LES TRAUMATISMES

CRANIO-
ENCEPHALIQUES
Que faire aux Urgences ?
M. LADIB - H. KRIFA
Neurochirurgie CHU Sahloul
Sousse - Tunisie
JMUC – Journée de Médecine d’Urgence du Centre
e Formation en médecine d’urgence – http://www.efurgences.net
1 e Formation en médecine d'urgence -
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 Traumatismes crâniens :

Fréquents

Le pronostic :
 Bénin
 Grave  Pronostic fonctionnel ou vital

Prise en charge :
Urgentiste +++
Réanimateur ++
Neurochirurgien +
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 La prise en charge

 Connaître les mécanismes physiopathologiques

des lésions
 Évaluation clinique correcte et méthodique
 La recherche de lésions traumatiques associées
doit être systématique : POLYTRAUMATISE.
 TDM : bilan lésionnel précis et évolution

 L’objectif de la surveillance de l’évolution est de

détecter à temps une aggravation secondaire

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 Notions épidémiologiques

Principale cause de mortalité des

polytraumatisés après le choc
hémorragique.

Lésion la plus fréquente chez les
polytraumatisés après les lésions des
membres.

80% des polytraumatisés graves ont un
traumatisme crânien

Population jeune
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Les causes ?

11% 5%
AVP
14% AcTravail
chute
55% Ac loisir
Violence
16%

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 Mécanismes
physiopathologiques
Traumatisme de contact par choc direct:
plaies du scalp
fractures et/ou embarrures
contusions cérébrales / Hématomes (extra-dural,
sous-dural, intracérébral)

Traumatisme indirect: accélération/ décélération/

rotation
Contusions
Lésions axonales diffuses

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Contusion cérébrale

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La prise en charge du TC est fondée sur
l’évaluation, la description et la transmission
d’éléments cliniques

Les TC sont pris en charge successivement
par plusieurs maillons de la chaîne de
soins qui doivent disposer de renseignements
pertinents et fiables

Les lésions et la symptomatologie peuvent
évoluer très rapidement dans les première
heures en imposant une adaptation
permanente de la prise en charge
thérapeutique
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 Examen initial d’un
traumatisme crânien récent
Anamnèse
 l’accident : heure, lieu, circonstances et
mécanismes, conditions de ramassage,
 l’accidenté : âge, antécédents, tares, prise
de médicaments (anti-épileptiques, anti-
coagulants), état d’ivresse au moment de
l’accident, …
 l’état de conscience, les plaintes du patient
après l’accident.

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 Examen clinique
État hémodynamique et respiratoire :

Pouls, TA, Temps de recoloration,

Fréquence et qualité de la respiration, cyanose des
extrémités, encombrement trachéo-bronchique...
Démarrer imm
Démarrer édiatement les
immédiatement les
moyens
moyens th érapeutiques
thérapeutiques

Stabilité hémodynamique et respiration efficace :
 Voie d’abord veineuse, remplissage vasculaire si état de choc,
 Aspiration des voies aériennes supérieurs, canule de Mayo
 Intubation et assistance respiratoire…

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 Évaluation neurologique
État de conscience: SCORE DE GLASGOW
Ouverture
Ouverture des
des yeux
yeux Réponse
Réponse verbale
verbale Réponse
Réponse motrice
motrice

Un
Un trauma
trauma crânien
crânien est
est grave
grave
lorsque
lorsque ::
G.C.S
G.C.S inferieur
inferieur ou
ou éégal
gal àà 88

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 Examiner l’extrémité
céphalique à la recherche de :
• Plaie, hématome du cuir chevelu, déformation de
la voûte,
• Issue de matière cérébrale par une plaie du cuir
chevelu …
• Hématome péri-orbitaire, écoulement de LCR ou
de sang par le nez,
• Hématome mastoïdien, LCR, sang par le conduit
auditif externe,
SS’assurer
’assurer de
dell’absence
’absence de
detraumatisme
traumatismedu
durachis
rachis
cervical
cervical avant
avant toute
toutemanipulation
manipulationde
dela
latête
tête!!
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 Examen clinique

Pupilles: Taille – Réactivité – Symétrie

Réflexes du tronc cérébral:
 fronto-orbiculaire
 photomoteur
 oculo-cardiaque
 oculo-céphalique horizontal
 oculo-céphalique vertical

signes de localisation

crises convulsives

Recherche de lésions traumatiques associées
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 Quelle Imagerie?
Scanner
Scanner cérébral
cérébralsans
sans injection
injection

