TNCD - Chap 03 Cancer Colon Non Metastatique - 2019 01 21

Le Thésaurus est un travail collaboratif sous égide de la
Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE),

de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive
(FFCD), du Groupe Coopérateur multidisciplinaire en
Oncologie (GERCOR), de la Fédération Nationale des
Centres de Lutte Contre le Cancer (UNICANCER), de la
Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la
Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) et de la
Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO).
Chapitre 3
Cancer du côlon non métastatique
Date de cette version :

21/01/2019
Date de dernière mise à jour à vérifier sur
www.tncd.org/www.snfge.org/tncd
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TNCD - Chapitre 3 : Cancer du côlon non métastatique - 21/01/2019

1
GROUPE DE TRAVAIL :
T LECOMTE coordonnateur (Tours) ; T ANDRE (Paris), F BIBEAU (Caen), B BLANC (Dax),
R COHEN(Paris), JP LAGASSE (Orléans), P LAURENT-PUIG (Paris), J MARTIN BABAU
(Saint-Brieux), Y PANIS (Clichy-la-Garenne), F PORTALES(Montpellier), J TAIEB (Paris), E
VAILLANT (Lille).
RELECTURE :
K AMROUN (Reims),T APARICIO (Paris),S AUVRAY (Caen),L BEDENNE (Dijon), O
BOUCHE (Reims),M BRASSEUR (Reims), D BRESSAND (Tours), R CAYLA (Biarritz), T
CONROY (Nancy),T DELEBECQ-JANECKI (Roubaix), A DUPRE (Lyon), L ETCHECHOURY
(Bayonne), L LELONG (Bayonne), F MILOU (Lyon), L MOSSER (Rodez), P SEVE (Lyon), Y
PARC (Paris), G PASSOT (Lyon), L QUINTANE(Valence), S ROOS (Albi), P ROUGIER
(Nantes), E SOBKENG-GOUFACK (Soissons), L VERNAY (Grenoble).
Comment citer ce chapitre : Lecomte T, André T, Bibeau F, Blanc B, Cohen R, Lagasse JP,
Laurent-Puig P, Martin-Babau J, Panis Y, Portales F, Taïeb J, Vaillant E. « Cancer du côlon
non métastatique » Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Janvier 2019, [En ligne]
[https://www.snfge.org/tncd et http://www.tncd.org ]
3.1. GENERALITES
3.1.1.Épidémiologie
En France, le cancer colorectal se situe au 3ème rang (20 % de tous les cancers) après le
cancer de la prostate et celui du sein [1]. Le nombre de nouveaux cas estimés en 2012 était
de 42 000 cancers colorectaux avec 65 % de localisation colique [1]. Il représentait la 2ème
cause de mortalité par cancer avec 17 000 décès en 2012. Tous stades confondus, la survie
à 5 ans du cancer du côlon est d’environ 60 % [2].
3.1.2. Définition
Le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge

anale en rectoscopie et/ou au-dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée.
3.1.3. Méthodologie
Ce travail repose sur les recommandations de la FFCD, du GERCOR, de la SNFGE,

d’Unicancer, de la SFED et de l’INCa, et sur leur actualisation par une recherche
bibliographique.
Celle-ci a reposé sur l’extraction à partir de la base de données Medline interrogée

annuellement des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et
recommandations de pratique clinique avec les mots-clés « côlon cancer ». Les présentes
recommandations ont été gradées selon le niveau des preuves disponibles dans la littérature,
ou en cas de preuves insuffisantes selon l’avis d’experts. Les essais cliniques accessibles en
France ont été cherchés par interrogation de la base de données de l’INCa et des sites internet
des sociétés nationales d’hépato-gastro-entérologie et de cancérologie.

2
3.1.4. Classification
La classification à utiliser est celle proposée par l’AJCC et l’UICC (www.uicc.org/tnm -

https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx). Elle est régulièrement mise à jour et la dernière
édition (TNM 8èmeédition) est applicable depuis 2017[3].
Il est recommandé que les pathologistes précisent la classification qu’ils utilisent dans leur
compte-rendu (recommandation Assurance Qualité en Anatomie Pathologique).
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé par l’UICC et l’AJCC pour
établir le statut N de la classification TNM [3]. Quel que soit le stade, en particulier pour les
stades II et III, le pronostic est d’autant meilleur que le nombre de ganglions prélevés et
analysés est élevé [4]. Le choix de 12 ganglions résulte d’un consensus au niveau
international.
Certains travaux suggèrent que le nombre optimal de ganglions à examiner dépend du statut
T de la tumeur. Pour les stades I, un nombre de ganglions analysés < à 12 pourrait être
suffisant et, inversement, pour les tumeurs T4 un nombre de ganglions > à 12 est plus adapté
[5-7].
Classification TNM (8èmeédition, 2017) [3] :
Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux (Carcinome in situ,adénocarcinome intra-

muqueux envahissant le chorion ou la musculaire muqueuse).
T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
T4 : tumeur pénétrant le péritoine viscéral et/ou envahissant au moins une structure/organe
de voisinage
T4a : pénétration du péritoine viscéral*
T4b : envahissement d’une structure de voisinage**
N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale

N1 : métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux***
N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux
N1c : dépôts tumoraux « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans le tissu péri-colique
ou péri-rectal non péritonisé, en l’absence de ganglion métastatique****
N2 : métastase ≥4 ganglions lymphatiques régionaux
N2a : métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux
N2b : métastase dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux
M0 : pas de métastase à distance

M1a : métastases à distance confinées à un organe sans atteinte péritonéale : foie,
poumon, ovaire, ganglions non régionaux …
M1b : métastases atteignant plus d’un site métastatique
M1c : métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint
NB : Définition des micro-métastases :

• Un foyer tumoral < 0,2 mm doit être classé N0 ;
• Un foyer tumoral de taille comprise entre 0,2 mm et 2 mm doit être classé N1 (ou
plus) ;

3
• Il est donc inutile de préciser pN0(ITC+) (IsolatedTumorCells: ITC) ni pN1
(MIC)(Micrometastasis: MIC).
* T4a. Un stade T4a peut correspondre à une tumeur atteignant la surface de la séreuse
accompagnée de phénomènes réactionnels (hyperplasie mésothéliale, inflammation,
érosion ou ulcération), à des cellules tumorales libres à la surface de la séreuse avec des
phénomènes réactionnels de la séreuse ou encore à une perforation de la séreuse par la
tumeur avec réaction inflammatoire.
** T4b Une tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures est

classée cT4b. Cependant, si aucune tumeur n’est présente microscopiquement au niveau
de l’adhésion, la classification histo-pathologique sera pT1 à pT3 selon la profondeur de
l’infiltration.
*** Les ganglions régionaux du côlon sont :

- Appendice : iléo-coliques
- Cæcum : iléo-coliques, coliques droits
- Côlon ascendant : iléo-coliques, coliques droits, coliques moyens
- Angle droit - hépatique : coliques moyens, coliques droits
- Côlon transverse : coliques droits, coliques moyens, coliques gauches,
mésentériques inférieurs
- Angle colique gauche : coliques moyens, coliques gauches, mésentériques
inférieurs
- Côlon sigmoïde : nœuds sigmoïdiens, coliques gauches, rectaux supérieurs,
recto-sigmoïdiens et mésentériques inférieurs
**** : Les dépôts tumoraux « satellites » correspondent à des nodules macroscopiques ou

microscopiques dans le tissu adipeux péri-colique ou péri-rectal, à distance du front
d’invasion tumoral, sans argument histologique en faveur d’une structure ganglionnaire
résiduelle, mais dans le territoire de drainage lymphatique de la tumeur primitive. Ces
dépôts peuvent correspondre à une extension discontinue de la tumeur, à une extension
extravasculaire d’une invasion veineuse, à une infiltration péri-veineuse ou à un ganglion
lymphatique totalement remanié, sans que ces structures soient identifiables.
En l’absence de ganglions lymphatiques métastatiques, ils sont classés N1c. En présence
de ganglions lymphatiques métastatiques, les dépôts tumoraux sont signalés mais ne
doivent pas être additionnés aux ganglions métastatiques. Ces définitions sont celles de
la 8èmeédition classification TNM. Elles font l’objet d’un débat, certains auteurs considérant
que l’impact pronostique péjoratif des dépôts tumoraux n’est actuellement pas assez
souligné [8].
Cas particulier de l’adénocarcinome de l’appendice : la pauvreté des données spécifiques

concernant cette localisation conduit à faire les mêmes recommandations de prise en charge
que celles proposées pour l’adénocarcinome colique (les modalités particulières de prise en
charge dans le cas particulier des tumeurs de l’appendice associé à une extension péritonéale,
basées notamment sur la chirurgie péritonéale associé à la CHIP, ne seront pas traitées dans
ce chapitre).

4
Classification par stade :
Stade 0 pTis N0 M0
Stade I pT1-2 N0 M0
Stade IIA pT3 N0 M0

Stade IIB pT4a N0 M0
Stade IIC pT4b N0 M0
Stade IIIA pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0

Stade IIIB pT3-T4a N1N1c M0, pT2-T3 N2a M0, pT1-T2 N2b M0
Stade IIIC pT4a N2a M0; p T3-T4a N2b M0; pT4b N1-N2 M0
Stade IVA tout T, tout N, M1a

Stade IVB tout T, tout N, M1b
Stade IVC tout T, tout N, M1c
Malgré ses évolutions et ses complexités, il est important que la nouvelle classification UICC
soit adoptée notamment pour la recherche clinique.
3.2. EXPLORATIONS PRE-THERAPEUTIQUES

3.2.1 Diagnostic
REFERENCES
• En dehors d’une complication (perforation, occlusion), une coloscopie de bonne qualité,

et si possible totale, avec biopsies de la (des) lésion(s) colique(s) suspecte(s) non
accessible(s) à un geste d’exérèse endoscopique doit être réalisée.
Si possible, dans le même temps ou de façon différée après avoir discuté de l’indication
chirurgicale, un traitement endoscopique des éventuelles lésions colorectales synchrones
accessibles à un traitement endoscopique et non concernées par le traitement chirurgical
envisagé devra être proposé. Il n’est pas utile de réséquer en endoscopie les lésions situées
a priori dans la zone de résection chirurgicale envisagée. Si la prise en charge endoscopique
des éventuelles lésions synchrones n’est pas réalisée en pré-opératoire, il conviendra de
l’envisager en post-opératoire.
• S’il s’agit d’un patient âgé de moins de 70 ans ou quelque soit l’âge au diagnostic
en cas de cancers multiples du spectre du syndrome de Lynch chez un même
patient ou chez deux apparentés au 1er degré, la recherche d’extinction des protéines
MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2en immunohistochimie ou la recherche d’une instabilité
des microsatellites (dénommé phénotype moléculaire MSI pour MicroSatelliteInstabilityou
dMMR pour deficientMisMatchRepairou encore anciennement désigné RER pour
ReplicativeERror)en biologie moléculaire à partir du tissu de la pièce opératoire ou des
biopsies doit être proposée [9, 10].
• En cas de suspicion de cancer avancé (localement avancé et/ou métastatique), une

demande de détermination des statuts mutationnelsdes gènes KRAS, NRAS etBRAF doit
également être effectuée à partir de biopsies de la lésion réalisées en endoscopie. Dans

