ANESTHÉSIE

Différentes techniques
Techniques Produits utilisés EI CI

! !
Hypnotique (thiopenthal) = -
!
Allergie aux curare -
!
Allergie
AG
PC - Choc anaphylactique - Myasthénie
!
Morphinique (sufentanyl) =
-
-
Dépression respiratoire
Hypotension
analgésie
!
Curare (atracurium) =
myorelaxation

! !
Lidocaïne
!
Périphérique -
!
Allergie -
!
Allergie
Loco-régionale
(radiculaire, - Abcès au point de
plexique, ponction
tronculaire) - Si IV accidentelle :
o Troubles neuro

!
Médullaire
o TDR, collapsus

(péridurale,
rachi-
anesthésie)

! !
Lidocaïne
!
Inj intra- -
!
Allergie -
!
Allergie
Locale
dermique - Si IV accidentelle :
o Troubles neuro
o TDR, collapsus
!
Topique
(EMLA)

PEC anesthésique
Consultation pré-anesthésie Bilan pré-op
• ATCD : • Intervention à risque faible :
• Médicaux, chir • NON systématique

! • Alergies +++
•
!
Intervention à risque intermédiaire ou élevé :
• Traitement en cours : • En fonction du risque opératoire
• Adaptation • En fonction de la pathologie
• Arrêt, poursuite
• Substitution
! • Physique : atteinte d’organe !
! • Critères prédictifs IOT difficile
 

! • Risque anesthésique : score ASA ++
! • Bilan pré-op
! • INFORMATION et CONSENTEMENT écrit
signé
! • DOSSIER d’anesthésie
 AG
Phases
• Induction :
• Administration des produits
• IOT

•
!
Entretien :
• Maintien
! • Réveil post-op :
• Surveillance en salle de réveil obligatoire
• Analgésie post-op

AG en URGENCE Pendant l’AG

• Cstes vitales, monitoring continu
• Induction en séquence rapide (crush • Réchauffement
induction)
! • Patient non à jeun = risque inhalation
•
•
Remplissage +/- amines si hypoTA
Transfusion si hémorragie
• ATBprophylaxie si besoin
• Loco-régionale si possible +++ • SI choc anaphylactique :
• Pas de morphinique !! • ARRÊT immédiat !!
• Drogue d’action rapide • Position de Tredelenburg
• IOT rapide • Adrénaline + CTC IV
• Déclaration pharmacovigilance
 ANTALGIQUES
PEC douleur nociceptive

Pallier Molécule Prescription EI CI

Pallier I Paracétamol - Adulte = 4g/j, - Cytolyse - Allergie

Non opioïdes intervalle de 4h hépatique - IHC
EVA < 4 entre les prises - Toxicité si >
- Enfant = 60 150mg/kg en 1
mg/kg/j en 4-6 prise ou > 10g/
prises j
- Antidote = NAC

Aspirine Cf. item 174

AINS

Pallier II Codéine +/- - Adulte = jusqu’à - Constipation, - Allergie

paracétamol 6 /j N/V - IHC
Opioïdes faibles
EVA 4 - 7 !! - Enfant = 3 mg/
kg/j en 4-6
-
-
Somnolence
Bronchospasme
-
-
Irespi, asthme
Toxicomanie
prises - Surdosage - Grossesse et
- Laxatif associé !! (myosis, allaitement
- Eviter OH somnolence, N/V,
- Conduite convulsions,
automobile DRA)
- Synd de sevrage
- Abus de
substance

Tramadol +/- - Adulte = jusqu’à - N/V - Allergie

paracétamol 6 /j - Somnolence - IHC
!
(Topalgic / Ixprim)
- Enfant = 3 mg/
kg/j en 4-6
- Céphalées,
vertiges
-
-
Irespi
OH
prises - Xérostomie - Grossesse et
- Eviter OH - Hypersudation allaitement
- Conduite
automobile
- Adaptation poso
si IRC

Pallier III Morphine orale - TITRATION ++ - Dépression - Allaitement

(Skénan) - LP (Skénan) = 2/ respiratoire - Irespi et IHC
Opioïdes
EVA > 7 ! -
j
Rapide
- Somnolence,
confusion
-
-
Synd abdominal
TC et HTIC
(Actiskénan)= 4/ - Constipation - OH aigu et DT
j - N/V - Enfant < 30
- RAU mois
- Surdosage
Morphine IV - 20 mg IV = 60 (myosis,
mg PO hypoTA,
hypothermie,
coma profond)
Fentanyl en patch - 25 ug = 60 mg
- Tolérance et
(Durogesic) PO
dépendance
- Abus de
substance

!
 

