuffisance respiratoire chronique )
Libert de mvt
Permet la communication
Facilit pour manger
Inconvnients :
Mal tolrs chez certains patients
=> prsence continue au niveaux sphre ORL , passage O2 => flux continu
=> cphale
Desschement des muqueuses pharynges car dbit trop lev
Pas au-dessus de 6-8L dO2 / min sinon cela entraine vomissement , nause
!! JAMAIS en cas de trauma de la face
Surveillances
Position de la sonde avec le sparadrap
Dbit
Irritation du nez avec le sparadrap => on change la sonde tout les jours , et on vrifie ltat
cutan
Eviter les coudures
Hygine du nez
! Humidifier O2 avec aquapack
3- Le masque simple
Dfinition :
Mise en place au niveau du nez et de la bouche
-> utilisation pour un dbit de 8-10l dO2/min ( +/- 60% FiO2)
! Contient une seule valve directionnelle !
Avantages:
Matire plastique souple
utiliser sans tout les situations durgence
facile utiliser
conomique
usage unique
Inconvnients :
Si dbit insuffisant , accumulation de CO2 au niveau du masque
=> problme nvx change gazeux
Recouvre le nez/bouche => milieu chaud et humide => Risque de contamination
bactrienne
Sensation dtouffement chez les IR
Empche de manger et difficult parler
Surveillance :
Etat cutan
=> nvx visage
=> nvx oreilles
Etouffement
Risque dinhalation
Dbit prescrit
Pas de coudures , traction
4- Le masque haute concentration
Dfinition :
Disposition usage unique :
2 valves unidirectionnelles expiratoires
=> permet de sortir les gaz de lair expir sans faire rentrer lair ambiant
=> permet dinhaler O2 Pur : > 10l/min => ( FiO2 80-100%) -> peut aller jusque
15L/min
1 valve unidirectionnelle nvx inspiratoire
Avantages:
Permet de visualiser lamplitude / le rythme
Humidification de lO2
Administration de forte concentration en O2
Inconvnients :
! si dbit inadapt
=> inefficacit nvx de lapport dO2
=> augmentation rsistance respiratoire car le patient doit fournir un effort trop
important
Milieu chaud et humide => risque important dirritation
Empche de manger /de parler
Surveillances :
! avoir gonfl O2 le rservoir avant de le placer nvx du patient
Dispositif adapt : dbit , coudure , ! de ne pas tordre la poche rservoir dO2 , valves non
bouches
Masque : nez-bouche
Changer min une fois par semaine
e) systme dhumidification de loxygne type aquapack
Particularits :
Systme usage unique
strile => eau distille
-> systme ferm = clos contenant environ 500ml de solution qui est strile et
apyrogne ( absence de toute substance qui produit un tat fbrile )
Parfois quip dun systme venturi permettant de rgler la concentration en 02
administre en % = FiO2
-> sera compatible avec un dbit litre O2 auquel il sera raccord .
f) Les exercices respiratoires
Le triflo :
Objectifs :
augmenter la capacit pulmo
Principes :
Position assise si possible
Obtenir collaboration -> ducation
Adapter frquence selon PM , et ltat gnral du Bnficiaire
=> passage kin 1X ou 2X/J
Surveillance B
=> vrifier PA , Fcardiaque , sat, FR + caractristique
Rinage embout buccal
=> BUT : Si difficult soulever billes en positions verticale , inclinaison peut tre propos
=> soit lendroit et il faut souffler lgt et lentement
=> soit lenvers et il faut aspirer
g) Le prlvement dexpectoration
Principes :
sur PM => pour raliser une mise en culture des scrtions bronchiques => antibiogramme
pur mettre en vidence le germe responsable de linfection pulmo
Apres les exercices raliss par le kin
info patient : !
pot strile : le patient ne doit pas mettre ses doigts lintrieur
Diffrence entre crachat (estomac ) et expectoration ( poumons )
Bien complter le formulaire de demande
=> bien mettre le nom du patient sur ltiquette et la demande
=> ! cachet du mdecin !
=> date
=> cocher les diffrentes analyses
Acheminer le pot au labo le plus rapidement possible
h) Prcautions
Administration O2 peut tre responsable deffets secondaires :

