Cholangiocarcinome extrahépatique

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un
groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), d'Alsace (CAROL) et de Franche-
Comté (ONCOLIE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 29 janvier 2018.

1. Généralités

Seule la prise en charge des tumeurs de Klatskin sera abordée dans ce référentiel.
Tumeur de KLATSKIN :
elle correspond à un adénocarcinome biliaire situé au niveau du hile
elle est appelée cholangiocarcinome et intégrée aux cholangiocarcinomes extrahépatiques de la voie biliaire.

2. Bilans
Bilan diagnostique
IRM hépatique et cholangio-IRM.

Bilan d'extension
Les examens sont à réaliser avant la mise en place d'une prothèse biliaire.
Le bilan d'évaluation doit idéalement être pratiqué au sein ou en relation étroite avec une équipe chirurgicale entraînée
à la chirurgie hépatique.
TDM thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions et évaluation :
du retour portal
de la distribution artérielle
de la volumétrie du foie restant.
Si la résécabilité apparaît possible : drainage protection du futur foie restant par voie percutanée.
Option : morpho-TEP si résection curative envisagée et si la réalisation de cet examen ne retarde pas le bilan.

3. Classifications
Classification anatomique
Cancer du tiers supérieur
Atteignant le canal hépatique commun et la convergence biliaire = tumeur de KLATSKIN.

Cancer du tiers moyen

Tumeur entre le canal cystique et le bord supérieur du duodénum.

Cancer du tiers inférieur

Tumeur comprise entre le bord supérieur du duodénum et l'ampoule de Vater.

Classification de Bismuth-Corlette (tumeur de Klatskin)

Type I Tumeur sous la convergence, sans l'atteindre
Type II Tumeur atteignant le plafond de la convergence
Droit : atteint la convergence secondaire du canal droit
Type III
Gauche : atteint la convergence secondaire du canal gauche
Atteinte des deux convergences secondaires des canaux droit et
Type IV
gauche
Cette classification est peu utile car elle n'évalue pas l'envahissement vasculaire.

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Classification du MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
(Jarnagin, 2005)

Tumeur envahissant la confluence biliaire ± extension unilatérale à

T1
un canal biliaire secondaire
Tumeur envahissant la confluence biliaire ± extension unilatérale à
un canal biliaire secondaire
T2
avec envahissement d'une branche de la veine porte homolatérale
sans atrophie lobaire hépatique homolatérale
Tumeur envahissant la confluence biliaire
avec extension bilatérale aux canaux secondaires
ou extension unilatérale à un canal biliaire secondaire avec
T3 envahissement controlatérale de la veine porte
ou extension unilatérale à un canal biliaire secondaire avec
atrophie lobaire controlatérale
ou envahissement de la veine porte

Classification TNM (8ème édition 2017)

Cette classification s'applique uniquement aux carcinomes des voies biliaires extrahépatiques et au canal cholédoque.
Une confirmation histologique est indispensable.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions cystiques, les ganglions péricholédociens, hilaires, péri-
pancréatiques (tête seulement), périduodénaux, périportaux, cœliaques et mésentériques supérieurs.

T - Tumeur primitive
TX La tumeur primitive ne peut être évaluée
T0 Pas de tumeur primitive décelable
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant la paroi des canaux bilaires à une profondeur <5 mm
Tumeur envahissant la paroi des canaux biliaires à une profondeur comprise entre 5
T2
et 12 mm
T3 Tumeur envahissant la paroi des canaux biliaires à une profondeur >12 mm
Tumeur envahissant l'axe coeliaque, l'artère mésentérique supérieure et/ou l'artère
T4
hépatique commune
N - Adénopathies régionales
NX Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
N1 Métastases envahissant de 1 à 3 ganglions
N2 Métastases envahissant 4 ganglions ou plus
M - Métastases à distances
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastases à distance
Classification histopathologique pTN
Les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N.
pN0 : l'examen histologique d'un prélèvement de ganglions régionaux comprend habituellement 3 ganglions ou plus. Si
les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer
pN0.

Stades
Groupement par stades
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1 N0 M0
T1 N1 M0
Stade IIA
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stade IIB T3 N0 M0
T3 N1 M0
Stade IIIA T1, T2, T3 N2 M0
Stade IIIB T4 tous N M0
Stade IV tous T tous N M1

Cholangiocarcinome extrahépatique
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4. Informations minimales pour présenter un dossier de cholangiocarcinome
extrahépatique en RCP
Données démographiques (âge, lieu d'habitation).
Médecin correspondant.
Coordonnées de l'équipe chirurgicale sollicitée.
Date et lieu du diagnostic.
Index OMS, poids, taille.
Comorbidités du patient (cardiologique, rénale, neurologique en particulier).
Bilan d'extension selon référentiel.

