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    feuille de soins - médecin

    numéro de facture (facultatif)

    No 12541 *02 Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale


    Art. L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre date J0 J8 M
    1 M
    1 A
    2 A
    0 A
    2 A
    2
    PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E)
    PERSONNE RECEVANT LES SOINS (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
    nom et prénom JAIN Shemil
    (nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
    numéro d’immatriculation
    code de l’organisme de rattachement
    date de naissance J
    2 J
    5 M
    1 M
    0 A
    1 A
    9 A
    9 A
    4 en cas de dispense d’avance des frais
    (à remplir par le médecin)
    ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
    nom et prénom
    (nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
    numéro d’immatriculation
    ADRESSE DE L’ASSURE(E)
    17 Avenue du general de gaulle, 59170 CROIX
    IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
    DOCTEUR STEPHANIE BEGEL 140 AVENUE VICTOR HUGO
    75116 PARIS
    MEDECINE GENERALE 75 1 05450 3 00 1 11 0 01 N°AM

    MEDECIN REMPLACANT
    nom et prénom
    dispositif de coordination
    identifiant de soins - réseau de santé
    CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS
    X MALADIE (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante) SOINS dispensés au titre de l'art. L. 212-1
    (cf. la notice au verso : § précédé de "*"
    acte conforme au protocole ALD action de prévention autre et les recommandations importantes)

    accident causé par un tiers : non oui date J J M M A A A A

    MATERNITE date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement J J M M A A A A

    AT/MP n u méro ou date J J M M A A A A

    si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case


    si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez la ligne ci-dessous
    nom et prénom du médecin :
    (s'il ne l'est pas, cochez une case de la ligne suivante)

    accès direct spécifique urgence hors résidence habituelle médecin traitant remplacé X accès hors coordination
    ACTES EFFECTUES
    (si les actes sont soumis à la formalité de l'accord préalable, indiquez la date de la demande : J J M M A A A A )
    C, CS autres actes montant des frais de déplacement
    activités

    dépass.

    dates des codes des CNPSY (K, CsC, P...)


    I.K.
    actes actes V, VS éléments de tarification honoraires I.D.
    VNPSY CCAM facturés M.D. nbre montant

    J 8 M
    0 J 1 A
    1 M 0 A
    2 A 2 A
    2 TCMG 2 5 50

    J J MM A A A A

    J J MM A A A A

    J J MM A A A A
    PAIEMENT
    MONTANT TOTAL
    en euros (1+2+3) 7 5

    l’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire l’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire

    signature du médecin
    signature de impossibilité
    ayant effectué
    l’assuré(e) de signer
    l'acte ou les actes
    Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal,
    articles L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
    Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
    En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme

    FSM 01-2011 S 3110j


    d’assurance maladie.

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