Cours d’Odontologie

Pédiatrique

4ème Année Médecine Dentaire

 Cours 4ème A. Méd. Dentaire. 4H

Patients à risque
en Odontologie
Pédiatrique
Objectifs
 A l’issue de ce cours l’étudiant doit être capable de:

1. Dépister les patients à risque

OBJECTIFS

2. Déterminer les conduites à tenir

(CAT) générales et spécifiques
face à ces patients
Plan
 PATIENTS A RISQUE EN ODONTOLOGIE
PEDIATRIQUE.
• INTRODUCTION
1. Définition: ENFANT A RISQUE
2. CAT GENERALE
3. ENFANT ET MALADIES DU SANG
4. ENFANT ET CARDIOPATHIES
PLAN

5. ENFANT ET MALADIES TRANSMISSIBLES

6. ENFANT ET MALADIES NEUROLOGIQUES
7. ENFANT ET ENDOCRINOPATHIES
8. ENFANT ET MALADIES RENALES
9. ENFANT ET GREFFE RENALE
10. ENFANT ET CANCER
11. RECOMMANDATIONS
• CONCLUSION
 Cours 4ème A. Méd. Dentaire. 4H

Patients à risque
en Odontologie
Pédiatrique
Introduction
INTRODUCTION

« Le dentiste ne traite pas des

dents dans une bouche mais
traite un patient qui a des
dents ».
INTRODUCTION

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Informatic Graphics Corp.

Les pathologies bucco-dentaires

et certaines thérapeutiques.

Répercussions sur état général enfant.

 Dépistage +++
INTRODUCTION

Suivi Grossesse Progrès Méd-Réa.

 mortalité Infantile

 nbre enfts
Affections graves
INTRODUCTION

« L’ Odontologie
Pédiatrique ne peut
s’isoler des autres
disciplines
médicales ».
INTRODUCTION

Pour leur sécurité et le succès

du traitement, le médecin
dentiste doit dépister leur état
et entrer en contact avec
médecin traitant.
 → protection médico-légale
INTRODUCTION

du dentiste
(Nossentchouk 1999).

cette approche logique

→ relation de confiance
« patient - praticien ».
 1.

Les enfants
à risque
 « medically compromised dental patient »
le patient à risque est un patient
dont l’état de santé général,
INTRODUCTION

physique, mental, et/ou

émotionnel change ses réactions
de la "normale" ; et exige
certaines modifications dans le
schéma habituel de prise en
charge B-D.
Little J.W
Dental Management of the Medically Compromised Patient. Mosby edit.
London 2002.
 « PATIENTS DITS À RISQUE »

❖ état général → complications

INTRODUCTION

locales particulières (hémorragie

grave,…)
❖ traitements dentaires →
complications à distance (Osler,…)
❖ maladies transmissibles : HV, sida,
oreillons, ... (risque à double sens)
 ASA Physical Status Classification System

CATEGORY I CATEGORY II CATEGORY III CATEGORY IV CATEGORY V

A moribund
A patient with
patient who is
Healthy A patient with A patient with severe systemic
not expected to
patient mild systemic severe systemic diseases that is a
survive with
No special diseases diseases constant threat
out the
modifications to life
operation

Patient sain, État médical État médical État médical État médical
aucune nécessitant des nécessitant grave; que
nécessitant
modifications modifications
précaution certaines des soins
significatives majeures dans
spéciale. précautions dans plan de plan de
limités pour
avant soins traitement traitement des affections
dentaires. odonto-stomat. odonto-stomat. B-D aiguës.

American Society of Anesthesiologists, 06, 2008

JOLLY D.E. California Dental Journal October, 1995
 2.

Conduite
à tenir Générale
 Le nombre croissant de
patients à risque fait que le
C.A.T. GENERALE

dentiste doit adapter le

diagnostic et le traitement des
lésions B-D conjointement à
l'histoire générale et l’histoire
médicale du patient.
Perrier M. - Rev Med Suisse Romande. 2002 Oct ; 122 (10) : 495 - 8
 « difficile à définir = règles de BC car
tous patients à risque potentiel »

Règles de bonne conduite pour

C.A.T. GENERALE

l’examen clinique d’un enfant

❖ Anamnèse
❖ Examen physique
❖ Examen bucco-dentaire: endo, exo,
❖ Examens complémentaires
 « on trouve ce que l’on
recherche, on recherche ce
que l’on connaît »
ANAMNESE

« When you listen, hear;

when you look, see;
when you touch, feel ».

