Rds Janvier Tor
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2. ANAMNESE INFIRMIERE
Date d’entrée dans l’institution : 15/12/2021
Date d’admission dans le service actuel : 15/12/2021 Nbre de jour d’hospitalisation dans le service : 3 jours
Type d’admission : programmée - urgence – transfert d’un service – transfert d’une autre institution
Type de chambre : privée - double – commune
Motif de l’admission
La patiente souffrait de douleurs chroniques au niveau de la hanche gauche et elle était incapable de se déplacer sans boiter.
Diagnostic(s) médical (aux) actuel(s) ou motif d'hospitalisation : Coxarthrose gauche hyperalgique soignée par pose d’une prothèse totale de hanche.
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3. PRESCRIPTIONS MEDICALES À REPRENDRE DANS L’OBSERVATION DES BESOINS (NOM DU TRAITEMENT UNIQUEMENT)
A. TRAITEMENT CHIRURGICALE
- Nom de l’intervention (et voie d’abord chirurgicale si nécessaire) : arthroplastie de la hanche gauche
- Date de l’intervention :15/12/2021 Jour post-op : J2
- Type d’anesthésie : Général et locorégionale par péridurale
B. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX par 24 heures
NOM FAMILLE FORME DOSAGE VOIE POSOLOGIE ACTION PRECISE ELEMENTS A SURVEILLER
CLASSIFICATION PHARMA D’ADMIN. POUR LA PERSONNE IMPERATIVEMENT
Dafalgan Antalgique, Comprimé 1000mg Per os 1 comprimé de 1000mg Soulager la douleur de la Ne pas excéder les 4g/jour
antipyrétique 4x/jour (8h,14h,20h,2h) patiente
dipidolor Opioïdes, antalgique de Soluté 10mg/1ml Péridural Si nécessaire par pompe Pompe placée en si nécessaire (eva -état de conscience et respiratoire,
palier 3 (10mg/1ml) max 10mg/24h) >7/10) constipation, nausées et vertiges
tradonal Antalgique de palier 2, Comprimé 50mg Per os Si nécessaire 1 co de 50mg Antalgique si nécessaire -constipation, état respiratoire,
dérivé morphinique (eva>3/10) nausées et vertiges.
ondansetron Anti-émétique Soluté 4mg/2ML Intra veineux lent Si nécessaire une ampoule Si nécessaire en cas de Réaction allergique
-per os de 4mg/2ml nausées
Crestor Hypocholestérolémian Comprimé 10mg 1co de 10mg 1x/jour à 18h Faire baisser le taux de Suivi du taux de cholestérol
t cholestérol chez la patiente
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C. PERFUSIONS par 24 heures
Nacl 100ml 0,9% Nacl dans 100ml de Ondansetron 4mg/2ml Voie Si nécessaire un baby de 100ml Faire baisser les nausées et État du point de ponction (gonflement,
solution = 0,9g périphérique avec 4mg/2ML vomissements de madame rougeur, douleur,) Réaction allergique ou
plainte du patient
Dipidolor
Nacl 10ml 0,9% Nacl dans 10ml de 10mg/1ml Péridural Sur commande une prise État du point de ponction
solution = 0,09g de 1-3mg de Dipidolor Lutter contre une douleur >7/10 (gonflement, rougeur, douleur,)
Réaction allergique ou plainte du
patient, constipation, état
respiratoire, nausées et vertiges.
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D. SCHEMAS DES PLAIES ET APPAREILLAGES sous surveillance infirmière .
SCHEMAS APPAREILLAGES : Nom – Indication(s) - Horaire
D G
-cathéter périphérique sur la face supérieur de la main gauche. Accès veineux direct pour administrer le plasmalyte en continu(1l/24h) et l’ondansetron si
nécessaire.24h/24h
-Redon, le Redon est un drain servant à recueillir les liquides dus à l’intervention (sero-sanguinolant) et les évacue du site opératoire. Le Redon n’est pas
en aspiration. Il fonctionne en continu (24h/24h) et on ne le retire qu’après avoir objectivé qu’il a arrêté de ramener du liquide.