Irritations des muqueuses respiratoires : douleurs prcordiales , toux , dyspne,
hydrocphale qui sobservent surtout lorsque la concentration en O2 est leve
Carbonarcose : dpression respiratoire en cas dhypercapnie ( rtention chronique de
CO2 ) : linhalation dO2 concentr abolit la stimulation des centres respiratoires par les
chmorcepteurs carotidiens et peut entrainer la diminution de la ventilation ou mme un
arrt respiratoire
=> chez les patients " BronchoPneumopathe Chronique Obstructive "
-> sil reoivent trop de O2 , ils ont trop de CO2 dans le sang donc
peuvent mourrir .
BPCO :
Dfinition : Affection caractrise par un blocage permanent de lcoulement des gazs
inspire au niveau pulmonaire .
=> 3 causes :
- Asthme
- emphysme
- Bronchite chronique ( a rptition plus de 3X/an )
Symptmes :
- Essoufflement , ! effort
- une toux chronique productive ou non ( expectorations anomales )
- diminution des activits de la vie de tous les jours
- acrocyanose
A quoi faut-il faire attention ?

=> administration " O2" limite MAX 2L/min car sinon CARBONARCOSE .
=> Norme : +/- 90% sat -> 92% max
Chez un patient normale , la respiration est rgule par le taux de CO2

Chez un BPCO , suite au diffrentes lsions pulmonaires , il respire en rgulant sa respiration sur
le taux dO2 ( qui est svt trs bas = hypoxmie)
2- Larosolthrapie (p51)
Dfinition :
Acte infirmier , sur PM qui vise obtenir un micro brouillard dune solution mdicamenteuse
qui sera ensuite inhal pour agir localement ou traverser la barrire alvolo-capillaire .
Objectifs :
Humidification des voies ariennes via LP (NaCl 0,9%)
Fluidification des scrtions bronchiques
Rle anti atlectasique => contre atlectasie = absence de laffaissement des alvoles
pulmonaires , donc cest ncessaire pour recruter un max dO2
Rgulation de la motricit bronchique
Broncho dilatation
Renforcement des dfenses spcifiques de la muqueuse bronchique = ATB
antibiothrapie
Connatre mdicaments pour arosol ! p 52
Indications :
Asthme
Mucoviscidose
Affections de larbre tracho-bronchique ( aigues ou chronique )
Bronchique-pneumopathie ( BPCO-pneumonie-bronchite)
Prvention des problmes respiratoires en pr et post-op pour prvenir les pb de stase
pulmonaire ( scrtions)
Avantages:
Rapidit daction
Atteinte immdiate de lorgane cible
Evitement des sucs digestifs , viter le passage par les voies digestives
Auto administration aise
Associations mdicamenteuses possibles
Indolore
Permet humidification des voies respiratoires
Inconvnients :
Prcision de dosage difficiles obtenir
Risque de nauses vomissements , irritations locales => loigne du repas , avant petit dej
Contamination bactrienne possible
a- Types de systmes
1) Arosol produit par nbulisation
Masque normal :recouvre nez et bouche

St bernard : uniquement orifice de la tracho
Principes respecter :
Position assise ou semi-assise
4ml min dans larosol -> si flapule de 2,5ml dune solution mdicamenteuse larosol ne
fonctionnera pas donc on rajoute une solution isotonique NaCl 0,9% pour arriver 4ml min
Respiration buccale car dans le nez il y a des cils donc tous ne va pas arriver aux
poumons.
Inspiration lente et profonde
Hors des repas si possible
Dbit : 6-8l/min -> dtermine dure , => sur Air comprim , Jamais O2 !!
=>! prsence dun brouillard => nbulisation optimale
10-15 min max
Introduction de la solution juste avant lemploi
Si associations thrapeutiques :
- dabord brochon-dilatateur- mucolytiques
- ensuite corticodes - antibiotiques - ou autre
Si mlanges , sassurer de la compatibilit des produits
Matriel :
Source dair comprim
BR
Cellulose
Mouchoirs en papier SN
Masque ou St Bernard avec la chambre de nbulisation , ! hygine du matriel , avant et
aprs administration de larosol .
2) Arosol doseur avec ou sans chambre dexpansion
b) Les diffrents mdicament
p 52 connaitre !!!
Brocho-dilatateur ( C)
Sympathicomimtiques
indication : augmenter bronchodilatation
EI: tachycardie , tremblements , cphales
Nom commerciaux : Ventolin , Berotec , Seretide , (Duovent association entre
sympathico et parasumpathico )
Parasympathicomimtiques ou anticholinergiques
indication : lutte contre la brochoconstruction
EI : scheresse buccale , irritation pharynge
Nom commerciaux : Atrovent, Combivent ( Duovent )
Corticostrodes
Indication : anti-inflammatoire local , effet broncho-dilatateur propre et potentialisant
les sympaticomimtiques
EI : candidose oro-pharyne , dysphonie
=> tjr rincer la bouche du patient leau pour viter lapparition de candidose
=> Application sur PM crme : daktarin gel oral
Nom commerciaux : Pulmicort , flixotide, sretide
Antihistaminiques (D)
Indication : prvenir dclenchement crise dasthme
EI: cf spcificit du mdicament
Nom commerciaux : Lomudal
Anti-infectieux ( E)
Antibiotiques
Indication : lutte contre linfection comme lors de mucoviscidose
EI : cf spcificit du mdicament
Nom : Flumicil
Antifongiques
Indication : lutte contre mycose
EI : cf spcificit du mdicament
Nom : Fungizone