5
cette situation, et même si l’âge n’est pas de moins de 70 ans et qu’il n’y a pas de suspicion
de syndrome de Lynch, la détermination du statut MSI peut être utile pour orienter le
patient vers un traitement par immunothérapie (anti-PD-L1).
• Devant la nécessité croissante de tests de biologie moléculaire utiles à la prise en charge

du cancer du côlon, un nombre suffisant de biopsies endoscopiques doit être réalisé
(au minimum 10 à 15 biopsies).
3.2.2 Bilan d’extension
Le délai entre la réalisation du bilan d’extension et la décision thérapeutique doit être le plus
court possible. Le bilan doit être adapté au terrain et aux co-morbidités éventuelles (intérêt
d’une évaluation onco-gériatrique chez les plus de 75 ans au moyen de ONCODAGE - Un
score ≤ à 14 révèle une fragilité gériatrique devant faire discuter une consultation d’onco-
gériatrie) [11].
REFERENCES
• Examen clinique.
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (en cas

d’impossibilité de scanner avec injection : IRM hépatique injectée au gadolinium + scanner
thoracique sans injection). Compte tenu des stratégies dans la prise en charge des
cancers avancés (traitements néo-adjuvants), il est nécessaire de réaliser un stagingpré-
opératoire précis [12].
• Pour une lésion de la charnière recto-sigmoïdienne, en cas de doute avec une lésion
du haut rectum, une IRM rectale avec remplissage du rectum et des images de profil
doit être réalisée pour préciser la hauteur de la lésion et son statut sus ou sous-péritonéal.
• Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 6 mois post-
opératoires).
OPTIONS
• Colo-scanner avec distension à l’eau en cas de coloscopie incomplète ou en cas de

problème de repérage de la lésion.
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec opacification colique si occlusion aiguë.
• Dosage de l'ACE (avis d'experts, non recommandé par la conférence de consensus de

1998) [13].
• Endoscopie œso-gastroduodénale en cas de cancer du côlon droit/angle droit en

contact avec le duodénum
3.3. DEPISTAGE DES FORMES FAMILIALES

Préciser par l’interrogatoire les antécédents personnels et familiaux de cancers (colorectaux
et extra-colorectaux) et d’adénomes colorectaux. Porter une attention particulière aux cancers
du spectre du syndrome de Lynch (endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices
rénales, estomac, pancréas, voies biliaires, glioblastome).

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3.3.1. Syndrome de Lynch (HNPCC)
Les critères d’Amsterdam II (au moins 3 sujets atteints de cancers du spectre du syndrome de
Lynch (côlon, rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales,
estomac, pancréas, voies biliaires, glioblastome)) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré ; au
moins 2 générations successives concernées ; au moins 1 cancer diagnostiqué avant l'âge de
50 ans ; tumeurs vérifiées par examen anatomopathologique)correspondant à la définition
clinique princeps du syndrome de Lynch sont trop peu sensibles pour l’identification de la
majorité des patients atteints d’un syndrome de Lynch. Par conséquent, des critères moins
restrictifs devant faire entreprendre une enquête à la recherche d’un syndrome de Lynch ont
été proposés, en particulier par la conférence d’expertise collective française et, plus
récemment, par un groupe d’experts européens [9,10]. Il s’agit de critères cliniques élargis
et/ou d’un critère moléculaire tumoral (phénotype moléculaire MSI (microsatellite instability)
ou dMMR (deficientmismatchrepair)) nécessitant la prescription d’une consultation
d’oncogénétique.
La recherche du phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR) présent dans les

cellules tumorales à l’aide des techniques de biologie moléculaire permet notamment une
reconnaissance de formes potentiellement prédisposées. Au moins 2 des 5 marqueurs
microsatellites testés devront être positifs pour retenir le phénotype MSI [14,15]. En
complément, l’immunohistochimie à la recherche d’une extinction de l’une ou l’autre des
protéines de la réparation (MMR) MSH2, MLH1, MSH6 et PMS2orientera la recherche de
l’altération génétique causale vers l’un ou l’autre gène.
• En cas d'extinction de MLH1 (isolée ou conjointe à celle de PMS2), la recherche de la

mutation V600E du gèneBRAFet/ou la recherche d’une hyperméthylation du promoteur
du gène MLH1est recommandée [10].
o En cas de mutation de BRAF ou en cas d’hyperméthylation du promoteur de MLH1,
il n'est pas nécessaire de réaliser un séquençage des gènes MMR.
o En l'absence de la mutation BRAF V600E ou d'emblée en cas d'extinction de MSH2
ou MSH6 un séquençage des gènes MMR peut être proposé. Une altération
constitutionnelle d’un gène MMR sera recherchée par une prise de sang proposée à
l’issue d’une consultation d’oncogénétique au cours de laquelle un diagnostic
génétique sera proposé.
A noter deux formes variantes du syndrome de Lynch :

- le syndrome de Muirr Torre dont le spectre est élargi aux tumeurs cutanées sébacées
et aux kérato-acanthomes ;
- le syndrome de Turcot dont le spectre inclus le cancer du côlon et des tumeurs du
système nerveux central (glioblastome, médulloblastome, épendymone).
REFERENCES (Figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du

côlon)
Indications de recherche d'un phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR)

dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Lynch (accord d’experts) :
• Patient de moins de 70 ans pris en charge pour un cancer du côlon.

• Patient, pris en charge pour un cancer du côlon, quel que soit son âge, ayant un
antécédent familial au 1er degré de cancer du spectre du syndrome de Lynch.

7
Indication d’une consultation d’oncogénétique (accord d’experts) :
• Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant
l'âge de 50 ans.
• Patient ayant un antécédent personnel de cancer du spectre du syndrome de Lynch
• Patient de moins de 40 ans.
• Présence d'une instabilité microsatellitaire moléculaire (phénotype MSI ou dMMR) - test
effectué dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Lynch.
3.3.2. Polypose adénomateuse
La polypose familiale est à suspecter si plus de 15 polypes adénomateux colorectaux

synchrones ou métachrones sont mis en évidence (à discuter en fonction de l’âge). En cas de
polypose colorectale, une fibroscopie œso -gastroduodénale est indiquée à la recherche d’une
polypose adénomateuse duodénale et glandulo-kystique gastrique dont l’identification est un
argument supplémentaire en faveur de l’analyse génétique et une aide au choix du diagnostic
génétique à proposer en 1ère intention.
Sur le plan génétique, les altérations de deux gènes ont été reconnues comme responsables
du phénotype : le gène APC, qui est responsable d’une transmission autosomique dominante
de la maladie et le gène MUTYH, qui est responsable d’une transmission autosomique
récessive de la maladie. Il peut exister dans les deux cas des formes atténuées de polypose
de diagnostic plus difficile. Dans les deux cas, des manifestations extra-coliques bénignes et
malignes peuvent être responsables d’une morbidité importante (tumeur desmoïde, polypose
duodénale adénomateuse).
REFERENCES (Figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du

côlon)
Indication d’une consultation d’oncogénétique en vue d’une analyse génétique chez le

cas index (accord d’experts) [16] :
• ≥ 15 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones (compter les polypes

sur les coloscopies successives) quel que soit l’âge.
sur les coloscopies successives) avant 60 ans.
sur les coloscopies successives) avec au moins un des critères suivants (avant 40 ans ;
associés à un cancer colorectal MSS avant 60 ans ; tous avancés (> 1 cm, composante
villeuse, dysplasie de haut grade) ; adénomes duodénaux ; atteinte cutanée sébacée
(adénome ou carcinome sébacé ; hyperplasies sébacées multiples ou de grande taille
avant 50 ans).
• En cas de polypose floride (>100 polypes) ou d’atteinte d’individus de génération
successive ou de tumeur desmoïde, l’analyse débutera par la recherche d’une mutation
du gène APC.
• En cas de phénotype atténué en l’absence d’agrégation transgénérationelle, l’analyse
débutera par la recherche d’une mutation du gène MUTYH.
NB : Il existe d’autres syndromes de prédisposition au cancer colorectal plus rares qui ne sont
pas développé dans ce chapitre et notamment les polyposes harmartomateuses (syndrome

8
de Peutz-Jeghers et polypose juvénile). A noter que le sur-risque de cancer colorectal en cas
de syndrome de Cowden (une forme de polypose hamartomateuse) est discuté.
3.4. TRAITEMENTS
3.4.1. Critères d'opérabilité et de résécabilité
• Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie = opérabilité

• L’extension locale (T) et métastatique (M) conditionnent la résécabilité :
o si M0 : résection première sauf si envahissement empêchant une résection en bloc de
type R0 du cancer et des organes et structures envahies ; un traitement pré-opératoire
(plutôt du type chimiothérapie) pourra dans ce cas être discuté pour rendre résécable
cette lésion (niveau de la recommandation : grade C)
o si M1 non résécable : pas d’indication formelle au traitement initial du cancer primitif
sauf si tumeur primitive symptomatique et/ou compliquée (hémorragie, syndrome
occlusif ou sub-occlusif, perforation, abcès péri-tumoral, distension colique en amont
de la tumeur primitive au scanner). Une chimiothérapie première est alors discutée (cf.
côlon métastatique) (niveau de la recommandation : grade C)
o si M1 résécable : résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou plusieurs
temps en fonction des symptômes et des localisations avec chimiothérapie péri-
opératoire de type FOLFOX4 [17, 18] (niveau de la recommandation : grade B).
3.4.2. Traitement chirurgical
Principes :
REFERENCES
• Exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce
fraiche), une exérèse en bloc du méso côlon attenant avec repérage du pédicule
vasculaire (pour les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne, il faut enlever 5 cm de
méso-rectum sous le pôle inférieur de la tumeur).
• La résection par voie coelioscopique est recommandée (niveau de la recommandation
: grade A).
• Type de résection en fonction de la localisation :
La résection colique pour cancer impose, d'une part, d'assurer une marge intestinale
suffisante (5 cm de chaque côté de la tumeur) et, d‘autre part, de préserver une
vascularisation satisfaisante des segments coliques anastomosés. De ces impératifs,
découle le type de résection en fonction de la localisation.
o Côlon droit comprenant le cæcum, le côlon ascendant, l’angle colique droit :
colectomie droite avec anastomose iléo-colique.
o Côlon transverse :
§ colectomie droite étendue au transverse.
§ ou colectomie subtotale étendue jusqu'au côlon gauche non inclus (ou inclus
laissant juste le sigmoïde) selon certaines équipes, notamment, si syndrome de
Lynch ou même de manière systématique.