-cathéter péridural servant à administrer du dipidolor en locorégional et soulager la douleur localement. Le cathéter est connecté à la pompe en continu,
mais ne fonctionne que lorsque le patient l’emploie. Le cathéter sera enlevé lorsque le patient ne présentera plus de douleur
-Plaie chirurgicale sur la face externe de la cuisse gauche qui remonte jusqu’au bassin. Nettoyage au Nacl et ensuite iso Bétadine pour désinfecter. Le
recouvrement se fait avec un pansement sec stérile avec compresse intégré en cas de saignement.
-Plaie de Redon nettoyer au sérum physiologique et désinfecter à l’iso Bétadine. Ensuite recouvert par un pansement sec aseptique.
-Plaie de retrait du cathéter péridural simplement recouvert par un pansement sec type opsite post op.
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E. AUTRES TRAITEMENTS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX y compris nutrition sur prescription, ordres médicaux, investigations médicales.
=> Indication(s) : être capable de réaliser des déplacements de manière autonome et éduquer le patient par rapport à sa prothèse.
=> Indication(s) :
3. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :
=> Indication(s) :
4. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :
=> Indication(s) :
5. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :
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=> Indication(s) :
6. Nom : Horaire/débit/mode d'administration :
=> Indication(s) :
=> Indication(s) :
=> Indication(s) :
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> ATCD /
Observations :
Les voies respiratoires de Madame T. sont claires et dégagées, les extrémités des membres supérieurs et inférieurs (doigts des
mains) sont normaux colorées et chaudes. La respiration de madame T. est silencieuse et rythmée.
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Collecte des données :
Aide logistique pour installer le plateau sur la table de nuit et la tourner vers elle
> Corpulence (poids/taille, BMI si possible) 1M62/86kg donc un bmi de 32,8 (obésité modérée)
Observations :
Mme T. n’a aucun problème, elle se nourrit correctement et n’a aucun problème pour le faire seul de manière
indépendante et autonome. Elle a mangé 3 tartines avec du choco, mangé son yaourt et bu son café. Mme T a un
taux de cholestérol au-dessus de la moyenne, mais n’a aucune interdiction alimentaire ou de régime adapté. Sa cavité
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Collecte des données :
> ATCD /
> Soins infirmiers de la veille (incontinence urinaire et/ou fécale, utilisation des toilettes, panne, chaise percée, protection)
Patiente continente qui va sur la panne qu’il faut lui apporter (aide logistique) et vider à la toilette. Suivi du Redon
Les selles sont brunes foncées, d’odeur forte, +-200gr et d’aspect solide.
Le liquide sero-sanguinolant dans le Redon est de couleur rouge clair et ne présente pas de
Observations :
Madame T. sonne lorsqu’elle doit réaliser ses besoins. Elle fait ses besoins au lit et s’essuie seule. Elle ne se plaint d’aucune
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Collecte des données :
> ATCD Prothèse total du genou droit (2007) Bas de contention sur la jambe droite
Appui sur la jambe opérée interdit. Le kiné est le seul à la mobiliser et je l’ai aidé pour effectuer le transfert fauteuil
vers-lit. Elle peut se mobiliser dans son lit en levant son bassin ou en tournant d’un côté ou de l’autre. Elle ne marche pas
ème
encore à cause de l’opération et du faites que l’on est qu’au 2 jour post-op. Chaque matin je lui mets ses bas de
contention sur la jambe droite seulement à cause du Redon et de la plaie sur la jambe gauche.
89bpm, rythme cardiaque dans les normes prises de manière préventive à 16h
Observations :
Madame T. ne peut pas s’appuyer sur sa jambe opérée (gauche) et elle ne peut pas non plus
réaliser de rotation de cette jambe gauche sous peine de luxation. Elle parvient à réaliser un
transfert lit fauteuil avec le kiné, mais pour ce qui est de la marche il lui faudra encore quelques
jours. L’amplitude des mouvements de la jambe gauche est très limitée, elle a peur de plier son
ème ème
genou ou de lever la jambe seule. Elle est au 2 jour post opératoire, il s’agit donc de son 2
lever.
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Collecte des données : DAFALGAN 1GR
IBUPROFEN 400MG
> ATCD /
> Douleur
ATCD
...) auHYPOTHYROÏDIE
niveau de la plaie(date inconnue)
opérée sur l’EVA elle s’est située à 3/10, elle a décrit la douleur comme étant supportable, mais
> présente.