Mucolytiques ( B )
cf syllabus
Chapitre 10 : Besoin de maintenir la temprature

du corps dans les limites normales
P126
Important surveiller lhpital car cela peut entrainer de graves problmes
On surveille tous les paramtres .
I- Dfinition
Ncessit de lorganises de conserver une T un degr peu prs constant pour se maintenir
dans un tat de bien-tre
36,6-37,2
II- Donnes thoriques
Homme est homotherme

La T corporelle normale est lquilibre entre a production et la perte de chaleur par lorganisme
=> intervention de centres thermorgulateurs situ dans lhypothalamus
1- La Thermorgulation
= maintien dune temprature corporelle constante grce 2 mcanismes :

Thermognse
Thermolyse
a) La thermognse
Equivaut la production de chaleur soit par :
Le mtabolisme = ensemble des transformations qui se droulent dans tous les

tissues de lorganismes :
> Anabolisme ( phnomne dassimilation)
> catabolisme ( phnomne de dgradation)
=> prodution de chaleur
+ mtabolim est lev , + production chaleur augmente
Lenvironnement
b) La thermolyse
Equivaut llimination de chaleur par :

Rayonnement , radiation ( radiations mises par corps ) : transmission de chaleur
sois forme dondes infrarouges , dun objet chaud vers un objet plus frais sans
contact physique = T environnante est plus basse que celle du corps /
ex : plafond , mur , utilisation dun air climatis
Conduction : cest la transmission de chaleur dune substance chaude une
substance froide par contact direct avec le corps .
ex : Chaise, vtement , bijoux , ..
Convection: perte de chaleur par une circulation dair autour du corps .
ex : ventilateur , vent froid ,
Evaporation : perte de chaleur par llimination de liquide hors de lorganisme
ex : transpiration , les urines , les voies respi
=> cest la conversion dun liquide en vapeur
= +/- 25% de dperdition de chaleur
c) Le processus de thermorgulation
Si T augmente :
La partie antrieur de lhypothalamus stimule
=> inhibe production de chaleur et augmente la perte de chaleur en provoquant :
une vasodilatation des vaisseaux = diminution TA
une relaxation musculaire ( diminution tonus)
une stimulation des glandes sudoripares : transpiration
un haltement : augmentation FR
une diminution de la production des hormones thyrodiennes => diminution
mtabolisme de base => tachycardie
Si T baisse :
La partie postrieure de lhypothalamus stimule
=> augmentation de la production de chaleur et conservation de la chaleur du corps en
provoquant :
vasoconstriction des vaisseaux = augmentation TA
contractions musculaires
inhibition des glandes sudoripares : abs de transpiration
augmentation du mtabolisme : diminution FR
frissons
augmentation de la production des hormones thyrodiennes = bradycardie
pilo-rection
2- Normes de T chez adultes
Temprature priphrique
Axillaire : 36,4
Inguinale : 36,4
Temprature centrale :
Buccale : 37 ( moins utilis pour raison hyginique )
rectale ou vaginale : 37,2
tympanique : 37
3- Critres dinvestigation
Observation rigoureuse du bnficiaire afin de dceler un dysfonctionnement du besoin de