 Prescription morphinique
Modalités Titration
• Ordonnance sécurisée : • IV :
• En toute lettres • Bolus de 0,1mg/kg en IVL sur 3 min
• Max 28 jours • Surveillance

•
!
Co-prescription :
•
•
Réévaluation à 15 min
Si EVA > 3 = ajout de 3 mg / 5min
• Laxatifs jusqu’à sédation
• Antiémétiques • PCA = dose bolus + période réfractaire +

•
!
Surveillance :
dose max en 4h
!
• EVA • PO :
• FR, cs • 0,3mg/kg en forme LI

• CI :
! • Si EVA > 3 = ajout 1/6 dose /h jusqu’à
sédation, sans dépasser 4/4h
• Association à pallier II (antagonisme) • Dose totale journalière = dose LP/24h
• OH • Interdose = 1/6 dose jour /4h
• Arrêt brutal

PEC douleur neuropathique

Médicaments Autres
• Antalgiques classiques • Neurostimulation :

•
!
Co-antalgique :
•
•
Transcutanée
Chirurgicale
• ADTC (imipramine)
• CI : Glaucome, HBP
• EI : sédation, hypotension
orthostatique, effet !
anticholinergique.
!
• AE (clonazepam, gabapentine)
!
!

!
!
!
!
!
 Co-analgésie
Médicaments !
!
•
•
Antispasmodiques
Myorelaxants !
• Biphosphonates !
• CTC
!
•
•
Dérivés nitrés
ATB !
• Anti-migraineux !
!
Non-médicamenteux
Spécifiques Non spécifiques
• Immobilisation • Masso-kinésithérapie
• Soins locaux • Physiothérapie :
• Ponctions • Cryo, thermo, balnéo, électro
• Shymphyse pleurale • Crénothérapie
•
•
Pansements occlusifs
Jeûne •
!
Psychothérapie de soutien et TCC
•
•
Dérivation des urines
Endoprothèses, chir, RT
! • Acupuncture, hypnose, sophrologie…

!
!
!
!
!
!
!
 DOULEUR CHEZ L’ENFANT

Evaluation

< 4 ans - Hétéro-évaluation (échelles comportementales)

4 - 6 ans - Auto-évaluation : EVA + échelle des 6 visages

- Si scores divergent : hétéro-évaluation

> 6 ans - Auto-évaluation

Moyens antalgiques adaptés

EVA Antalgique
Pallier 1 - Paracétamol :
o 15 mg/kg/6h
! - Ibuprofène (CI avant 3 mois) :
o 30 mg/kg/j

Pallier 2 - Codéine (CI avant 1 an) : 4 mg/kg/j

o Efferalgan codéiné (CI avant 3 ans)
o Codoliprane (CI avant 6 ans)
! - Nalbuphine (CI avant 18 mois) : 1 mg/kg/j
! - Tramadol (CI avant 3 ans) : 5 mg/kg/j

Pallier 3 - Morphine (CI avant 6 mois) :

o Voie orale :
▪ Dose de charge : 0,5 mg/kg
▪ Puis titration
▪ Interdoses 1/6 dose toutes 4h
o Voie IV :
▪ Dose de charge : 0,1 mg/kg
▪ Puis titration
▪ Relais continue : dose efficace = dose pour 4h
▪ PCA (après 6 ans) : bolus de 0,03mg/kg, periode réfractaire
de 5-10 min

 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Autres Moyens non médicamenteux
• Distraction
• Co-analgésiques :
• Anti-spasmodiques • Relaxation

