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    MENACE D’ACCOUCHEMENT

    PREMATURE

    Dr. Tharith Sok Sowathana


    INTRODUCTION (1)
    Définition
    - Contractions utérines plus ou moins régulières
    - Modifications cervicales entre 26 et 37 SA
    MAP légère : quelques contractions
    Col > 26mm (Echo)
    MAP moyenne : contractions régulières
    Col < 26mm (Echo)
    MAP sévère : col dilaté
    protrusion des membranes
    rupture des membranes
    INTRODUCTION (2)

    • Fréquence : 5 à 7 %

    • 2O % patientes sont hospitalisées pendant la


    grossesse
    40 % pour MAP

    • 33 % des MAP accouchent prématurément.


    ETIOLOGIES
     Causes infectieuses :
     vaginale (vaginose bactérienne, chlamydia, gonocoque etc…)
     liquide amniotique : chorioamniotite
     urinaire : bactériurie asymptomatique, cystite, pyélonéphrite.
     Causes mécaniques :
     hyperdistension utérine : hydramnios, grossesses multiples
     Causes utérines :
     malformations utérines
     béance du col
     col DES
     antécédent de conisation
     Causes placentaires :
     placenta praevia
     HRP (hématome rétro-placentaire)
     Etiologies inconnues
    FACTEURS DE RISQUES

     Facteurs de risques non contrôlables :


     Antécédent accouchement prématuré
     Antécédent avortement tardif
     Col court (< 3 cm) (T.V)
     Bas niveau socio-économique
     Age maternel < 18 ans et > 40 ans
     Complications maternelles (médicales ou obstétricales)

     Facteurs de risques contrôlables :


     Fatigue travail (station debout, manipulation de charge, etc…)
     Tabac
     Drogue
     Absence de suivi de grossesse
     Stress +++
    DIAGNOSTIC

    - Examen clinique : Toucher vaginal

    - Echographie endo-vaginale col < 26 mm


    MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

    A – Cliniques
    1 - Modifications cervicales
    2 - Contractions utérines
    3 - Hémorragies
    4 - Scores de risque accouchement prématuré
    5 - Infections
    6 - Rupture prématurée des membranes

    B – Biologiques
    1 – Fibronectine (prédictif)
    2 - CRH marqueurs du stress
    3 - Estriol – Estradiol maternel ou foetal
    4 - Cytokines
    A - CLINIQUES

    1 – Modifications cervicales
    Evaluation clinique

    Evaluation échographique

    
    1 - Modifications cervicales (1)

     Evaluation clinique

    Reproductibilité
    20 % des patientes du 3ème T. Col 2-3 cm

     Aucun avantage examen de routine


    Buekens (Lancet 94)

    
    1 - Modifications cervicales (1)

    Essai clinique

    Examen de routine (n = 2803)


    Pas d’examen de routine (n = 2799)

    Nombre d’examens moyens : 6 VS 1


    Accouchement prématuré : 6,8 % VS 7,7 %

    Buekens – Lancet 1994 : 344 ; 841-844

    
    1 - Modifications cervicales (2)

     Evaluation échographique

    Voie endovaginale (ETV)


     longueur du col
     de l’accouchement prématuré

    IAMS N. Engl. J. M ed, 1996 ; 334 : 567-572

    Notion de «funneling » ou sacculation poche des eaux 


    IAMS N. Engl. J. M ed, 1996 ; 334 : 567-572
    Echographie endovaginale
    Echographie endovaginale
    Echographie endovaginale
    1 - Modifications cervicales (2)

     ETV et population à bas risque  

    24 SA 24 SA 24 SA 28 SA 28 SA 28 SA

    <20 mm <25 mm <30 mm <20 mm >25 mm <30 mm

    Sensibilité 23 37 54 31 49 70

    Spécificité 97 92 76 95 87 68

    Val.prédi + 26 18 9 17 11 7

    Val.Prédi - 96,5 97 97 97 98 98,5

    IAMS N. Engl. J. Med, 1996 ; 334 : 567-572


    1 - Modifications cervicales (2)

     ETV versus TV 
    L Ss Sp VPP VPN RR
    (CI 95 %
    Echographie
    25th 25 mm 59 % 85 % 45 % 91 % 4,8 (2-11)
    
    10th 16 mm 29 % 94 % 50 % 88 % 3,5 (1,6-8)

    Clinique

    25 th 16 mm 41 % 77 % 28 % 86 % 3(0,5-4,7)

    10th 13 mm 18 % 91 % 30 % 84 % 1,8 (0,6-5,3

    Berghella V et al. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997 ; 177 : 723-730


    2 – Contractions utérines (1)

     Patientes auto-contrôle
     HUAM (Home uterine activity monitoring)

    
    2 – Contractions utérines (2)

     HUAM (Home uterine activity monitoring)


     Contreversé, critères peu standardisés
     Rôle du contact avec la sage-femme
     Monitoring factice versus monitoring actif
     Réservé à une population à risque ?