maintenir sa T :
Habitudes du bnficiaire ?
Ractions du bnficiaire : frileux ? toujours trop chaud ?
Degrs de t corporelle ? norma ? hypoT? hyperT ?
coloration de la peau
Au toucher : chaud ou froid ?
Degr de transpiration ? risque de dshydratation
cphales ? frissons ? inapptence
augmentation de la FR? FC
moyen pour ramener T la normale ?
III- Lhyperthermie (TUYAU)
1- Dfinition
Augmentation de la T corporelle au del de 37,5 ( surveillance plus accrue ).

A lhpital on agit seulement au dessus de 38,5 ( antipyrtique)
2- Signes cliniques gnraux
Frissons
Sueur/Transpiration
Douleur
Asthnie (fatigue)
Yeux brillant
Tachypne
Tachycardie
3- Signes cliniques selon les phases (TUYAU)
P 130
Phase daccs : augmentation de la T

Phase dEtat = phase plateau = au pic de T
Phase terminale = descente de la T
Phase daccs Phase dEtat Phase terminale
pilo-erection augmentation FR, FC , diminution FC, FR , mtabolisme

mtabolisme de base de base , tonus muscu
frissons peau rouge et chaude peau rouge et chaude
pleur cphale transpiration abondante

=> !! dshydratation
photophobie oligurie : < 500ml durine
agitation/somnolence
dlire/ hallucination
-> pas trop se couvrir -> baisser la lumire ,
Antipyrtique =>
Les diffrentes courbes dhyperthermie :
Fivre intermittente : prsence dune hyperthemie pdt 2-3 J puis une phase normale et
refais des pic de T plus tard
Fivre en plateau : fivre qui reste leve pdt plusieurs jours
Fivre inverse : T plus leve le matin et basse le soir
Fivre rcurrente : 2leve certain moment puis revient la normale pdt quelques jours
pour remonter brutalement . Patient prsente expectoration jauntre , pb pulmo , AB effet
pdt qql jours mais on a pas cibler le bon germes donc T augmente .
Fivre en clocher : T prsente de grande oscillation pdt la journe .
4- Actes infirmiers autonomes
Pendant la phase ascendante :

Surveiller T , FR, FC ,TA
Surveiller tat de conscience
Adapter T de la pice (< 22)
Rconforter le bnficiaire
Procurer un environnement calme : limiter visites , regrouper soins
Prvenir le mdecin
Noter + signaler volution de ltat du bnficiaire
Sassurer de lefficacit du traitement
Pendant la phase en plateau
Idem phase ascendante
Refroidir le bnficiaire : cool pack ( poche de liquide qui gle , on les glisse dans un gant
de toilette jetable et on les places au nvx des plis inguinaux , des flans ce qui fait baiser la
T )
Dcouvrir le bnficiaire
Pendant la phase descendante :
Idem phase ascendante
!! au courant dair
Assurer hygine corporelle : soins hygine , changer habits et litterie
!!!Hydrater et alimenter le bnficiaire ( sels et glucose ) pour viter la dshydratation
5-Actes infirmiers en collaboration
Administrer antipyrtique
Administrer antibiotiques
Raliser diffrents prlvement ( bactrio , hmoculture )
IV- Lhypothermie (TUYAU)
1- Dfinition
Diminution de la T corporelle en dessous de 35

2- Symptmes
Pleur
Vasocontriction priphrique
Frissons
Tonus musculaire augment
Peau froide
3- Actes infirmiers autonomes :
Application de chaud : !! progressivement sinon choc thermique

Masser doucement les extrmits
Administration de boissons chaudes , bouillotte ,
Surveiller les paramtres du bnficiaire : T , FC , FR , TA , diurse
Surveiller tat de conscience
Noter et signaler tout changement chez le bnficiaire
4- Acte infirmier en collaboration
Application de pommade chauffante
V- Technique de soins : la prise de la T
P132
un patient en hyper 39,1 quest ce quon surveille ?
Chapitre 11 : Besoin dliminer

p 63
I- Dfinition
Ncessit qua lorganisme de se dbarrasser des substances nuisibles et inutiles porvenant du

mtabolisme
Comment ?
via urine
via les selles
via la transpiration
via lexpiration pulmonaire
via les menstruation
II - Elimination fcale
1- Rappel anatomiques

