Prise en charge infirmier des syndromes coronaires aigus au

milieu pré hospitalier :

1. Accueil et orientation du malade :

Le malade reçu en urgence est souvent angoissé, anxieux, au même titre

que sa famille.

Le rôle de l’infirmier ici est primordial, il constitue le premier contact du

malade avec l’hôpital et pour cela ; le calme, le sourire et la politesse doivent

apparaitre au premier plan, ils permettent ainsi de rassurer, d’accompagner le

malade et sa famille dans le service avec son dossier et sa fiche de surveillance

et le diriger dans la salle calme où en doit l’installer confortablement.

L’infirmier doit établir un soin relationnel avec le malade afin de l’aider à

exprimer ses besoins, ses désirs et créer une certaine confiance.

2. Les soins techniques :

 Avant l’examen médical :

Après l’installation du patient et en attendant l’examen médical, l’infirmier

profitera de l’occasion pour :

• Brancher le scope.

• Relever les paramètres cliniques sur la fiche de surveillance : T°, FC,

FR, TA, pouls, poids, taille.

• Oxygénothérapie s’il présente une détresse respiratoire.

• Demander aux parents de patienter calmement pour

l’interrogatoire.

• De préparer le matériel nécessaire pour l’examen clinique

(stéthoscope, tensiomètre, abaisse langue, lampe électrique, labstix,

dextrostix, bons de demande d’examens, ordonnances et le tout est

déposé sur un chariot).

• Préparer l’ECG.

• Prise d’une voie d’abord après avoir préparé le matériel nécessaire.

• Faire les prélèvements demandés en urgence et les acheminer

immédiatement au laboratoire et les résultats doivent être

récupérer des qu’ils sont prêts et inscrits au dossier.Chapitre I Partie théorique

27

• Préparer le matériel nécessaire pour perfusion dans un plateau

propre.

 Mise en route du traitement préconisé : (fibrinolyse ou

thrombolyse) :

• Une fois le diagnostic soulevé, l’infirmier en s’assurant d’une bonne

compréhension des directives (médicament, posologie, voie

d’administration et horaires).

• Entamer la conduite pratique qu’il s’agira.

• D’une prise d’un double voie d’abord pour la

réanimation/réhydratation.

• Administrer les médicaments injectables prescrits par voie intra

veineuse(en IVD, IV lente, ou par perfusion) en surveillant le point de

ponction ; pansement propre, débit litre adapté et correcte.

• Administration des médicaments en per os ; en s’assurant que le

malade ne présente pas de contre-indication de la voie (ulcère

gastrique, vomissement ou nausées, difficultés d’avaler), après

l’administration il faut s’assurer que le malade a avalé ses comprimés

sans faute route.

• Administration des médicaments en S.C (héparine).

• Insulinothérapie pour les diabétiques.

Tous ces gestes seront expliqués par l’infirmier aux parents et aux malades en

les rassurant et pratiquer soigneusement en évitant tout traumatisme à un

patient déjà anxieux. Tous ces gestes doivent être pratiqués dans une asepsie

stricte.

3. Soins d’hygiène corporelle :

Durant toute la période d’hospitalisation, un nursing assuré par l’infirmier

et l’aide-soignantsera d’un grand apport dans la prise en charge des malades.

• L’aider à faire sa toilette quotidienne.

• L’aider à se lever précocement.

• L’aider à changer ses vêtements (habiller et déshabiller).

• Changer le couchage quotidiennement.Chapitre I Partie théorique

28

4. Soins éducatifs et préventifs :

• Cette partie est très importante pour la prise en charge car tout repose la

compréhension et l’acceptation du malade et sa famille de la maladie et

le traitement qui est pourrait être à vie.

• Durant toute la durée d’hospitalisation, l’infirmier s’attachera à éduquer

le patient et sa famille sur le traitement et son but, les voix

d’administration, les injections et la technique, les horaires, les

posologies.

• L’informer sur l’importance de l’hygiène de vie, de l’activité physique

régulière (30min/jour). En évitant les efforts violents.

• De lui expliquer le régime alimentaire hypoglycémiant à suivre, la liste

des aliments à consommer et à éviter.

