Anatomie interne

14

CHAPITRE
Richard E. Walton, Eric J. Herbranson, Gérard Lévy

PLAN DU CHAPITRE

Les méthodes de caractérisation de l’anatomie de la pulpe dentaire Les régions de la cavité pulpaire
Considérations générales Variations anatomiques de la racine et de la cavité pulpaire
Les altérations en anatomie interne radiculaire

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

Après avoir lu ce chapitre, l’étudiant devrait être capable : 9. De suggérer des méthodes pour indiquer si les racines
1. D’analyser les erreurs qui peuvent causer des difficultés et les canaux sont courbés et caractériser la sévérité
ou des échecs dans le traitement de canal radiculaire de la courbure.
en raison de la méconnaissance de l’anatomie 10. D’énoncer les principes sur la relation entre l’anatomie
de la pulpe dentaire. des racines et celle de la cavité pulpaire radiculaire.
2. D’énoncer les techniques qui aident à caractériser 11. De dresser une liste des dents et des racines
le type de cavité pulpaire dentaire. dentaires qui requièrent la recherche de canal principal
3. D’esquisser les quatre types de canal dentaire les plus supplémentaire.
courants (I à IV), les formes de section des racines 12. De dresser la liste et de reconnaître la signification
dentaires, et les configurations courantes de ces des facteurs pathologiques et iatrogènes qui peuvent
racines. modifier les contours de la cavité pulpaire.
4. De décrire l’anatomie pulpaire et radiculaire respective 13. De décrire le volume de la cavité pulpaire et ses
à chaque dent. composantes majeures.
5. En considérant chaque type de dent, de rédiger une liste 14. De décrire les variations de la cavité pulpaire dans le tiers
de la moyenne des longueurs, du nombre de racines apical en incluant la région du foramen apical.
et des courbures radiculaires les plus courantes. 15. De décrire l’estimation de la distance entre la surface
6. De caractériser les variations anatomiques des racines occlusale/bord incisif de la dent et le plafond
et de la cavité pulpaire les plus fréquentes de chacune de la chambre pulpaire.
des dents. 16. D’analyser la localisation, la morphologie, la fréquence
7. D’expliquer pourquoi les radiographies péri-apicales et l’importance des canaux latéraux.
représentent une image incomplète des racines 17. De décrire la relation entre l’apex anatomique
et de l’anatomie de la cavité pulpaire. et la localisation réelle du foramen apical.
8. D’esquisser un exemple représentatif de l’anatomie 18. De décrire les anomalies anatomiques de la cavité
interne et de l’anatomie externe respective de chaque pulpaire dues aux troubles de développement
dent et de chaque racine dans les plans suivants : du système dentaire et de préciser leur signification.
(1) coupe sagittale des plans mésiodistal et vestibulolingual, 19. D’expliquer pourquoi de nombreuses courbures
et (2) coupe transversale cervicale, à mi-racine et au tiers radiculaires sont invisibles sur des radiogrammes
apical. normaux.

E
n termes de succès du traitement endodontique, la Des techniques spéciales sont requises pour caractériser l’ana-
connaissance de l’anatomie de la cavité pulpaire et de tomie interne des dents pendant le traitement.
son contenu biologique est cruciale. Parmi les causes La véritable connaissance de l’anatomie de la cavité pulpaire
des échecs du traitement, le peu d’effort déployé pour enri- repose sur la compréhension de ses contours dans l’espace  ;
chir la connaissance de l’anatomie interne arrive en deuxième la cavité pulpaire est un volume qui doit être appréhendé dans
position derrière les erreurs de diagnostic et de plan de trai- les trois dimensions de l’espace (fig.  14.1). Le clinicien doit
tement. Le succès du traitement dépend de la connaissance développer un travail mental pour visualiser la cavité pulpaire
des configurations de la cavité pulpaire normale et de la prise aussi bien longitudinalement (de la couronne au foramen apical)
de conscience des variations et des anomalies anatomiques. qu’horizontalement par plans horizontaux successifs. De plus 243
14 ENDODONTIE

Fig. 14.1  Exemples de chacun des groupes principaux de dents. Ces images ont été obtenues à partir de dents naturelles en développant
des modèles informatiques polygonaux à partir d’une recherche sous microtomographie à rayons X. Les modèles ont été segmentés au
niveau de la pulpe, de la dentine et de l’émail. La segmentation obtenue, les modèles ont été entrés dans un programme informatique, et des
captures d’écran ont été prises selon la vue souhaitée. Il en résulte une image « transparente » qui reproduit les anatomies interne et externe.
244 A. Incisive centrale maxillaire ; la forme du canal principal tend à être plus régulière. B. Les prémolaires maxillaires montrent des variations
radiculaires et au niveau de l’anatomie de la cavité pulpaire. C. Molaires maxillaires. D. Les variations anatomiques des incisives mandibulaires.
 Anatomie interne 14

