RAPPORT DE SOINS DE 3 ANNEE e

en SIPA

ANNEE SCOLAIRE 2022/2023

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RAPPORT DE SOINS de 3e année

OBSERVATION ET PRISE EN CHARGE D’UN SOIGNE POUR 24H

NOM : Ben messaoud Prénom : Moussa Classe : 3e A B D E

Discipline : Sipa Institution : Scheutbos Unité de soins : Secteur 3
Stage du : 9/1/2023 au : 29/01/2023

DATE DE LA PRISE EN CHARGE :

FICHE I  : PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE
1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Initiales du nom : D.T. Genre : H Date de naissance : 17/08/1945 Age : 77 ans

2. ANAMNESE INFIRMIERE
Date d’entrée dans l’institution : 06/12/2022 Date d’admission dans le service actuel : 06/12/2022 Nbre de jour dans le service : J+37
Type d’admission : programmée - urgence – transfert d’un service – transfert d’une autre institution Type de chambre : privée - double – commune

 Motif de l’admission :

…Troubles cognitifs, Nutrition par gastrostomie suite à un cancer au niveau du planché buccal métastasé, perte d’autonomie et prise en charge palliative, adénopathie cervicale

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..………..

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

Diagnostic(s) médical (aux) actuel(s) ou motif d'hospitalisation :

Nodule pulmonaires multiples, adénopathie cervicale et refus du curage ganglionnaire (métastase présent) cervical, athéromatose aorte, hernie inguinale, nutrition par
gastrostomie, kystes rénaux
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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 Pathologie(s) infectieuse(s) (fluo) : / Allergie(s) (fluo) : /

 Antécédents actifs :
Nodule pulmonaire, athéromatose aortique, hernie inguinale, gastrostomie, kystes rénaux

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3. PRESCRIPTIONS MEDICALES A REPRENDRE DANS L’OBSERVATION DES BESOINS (NOM DU TRAITEMENT UNIQUEMENT)

A. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX par 24 heures

PROPRIETES FORME INDICATION THERAPEUTIQUE

NOM VOIE POSOLOGIE ELEMENTS A SURVEILLER
PHARMACO – PHARMA DOSAGE PRECISE
( + NOM EN DCI) D’ADMIN. et précautions d’administration IMPERATIVEMENT
DYNAMIQUES détaillée POUR LA PERSONNE

clexane Anti coagulant Solution 60mg Voie 2x/jour à 7h et 20h 60mg par Prévention d’un risque de Varier les points d’injection et
ne pas masser la zone.
injectable entérale(sonde) injection formation d’un caillot suite au
tabagisme et aux plaques
d’athéromatose.
Lipitor Broyer le médicament pour
Idem Favoriser la baisse du cholestérol l’administrer par sonde et bien rincer
Anti-cholestérolémiant 20mg dans le sang. avant et après. =idem
Comprimé 1 comprimé de 20mg 1X/jour à
7h
Protéger la paroi de l’estomac
contre la formation d’ulcère lié A prendre à jeun. Idem
Losec mups aux prises de médicaments et à la
Inhibiteur de la pompe nutrition.
à protons Idem
Comprimé 20mg 1x/jour 1 comprimé de 25 mg à
7h Combler une carence en vitamine Idem et à prendre à jeun
Foliumzuur lié à une alimentation entérale.
Complément
alimentaire A prendre en cas de douleur. Idem + mesure de la douleur
Paracetamol Idem
Comprimé 4mg 1 comprimé de 4mg 1x/jour à
Antalgique, anti 7h Homéopathie servant à soulager idem
pyrétique mr de son stress et son anxiété
Sedistress
Idem 1x/jour 1 comprimé de 1000mg
Anti anxiété Comprimé 1000mg si nécessaire

Idem
Comprimé 200mg 3x/jour à 7h/16h/20H et 200
mg par prise
Sertraline Anti dépresseur Comprimé 50mg idem 1x/jour à 7h 50mg Stabiliser Mr face à son changement Idem
d’environnement et son diagnostic