•
!
Douleur neuropathique :
• Présence parentale
• Gabapentine, amitryptiline • Information de l’enfant
!!
• Geste
!
médical douloureux : !
• Solutions sucrées orales si < 4 mois !
• MEOPA (Kalinox) !
• EMLA
!
• BZD à visée anxiolytique
!
!
!
 CHIMIOTHÉRAPIES
-

Toxicité EI

Digestive Nausées/Vomissements CT induits

Hématologique Pancytopénie
Neutropénie fébrile

Cutanéo-muqueuse Mucite

Phanères Alopécie

Fertilité Hypofertilité, stérilité secondaire

Asthénie

Alkylants

Molécule EI Bilan pré-T

Moutardes azotés Leucémie

(melphalan)

Cyclophosmamide Cystite hémorragique

(Endoxan) Leucémie

Sels de platine Néphrotoxicité = NTA

Ototoxicité = surdité de perception
Neurotoxicité = neuropathie périph

Inhibiteurs des topo-isomérases

Anthracyclines Cardiomyopathie dilatée ECG

ETT
VO2 max

Etoposide Leucémie

Antimétabolites

Anti-pyrimidine SCA (IDM)

(5-FU) Neurotoxicité centrale
Synd mains-pieds

MTX IHC, IRC cf. ci dessus

PNP interstitielle

Agents intercalants

Vinblastine, vincristine Neurotoxicité = neuropathie périph

Taxanes Neurotoxicité = neuropathie périph

Toxicité unguéale = onycholyse

Autres

Bléomycine Pneumopathie d’hypersensibilité EFR + DLCO

Fibrose pulmonaire
 N/V CHIMIO-INDUITS
-

!
!
!
 PRESCRIPTION
Prescription thérapeutique
Le médecin doit tenir compte
• Des niveaux de preuves, recommandations professionnelle et conférence de consensus
• De l’AMM. Le médecin peut prescrire en dehors de l’AMM.
• Des recommandations médicales opposables
• Du service médical rendu
• Du rapport bénéfice/risque
• Du dossier patient (ATCD) : indications, CI, posologie et mode d’administration adaptés, IM
• De l’accord du patient

Ordonnance simple
PEC
• Identification du prescripteur
• Identification du patient
• Âge et poids pour les enfants
• Pour le médicament :
• Le nom (en DCI)
• Posologie, voie d’administration et durée
• Dater et signer

Classes de médicaments
Médicaments
• Hors liste : en vente libre, sans ordonnance, non remboursés

•
!
Liste I:
• Risque le plus élevé
• Cadre rouge
• Uniquement sur prescription : ordonnance simple datant < 3 mois
• Durée max 12 mois, délivrance pour 1 mois maximum

• Liste
!
II :
• Potentiellement dangereux
• Cadre vert
• Uniquement sur prescription : ordonnance simple
• Durée max 12 mois, délivrance pour 1 mois maximum (contraceptifs 3 mois)
• Renouvellement possible
! • Stupéfiants :
• Sur ordonnance sécurisée : posologie en toutes lettres
• Durée maximale de 28 jours

•
!
Prescription restreinte :
• Médicaments à usage hospitalier, prescription hospitalière, prescription initiale hospitalière
• Prescription par un spécialiste, surveillance particulière

•
!
Médicaments d’exception :
• Médicaments très cher
• Prescription sur une ordonnance spéciale
  

 EFFET PLACEBO
Définition
 
 Placebo

• Substance inerte, pharmacologiquement inactive

! • Effet placebo : 30% de tous les médicaments
• Effet psychologique
• Positif, non spécifique
! • Facteurs influençant l’effet placebo :
• Médicament, patient, médecin, maladie, relation médecin/malade

Utilisation
Recherche clinique
• Essais thérapeutiques contrôlés randomisés : phase III
 EVALUATION THÉRAPEUTIQUE ET
NIVEAUX DE PREUVES
 


Niveaux de preuves

Niveau de preuve Grade des recommandations

Niveau 1 Grade A
- Essai comparatif randomisé de forte puissance Présomption scientifique établie
- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés

Niveau 2 Grade B
- Essai comparatif randomisé de faible puissance Présomption scientifique
- Essai comparatif non randomisé, bien mené
- Etude de cohorte