Fig. 14.1 (suite)  E. Les prémolaires mandibulaires présentent une grande variété anatomique des racines et de la cavité pulpaire.
F. Molaires mandibulaires ; de nombreuses variations sont possibles. (Remerciements à Eric Herbranson, images tirées de Tooth Atlas
édité par eHuman.)

des caractéristiques morphologiques générales, des régions outre, les radiogrammes tendent à rendre l’apparence des
«  cachées  » de la cavité pulpaire sont présentes dans chacun canaux relativement uniforme en forme et en conicité. En
des canaux dentaires. Pour nettoyer et mettre en forme la cavité réalité, des aberrations souvent présentes sont généralement
pulpaire et son contenu au maximum, les instruments endodon- invisibles (fig. 14.2).
tiques doivent atteindre ces régions ; le clinicien doit faire tout Les projections normales illustrent les caractéristiques ana-
ce qui est en son pouvoir pour atteindre ce but afin d’aplanir les tomiques générales. Certaines techniques particulières dévoi-
parois des canaux après les avoir débarrassées des tissus malades lent les canaux oubliés et caractérisent les courbures [8–10]. Ces
et des autres résidus tissulaires [1]. Le manque d’attention à ce techniques sont analysées en détail dans le chapitre 12.
principe important peut conduire à l’échec du traitement.
Exploration
Des informations supplémentaires plus précises sont obtenues
LES MÉTHODES DE CARACTÉRISATION pendant la préparation de la cavité d’accès et la recherche des
DE L’ANATOMIE DE LA PULPE DENTAIRE canaux. Mais ces méthodes ont aussi leurs limites parce que,
souvent, les canaux ne sont pas toujours nettement apparents,
Manuels didactiques ou bien ils ne sont pas aisément accessibles avec les instru-
La consultation de manuels didactiques est la méthode la ments [11].
plus importante et la plus utile pour enrichir la connaissance
en anatomie. Les variations courantes et fréquentes doivent
être mémorisées pour chacune des dents. Cela signifie qu’il CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
faut développer un travail important pour retenir le nombre
de racines par dents, le nombre de canaux et leur localisa- Un postulat énonce que, concernant l’anatomie externe de la
tion pour chaque racine, les morphologies longitudinales et dent et celle de la cavité pulpaire, la forme des contours de
horizontales, la plupart des courbures fréquentes (en parti- la cavité pulpaire est homothétique à celle des contours de la
culier dans le plan vestibulolingual), et les contours radicu- couronne et des racines de la dent [12, 13]. En d’autres termes,
laires dans toutes les dimensions [2–6]. Il est utile de connaître parce que la pulpe a tendance à former les parois opposées de
les pourcentages de ces paramètres pour chaque groupe de la dentine qui l’entoure de manière uniforme, la cavité pul-
dents. Les caractéristiques anatomiques sont schématisées paire est généralement une version miniature de la dent et ses
dans l’appendice à la fin du livre. contours sont en conformité avec les contours de la dent [14].

Preuves radiographiques Anatomie de la racine et du canal radiculaire

Certains radiogrammes sont utiles, mais ils sont dans une Bien que la forme de la racine en coupe transversale soit
certaine mesure surestimés par rapport à ce qui est recherché variable, il existe sept configurations générales : rond, ovale,
avec ces documents, en particulier les clichés radiographiques ovale allongé, quille, haricot, ruban et sablier (fig.  14.3).
conventionnels [7]. La projection des rayons parallèles normale La forme et la localisation des canaux sont gouvernées par la
ne donne qu’une image interproximale en deux dimensions ; forme de la racine (en coupe transversale). Des formes diffé-
l’erreur courante est de se limiter à examiner cette vue en rentes peuvent apparaître à tout niveau d’une racine unique.
omettant la troisième dimension de l’espace (fig.  14.2). En Par exemple, la coupe transversale peut se présenter sous la 245
14 ENDODONTIE

Fig. 14.2  A. Projection interproximale. La deuxième prémolaire et la première molaire semblent présenter des racines
vestibulaires droites sans complication anatomique. B. Même projection avec un décalage de prise de vue mésial. Ce cliché
interproximal illustre une déformation sévère en « baïonnette » de la deuxième prémolaire avec une courbure vestibulaire
marquée à l’apex (flèche). Les fortes courbures des racines de la molaire et les deux canaux principaux de la racine
mésiovestibulaire sont maintenant mis en évidence. Ces deux dents poseront des problèmes de traitement.

