COURS DE CPNR

Cible : SF/M 1

Durée : 25h

Objectif général : à la fin de cet enseignement, l’apprenant SF/M doit être

capable de mener le suivi prénatal recentré

Objectifs spécifiques :

1- Expliquer le processus de la fécondation

2- Décrire les différentes modifications physiologiques de la grossesse
3- Définir soins prénatals, CPNR
4- Donner les buts de soins prénatals
5- Donner le calendrier des CPNR
6- Expliquer les éléments de confirmation d’une grossesse
7- Décrire le contenu des CPN
8- Citer les différents examens d’un bilan prénatal

Introduction 

Les soins prénataux (les soins qu’une femme reçoit pendant la grossesse),
aident à s’assurer que la femme et son bébé sont en bonne santé.

Les sages-femmes sont entièrement responsables de tous les aspects du

suivi de maternité. Elles peuvent prescrire les examens et les tests de
laboratoires nécessaires tant pour la femme que pour le nouveau-né. La sage-
femme est aussi autorisée à prescrire et à administrer certains médicaments
selon les besoins de la femme ou du nouveau-né.

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Chapitre I : La fécondation

I- Définition : La fécondation est l’union entre le gamète sexuel mâle

(spermatozoïde) et le gamète sexuel féminin (ovule) pour donner un
œuf ou zygote.
II- Le processus de la fécondation

La fécondation se produit dans le tiers externe de la trompe de Fallope (dans

l’ampoule).

Lors de l’ovulation, les concentrations élevées d’œstrogènes augmentent la

capacité de contraction de trompe et contribuent ainsi à la progression de l’ovule
dans la trompe. Au même moment, la glaire cervicale devient plus clair et
facilite la progression des spermatozoïdes jusqu’à l’ovule.

En une seule éjaculation, l’homme dispose environ 200 à 400 millions de

spermatozoïdes dans le vagin dont moins de 200 millions atteignent l’ampoule.
On considère que l’ovule est fécondée pendant environ 24h après l’ovulation et
48h selon certains auteurs. Les spermatozoïdes peuvent survivre jusqu’à 72h
dans l’appareil génital de la femme, mais on croit qu’ils ne sont sains et très
fécondants que durant 24h.

Avant que la fécondation ne soit possible, le spermatozoïde doit subir deux

transformations : la capacitation et la réaction acrosomiale.

La capacitation est la perte de la membrane plasmatique recouvrant

l’acrosome du spermatozoïde. Elle doit se produire dans l’appareil génital de la
femme (7h environ).

La réaction acrosomiale succède à la capacitation. L’acrosome couvrant la

tête du spermatozoïde contient une enzyme l’hyaluronidase. Les millions de
spermatozoïdes qui entourent l’ovule déposent des minuscules quantités
d’hyaluronidase dans le Corona radiata (la couche externe de l’ovule). Cette
activité constitue la réaction acrosomiale.

L’hyaluronidase dégrade suffisamment l’acide hyaluronique de la Corona

radiata pour permettre à un spermatozoïde de pénétrer dans la zone pellucide de
l’ovule.

Lors de la pénétration, l’ovule subit un changement cellulaire qui le rend

impénétrable par d’autres spermatozoïdes de sorte qu’un seul spermatozoïde
peut pénétrer dans un seul ovule.

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 III- Le développement intra-utérin

Après la fécondation, le développement intra-utérin peut se diviser en trois

phases : la multiplication cellulaire, la différenciation cellulaire et le
développement des organes.

La multiplication cellulaire commence dans la trompe de Fallope pendant le

passage de l’œuf vers la cavité utérine. Le trajet se fait en 3 jours. Le zygote
entre dans une période de divisions mitotiques rapide appelée segmentation
durant laquelle il se divise en 2, 4 et 8 cellules appelées blastomères. Les
blastomères viennent à former une boule de cellule appelée morula. Lorsqu’une
cavité se forme dans la morula, celle-ci devient le blastocyste. La couche
périphérique de cellule qui remplace la zone pellucide est le trophoblaste, celui-
ci formera plus tard les membranes embryonnaires (le chorion et l’amnios).

De 7 à 9 jours après la fécondation le blastocyste s’implante et les cellules du

trophoblaste croissent vers le bas dans la muqueuse épaisse pour former les
prolongements appelés villosités. Le siège le plus courant de l’implantation est
le haut de la paroi postérieure de l’utérus, (le fond utérin). Après l’implantation,
l’endomètre prend le nom de caduque.