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B. PERFUSIONS par 24 heures

NOM DOSAGE – AJOUT(S) VOIE POSOLOGIE INDICATION THERAPEUTIQUE ELEMENTS A SURVEILLER

+ QUANTITE SOLUTE D’ADMIN. PRECISE IMPERATIVEMENT
POUR LA PERSONNE

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D. SCHEMAS DES PLAIES ET APPAREILLAGES sous surveillance infirmière .
SCHEMAS APPAREILLAGES : Nom – Indication(s) - Horaire
D G
Gastrostomie pour alimenter le patient et administrer ses traitements à cause de son carcinome buccal. 1 poche de 1l de nutrition entérale
fresubin complète de 8h à 18h avec rinçage (500 ml d’eau).

G D PLAIES : Protocole de soin et moyen de recouvrement (!! Responsabilité de l’infirmière !!)

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E. AUTRES TRAITEMENTS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX y compris nutrition sur prescription, ordres médicaux, investigations médicales.

1. Nom : Nutrition entérale fresubin complète 1 Litre +500ml d’eau Horaire/débit/mode d'administration : 8h à 18h à 150ml/H par gastrostomie avec pompe

=> Indication(s) : alimenter le patient et administrer ses traitements suite à un carcinome du plancher buccal

2. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

3. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

4. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

5. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

6. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

7. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

8. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :

=> Indication(s) :

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FICHE II : RAISONNEMENT CLINIQUE

1. RECUEIL DES INFORMATIONS

BESOIN DE RESPIRER Prescription médicale

Tabagisme actif (pas de date) d’où la prise de traitement préventif. Lipitor

Asaflow
Nodule pulmonaire dans le lobe gauche et droit (décembre 2022) révélé par radio du thorax et pet scan. Plus signe d’une

fibrose pulmonaire aux bases)

Carcinome du plancher buccal avec présence de tumeur ayant nettement réduit (traité par chimiothérapie et rayon entre

2021 et 2022 à bordet).

-Respiration rythmée et profonde avec présence d’un sifflement et de quinte de toux par moment. Mr à une voix que je

caractériserais comme étant rauque et cassante. (signe lié au tabagisme)

-Les extrémités de ses doigts sont normaux colorés et chaude, il ne présente pas de signe d’hypoxie.

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BESOIN DE BOIRE ET DE MANGER Prescription médicale

-Mr D présente une carence en vitamine d’après les prises de sang réalisées
Foliumzuur
(prise de vitamine via acide folique). Il a également un taux de cholestérol Fresubin 1l complet
Lipitor
élevé ce qui est traité par de la statine.

-Mr D après sa tumeur du plancher buccal à une interdiction de nutrition

per os sauf yaourt et boissons (qui doivent être épaissis).

-Mr a bénéficier du placement d’une sonde de gastrostomie pour une

nutrition entérale avec 1L de frsubin complet tous les jours ainsi que

500ml d’eau. Le tout est administré par pompe tout comme ses

traitements médicamenteux qui sont broyés et administrer par la même

voie.

-Mr ce matin à bu une demi-tasse de café épaissis et à manger 1 yaourt

_ La tubulure de la sonde étant bouché je n’ai pas pu lui administrer sa

poche de nutrition (fait l’après-midi quand le matériel est arrivé)

-Mr semble bien portant et n’a pas de signe d’amaigrissement significatif

(léger embonpoint).

-Pas de données sur son poids ou sa taille.

-Mr dis qu’il aimerait passé à une nutrition per os.

-Mr à encore ses dents et les brosses seules de manière autonome. Sa cavité

buccale est rose et pas de présence corps étranger.

