Polyarthrite Rhumatoïde

Polyarthrite rhumatoïde
 Rhumatisme inflammatoire chronique de la synoviale => destruction de l’os et cartilage

 connectivite touchant les grosses et petites articulations à tendance érosive
 rhumatisme inflammatoire le + fréquent
 touche surtout la jeune femme 35-50 ans, mais plus grave chez l’homme
 2x plus fréquente chez les sujets dont les parents sont atteints
 maladie multifactorielle :
- maladie AI => AC et dépôt de complexes immuns tissulaires
- facteurs psychologiques (trauma affectif), hormonaux, environnement (EBV++)
- facteurs génétiques HLA DR4
Diagnostic :
1) Stade de début :
- mode de début :
 oligoarthrite (80%) d’apparition progressive, fixe et symétrique
 polyarthrite fébrile (20%) + AEG
- douleurs inflammatoires (exacerbés à la 2 ème partie de la nuit)
- Atteinte synoviale symétrique des MCP et IPP (2ème - 3ème doigts) et MTP (2ème - 3ème orteils) => aspect des
doigts en fuseau
- enraidissement matinal qui dure plus d’1H (très évocateur)
- signes négatifs :
 peu ou pas de SG (Asthénie)
 pas de lésions cutanées (psoriasis => rhumatisme psoriasique)
 pas d’atteinte viscérale
 pas d’anomalies biologiques en dehors du Sd inflammatoire non spécifique
 pas de FAN (ou tx faible)
 pas de protéinurie
 biologie :
- Sd inflammatoire non spécifique
- bilan immunologique souvent négatif au début :
 latex-FR (1/80), Waler-Rose (1/64), Nephlémétrie laser (>15ui) AC fillagrine (+ spécifique)
 radio :
- radio mains et pieds : érosions de la tête du 5ème métatarsien, déminéralisation épiphysaire en bande
- bassin de face : inflammation de l’articulation sacro-iliaque
- atteinte pulmonaire
 écho : diagnostic des érosions ostéo-articulaires infra-radiologiques

 Ponction du liquide articulaire :
- inflammatoire (PNN altérés)
- ↘ du complément synovial alors que le complément plasmatique et normal ou ↗
- bactério négative
- facteur rhumatoïde
 biopsie synoviale (surtout en cas de monoarthrite pour éliminer une arthrite septique)
- pannus synoial = multiplication et hypertrophie des franges synoviales + hyperplasie de la couche
bordante des synoviocytes + dépôt de substance fibrinoïde
2) Phase d’état :
 manifestations articulaires
- déformations des mains 90% :
 déviation cubitale des mains et des doigts
 déformation en col de cygne (extension des IPP et flexion des IPD)
 déformation en boutonnière (inverse du col de cygne)
 déformation du pouce en Z ou en adduction
 arthrite radio-cubitale inférieure avec gène à la supination, de profil : aspect en dos de chameau
 luxation dorsale de la tête cubitale en touche de piano (risque de rupture des extenseurs)
- déformations des pieds 90%
 sub-luxations des MTP, orteils en griffes
 effondrement de l’arche plantaire
 ténosynovites fréquentes
- autres articulations :
 épaules, genoux, coudes, hanche, sterno-claviculaire, temporo-maxillaire
 rachis cervical surtout C1, C2, épargne le rachis dorsal et lombaire
 manifestations extra-articulaires (formes sévères)
- SG : asthénie majeure, amaigrissement, fébricule
- cutanées : érythème, nodules rhumatoïdes
- rénales (moins grave que LED) : hématurie, leucocyturie, Sd nephrotique, amylose
- hémato : Sd de FELTY (PR + SPM + leuconeutropénie)
- ophtalmo (ex systématique): kérato-conjonctivite sèche, sclérite perforante
- pleuro-pulmonaire, péricardite, myalgies, Sd canal carpien, Sd Goujerot-Sjogren
 biologie :
- Sd inflammatoire non spécifique
- Facteur rhumatoïde souvent positif
- AC anti nucléaires positifs
 Radio :
- luxations secondaires aux lésions destructrices
- pied : érosion de la tête du 5ème métatarsien
- main + poignets : carpite fusionnante (pincement)
- bassin ++ rachis ++
- érosions ostéo-cartilagineuses : géodes sans signes de reconstruction + déminéralisation en bande +
pincement de l’interligne articulaire
Traitement :
 symptomatique : antalgiques, AINS, CTC

 TRT fond : (surveillances hémato, foie, pulmonaire)
 méthotrexate : 1 prise orale hebdomadaire : 10mg/semaine
 Leflunomide : TRT d’attaque 100mg/j pendant 3j puis 20mg au 4ème j
 Sels d’or : Allochrysine (la durée du TRT dépend de l’efficacité et de la tolérance)
o l’or se fixe sur l’albumine => vérifier l’albuminémie avant TRT
o efficacité appréciée après 3 mois de TRT
 antipaludéens de synthèse
 Sulfasalazine (Salazopyrine)
 Biothérapie : Anti-TNF
 Rééducation : attèles de posture pour la main et les pieds
On utilise : méthotrexate ou le
léflunomide
En cas d’échec : ↗ doses de
méthotrexate jusqu’
20mg/semaine
On utilise les Anti TNFa en cas
d’échec ou d’échappement au
méthotrexate ou forme sévère
d’emblée

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 symptomatique : antalgiques, AINS, CTC

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