Les membranes embryonnaires commencent à se former lors de

l’implantation. Les membranes protègent et soutiennent l’embryon pendant la
croissance et le développement intra-utérin. Le liquide amniotique joue le rôle
d’un coussin protecteur contre les traumatismes mécaniques, il contribue à la
régulation de la température de l’embryon puis au fœtus une liberté de
mouvements lui permettant de changer de position.

La formation des organes (organogenèse) se passe entre la 4e et la 8e semaine

de grossesse alors que l’embryon ne mesure que 4cm, tous les ébauches
d’organe sont déjà en place.

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 Chapitre II : Les modifications physiologiques de la grossesse

I- Définition

La grossesse ou gestation est le processus physiologique au cours duquel la

progéniture vivante d’une femme se développe dans son appareil reproducteur
depuis la fécondation jusqu’à l’accouchement.

La grossesse nécessite des transformations physiologiques afin de permettre

à la mère de porter, de protéger et d’assurer le développement de son bébé. Dans
l’espèce humaine, la grossesse dure 9 mois ou 40 SA. Une femme en état de
grossesse est dite enceinte. La grossesse se divise en trois périodes de 3 mois
appelées communément trimestre.

II- Les modifications physiologiques de la grossesse

Le 1er signe de la grossesse est l’absence des règles ou aménorrhée. Puis vont
suivre certaines modifications.

1- Modifications anatomiques internes

- Augmentation du volume de l’utérus

- Compression de l’urètre et de la vessie
- Déplacement des intestins, du foie et de l’estomac.

2-Modifications cardiovasculaires
- Augmentation du volume sanguin (30-40%)
- Augmentation de la fréquence cardiaque
- Augmentation du débit du cœur pour assurer le flux vers l’utérus et le
placenta.
- Diminution de la pression artérielle

Comme conséquence, nous avons :

 Les œdèmes : gonflement d’un tissu sous cutané ou organe par

infiltration du liquide surtout au niveau des jambes mais aussi des mains
voir du visage.
 Les varices : dilatation d’une veine surtout au niveau des jambes, de la
vulve et du vagin. Ceci grâce à la vasodilatation périphérique.
 Les hémorroïdes : les varices des veines de l’anus.

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 3- Modification respiratoire

Augmentation de la consommation en O2 par l’effet de la progestérone. Pas

forcément une augmentation de la FR mais dyspnée possible car modifications
anatomiques internes.

4- Modifications hématologiques

- Augmentation du volume sanguin

- Carence en fer se traduisant par une anémie physiologique de la grossesse
ayant pour conséquence la fatigue, le sommeil, l’anémie.
- Augmentation des facteurs de coagulation

5- Modifications dermatologiques

- Pigmentation au niveau du mamelon, de l’aréole, de la région vulvaire.

- Apparition de la ligne blanche (symphyse pubienne au nombril)
- Visage avec le masque de grossesse
- Vergetures qui sont des lignes fripées

6- Modifications digestives

- Nausées plus vomissements au matin par le 1er repas ou déclenché par

l’odeur, ceci au début de la grossesse et résolution spontanée 20 semaines
après. Ces vomissements peuvent devenir incoercible qui est un état
pathologique avec perte de poids, épuisement, déshydratation,
déséquilibre électrolytique. Les causes sont les hormones mais aussi
l’aspect psychologique.
- Pyrosis : brûlure épigastrique ayant pour cause le reflux du contenu
gastrique (acide) dû au ralentissement de la vidange gastrique par la
diminution du sphincter inférieur de l’œsophage.
- Ptyalisme : hyper sialorrhée qui est la sécrétion abondante de salive.
- La constipation surtout au 2e trimestre de la grossesse ayant pour cause la
diminution de l’activité physique, la compression de l’utérus sur
l’appareil digestif, la diminution de la motilité digestive par la
progestérone.

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 7- Modifications de l’appareil urinaire

- Polyurie : émission d’une quantité abondante d’urine.

- Pollakiurie : émission fréquente d’urine à cause de la pression de l’utérus
sur l’appareil urinaire

8- Autres modifications

- Lombalgie grâce à la prise de poids

- Crampes au niveau des pieds, des mollets, des cuisses d’où la nécessité de
la prise du calcium en prévention
- Syndrome douloureuse de la symphyse pubienne à cause du poids de la
descente du fœtus.