5. Cholangiocarcinome extrahépatique ou tumeur de Klatskin

Cholangiocarcinome extrahépatique
ou tumeur de Klatskin

RCP

Forme métastatique
et/ou non résécable ?

​Patient opérable ?
Prothèse biliaire

Preuve histologique
chaque fois que possible

Chirurgie

Chimiothérapie

Options : Tumeur résécable ?

Radiothérapie

Radiochimiothérapie

Transplantation hépatique
après drainage biliaire endoscopique Chirurgie
puis radiochimiothérapie curative
​+ cœ​l​ ioscopie exploratrice avec picking ganglionnaire Transplantation hépatique
dans le cadre
de l'essai clinique TRANSPHIL

Capécitabine Inclusion
8 cycles essai clinique

Option :
Radiothérapie si
résection R1

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6. Chirurgie

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive
(SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie
digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des
recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Le drainage biliaire préopératoire est optionnel, son indication ne devrait être posée qu'après concertation avec l'équipe
chirurgicale.
Les caractéristiques techniques du geste chirurgical à visée curative seront déterminées par l'équipe chirurgicale en
fonction des résultats du bilan d'extension locale.
Objectif : chirurgie R0.
Option : examen extemporané de la tranche de section biliaire/vasculaire.

En cas de contre-indication à un geste de résection curative, liée à l'extension de la maladie ou à toute autre cause, une
preuve histologique devra être recherchée avant d'entreprendre toute procédure palliative, particulièrement pour ce qui
concerne une décision de chimiothérapie.
Il n'y a, à l'heure actuelle, aucune indication de transplantation hépatique dans les cholangiocarcinomes extrahépatiques.

7. Traitements adjuvants
Chimiothérapie adjuvante
(Takada,2002 ; Horgan, 2012 ; Edeline, 2017 ; Primrose, 2017)
Réduction du risque de rechute et de décès.
Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs pN1 ou R1.
Pas de différence significative en survie sans rechute (surveillance versus chimiothérapie de type GEMOX) ( Essai
PRODIGE 12 - ACCORD 18)
Bénéfice de survie pour la capécitabine adjuvante par rapport à la chirurgie seule ( Essai BILCAP)

Option : radiothérapie adjuvante

(Bonet, 2012)
Une méta-analyse sur l’utilité de la radiothérapie adjuvante a montré un bénéfice en survie globale pour les patients
atteints d’un cholangiocarcinome extrahépatique, les patients irradiés étant plus souvent R1 que les autres.

8. Procédures palliatives
Toutes les remarques effectuées pour la chimiothérapie, la radiothérapie et les procédures palliatives des cancers de la
vésicule biliaire s'appliquent aux cholangiocarcinomes.
Stéréotaxie
Radiofréquence

9. Surveillance
Aucune recommandation particulière de surveillance n'est formulée.

10. Thésaurus de protocoles de chimiothérapie

Le thésaurus est identique à celui des cancers de la vésicule biliaire.

11. Essais cliniques

AcSé nivolumab
AcSé pembrolizumab

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12. Bibliographie
Bonet Beltrán M, Allal AS, Gich I et al.
Is adjuvant radiotherapy needed after curative resection of extrahepatic biliary tract cancers? A systematic review with a meta-analysis of observational
studies.
Cancer Treat Rev. 2012; 38:111-9.

Edeline J, Bonnetain F, Phelip JM et al.

Gemox versus surveillance following surgery of localized biliary tract cancer: Results of the PRODIGE 12-ACCORD 18 (UNICANCER GI) phase III trial.
J Clin Oncol. 2017 ; 35 : abstract 225 4S

Jarnagin W, Winston C.
Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging.
HPB . 2005;7:244-51.

Horgan AM, Amir E, Walter T et al.

Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systematic review and meta-analysis.
J Clin Oncol. 2012 ;30:1934-40.

Primrose JN, Fox R, Palmer DH et al.

Adjuvant capecitabine for biliary tract cancer: The BILCAP randomized study
J Clin Oncol. 2017 ; 35 : abstract 4006

Takada T, Amano H, Yasuda H et al .

Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with
resected pancreaticobiliary carcinoma.
Cancer 2002; 95:1685-95

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