9
Une colectomie transverse avec anastomose colo-colique n’est jamais
recommandée car le risque de fistule anastomotique est considéré élevé pour la
plupart des équipes.
o Angle colique gauche et côlon descendant :
§ colectomie angulaire gauche avec anastomose colo-colique emportant l'artère
colique supérieure gauche.
§ ou colectomie subtotale pour beaucoup d'équipe du fait d'un curage plus étendu
et d'un risque probablement plus faible de fistule anastomotique.
L’hémicolectomie gauche « vraie » avec anastomose colorectale emportant l'artère
mésentérique inférieure est quasiment abandonnée aujourd'hui
o Côlon sigmoïde : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale emportant l'artère
mésentérique inférieure au-dessus ou en dessous de l'artère colique supérieure
gauche.
o En cas de syndrome de Lynch ou de polypose adénomateuse familiale avéré
ou suspecté, se référer aux recommandations INCa et aux fiches GENMAD [16, 22-
26].
• En cas de suspicion de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc, enlevant
la tumeur et son extension locale. La faisabilité d’une stratégie de traitement néo-adjuvant
par chimiothérapie pour les tumeurs localement avancées a été rapportée dans une étude
de phase II randomisée avec des résultats prometteurs [19]. Un traitement néo-adjuvant
par chimiothérapie peut se discuter pour les tumeurs localement avancées jugées
inextirpables ou à la limite de la résécabilité (avis d’expert).
• En cas de cancer du côlon révélé par une occlusion : prothèse colique [20] :
- En situation curative (tumeur non métastatique, métastatique résécable et
potentiellement résécable, patient opérable), la prothèse colique n’est pas
recommandée en première intention. Elle est une option thérapeutique dans les
centres experts dans l’attente d’une validation par une étude randomisée. Dans
cette situation curative, le traitement chirurgical de l’occlusion (colostomie de proche
amont si la lésion est située à gauche) est à privilégier.
- En situation palliative (métastases non résécables, patient non opérable), la
prothèse colique est une des 2 options thérapeutique. Dans cette situation, la
chirurgie est l’autre option thérapeutique. A noter que la morbi-mortalité de la
prothèse colique n’est pas nulle et que la prescription des anti-angiogéniques est
contre-indiquée en cas de prothèse colique. Ce dernier point doit être pris en compte
dans la discussion de l’indication d’une prothèse colique.
• En cas de découverte per-opératoire d'une tumeur de la charnière recto-
sigmoïdienne T4 avec atteinte vésicale ou utérine, il est possible de réaliser une stomie
d'amont avant de débuter une chimiothérapie et/ou une radio-chimiothérapie (« néo-
adjuvante ») puis une ré-intervention à visée d'exérèse (avis d’expert). Cette option
thérapeutique devrait être discutée en RCP en pré-opératoire en cas de suspicion de
tumeur T4 au cours du bilan pré-opératoire. A noter que les tumeurs avec un
envahissement de l’utérus ou de la vessie ne présentent pas en soi un problème de
résécabilité contrairement aux tumeurs qui envahissent le sacrum, les uretères et/ou les
vaisseaux iliaques.
• En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques sur les données des
examens pré-opératoires incluant une IRM hépatique avec des séquences de diffusion,
une échographie per-opératoire est recommandée.

10
OPTIONS
• Technique « no-touch » et ligature première des vaisseaux (niveau de la

recommandation : grade C).
• Dans l’attente des résultats de l’étude PROPHYLOCHIP – PRODIGE 19 (Essai de phase
III multicentrique, randomisé comparant la surveillance standard à la laparotomie
exploratrice plus chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP), chez les patients atteints
d’un cancer colorectal, traités initialement par chirurgie et chimiothérapie adjuvante, et
présentant un haut risque de développer une carcinose péritonéale), en cas carcinose
péritonéale localisée réséquée associée à un risque élevé de récidive péritonéale
chez un patient jeune (< 65 ans) et sans co-morbidité majeure, la discussion d’une
laparotomie exploratrice plus CHIP avec un centre expert centre peut être proposée
(niveau de la recommandation : avis d’expert)[21].
3.4.3. Traitement endoscopique [27]
Après exérèse endoscopique d’un adénome dégénéré (pTis et pT1), les points à évaluer en
RCP sont les suivants :
• l’aspect macroscopique de la lésion selon la classification de Paris (sessile, pédiculée,
plane).
• le type et la qualité de l’exérèse (polypectomie à l’anse ; mucosectomie ; dissection
sous-muqueuse ; exérèse monobloc ou piecemeal de la lésion ; caractère
macroscopiquement complet ou non de l’exérèse).
• le risque d’envahissement ganglionnaire (entre 1 et 25 % en cas d’envahissement de la
sous-muqueuse).
• le risque chirurgical lié au terrain.
REFERENCES (Figure 2 : Arbre décisionnel - Cancer du côlon superficiel (pTis

ou pT1))
• La résection endoscopique complète d’un adénome dégénéré de type Tis (intra-

épithélial ou intra-muqueux) est un traitement suffisant, notamment en cas
d’exérèse complète en un fragment.
• Pour les lésions avec foyer(s) de carcinome(s) sous-muqueux, la résection
endoscopique complète en un fragment est considérée comme suffisante
uniquement en cas d’envahissement sous-muqueux superficiel <à 1000 µm si lésion
sessile ou plan ou limité au maximum au 1/3 supérieur du pied si lésion pédiculée (lésions
pédiculées classées Haggitt 1,2 et certaines classées Haggitt 3) ET si la pièce d’exérèse
endoscopique présente l’ensemble des critères de sécurité suivants qui doivent être
renseignés sur le compte rendu anatomopathologique :
- le caractère bien ou moyennement différencié de l’adénocarcinome
- l’absence d’invasion vasculaire et lymphatique
- une marge de sécurité > 1 mm de tissu non carcinomateux
- l’absence de budding (petits amas de cellules tumorales, mal limités, dissociant le
stroma au niveau du front d’invasion tumorale) (accord d’experts).
• L’indication d’un traitement chirurgical complémentaire après l’exérèse
endoscopique d’un adénome dégénéré en carcinome sous-muqueux doit être
discutée en RCP.
• Si la résection n’est pas complète ou qu’elle ne remplit pas tous les critères de
sécurité et qu’une exérèse chirurgicale n’a pas été proposée, un contrôle

11
endoscopique précoce du site de l’exérèse est à effectuer à 3 mois (recommandation HAS
2004) [28].
3.4.4. Anatomie pathologique et biologie moléculaire
Le compte-rendu anatomo-pathologique d’un cancer du côlon opéré doit être établi de façon
standardisée selon le modèle proposé par la Société Française de Pathologie. Il doit comporter
les items indispensables pour la prise en charge du patient (type histologique, grade histo-
pronostique, extension tumorale permettant de déterminer le pT/pN, autres facteurs
pronostiques et/ou prédictifs) [29].
L'examen d’un minimum de 12 ganglions est recommandé.
Pour les tumeurs localement avancées envahissant les organes de voisinage, le caractère
mono-bloc ou non de la résection doit être précisé sur les comptes-rendus opératoire et
anatomopathologique du fait de sa valeur pronostique.
La classification TNM est recommandée. Le nombre de ganglions examinés et le nombre

de ganglions envahis ont une valeur pronostique. Une analyse fine des facteurs pronostiques
TNM permet d’observer que les tumeurs T4N0 ont un pronostic plus mauvais que les tumeurs
T1N1 ou T2N1, dont le pronostic est similaire aux tumeurs T3N0 [4].
La dernière version de la classification TNM indique comme paramètres pronostiques

essentiels les catégories T, N et M et additionnels, l’Invasion vasculaire/lymphatique, l’invasion
péri-nerveuse, le grade, le bourgeonnement tumoral (ou tumor budding), l’existence d’une
perforation, les statuts RAS, MSI et BRAF.
Le test moléculaire tumoral à recommander dans le cadre de la prise en charge des

cancers du côlon de stade II-III est la recherche d’un phénotype tumoral moléculaire MSI (ou
dMMR) en raison de sa valeur pronostique et de son intérêt pour la recherche d’un syndrome
de Lynch (environ 20 % des cancers colorectaux de stade II et 12% des stades III sont MSI)
[30]. Il s’agit d’une caractéristique moléculaire dont la fréquence augmente avec l’âge des
patients (> 20% après 75 ans et > 30% après 85 ans) [31].
Parmi ces cancers de phénotype MSI, il faut distinguer les cancers sporadiques (environ 80
%), qui sont décrits majoritairement chez des sujets âgés, de ceux observés chez les patients
atteints d’un syndrome de Lynch (20 %). Ce phénotype moléculaire tumoral doit être déterminé
au moyen d’une technique d’immunohistochimie (anticorps anti-MLH1, MSH2, MSH6 et
PMS2) et/ou de biologie moléculaire après extraction d’ADN à partir de matériel tumoral.
L’absence d’expression de l’une des protéines de réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et
PMS2) au niveau tumoral est fortement en faveur d’un phénotype MSI [32].En cas de tumeur
MSI en biologie moléculaire et dans le cadre d’une suspicion de syndrome de Lynch, une
analyse immuno-histochimique au sein de la tumeur de l’expression des protéines de
réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6etPMS2)s’impose afin d’orienter le diagnostic
génétique. Cette analyse immuno-histochimique complémentaire en cas de tumeur MSI en
biologie moléculaire n’est pas nécessaire en cas de tumeur BRAF mutée ou en cas
d’hyperméthylation du promoteur de MLH1car ces altérations moléculaires tumorales sont
associées aux tumeurs MSI sporadiques.
La détermination systématique du statut tumoral MSI chez le sujet âgé peut se justifier
pour des raisons pronostiques et éventuellement thérapeutiques vis à vis de l’indication d’une
chimiothérapie adjuvante [31].