Fig. 14.3  Variations géométriques courantes

du contour transversal de l’anatomie des racines
et de la cavité pulpaire. Noter l’homothétie des
contours de la cavité pulpaire et des contours
des racines. Plus la concavité des racines
est profonde, plus les variations anatomiques
de la cavité pulpaire sont nombreuses.

forme d’un sablier au tiers cervical de la racine, fuselée ou groupes dentaires différents et ont examiné leur relation en
très ovale au tiers médian, et ovale dans le tiers apical  ; le fonction des populations et du sexe. Leurs résultats retrouvent
nombre et la forme des canaux à chaque niveau de la dent les mêmes constatations que celles des travaux de Vertucci [17].
varieront en conséquence [15]. Il est important de retenir que le Le genre et l’origine ethnique doivent être pris en consi-
contour du plan radiculaire transversal est rarement circulaire dération pendant l’examen clinique préopératoire. Des types
à tout niveau. Penser que la surface transversale d’un canal morphologiques spécifiques de canaux correspondent à des
soit parfaitement circulaire risque de conduire le clinicien à groupes de populations différentes. Par exemple, au sein
exécuter une préparation incorrecte du canal. de la population afro-américaine, le nombre de prémolaires
La connaissance des variations les plus courantes de l’ana- mandibulaires présentant des canaux excédentaires est plus
tomie interne, pour utile qu’elle soit, répond partiellement aux élevé. Une étude a évalué que les patients de cette popula-
questions qui se posent au clinicien ; les réponses ultimes sont tion présentaient plus d’un canal dans 33  % des premières
fournies pendant le traitement de canal. Les canaux radicu- prémolaires et 8 % des secondes prémolaires ; en revanche,
laires prennent des chemins différents dans la région apicale. dans la population caucasienne, cette proportion est de 14 %
La cavité pulpaire radiculaire est complexe ; les canaux peu- pour les premières prémolaires et de 3 % pour les secondes
vent se ramifier, se diviser et se rejoindre. Traditionnellement, prémolaires [24]. Les populations asiatiques présentent encore
les cavités pulpaires radiculaires sont catégorisées en quatre plus de variations que les populations précédemment citées,
types fondamentaux (fig. 14.4) [16]. comme les canaux en C, une (troisième) racine distolinguale
Cependant, en utilisant des techniques précises, Vertucci supplémentaire de la première molaire mandibulaire et la dent
et al. [17] ont trouvé une cavité pulpaire radiculaire complexe, et invaginée (dens invaginatus).
ont identifié quatre variations encore plus complexes et inha-
bituelles, pour un total de huit configurations spatiales de la Identification des canaux et des racines
cavité pulpaire. D’autres chercheurs [18–23] ont minutieusement La différenciation et l’identification des entrées des canaux sont
246 étudié les morphologies des canaux radiculaires dans des facilitées en suivant certaines procédures et en identifiant les
 Anatomie interne 14

Fig. 14.5  Noter la configuration en forme de disque de la

chambre pulpaire de la première molaire, qui est la conséquence
de la formation dentinaire au niveau du plafond et du plancher.
Ces chambres sont difficiles à localiser pendant la préparation
de la cavité d’accès.

Fig. 14.4  Quatre types anatomiques fondamentaux de la cavité

pulpaire radiculaire. Type I : continuité d’un seul canal principal
de la chambre pulpaire à l’apex. Type II : deux canaux principaux
qui se séparent à partir de la chambre pulpaire et qui confluent
pour ne former qu’un seul canal principal proche de l’apex. Type
III : deux canaux séparés qui partent de la chambre pulpaire et qui
débouchent à l’apex en deux foramens différents. Type IV : canal
unique qui part de la chambre pulpaire et qui se divise en deux
canaux principaux distincts chacun d’entre eux débouchant
en un foramen qui lui est propre.

caractéristiques anatomiques. Il est clair que la localisation du

canal est l’opération qui précède son nettoyage, sa préparation
et son obturation. Concernant les racines qui pourraient conte-
nir deux canaux, la règle fondamentale à suivre est de postuler
que le canal contient deux canaux jusqu’à preuve du contraire.
Plutôt que de s’attacher à mémoriser de manière scolaire les Fig. 14.6  Une attrition sévère a induit une formation de dentine
tertiaire au plafond et au plancher qui a pour conséquence
racines contenant souvent deux canaux, il est plus facile de se
un aplatissement de la chambre pulpaire.
rappeler du peu de racines qui ne pourraient pas contenir deux
canaux. Les racines des dents maxillaires contiennent rarement
deux canaux – les dents antérieures, les prémolaires avec deux Âge
ou trois racines, et les racines distovestibulaires et linguales La formation dentinaire est continue au fil des années ; malgré
des molaires. Toutes les autres racines maxillaires et toutes les ce fait, elle prédomine dans certaines zones. Par exemple, le
racines mandibulaires requièrent une recherche minutieuse plafond et le plancher de la chambre pulpaire des molaires pré-
de deux (ou probablement plus) canaux. La racine mésioves- sentent une plus grande formation dentinaire, ce qui confère
tibulaire des molaires maxillaires contient fréquemment deux à la chambre une image en forme de disque (fig. 14.5). Les
canaux [25] ; la mésio-linguale ML (ou la 2 emésio-vestibulaire conséquences pour l’intervention endodontique (difficulté à
MV2) peut être difficile à localiser et à traiter. localiser la chambre et l’entrée des canaux) sont manifestes [26].