2- indices de problme et rle infirmier
a) La constipation
1- Dfinition
Diminution de la frquence des selles

=> Notion individuelle
2- Symptmes
inconfort , malaise diffus

Lourdeur abdominale
Douleurs abdominales diffuses
Distension abdominale
Ballonnement , flatulence ( prsence de gaz en quantit excessive )
Selles sches ,dures
Sensation de faux besoin = tnesme
3- Etiologie, facteurs de risque
Abolition rflexe conditionn de dfcation :

= constipation terminale
suite problme sensibilit rectale ( PA stt)
Suite hypertonie rectale stt chez enfant ( habitude de se retenir)
Perturbation du pristaltisme :
= constipation du transit
Li la prsence de tumeur , inflammation , stnose,
4- Causes gnrales
Troubles fonctionnels
Rgime pauvre en fibres
Alitement

Constipation organique
Tumeur colorectale
Stnose inflammatoire
Compression extrinsque

Causes toxiques
Opiacs : mdicament antidouleurs palier 3 ( morphinique )
Tricycliques : mdicament antipsychotique
Anti H2 : anti acide

Alimentation
5- Actions infirmires autonomes
Supprimer ou rduire la cause

Surveillance du transit : frquence ? gaz ?
Education : prvention , alimentation , usage , rpt de laxatifs ( trop induit que le patient ne vas
plus de lui mme aux toilettes )
Hydratation ( 2L/J sauf si restriction hydrique )
Respect de la rgularit des repas
Favoriser les activit physique
Respect intimit et pudeur
Conseiller alimentation riche en fibres ( pain complet , )
6- Actions infirmire en collaboration
Microclysme
= " petit lavement" type Fleet, Microlax ,
-> souvent prescrit avant accouchement , intervention chirurgicale ou examen sur le tube digestif
Grand lavement ou lavement vacuateur

= Introduction sur PM dune +/- grande quantit de liquide dans la lumire intestinale , via
lanus et par le biais dune sonde pour permettre llimination des selles .
Indications :
Constipation
Prparation un examen
Prparation une intervention chirurgicale
Contre-indications :
Sutures intestinales rcentes
Occlusion intestinale
Pritonite
Fistule resto-abdominale
A donner : Laxatif per os
b) La diarrhe
1- Dfinition
Evacuation trop forte de selles et trop liquides

Parfois de couleur verdtre
2- Symptmes
Douleur abdominales crampiformes ( crampodes)

Gargouillements , crampes , coliques ( d au pristaltisme exagr)
Besoin urgent
Perte de poids
Irritation rgion anale
Risque de dshydratation
soif ( !!! PA)
hypotension relatives , tachycardie variable
oligurie
maintien pli cutan
muqueuse sche
troubles neurologique , hydro-lectrolytiques , ( fivres)
Nause , vomissement
3- Evolution
Dpend de lintensit et de la frquence des selles mises

-> dshydratation , trouble hydro-lectrolytiques( diminution de sodium , potassium ,
chlore , magnsium et phosphore ) avec risques de troubles neurologiques , dinsuffisance
rnale .

Evaluation limination : aspect , frquence , volume

augmentation des ration hydrique si cest autoris
Dtecter les signes de dshydratation
Adapter alimentation ( peu dchets , aliment cuits riches en fculent , pas de fruits ) =>
ditticienne
Matriel disposition : panne , chaise perce ,
Soins dhygine
Prvention apparition lsions cutanes : crme : Inotyol, Daktozin pte .
5- Actions infirmire en collaboration
Traitement pour restaurer flore intestinale ( parentrole , lactol)

Traitement constipant ( immodium)
Perfusion SN
Correction des troubles ioniques
Bilan hydrique
c) Lincontinence fcale
1- Dfinition
Emission incontrle des selles .