• L’importance d’arrêt de tabac pour les fumeurs.

• Prévenir toute complication (escarres, troubles digestifs….).

• En fin l’informer sur les risques qu’en cours le malade en cas du nonrespect de ses directives.

5. Assistance au médecin lors du suivi en hospitalier :

1) L’infirmier doit assister à l’entretien entre le médecin et le patient,

pour connaitre les explications données par le médecin et pouvoir

répondre aux questions ultérieures du patient.

2) Assister à la visite médicale :

a. Préparer les dossiers complets des patients qui doivent être composé

de :

• Les coordonnées du patient (nom et prénom, âge,….).

• Formulaire pré-coronographie, pré-écochcoeur et postcoronographie, post échocoeur (résultats

des examens

radiologiques).

• ECG réalisé.

• Résultats du laboratoire après les avoir récupérés.

b. Préparer la feuille de température avec TA, glycémie.

c. Préparer les fiches de surveillance avec : nom de la maladie, nom du

médecin traitant et du cardiologue, traitement en cours.

d. Préparer le dossier de visite pour inscrire toute prescription médicale

(médicament, bilan, ECG, prélèvement, TDM, coronographie……).

e. Préparer les ordonnances.Chapitre I Partie théorique

29

3) Transmission orale ou écrite au médecin de toutes les observations

ou anomalie.

4) Alerter le médecin en cas d’urgences.

6. Surveillance :

1) Paramètres à surveiller :

• Surveillance clinique : qui doit être quotidienne des paramètres

standards.

a. La douleur : évaluation de la douleur selon l’échelle EVA ou bien

l’échelle des visages et le mécanisme de la douleur ou doit la

prendre en charge en mettant en route un antalgique prescrit

par le médecin.

- Réévaluer l’EVA régulièrement pour contrôler l’efficacité du

traitement.

- Inspection on évalue l’état général du patient : surpoids ou

amaigrissement, examen de la peau qui sert à rechercher une

cyanose, une pâleur.

- Evaluer l’état de conscience.

b. Les constantes vitales :

- Le pouls : auscultation par un stéthoscope ou bien la

palpation d’une artère (à l’aide du majeur et l’index de la

main), il sert à mesurer la FC à l’aide d’un chronomètre

(nombre de btms/min), et à la recherche d’une irrégularité du

rythme cardiaque.

- La température.

- La saturation en oxygène.
- La tension artérielle, voir fiche technique………

• Surveillance électrique :

- L’ECG est un examen fondamental de surveillance d’un

patient en cardiologie.

- L’ECG est enregistré sur prescription médicale, ou sur

l’initiative de l’infirmier en cas de malaise, douleur thoracique

ou dyspnée aigue, (voir fiche technique……….)

L’ECG sert à enregistrer l’activité électrique du cœur, par un

système d’électrodes placées à l’extrémité des quatre membres et

sur le thorax, on enregistre l’activité électrique du cœur.Chapitre I Partie théorique

30

• Surveillance biologique :

Il s’agit du prélèvement sanguin veineux d’une façon régulière qui

comprend le plus souvent :

- FNS.

- Numérotation plaquettaire.

- TP/TCA.

- Fibrine.

- Ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine.

- Troponine, enzymes cardiaques.

- Cholestérol, triglycérides.

2) Détecter les complications :

A partir de la surveillance de quelques paramètres, l’infirmier

peut détecter certaines complications, comme :

Détecter un risque hémorragique qui est un risque très fréquent

dans les SCA puisque le traitement comporte des abords veineux

dans un environnement pharmacologiques comporte deux ou trois

antiagrégants plaquettaire plus un anticoagulant. La surveillance

biologique nous permet de détecter cette complication :

 Le TP renseigne sue le facteur prothrombine et la capacité du

foie à élaborer ce facteur de coagulation, le TP normal se

situe entre 80% à 100%. Si le TP est moins de la norme

indique un risque hémorragique.

 Le dosage des plaquettes nous permet de dépister une

thrombopénie qui est un effet secondaire au traitement par

héparine.