12
La mise en place par l’INCa au niveau de l’ensemble du territoire de plateformes de biologie
moléculaire des cancers permet un accès en routine à ces tests.
En cas de récidive de la maladie pour laquelle un traitement par anti-EGFR sera

éventuellement discuté, la conservation de l’ADN tumoral au sein des plateformes permettra
la détermination du statut RAS dans un délai court. Les statuts BRAF et MSI seront aussi utiles
en cas de rechute car ils apportent des informations pronostiques mais aussi parce qu’ils
permettent de sélectionner le patient pour des essais thérapeutiques dédiés à ces formes
rares.
Les études de biologie moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles, un
prélèvement pour congélation à visée sanitaire est souhaitable, ainsi que l'utilisation du
formol comme fixateur [29].
3.4.5. Traitement adjuvant : synthèse de la littérature
3.4.5.1. Stade I = T1-T2-N0 = sous-séreuse intacte
• Chirurgie seule
• Exérèse endoscopique seule pour certains pT1
3.4.5.2. Stade II= T3-T4-N0 = sous-séreuse(T3) ou dépassée (T4)
Les cancers coliques de stade II forment un groupe très hétérogène du point de vue
anatomopathologique auquel est associé un pronostic très hétérogène avec des taux de survie
globale à 5 ans de 87,5 % en cas de stade IIa et de 58,4 % en cas de stade IIc [33].
Les résultats rapportés sur l’effet de la chimiothérapie adjuvante dans le traitement des
cancers coliques de stade II sont également très hétérogènes et peu d’essais spécifiques ont
été menés pour tenter de répondre à la question. Il s’agit le plus souvent de résultats issus
d’analyses de sous-groupes au sein d’essais qui ont inclus des stades II et III et de méta-
analyses. L’analyse au moyen de tests d’interaction des données des essais NSABP C01-4 a
montré que la chimiothérapie adjuvante bénéficiait aux patients de stade II inclus avec une
diminution relative de mortalité identique à celle des stades III (test d’interaction négatif) [34].
Les résultats de la méta-analyse plus homogène IMPACT-B2 qui a regroupé cinq essais de
conception analogue n’a pas montré de bénéfice en faveur de la chimiothérapie adjuvante
pour les stades II [35]. Les résultats des différentes méta-analyses publiées ne sont donc pas
concluants en raison de leurs résultats contradictoires [34-39]. Globalement, il existe une
tendance en faveur d’un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante pour les cancers de stade II
mais qui concernent a priori seulement un sous-groupe de patients. La démonstration de
l’intérêt potentiel d’une chimiothérapie adjuvante pour les cancers de stade II a été rapportée
au travers des résultats de l’étude QUASAR [40]. Cette étude (n = 3239 patients atteints d’un
cancer colique ou rectal) a comparé une chimiothérapie adjuvante par 5-FU + acide folinique
± lévamisole à un bras sans chimiothérapie adjuvante chez des patients porteurs de cancers
colorectaux majoritairement de stade II (91 %). En analyse de sous-groupe, pour les cancers
coliques de stade II, le risque relatif de récidive à 2 ans était diminué de 29 % avec un
hazardratio (HR) de 0,71 (IC 95 % : 0,54 - 0,92 ; p = 0,01) avec une tendance non significative
à l’amélioration de la survie globale un HR de 0,83 (IC 95 % : 0,65 - 1,07 ; NS).
De plus, dans cette étude les patients de plus de 70 ans ne tiraient aucun bénéfice d’une
chimiothérapie adjuvante avec une risque relatif de décès de 1,02 (IC 95 % : 0,70-1,48 ; NS).

13
Une analyse de sous-groupes concernant les facteurs pronostiques a été présentée à l’ASCO
en 2009. Les facteurs pronostiques associés au risque de récidive qui ressortaient de façon
significative en analyse multivariée étaient le statut MSS versus MSI(HR : 0,32 pour les
cancers MSI ; IC 95 % : 0,15 – 0,69 ; p< 0,001), le stade T4 versus T1-3 (HR : 1,83 pour les
T4 ; IC 95 % : 1,23 - 2,75 ; p = 0,005), le nombre de ganglions analysés (HR : 1,47 si moins
de 12 ; IC 95 % : 1,01 - 2,14 ; p = 0,04) et un profil génomique basé sur l’analyse de 18 gènes
[41].
L'étude MOSAIC qui a inclus des patients de stade II et III a comparé une chimiothérapie
adjuvante par FOLFOX4 au LV5FU2 [42-44]. Dans le sous-groupe de l’ensemble des patients
de stade II, il n’y a aucun bénéfice de survie à 10 ans en faveur du FOLFOX4 (78,4% versus
79,8% ; HR 1,00; IC 95%, 0,74 - 1,35; p= 0,98). Pour le sous-groupe des stades II à haut
risque (T4, tumeur perforée, ou nombre de ganglions examinés < 10), le traitement par
FOLFOX4 entrainait une amélioration statistiquement non significative de la survie sans
maladie, comparé au LV5FU2 (RR : 0,79 ; IC 95 % : 0,55 - 1,13 ; NS) et de la de survie globale
à 10 ans (RR : 0,89 ; IC 95 % : 0,60 - 1,32; NS) [45].
Les données de la littérature sont unanimes vis à vis du bon pronostic des cancers du côlon
de stade II de phénotype moléculaire MSI [46-52]. A noter qu’il existe peu d’arguments
convaincants concernant la valeur prédictive de ce paramètre vis à vis de l’effet de la
chimiothérapie adjuvante.
La détermination du statut MSI est utile pour discuter de l’indication d’une chimiothérapie
adjuvante pour un patient opéré d’un cancer du côlon de stade II avec des facteurs de mauvais
pronostic. Le bon pronostic des cancers du côlon de stade II MSI est un argument pour ne pas
proposer une chimiothérapie adjuvante aux stades II pour lesquels l’indication d’une
chimiothérapie est discutée [49].
Au vu de ces résultats, l'indication d'une chimiothérapie adjuvante pour les patients présentant
un cancer de stade II est à discuter au cas par cas avec évaluation du rapport bénéfice-risque
de cette chimiothérapie adjuvante et avec la connaissance du statut MSI du cancer.
Le gain potentiel d’une chimiothérapie adjuvante dans les stades II est à pondérer en fonction
de la toxicité de la chimiothérapie et du rapport bénéfice risque. Le bénéfice en survie étant
modéré (entre 2 à 5 % en valeur absolue selon le risque de récidive avec les fluoropyrimidines
seules), il doit inciter les praticiens à séparer les tumeurs de stade II selon leur risque de
récidive :
• risque faible ou modéré de récidive : tumeur MSI ou tumeur MSS avec les facteurs de bon
pronostiques suivants : T3, analyse de plus de 12 ganglions, absence d’emboles veineux,
péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur bien ou moyennement différenciée, et absence
de perforation ;
• risque élevé : tumeurs MSS avec un ou plusieurs des facteurs de mauvais pronostic
suivants : T4, analyse de moins de 12 ganglions, présence d’emboles veineux, péri-
nerveux et/ou lymphatiques, tumeur peu différenciée, perforation et pour certains
occlusion révélatrice.
Pour certains experts, la présence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques ne

peut être considérée quand il s’agit d’un seul facteur de risque comme un risque élevé. Il en
est de même de l’occlusion tumorale dont la définition est souvent très floue et hétérogène
dans les publications (A titre d’exemple, le caractère occlusif de la tumeur en endoscopie n’est
pas un facteur de mauvais pronostic contrairement au syndrome occlusif clinique et
radiologique traité par stomie ou colectomie en urgence).

14
Le caractère peu différencié de la tumeur est associé à un risque élevé uniquement en cas de
tumeur MSS (les tumeurs MSI sont très souvent peu différenciées et sont de bon pronostic).
La présence de cellules néoplasiques isolées dans un ganglion- T3N0(ITC+) - est une situation
rare qui est considérée par certains comme un facteur de risque élevé [53].
A noter que les données de la littérature sur ces facteurs de risque anatomopathologique de
récidive pour les stades II sont issues d’analyses a posteriori par sous-groupes et que le
bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante en fonction de ces facteurs n’est pas démontré.
Toutefois les données récentes d’une large étude nationale AGEO coordonnée par David
Tougeronet al. suggère un bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX pour les
cancers du côlon de stade II MSI+ avec des facteurs anatomopathologiques de mauvais
pronostic [54].
De nouveaux facteurs tumoraux biologiques associés à un bon pronostic ont été identifiés
(absence de délétion du bras long du chromosome 18, présence d'un infiltrat intra-tumoral de
lymphocytes mémoires, expression conservée de la protéine SMAD4, signatures génétiques
tumorales telles que le test Oncoprint® qui est commercialisé aux États-Unis ou encore le test
Oncotype DX®), ces tests n’étant ni remboursés ni recommandés en France car il n’apportent
aucune valeur ajoutée à nos patients actuellement [52, 55-61].
La valeur pronostique de CDX2 a été récemment rapportée avec des premiers résultats
prometteurs qui doivent être confirmés [62].
L’importance pronostique des mutations RAS et BRAF V600E, établie pour les stades III doit
être validée pour les stades II [63, 64].
Un immunoscore de quantification in situ de l’infiltrat lymphocytaire a été évalué dans le cadre

d’un consortium international dans un but de standardisation de ce score en pratique clinique
[65]. La reproductibilité du score standardisé a été validée dans cette série de 1336 patients
atteints d’un cancer du côlon de stade 1, 2 ou 3 et sa valeur pronostique dans les cancers du
côlon localisé a été confirmée.
Plusieurs classifications moléculaires des cancers colorectaux ont fait l’objet d’un consensus
international pour retenir 4 sous-groupes moléculaires reliés à des paramètres cliniques et
moléculaires et à des données de survie (Concensus Molecular Subtype - CMS1 : « immun »
avec MSI et activation immunitaire; CMS2 : « canonique » avec différenciation épithéliale et
activation de la voie WNT/MYC ; CMS3 : « métabolique » avec dérégulation épithéliale et
métabolique ; CMS4 : « mésenchymateux » avec activation de la voie TGFβ, angiogenèse et
implication du stroma) [66,67].
L’intérêt potentiel de ces paramètres biologiques pronostiques n’est pas validé en pratique vis
à vis de l’impact qu’ils pourraient avoir sur la décision thérapeutique et, notamment, sur
l’indication d’une chimiothérapie adjuvante des cancers de stade II classés à haut risque de
récidive au moyen de ces paramètres.
Il est probable que dans un futur proche, la classification moléculaire des cancers du côlon
permettra de stratifier la prise en charge thérapeutique des patients atteints d’un cancer du
côlon localisé [68].
En situation adjuvante, aucun facteur biologique prédictif de l’efficacité d’une chimiothérapie

adjuvante n’a été à ce jour identifié avec un niveau de preuve suffisant.
La détermination du statut MSI en routine doit être recommandée pour discuter de l’indication
d’une chimiothérapie adjuvante pour un patient opéré d’un cancer du côlon de stade II avec

