Les Neuroleptiques et Antipsychotiques

Généralités :
 Historique :
- 1953 : laborit et Deley et Denicker : Chlorpromazine, Largactil (restructuration de la pensée, plus
calme…)
- 1957 : Halopéridol, Haldol

 Psychose : maladie mentale avec altération de la personnalité et perturbation inconsciente du contact avec
la réalité (différence avec névrose, conscience)  le patient n’a pas conscience d’être malade
- Psychoses aiguës : bouffée délirante aiguë
- Psychose chronique : schizophrénie : psychose dissociative, d’évolution chronique, émaillée
d’épisodes aigus

 Neuromédiateur en cause = DOPAMINE (neuromédiateur présent dans les échanges entre les neurones par
l’intermédiaire des synapses), Dopamine se trouve dans le cerveau (soit trop : surtout dans la zone sous
corticale, frontale, c’est ce qu’on appelle la symptomatine/ quand il n’y en a pas assez, il y replie sur soi,
problème de communication …) soit dans tout le corps. Les neuroleptiques permettent de réguler la balance

 Action non sélective des antipsychotiques : blocage des récepteurs D2 dopaminergiques centraux
mésolimbiques et mésocorticaux : (puisque les 2 voies sont touché dans la production de dopamine dans la
psychose. Si on touche aux 2 autres voies cela va provoquer des effets indésirables)
- Action sur les noyaux striés  effets extrapyramidaux
- Action sur l’appareil infundibulotubérien : symptômes endocrinien (hypersécrétion de prolactine)
- Blocage des récepteurs adrénergiques : effets hypotenseurs, tachycardie, sédation, trouble de
l’éjaculation
- Blocage des récepteurs cholinergiques (càd diminution des sécrétions) : constipation, bouche sèche,
rétention urinaire, œil sec (du haut en bac)
- Blocage des récepteurs à l’histamine : sédation, prise de poids suite à la modification du seuil de satiété
(engendre trouble cardiovasculaire, diabète,..)
- Hypersensibilité compensatrice des récepteurs dopaminergiques : apparition de dyskinésies tardives
(balancement des bras, c’est un effet indésirable très tardif)

Objectifs thérapeutiques :
 Diminuer le délire et le stress
 Augmenter la dopamine corticale
 Diminuer la dopamine sous corticale
 Protéger les connexions fonctionnelles
 Ralentir la destruction neuronale (de même)

Prise en charge : Médicament + psychothérapie + sociothérapie

 on

Pharmacodynamie :
 5 critères de reconnaissance :
- Création d’un effet d’indifférence psychomotrice : indifférence psychique (plus d’émotion, vécu mal
comme un trou noir), diminution de l’initiative
- Efficacité vis-à-vis des états d’agitation et d’excitation (efficacité rapide)
- Réduction progressive des troubles psychotiques : action sur la confusion mentale, le délire, les
hallucinations, la dissociation, la manie, l’autisme
- Apparition des effets indésirables neurologiques et neurovégétatifs
- Action sur système dopaminergique, mais aussi noradrénergique, sérotinergique, histaminergique et
acétylcholinergique
- + action hyperthemisante et antivomitive

Pharmacocinétique :
 Absorption digestive variable (1 à 4heures)
 Biodisponibilité de 20% à 60%
 Fixation protéique 40% à 90%
 Métabolisme essentiellement hépatique
 Elimination essentiellement urinaire, parfois biliaire

Indications
 Psychoses aiguës
- Etat maniaque : NL (neuroleptique) fortes doses
- Bouffées délirantes : NL (neuroleptique) majeurs + sédatifs
- Confusions mentales : posologies faibles, prudence chez la personne âgée (déshydratation ?)