    
    3 – Hémorragies génitales

     Facteur indépendant
     RR 15.1 RPM
     RR 19.7 Travail prématuré
     Sensibilité 46 %, Spécificité 76 %, VPN 78 %

    Ekwo Obstet. Gynecol. 1992, 80, 166-172


    4 – Score Risque Accouchement Prématuré

     identifie 1 patiente/2 dans une population à risque


     identifie 1 patiente/4 dans une population à bas risque
    CRAP
    2 enfants ou plusieurs 1 curetage Fatigue inhabituelle
    sans aide familiale. Court intervalle après Prise de poids
    1 Bas niveau socio- grossesses précédentes Travail à l’extérieur exceptionnelle
    économique (NSE) (1 an entre accouchemt et
    fécondation)

    Grossesse illégitime non 2 curetages Plus de 3 étages sans Moins de 5 kg de prise de


    hospitalisée en maison ascenseur poids.
    2 maternelle Plus de 10 cigarettes par Albuminurie
    Moins de 20 ans jour Hypertension + de 13
    Plus de 40 ans Hypertension + de 8
    Très bas niveau socio- 3 curetages ou + Longs trajets quotidiens Chute de poids le mois
    économique Utérus cylindrique Efforts inhabituels précédent
    3 Moins de 1,50 m Travail fatigant Tête basse
    Moins de 45 kg Grand voyage Segment inférieur
    Siège à 7 mois

    Moins de 18 ans Pyélonéphrite Métrorragies du 2ème


    trimestre
    4 Col court
    Col perméable
    Utérus contractile
    Malformation utérine Grossesse gémellaire
    1 avortement tardif Placenta praevia
    5 1 accouchement Hydramnios
    prématuré
    4 – Score Risque Accouchement Prématuré

    Nullipares Multipares

    Sensibilité 24 % 18 %

    VPP 28 % 33 %

    Mercer et Al., Am. J. Obstet. Gynecol. 1996 ; 174 : 1885-1893


    5 – Infections

    

     Vaginose bactérienne (Gardnerella Vaginalis -


    Chlamydiae)
     Infection vaginale autre que vaginose
     Bactériurie asymptomatique.
    Vaginose bactérienne

     Prévalence 16 %
     50 % des patientes sont asymptomatiques
     VB < 16 SA RR Acct Prématuré 5 à 7,5
     VB > 26 SA RR Acct Prématuré 1,4 à 1,9

    Lamont N. England J. Med., 2000, 342 : 581-583


    Vaginose bactérienne

     Dépistage des patientes à haut risque


    Recommandations ACOG 1998

     Traitement vaginose bactérienne


    Flagyl 250 mg 3 par j pdt 7 j > embryogénèse

    CDC and Prevention 1998


    Morb. Mortal Wkly Rep. 1998, 47 (RR-1) ; 70-74
    Infection vaginale autre que la vaginose

     Risque AP x 2 (chlamydia) (gono)

     Chlamydia - associé à un col court


    - non associé à fibronectine +

     Résultats discordants :
    - Strepto B
    - HIV
    - Hépatite B
    - HSV
    B - BIOLOGIQUES

    1 – Fibronectine :
    - Glycoprotéine du plasma et extracellulaire

    - Produite par le chorion

    - Présente au niveau vaginal et cervical lorsqu’il y a


    rupture de l’interface chorion-décidua
    B - BIOLOGIQUES

    2 – Estriol :

    - Inversion du rapport Estrogène – Progestérone


    - Augmentation Estriol avant le début du travail
    - Salest approuvé par FDA 1998
    Am. J. Obstet. Gynecol.1995 173 : 1337
    B - BIOLOGIQUES

