ICTERE ET GROSSESSE

DCEM 2
Pr Zahra Saidani
CMNM
INTRODUCTION
Grossesse normale: les modifications hépatiques sont
minimes .
:Ictère et grossesse
problème étiologique,
des problèmes concernant
- la mère,
- le déroulement de la grossesse
- et l’enfant.
Le problème maternel : dominé par
 le diagnostic étiologique de l’ictère
 pronostique de la maladie hépatique à cour et à long
terme,
 sa récidive éventuelle au cours d’une grossesse
ultérieure.
 le problème de l’enfant,
risque possible de transmission de la maladie
maternelle soit:
- transplacentaire,
- par contamination lors de la naissance ou
ultérieurement.
une éventualité rare,
les étiologies sont très diverses,
la classification la plus habituelle dissocie :
-les hépatopathies spécifiques de la grossesse
- les maladies hépatiques intercurrentes survenant au
cours de la grossesse.
- Les hépatopathies chroniques : le rôle de la grossesse
dans l’évolution.
I – HEPATOPATHIES SPECIFIQUES DE LA
GROSSESSE

 1 : Cholestase gravidique :
 2 : Stéatose hépatique aigue gravidique :
 3- Manifestations hépatiques de la pré éclampsie
 4- Hyperemesis gravidarum
I – HEPATOPATHIES SPECIFIQUES DE LA
GROSSESSE

.1 : Cholestase gravidique :
- la fréquence varie d’un pays à l’autre mais elle reste
- rare.
-Une prédisposition génétique a été évoquée
- la fréquence de lithiase vésiculaire était aussi plus
élevée par rapport à un groupe témoin.
1 : Cholestase gravidique :

 1-1 : Clinique :
- un prurit :
typiquement pendant le dernier trimestre
plus rarement au cours du 2ème et 3ème mois
disparait quelques heures ou quelques jours après
l’accouchement.
- souvent un aspect foncé des urines.
-Ictère : Modéré; peu fréquent.
-l’absence de crise de colique hépatique,
-l’absence de modification de l’état général et /ou de fièvre.
-L’absence de cytolyse et /ou d’insuffisance hépatocellulaire.
.1 : Cholestase gravidique :

L’interrogatoire :
des antécédents de cholestase lors de la prise
d’oestroprogestatifs.
L’échographie élimine tout obstacle sur les voies
biliaires.
La maladie récidive à chaque grossesse sur un mode et
une sévérité imprévisible.
Cette évolution affirme définitivement le diagnostic de
cholestase gravidique.
les symptômes sont observés dès la première grossesse
autres, peuvent avoir une ou plusieurs grossesses
totalement asymptomatiques
.1 : Cholestase gravidique :
1-2 : Biologie :
Les modifications biologiques sont celles d’une cholestase:
- une élévation légère de la bilirubine totale, prédominant sur la bilirubine
conjuguée.
- Une augmentation
 des phosphatases alcalines,
 des 5’ nucléotidases,
 des lipides,
 des cholestérols et des triglycérides.
- Les transaminases sont normales.
cholestase sévère: une chute des facteurs vitamino-K dépendants: troubles
de la coagulation

Les perturbations disparaissent après l’accouchement sauf pour les phosphatases

alcalines qui peuvent rester élevées plusieurs mois après celui-ci.
Les acides biliaires sont augmentés,et liés à l’intensité du prurit.
Cette élévation peut précéder les autres signes biologiques de la cholestase.
.1 : Cholestase gravidique :

 1-3 : histologie :
La biopsie hépatique, montre des remaniements
minimes, témoins de la cholestase.
ces modifications sont totalement aspécifiques et
rencontrées au cours de nombreux syndromes
cholestatiques.
.1 : Cholestase gravidique :

 1-4 : Retentissement maternel :

La maladie reste dans son ensemble bénigne,
aucune séquelle à long terme pour la mère n’a été
décrite.
L’intensité du prurit peut entrainer un inconfort très
important,
et la malabsorption parfois associée peut affecter l’état
nutritionnel de la mère et surtout de l’enfant.
.1 : Cholestase gravidique :

1-5 : Retentissement fœtal :

des accouchements prématurés,

voire d’enfant mort-nés.
===Le risque est en fonction de la précocité de la
survenue du prurit pendant la grossesse.
.1 : Cholestase gravidique :
 1-6 : Traitement :
le traitement vise à diminuer le symptôme majeur qui est
le prurit.
l'acide ursodésoxycholique (15-20 mg/kg/j)UrsolvanR,
stimulant de la sécrétion hépatocytaire des acides
biliaires, ont montré une amélioration significative du
prurit et des anomalies biologiques hépatiques, une
normalisation du taux des acides biliaires sériques
maternels .
.1 : Cholestase gravidique :