Lésions osseuses

Lésions parenchymateuses

Hématomes
Facteurs pronostiques péjoratifs

œdème important

disparition des citernes de la base

disparition des sillons

système ventriculaire virtuel
Compléter
Compléter par
par scanner
scanner Rachis
Rachis

déviation de la ligne médiane
cervical
cervicalavec
avec les
lescharnières
charnières

hémorragie intraventriculaire

hémorragie méningée Trauma du rachis cervical associé au

lésions axonales diffuses trauma crânien dans 8% des cas
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 Se méfier des scanners
précoces réalises avant la
3ème heure :
1/3 des scanners normaux seront
anormaux après la 6ème heure

Répétez TDM systématiquement dans les 24 heures si :

• réalisé avant la 3eme heure
• augmentation rapide de la P.I.C
• apparition d’un déficit moteur
• troubles de la coagulation
• troubles hémodynamiques d ’origine centrale

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 Les lésions du cuir chevelu
Hématome: ne jamais ponctionner
plaies du cuir chevelu :
 uniques, multiples, simples, déchiquetées, plus ou
moins souillées.
 larges, étendues, décollant le cuir chevelu et
l’épicrâne, mettant à nu les os de la voûte (scalp)
 perte de substance cutanée
Conduite à tenir :
•Prophylaxie anti-tétanique ( SAT + VAT ),
•Rasage large des cheveux,
•Désinfection , Parage, Suture

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 Les lésions osseuses
1. FRACTURE DE LA VOUTE
Simple:

Fréquente

linéaire ou communitive…

Habituellement bénigne

Grave par retentissement intracrânien: lésion d’une artère ou
veine extra durale

Ecaille temporale (+++)

Embarrure :

Fracture avec enfoncement osseux en regard de l’impact:
dépression palpable de la voûte.

Risque de léser la dure mère et le cortex

Traitement chirurgical + anti-épileptiques.

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 Les lésions osseuses
2. FRACTURE DE LA BASE
Étage antérieur:

Ecchymose périorbitaire bilatérale en lunette

Risque de déchirure de la dure mère:

Rhinorrhée - Epistaxis

Le rocher :

Ecchymose ou empâtement rétro-mastoïdien

Otorragie - Otorrhée

Risque de paralysie faciale périphérique

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 3. L’hématome extra-dural

Collection de sang située

entre la table interne de
la voûte crânienne et la
face externe de la dure-
mère.

Siège variable, temporal
surtout.

L’origine du saignement
est artériel le plus
souvent (artère méningée
moyenne ou l’une de ses
branches)

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 L’hématome extra-dural
Traitement chirurgical URGENT

Clinique :

Perte de connaissance initiale, intervalle libre (1 à 24 heures) puis
décompensation annoncée par des céphalées, altération
progressive de l’état de conscience, mydriase homolatérale à
l’hématome, hémiplégie controlatérale et troubles neurovégétatifs...
TDM :

Lésion spontanément hyperdense, au contact de la voûte, à limites
convexes vers le cerveau et exerçant un effet de masse sur la ligne
médiane,

Une fracture de la voûte est fréquente (70%).

Risque : engagement cérébral

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 L’hématome extra-dural
formes cliniques
Selon la durée de l’intervalle libre:

Forme suraiguë : Intervalle Libre (IL)< 6h

Forme subaiguë : Il peut atteindre 7 jours

Forme chronique : dans des zones cliniquement muettes.

Selon la localisation:
 Temporale : forme typique
 Frontal : IL long, troubles de la conscience à type d’agitation et
d’obnubilation.
 Occipital sus tentoriel : Troubles visuels
 Fosse postérieure : 14% des HED, Sd cérébelleux, HTIC
compression V4.
 Vertex : Tableau dramatique d’emblée, lésion du SLS

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 L’hématome extra-dural
formes cliniques

Selon l’âge :

Nourrisson : rare , la voûte est très souple, elle se
déforme plutôt qu’elle ne casse.

Enfant : rare, dure mère très adhérente à la l’os,
l’aggravation secondaire est brutale.

Sujet âgé : moins fréquents; la dure-mère est fine
et adhérente à l’os.

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 4. L’hémorragie méningée post-
traumatique

Saignement dans les espaces sous arachnoïdiens :
convexité, scissure inter hémisphérique, citernes de la
base…

Clinique : céphalées, agitation psychomotrice, raideur de la
nuque.