Incapacit de diffrer un besoin imprieux
Encoprsie = incontinence fcale sans lsion organique
2- Symptmes
Ecoulement de selles sans contrle

Parfois irritation au niveau de la peau de la rgion prinale avec possibilit dulcration de la
peau
3- Etiologie , facteurs de risque
Diarrhe svre , fcalome

Rupture traumatique du sphincter anal ( chirurgie anale , trauma obsttricaux)
Lsion neurologiques ( lsion moelle pinire )
4- Actions infirmire autonomes
Encadrement psychologique
Programme de rducation selon tiologie
Surveillance cutane ( PM )
Soins dhygine
d) La stomie intestinale
1- Dfinition
Abouchement dune portion de lintestin la peau , pour permettre lvacuation des selles
Selles collecte dans une poche
-> Dfinitive ou transitoire

2- Les diffrentes colostomies
Colostomie droite : selles liquide

=> ilostomie
Colostomie gauche => colostomie
3- Facteurs de risque :
Pathologie chronique qui au stade de lvolution cont ncessits une mise au repos de lintestin .
4- Les complications des stomies
La dsinsertion au nvx de la suture => lintestin rentre

La ncrose ischmique

Prolapsus : intestin qui ressort
La stnose : abouchement qui se calcifie et ne permet plus labouchement des selles
Soins dhygine
soins de poches : vidange
soins cutane : hygine rigoureuse
surveillances rigoureuses
Changement poche et/ou plaque
cf illustrations
Education gestion poche , rgime alimentaire

Rgime pauvre en fibres
Eviter les lgumineuses et boissons gazeuses
Aliments peu irritants : pices , tomates , alcool
Surveillance limination ; aspect , quantit ,
Prise en charge psychologique , groupes de paroles
3- Questionnement
Frquence et quantit des selles mises ?

Qualit ? couleur ? odeur ? consistance ?
Problme ? diarrhe ? constipation ? incontinence fcale
Niveau de dpendance ?
Pathologie abdominale?
Stomie ?
Fcalome ?
Douleurs ? ballonnement ? coliques ? crampes ?
Rgime particulier ?
Habitudes dlimination?
Mdication agissant sur le transit ?
Utilisation toilette , panne , chaise perce ?

4- Couleur
Marron : coloration normale

Noires : absorption de fer , melaena ( prsence de sang digr ; hmorragie digestive haute =>
gastroscopie )
Rouges : sang frais ( hmorragie digestive basse => colonoscopie )
Vert : dsquilibre flore intestinale
Blanches : obstruction voies biliaires , aprs lavement baryt
Jaunes : selle nouveau n allait : mconium
5- Grand lavement
p70
Cest lintroduction dun liquide sur PM dune quantit deau prdfinie dans les intestins par la
mise en place dune canule rectale (+/- 20cm) au niveau de lanus .
Quantit prescrite dpend do est locclusion / les selles -> qt deau = 500ml 2l
Coopration du bnficiaire , car il faut contracter les sphincters un certains temps pour que cela
soit efficace
Dure : 500ml-> 5min

T : eau du robinet 37
Position Dcubitus latral gauche car colon gauche
15-20 cm en mettant de la vaseline ou eau chaude pour ramollir
Matriel :
Bocal rigide ou poche souple
canule
vaseline
compresses pour dposer la vaseline
gants usage uniqueX2
cellulose
alse sudoise
poubelle
panne
Procdure
cf feuille
6- Ladministration de suppositoire
Dfinition :
Btonnet en forme de cne de 3-4cm compos dune substance grasse solidifie mlange
ou non un produit mdicamenteux
Substance prte tre introduite dans lanus
On introduit la partie plate et non la partie pointue
7- les microlysmes ou petit lavements
p78
Objectifs / indications :
Constipation
Avant examen sur tube digestif
Avant une intervention chirurgicale
Aprs un opration ( favorise reprise du transit)
8- Placement dune canule rectale
Dfinitions :
tube creux en plastique destine tre introduite dans lanus
Diffrents calibres
Extrmit arrondie et ferme mais possdant des lumires latrales
Objectifs:
Favoriser le pristaltisme
Favoriser expulsion des gazs
Indications:
Ballonnement intestinal
Suite une intervention chirurgicale
Principes :
contre indique si intervention rcente ou niveau du rectum ou sigmode
Dure de placement max 15-30 min
Si >
risque de lsion permanente du sphincter
Risque de ncrose de la muqueuse par compression
9- Le dbouchage manuel ou curetage digital du rectum
Dfinition :
Actes consistant diviser les masses fcales durcies accumules dans le rectum et les
enlever par morceaux travers lanus
Objectifs/Indications :
Fcalome
Personne grabataires ( ne quitte plus son lit )
Personne souffrant de constipation
Personnes souffrant daffections neurologiques qui atteignent la motricit intestinale
Principes:
Pas de PM ncessaire
Soins inconfortable et douloureux
Peut tre suivi dun lavement vacuateur ( sur PM )
10- Prlvement de selles
!!!Eviter contamination de lchantillon ( urine par exemple)