Il T° deapporter
faut la veille si
unenécessaire
blouse à (heure, site, tous
la patiente commentaires)
les jours et l’aider pour l’enlever et la mettre à cause de la perfusion et des
36,3° en axillaire,
tubulures. Elle nelamet
température est dans
que des blouses aveclesson
normes et n’indiquent
peignoir aucun problème.
par-dessus lorsqu’elle finit sa toilette.
Observations: :
Observations
Madame
MadameT.T.n’a présenté
a bien dormiaucun problème
et a hâte de thermorégulation
de rentrer chez elle lundi. durant son hospitalisation.
Elle ne s’est Elle
plainte d’aucune ne se couvre
difficulté ou dequ’avec le drap
problèmes pouretse
ne prend jamais
réveiller. : de couverture
Son visage
Observations car elle
n’est pas cerné et ases
facilement chaud.
traits sont Elle Elle
relâchés. fait ne
de fait
l’hypothyroïdie,
pas de siestemais d’après
durant mes observations
la journée elle
et ne se plaint
n’affecte
d’aucune
Madame pas
T sa
estthermorégulation.
fatigue.capable d’enfiler elle-même sa blouse, elle choisis également quels peignoirs elle veut pour la matinée. Elle n’a
Au
pasniveau de la douleur
de mouvement Madame fine
de motricité T. laou
supporte
de choixfacilement et ne
de pyjamas. Elles’en plaint
choisit le pas,
plus elle demande
pratique pour de
sonlapropre
glace de manière
confort et pour
régulière
préserverpour
son la soulager. au maximum.
autonomie
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BESOIN D’ÊTRE PROPRE, SOIGNE ET DE PROTÉGER SES TEGUMENTS Prescription médicale
Collecte des données : Prothèse dentaire supérieure
> ATCD /
Aide logistique et de soutien. J’apporte à la patiente tout le matériel dont elle a besoin et l’aide en réalisant son dos
et ses jambes. Elle fait le reste seule et sonne pour que je l’aide à enfiler sa blouse et ranger le matériel. Je lui donne
aussi un gobelet d’eau et un bassin réniforme pour qu’elle se brosse les dents aux lits.
> Plaie fermée (site, état du pansement, protocole infirmier et moyen de recouvrement)
-Plaie chirurgicale sur la face externe de la cuisse gauche qui remonte jusqu’au bassin. Nettoyage au Nacl et ensuite iso
Bétadine pour désinfecter. Le recouvrement se fait avec un pansement sec stérile avec compresse intégré en cas de
- Plaie de retrait du cathéter péridural au niveau du bas de la colonne vertébrale simplement recouverte par un
pansement sec type opsite post opératoire. La plaie est déjà refermée et ne présente aucun signe d’infection.
Pas de suivi.
Observations :
Madame T. est quelqu’un de très propre. Avant son hospitalisation elle avait déjà préparé son set de toilette (savon,
dentifrice, Coton-Tige…) ainsi que des essuies, ses gants de toilette, sa brosse à dents, ses peignoirs..
Les téguments de Mme T. sont propres, ses ongles sont soignés et entretenus, son odeur corporelle est agréable. Elle réalise sa
toilette tous les jours et se brosse aussi les dents. Sa cavité buccale est propre et dégagée, elle s’occupe seule de sa prothèse
dentaire. Elle se décrit comme coquette. Les deux plaies fermées ne sont pas infectées et au contraire elles présentent des
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Collecte des données : L thyroxine
L’environnement de Mme T. est bien dégagé, son lit est un atout pour réaliser certaines mobilisations (à l’aide des
barreaux, du perroquet ou simplement en relevant le dossier) tout comme le fauteuil en chambre qui est amovible. La
chambre n’est pas encombrée et est conçue pour y effectuer des transferts et des déplacements. Elle est interdite d’appui
> Infection (plaie ouverte : site, état du pansement et observation, protocole infirmier et moyen de recouvrement +
observations et soins de la veille si nécessaire)
-Plaie de Redon nettoyer au sérum physiologique et désinfecter à l’iso Bétadine. Ensuite recouverte par un pansement
sec aseptique compressif. La plaie est ouverte et est humide, malgré l’emploi de plusieurs compresses la cavité
chirurgicale à ressasser du liquide séreux sanguinolent lors du retrait du Redon. Le risque infectieux est donc plus
important par le caractère humide de la plaie. Le pansement a été fait aujourd’hui après le retrait du Redon par moi-
même j’ai donc suivi le protocole du service. Je n’ai pas objectivé de signe d’infection, mais bien un risque.