Pour le fœtus:
l’interruption de la grossesse dès que la maturation
pulmonaire fœtale est atteinte est recommandée afin
d’éviter des MFIU tardives imprévisibles, même avec
des transaminases et des taux d’acides biliaires
normaux
2 : Stéatose hépatique aigue gravidique :

SHAG : maladie spécifique de la grossesse,

Cause rare , mais grave d’ictère 3e trimestre
le tableau clinique ressemble à celui d’une hépatite
fulminante.
physiopathologie de la SHAG: est multifactorielle,
favorisée par un déficit fœtal ou placentaire en
-oxydation et un stress métabolique du 3ème
trimestre induisant une lipolyse accrue.
Il en résulte une stéatose micro-vacuolaire aigue en
cours de grossesse.
2-1 : clinique :
stade précoce :
- symptomatologie abdominale (nausées, vomissements dans 75%
des cas et douleurs épigastriques dans 50%),
- associée éventuellement à un syndrome toxémique (HTA) dans
50% des cas,
- ou à un syndrome polyuro-polydispsique, plus caractéristique
mais présent chez 10% des patientes seulement.

En cas d’absence de diagnostic à la phase précoce la SHAG évolue

vers un tableau d’insuffisance hépatocellulaire potentiellement
mortel pour la mère et le fœtus associant encéphalopathie
hépatique et troubles de l’hémostase accompagnés d’insuffisance
rénale aigue, et d’hypoglycémie.
 2-2 : biologie
Des perturbations biologiques:
transaminases pouvant aller de la limite supérieure
de la normale jusqu’à > 500 UI/L,
une hyper uricémie,
une hyperleucocytose,
une insuffisance rénale,
une thrombopénie
et une baisse du TP sont habituellement rencontrées.
Le diagnostic de SHAG doit être facilement évoqué
devant ces anomalies biocliniques.
2-3 : imageries
Echographie hépatique:
hyperéchogénicité diffuse ou hétérogène, en faveur d’une SHAG.
Une ascite peut être présente dans les formes évoluées.
Sa normalité n’élimine pas le diagnostic ================
poursuivre les investigations.
La tomodensitométrie sans injection de produit de contraste
peut être utile, en comparant la densité hépatique et splénique.
En temps normal la densité hépatique est supérieure à celle de la
rate
SHAG, la densité hépatique devient inferieure,
=== permet de poser le diagnostic.
2-4 : Histologie
Le diagnostic de SHAG est histologique,
la ponction biopsie hépatique est un examen invasif et la
morbi-mortalité de cet examen n’est pas nulle.
En plus, lors des atteintes avancées de la SHAG des troubles
de la coagulation apparaissent et augmentent le risque de
complication.
En cas de doute diagnostique pré ou post-partum, une
biopsie hépatique doit être discutée.
En cas de troubles de la coagulation, la PBH doit être réalisée
par voie transveineuse.
Une stéatose micro-vacuolaire centro-lobulaire est
observée.
Les noyaux hépatocytaires gardent leur position
centrale.
Quelques foyers de nécrose hépatocytaire sont possible
mais restent limités, sans nécrose massive.
L étude au microscope électronique en cas de stéatose
minime, montrera également des anomalies
mitochondriales.
2-5 : diagnostics différentiels :
Les diagnostics différentiels sont principalement une
hépatite virale aigue
ou un syndrome HELLP (Hémolyse, cytolyse et
thrombopénie), les anomalies biologiques observées
peuvent être similaires à la SHAG,
la numération plaquettaire et l’activité de l’antithrombine
peuvent aider à séparer ces deux diagnostics.
L’imagerie pourra aider au diagnostic et les anomalies
histologiques rencontrées au cours de ces deux pathologies
sont différentes.
Dans les deux situations une extraction fœtale est
nécessaire.
2-6 : traitement :
L'extraction fœtale est le principal traitement de la
SHAG.
Il faudra éventuellement corriger les troubles de
l’hémostase afin de réduire au maximum le risque
hémorragique.
L’hypoglycémie devra être prévenue par des perfusions
de sérum glucosé.
2-7 : évolution

