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    DECLARATION MENSUELLE DE RESSOURCES

    Pour calculer mon allocation du mois de septembre./ 2022, je déclare mes ressources du mois
    précédent. Je m’engage à transmettre à mon conseiller le justificatif des revenus déclarés : si votre
    conseiller ne peut pas vérifier l’exactitude de votre déclaration il ne pourra pas demander votre
    allocation.

    Je soussigné(e) (NOM Prénom) : Bourezgue Mohammed ridha atteste sur l’honneur l’exactitude des
    informations indiquées ci-dessous et suis informé(e) des sanctions encourues en cas de fausse
    déclaration.

    Ressources cumulables avec l’allocation CEJ jusqu’à 300€, puis Montant net
    dégressivité de l’allocation jusqu’à 80% du SMIC

    Salaire €

    Indemnité maladie / maternité / paternité / Adoption €

    Rémunération ESAT €

    Sommes perçues dans le cadre d’action réalisées en CHRS ou en €


    organisme d’accueil communautaire et d’activité solidaires

    Entrepreneur €

    Ressources entièrement déduites du montant de l’allocation CEJ Montant net

    Indemnité pôle emploi : ARE / ASS €

    Rémunération de formation (dont prépa apprentissage et E2C) €

    Ressources entrainant la suspension de l’allocation Montant net

    Service civique / volontariat associatif (VIE, VIA, VSI, CES, sapeurs- €


    pompiers)

    Service militaire volontaire / adapté €

    CDD d’insertion par l’activité économique (chantier d’insertion, €


    entreprise d’insertion, association intermédiaire, entreprise temporaire
    d’insertion)

    EPIDE €

    CUI €
    RSA €

    Prime d’activité €

    Autres ressources Montant net

    AAH (cumulable avec l’allocation) €

    Bourse mobilité européenne (cumulable avec l’allocation) €

    Autre : à préciser : …………………………………………………………… €

    ● Je n’ai pas perçu de ressources

    Fait le 01/09/22 à Aix en provence.

    Signature

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