Agents irritants
LES ALTÉRATIONS EN ANATOMIE INTERNE Tout ce qui expose la dentine à la cavité buccale peut sti-
muler la formation dentinaire à la base des canalicules de la
Comme cela a été évoqué précédemment, la forme originelle pulpe sous-jacente [14]. Les causes de l’exposition dentinaire
de la pulpe est homothétique à la forme du contour des racines. comprennent la carie, la maladie parodontale, l’abrasion,
Cependant, sachant que la pulpe et la dentine réagissent à leur l’érosion, l’attrition, la préparation cavitaire, le surfaçage radi-
environnement, le volume et la forme varient en fonction de culaire et les fractures de cuspides (fig. 14.6). Le traitement
l’âge et en réponse aux agents irritants. de la pulpe vivante, tels la pulpotomie, le coiffage pulpaire 247
14 ENDODONTIE

ou l’insertion de matériaux irritants dans une cavité profonde, Résorption interne

peut augmenter la formation dentinaire. À cela s’ajoutent les Les résorptions internes sont rares et, quand elles sont pré-
troubles de l’occlusion, la métamorphose calcique, la résorp- sentes, elles ne sont pas étendues. Elles sont aussi une réponse
tion ou d’autres configurations inhabituelles de la chambre et à une irritation suffisante pour générer une inflammation. La
des canaux radiculaires. La dentine tertiaire, encore plus irré- plupart des résorptions sont petites et sont indétectables à
gulière que la dentine secondaire, se forme immédiatement la radiographie ou pendant la préparation des canaux. Quand
sous les canalicules impliqués. Les radiogrammes doivent elles sont visibles à la radiographie, cela signifie qu’elles sont
être minutieusement examinés pour identifier les facteurs qui très étendues au point qu’elles peuvent perforer la racine. Ces
pourraient altérer la forme de la cavité pulpaire et de l’anato- résorptions perforantes créent généralement des difficultés
mie interne de la dent. L’absence d’attention peut conduire opératoires (fig. 14.8).
à commettre des erreurs, à perdre du temps et à l’exécution
inadéquate du traitement.

Calcifications
Les calcifications se présentent sous deux formes fondamen-
tales dans la pulpe : les pulpolithes (denticules) et les calcifica-
tions diffuses. Bien que les pulpolithes soient le plus souvent
logés dans la chambre pulpaire et les calcifications diffuses
dans la pulpe radiculaire, l’inverse est aussi parfois vrai. Ces
calcifications peuvent se former aussi bien sans raison parti-
culière qu’en réponse à une irritation. Les pulpolithes sont
souvent bien visibles à la radiographie [27] ; les calcifications
diffuses peuvent obstruer l’espace pulpaire, mais elles ne sont
visibles qu’à l’examen histologique.
La taille des pulpolithes peut être considérable et elle peut
altérer nettement l’anatomie de la chambre pulpaire (fig. 14.7).
Bien qu’ils ne bloquent pas totalement l’entrée des canaux
radiculaires, les pulpolithes rendent difficiles les processus de
localisation des orifices d’entrée des canaux. Les pulpolithes
volumineux peuvent être attachés ou libres et sont souvent Fig. 14.7  Des calcifications (pulpolithes, ou denticules) sont
extraits pendant la préparation de la cavité pulpaire. Bien que visualisées dans les chambres. Leur apparence discrète entourée
rares dans les canaux, ces pulpolithes sont généralement atta- par des espaces radioclairs démontre que ces calcifications sont
chés ou inclus dans les parois vers la région apicale. Il est rare naturelles et non la réponse à une irritation. (Remerciements
qu’ils forment une barrière au passage des instruments. au Dr T. Gound.)

Fig. 14.8  A. Perforation provoquée par une résorption interne (flèche). B. Quatre ans après le traitement. Des techniques
spéciales de nettoyage, de mise en forme et d’obturation (condensation latérale et condensation thermoplastique) ont permis
248 le succès du traitement.
 Anatomie interne 14
LES RÉGIONS DE LA CAVITÉ PULPAIRE Canaux radiculaires
Les canaux radiculaires s’étendent le long de la racine ; ils
La cavité pulpaire est divisée en une portion coronaire (la partent d’une entrée en entonnoir et débouchent à l’extrémité
chambre pulpaire) et une portion radiculaire (le canal radicu- de la racine par le foramen apical. Un nombre significatif de
laire). D’autres entités anatomiques comprennent les cornes racines présentent une majorité de canaux courbes, et les
pulpaires, les orifices d’entrée des canaux et les foramens api- courbures s’observent souvent dans un plan vestibulolingual
caux (fig. 14.9). L’anatomie interne de ces régions est altérée [29,  30]
. Par conséquent, un canal courbe est souvent indétec-
par la formation de dentine secondaire ou de cément. table sur une projection radiographique perpendiculaire à la
surface sensible. Cela conduit un clinicien insuffisamment
Cornes pulpaires initié ou mal formé à supposer qu’un canal est rectiligne
Les cornes pulpaires représentent ce que les dentistes ne sou- et à risquer d’évaser exagérément ce qui est en réalité une
haitent pas rencontrer pendant les interventions de dentisterie courbure vestibulaire et linguale, et à créer une butée ou
restauratrice, mais ce qu’ils souhaitent localiser pendant la une perforation. L’opérateur doit toujours postuler qu’un
préparation de la cavité d’accès. Bien que sa localisation et sa canal est courbe.
hauteur soient variables, une corne pulpaire tend à être toujours
associée à chacune des cuspides d’une dent postérieure ; en ce
qui concerne les incisives, la localisation des cornes pulpaire
tend à être mésiale et distale. En règle générale, la hauteur des
cornes pulpaires correspond à la hauteur du contour de la dent
la plus jeune, mais compte tenu de la formation continue de
dentine, l’extrémité de la corne pulpaire se rapproche du collet
sur une dent plus âgée.
Pour estimer la distance entre la surface occlusale et le pla-
fond de la chambre pulpaire sur un radiogramme analogique,
il convient de positionner une fraise montée sur une pièce à
main en profondeur de la cavité d’accès et d’effectuer une
mesure entre le sommet de la cuspide et la pointe de la corne
pulpaire ou le plafond de la chambre (fig. 14.10). Sur un radio-
gramme numérique, cette distance est mesurée en cliquant sur
l’icône « règle » de l’application informatique.