Le pronostic de la SHAG a été transformé grâce à

une évacuation utérine précoce.
En cas de SHAG précoce, l’évolution est
rapidement favorable, les lésions histologiques et
les perturbations biologiques régressent les jours
suivant l’accouchement, avec parfois une phase
d’aggravation transitoire.
En cas d’insuffisance hépatocellulaire, la mortalité
maternelle et fœtale est très élevée.
Les troubles de l’oxydation des acides gras sont des
maladies héréditaires autosomiques récessives
pouvant être responsables d’hypoglycémie, de
cardiopathie, de myopathie mais aussi de mort subite
chez l’enfant.
Il conviendra de rechercher systématiquement un
déficit, en dépistant les mutations.
En cas de déficit, l’enfant devra être suivi de manière
précoce
3- Manifestations hépatiques de la pré éclampsie PE

Les transaminases : augmentées.

bilirubinémie : souvent normale,
un ictère : rare,
svt hyper hémolyse marquée: haptoglobine abaissée, LDH sériques
augmentées une thrombopénie, parfois inférieure à 50 000/mm3,
fréquente mais inconstante, définit le syndrome HELLP, présent dans
10 à 12 % des PE .

Les facteurs de coagulation sont normaux ou diminués par une CIVD.

L'échographie hépatique : souvent normale.
Le diagnostic des manifestations hépatiques de la PE est très influencé
par le contexte clinique.

Dans les cas atypiques, le tableau clinico-biologique peut orienter vers

d’autres hypothèses (biliaires, gastro-duodénales, SHU, PTT, SHAG…).
4- Hyperemesis gravidarum
= Les vomissements gravidiques incoercibles.
- 0,5 à 2 % des grossesses
- première cause d’hospitalisation en première partie de grossesse.

Ils sont responsables:

- une perte de poids (supérieure à 5 % du poids initial)
- déshydratation,
- acidocétose
- hypokaliémie.

La physiopathologie : multifactorielle :
métabolique, hormonale, et psychosociale
Des taux élevés d’hormones placentaires :les grossesses multiples ou
molaires sont à rechercher systématiquement par une échographie
obstétricale précoce.
Transaminases = 50 N, attribuée au jeûne et sans valeur
pronostique.
Dans 10 % des cas, un ictère à bilirubine conjuguée est
présent, dû au seul hyperemesis ou à une cholestase
médicamenteuse associée (phénothiazine).
La récidive, parfois ictérique, lors de grossesses
ultérieures est possible.
En cas de déséquilibres hydro-électrolytiques sévères, il
est impératif d’hospitaliser la patiente, d'éliminer une
origine organique, de corriger les troubles hydro-
électrolytiques, de toujours
 supplémenter en vitamines du groupe B et de traiter
efficacement les vomissements afin d’éviter une
évolution vers la mort maternelle ou fœtale.
 Parmi les antiémétiques, la chlorpromazine n’est pas
recommandée car elle comporte un risque de
cholestase aiguë sévère.
II - HÉPATITES VIRALES ET GROSSESSE

1. Hépatites virales aiguës dues aux virus

alphabétiques
sont la cause la plus fréquente d'ictère au cours de la
grossesse.
Les virus responsables sont les virus des hépatites A
(VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) et E (VHE).
les hépatites virales aiguës peuvent s'accompagner de prurit et
accroissent le taux de prématurité et de morbi-mortalité fœtale.

Le VHA et le VHE sont des virus à ARN non tératogènes, à

transmission oro-fécale.

L’hépatite A est la plus fréquente des hépatites virales aiguës et la

grossesse n’en augmente pas le très faible risque d'évolution
fulminante chez l’adulte jeune à foie sain.
Le risque de transmission materno-fœtale du VHA est très faible.
La vaccination contre le VHA peut être utilisée chez une femme
enceinte à risque de contamination.
Au 3e trimestre de la grossesse, le risque de développer
une hépatite E symptomatique est accru d’environ 25
% et le risque de transmission materno-fœtale du VHE
est de l'ordre de 60 %.
Le VHB, virus à ADN, et le VHD (delta), virus à ARN, ne
sont pas tératogènes.
Ils sont transmis par voie parentérale et par voie sexuelle.
L'hépatite aiguë D est exceptionnelle chez la femme
enceinte.
La survenue d'une hépatite aiguë B chez une personne
en contact d’une femme enceinte non immunisée est
une indication absolue à la sérovaccination immédiate
de la mère et de l'enfant à la naissance.
Le VHC est un virus non tératogène à ARN, transmis par
voie parentérale ou sexuelle.
La prévalence chez la femme enceinte de l'hépatite
aiguë C, en règle asymptomatique, est très faible.
2- Hépatites virales chroniques
dues aux VHB, VHD (très rare) et VHC.
Elles sont les plus fréquentes des hépatopathies chroniques observées
pendant la grossesse.
VHB: le risque de transmission materno-fœtale du virus existe en cas de
réplication virale
maximum lors de l'accouchement et en post-partum
la sérovaccination contre le VHB est obligatoire, dès la naissance, de tout
enfant né d’une femme porteuse chronique du VHB.