Chapitre III : Surveillance au cours de la grossesse

La surveillance au cours de la grossesse est l’ensemble des soins prénatals

que reçoit la femme enceinte pendant cette période.

I- Définition
1- Les soins prénatals sont des soins qu’une femme reçoit pendant la
grossesse pour s’assurer qu’elle et son bébé survivent en bonne santé
pendant la grossesse et pendant l’accouchement.
2- La CPN recentrée est une approche aux soins prénataux qui insiste sur :
- Des actions orientées selon un objectif visant des problèmes de santé
prédominants affectant les femmes et les nouveaux nés selon l’âge
gestationnel ;
- Des soins individualisés basés sur la femme tenant compte des éléments
suivants :
 Les besoins et préoccupations spécifiques de chaque femme.
 Les circonstances de la consultation
 Les ATCD, l’examen physique, les tests.
- La qualité de visite par opposition à leur nombre.
- Des soins donnés par des prestataires compétents
3- Un prestataire compétent / qualifié est celui qui a reçu une formation
formelle et a de l’expérience.

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 II- Buts des soins prénataux

Les soins prénataux sont destinés à promouvoir la santé et la survie

maternelle et du nouveau-né par :

- La détection et le traitement précoce des problèmes et des complications

- La prévention des complications et des maladies
- La préparation à l’accouchement
- La promotion de la santé (hygiène de vie, alimentation de la femme
enceinte)

Rôle

 Promouvoir des modes de vie favorable à la santé, tel que la promotion de

la planification familiale.

 Prévenir et prendre en charge les complications qui peuvent survenir

durant la gestation.

 Etablir un plan d’accouchement, la femme doit connaître le lieu de

naissance de son enfant, l’agent de santé qui va l’encadrer.

 Préparer la femme à son rôle maternel.

III- Le calendrier des CPN recentrées

Pour la surveillance de la grossesse, un minimum de 8 visites est

recommandé selon le calendrier suivant :

- Première visite : avant 12 SA ou au moment où la femme pense qu’elle

est enceinte.
- Deuxième visite : à 20 SA
- Troisième visite : à 26 SA
- Quatrième visite : à 30 SA
- Cinquième visite à 34 SA
- Sixième visite à 36 SA
- Septième visite à 38 SA
- Huitième visite à 40 SA
- Autres visites si les complications surviennent ou en cas d’autres besoins.

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 Bien que la grossesse soit un état physiologique, la surveillance prénatale est
fondamentale et garantie d’une évolution harmonieuse et d’une issue heureuse
pour la mère et son enfant.

La 1ère CPN a pour but de :

- Poser le diagnostique de la grossesse (confirmer la grossesse)

- Déterminer le terme de la grossesse
- Evaluer les facteurs de risque
- Prescrire les examens complémentaires

1- Confirmation de la grossesse

Le diagnostique de la grossesse est clinique et paraclinique. Le diagnostique

clinique se fait par le retard des règles chez une femme en âge de procréer et
sans contraception, la présence des signes sympathiques de la grossesse : tension
mammaire, nausée matinale avec parfois vomissement, seins plus volumineux
avec bombement de l’aréole et sailli des glandes sébacées ou tubercules de
Mongomery.

Les examens paracliniques sont aussi nécessaires pour confirmer la grossesse

et éliminer quelques facteurs de risque. Il s’agit :

- Du test de grossesse à la recherche de l’hormone gonadotrophine

chorionique qui peut être fait soit par les urines, soit par le sang.
- L’échographie obstétricale qui permet de voir l’implantation de la
grossesse et permet d’éliminer certains facteurs de risque comme la GEU.

2- Détermination du terme théorique de la grossesse

DPA = date probable d’accouchement

DDR = date des dernières règles
DPA = DDR + 7 jours + 9 mois
Exple : DDR = 2-04-15
DPA = (2+7) – (04+09)
= 9-01-16
DPA = 09 Janvier 2016
Calcul des SA
DDR = 03-11-2015 au 15 Avril 2016
Nov 28 J Total = 164 Jours/7 = 23 SA 3J

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Déc 31 J
Janv 31 J
Fév 28 J
Mars 31 J
Avr 15 J

3- Evaluation de facteurs des risques

Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter

des mesures préventives.