15
des facteurs de mauvais pronostic. Le bon pronostic des patients opérés d’un cancer du côlon
de stade II avec un phénotype moléculaire MSI est un argument pour ne pas proposer une
chimiothérapie adjuvante. Cet élément ne peut intervenir dans la discussion que si le statut
MSI est disponible dans un délai compatible avec la mise en place d’une chimiothérapie
adjuvante (idéalement dans un délai de 4 semaines après la date de la chirurgie).
3.4.5.3. Stade III = tous pT-N1 ou N2 = envahissement ganglionnaire
En 2016, l’envahissement ganglionnaire est le facteur pronostique le plus important des

cancers du côlon localisés. Depuis l’étude rapportée par Moertel et al. en 1990, l’efficacité
d’une chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidinesdans le cancer du côlon de stade
3 est démontrée [69-71].
Les chimiothérapies adjuvantes par FUFOL pendant 6 mois : le FUFOL fort (essai FFCD 8802-
IMPACT [70-73]) ou le FUFOL faible [73-75]) diminuent de 12 à 16 % le risque absolu de
décès à 5 ans. Le protocole LV5FU2 est aussi efficace et mieux toléré que l’association FUFOL
forte dose. Le 5-FU en perfusion continue selon l’un des 3 schémas européen (LV5FU2, TTD,
AIO) est aussi efficace et mieux toléré que l'association FUFOL faible dose (Mayo Clinic) [76-
78]. L’efficacité du schéma FOLFOX4 (association de 5-FU, d’acide folinique et d’oxaliplatine)
dans le traitement du cancer colorectal métastatique a conduit à le comparer en adjuvant au
schéma LV5FU2 dans l’essai MOSAIC [42-44]. Les résultats de cette étude sont en faveur du
bras FOLFOX4 avec une amélioration significative de la survie sans rechute à 3 ans (78 %
versus 73 %, soit une réduction relative de 23 % du risque de rechute), au prix d’une
neurotoxicité de grade 3 pour 12 % des patients. Le protocole FOLFOX4 pendant 6 mois
améliore significativement la survie à 10 ans après résection d’une tumeur de stade III
comparé au LV5FU2 (71,7% versus 67,1% (HR : 0,85, p= 0,043) [44]. L’étude C07 du NSABBP
a confirmé l’intérêt de l’oxaliplatine en association avec le schéma hebdomadaire du Roswell
Park en montrant une amélioration de 6,2 % de la survie sans maladie (DFS) à 3 ans [79].
Une méta-analyse reprend l’ensemble des essais ayant comparé fluoropyrimidines ±
oxaliplatine en situation adjuvante et montre l’intérêt de l’oxalipalatine [80].
Le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine semble concerner également

le sous-groupe des patients traités pour un cancer de stade III MSI [44, 80].
Les combinaisons associant irinotécan et 5-FU n’ont pas démontré d’efficacité en situation
adjuvante [54,81-83]. Le raltitrexed a été évalué dans une étude de phase 3 de non-infériorité
comparé au schéma FUFOL dans les stades III [84]. Les résultats de cette étude sont négatifs
et elle a même dû être interrompue prématurément en raison d’une surmortalité par toxicité
liée au raltitrexed. Par conséquent, le raltitrexed n’est pas indiqué dans le traitement adjuvant
du cancer du côlon.
Les études de phase III qui ont évalué les thérapies ciblées (bévacizumab et cétuximab) en
association à la chimiothérapie (fluoropyrimidine + oxaliplatine) n’ont pas montré de bénéfice
du bévacizumab ou du cétuximab avec des HR dans la majorité des études en défaveur de la
thérapie ciblée [85-88]. Un traitement par bévacizumab ou cétuximab n’est pas indiqué dans
le traitement adjuvant d’un cancer du côlon de stade III.
L’importance pronostique des mutations RAS et BRAF V600E est maintenant établie pour les
stades III [63, 64,89, 90]. Les futurs essais adjuvants devront être stratifiés sur ces facteurs et
l’intérêt de leur utilisation en pratique clinique doit être maintenant étudiée.
Une méta-analyse récente de plusieurs essais prospectifs retrouve une augmentation du

risque relatif de décès lorsque la chimiothérapie adjuvante est débutée plus de 8 semaines
après la résection tumorale (RR : 1,20 ; IC 95 % 1,15-1,26 ;p = 0,001). Dans cette méta-
analyse le fait de ne pas débuter une chimiothérapie était parfois secondaire à des
complications post opératoires ou à un mauvais état général qui constituent en eux-mêmes

16
des facteurs de mauvais pronostic ; le temps de démarrage de la chimiothérapie n’est donc
peut-être pas le seul élément pronostique péjoratif dans ce travail [91]. Il est néanmoins
recommandé de débuter une chimiothérapie adjuvante dans les 8 semaines qui suivent la
chirurgie, sans que cela signifie que passé ce délai, il ne faille pas administrer de
chimiothérapie adjuvante. En revanche au-delà du 3ème mois après la chirurgie, la
chimiothérapie se discute (accord d’experts).
Les résultats de l’étude collaborative internationale IDEA (International Duration Evaluation of

Adjuvant Chemotherapy) rapportés en 2017 amènent à revoir les recommandations sur les
modalités de la chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine dans le cancer du côlon de
stade III et par analogie dans le cancer du côlon de stade II [92-96]. L’analyse groupée et
planifiée des résultats de six études randomisées conduites dans 12 pays a été conduite avec
un objectif de non-infériorité entre 3 mois versus 6 mois de chimiothérapie adjuvante à base
d’oxaliplatine (FOLFOX ou CAPOX selon le choix de l’investigateur) dans les cancers du côlon
de stade III. Au total, 12 834 patients atteints d’un cancer du côlon de stade III ont été
randomisés. L’objectif principal était d’évaluer la non infériorité de 3moisversus 6mois
chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine (FOLFOX ou CAPOX) dans les cancers du
côlon de stade III avec comme critère de jugement principal la DFS à 3 ans (hypothèse : étude
positive si pour 3 mois de chimiothérapie la limite supérieure de l’IC95% est en dessous de
1,12). Le schéma FOLFOX était administré dans 60 % des cas.
La non infériorité de 3 mois de traitement n’est pas significative. La DFS à 3 ans est de 74,6
% dans le bras 3 mois versus 75,5 % dans le bras 6 mois (HR : 1,07 ; IC95% : 1-1,15) soit une
différence absolue inférieure à 1 %. Les analyses prédéfinies par sous-groupe en fonction du
risque de récidive (bas risque de récidive T1-3, N1, M0 ou haut risque de récidive T4 et/ou N2,
M0) et du schéma de chimiothérapie administrée (FOLFOX ou CAPOX) sont en faveur d’un
traitement de 3 mois de CAPOX pour les cancers du côlon à bas risque qui représentaient 60
% de l’effectif total.
La DFS à 3 ans est de 75,9 % dans le bras 3 mois de CAPOX versus 74,8 % dans le bras 6
mois de CAPOX (significativement non inférieure - HR : 0,95 ; IC95% : 0,85-1,06).
La DFS à 3 ans est de 73,6 % dans le bras 3 mois de FOLFOX versus 76 % dans le bras 6
mois de FOLFOX (significativement inférieure - HR : 1,16 ; IC95% : 1,06-1,26). Par
conséquent, l’efficacité du schéma FOLFOX administré pendant 3 mois est inférieure à celle
rapportée avec le schéma FOLFOX administré pendant 6 mois.
Pour les cancers du côlon à bas risque de récidive, la DFS à 3 ans est de 83,1 % dans le bras
3 mois de CAPOX ou FOLFOX versus 83,3 % dans le bras 6 mois de CAPOX ou FOLFOX
(significativement non inférieure - HR : 1,01 ; IC95% : 0,9-1,12). Pour les cancers du côlon à
haut risque de récidive, la DFS à 3 ans est de 62,7 % dans le bras 3 mois de CAPOX ou
FOLFOX versus64,4 % dans le bras 6 mois de CAPOX ou FOLFOX (significativement
inférieure - HR : 1,12 ; IC95% : 1,03-1,23).
Concernant les analyses prédéfinies en fonction du type de schéma administré, le schéma

CAPOX 3 mois était non inférieur au schéma 6 mois pour les tumeurs de bas risque (T1-3,
N1) (la DFS à 3 ans est de 85 % dans le bras 3 mois de CAPOX versus 83,1 % dans le bras
6 mois de CAPOX - HR : 0,85 ; IC95% : 0,71-1,01). A l’inverse, pour les tumeurs de haut risque
(T4 et/ou N2), le schéma FOLFOX administré 6 mois était supérieur au schéma FOLFOX
administré 3 mois (la DFS à 3 ans est de 61,5 % dans le bras 3 mois de FOLFOX versus 64,7
% dans le bras 6 mois de FOLFOX - HR : 1,20 ; IC95% : 1,07-1,35). Pour les cancers du côlon
à haut risque traités par CAPOX 3 mois versus 6 mois et pour les cancers du côlon à bas
risque traités par FOLFOX 3 mois versus6 mois, il n’a pas été mis en évidence de différence
significative d’efficacité.

17
Comme il fallait s’y attendre le risque de neuropathie de grade 2 ou 3 était significativement
plus faible dans le bras 3 mois avec des diminutions des risques relatifs variant entre 3 à6
selon le grade de la neurotoxicité et le schéma de chimiothérapie. Chez les patients traités par
CAPOX,les taux de neurotoxicité de grade 2 et 3 sont respectivement de 12 % et 3 % dans le
bras 3 mois versus 36 % et 9 % dans le bras 6 mois (différence significative). Chez les patients
traités par FOLFOX, les taux de neurotoxicité de grade 2 et 3 sont respectivement de 14 % et
3 % dans le bras 3 mois versus32 % et 16 % dans le bras 6 mois (différence significative).
3.4.5.4. Prise en compte de l’âge dans l’indication d’une chimiothérapie