Chambre pulpaire
La chambre pulpaire occupe le centre de la couronne et le
tronc de la racine. Comme cela a été mentionné, ses dimen-
sions longitudinales et transversales sont dépendantes des
contours de la couronne et du tronc radiculaire ; cette confi-
guration varie avec l’âge de la dent et/ou les réponses aux irri- Fig. 14.10  Une technique pour estimer la distance entre la
tations [12]. Sur les molaires matures, la convexité du plafond surface occlusale et le plafond de la chambre pulpaire. Le bénéfice
de la chambre est généralement située au niveau de la jonction est considérable pour éviter les perforations pendant la préparation
amélocémentaire [28]. de la cavité d’accès.

Fig. 14.9  Les composants anatomiques principaux de la cavité pulpaire. A. Dent antérieure. B. Dent postérieure. (A, source :
Cohen S, Hargreaves K, Keiser K : Pathways of the pulp, ed 9, St Louis, 2006, Mosby.) 249
14 ENDODONTIE

La forme du canal varie en fonction de la forme et de La chambre pulpaire tend à occuper le centre de la cou-
la taille, du degré de la courbure et de l’âge et de l’état de la ronne  ; un canal occupe le centre de la racine. Quand deux
dent (voir fig. 14.2 et fig. 14.3). En règle générale, quand une canaux coexistent dans une seule racine, chacun d’entre eux
racine contient deux canaux, le contour horizontal de ces occupe le centre de son propre renflement.
canaux tend à être ovale. Quand, sur une coupe transversale, la
racine présente une concavité mésiale, linguale ou les deux (en Canaux latéraux
forme de sablier ou de haricot), le contour de la coupe transver- Les canaux latéraux (ou accessoires) sont des branches collaté-
sale d’un canal unique peut présenter un contour en forme de rales du canal principal qui font communiquer la pulpe avec le
quille, de haricot, de sablier ou de ruban. En exceptant la forme parodonte. Ils contiennent du tissu conjonctif et des vaisseaux,
au tiers cervical, dans la partie apicale de la courbure, le contour et peuvent être localisés à n’importe quel niveau de la région
de la coupe transversale de la racine (et du canal) tend à être inter-radiculaire [35–38] jusqu’à l’apex ; cependant, ils tendent
plus ovale et peut quelquefois être aplati [31]. Un canal dont le à être plus nombreux au tiers apical et dans les dents posté-
plan transversal est ovale dans la région cervicale peut présenter rieures [38]. En d’autres termes, la probabilité de trouver le plus
une contour ovale ou en ruban à quelques millimètres de l’apex. grand nombre de canaux latéraux augmente au niveau apical
La forme et le nombre de canaux logés dans une racine sont et dans les dents postérieures. Les relations entre les canaux
homothétiques à chaque niveau en profondeur dans le plan latéraux et la santé de la pulpe dentaire sont contestées [39].
vestibulolingual (fig. 14.11) ; et plus le niveau d’observation Ces canaux n’alimentent pas la circulation collatérale et, par
est profond, plus il est probable de constater une division en conséquent, contribuent très peu à la fonction pulpaire  ; ils
deux canaux principaux. Si la racine se termine en fuseau sont probablement une anomalie survenue pendant la forma-
au tiers apical, il existe une probabilité de voir les canaux tion radiculaire.
confluer en un seul canal principal proche du foramen apical. Les canaux latéraux sont une voie de passage des irritants
Les irrégularités et les aberrations sont courantes, en particu- qui cheminent de la cavité pulpaire vers le parodonte latéral.
lier sur les dents postérieures. De telles aberrations compren- Ils ne peuvent probablement pas être nettoyés et préparés
nent des convexités et des concavités sur les parois des canaux mécaniquement [1], mais ils sont parfois obturés par les maté-
et sur les contours des racines [32], des communications entre riaux d’obturation (ciment de scellement) pendant la procé-
les canaux (isthmes entre deux canaux), des culs-de-sac, des dure d’obturation (fig.  14.12). Le nettoyage, la désinfection
ailettes, et d’autres variations [33]. Ces aberrations sont géné- et l’obturation des canaux latéraux sont d’une importance
ralement inaccessibles par les instruments ou par les irrigants, négligeable pour le succès du traitement des canaux radicu-
et ils ne peuvent pas non plus être convenablement obturés [34]. laires [24, 40].