 Psychoses chroniques

 Délires chroniques non schizophréniques

- Psychose hallucinatoire chronique
 - Paraphrénie
- Délire paranoïaque

Autres indications :
•Agitation en situation d’urgence (Clopixol® ASP, Tercian ®, Loxapac®)
•Troubles de l’humeur (trouble bipolaire) (Olanzapine, Aripiprazole, Quetiapine, Risperidone) : épisodes
maniaques modérés à sévères et prévention de récidives d'épisodes maniaques
•Insomnies rebelles aux BZD (Théralène®)
•Névroses obsessionnelles graves
•Pédopsychiatrie : état d’agressivité, comportement automutilatoire, repli autistique (Risperidone)
•Certains troubles psychosomatiques :
–T digestifs spasmodiques ou ulcéreux (Dogmatil®)
–Affections dermato prurigineuses
–Vomissements et certains hoquets (Vogalène®, Primpéran®, Motilium®, Droleptan®)
–Chorées
–Syndromes hyper algiques
–Prémédication à l’acte chirurgical (Haldol®, Droleptan®)
–Tics incoercibles ou syndrome de Gilles de la Tourette(Orap®)
•Schizophrénies résistantes : Clozapine® -Leponex®

Effets indésirables fréquents

 Psychiques :
- Indifférence psychomotrice (perte émotions)
- Diminution de la vigilance (sédation excessive, somnolence)
- Sensation d’asthénie
- Effet dépressogène par suppression du délire
- Réactivation anxieuse avec agitation désordonnée
- Perte de l’affectivité, perte de l’émotion
- Confusion mentale (effet anticholinergique et troubles électrolytiques (Personnes Agées))

 Neurologiques précoces (s’estompent avec le temps)

- Dyskinésies aiguës : crises oculogyres, torticolis, langue qui refuse de rentrer
- Syndrome akinéto-hypertonique : roue dentée, tremblement
 Correcteurs (Lepticur, Artane, Parkinane)

 Neurologiques tardifs (irréversibles)

- Dyskinésies tardives
- Syndrome masticatoire
- Troubles choréiformes
 Arrêt du traitement si possible

 Neurovégétatifs :
- Tachycardie (90-100)
- Hypotension orthostatique : lever progressif, analeptiques, cardiovasculaires (Heptamyl®, Praxinor®)
 - Troubles digestifs :
o Sécheresse de la bouche (Aequasyal®, Artisial®, Sulfarlem®)
o Constipation (règles hygiéno-diététiques, laxatifs doux )
o Rétention urinaire
o Œil sec (larmes artificielles)

- Troubles ophtalmiques :
o Troubles de l’accommodation
o Augmentation de la pression intraoculaire (glaucome)

 Incidents endocriniens et métaboliques :

- Obésité : prise de poids possible 20-30kg
- Aménorrhée (arrêt des règles mais reste fécondable)
- Gynécomastie
- Galactorrhée (homme et femme)
- Troubles sexuels :
o Baisse de libido
o Impuissance, troubles de l’éjaculation
o Frigidité
 Photosensibilité (phénothiazines) : écran total, chapeau, manche longue, lunette de soleil

Effets indésirables rares :

 Graves et difficilement prévisibles
 Mort subite : étiologie inconnue
 Agranulocytose foudroyante (phénothiazines et clozapine)
 Syndrome main : hyperthermie isolée : URGENCE
 Ictère par rétention de type cholestique
 Dépôts pigmentaires cutanés (phénothiazines)
 Accidents thromboemboliques (alitement prolongé)
MAIS PAS DE DEPENDANCE, PAS DE TOXICOMANIE
Neuroleptiques atypiques mieux tolérées :
- Peu sédatifs, moins d’effets neurologiques parkinsoniens, action sur symptomatologie déficitaire, retrait

Contre-indications
 Communes :
- Risque de glaucome
- Risque de rétention urinaire
- Grossesse allaitement
- Alcool et dépresseurs du système nerveux central
- Associations médicamenteuses : lévodopa, lithium, carbamazépine...
 Spécifiques :
- Antécédents d’agranulocytoses ou d’hypersensibilité aux phénothiazines
- Phéochromocytome (sulpiride)
- Hypersensibilité connue, rétinopathie
- Troubles de rythme et de la conduction cardiaque : ECG systématique à la prescription

