Les Modifications Et Complications Du Post Partum

POST PARTUM :
PHYSIOLOGIE,
COMPLICATIONS,
SURVEILLANCE
Dr METOGO Junie, Gyn/Obs

Objectifs
2
 Définir le post partum

 Citez 07 modifications du post partum
 Citer 08 complications du post partum
 Énumérer 08 éléments de la surveillance du post
partum
Plan
3
Introduction
 Définition
 Modifications au cours de la période post partale
 Complications du post partum
 La surveillance du post partum
 Le counseling du post partum
Conclusion
Introduction
4
 La période post partale : évènement particulier
 Toutes les modifications visent à faire revenir la

femme à son état physique, psychologique et
physiologique avant la grossesse
Définition
5
 Post partum : c’est la période allant de

l’accouchement au retour des couches c’est-à-dire
les règles normales
 Post partum = puerperum= suites de couches=

période puerpérale : période de 6 semaines qui suit
l’accouchement;
 Post-partum immédiat: 1ères 24 heures;
 Post-partum précoce: la 1ère semaine;
 Post-partum tardif: jusqu’à la 6ème semaine;
Modifications physiologiques du post partum
6
Sur le plan anatomique

 Le corps utérin involue très rapidement pendant
les deux premières semaines , puis lentement pour
retrouver sa taille pré gravidique au bout de deux
mois.
 Poids: 1500-1700g après l’accouchement pour 70g
 Dimensions : 20-30 cm après l’accouchement pour
7-8cm
 Le segment inférieur disparait
7
 Le col se reconstitue en une semaine: longueur 1.5

à 2cm; consistance ferme, orifice interne fermé et
orifice externe ouvert jusqu’au 20e jour.
8
 la muqueuse utérine , on distingue deux zones: la zone

placentaire et zone membraneuse
A hauteur de la zone membraneuse on distingue plusieurs

phases:
 Phase de regression pdt les 5 jours suivant

l’accouchement;
 Phase de cicatrisation du 6 eau 25e jour, à partir des cul-

de-sac glandulaires
9
 Phase de prolifération du 25e au 45e jour, sous l’effet

de la stimulation estrogenique (l’endomètre a l’aspect
d’une phase folliculaire)
 Phase de reprise du cycle menstruel, les deux 1er

cycle étant habituellement non ovulatoire ; avec chez la
femme n’allaitant pas un saignement de privation après
le 45e jour.
 Le vagin : reprend sa tonicité et sa trophicité à partir

de la stimulation hormonale soit à partir du 25 e jour
10
A hauteur de l’aire placentaire:

 les couches superficielles se nécrosent du 2 e au 7 jour.
 Les vaisseaux spiralés utero-placentaires involuent
complètement en 15 jours( dépôts fibrinoides)
 Les ovaires : l’ovulation est possible a partir du 40e

jour
 En cas d’allaitement, l’aménorrhée se prolonge
pendant 4 mois et après les règles peuvent réapparaitre
même en cas d’allaitement prolongé
11
 Involution utérine:
 1000g après l’accouchement;
500g après une semaine, 300g
après 2 semaines → 100 à 50g à 6
semaines
 Après l’accouchement: fond
utérin à l’ombilic (20 semaines de
grossesse)
 Vitesse d’involution: environ 1
cm/j
12
Autres :
 Articulations: écartement de la symphyse pubienne et
des articulations sacro-iliaques (gaz intra-articulaire+)

 Plancher pelvien (tonicité en 6 semaines; exercices
périnéaux)
 Paroi abdominale:
 Rupture des fibres élastiques de la peau: vergetures;
 Distension excessive des muscles: diastasis des muscles
grands droits.
 Involution des muscles abdominaux: 6-7 semaines
(exercices vigoureux non recommandés pendant cette
période
13
Sur le plan physiologique

 Les lochies:
 Écoulement vaginal qui suit un accouchement normal
 Témoins de la cicatrisation du site placentaire:
 Lochia rubra: 3-4 premiers jours, sanglantes, contenant du
sang, de la caduque, des cellules épithéliales, des bactéries,
…
 Lochia serosa: séreuses, parfois purulentes;
 Lochia alba (après 10 jrs): denses, mucoïdes, blanc-
jaunâtres.
 Persistent 4 semaines et commencent à tarir (4 à 8
semaines)
14
 Les tranchées (afterpains):