Région apicale
Développement
L’apex est l’extrémité de la dent. Il est relativement recti-
ligne chez la dent jeune et mature, mais il tend à se courber
en direction distale avec le temps. Cette courbure est le
résultat de l’apposition disto-apicale du cément pendant
le déroulement de l’éruption. Les variations peuvent aussi être
la conséquence de la résorption et de l’apposition irrégulière
du cément. Pour ces raisons, l’anatomie apicale n’est pas uni-
forme et est imprévisible [41–44].

Foramen apical
La configuration et la taille du foramen apical varient avec
le degré de maturité de la racine. Avant l’achèvement de la
formation de la racine, le foramen est ouvert. Il devient plus
petit et s’ouvre en entonnoir avec le temps de la formation de
la racine et le dépôt de cément. Les preuves scientifiques ont
significativement démontré que le foramen apical ne s’ouvre
jamais au sommet de l’apex anatomique [45,  46], mais plutôt
à 0,5 mm (rarement plus de 1 mm) de distance par rapport à
l’apex anatomique [47]. Le degré de déviation est imprévisible
et peut varier considérablement par rapport à la moyenne, en
particulier sur les dents plus âgées qui ont subi une apposi-
tion de cément (fig.  14.13). Pour ces raisons, l’extrémité de
la préparation et l’obturation du canal radiculaire doivent être
distantes de l’apex radiculaire anatomique, comme c’est illus-
Fig. 14.11  Racines de la première molaire maxillaire. La coupe
tré à la figure 14.14 [48]. Généralement, le foramen apical est
transversale de la racine vestibulaire et de la racine linguale montre invisible radiographiquement. Le clinicien se fonde sur des
une concavité linguale sur la racine vestibulaire et un canal de forme moyennes [41] ou sur des dispositifs de mesure électronique
irrégulière au tiers médian de cette même racine. Cet aspect est pour estimer la longueur de la préparation et de l’obturation
250 courant. (Remerciements au Dr A. Tamse.) du canal.
 Anatomie interne 14

Fig. 14.12  A. Lésion de résorption osseuse (flèche) ; cela indique généralement un canal accessoire (invisible) qui est une voie
de circulation des irritants. B. Le canal accessoire est nettement visible après l’obturation.

Fig. 14.13  Variations anatomiques du canal à l’apex. A. Bien souvent, le radiogramme ne donne aucun renseignement
sur la taille, la forme ou la courbure des canaux à l’apex. B. Apex radiculaire mésial montrant une courbe abrupte et embouchure
mésiale du foramen apical bien éloignée de l’apex anatomique. C. Apex radiculaire distal montrant un canal uniforme sans
constriction et des niveaux variables de la jonction cémentodentinaire (flèches) ; ces variabilités sont courantes. (Échantillons
prélevés post-mortem ; remerciements au Dr D. Holtzmann.) 251
14 ENDODONTIE

constriction apicale est imprévisible ; elle est le plus souvent

absente, et quand elle est présente, sa forme est variable [50].
Il a été postulé que la constriction apicale était formée par la
jonction cémentodentinaire ; cette hypothèse est erronée. En
fait, la jonction cémentodentinaire ne peut pas être repérée cli-
niquement avec précision [45], et l’extension du cément dans le
canal est variable. Quand la constriction apicale est présente,
elle est invisible sur un radiogramme et elle est généralement
indétectable tactilement en utilisant une lime, même par le
plus adroit des praticiens.

VARIATIONS ANATOMIQUES DE LA RACINE

Fig. 14.14  A. Les foramens apicaux (petites flèches) ne ET DE LA CAVITÉ PULPAIRE RADICULAIRE
correspondent pas au sommet de l’apex anatomique (grosses
flèches). B. Dans la plupart des situations, la limite apicale de la Des exemples de la représentation des groupes de dents sont
préparation variera par rapport au foramen apical et par rapport schématisés dans l’appendice, où les contours des coupes
à l’apex radiographique. (A, remerciements au Dr D. Melton.) longitudinales et horizontales des dents et des cavités pul-
paires sont représentés. La relation entre l’anatomie de la
cavité pulpaire et les contours de la préparation de la cavité
d’accès y est aussi illustrée.
Parfois, l’anatomie des racines varie significativement et
celle de la cavité pulpaire radiculaire de manière plus mani-
feste. De telles variations et anomalies sont plus courantes
dans les incisives latérales maxillaires, dans les prémolaires
maxillaires [51–53], dans les prémolaires mandibulaires [54] et
dans les molaires maxillaires [55, 56]. Les anomalies morpholo-
giques radiculaires tendent à être bilatérales [57].