Recommandations
 1ère intention : Antipsychotique (AP) 2ème génération, en raison de leur ratio efficacité / tolérance
(notamment chez l’adolescent)
  En cas d’inefficacité  Anti-psychotiques conventionnels

 Utiliser la dose minimale et efficace :

- Clozapine : en cas de risque suicidaire ou de comportement violent
- Lors du 1er épisode : adapter avec soin la posologie pour diminuer le risque d’effets indésirables (neuro,
endocriniens et CV)
- Monothérapie AP : reste la règle. EN cas d’anxiété et/ou agitation, en début d’épisode notamment 
benzodiazépine ou AP anxio-sédatif.
- Si possible per os

Administration
 Voie parentérale :
- IM : dans les urgences
Pour Droleptan : max 5 mg à renouveler si besoin 12 h après
- IV : en anesthésie
- IM profonde pour les neuroleptiques à action prolongée  observance
o Dans la fesse (neuroleptiques 1ère génération)
o Cas particulier : Risperdalconsta®, Zypadhéra®, Xeplion®, Trevicta®, Abilifymaintena®
- Conservation au frais (+4°-+8°) pour Risperdalconsta®
- Dans la fesse ou le deltoïde
- Protocole particulier Xeplion® : dose de charge (150 puis 100 mg à une semaine
d’intervalle, puis dosage choisi à 28 j)
- Formation obligatoire
- Parfois douleur ou induration (éviter plus de 3 ml inj : fractionner en plusieurs injections si posologie
supérieure)
- Importance du suivi : traçabilité des injections : dans logiciel d’administration ou carnet de suivi patient

 Per os :
- Monoprise pour Antipsychotique Atypiques (APA), 2 à 3 prises
SINON
- Prise hebdomadaire : Semap (mais Autorisation temporaire d’utilisation= ATU)
- Gouttes à l’abri de la lumière, préparation extemporanée, compte gouttes adapté
- Ne pas transvaser les formes buvables dans un autre contenant, type pot ECBU ou tube vacutainer

Surveillance :
 Avant traitement, bilans :
- Cardiaque : ECG systématique, dépistage HTA
- Ophtalmique : dépistage du glaucome
- Hépatique : dépistage ictère
- Urinaire : dépistage rétention ou adénome prostatique
- Hémato : éviter agranulocytose
- Neuro : dépistage comitialité

 En cours de traitement, surveillance clinique :

- Apprécier l’état psychique
- Recherche des effets indésirables
- Prise du pouls, PA, température, mesure du poids…
- Examens hémato (NFS) pou clozapine (carnet de suivi)
Traitement et psychoses
 Neuroleptiques / antipsychotiques : antagonistes dopaminergiques au long cours :
- Traitement à réévaluer
- Monothérapie : un but à atteindre
- Effets secondaires
 Moindre efficacité sur la symptomatologie négative
 Importance de la prise en charge ambulatoire
 Problème de l’observance
- Travail de l’adhésion aux soins : le terrain d’entente
 Alliance thérapeutique
 Principal facteur de rechute : Non-compliance au ttt, ou résurgence d’éléments anxieux ou persécutoires
(d’où prise de toxiques qui entraîne une résistance au ttt)

 A retenir
•Médicaments des psychoses mais aussi pour certains des troubles bipolaires ou autres indications
•Prévenir le patient des effets indésirables
•Prise régulière de température en début de traitement (surveillance syndrome malin)
•Surveillance du poids, des constantes
•Éviter le soleil
•Intervalle de 2 heures avec prise anti-acides
•Utilisation prudente chez conducteurs ou utilisateurs de machines et PA
•Suivi des injections de NAP sur carnet
(Attention aux oublis ou aux doublons !)