adjuvante
Bien qu’en pratique clinique, l’âge physiologique compte plus que l’âge chronologique pour
poser l’indication d’une chimiothérapie, il existe peu de données spécifiques sur l’évaluation
de la chimiothérapie adjuvante chez les patients âgées. Au même titre que les co-morbidités,
l’âge est un facteur à prendre en considération dans l’indication d’une chimiothérapie
adjuvante. Il existe peu de données bien documentées, notamment au-delà de 80 ans.
L’indication d’une chimiothérapie adjuvante doit être mise en balance avec l’espérance de vie
du malade dont on espère améliorer la survie à 5 ans. Une chimiothérapie adjuvante au-delà
de 85 ans est discutable et doit faire l’objet d’une décision de RCP après une consultation
oncogériatrique. Dans les études qui ont évalué l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante, la
part des patients âgés est faible et les patients âgés inclus dans ces études étaient
certainement sélectionnés. Les résultats de l’analyse en fonction de l’âge des essais qui ont
évalué le 5-FU en adjuvant (versus pas de traitement adjuvant) sont en faveur d’un bénéfice
de ce traitement chez les patients de plus de 70 ans comparable à celui observé chez les
patients plus jeunes sans augmentation significative de la toxicité [97,98]. Dans l’étude
QUASAR, aucun bénéfice n’était observé dans le sous-groupe des patients âgés de plus de
70 ans et traités par une chimiothérapie adjuvante par 5-FU pour un cancer de stade 2 [40].
Chez les patients de plus de 70 ans, l’ajout de l’oxaliplatine au 5-FU ne semble pas apporter
de bénéfice [99-102]. Par contre, l’analyse poolée de 4 études contrôlées (NSABP C-08,
XELOXA, X-ACT et AVANT) montre un bénéfice en faveur d’un schéma à base d’oxaliplatine
chez les sujets âgés de plus de 70 ans [103]. Compte tenu de l’âge médian de survenue du
cancer colique dans les pays développés (> 70 ans), des études sur le bénéfice de la
chimiothérapie adjuvante au-delà de 75 voire 80 ans seraient pertinentes.
Dans tous les cas, il est nécessaire de prendre en compte les co-morbidités et l’espérance de
vie présumée avant d’instituer le traitement. Le recours à une évaluation onco-gériatrique peut
être une aide à la décision dans ce type de situation difficile.
3.4.5.5. Place des dérivés oraux du 5-FU en adjuvant (capécitabine)
Un traitement adjuvant par capécitabine est aussi efficace que l’association FUFOL pour la
survie sans récidive à 3 ans et pour la survie globale à 5 ans avec moins d’effets secondaires
[104, 105].
La supériorité du CAPOX sur une association de 5-FU bolus /AF (étude NO16968, XELOXA)
a été montrée pour la survie sans maladie pour les cancers de stade III, (DFS à 3 ans de 71,0
% versus 67,0 % respectivement (HR 0,80 ;p=0,0045) [106]. Les résultats de survie globale à
long terme (sept ans) sont significativement en faveur de l’association CAPOX (HR = 0,83 ; p
= 0,04) [107]. L’analyse poolée des 4 études contrôlées NSABP C-08, XELOXA, X-ACT et
AVANT est en faveur d’un bénéfice équivalent entre les deux schémas FOLFOX et CAPOX
[108].

18
Ces résultats sont des arguments en faveur de l’utilisation d’une fluoropyrimidine orale en
remplacement d’une chimiothérapie par association 5-FU-acide folinique lorsque celle-ci est
choisie (avis d’expert).
En cas d’association d’une fluoropyrimidine (intraveineuse ou orale) avec l’oxaliplatine, et en

l’absence de données sur la comparaison des schémas CAPOX et FOLFOX en adjuvant dans
le cancer du côlon, les 2 schémas sont des standards pour les stades III. Le schéma CAPOX
à l’avantage de pouvoir être administré sans site implantable, ce qui n’est pas le cas du
schéma FOLFOX [109].
Dans le cadre de l’étude IDEA les schémas CAPOX et FOLFOX ne peuvent être comparés
entre eux [98]. Les analyses prévues par sous-groupes sont en faveur du schéma CAPOX
pendant 3 mois versus 6 mois de CAPOX pour les cancers du côlon de stade III à faible risque
(T1-3, N1, M0). Pour les stades III de risque élevé (T4 et/ou N2), les standards sont le FOLFOX
ou le CAPOX administré pendant 6 mois.
Du fait de son mode d’administration per os, le maniement de la capécitabine est parfois
difficile en pratique quotidienne avec un risque augmenté de toxicité parfois sévère chez les
sujets âgés. Un contrôle rigoureux de la fonction rénale avant de débuter la capécitabine est
nécessaire. En monothérapie, la dose standard est de 2500 mg/m2 par jour. Certains auteurs,
chez les sujets âgés, proposent d’initier le traitement à la dose de 2000 mg/m2 par jour et de
n’augmenter la dose qu’en cas de tolérance satisfaisante, en particulier chez les sujets âgés
[110].
3.4.5.6. Autres mesures « adjuvantes »
3.4.5.6.1 Optimisation de la chimiothérapie
- Recherche d’un déficit en DPD avant l’administration d’une chimiothérapie à base d’une
fluoropyrimidine : le 5-FU est métabolisé à plus de 80 % par la dihydropyrimidine
déshydrogénase (DPD). Une faible activité de la DPD entraîne une diminution du
catabolisme du 5-FU avec pour corollaire une augmentation de ses métabolites actifs et un
risque de toxicité sévère au 5-FU qui peut être létale [111]. Une diminution d’activité de la
DPD est rapportée selon les études chez environ 0,3% de la population et dans 40 à 60 %
des cas de toxicité sévère au 5-FU. Différentes approches classées en phénotypiques et
génotypiques de recherche d’un déficit en DPD ont été développées [112-114]. Une étude
récente montre l’intérêt potentiel de la recherche d’un déficit en DPD avant la prescription
d’une chimiothérapie à base de 5-FU [115]. Ce test est fait en routine dans plusieurs centres
français, qui acceptent les prélèvements venant d’autres centres. Par ailleurs, un test
d’évaluation du risque de toxicité aux fluoropyrimidines non remboursable intitulé 5-FUODPM
TOXTM
est commercialisé par le laboratoire BIOMNIS (Coût : 191 €).
En février 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) avait préconisé la recherche d’un déficit en DPD pour tout patient concerné par une
chimiothérapie intégrant des fluoropyrimidines. En décembre 2018, l’Institut national du
cancer (INCa) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont recommandé la recherche du déficit
en enzyme DPD par la mesure de l’uracilémie :
• en cas d’uracilémie supérieure ou égale à 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit complet en
DPD), le traitement par fluoropyrimidines est contre-indiqué ;
• en cas d’uracilémie comprise entre 16 ng/ml et 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit partiel
en DPD), et sur la base d’un dialogue entre le laboratoire et l’équipe médicale, la posologie
initiale des fluoropyrimidines doit être adaptée (index 1,5 = 75% de dose; index 1 = 50%
de dose), en plus des autres facteurs de risque de toxicité déjà pris en compte (protocole

19
de traitement, âge, état général du patient…). Un réajustement thérapeutique doit être
envisagé dès le deuxième cycle de chimiothérapie en fonction de la tolérance au traitement
et/ou du suivi thérapeutique pharmacologique s’il est disponible.
(https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2892234/fr/des-recommandations-pour-prevenir-
certaines-toxicites-severes-des-chimiotherapies-par-fluoropyrimidines)
- Traitement préventif de la neuropathie à l’oxaliplatine : les perfusions de

calcium/magnésium sont inefficaces en prévention primaire de la neurotoxicité induite par
l'oxaliplatine [116].
3.4.5.6.2. Chimioprévention par l’aspirine
Deux études basées sur l’analyse rétrospective de patients inclus dans des études
prospectives ainsi qu’une méta-analyse montrent que le traitement par aspirine des patients
opérés d’un cancer colorectal de stade II-III avec une mutation tumorale activatrice du gène
PI3KCA (qui code la phosphatidylinositol-4,5-bisphosphonate 3-kinase impliquée dans la voie
de signalisation PI3kinase) augmente significativement la survie sans récidive et la survie
globale [117-119]. Cet effet positif de l’aspirine a été rapporté pour des doses ≤ 100 mg/j. Ces
résultats sont en accord avec les données précliniques d’un effet positif de l’inhibition par
l’aspirine de la voie PI3kinase activée. Environ 10 à 15 % des cancers colorectaux présentent
une mutation tumorale activatrice du gène PI3KCA.Une troisième étude rétrospective issue de
2 cohortes de patients avec un cancer du côlon opéré ne montre pas de bénéfice significatif
de l’aspirine [120]. Le niveau de preuve est encore insuffisant pour affirmer l’intérêt de
l’aspirine à faible dose en adjuvant.
3.4.5.6.3. Activité physique
Plusieurs études de cohorte de patients atteints de cancer colorectal ont montré une
association positive entre la survie globale ou spécifiquement liée au cancer et la pratique
d’une activité physique d’intensité modérée, de 6 à 9 heures par semaine, avant et après le
diagnostic [121-124].
3.4.5.6.4. Le schémaFOLFOX6modifié(FOLFOX6m) (ouFOLFOX4 simplifié) peut remplacer

le schéma FOLFOX4
Le schéma FOLFOX6m (oxaliplatine85mg/m2perfusion intraveineuse avec LV400mg/m2

pendant 2 heures, suivie d'une injection en bolus de5-FU 400mg/m2, puis par une injection
intraveineuse de5-FU 2400mg/m2 pour46 heures) est plus commode pour le patient et moins
coûteux que le schémaFOLFOX4(une journée versus deux jours en hôpital de jour) avec une
tolérance équivalente ou meilleure et une dose intensité de5-FU supérieure.
Aujourd'hui, aucune étude n'a encore comparé FOLFOX4 à FOLFOX6m dans le cadre du
traitement adjuvant. Cependant, dans l'étudeNSABPC-08 [36], qui a évalué le
FOLFOX6mavec ou sans bévacizumab et dans l’étude NCCTG NO147 qui a évalué le
FOLFOX6mavec ou sans cétuximab, toutes deux chez des patients avec cancer du côlon de
stade III [87], la SSM à 3 ans était équivalente à celle observée chez les patients traités soit
avec le bras FLOX de l’étude NSABPC-07 [79] soit par FOLFOX4 dans l'étude MOSAIC [42-
44].