 Douleurs contractiles de l’utérus;
 Favorisées par l’ocytocine;
 Aident à l’involution utérine;
 Plus sévères:
 les 2-3 premiers jours,
 chez les multipares,
 pendant les tétées.
15
 La lactation:
 Mammogénèse (multiplication cellulaire): dès le début de
la grossesse;
 Lactogénèse (différenciation cellulaire): dès le milieu de la
grossesse;
 Chute de progestérone → sécrétion de prolactine; la
lactation s’installe en 24 à 48 heures: c’est la montée
laiteuse (seins gonflés, tendus et sensibles, fébricule jusqu’à
38°C).
 Sécrétion de colostrum pendant 5 jours, puis conversion
vers le lait mature en 4 semaines.
16
Sur le plan hormonal

 Les estrogènes s’effondrent le lendemain de
l’accouchement. Leur taux va progressivement

s’élever sous l’influence de la FSH à partir du 25 e
jour si pas allaitement et vers 35e -45e j en cas
d’allaitement
 La progestérone baisse pendant les 10 jours après

l’ accouchement et apparait au plutôt après 40e jour.
17
 La prolactine augmente aussitôt après

l’accouchement
(100-150ng/ml) et plus importante si allaitement
La normalisation de la tolérance aux sucres et des

modifications des lipides
18
Sur le plan biologique:

 Pour la coagulation, il persiste pendant 2 semaines une
tendance à l’hypercoagulabilité, (liée à du
fibrinogène, la stase veineuse, sédentarité, d’où le
risque de thrombose et de CIVD)
 CRP est augmentée jusqu’à 10 fois dans le post partum

19
Sur le plan échographique et radiologique:
 L’ utérus est de taille normale au 28e jour
 La ligne de vacuité utérine n’est visible qu’au la 28 e

jour
 L’atonie des voies urinaires et biliaires persiste et rend

peu interprétables des bilans radiologiques avant 3
mois
20
Les complications du post
partum
1. Hémorragie
2. Fièvre puerpérale;
3. Pré-éclampsie/Éclampsie;
4. Symphysiotomie spontanée;
5. Neuropathies du post-partum;
6. Psychose puerpérale;
Les complications du post partum
21
 Hémorragie: >500cc voie basse ou césarienne provenant

du lieu d’insertion du placenta
Les étiologies: utérus, placenta, filière génitale,
coagulopathies (4 P)
 Atonie utérine persistante;
 Endométrite hémorragique (fièvre+ lochies malodorantes);
 Rétention débris placentaires: révision utérine prudente
(risque de perforation ++)
 Retour de couches hémorragique: examen clinique et
échographie normaux; traitement par oestrogènes.
 Prévention: anténatale (fer) et postnatale (GATPA)

Com pre s s ion bim anue lle , c om pre s s ion A°
abdo, tam ponne m e nt
ETAPE 4
GESTES NON INVASIFS

Sy ntoc inon, m é thy le rg om é trine ,
m is opros tol, nalador
ETAPE 3
UTEROTONIQUES
Sondag e vé s ic al
Tonus, Tis s us, Traum atis m e s, Throm bopathie .
Re vis ion uté rine
Mas s ag e uté rin
ETAPE 2
VERIFICATION 4 T
Appe le r à l’aide , Voie s aé rie nne s, re s piration,
c irc ulation = VOIES VEINEUSES++ + =
ETAPE 1 REMPLISSAGE,
ACTIONS D’URGENCE
22
23
Fièvre du post partum:

 Plusieurs causes:
 Endométrite +++;
 Infection urinaire (pyélonéphrite);
 Pathologie du sein: engorgement mammaire,
lymphangite, galactophorite;
 Maladie thrombo-embolique
24
 Endométrite
 Première cause de fièvre du post-partum.
 Facteurs favorisants : RPM, accouchement dystocique,
manœuvres endo-utérines (Délivrance artificielle,
Révision utérine).
 Début : souvent précoce, 3 à 5 jours après
l'accouchement.
 Signes d'appels : fièvre modérée à 38 °C, pelvialgies,
lochies abondantes et malodorantes.
25
 A l'examen : utérus mal involué avec stagnation de la

hauteur utérine et col béant, douleur à la mobilisation
utérine, lochies abondantes et malodorantes.
 Le diagnostic est clinique; PCV+ATB pour tester la

sensibilité des germes aux antibiotiques;
 Traitement: triple ATB(Ampicilline - Gentamycine –