Détecter un risque ischémique qui s’agit d’un risque de décès et

d’infarctus à partir de la surveillance électrique (ECG

quotidiennement), et surveillance biologique (dosage de troponine).

Détecter un trouble de rythme, une tachycardie ou bradycardie à

partir de la surveillance électrique par la réalisation d’un ECG

régulièrement.Chapitre I Partie théorique

31

Détecter un OAP. (RADIO THORAX).

Détecter une hyper ou une hypotension artérielle, une dyspnée,

une douleur aigue à partir de la surveillance clinique.

7) Rôle de l’infirmier à la sortie du patient :

Une fois que le médecin aura décidé de la sortie du malade,

l’infirmier s’assurera :

- De la compréhension du régime.

- De la compréhension du traitement.

- Du mode de transport qui doit être prévu : retour assuré par

la famille, taxi ou véhicule sanitaire léger voire en ambulance

si le patient doit rester allongé et s’assurer de la justification

médicale du mode de transport.

- De la remise de certains documents nombre :

Les ordonnances (traitement, examens complémentaires).

Arrêt de travail.

Film de coronographie sur cassette vidéo ou CD-ROM.

Les résultats des examens complémentaires (biologiques,

échographie, électrique), un compte rendu d’hospitalisation par

le médecin traitant.
Carte avec date des rendez-vous éventuels (consultation de

cardiologique, échographie, ECG) selon la prescription

- L’infirmier doit vérifier l’ensemble des documents remis au

patient et complètera son information si besoin.Chapitre I Partie théorique

32

IX. Cas clinique :

A. Présentation de la situation :

Il s’agit Monsieur F.B âgé de 75 ans pesé de 65 kg, originaire de Relizane,

retraité.

Sous de traitement d’HTA.

Facteurs de risque : tabagique depuis 35 ans (environ un paquet par jour).

Histoire de la maladie :

Le début des troubles remonte à ce jour le 01.08.2017 marqué par

apparition d’une douleur thoracique rétro sternale compressive, angoissante,

irradiant vers le bras gauche et la mâchoire accompagné aux nausées et

vomissement : ce qui lui a amené consulter aux urgences.

Après la mise en condition et la réalisation d’un ECG, le diagnostic du

syndrome coronaire aigue avec sus décalage du segment ST est retenue, dont

une prise en charge est mise en route immédiatement.

B. La prise en charge :

À l’arriver du patient (soit par l’urgence ou protection civile).

1. Installation du patient :

 repos strict au lit.

 patient scopé dans le lit, nous devons toujours avoir sous les yeux le

tracé du rythme cardiaque du patient car à tout moment il risque un

trouble du rythme.

 rassurer le patient, le stress représentant un facteur aggravant.

 expliquer au patient, de ne faire aucun effort, pour ne pas favoriser la

souffrance myocardique et éviter le risque de migration (risque

d’Accident Vasculaire Cérébral).

 Remettre l’O2 : lunette ou masque à haute concentration (attention

l’oxygénothérapie peut angoisser le patient, pensé à le rassurer).Chapitre I Partie théorique

33

2. Mettre en place une surveillance des fonctions vitales :

 chiffres initiaux de pression artérielle et fréquence cardiaque.

 tracée ECG d’entrée avec un appareil d’enregistrement des 12

dérivations classique (laisser les électrodes en place et renouvelé le

tracée de manière régulière selon la prescription médicale).

 module de surveillance ECG et pression artérielle.

3. Poser une voie veineuse et réaliser les prélèvements biologiques

prescrits :

 prélever : enzyme cardiaque (troponine, myoglobine, CPK, ASAT),

ionogramme sanguine, numération-formule sanguine, plaquette,

hémostase (TP, TCA).

 Prendre les renseignements du DSI (Dossier de Soins Informatisé) soit

auprès de la famille (si présente), soit auprès du patient, en ne

s’intéressant qu’aux grandes lignes pour ne pas le fatiguer : allergie et

numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas de problème.

 Demander si le patient a été opérer récemment et s’il a un ulcère

gastrique.