Niveau 3 Grade C
- Etude cas-témoins Faible niveau de preuve

Niveau 4
- Essai comparatif comportant des biais importants
- Etude rétrospective
- Série de cas
- Etude épidémiologique descriptive
 Observance
Prescription thérapeutique
Le médecin doit tenir compte
• Absence de CI et allergie
• Tenir compte des interactions médicamenteuse
• Posologie adapter à :
• Age et poids
• Effets inducteur ou inhibiteur enzymatique
• IRC ou IHC
! • Information du patient sur :
• Objectif du traitement
• Mode d’administration
• EI et CAT
! • Surveillance :
• Clinique
• Paraclinique : dosage du médicament, fonction rénale/hépatique

Observance
Facteurs
• FDR mauvaise observance :
• Maladie : chronique, peu symptomatique, évolution lente, polypathologie
• Patient :
• Âge extrême
• Faible niveau socio-culturel
• Croyance et religion
• Essai antérieurs, anxiété
• Traitement :
• Défaut d’information
• Polymédication
• Administration compliquée
• Ttt longue durée
• Ttt préventif
• EI et tolérance
• Coût élevé
• Médecin :
• Mauvaise relation médecin/malade

•
!
Amélioration de l’observance :
• Bonne relation médecin-malade
• Information et éducation du patient
• Suivi régulier, carnet

 

 ADAPTATION THÉRAPEUTIQUE
Terrains à risques
Sujets à risques
• Enfant :
• Posologies adaptées au poids
• Médicaments à usage pédiatrique
• Information des parents

•
!
Sujet âgé :
• Ordonnance claire et lisible
• Limiter la poly-médication
• Evaluer les fonctions rénale et hépatique
• Limiter les psychotropes (BZD++)
• Jamais 2 médicaments de même classe associés

•
!
IRC :
• ARRÊT et CI des néphrotoxiques !
• SN : albuminémie à contrôler, si médicaments liés à l’albumine (AVK+++)
• Posologie adaptée à la fonction rénale si élimination rénale
• CI HBPM

•
!
IHC :
• Médicaments à élimination rénale
• CI AINS et anticoagulants

•
!
Sujet allergique

•
!
Grossesse :
• CI aux tératogènes

Interactions médicamenteuses
Pharmacocinétique Pharmacodynamique
• Résorption : • Interaction portant sur le même récepteur :
• Anti-acide, pansements digestifs • Synergie

•
!
Compétition : ! • Antagonisme

• AINS déplacent les AVK ➙ hémorragie • Interaction par des mécanisme différent
! • Elimination rénale
conduisant au même type d’effet

•
!
Induction/inhibition enzymatique (c P450)

Inhibiteur enzymatique Inducteur enzymatique

Conséquences Augmentation de la concentration Diminution de la concentration

plasmatique plasmatique

Médicaments - Macrolides - Carbamazépine, phénytoïne,

- Cordarone phénobarbital
- Antifongiques (azolés) - Antifongique (griséofulvine)
- Antiprotéases (ritonavir) - ARV
- Inhibiteurs calciques - Rifampicine, rifabutine
- ISRS - OH chronique, tabac, millepertuis
- Jus de pamplemousse

Exemple Macrolide + ergot de seigle = RMP + POP = contraception inefficace

ergotisme
  

 ANTIBIOTIQUES
 


Propriétés EI / précautions CI Spectre

B-LACTAMINES

Péni G et V Bactéricide Troubles neuro Allergie Cocci sauf Staph

!
Elimination rénale
BG+
Spirochètes
!! Pasteurella
Anaérobies
!
Résistances :
Péni A B-lactamase Rash maculo-papuleux Idem +
PLP Haemophilus
Perméabilité
Augmentin Allergie ORL sévères
!
TDT
PNP d’inhalation
ID
!
Colite pseudo-
Péni M membraneuse SASM seulement

C3G Entérobactéries
BGN
CG+
CG-
!
R = Listéria et
entérocoques

Carbapénèmes Idem péni A +

Pseudomonas
BGN
BLSE
Infections noso, grave

AMINOSIDES

Bactéricide Rénale : NTA Allergie Large

!
Elimination rénale
Cochléo-vestibulaire
irréversible
Myasthénie !!
!
JAMAIS en
!! !!
monothérapie !
! Dosages :
pic
!
R = cocci, anaérobies,
résiduel intracellulaires,
Injection unique /jour tréponèmes
!
TETRACYCLINES