Morgan L., Allison M.L. 1999

 ❖ anamnèse préparée,
systématique et poussée mais
ANAMNESE

souple et avec tact pour recueil

complet, précis et objectifs info.

❖ collaboration parents
nécessaire, parfois insuffisante →
médecin traitant.
(Finn SB. 1995)
 ANAMNESE
Anamnèse y inclure des questions d’ordre général pour détendre
souple l’atmosphère: noms des frères, résultats scolaires, loisirs, ….
Données
nom et prénom, date et lieu de naissance, sexe, résidence, fratrie,
ANAMNESE

générales niveau scolaire, motif de la consultation.

et état civil
• périodes ante , péri et néo-natale : déroulement de la
grossesse,...
• état vaccinal, alimentation, pathologie médicale (maladies
Antécédents contagieuses et petite enfance,…), pathologies chirurgicales
et traumatologiques (amygdalectomie, appendicectomie,…)
personnels • dentition : dates,
• histoire bucco-dentaire : visites au dentiste, soins effectués,
• pathologie en rapport avec le motif de la consultation : date,
modalités de début,
Antécédents
Âge des parents, pathologies, consanguinité, notion d’hérédité,…
familiaux
 ❖ crâne : forme, fontanelles ,…
EXAMEN GENERAL

❖ mains, doigts et ongles

❖ cou et peau exposée : hématomes
et ecchymoses, cicatrices,…
❖ yeux: globe, fente palpébrale, conjonctive
❖ cheveux, cils, sourcils,…
EXAMEN BUCCO-DENTAIRE
En dehors urgence, l’examen bucco-
dentaire doit être « systématisé » allant
du général vers particulier :
❖ examen exo-buccal
❖ examen endo-buccal

« l’arbre ne doit pas cacher la forêt »

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ❖ Examen radiologique : cliché panoramique,
❖ Examens biologiques : ….

Le résultat est
dépendant des
conditions du
prélèvement et des
techniques du labo.

« il faut en user sans abuser »

 Si dépistage d’un patient à
risque (cardiopathies,
C.A.T. GENERALE

hémopathies, néphropathies,…),
certaines attitudes
et précautions spécifiques
seront nécessaires.
C.A.T. GENERALE

→ affections intéressantes à
connaître par leur gravité ou
leur fréquence.
 3.

Enfant &
maladies du sang
 FORMES CLINIQUES DES HEMOPATHIES
▪ Anémie : traduit un déficit en globules rouges (N < 4 millions / μl,
ENFANT & HEMOPATHIE

hémoglobine < 11,5 g/100 ml et un hématocrite Ht < 35%)

▪ Polyglobulie : ou excès en globules rouges = masse globulaire
totale (N >32ml / kg) avec augmentation du nombre de globules
Lignée
rouges (N >6,5 millions / μl) et un hématocrite dépassant 55%.
rouge
▪ Drépanocytose : anomalie de structure au niveau de la chaîne α de
(GR)
l’hémoglobine. Fréquente en Afrique et dans les pays
méditerranéens,
▪ Thalassémie : diminution de la synthèse des chaînes α ou β de la
globine
Lignée • Leucémies aiguës : proliférations malignes de cellules tumorales
blanch
e au sein de la moelle osseuse.
(GB) • Agranulocytose : déficit en polynucléaires neutrophiles.
• Purpura : suffusion hémorragique intra cutanée de survenue non
Plaquette traumatique donnant des ecchymoses résistant à la vitro pression.
s • Hémophilie : hémopathie héréditaire à transmission récessive liée
au chromosome X. Hémophilies A & B
ENFANT & HEMOPATHIE

Certaines hémopathies (Schaigon G 1995)

répercussions B-D, l’odonto-pédiatre
peut :

• poser diagnostic
• prendre précautions nécessaires

Risque srt hémorragique mais aussi

infectieux
 CAT
ENFANT & HEMOPATHIE

Si pathologie non encore reconnue:

 anamnèse poussée ( atcds
d’épistaxis ?)
 examen clinique ( aspect peau, gencive
et muqueuse, présence pétéchies,...)
 examens biologiques (NFS, TS, TCK,
TP,…)
 CAT
ENFANT & HEMOPATHIE

Si pathologie reconnue:
 contact médecin traitant
 si actes sanglants: agir sûrement
et doucement, assurer compression
efficace, points de suture, contrôler
régulièrement.
 CAT
ENFANT & HEMOPATHIE

patients sous AVK

intervenir en milieu
hospitalier après contrôle
du TP (> 30%, relais héparine,…).
(AJACQUES JC. 1995)
 4.