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BESOIN D’ELIMINER Prescription médicale

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Mr est autonome pour réaliser ses activités liées à l’élimination, il dit ne pas avoir de
problèmes pour éliminer tant au niveau urinaire que pour les selles. Il n’a pas de protection.
Il a une hernie inguinale bilatérale stable et également des kystes rénaux.
Ce matin il n’a présenté aucune difficulté ou douleur liée à l’élimination.
Apport régulier en fibres via la nutrition entérale

1l frésubin complet

BESOIN DE SE MOUVOIR ET DE MAINTENIR UNE BONNE POSTURE Prescription médicale

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Mr D est autonome pour ses déplacements et pour se mobiliser. Il marche à son rythme, plutôt
Clexane
lentement, mais sans difficulté et sa démarche est assuré. Il emploie son pied à perfusion comme une
Lipitor
canne (pompe pour la nutrition). Ses mouvements sont cours et précis.
Il a une posture assez voutée avec les épaules baissées et la tête légèrement penchée vers l’avant.
Cette posture est peut-être liée à son adénopathie cervicale ?
-Je n’ai observé aucun problème lié à a mobilisation.
Mr présentent des risques de problèmes vasculaires, athéromatose à l’aorte associé à un tabagisme
actif.
Il a de la clexane de manière préventive
La présence d’un haut taux de cholestérol est aussi un facteur de risque.

BESOIN DE DORMIR ET DE SE REPOSER Prescription médicale

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Paracétamol si nécessaire

Mr dis avoir très bien dormi cette nuit. Il ferme sa porte pour ne pas être dérangé par les
patients qui déambulent. Je n’observe aucun signe de fatigue, ses traits sont détendus et pas Sedistress

de présence de cernes.
Il ne se plaint d’aucune douleur et je n’ai observé aucun signe.
Il a du sedistress à 20h pour favoriser un sommeil rapide et réparateur.

BESOIN DE SE VETIR ET DE SE DEVETIR Prescription médicale

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Mr s’habille seul et de manière autonome, il choisit lui-même ses vêtements.

Une fois dans la chambre il était déjà habillé et avait rangé son pyjama.

La sonde ne le gêne pas pour s’habiller même avec la tubulure elle passe sans problèmes.

Aucun problème à relever dans ce besoin-ci

BESOIN DE MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS DANS LES LIMITES DE LA NORMALE Prescription médicale

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Mr D ne présente aucun problème à maintenir une bonne température.

Il ne se plaint pas de froid.
Ces extrémités sont normaux colorés et chaudes.
Il dort avec le drap et la couverture
Il n’y a pas de suivi de la température chez lui.

BESOIN D’ETRE PROPRE, SOIGNE ET DE PROTEGER SES TEGUMENTS Prescription médicale

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Mr réalise sa toilette seule et de manière autonome en général il la fait au lavabo et au

moins 1 à 2 douches par semaine. Ce matin il a pris une douche.

Il me semble être propre et soigné après sa douche. Je ne note aucun signe de difficultés à

maintenir un niveau d’hygiène satisfaisant.

J’ai rasé sa barbe à l’aide d’un rasoir jetable avant de lui appliquer de la crème. Depuis qu’il

n’a plus son rasoir électrique, il ne parvient plus à se raser seul.

Ses ongles de mains sont cours et soignés.

BESOIN D’EVITER LES DANGERS Prescription médicale

RDS 3 SIPA
e
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Mr n’est pas à risque de chute et dors sans les barreaux.

Il ne présente pas d’hématomes ou de signe de chute.

Il marche avec son pied à perfusion comme canne et même sans parviens à marcher sans

problèmes.

Malgré la tubulure de sa gastrostomie, il n’a pas de difficulté à réaliser ses AVQ.

Il présente des problèmes cognitifs qui n’ont pas d’impact sur sa capacité à éviter les dangers

(il oublie qu’il a déjà posé certaines questions et à du mal avec les dates).

BESOIN D’AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS Prescription médicale

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Mr dit se sentir laissé pour compte par sa femme et son médecin. Il aimerait être chez lui pour profiter du temps qu’il reste, Sertraline
sedistress
mais sa femme dit ne plus être capable de le prendre en charge à domicile. Sa situation le rend assez tendu et stressé.