III- Llimination urinaire
1- Rappel anatomique
2- Questionnement
coloration de lurine du B
odeur
Aspect
Diurse ? Frquence mictions ?
incontinence ? Rtention ? dysurie ?
Autonomie pour se rentre aux WC
Sonde vsicale
3- Indices de problme et rle infirmier
a) Lincontinence urinaire
1- Dfinition
Emission incontrle des urines
2- Signes cliniques
Inconfort
Physique : humidit
psychique : peur dtre souill
Perte estime de soi
Possibilit dirritation voluant en plaies
3- Etiologie - facteurs de risque ( pas connaitre)
Incontinence deffort
incontinence rflexe
incontinence par regorgement
incontinence post-op
tats confusionnels
traitement mdicamenteux

Soins dhygine
Augmentation contrle sphinctrien
Prfrer tui pnien , protection SV
Prise en charge psychologique
Prvention apparition plaie
5- Actes infirmiers en collaboration
Kin ( rduction vsicale)

Mdicaments qui augmentent le tonus musculaire vsical selon ltiologie de lincontinence .
b) Rtention urinaire
1- Dfinition
impossibilit duriner alors que la vessie contient de lurine

> !! rtention aige ( sp certain patient qui ont t opr , un seul jour ) et rtention
chronique ( patient nlimine pas tte la qt durine que la vessie contient -> rsidu post mictionnel
> 100ml )
> !! anurie
2- Signes
Envie pressante duriner

Douleur sus-pubienne
Abdomen tendu
Globe vsical
Sudation , tachycardie
Agitation ,confusion ,dsorientation
Diffrent si rtention chronique ( urine qd mme mais il reste une petite quantit donc pas
forcment de globe vsical . )
3- tiologies ( pas connaitre)
Adnome vsical
Rtrcissement urtre
Calcul ou tumeur vsicale
Tumeur pelvienne
Manque de tonus vsical

"Petits moyens" ( ouvrir robinet , faire tremper le doigts du patient dans leau froide)
Position adquate
5- Actes infirmiers en collaboration
SV ( !!! clamper la sonde aprs coulement de 500ml !! )

injection Muscaran ( s/c) provoque louverture du sphincter interne lisse de la vessie )

c- Linfection urinaire
1- Dfinition
Prsence de germes pathognes dans lurine ( lext des voies excrtrices )
2- signes
Mictalgie ( douleur la miction )

Dysurie
pollakiurie
Faux besoin
odeur particulire
Pyurie ( prsence de pu)
Hmaturie possible ( prsence de sang)
Eventuellement fivre , lombalgies
C: jaune citrin; O: inodore ; Q: 1500ml/24h ; A : limpide
3- Actes infirmires autonomes
Prventivement :
Toilette intimes rigoureuse
Conseiller de boire bcp
Eviter sondage vsical
Sinon :
Surveillance paramtre ( T, FC)
Ecoute et dtection de plaintes
4- Actes infirmires en collaboration
Antibiothrapie
Antiseptique urinaire
Dsinfection gynco selon protocole de service
Prlvements urinaires
3- Techniques et procdure de soins
Utilisation de la panne et de lurinal

Utilisation des tigettes urinaires
analyse macroscopique permettant la mesure du pH , dtection glucose , sang ,
albumine , corps ctonique ,
a)- Les prlvements durine
Faire attention si le prlvement doit tre stril ou pas

Si la patiente prsente un SV
1- La culture durine ( CU )
= analyse bactriologique permettant examen qualificatif et quantitatif des urines