Dent invaginée (dens invaginatus)

La dent invaginée implique le plus souvent les incisives
latérales supérieures [58] ; elle résulte d’une invagination de
l’organe de l’émail au cours du développement et consti-
tue une erreur de morphodifférenciation (fig.  14.16). Il en
résulte souvent une communication précoce entre la pulpe
et la cavité buccale, nécessitant le traitement de canal radi-
culaire [59]. Les incisives latérales maxillaires sont les dents
Fig. 14.15  La région apicale du canal et le foramen apical (FA)
les plus fréquemment invaginées et présentent des degrés de
sont souvent très irréguliers. complexité et de sévérité variables de cette anomalie [60, 61].
Les cas les plus sévères doivent être adressés à un spécialiste
parce que des traitements spéciaux comme des interven-
Variations anatomiques de la région apicale tions chirurgicales sont fréquemment requis. Le pronos-
Le seul aspect cohérent de la région apicale est son anatomie tic de tels traitements est souvent réservé. L’invagination
versatile [39]. Le canal peut se torsader ou virer, se diviser en est généralement visible à la radiographie  ; l’apparence de
plusieurs canaux pour former un delta dont les ramifications l’image est souvent petite et obscure. Le puits du cingulum
vont se diriger vers la surface radiculaire, ou présenter des des dents maxillaires antérieures est une forme mineure de
irrégularités sur les parois des canaux (fig. 14.15). En général, l’invagination.
ces aberrations sont indétectables et imprévisibles, et sont plus
ou moins bien préparées et obturées. Dent évaginée (dens evaginatus)
Un concept commun établit que le contour tranversal des La couche épithéliale interne de l’organe de l’émail suit un
canaux est circulaire dans la région apicale ; c’est générale- processus de prolifération inverse à celui de l’invagination [62].
ment faux. Les canaux sont fréquemment ovoïdes et aplatis, Cette anomalie affecte presque exclusivement les prémo-
voire se présentent sous la forme de ruban vers l’apex [49]. Ces laires mandibulaires des populations asiatiques et leurs des-
canaux dont la forme du contour transversal n’est pas circu- cendants (y compris les natifs d’Amérique du Nord et les
laire ne peuvent pas être mis en forme de cercle sans perforer Latino-Américains). Cliniquement, l’évagination dentaire se
ou fragiliser les racines [49]. présente sous la forme d’un petit tubercule « bosse » sur la
surface occlusale, mais qui n’est pas nettement identifiable
Constriction apicale radiographiquement (fig.  14.17). Ces tubercules contien-
La constriction apicale est typiquement utilisée comme étant nent souvent une extension de la pulpe dentaire. Lorsque
le repère anatomique pour limiter le champ de préparation ces tubercules fragiles se fracturent sur une dent  imma-
252 et d’obturation des canaux. En réalité, la présence de cette ture, la pulpe est exposée et se nécrose  ; le traitement par
 Anatomie interne 14

Fig. 14.16  Dent invaginée. A. L’invagination est visible sur la surface linguale (flèche) de cette incisive anormalement formée.
B. L’invagination tapissée en interne par l’émail (flèche). À cause de la communication avec la pulpe, une nécrose s’est installée
et a induit une pathologie apicale. Ces situations sont difficiles à traiter. (Remerciements au Dr W. Johnson.)

Fig. 14.17  Dent évaginée. A. Les deuxièmes prémolaires montrent deux niveaux d’anomalie ; la flèche montre le tubercule
sur la surface occlusale. B. Le tubercule s’est fracturé (flèche), la pulpe est exposée. C. La coupe histologique objective l’étendue
de la pulpe dans l’évagination du tubercule (flèche). (A et B, Remerciements au Dr W. Johnson.)

apexification est indiqué. Il existe différents traitements Cornes pulpaires étirées

pour prévenir cette exposition accidentelle de la pulpe. Une Une corne pulpaire s’étend parfois profondément dans la cus-
méthode consiste à meuler ce tubercule avant qu’il ne se pide, rendant la pulpe plus précocement exposée à la carie et
brise, à coiffer la pulpe et enfin à restaurer la dent à l’amal- aux accidents de préparation des cavités. Ces cornes pulpaires
game de manière étanche [62]. allongées sont souvent invisibles à la radiographie. Ces entités 253
14 ENDODONTIE

Fig. 14.18  Un sillon lingual se présentant sous la forme d’une plicature pendant la formation de la couronne et de la racine.
A. Le sillon est vaguement visible sur le radiogramme péri-apical (flèche). B. Le sillon est souvent détecté à la sonde ; il est
généralement intraitable. (Remerciements au Dr K. Baumgartner.)