Métronidazole) ou bithérapie (Ofloxacine –
Métronidazole).
26
 Pyélonéphrite:
 Signes d'appels : pollakiurie, brûlures mictionnelles,
douleurs lombaires,
 A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires
provoquées, bandelette urinaire positive (leucocytes,
nitrites)
 L'ECBU confirme le diagnostic.
 Les principes du traitement sont les mêmes qu'en
dehors de la grossesse.
Les complications du post-partum
27
Complications liées à la montée laiteuse

 Engorgement mammaire
 Crevasses du sein
 Lymphangite du sein
 Abcès du sein
28
 Engorgement mammaire
 Événement précoce, au 2è-3è jour, contemporain
de la montée laiteuse.
 Signesd'appel : simple fébricule à 38°C, associée

à des douleurs mammaires bilatérales.
 A l'examen: les seins sont durs, tendus, très

douloureux.
29
 Lymphangite
 Début brutal, souvent 5 à 10 jours après l'accouchement,
parfois plus tardif
 Signes d'appel : fièvre élevée à 39 - 40 °C avec frissons
et douleurs mammaires unilatérales
 A l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face
externe du sein avec traînée rosâtre vers l'aisselle et
adénopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un
coton est propre, sans trace de pus.
 Traitement: antibiothérapie anti-staphylococcique +Anti
inflammatoire.
30
 Galactophorite
 Plus tardif: 10 - 15 jours après l'accouchement, parfois
au décours d’une lymphangite incomplètement guérie.
 Début progressif
 Signes d'appel : fièvre modérée à 38 - 38, 5 °C et
douleurs mammaires unilatérales,
 A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est
plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un coton est
mélangé à du pus (signe de Budin).
 Traitement: ATB (antiStaph.) + Anti-inflammatoires
31
 Maladie thrombo-embolique:
 On distingue les thromboses veineuses superficielles,
les thromboses veineuses profondes et les phlébites
pelviennes.
 Facteurs favorisants : âge > 40 ans, multiparité, obésité,
varices, accouchement dystocique ou par césarienne,
affections cardiaques, antécédents thromboemboliques.
 Prévention:
 Lever précoce chez toutes les accouchées,
 Contention veineuse si mauvais état veineux,
 Traitement préventif par héparine si facteurs de risque
32
 Thrombose veineuse superficielle

 Réalise un cordon induré et douloureux sur le
trajet d'une veine superficielle.
 Sans danger mais peut être associée à une
thrombose veineuse profonde  exploration
écho-Doppler systématique
 Traitement: anti-inflammatoires locaux,
pansement alcolisé
33
 Thrombose veineuse profonde
 Risque d'embolie pulmonaire  engage le

pronostic vital
 Début progressif, souvent au cours de la 2ème
semaine
 Signes d'appel : fièvre modérée (37.5 - 38°C) et
inconstante, accélération du pouls, douleur
unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation
de jambe lourde
34
 Thrombose veineuse profonde (suite)

 A l'examen bilatéral et comparatif : discret œdème
(mesure du périmètre de la jambe), chaleur du
mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la
palpation profonde et à la dorsiflexion du pied
(signe de Homans).
 Paraclinique: Echo-Doppler des membres

inférieurs.
 Traitement: contention mécanique, HBPM et AVK.

35
 Phlébite pelvienne
 Complique une endométrite
 Y penser devant une endométrite sévère et rebelle
au traitement antibiotique.
 Diagnostic non spécifique : signes urinaires
(dysurie, pollakiurie, rétention d'urines), signes
intestinaux (ballonnement, ténesme), douleur d'un
paramètre au toucher vaginal. C'est leur association
à l'endométrite qui est évocatrice.
 Traitement: HBPM et antibiotiques.

36
 Pré-eclampsie/Eclampsie
 25% des éclampsies après l’accouchement.
 La notion d’hypertension peut être méconnue (voir

aussi cinétique du poids, TA de base, importance de la
protéinurie++);
 Toujours éliminer les autres causes de convulsions!!!

