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    Déclaration Mensuelle Des Ressources

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    Ce document est une attestation de déclaration mensuelle de ressources. Il liste les différentes ressources pouvant être cumulées, déduites ou entraînant la suspension de l'allocation CEJ, et demande au déclarant de cocher les cases appropriées et de signer le document.

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    Déclaration mensuelle des ressources

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    ANNEXE 3 : Modèle attestation DECLARATION MENSUELLE DES RESSOURCES

    DECLARATION MENSUELLE DE RESSOURCES


    Pour calculer mon allocation du mois de ……………………… / 2023, je déclare mes ressources du mois
    précédent.
    Je soussigné(e) (NOM Prénom) : ……………………………………….
    Atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessous et suis informé(e) des sanctions
    encourues en cas de fausse déclaration.
    Ressources cumulables avec l’allocation CEJ jusqu’à Montant net
    300€, puis dégressivité de l’allocation jusqu’à 80% du
    SMIC
    Salaire €
    Indemnités maladie / maternité / paternité / adoption €
    Rémunération ESAT €
    Sommes perçues dans le cadre d’actions réalisées en CHRS ou en
    €
    organisme d’accueil communautaire et d’activités solidaires

    Entrepreneur (voir conditions avec le conseiller Mission Locale) €

    Ressources intégralement déduites du montant de


    Montant net
    l’allocation CEJ
    Indemnités Pôle emploi (ARE / ASS) €
    Rémunération formation (dont prépa apprentissage, E2C, etc.) €
    Ressources entrainant la suspension de l‘allocation CEJ Montant net
    Service civique / Volontariat associatif (VIE,VIA,VSI, CES, sapeurs-
    €
    pompiers)
    Service militaire volontaire / adapté €
    CDD Insertion par l’activité économique (chantier d’insertion,
    entreprise d’insertion, association intermédiaire, entreprise €
    temporaire d’insertion)
    EPIDE €
    Contrat unique d’insertion (contrat aidé) €
    RSA €
    Prime d’activité
    €
    (Voir conditions avec le conseiller Mission Locale)
    Autres ressources Montant net
    AAH (cumulable avec l’allocation) €
    Bourse mobilité européenne (cumulable avec l’allocation) €
    Autre (à préciser) : €

     Je n’ai pas perçu de ressources

    Fait à : Le :
    Signature :

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