Fig. 14.19  A. Le sillon lingual a révélé l’impossibilité de proposer un traitement endodontique et un traitement parodontal
de cette dent. B. La coupe transversale montre que l’invagination du sillon (flèche) communique avec la pulpe.

sont plus fréquemment observées dans les cuspides mésioves- vraie et combinée (fig. 14.19). Le traitement de cette lésion est
tibulaires des premières molaires. difficile et imprévisible, et le pronostic est mauvais. Générale-
ment, l’extraction reste la seule voie du traitement.
Sillon lingual
Généralement observé sur les incisives latérales maxillaires, Déformations sévères de la racine
un sillon lingual apparaît comme une surface invaginée de La plus courante est la courbure sévère ou complexe de la
la dentine s’étendant de la région cervicale en direction api- racine (voir fig.  14.1). Pendant la formation radiculaire, les
cale (fig. 14.18) [63]. Ce sillon induit fréquemment une poche structures comme l’os cortical du sinus maxillaire ou du canal
parodontale profonde et étroite qui peut parfois communiquer mandibulaire ou encore de la fosse nasale peuvent détourner
254 avec la pulpe et être à l’origine d’une lésion endoparodontale le diaphragme épithélial, ce qui entraîne la courbure de la
 Anatomie interne 14
racine pendant sa formation. De nombreuses courbures se la chambre pulpaire et des canaux radiculaires affectent le
développent dans le plan vestibulolingual et sont invisibles sur traitement endodontique [69, 70]. Le clinicien astucieux est au
des projections radiographiques normales. fait de ces possibilités et étudie soigneusement les clichés
radiographiques et l’anatomie occlusale. Une anomalie bien
Autres variations connue est le canal radiculaire en forme de C (voir appen-
De nombreuses autres anomalies des racines et de la cavité dice et fig. 14.21). Celui-ci est généralement présent dans les
pulpaire peuvent se produire [64–67]. Certaines sont le résul- deuxièmes molaires mandibulaires et est encore plus fréquent
tat de troubles génétiques [68], comme les anomalies de au sein des populations asiatiques [71]. Compte tenu de
nombre de canaux radiculaires ou de racines (fig.  14.20). l’anatomie interne complexe, le pronostic du traitement
Des dents comprenant des configurations inhabituelles de de canal radiculaire est réservé en raison de la difficulté pour
nettoyer, préparer et obturer correctement ce type de cavité
pulpaire [72]. Des stratégies de traitement supplémentaires
sont nécessaires, et les patients présentant ces dents doivent
dans une certaine mesure être orientés vers des consultations
compétentes.
D’autres morphologies inhabituelles de la chambre et des
racines sont les deuxièmes molaires maxillaires à quatre
canaux [73] et les prémolaires maxillaires à trois racines (voir
appendice et fig. 14.22) [74]. À cela s’ajoute la troisième racine
distolinguale des premières molaires mandibulaires (voir
appendice et fig.  14.23), qui atteint toutes les populations,
mais qui est plus fréquemment observée au sein des popula-
tions asiatiques. Ces variations représentent des défis à relever
sur le plan du traitement endodontique [75, 76].
Des nouvelles technologies utilisant la reconstruction par
tomographie sont capables de fournir des informations dans
les trois dimensions de l’espace sur l’anatomie de la cavité
pulpaire et de la dent. Ces données combinées avec des appli-
cations informatiques interactives en imagerie offrent aux
étudiants un matériel d’étude fiable pour apprendre les fon-
dements anatomiques des dents naturelles (voir fig. 14.1). En
outre, le champ étroit du rayonnement émis par la tomogra-
phie volumique à faisceaux conique présente une résolution
suffisante pour visualiser l’anatomie dentaire d’un patient en
Fig. 14.20  Prémolaire avec trois canaux ; le traitement devient un clinique. Il est prouvé que cette technique est un équipement
défi à relever. auxiliaire important en pratique endodontique [77].

Fig. 14.21  A. Chambre pulpaire en forme de C. Cet espace en C peut s’étendre sur toute la longueur de la racine ; mais il peut
présenter des variations anatomiques. Trois entrées de canal séparées sont fréquemment observées dans le sillon. B. Échec de
traitement d’une dent dont la cavité pulpaire est en forme de C. C. Après l’extraction et la résection du tiers apical de la racine, il
est manifeste que la préparation et l’obturation n’ont pas été complètes dans la totalité de l’espace en C (flèche). 255
14 ENDODONTIE

Fig. 14.22  Prémolaire mandibulaire avec trois racines et trois

canaux. A. La cavité d’accès montre trois entrées de canal
distinctes. B. L’apparence radiographique est similaire à celle
de la molaire maxillaire. Fig. 14.23  Molaire mandibulaire avec trois racines. A. La nécrose
pulpaire est la cause des lésions apicales et inter-radiculaires.
B. Plusieurs mois après le traitement. Les lésions ont disparu.
(Remerciements au Dr Alan Law.)

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