20
3.4.6. Recommandations sur les traitements adjuvants
Stade I :
REFERENCE
• Pas de traitement adjuvant
Stade II : (Figure 3 : Arbre décisionnel - Cancer du côlon de stade II)
REFERENCES
• Pour les cancers de stade II MSS :

- En l’absence de facteurs de mauvais pronostic : pas de chimiothérapie adjuvante
- En cas de facteurs de mauvais pronostic : pas de référence
• Pour les cancers de stade II MSI : pas de chimiothérapie adjuvante
• Recherche d’un déficit en DPD par phénotypage (dosage de l'uracilémie) avec

ajustement des doses de 5FU et capécitabine en cas de déficit partiel et contre-
indication du 5FU et de la capécitabine en cas de déficit complet (accord d’experts)
OPTIONS
• En cas de facteurs de mauvais pronostic reconnus (T4, nombre de ganglions

examinés < 12, tumeur peu différenciée, perforation et pour certains occlusion) et
de tumeur de statut MSS
- Une chimiothérapie peut être proposée aux patients n’ayant pas de co-morbidité, en
bon état général. En l’absence de preuve de niveau A d’efficacité et de consensus dans
cette situation, la prudence est souhaitable et la balance bénéfice/risque doit être
évaluée et expliquée au patient.
- Les schémas proposés doivent avoir peu de risque toxique :
o Fluoropyrimidines orales, LV5FU2 simplifié
o Un schéma à base d’oxaliplatine (FOLFOX4, FOLFOX6m ou CAPOX) peut se
discuter principalement chez des patients de moins de 70 ans avec tumeur T4
et/ou moins de 10 à 12 ganglions analysés [72]. En cas d’utilisation d’oxaliplatine,
celui-ci devra être interrompu dès l’apparition d’une neurotoxicité de grade 2
(accord d'experts). En attendant les résultats du consortium IDEA pour les stades
II, si une chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidines et d’oxaliplatine
est proposée (de préférence le schéma FOLFOX6m), la durée du traitement est
de 6 mois avec arrêt de l’oxaliplatine en cas de neuropathie ≥ grade 2. Aucune
donnée n’est actuellement disponible sur l’utilisation du CAPOX dans les stades
II de même que sur une durée de traitement de 3 mois d’une chimiothérapie à
base de fluoropyrimidines et d’oxaliplatine, dans les stades II.

21
• Pour les cancers de stade II MSI pT4b :
- Une chimiothérapie adjuvanteà base de fluoropyrimidines et d’oxaliplatine (de
préférence le FOLFOX6m) administrée pendant 6 mois peut être discutée et
proposée aux patients n’ayant pas de co-morbidité et en bon état général. En
l’absence de consensus dans cette situation et du faible niveau de preuve, la
prudence est souhaitable et la balance bénéfice/risque doit être évaluée et expliquée
au patient (accord d'experts)
• Génotypage du gène DPYD si phénotype DPD (uracilémie) anormal (avis d'experts)
• La pratique d’une activité physique d’intensité modérée et adaptée à la condition du

patient doit être encouragée (niveau de la recommandation : grade C).
ESSAIS CLINIQUES
PRODIGE 50 – ASPIK : Étude randomisée aspirine contre placebo dans le cancer du côlon
avec mutation PI3K de stade III ou II à haut risque. Coordonnateur : P Michel (Rouen) ; en
cours d’ouverture
Stade III : (Figure 4 : Arbre décisionnel - Cancer du côlon de stade III)
REFERENCES
• Chimiothérapie post-opératoire par FOLFOX6m (en remplacement du schéma

FOLFOX4 - accord d’expert)ou FOLFOX4 ou CAPOX commencée si possible avant le
42ème jour post-opératoire (niveau de la recommandation : grade A)
• La durée d’administration de la chimiothérapie dépend du niveau de risque de
récidive et du choix du schéma de chimiothérapie (Figure 5) :
o Si stade III à bas risque (T1-3, N1, M0) : CAPOX administré pendant 3 mois ou
FOLFOX administré pendant 6 mois. L’alternative « non démontrée statistiquement »
est FOLFOX administré pendant 3 mois.
o Si stade III à haut risque (T4, N1-2, M0 et T1-3, N2, M0) : FOLFOX ou CAPOX
administré pendant 6 mois. L’alternative « non démontrée statistiquement » est
CAPOX administré pendant 3 mois.
• L’arrêt de l’oxaliplatine est recommandé dès l’apparition d’une neuropathie de grade 2
(paresthésies douloureuses spontanées, non déclenchées par le froid et persistantes
entre deux cycles) et obligatoire en cas d’apparition d’une gêne fonctionnelle (grade 3) ou
d’une réaction allergique ou de toute autre toxicité de grade supérieur à 1 (respiratoire
notamment)
• Recherche d’un déficit en DPD par phénotypage (dosage de l'uracilémie) avec
ajustement des doses de 5FU et capécitabine en cas de déficit partiel et contre-indication
du 5FU et de la capécitabine en cas de déficit complet (accord d’experts)
• Chez les sujets de plus de 70 ans une mono-chimiothérapie par fluoropyrimidine est
recommandée (niveau de la recommandation : grade B)
• Le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidines et oxaliplatinepour les
stades 3 est observé quel que soit le statut MSI ou MSS de la tumeur.

22
OPTIONS
• Chez les patients n’acceptant pas la probabilité d'une toxicité majorée liée à
l’oxaliplatine, ou non candidats à cette chimiothérapie, traitement par :
- association 5-FU-acide folinique (niveau de la recommandation : grade A) selon le
schéma LV5FU2 standard ou simplifié (accord d’experts)
- 5-FU oral : capécitabine (niveau de la recommandation : grade A).
• Chez certains sujets de plus de 70 ans une chimiothérapie associant fluropyrimidines
et oxaliplatine (FOLFOX4, FOLFOX6m ou CAPOX) peut être une alternative aux
fluoropyrimidines seules à discuter au cas par cas (avis d’experts).
• Génotypage du gène DPYD si phénotype DPD (uracilémie) anormal (avis d'experts)
• La pratique d’une activité physique d’intensité modérée et adaptée à la condition du
patient doit être encouragée (niveau de la recommandation : grade C).
ESSAIS CLINIQUES
PRODIGE 34 - FFCD 1402 – ADAGE : étude de phase III randomisée évaluant la

chimiothérapie adjuvante après résection d’un adénocarcinome colique de stade III chez les
patients de 70 ans et plus - essai intergroupe : FFCD, GERCOR, GERICO, UNICANCER-
GI. Coordonnateur : T Aparicio (Paris, FFCD) ; co-coordonnateurs : E François (Nice,
UNICANCER), E Carola (Senlis, GERCOR), L Cristol-Dalstein (Montpellier, GERICO).
PRODIGE 50 – ASPIK : Étude randomisée aspirine contre placebo dans le cancer du côlon
avec mutation PI3K de stade III ou II à haut risque. Coordonnateur : P Michel (Rouen) ; en
cours d’ouverture
PRODIGE52-UCGI29-IROCAS : Étude randomisée évaluant le FOLFIRINOX chez les

patients opérés d’un cancer colique de stade III pT4et/ou pN2.Coordonnateurs : J Bennouna
(Nantes, UNICANCER), J Taieb (Paris, FFCD), T André (Paris, GERCOR).
3.4.7. Protocoles de chimiothérapie adjuvante
LV5FU2 = acide folinique 200 mg/m² (ou l-folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %,
rincer, puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 %, puis 5-FU 1 200 mg/m² en
perfusion continue de 44 h dans G 5 % dans infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou
pousse-seringue portable ; à J2, clamper infuseur de H24 à H26 pour passer AF en 2H et 5-FU
bolus idem à J1 ; tous les 14 jours.
LV5FU2 simplifié = acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml
G 5 %, rincer puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 % puis 5-FU 2400 mg/m² en
perfusion continue de 44 h dans G 5 % par infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou
pousse seringue portable.
FOLFOX 4 =oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de

G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).
FOLFOX6 modifié (aussi dénommé FOLFOX4 simplifié) = oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2

simplifié. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du
LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).

23
CAPOX (aussi dénommé XELOX) = oxaliplatine (Eloxatine®) + capécitabine. Oxaliplatine 130
mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % puis capécitabine (Xéloda®) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m²
matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15) ; toutes les 3 semaines.
Capécitabine (Xéloda®) = 2500 mg/m²/j (1250 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (8
cycles=24 semaines).
3.5. SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT CURATIF

Les récidives du cancer du côlon sont principalement métastatiques et surviennent dans
environ 80 % des cas durant les 3 premières années qui suivent le traitement curatif [125].
Environ 25% des récidives sont accessibles à un traitement à visée curative [126].
Une surveillance clinique, radiologique et endoscopique sera proposée chez les patients
capables de supporter une ré-intervention ou une chimiothérapie.
Les données disponibles reposent sur un nombre limité et hétérogène d’études randomisées
avec des résultats discordants. La tendance des résultats rapportés est plutôt en faveur d’une
surveillance « renforcée » basée sur la réalisation régulière d’une imagerie hépatique,
thoracique et d’un dosage de l’ACE [127,138]. La démonstration d’un bénéfice sur la survie
globale d’une stratégie de surveillance n’est pas démontrée. Les résultats de deux dernières
études publiées (études FACS et CEA Watch) plaident en faveur d’une stratégie de
surveillance plus intensive basée sur le dosage régulier de l’ACE avec un bénéfice en termes
de récidives accessibles à un traitement à visée curative [129, 130].
Les recommandations proposées sont surtout de l’avis d’expert et restent basées sur celles
de la conférence de consensus de 1998[13]. Cependant, les études de pratiques montrent
qu’elles sont peu suivies [131]. A noter que l’accès dorénavant facile au scanner fait qu’en pré-
thérapeutique et durant le suivi cet examen est couramment voire systématiquement réalisé
en pratique.
Les résultats attendus de l’essai de stratégie de surveillance PRODIGE 13 permettront de

répondre aux questions en suspens sur la surveillance du cancer colique localisé.
REFERENCES
• Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• Echographie abdomino-pelvienne ou scanner abdomino-pelvien (ou en
alternance) tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• Scanner thoraciquea nnuel pendant 5 ans
Les éléments de surveillance cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques de

stade 2 et 3 (non indiqués pour les cancers coliques de stade 1)
• Coloscopie selon les recommandations de l’HAS [132] - En cas d’antécédent personnel

de cancer colorectal :
- si incomplète ou de mauvaise qualité avant l'intervention à faire dans les 9 mois
post-opératoire (accord professionnel), puis à 3 ans, puis à 5 ans, si celle à 3 ans
est normale

24
- si complète et de bonne qualité en pré-opératoire, elle sera refaite à 3 ans puis
à 5 ans si celle à 3 ans est normale (niveau de la recommandation : grade B)
- en l’absence de syndrome de prédisposition génétique au cancer colorectal,
après 3 coloscopies normales, le rythme de surveillance peut être espacé.
o Lorsque l’espérance de vie estimée est inférieure à 10 ans, la surveillance peut
être interrompue (accord professionnel).
o En cas de découverte d’adénome : se reporter aux recommandations de la
HAS [122].
- si syndrome de Lynch : contrôle tous les 1 à 2 ans avec chromoscopie par indigo-
carmin à partir de l’âge de 20 ans (recommandation GENMAD 2009)[13].
- si PAF contrôle endoscopique avec chromoendoscopie du réservoir après
anastomose iléo-anale tous les 2 ans (1 fois par an en cas d’anastomose iléo-
rectale) (recommandation GENMAD 2009)[14].
- si polypose MYH contrôle endoscopique avec chromoendoscopie annuel du côlon
restant (recommandation GENMAD 2009)[15].
Les éléments de surveillance endoscopique cités ci-dessus s’appliquent aux cancers

coliques quel que soit leur stade (1, 2 et 3)
OPTIONS
• L’ACE, d’intérêt non démontré, peut être dosé tous les 3 mois les 3 premières années et
en cas d’élévation conduire à un bilan morphologique plus complet (accord d’experts),
• TEP scan : la TEP-FDG est indiquée pour la localisation des récidives en cas d’élévation
isolée de l’ACE chez un patient déjà opéré d’un cancer colorectal sans récidive visible sur
les examens standards (en pratique sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien).
3.6. FIGURES