Observations :
Madame T. prend son traitement pour l’hypothyroïdie tous les matins à 7h avant le déjeuner de manière autonome et sans
qu’on le lui rappelle. Madame T. à réaliser son deuxième lever aujourd’hui, mais présente un risque de chute important car
elle ne peut pas s’appuyer sur sa jambe opérée. En cas de déplacement seule Mme T. risque une chute grave. Elle doit aussi ne
pas réaliser de rotation de sa jambe gauche sinon elle risque une luxation de la prothèse de hanche.
Observations :
Madame T. est chrétienne et porte une croix au cou. Je n’ai rien observé d’autre.
> ATCD /
> Situation de famille mariée avec son mari depuis plus de 40 ans
Observations :
Madame T est la matriarche d’une grande famille, elle est très heureuse de tous les avoir et prévoit
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BESOIN DE SE RECREER Prescription médicale
Collecte des données :
Madame T aime la lecture, regarde la tv italienne ou encore jouer à des jeux sur son téléphone
Observations :
Madame T. passe une grosse partie de la journée sur sa tablette et son téléphone sinon elle
Observations :
Madame T connait les tenants et aboutissants de son opération, les raisons et le suivi dont elle aura besoin (kiné,
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2. PROBLEMES DU JOUR
Interp
Relevé des problèmes du jour Justifications Interventions spécifiques planifiées
.
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3. EVALUATION
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Souligner les nouveaux problèmes du jour et indiquer de quel type de problème il s’agit (=interprétation)
L’un de ces Problèmes infirmiers Réels (PIR) est-il un Diagnostic Infirmier (DI) ?
Si oui, développer le raisonnement diagnostic et le raisonnement thérapeutique (points 5 et 6 de la page suivante)
Si non, développer les Problèmes de Soins de Suppléance (PSS) (point 7 de la page suivante)
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5. RAISONNEMENT DIAGNOSTIC
6. RAISONNEMENT THERAPEUTIQUE
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3 interventions infirmières autonomes
o Recherche médicale : Etude comparative entre diverses sources cliniques et la personne soignée.
Liens entre la pathologie, les traitements et les soins infirmiers préventifs et curatifs à court terme ainsi que l'éducation à la santé en vue d'un retour à domicile.
Le contenu de la recherche se négocie avec l’IP et sera différente des recherches précédentes ! (Voir feuille récapitulative des sujets de recherche).
La recherche se rédige sur des feuilles A4 personnelles et se place à la fin du rapport de soins.
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FICHE I : PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE
1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
2. ANAMNESE INFIRMIERE
3. PRESCRIPTIONS MEDICALES
A. TRAITEMENT CHIRURGICAL /25
B. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX par 24h
C. PERFUSIONS par 24h
D. SCHEMAS DES PLAIES ET APPAREILLAGES sous surveillance infirmière
E. AUTRES TRAITEMENTS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX sur prescription médicale
CONSIGNES DE CORRECTION
Rappel : Les rapports de soins ayant obtenu une cote strictement inférieure à 10/20 (sans le retrait des points des pénalités administratives)
peuvent être corrigés par l’étudiant. Un ajout de 0,5 à 2 points maximum peut être obtenu pour la correction.
La correction de la (des) partie(s) doit se faire sur des feuilles de cours ou des feuilles de rapport de soins vierges et annexées au rapport de soins
initial. La farde complète sera remise selon le circuit de remise des rapports de soins.
Si aucune date de remise n’a été précisée par le professeur, les corrections seront effectuées dans les 8 jours ouvrables qui suivent la date de
reprise du rapport de soins par l’étudiant.
Signature de l’infirmier(e)-professeur :
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