- Age : Moins de 15 ans et plus de 35 ans

- Indice de masse corporel : petit ou poids excessif
- ATCD familiaux : Maladies héréditaires
- ATCD médicaux : HTA, diabète, épilepsie, néphropathie, cardiopathie
- ATCD gynécologiques : fibrome, malformation utérine
- ATCD obstétricaux : GEU, HTA gravidique, accouchement prématuré,
diabète gestationnel, etc.
- Mode d’accouchement : césarienne, forceps, ventouse
- Femme séropositive au VIH et à l’hépatite B.

Les 2e et 3e visites ont pour but principale de surveiller l’évolution de la

grossesse (les mouvements actifs du fœtus, les battements cardiaques et l’état de
santé de la mère).

La 4e visite a pour but le pronostic de l’accouchement (déterminer la

présentation).

IV- Contenu des consultations prénatales

1- Détection et traitement précoces des maladies

- Paludisme : ATCD médicaux, examen physique

- Anémie grave : examen physique, tests
- Pré éclampsie/ éclampsie : prise de la TA
- VIH : conseil, dépistage volontaire
- IST : tests.

2- Activité de prévention

- Paludisme :

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  Donner le traitement préventif intermittent (TPI)
 Utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII)
 Hygiène et salubrité du milieu
- Conseil et dépistage de l’infection à VIH plus PTME
- Vaccination antitétanique
- Supplémentation en fer

3- Préparation à l’accouchement

Si une femme est bien préparée à un accouchement, et à des complications

éventuelles, elle est plus apte à requérir des soins adéquats dont elle a besoin
pour protéger sa santé générale et éventuellement sauver sa vie et ainsi que celle
de son nouveau-né. Cette préparation fait partie intégrante des soins prénataux
recentrés et aide la femme et sa famille à développer un plan pour
l’accouchement pour s’assurer que les préparatifs sont bien effectués avant la
date présumée.

Les éléments essentiels d’un plan d’accouchement sont :

- Lieu d’accouchement : discuter du lieu d’accouchement avec la femme

- Transport au lieu d’accouchement : s’assurer qu’elle connait le système de
transport et qu’elle a prie les dispositions spécifiques.
- Les fonds pour les urgences : s’assurer qu’elle a fonds personnels et pariés
ou d’autres fonds auquel elle peut accéder en cas de besoin pour payer les
soins d’un accouchement normal ou compliqué.
- La prise de décision : s’assurer sur les modalités de prise de décision dans
la famille et discuter de qui prendra la décision lors du début du travail ou
devant les signes de danger.
- Soutien : assister la femme à prendre les décisions ou de dispositions pour
le soutien nécessaire y compris un compagnon choisi pour rester avec elle
pendant son travail et son accouchement, un accompagnateur pendant le
transport si nécessaire quelqu’un pour s’occuper de sa maison et de ses
enfants pendant son absence.
- Donneur de sang : s’assurer que la femme a identifié un donneur de sang
et que cette personne sera accessible en cas d’urgence.
- Besoins pour un accouchement hygiénique pour le nouveau-né (trousseau
de la mère et du nouveau-né) : s’assurer que la mère a rassemblé les
articles nécessaires.
- Signes de danger et signes de travail

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 S’assurer que la femme connait les signes de danger qui indiquent le besoin
de consulter :

 Saignement vaginal / écoulement d’eau

 Respiration difficile
 Fièvre
 Douleurs abdominales
 Gonflement des pieds, des mains et de la face
 Maux de tête / vision floue
 Douleurs de l’accouchement / contraction utérine avant 37 SA

S’assurer que la femme connait également les signes de travail qui indique
les besoins de contacter un prestataire.

 Contractions utérines régulières et progressives

 Douleurs de la région lombaire, rayonnant du fond de l’utérus
 Perte du bouchon muqueux
 Perte des eaux

4- Education sanitaire

Le but de l’éducation sanitaire est d’informer et éduquer la femme avec des

messages de santé et de conseils appropriés à ses préoccupations, besoins
individuels, problème de santé prédominant et signe de danger.