Il a été baptisé, mais n’est pas pratiquant.

BESOIN DE S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER Prescription médicale

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Sedistress

Mr aime beaucoup la lecture et la télévision. C’est un bon vivant qui aime se promener ou sortir fumer. sertraline

Il n’y a que très peu d’activité ici et il dit souvent s’ennuyer.

BESOIN DE SE RECREER Prescription médicale

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:

Mr n’a pas eu d’enfant et s’est marié sur le tard avec une femme ayant 2 enfants d’un certain âge. Il n’a

jamais évoqué l’envie ou le regret de ne pas avoir eu de descendance.

BESOIN D’APPRENDRE Prescription médicale

Mr est conscient de son diagnostic, mais n’aime pas l’évoquer je n’ai donc pas pu en parler avec lui

Il a refusé un traitement et a fait son choix pour la suite de sa pathologie (nodule pulmonaire et refus du curage

ganglionnaire)

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2. ANALYSE ET INTERPRETATIONS DES INFORMATIONS

Compléter le tableau et tracer une ligne entre chaque problème

Relevé des problèmes du jour Interp. Justifications Interventions spécifiques planifiées

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Incapacité à se nourrir par la bouche Ptc La nutrition se fait sur Changement de tubulure et mise en place nutrition entérale via gastrostomie.
prescription médicale

Incapacité à prendre son traitement Pir C’est un acte autonome de Écraser et diluer dans l’eau avant d’administrer via la gastrostomie.
seul choisir par ou administrer

Difficulté à réaliser ses soins d’hygiène Pir Il s’agit d’un acte infirmier Appliquer la mousse à raser et raser au rasoir jetable.
annexes (rasage) réaliser sur demande du
patient

Difficulté à comprendre ce qu’on lui Ptc Mr est suivi par un ORL pour Il faut lui parler à l’aide de geste
dit à cause de sa surdité et son son audition et nous mettons
appareil auditif. des interventions en place.

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3. EVALUATION

Souligner les nouveaux problèmes du jour et indiquer de quel type de problème il s’agit (=interprétation)

Incapacité à se nourrir par la bouche= mise en place d’une alimentation entérale via gastrostomie (avec quelques heures de retard par manque de
matériel)

Incapacité à prendre son traitement seul= médicament broyé et administrer via gastrostomie

Difficulté à réaliser ses soins d’hygiène annexes seuls (rasage)= Mr a bien été rasé et ne présente pas de coupures.

Difficulté à entendre à cause de sa surdité et son appareil= dysfonctionnement signalé au chef infirmier et au médecin.

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4. RELEVE DES PROBLEMES INFIRMIERS REELS SELON LA NANDA

Problèmes infirmiers réels du jour Diagnostics infirmiers (DI) Justifier votre choix :
ou
PSS (transitoire ou définitif) DI ou PSS (transitoire ou définitif)

Incapacité à prendre son traitement seul PSS définitif Pss définitif, car Mr ne parviendras plus à prendre des traitements per os. Ça se
fera toujours par gastrostomie.

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Difficulté à réaliser ses soins d’hygiène annexes (rasage)

PSS transitoire Mr ne parvient plus à réaliser se raser seul, car son rasoir
électrique est cassé et le jetable est plus compliqué à
employer pour lui.

5. PROBLEMES DE SOINS DE SUPPLEANCE

Problèmes de soins de suppléance Interventions infirmières autonomes planifiées

 3 interventions infirmières autonomes

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Difficulté à réaliser ses soins d’hygiène annexes seul (rasage) -Appliquer de la mousse à raser
-raser en tenant la peau et dans le sens du poil
-Nettoyer son visage à l’eau chaude et appliquer de l’après-rasage.