VHC est associée à une prévalence significativement accrue de cholestase

gravidique, au cours de laquelle l’activité des aminotransferases reste
souvent normale.
Le risque de transmission materno-fœtale du VHC est inférieur à 5 %
chez les mères virémiques pour le VHC et séronégatives pour le VIH.
L'allaitement maternel n'est pas contre-indiqué.
III - HÉPATHOPATHIES INTERCURRENTES NON
VIRALES DE LA GROSSESSE

1-Hépatites auto-immunes
Une hépatite chronique auto-immune peut être révélée ou
aggravée par la grossesse.
La présentation clinique est polymorphe :
- installation progressive d'une asthénie et d'un ictère,
- puis apparition d'une maladie hépatique aiguë ictérique, voire
développement en quelques jours ou semaines d'une
insuffisance hépatique sub-fulminante.
Le diagnostic repose sur l’absence de causes médicamenteuses ou
virales et la présence dans le sérum d'anticorps anti-muscles
lisses ou anti-microsomes.
2- Insuffisance hépatique fulminante et sub-fulminante
IHFSF : c’est la survenue, au cours d'une maladie hépatique aiguë,
d'une encéphalopathie clinique dans les 3 mois suivant le début
de l'ictère.
Les xénobiotiques sont devenus la cause principale d’IHFSF et le
paracétamol (3 g/j) peut être un facteur aggravant des hépatites
virales chez certains sujets.
Toutes les hépatopathies aiguës intercurrentes de la grossesse et
du post-partum peuvent être à l'origine d'une IHFSF.
L'encéphalopathie est toujours précédée d'une phase d'hépatite
aiguë sévère avec coagulopathie (TP inférieur à 50 %).
À ce stade, le transfert rapide en hépatologie,
- le diagnostic précoce d’aggravation de la maladie hépatique aiguë
causale(virale ou toxique)
- et sa prévention (interruption précoce de tous les médicaments,
mise en route rapide d’un éventuel traitement spécifique):
= sont les premiers déterminants du pronostic qui s’aggravent,
parfois de façon galopante.

Selon la cause:
- la mortalité spontanée varie de 50 à 95 %.
- L'interruption de la grossesse ne semble pas améliorer la maladie
hépatique maternelle.
- La mort fœtale in utero est fréquente.
- L'accouchement n'est pas nécessairement hémorragique, mais
une hémorragie de la délivrance, facteur d'ischémie hépatique,
peut entraîner l'aggravation de l'IHC.
- Une transplantation hépatique en urgence peut être indiquée
VI - PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES ET GROSSESSE

- La grossesse est un état lithogénique majoré par la multiparité.

- Le sludge ou une véritable lithiase vésiculaire existe chez environ
30 % des femmes enceintes.
- La lithiase vésiculaire asymptomatique doit être respectée.
- Si une cholécystite aiguë lithiasique survient, elle est le plus
souvent traitée médicalement.
- La lithiase de la voie biliaire principale est très rare chez la femme
enceinte:
la principale manifestation clinique est une crise de colique
hépatique.
Une antibiothérapie est indiquée
et l'évacuation de la voie biliaire est assurée préférentiellement
par sphinctérotomie endoscopique
Diverses affections biliaires rares :
Conclusion
Pendant la grossesse, il existe une tendance progressive à
la cholestase et une majoration de la lithogénicité
biliaire et du risque de thrombose.
Les hépatopathies gravidiques (atteintes hépatiques de
la PE, SHAG, cholestase) sont spécifiques de la
grossesse et représentent environ les deux tiers des
maladies du foie observées pendant la grossesse.
Les autres maladies du foie sont des hépatopathies
intercurrentes, virales ou non, de la grossesse..
Toute hépatopathie au cours de la grossesse réclame :
- de diagnostiquer la cause,
- D’évaluer le retentissement sur la grossesse
- et d’en évaluer le risque de récidive lors des grossesses
ultérieures.
La SHAG peut être associée à une mutation génétique de
certaines enzymes d’oxydation mitochondriale des acides
gras.
Le pronostic maternofœtal est excellent si le diagnostic est
précocement fait.
À l’inverse, en cas de retard diagnostique et thérapeutique,
une insuffisance hépatique aiguë grave peut menacer le
pronostic materno-fœtal