Exemple de questions importantes dont il faut discuter

- Prévention du paludisme
- Prévention du tétanos
- Conseil au dépistage du VIH
- Prévention d’autres maladies et de carence
- L’allaitement maternel et ses avantages
- L’hygiène de vie : il sera conseillé à la femme d’avoir une alimentation
équilibrée riche en calcium et en légume. Elle doit éviter la consommation
du tabac et de l’alcool. Avoir une hygiène corporelle, être propre, porter
les habits amples, les sous-vêtements de couleur blanche, des chaussures
basses.

V- Eléments du dossier de CPN

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 Une bonne tenue de dossier est indispensable à la continuité des soins. A
chaque consultation, il est important d’enregistrer les informations dans le
dossier prénatal.

Les différentes informations à noter :

1- Première visite prénatale

a- Identification de la cliente

- Noms et prénoms
- Age, situation matrimoniale, ethnie, profession, domicile, religion,
personne à prévenir en cas de besoin avec son contact.

b- Antécédents

- Médicaux : recherche des maladies tel que HTA, Diabète, insuffisance

cardiaque, infection à VIH ou à Hépatite connue
- Familiaux : présence de certaines maladies dans la famille (HTA, diabète)
- Gynécologie : ménage, recherche des IST, contraception
- Chirurgicaux : césarienne, myomectomie, kystectomie ou autres
interventions chirurgicales.
- Immunologique : état vaccinal
- Allergie : si réaction à un médicament
- Obstétricaux : parité (GP) : nombre de grossesse, nombre d’accouchement
à terme, nombre de prématuré, nombre d’avortement, nombre d’enfant
vivant.

Evolution de différentes grossesses

Les différentes grossesses, mode d’accouchement et l’âge du dernier enfant

c- Examen de la femme enceinte

- Examen physique : prise des paramètres

L’examen se fait de la tête au pied, la femme est installée en décubitus

dorsale.

On commence par l’inspection : recherche des mycoses, des parasites sur la

tête ; au niveau du nez, un écoulement nasal ; au niveau de la bouche l’état des
dents, état de la langue si elle est saburrale ou présence de la candidose ; au

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niveau des oreilles un écoulement ; au niveau de la face si œdèmes ; au niveau
des yeux coloration des conjonctives ; au niveau du cou recherche des
adénopathies ; au niveau des seins recherche des nodules ou un écoulement ;
niveau de l’abdomen recherche d’une splénomégalie et une hépatomégalie et
prise des mensurations (HU), recherche des BDCF par le foetoscope ou le
doppler (à partir de 16 SA) ; au niveau des membres inférieurs regarder s’il y a
des œdèmes et de varice.

- Examen gynécologique : expliqué à la femme chaque étape de l’examen.

Porter les gants stériles, inspecter d’abord la vulve et le vagin à la
recherche d’une vulvite, une vaginite, un écoulement ; utiliser un
speculum à la recherche d’une cervicite ensuite nettoyer la vulve avec un
tampon imbibé d’antiseptique du haut en bas ; faire un toucher combiné
au palper pour apprécier l’état du col.

EVOLUTION DU POIDS MATERNEL PAR TRIMESTRE

AGE DE LA GROSSESSE GAIN DE POIDS

1er trimestre 3 kg
2eme trimestre 3 kg
3eme trimestre 6 kg
Total 12 (8-16)

EVOLUTION DE LA HU

AGE GROSSESSE HU
0-16SA 1cm/semaine
16-32SA 1cm/semaine
32SA et plus 0,5cm/semaine

RELATION HU et SA

AGE GROSSESSE HU
0 – 16 SA HU=SA
16 – 32 SA HU = SA-4 à SA+1
RCIU Si HU=SA-6

d- Bilan prénatal

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- GS-RH / électrophorèse d’Hb
- Selles – Hémoparasites (GE)
- Syphilis (VDRL-TPHA)
- Toxoplasmose – Rubéole – Chlamydia
- Hépatite – VIH
- PCV + ATB si nécessaire
- Urines (albumine, sucre)
- ECBU + ATB
- NFS
- Ecographie

e- Prévention

- TPI (après 16 SA) – Fer – Calcium – PTME (ARV) – VAT – MII

- Conseil sur les signes de danger
- Date prochain rendez-vous

2- CPN de suivi

- ATCD provisoire
- Examen physique ciblé
- Tests
- Prescription après résultats
- Conseil et plan pour l’accouchement
- Date de la prochaine visite

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