Traitement : médical symptomatique

Résorption spontanée.

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 5. L’hématome sous-dural aigu

Saignement dans l’espace sous-dural secondaire à une

lésion d’un vaisseau cortical cérébral ou à une contusion
cérébrale hémorragique.

Clinique : troubles de la conscience d’installation
immédiate et d’aggravation progressive, signes
neurologiques déficitaires.

TDM : image spontanément hyperdense hémisphérique
concave vers le cerveau.

Traitement : chirurgical (parfois).

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 6. Les contusions cérébrales

Oedémateuses et/ou hémorragiques, focalisées ou diffuses,

lobaires, noyaux gris centraux, tronc cérébral.

Clinique : troubles conscience immédiats et d’aggravation
progressive, signes neurologiques déficitaires, troubles neuro-
végétatifs…

TDM : lésions oedémateuses hypodenses, lésions hémorragiques
piqueté hyperdense, hématome intra-cérébral exerçant un effet de
masse

Traitement :
 chirurgical parfois,
 médical le plus souvent (en réanimation)

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 7. Plaies crânio-cérébrales
Solution de continuité: cuir chevelu, boite crânienne,
dure-mère et cortex cérébral par une esquille
osseuse ou un corps étranger pénétrant.
Clinique : issue de matière cérébrale par la plaie du
cuir chevelu, déficit neurologique focalisé, crises
convulsives, risque infectieux (empyème, abcès du
cerveau).
TDM : aspect de contusion cérébrale oedémateuse
et/ou hémorragique, pneumocéphalie, fracture-
embarrure.
Traitement : chirurgical urgent, anti-épileptiques,
prophylaxie anti-tétanique antibiothérapie
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 8. COMPLICATIONS TARDIVES
Hématome sous-dural chronique :

Sujet âgé

TC bénin et négligé

Signes cliniques d’apparition progressive et tardive(plusieurs jours ou
semaines):
 Céphalées - Troubles psychiques - Hémiplégie controlatérale et
troubles de la vigilance.

Traitement chirurgical
Autres :
 Pneumocéphalie
 Brain Swelling
 Hydrocéphalie
 Fistules carotido-caverneuses
 Anévrisme artériel post-traumatique
 Fractures évolutives
 Syndrome post-commotionnel

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 COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Abcès cérébral et empyème sous-dural :

Syndrome méningé, déficits neurologiques focalisés, troubles
de la conscience progressifs

Le syndrome infectieux est inconstant.

TDM:
 Abcès: hypodensité arrondie avec prise de contraste en
couronne.
 Empyème: Hypodensité extra cérébrale à bords parallèles.
Conduite à tenir :
 Abcès : Exérèse ou simple ponction, ATB thérapie adaptée et
prolongée
 Empyème : Volet + lavage de l’espace sous-dural. ATB
thérapie adaptée et prolongée.

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 COMPLICATIONS TARDIVES

Syndrome post-commotionnel :
 Peut survenir quelque soit la gravité du TC
initial.
 Clinique : céphalées, vertige, impression
de déséquilibre, tr. de l’humeur, émotivité
accrue, irritabilité, tr. du sommeil, …
 TDM normale.
 Conduite à tenir : Traitement médical.

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 Indications neurochirurgicales

Hématomes : HED, HSD aigu, HSD

chronique

Embarrure

Plaie crânio-cérébrale

Hydrocéphalie aiguë

Hématome intracérébral /contusion
hémorragique ±

Craniotomie décompressive ±

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 Prise en charge des TCE: Algorithme
Mécanisme violent TC grave
TC bénin -Trbl. Conscience -Coma d’emblée

- Mécanisme bénin -HTIC, crises -Troubles Neurovégétatives

- Aucun Signes clinques -Déficit neurologique -Polytraumatisme

Aggravation imagerie
secondaire
Surveillance Urgences imagerie

Fracture, Hgie méningée, HED, embarrure, plaie

Retour domicile normale
HSD, contusion Réanimation
cérébrale
craniocérébrale

Hospitalisation Aggravation IIaire

Retour à domicile neurochirurgie et
surveillance Urgences
surveillance

Aggravation
secondaire
chirurgie
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 Conclusions

Interrogatoire minutieux

Examen clinique initial méthodique

Surveillance de l’évolution afin de détecter

une aggravation secondaire

Imagerie au moindre doute,

TDM à répéter si nécessaire

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