Incapacité à prendre son traitement seul -Broyer ses médicaments et les mélanger à de l’eau, déclamper la sonde.
-Rincer la sonde de gastrostomie et injecter le mélange
-rincer après avoir injecté

6. PROBLEME TRAITE EN COLLABORATION :

Origine du PTC : Appareil auditif mal réglé

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Intitulé du PTC : complication pour communiquer
Interventions infirmières planifiées

 Interventions liées à l’Exécution de la PM

Changer et vérifier les piles
Parler et consulter le patient d’un possible problème ou autres .

 Interventions liées à la Surveillance

Prévenir son ORL ou son centre de suivi du mal fonctionnement

Observer ses interactions avec les soignants ou résidents et s’il rencontre des problèmes.

 Interventions autonomes liées à la Prévention

Parler en articulant et en employant énormément de gestes
Montrer les choses dont on parle
Essayer de se placer du coter ou il entend le mieux

7. INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE

Choisir 3 manifestations d’indépendance qui nécessitent une stimulation afin de préserver la santé de la personne soignée
Pour chacune des manifestations d’indépendance choisies, décrire 3 interventions infirmières pour stimuler la personne soignée
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Manifestation d’indépendance Interventions infirmières autonomes

Réalisation des soins d’hygiènes -Apporter le matériel tous les matins pour la toilette.
-Le réveiller et le motiver à réaliser une douche ou une toilette au lavabo en lui rappelant
que sa femme vient le voir et qu’il aime être propre sur lui.
-Lui proposer de réaliser ses soins d’hygiène annexes après sa toilette ou douche.

Habillage haut et bas -Lui donner mon avis sur ses habits et son style
-Lui dire si un des vêtements est sale ou pas adapté à la météo
-Ne pas le brusquer et lui laisser prendre le temps de s’habiller à son aise

Déplacement et mobilisation -L’encourager à aller en bas quand il veut fumer

-L’inviter à regarder la télé au salon et pas dans sa chambre
-Lui proposer de participer aux activités de l’ergothérapeute

FICHE I : PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE

/25
1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE

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2. ANAMNESE INFIRMIERE
3. PRESCRIPTIONS MEDICALES
A. TRAITEMENT CHIRURGICAL
B. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX par 24h
C. PERFUSIONS par 24h
D. SCHEMAS DES PLAIES ET APPAREILLAGES sous surveillance infirmière
E. AUTRES TRAITEMENTS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX sur prescription médicale

FICHE II : RAISONNEMENT CLINIQUE

1. RECUEIL DES INFORMATIONS
/15
2. ANALYSE ET INTERPRETATION DES INFORMATIONS
/15
3. EVALUATION
/5
4. RELEVE DES PROBLEMES INFIRMIERS REELS selon la NANDA
/5
5. PROBLEMES DE SOINS DE SUPPLEANCE
/10
6. PROBLEME TRAITE EN COLLABORATION
/15
7. ANALYSE DES MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE
/10

TOTAL /100
TOTAL PONDERE /20
EVALUATION DU RAPPORT DE SOINS
A l’attention des professeurs :
La répartition des points proposée n’est pas obligatoire !
N’oubliez pas de compléter le document « SYNTHESE - EVALUATION DES RAPPORTS DE SOINS » et de le classer dans la farde ad hoc à la salle des
professeurs.

COMMENTAIRES de l’infirmier(e)-professeur

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CONSIGNES DE CORRECTION
Rappel  : Les rapports de soins ayant obtenu une cote strictement inférieure à 10/20 (sans le retrait des points des pénalités administratives)
peuvent être corrigés par l’étudiant. Un ajout de 0,5 à 2 points maximum peut être obtenu pour la correction.
La correction de la (des) partie(s) doit se faire sur des feuilles de cours ou des feuilles de rapport de soins vierges et annexées au rapport de soins
initial. La farde complète sera remise selon le circuit de remise des rapports de soins.
Si aucune date de remise n’a été précisée par le professeur, les corrections seront effectuées dans les 8 jours ouvrables qui suivent la date de
reprise du rapport de soins par l’étudiant.

Consignes claires et détaillées de la (des) partie(s) du rapport de soins à corriger  :

Signature de l’infirmier(e)-professeur :

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