    3 – CRH
    - Pas utile en pratique courante
    - Autres études nécessaires

    4 – IL1, IL2, IL6, IL8, TNF, GMCSF


    - Autres études nécessaires
    - Témoins d’une infection ??
    - Participe au processus du travail
    PRISE EN CHARGE MAP

     Bilan :
    - Examen clinique : hauteur utérine, spéculum,
    toucher vaginal.
    - NFS, CRP, Prélèvement vaginal, ECBU
    - Ionogramme + ECG
    - Echographie obstétricale
    - Echographie de col
    - Fibronectine
    PRISE EN CHARGE MAP

     Bilan

     Traitement :
    - Tocolyse
    - Maturation pulmonaire par corticoïdes
    - Repos
    - Antibiotique si rupture prématurée des membranes
    PRISE EN CHARGE MAP

    - Repos au lit ?
    - Antibiotiques si : infection urinaire ou cervicovaginale
    - Corticothérapie : bétaméthasone 12mg IM X2
    membranes hyalines
    hémorragies intra ventriculaires
    entérocolites nécrosantes
    PRISE EN CHARGE MAP

    Les tocolytiques
    - ß mimétiques : `
    - ritodrine =Prépar®, salbutamol = Salbumol® 10 amp/
    250ml SGI
    - le risque d ’accouchement < 48 heures de 15%
    - tachycardie, , Tr.digestifs, hyperglycémie
    - Contre-indications= cardiopathies , diabète , HTA
    PRISE EN CHARGE MAP

    Les tocolytiques

    Les inhibiteurs calciques :

    - nifédipine = Adalate® , chronoadalate ®


    - efficacité idem ß mimétiques
    - effets secondaires: céphalées , rougeurs
    PRISE EN CHARGE MAP
    Les tocolytiques

    Les antagonistes de l ’ ocytocine


    - l ’atosiban = Tractocile ® Bolus I.V de 6,5 mg +
    Perfusion continue forte dose 37,5 mg
    - traitement de 48 heures
    - efficacité idem ß mimétiques
    - pas d ’effets secondaires
    - Prix +++
    CONCLUSIONS

    En pratique :
    1 – Il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage systématique de
    l’accouchement prématuré par échographie ou dosage de la fibronectine dans
    une population asymptomatique et à bas risque.

    2 – Il n’y a pas d’indication à réaliser un cerclage tardif seulement sur


    l’argument d’un col court mesuré à l’échographie.

    3 – Dans une population à risque d’AP et/ou symptomatique, les meilleurs


    marqueurs du risque d’AP sont la mesure du col et/ou de la fibronectine. Leur
    VPN sont élevés et permettent d’écarter avec une bonne sécurité le risque d’AP.
    CONCLUSIONS

    4 – Dans une population à haut risque d’AP, que ce soit en situation de


    dépistage ou de diagnostic, l’échographie est supérieure à l’examen
    clinique. Le seuil de mesure peut être proposé à 30 mm.

    5 – La fibronectine et la ETV ont la même pertinence. L’ETV est disponible


    jour et nuit.

    6 – L’absence de fibronectine est une bonne indication d’absence de risque d


    ’accouchement prématuré dans les 15 jours (VPN : 99 %).
    CONCLUSIONS

    7 – La VPP de la fibronectine est meilleure aux âges gestationnels précoces (24-


    28 SA) et meilleure dans la prédiction à court terme
    (7 à 14 jours).

    8 – IL est recommandé de réaliser un dépistage de la vaginose bactérienne


    chez le femmes à haut risque d’accouchement prématuré (ACOG 98).

    9 – Le traitement de la vaginose bactérienne doit être fait par métronidazole


    après la période d’embryogénèse.
    LA PREVENTION

     La prématurité est multifactorielle

    - Contractions utérines
    - Infections
    - Aide sociale
    - Alimentation
    - Suivi de grossesse

    agir sur un seul facteur n’a pas réussi à améliorer celle-ci.


    LA PREVENTION
     La prématurité est le résultat d’un long processus.
    On peut agir à trois niveaux :

    1 – Traiter après l’agression


    (réseau de soins, tocolyse, corticoïdes, ATB
    prophylaxie).

    2 – Identifier et prendre en charge les femmes à risque


    (difficile, sensibilité des tests actuels faible).

    3 – Prévenir la prématurité : balbutiements


    - Prévenir grossesse non planifiée
    - MST
    - Tabac
    - Conditions de travail
    - Prise de conscience au niveau de la population et des
    professionnels.

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