=> prlvement aseptiques(abs de germes) sur urine fraches .
Qualitatif
Germe ?
Lequel? ( protus , entroccoque, pseudomonas ,)
Qualitatif
Moins de 10000 germes/ml : pas dinfection
De 10000 100000 germes/ml : infections probable
Plus de 100000 germes/ml : infection certaine
2- Le sdiment urinaire (SU) et le rsidu urinaire ( RU)
Svt ensemble
= Prlvement chantillon urine pour rechercher

hmaties ,leucocytes , cylindres et cristaux ( SU)
Constituant chimiques tels les sels minraux , substances organiques , hormones ,
protines , (RU)
sur urines fraches
labo direct
soit on a CU tout seul et RU,SU ensemble
soit on a RU, SU , CU ensemble
4- Surveillance SV
Nvx patient :
Fixation (cp + mpore)
tat cutan nvx fixation
toilette avec un gant usage unique
dsinfection si ncessaire
observation du mat
nvx de la SV
clamp ouvert
pas de coudure
sachet en dclive attach au lit => jamais par terre sauf avec une alze
COQA => transmission au DI
Attention vider les urines par 24h = diurse
5- Prlvement urine avec SV
clamper la SV +/- 10 15 min avant la ralisation du prlvement

Vrifier la demande prescrite ( date , cachet du mdecin )
matriel :
gant usage unique
compresse + alcool
seringue+ aiguille
pot + mise en culture
Aller chez le patient et raliser le prlvement
dclamper
6- Prlvement urine sans SV
BR strile emball individuellement (CU)

Urine fraiches non strile -> panne Ok ( SU)
! ne pas mettre ses doigts lintrieur -> info ( CU)
+ dsinfecter nvx du mat raliser (cp + iso) ( CU)
mesurer la diurse => on dpose les urines au niveaux pot gradu et les garder 24H
miction => J0 on ne prend pas en compte lurine du matin, on commence celle daprs , mais
bien celle du lendemain matin

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Chapitre 1 : Intro

I- Concept des soins infirmiers selon Virginia Henderson

cf feuille CAS CONCRET

On parle de ce qui est INDISPENSABLE lexistence .

Actions infirmire : - autonomes

Le rle essentiel de linfi consiste aider lindividu malade ou en sant , au maintien ou au

II-Le Schma universel des soins .

Soins infirmier : Base Graldine Michaux 1

Schma universel des soins . ( ABSOLUMENT dans lordre ) TUYAU

1. Prendre ses renseignements

1. Prendre des renseignements

ATTENTION ! quand on prend en charge un patient , il faut toujours calculer :

Soins infirmier : Base Graldine Michaux 2

4. Lavage des mains

- pour permettre laccs ais

Toujours en faisant attention a la scurit .!!

- Respect des rgles dhygine

Assurer lhygine des mains

Lavage des mains ?

10 . Cocher le soin et transmettre les observations

- Suivi a assurer au dossier infirmier

11. Assurer le suivi du soin

- Sassurer que le confort persiste

III- Hygine des mains

hygine des mains entre 2 patients .

Les infections nosocomiales

=> le patient entre sains lhosto et en sort avec une infection

couche sup de la peau

tissu adipeux et conj

V- Les 2 types de flores cutanes

Flore = Lensemble des micro-organismes vivants

A. Flore rsidente ou permanente

Propre chaque individu et non pathogne

=> Principale cause des infections croises .

VI. Origine des infections

Origine Exogne = infection croise

Chapitre 2 : lhygine des mains

- Pas de bijoux sur les mains , poignets et avant-bras

II. Le Lavage hyginique ( eau + savon)

inconvnient , on a pas tout le temps de leau a disposition

Soins infirmier : Base Graldine Michaux 6

IV- Usage des gants non strile

Quand faut-il changer de gants usage unique ?

1. directement aprs un contact avec des liquides bio, scrtions,

Chapitre 3 : Besoin de dormir et de se reposer

Chapitre 4 : Besoin dtre propre et de protger

I- Prise des renseignements

II- Prvenir le patient + observer lenvironnement ( matriel , lit ,)

III- Rassembler le matriel

- sur un chariot : - 2 gants de toilettes ( couleurs diffrentes)

Pour la technique du soin cf syllabus et feuille .

! ATTENTION ! principe respecter pendant la toilette:

- Toujours travailler la droite du patient car je suis droitire .

Cf feuille sur toilette au lit n8

VI- Rinstaller le patient

Attention linge mouill

Dans lexcution du soin il y a les Soins Annexes :

1- Le soin de bouche (cf syllabus p 25)