 Etre à l’écoute du patient : lui demander ce qu’il sait, ensuite lui

expliquer ce qu’on lui fait pour ne pas accroître son angoisse.

 Poser une Voie d’Abord Veineuse (VAV) :

- 1 avec rampe et un robinet qui servira pour le traitement,

- 1 autre avec du sérum physiologique et robinet proche du cathéter, qui

servira pour la fibrinolyse.

 Vérifier le bon fonctionnement des 2 VAV : c'est à dire la perméabilité et

la bonne position du cathelon. De plus on pique toujours le plus bas

possible var si la veine claque on peut remonter et on évite absolument

de piquer au pli du coude car cela est gênant pour le patient mais surtout

s’il pli son bras le traitement par voie IV ne passe plus.

 Faire pratiquer une radiographie du thorax qui permet d’apprécier la

taille du cœur.Chapitre I Partie théorique

34

4. Démarrer le traitement médical en fonction de la prescription :

Sur prescription médicale ou par des protocoles datés et signés.

 Préciser au patient qu’il est au repos strict au lit et qu’il ne doit faire

aucun effort brusque (Dans une chambre en Urgence, il n’y a pas de

téléphone, pas de télévision et les visites sont limitées).

 Mise en place du traitement :

 250 mg Aspégic en iv.

 300 mg de Plavix (CP) en per os.

 Lovenox : 0,3 en IVD, 0,3 en S/C.

a) Antalgique : pour calmer la douleur (nalbuphine ou morphine).

b) Antiagrégant plaquettaire et anticoagulation : aspirine, clopidrol

(plavix).

c) Thrombolyse ou préparation à l’angioplastie selon les protocoles.

d) Un dérivé nitré (dénitrate d’isosorbide [Risordan]) peut être utilisé dans

tous les cas à visée vasodilatatrice et antalgique (il fat veiller cependant a

ne pas trop abaisser la PA en dessous de 120 mmHg de systolique ou ne

pas diminuer l’irrigation coronaire).

e) L’utilisation de bétabloquants (aténolol [Ténormine] à la phase aigue, en

particulier dans les infarctus antérieurs, a fait la preuve de son efficacité.

f) En cas de défaillance cardiaque, utilisation de tonicardiaque

(dobutamine [dobutrex] et/ou de diurétiques (furosémides [Lasilix]).

g) Anti-arythmique en cas d’hyperexcitabilité cardiaque (lidocaÏne

[Xylocard]), atropine en cas de bradycardie d’origine vagale, en

particulier dans les infarctus inférieurs.Chapitre I Partie théorique

35

5. Surveillance :

- ECG et Scope : tous troubles du rythme paressant anormal doit nécessité

son signalement auprès du cardiologue ou de l’interne.

- Si le patient est inconscient et présente une tachycardie importante, il faut

pratiquer un choc électrique externe en urgence.

- Surveillance des constantes : TA, pouls, conscience, diurèse, température

corporelle.

- Toutes douleurs thoraciques nécessitent l’appel du cardiologue, ainsi qu’un

ECG immédiatement et la prise de la TA.

- Noter les transmissions dans le DSI.

- Réaliser des prélèvements sanguins en fonction de la prescription ou les

protocoles mis en place.

- Surveiller les risques d’hémorragies.

- Discuter avec le patient de ce qui vient de lui arriver.

- Surveiller son risque infectieux lié aux cathelons.

- Réaliser des soins de conforts.

- Faire prescrire le produit de fibrinolyse sur une ordonnance nominative pour

le stock.

- Attendre toujours une prescription médicale :

 pour le premier lever,

 pour le transfert vers le service de médecine cardiologique,

 pour le traitement : relais per os des IV.Chapitre I Partie théorique

36

6. Prévention et éducation du patient (rôle propre de l’IDE) :

Signaler et expliquer au patient les examens complémentaires qu’il peut

avoir à pratiquer en fonction de la prescription :

 Epreuve d’effort,

 Présenter les AVK (Anti-Vitamine K), ce sont des anticoagulants oraux.