Enfant &
cardiopathies
ENFANT & CARDIOPATHIES

❖ Risque infectieux (maladie d’Osler :…).

• Les signes de la maladie
• La fièvre est constante et s'accompagne de sueurs, de fatigue, de pâleur,
d'amaigrissement, de maux de tête, de douleurs articulaires et musculaires, pouvant
faire poser à tort le diagnostic de grippe.
• A l'auscultation, le souffle d'insuffisance aortique ou mitrale évoque le diagnostic.
• Le plus souvent, la maladie cardiaque était connue et toute fièvre chez un cardiaque doit
faire penser à l'endocardite.
• La modification de l'auscultation habituelle est un argument important en faveur du
diagnostic d'endocardite d'Osler.
• Parfois, d'autres symptômes sont retrouvés :
• Une splénomégalie (augmentation de volume de la rate) ;
• Un purpura (minuscules taches de sang sur la peau) ;
• Des nodules violacés et douloureux aux pulpes des doigts et des orteils (nodosités
d'Osler).
• D'autres fois, l'endocardite est reconnue plus tard après ses complications emboliques :
• Atteinte neurosensorielle : méningite, encéphalite, amaurose (cécité brutale d'un oeil),
accident cochléo-labyrinthique (surdité brutale avec vertiges)...
• Atteinte rénale : douleurs lombaires, hématurie (présence de sang dans les urines), etc.
 ❖ El Toumi & coll. 2000, porte d’entrée
ENFANT & CARDIOPATHIES

dentaire :

27 à 40 %

(précédant chir. cardiaque, cathétérisme et perfusion )

❖ Se greffe sur syndrome

post streptococcique
( Rhumatisme Articulaire Aigu )
ENFANT & CARDIOPATHIES

germe → sang (bactériémie)→ endocarde

❖ Théorie infectieuse (Sentilles & coll 1995)

 DAJANI AS. et col. 1997

Prise en charge
ENFANT & CARDIOPATHIES

A.A.C.

L’Association Américaine de Cardiologie a

réactualisé (2000) ses recommandations de
prévention d’endocardite infectieuse pour
éviter un abus des antibiotiques avec effets
secondaires et coût.
 Prise en charge
ENFANT & CARDIOPATHIES

A.A.C.

❖ Streptococcus viridans
❖ Dose optimale per os chez l‘enfant =
50 mg/kg amoxicilline en prise unique.
❖ Clindamycine (Dalacine®) et non
érythro. si allergie à la péni.
 Prise en charge
ANTIBIOPROPHYLAXIE NECESSAIRE
ENFANT & CARDIOPATHIES

DAJANI AS. et col. 1997

❖ Anesthésie locale intra-ligamentaire

❖ Nettoyage prophylactique des dents avec
saignement
❖ Traitement canalaire avec dépassement et
chirurgie apicale
❖ Soins parodontaux : sondage des poches,
détartrage-surfaçage radiculaire, chirurgie,…
❖ Avulsion dentaire (…)

En dehors de ces actes, si saignement imprévu, le praticien doit

prescrire un ATB dans les 2 heures qui suivent l’acte ( au plus 4H ).
 Prise en charge
ANTIBIOPROPHYLAXIE NON NECESSAIRE
ENFANT & CARDIOPATHIES

DAJANI AS. et col. 1997

❖ Anesthésie locale non intra-ligamentaire

❖ Clichés radiologiques
❖ Mise en place de la digue
❖ Dentisterie restauratrice (opératoire et
prothétique)
❖ Traitement canalaire sans dépassement
❖ Ablation de points de suture
❖ Prise d’empreinte, Ajustage de prothèse
❖ Application de fluor
❖ Chute spontanée de dents temporaires
ENFANT & CARDIOPATHIES

⚫ Anamnèse et examen poussés sujets à

risque. [Clarck A 2002].

⚫ Impérativement contact avec

Cardiologue traitant pour déterminer degré
de risque.
Antibioprophylaxie flash si risque:
 voie orale : 1 H avant l’intervention.
 voie parentérale : 30 minutes avant
ENFANT & CARDIOPATHIES

Il faut revoir régulièrement patients pour:

❖ renforcer motivation et contrôle hygiène
bucco-dentaire,
❖ dépistage et traitement précoce de toute
lésion carieuse.
 [Clarck A 2002].
ENFANT & CARDIOPATHIES

En cas de cardio. majeure

( tétralogie de FALLOT ,…) et soins
multiples, préférer prise en charge
sous AG en milieu hospitalier et

présence du cardiologue.

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