25
Figure'1':'Arbre%décisionnel%–%Oncogéné1que%et%cancer%du%côlon%
Indica'on)d’une)consulta'on) Indica'ons)de)recherche)d'un)phénotype)
tumoral)MSI)ou)dMMR)dans)le)cadre)de)la)
d’oncogéné'que% recherche)d’un)syndrome)de)Lynch%
Suspicion)de)syndrome)de)Lynch)(SL)):) A)Pa'ent)de)moins)de)70)ans)pris)en)charge)
• % ou%2%parents%au%1er%degré%a;eints%par%un%cancer%du%spectre%dont% pour)un)cancer)du)côlon)
un%<%50%ans% A) Pa'ent,) quel) que) soit) son) âge,) ayant) un)
• %ou%un%ATCD%personnel%de%cancer%du%spectre%du%SL% antécédent) familial) au) 1er) degré) de) cancer)
du)spectre)du)syndrome)de)Lynch)
+
• %ou%moins%de%40%ans%
• % ou%phénotype%MSI%ou%dMMR%–%test%effectué%dans%le%cadre%de%la%
recherche%d’un%SL%
Suspicion)de)polypose)adénomateuse)familiale):)
•  ≥% 15% polypes% adénomateux% colorectaux% synchrones% ou%
métachrones%quel%que%soit%l’âge%%
•  ≥% 10% polypes% adénomateux% colorectaux% synchrones% ou% **:*
métachrones%avant%60%ans%% !  avant*40*ans**
•  ≥% 5% polypes% adénomateux% colorectaux% synchrones% ou% !  associés*à*un*cancer*colorectal*MSS*avant*60*ans**
métachrones%avec%au%moins%un%des%critères%suivants*% !  tous*avancés*(>*1*cm,*composante*villeuse,*dysplasie*
•  Si% polypose% floride% (>% 100% polypes)% ou% a;einte% d’individus% de% de*haut*grade)*
généra1on% successive% ou% de% tumeur% desmoïde,% l’analyse% !  adénomes*duodénaux**
débutera%par%la%recherche%d’une%muta1on%du%gène%APC% !  aJeinte*cutanée*sébacée*(adénome*ou*carcinome*
•  S i% p o l y p o s e% a ; é n u é e% e n% l ’ a b s e n c e% d ’ a g r é g a 1 o n% sébacé*;*hyperplasies*sébacées*mulMples*ou*de*
transgénéra1onelle,% l’analyse% débutera% par% la% recherche% d’une% grande*taille*avant*50*ans)*
muta1on%du%gène%MUTYH%
Figure'2':+Arbre+décisionnel+–+Cancer+du+côlon+superficiel+(pTis+ou+pT1)+
Exérèse(d’un(cancer(du(côlon(superficiel(
Chirurgie( Exérèse(endoscopique(
cura8ve( complète(
Si+pTis++ Si+pT1+
Surveillance+
endoscopique+
Lésion+plane+/+ Lésion+
Surveillance+ pédiculée+
endoscopique+ sessile+
6+envht+sous6muqueux++limité+au+maximum+au+
6+envht+sous6muqueux+<+1000+µm++ 1/3+supérieur+du+pied+(lésions+HaggiK+1,2++/6+3)+
+6+bien+ou+moy.+différencié+ 6+bien+ou+moy.+différencié++
6+absence+d’invasion+vasculaire+et+ 6+absence+d’invasion+vasculaire+et+lymphaCque++
lymphaCque+
6+marge+de+sécurité+>+1+mm+++
6+marge+de+sécurité+>+1+mm++
6+absence+de+budding+
6+absence+de+budding+
*+ :+ absence+ d’au+ moins+ un+ de+ ces+

critères+
+( >*( +( >*(
Surveillance+ Chirurgie+ Surveillance+
**+ :+ si+ la+ chirurgie+ n’est+ pas+ proposée+ endoscopique+ endoscopique+ Chirurgie+à+discuter+
à+discuter+
!+ contrôle+ endoscopique+ précoce+ du+
site+ de+ l’exérèse+ à+ 3+ mois+ puis+
surveillance+endoscopique+

26
Figure!3(:!Arbre!décisionnel!–!Cancer!du!côlon!de!stade!II!
Exérèse(à(visée(cura/ve(d’un(cancer(du(côlon(de(stade(II(
Surveillance!clinique,! Chimiothérapie(
biologique!(ACE!=!op?on),!
adjuvante(à( Essai!clinique!
radiologique!et!
endoscopique! discuter(
Facteur(s)!de!mauvais!pronos?c!
OPTIONS!(à!discuter!en!fonc?on!des!paramètres!suivants!:! avec!tumeur!mutée!PI3K!:!
REFERENCE( pT4,!statut!MSI!ou!MSS,!différencia?on,!nb!de!ganglions! PRODIGE(50FASPIK(
examinés,!âge!<!ou!>!70!ans,!perfora?on)!!
Pas(de( Statut!MSS!avec!
pT4,!nb!de!ganglions! pT4b!de!statut!MSI!:!
Recherche!d’un!
chimiothérapie( facteur(s)!de! déficit!en!DPD!
examinés!<!12!et/ou! FOLFOX!(ou!CAPOX)!6!
adjuvante( mauvais! avant!
âge!<!70!ans,!statut! mois!
pronos?c!:! l’administra?on!
LV5FU2s!ou! MSS!:!FOLFOX!(ou! de!5aFU!
capécitabine!6! CAPOX)!6!mois!
mois!
Figure'4':+Arbre+décisionnel+–+Cancer+du+côlon+de+stade+III+
Exérèse(à(visée(cura/ve(d’un(cancer(du(côlon(de(stade(III(
Surveillance+clinique,+ Essais+cliniques+
biologique+(ACE+=+op7on),+
radiologique+et+ Chimiothérapie(
endoscopique+ adjuvante(à(discuter( tumeur+mutée+
muta7on+PI3K+:+ pa7ents+de+70+
PRODIGE(50R ans+et+plus+:+ pT4et/ou+pN2+
ASPIK( PRODIGE(34(R( (coordonnateurs+:+
FFCD(1402(–( PRODIGE52RUCGI29R
ADAGE( IROCAS(
REFERENCES( OPTIONS+
En+cas+de+CI+à+
FOLFOX6m( Age(( l’oxalipla7ne+:+ Age+>+70+ans+:+ Recherche+d’un+déficit+en+
ou(CAPOX( LV5FU2s+ou+ FOLFOX6m+ou+CAPOX+ DPD+avant+l’administra7on+
>(70(ans(:( de+5VFU++
capécitabine++
LV5FU2(

27
Figure'5':"Chimiothérapie"adjuvante"à"base"d’oxalipla9ne"pour"les"
stades"III"–"Schémas"et"durées"d’administra9on."
STADE&III& Schéma&
XELOX& FOLFOX&
Faible'risque' 3&mois& 6&mois&&
(T113,N1)' (alterna9ve":"3"mois)"
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TNCD - Chap 03 Cancer Colon Non Metastatique - 2019 01 21

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Le Thésaurus est un travail collaboratif sous égide de la

Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE),

Date de cette version :

TNCD - Chapitre 3 : Cancer du côlon non métastatique - 21/01/2019

Le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge

Ce travail repose sur les recommandations de la FFCD, du GERCOR, de la SNFGE,

Celle-ci a reposé sur l’extraction à partir de la base de données Medline interrogée

TNCD - Chapitre 3 : Cancer du côlon non métastatique - 21/01/2019

La classification à utiliser est celle proposée par l’AJCC et l’UICC (www.uicc.org/tnm -

Classification TNM (8èmeédition, 2017) [3] :

Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux (Carcinome in situ,adénocarcinome intra-

N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale

M0 : pas de métastase à distance

NB : Définition des micro-métastases :

TNCD - Chapitre 3 : Cancer du côlon non métastatique - 21/01/2019

** T4b Une tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures est

*** Les ganglions régionaux du côlon sont :

**** : Les dépôts tumoraux « satellites » correspondent à des nodules macroscopiques ou

Cas particulier de l’adénocarcinome de l’appendice : la pauvreté des données spécifiques

TNCD - Chapitre 3 : Cancer du côlon non métastatique - 21/01/2019

Stade IIA pT3 N0 M0

Stade IIIA pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0

Stade IVA tout T, tout N, M1a

3.2. EXPLORATIONS PRE-THERAPEUTIQUES

• En dehors d’une complication (perforation, occlusion), une coloscopie de bonne qualité,

• En cas de suspicion de cancer avancé (localement avancé et/ou métastatique), une

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• Devant la nécessité croissante de tests de biologie moléculaire utiles à la prise en charge

3.2.2 Bilan d’extension

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (en cas

• Colo-scanner avec distension à l’eau en cas de coloscopie incomplète ou en cas de

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec opacification colique si occlusion aiguë.

• Dosage de l'ACE (avis d'experts, non recommandé par la conférence de consensus de

• Endoscopie œso-gastroduodénale en cas de cancer du côlon droit/angle droit en

3.3. DEPISTAGE DES FORMES FAMILIALES

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La recherche du phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR) présent dans les

• En cas d'extinction de MLH1 (isolée ou conjointe à celle de PMS2), la recherche de la

A noter deux formes variantes du syndrome de Lynch :

REFERENCES (Figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du

Indications de recherche d'un phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR)

• Patient de moins de 70 ans pris en charge pour un cancer du côlon.

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3.3.2. Polypose adénomateuse

La polypose familiale est à suspecter si plus de 15 polypes adénomateux colorectaux

REFERENCES (Figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du

Indication d’une consultation d’oncogénétique en vue d’une analyse génétique chez le

• ≥ 15 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones (compter les polypes

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• Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie = opérabilité

3.4.2. Traitement chirurgical

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• Technique « no-touch » et ligature première des vaisseaux (niveau de la

3.4.3. Traitement endoscopique [27]

REFERENCES (Figure 2 : Arbre décisionnel - Cancer du côlon superficiel (pTis

• La résection endoscopique complète d’un adénome dégénéré de type Tis (intra-

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3.4.4. Anatomie pathologique et biologie moléculaire