 Présenter l’hygiène de vie à adopter :

 Arrêt du tabac,

 Régime alimentaire (proposer une consultation auprès de la

diététicienne),

 Favoriser l’activité physique,

 Se faire suivre régulièrement par un cardiologue,

 Expliquer l’importance de la prise quotidienne du traitement.

7. Conduit à tenir en cas une crise cardiaque :

a) Définition :

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une

interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps. Il s’accompagne

d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance et aboutit au décès du

patient. La mise en place d’une réanimation précoce peut, parfois, permettre

d’éviter le décès.

Attention, un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un

arrêt respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un arrêt

cardiaque.

b) Signes de l’ACR :

• perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d’ouverture

des yeux volontaire)

• arrêt respiratoire

• abolition du pouls carotidien.Chapitre I Partie théorique

37

c) Bilan vital du patient :

Quelque soit le moment, le lieu et la situation où l’on se trouve, il faut

d’abord éliminer tous risques de suraccident afin, dans un deuxième temps,

d’évaluer en toute sécurité et rapidement l’état du patient comme suit :

1. évaluer l’état de conscience

• la victime peut elle me parler ?

• la victime peut elle me serrer les mains ?

• la victime peut elle ouvrir les yeux ?

Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.

Rappel : le score de Glasgow :

C’est le reflet de l’état de conscience du patient. C’est une cotation médicale :

• Tout patient ayant un score inférieur à 8 doit être intubé.

• Un patient en ACR a un score de Glasgow à 3.

d) Conduites à tenir devant un ACR :

 Se protéger et protéger le(s) patient(s).

 Constater l’arrêt cardio-respiratoire.

 Alerter un collègue (par la sonnette d’urgence, en appelant « à l’aide »,

tel…) et débuter la réanimation.

 Alerter ou faire alerter le médecin.

 Envoyer chercher le chariot d’urgences.

 Une seule personne doit diriger la réanimation.Chapitre I Partie théorique

38

 Discuter préalablement en équipe du rôle à tenir par chacun.

 Le matériel doit être connu et en état de bon fonctionnement.

 Seul le personnel nécessaire reste dans la chambre.

 Evacuer les « curieux » (la voisine de chambre, les visites,…).

 Connaître les gestes de secourisme de base.

 Pas de famille durant la réanimation mais sans pour autant l’abandonner

dans le couloir (si possible laisser un soignant avec elle).

 Connaître les protocoles de service en cas d’ACR.

 En cas de matériels défectueux, ne pas tenter de le réparer durant la

réanimation cardio-pulmonaire mais le remplacer immédiatement. Il

sera toujours temps de le réparer après…

e) Techniques et matériels :

Les insufflations :

Afin de réaliser une insufflation correcte, il faut d’abord avoir fait un bonne

LVA (libération des voies aériennes) en basculant prudemment la tête en

arrière et en soulevant le menton.

Figure-16- : Libération des voies aériennes.Chapitre I Partie théorique

39

Ensuite saisir le BAVU au niveau du masque avec la main gauche pour les

droitiers et la main droite pour les gauchers (garder la main la plus habile pour

comprimer le ballon) et plaquer le masque sur le visage comme suit. La taille du

masque doit être adaptée au visage du patient.

L’étanchéité doit être parfaite. Pour ce faire, il faut maintenir le masque

comme suit:
Figure-17- : Insufflateur.

f) Les compressions thoraciques :

 Elles ont pour but d’éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps

de compression), mais aussi de lui permettre de se remplir de sang

(temps de décompression).

 Il faut commencer par dénuder le torse du patient (couper les

vêtements, les arracher, déboutonner…).

 Le rythme du massage est celui équivalent à 100 compressions par

minute (ce qui permet d’avoir 60 compressions par minuteChapitre I Partie théorique

40

accompagnées de 8 insufflations suivant le cycle 30 compressions

thoraciques/2 insufflations).

 Afin que les compressions thoraciques soient efficaces, il est nécessaire

que le patient soit installé sur une surface rigide :

• Lit prévu à cet effet (ex : lit de réanimation).

• Sol.

• Planche dans le dos du patient, planche existant parfois sur les chariots

d’urgences.

L’installation du patient doit être rapide.