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    Feuille Dadhesion SPS Aout 2022

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    Roberto Van Nijnatten

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    Feuille de renseignements pour l’adhésion

    1 ère adhésion: remplir les pages 1 et 2


    Renouvellement d’adhésion : remplir vos prénom, nom et mentionner uniquement les modifications
    N° adhérent

    Merci de renseigner tous les champs lisiblement et en capitales. Signer et dater cette feuille.

    COORDONNEES PERSONNELLES DE CONTACT AVEC LE SPS


    Mme M NOM : PRENOM
    Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance

    Adresse Code postal Code postal Commune


    Commune

    Pays Tel E-mail

    COORDONNEES PUBLIQUES SUR L’ANNUAIRE DU SPS


    Merci de cocher cette case si vous souhaitez figurer sur le carnet d’adresse du site du SPS.
    Seuls peuvent être présents dans l’annuaire :
    Le Spécialiste en Shiatsu et/ou La pratique sur chaise (attestation). et/ou L’animateur de Do-In (attestation)
    L’adhérent recevra un identifiant et un mot de passe et devra obligatoirement remplir son profil sur le site pour paraitre
    dans l’annuaire
    Appellation Lieu 1 Appellation Lieu 2

    Nom Nom

    Prénom Prénom

    Adresse Adresse

    Code Postal Code Postal

    Commune Commune

    Pays Pays

    Tel/Mobile Tel/Mobile

    @ Mail @ Mail

    Site web : Site web :

    Tous changement dans les coordonnées (privées ou de travail) devra obligatoirement être signalé par mail à : adhésion@syndicat-
    shiatsu.fr

    SITUATION JURIDIQUE
    Situation juridique 1
    Profession libérale Entreprise individuelle Cadre associatif Salarié (e)

    Société Auto-entrepreneur Portage salarial Autre

    Nom de la structure Code APE SIRET Année de création

    Situation juridique 2
    Profession libérale Entreprise individuelle Cadre associatif Salarié (e)

    Société Auto-entrepreneur Portage salarial Autre

    Nom de la structure Code APE SIRET Année de création


    Votre cursus

    Spécialiste en Shiatsu
    Date du titre :

    Nom de votre centre de formation d’origine :

    Nom du responsable de formation :

    Praticien en Shiatsu (si vous n’êtes pas spécialiste)


    Provenance : □ Fédération □ Ecole □ Association □ Autre
    Date de l’attestation ou du certificat:

    Nom de votre centre de formation d’origine :

    Nom du responsable de formation :

    Pratique sur chaise


    Provenance : □ centre de formation SPS □ Fédération □ Ecole □ Association □ Autre
    Date de l’attestation ou du certificat:

    Nom de votre centre de formation d’origine :

    Nom du responsable de formation :

    Animateur de Do-In
    Provenance : □ centre de formation SPS □ Fédération □ Ecole □ Association □ Autre

    Date de l’attestation ou du certificat:

    Nom de votre centre de formation d’origine :

    Nom du responsable de formation :

    Je joins à mon envoi les documents suivants

    Titre ou certificat et/ou attestations signés L’extrait de casier judiciaire de moins de 3 mois
    Le code de déontologie signé Le justificatif d’activité (Insee, Urssaf…)
    La charte de l’adhérent signée Le justificatif d’assurance Professionnelle sauf si
    L’attestation de 1er secours de moins de 5 ans adhésion au pack

    Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus et demande mon admission au Syndicat des
    Professionnels de Shiatsu

    Je joins un chèque de…………..€ correspondant uniquement à la cotisation de l’année (adhésion simple)


    Je joins un chèque de ............ € correspondant à l’adhésion pack (adhésion + RCPro +services informations
    Informations et tarifs visibles sur le site à l’adresse suivante : https://www.syndicat-shiatsu.fr/comment-adherer/
    J’envoie le tout à Michèle Mathaut – 37, rue Aristide Briand – 10150 Pont Sainte Marie

    Fait à Le :
    Nom et signature

    Après réception de ces éléments, votre dossier sera examiné par le Conseil Syndical, seul habilité à décider de votre entrée au SPS.

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