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    10 - Formulaire de Demande de Sang

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    hamza mihoub
    Ce formulaire de demande de sang contient des informations sur un patient incluant le nom, date de naissance, sexe, antécédents médicaux et transfusionnels, groupe sanguin et demande de produits sanguins spécifiques.

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    Formulaire

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    Ministère de la Santé, de la Population

    et de la Réforme Hospitaliére
    Centre Hospitalo - Universitaire de Blida
    FORMULAIRE DE DEMANDE DE SANG
    CENTRE DE WILAYA
    DE TRANSFUSION SANGUINE

    RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE PATIENT

    Nom et Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de Naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . . .

    Hôpital : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service : . . . . . . . . . . . . . . . . Matricule : . . . . . . . . . . . . . . . . Dossier N° : . . . . . . . . . . . . . .

    Adresse Compéte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ANTECEDENTS

    Groupe Sanguin : . . . . . . . . . . . Rhésus : . . . . . . . . . . . . . . Phénotype : . . . . . . . . . . . . . . . Anticorps : . . . . . . . . . . . . . .

    Polytransfusé : NON [ ] OUI [ ] Date de la dernière transfusion : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Date de la dernière RAI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Réactions transfusionnelle antérieures : NON [ ] OUI [ ] Types : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Grossesses antérieures : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Motife de la transfusion : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date et Heure souhaitées : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    PRODUITS SANGUINS DEMANDES QUANTITES QUALIFICATION TRANSFORMATIONS


    Sang total : [ ] Phénotype [ ] De leucocytes [ ]
    Concentré erythrocytaire [ ] Compatibilité [ ] Irradié [ ]
    Concentré standard de plaquettes [ ] CMV négatif [ ] Lavé [ ]
    Concentré unitaire de plaquettes [ ] Autres [ ]
    Plasma frais congelé [ ]
    Cryoprécipité [ ]
    Autre : [ ]

    NOM DU MEDECIN ( en capitales ) Tél : SIGNATURE CACHET

    JOINDRE A LA DEMANDE :
    - CARTE DE GROUPAGE PORTANT LES DEUX DETERMINATIONS :
    - ECHANTILLON DE SANG DU MALADE POUR TEST DE COMPATIBILITE

    DATE :

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