37
 Symphisiotomie spontanée
 Symptômes: douleurs et impotence fonctionnelle;
 Diagnostic : clinique, Radiographie;
 Traitement:
 Conservateur: repos, AINS, contention parfois;
 Chirurgical si écartement >4 cm.
38
Neuropathies obstétricales
Neuropathies du post-partum:
 Symptômes: névralgies, crampes, paralysies;
 Nerfs: fémoral latéral cutané, fémoral, obturateur;
 Mécanismes: étirement, compression.
 Traitement: repos, B-vitaminothérapie, AINS.
39
 Psychoses puerpérales:
 C’est l’ensemble des troubles psychiques liés à la
grossesse, à l’accouchement/avortement.
 En post-partum:
 Post-partum blues(baby blues): 50% des femmes qui
viennent d’accoucher; manifestations mineures (non
remarquées), dure quelques jours, perturbation des
neurones par la baisse des oestrogènes/progestérone;
traitement: soutien familial.
40
 Psychoses du post partum : 1-2/1000 acchts; graves

(psychoses délirantes aigues, accès maniaques, accès
dépressifs, états schizophréniques); risque de rechute
important;
 Dépressions mineures du post-partum: 10 à 15%

des femmes qui ont accouché, peut commencer sous
la forme d’un post-partum blues; souvent
spontanément résolutif; si persistance:
antidépresseurs, soutien familial, psychothérapie.
41
Post partum Post-partum tardif (24h au 42e

jour):
immédiat et 1. Hémorragie
précoce (1h- 24h) : 2. Pré-eclampsie/Eclampsie
3. Maladies thrombo-emboliques
4. Complications liées à la
1. Hémorragie montée laiteuse et pathologies
2. Pré éclampsie mammaires
Infections puerpérales
/éclampsie 5.
6. Symphisiotomie spontanée
7. Neuropathies obstétricales
8. Troubles psychologiques
42 Éléments de Surveillance du post-partum
La surveillance portera sur:
1. Les paramètres vitaux: pouls, TA, température
2. L’état général
3. Les seins : tension, douleur, crevasses
4. L'involution du globe utérin : hauteur et consistance de l'utérus
5. La cicatrisation périnéale
6. Les lochies : abondance, aspect, odeur
7. L'appareil urinaire : signes fonctionnels, l’aspect des urines
8. Les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite
Surveillance du post partum
43
Surveillance du premier jour:

 Pendant les 02 premières heures, la surveillance
se fait en salle d’accouchement:

Toutes les 30min il faut contrôler : pouls et TA;
Il faut s’assurer d’un globe utérin de sécurité;
Le saignement vaginal doit rester faible;

44
 L’allaitement maternel est débuté dans l’heure suivant

l’accouchement.
 La réalimentation est possible à la fin de cette période
 Si péridurale, procéder à l’ablation du catheter avant

le transfert de l’accouchée en hospitalisation.
 La température peut jusqu’à 38° C dans les 24h,

sans être pathologique.
45
 Durant les 24h , il faudra examiner au moins 4 fois

l’accouchée
 Si rétention urinaire faire un sondage évacuateur;
 Si patiente du GS rhésus négatif et son bébé rhésus

positif, faire sérum anti D (voie IV)
 Si Pas Allaitement, débuter la bromocriptine(Parlodel)

ou la cabergoline (Dostinex): 2cp dose unique
46
Surveillance des cinq jours suivants

 Surveillance biquotidienne: T°, pouls, TA
 Examen des seins: crevasse, rougeur
 Montée laiteuse survient au 2- 3e jour, associant

engorgement, fébricule à 37.8 - 38° C
 L’examen de l’utérus à la recherche d’un retard

d’involution, d’une douleur ou une mollesse
47
 Au 6e jour, le fond utérin est entre l’ombilic et le bord sup de la

symphyse pubienne,
 Au 12e jour il est sous pubien.
 Surveillance du périnée: œdème, thrombose, aspect de

l’épisiotomie
 Les lochies: sanglantes les 2 premiers jours, puis
sérosanglantes jusqu’au 8 e jour.
 Soins du périnée et du mamelon
 Si tranchées, prescrire antalgiques, antispasmodiques, voire

des beta2 mimétiques.
48
 Examen des mollets à la recherche des signes

précoces de thrombose: œdème, rougeur,
unilatérale, douleur à la pression ou la dorsiflexion
du pied( signe de Homans)
 Lever précoce
49
Période du 6e jour au retour de couches

 L’involution utérine continue;
 Les lochies persistent pendant 15 jours à 3 semaines puis

deviennent séreuses;
 Un saignement durant 48h peut survenir vers le 10-12e

jour, est appelé petit retour de couches;
 Les bains seront interdits jusqu’à la disparition des lochies

50
 Les rapports sexuels seront autorisés après la disparition

des lochies et la cicatrisation du périnée(4semaines)
 La rééducation du périnée sera entreprise par la patiente

avec l’aide de la kinésithérapeute
 Deux types de pathologies peuvent se produire à cette

période: la lymphangite mammaire et les complications
thrombo-embolique
51 Le counseling du post partum
Composantes de l’Education et counseling du post
partum
52
1. Physiologie du postpartum
2. Signes d’alarme pour la femme
3. Signes d’alarme pour le nouveau-né
4. Nutrition maternelle
5. Allaitement maternelle
6. Rapports sexuels
7. Planification familiale
8. Dépistage du cancer du col de l’uterus
Conclusion
53
 Plusieurs modifications : anatomiques,

physiologiques et hormonales
 Complications : post partum immédiat et précoce et
post partum tardif
 Endométrite : 1ère cause de fièvre en post partum
 Maladie thrombo-embolique à rechercher++ : dans
les 2 semaines
 Surveillance : toute la période post partale à la
recherche des complications
54 Merci !!!!
Références
55
 Williams Obstetrics . Copyright ©2007 The McGraw-Hill

Companies.
 Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology.
Copyright ©2006 The McGraw-Hill Companies.
 CNGOF. Accouchement, délivrance et suites de couches
normales. 2006. Available from
http://lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item22.pdf
Objectifs :
 CNGOF. Suites de couches pathologiques. 2006. Available from
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycl
e2/poly/1500fra.asp
 Horovitz J, Guyan F, Roux D et al. Suites de couches normales et
pathologiques. EMC , Elsevier, Obstétrique, 5-110-A-10,201,12p.

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POST PARTUM :

Dr METOGO Junie, Gyn/Obs

 Définir le post partum

 Modifications au cours de la période post partale

 Complications du post partum

 La surveillance du post partum

 Le counseling du post partum

 La période post partale : évènement particulier

 Toutes les modifications visent à faire revenir la

 Post partum : c’est la période allant de

 Post partum = puerperum= suites de couches=

Sur le plan anatomique

 Le col se reconstitue en une semaine: longueur 1.5

 la muqueuse utérine , on distingue deux zones: la zone

A hauteur de la zone membraneuse on distingue plusieurs

 Phase de regression pdt les 5 jours suivant

 Phase de cicatrisation du 6 eau 25e jour, à partir des cul-

 Phase de prolifération du 25e au 45e jour, sous l’effet

 Phase de reprise du cycle menstruel, les deux 1er

 Le vagin : reprend sa tonicité et sa trophicité à partir

A hauteur de l’aire placentaire:

 Les vaisseaux spiralés utero-placentaires involuent

complètement en 15 jours( dépôts fibrinoides)

 Les ovaires : l’ovulation est possible a partir du 40e

des articulations sacro-iliaques (gaz intra-articulaire+)

Sur le plan physiologique

 Les tranchées (afterpains):

Sur le plan hormonal

l’accouchement. Leur taux va progressivement

 La progestérone baisse pendant les 10 jours après

 La prolactine augmente aussitôt après

La normalisation de la tolérance aux sucres et des

Sur le plan biologique:

 CRP est augmentée jusqu’à 10 fois dans le post partum

Sur le plan échographique et radiologique:

 L’ utérus est de taille normale au 28e jour

 La ligne de vacuité utérine n’est visible qu’au la 28 e

 L’atonie des voies urinaires et biliaires persiste et rend

 Hémorragie: >500cc voie basse ou césarienne provenant

 Prévention: anténatale (fer) et postnatale (GATPA)

GESTES NON INVASIFS

Fièvre du post partum:

 A l'examen : utérus mal involué avec stagnation de la

 Le diagnostic est clinique; PCV+ATB pour tester la

 Traitement: triple ATB(Ampicilline - Gentamycine –

Complications liées à la montée laiteuse

 Signesd'appel : simple fébricule à 38°C, associée

 A l'examen: les seins sont durs, tendus, très

 Thrombose veineuse superficielle

 Thrombose veineuse profonde

 Risque d'embolie pulmonaire  engage le

 Thrombose veineuse profonde (suite)

 Paraclinique: Echo-Doppler des membres

 Traitement: contention mécanique, HBPM et AVK.

 Traitement: HBPM et antibiotiques.

 25% des éclampsies après l’accouchement.

 La notion d’hypertension peut être méconnue (voir

 Toujours éliminer les autres causes de convulsions!!!

 Psychoses du post partum : 1-2/1000 acchts; graves

 Dépressions mineures du post-partum: 10 à 15%