Bactériostatique Digestifs < 8 ans Intracellulaires

! Photosensibilisation
Diffusion intracellulaire Vestibulaire
Grossesse,
allaitement
Gonocoque
Tréponème
!
Elimination biliaire et
Dentaire
Allergie
Allergie
Rétinoïdes
Plasmodium

rénale !! UV
 FLUOROQUINOLONES

Bactéricide Tendinopathies Allergie Intracellulaires

!
Elimination rénale
Photosensibilisation
Allongement du QT
Grossesse, allaitement
< 15 ans
BGN
CGN
!
Excellente
Digestifs
Neurologiques
ATCD tendinopathie
sous FQ
SASM
!!
biodisponibilité par
voie orale
!
Potentialise les AVK !
!! R = CG+ (sauf
antipneumococcique
Résistances : lévofloxacine)
Mutation chr anaérobies

MACROLIDES et apparentés

Bactériostatique Digestifs QT long CG-

!
Elimination biliaire
Hépatiques
! Ergot de seigle BG+
Intracellulaires
et fécale Inhibiteur enzymatique Anaérobies
!
Diffusion intracellulaire
!! Mycobactéries atypiques
Légionellose
! ! !!
R = haemophilus,
entérocoques, staph,
pneumocoque

MÉTRONIDAZOLE

Diffusion tissulaire Digestifs Grossesse, Anaérobies

!
Elimination hépatique
Neurologiques
! allaitement
Allergie
Amibes
Lambliase
et rénale CI OH associé
!!

GLYCOPEPTIDES

Bactéricide Rénale Allergie SARM

!
Elimination urinaire
Ototoxicité
Veinotoxicité
Nouveau né
Grossesse
BG+
Anaérobies
sous forme active Digestifs
!
HOSPIT uniquement
Neutropénie
Allergie
IV !
Dosage des taux :
Résiduel

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 ANTITUBERCULEUX

Rifampicine Bactéricide Hépatique Porphyrie

!! Hypersensibilité
Inducteur
IHC
Hypersensibilité
Mycobactéries!
!!
Intra/extracellulaires enzymatique BK
métabolisme lent
!! Coloration orange
des liquides
!!
! biologiques
!!
Isoniazide Neuropathie
périphérique
Cytolyse hépatique
Lupus induit
Algoneurodystrophie
IM

Pyrazinamide Hépatite toxique Grossesse

Hyperuricémie IHC
Rash cutané

Ethambutol Bactériostatique NORB NORB

!
Extracellulaire
IRC

!
Précautions
Effets indésirables connus Sujets à risque
• Allergie : • Grossesse :
• Clinique : fièvre, rash, choc anaphylactique • Autorisés seulement :
• Paraclinique : ➚ des PNE • Pénicilline
• Si allergie à la pénicilline connue = • C3G
macrolide • Macrolides
! ! !!
• Trouble digestif • IRC et IHC :
• Sélection de BMR • Adaptation poso
• Colite pseudo-membraneuse à C. difficile

10 rêgles de prescription!
• Concernant le patient :
• 1) Terrain : immunodépression, grossesse
• 2) Dysfonction dʼorgane (IRC)
• 3) Prothèse ou CE (valve, pacemaker)
• 4) Ttt en cours (interaction) et récent (ATB récent responsable de résistance)
• 5) Allergie

•
!
Concernant lʼinfection :
• 6) Gravité de lʼinfection (association dʼantibiotique)
• 7) Localisation : ATB à bonne diffusion

•
!
Concernant le germe :
• 8) Germe en cause ou suspecté
• 9) Résistance naturelle ou acquise
• 10) Environnement : hôpital, pays dʼendémie
!
!
!
!
!
!
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!
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!
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!
!
!
!
 AINS
! Propriétés
• Inhibe la synthèse des PG
• Anti-inflammatoire : inhibe COX 1 et 2
• Antalgique
• Antipyrétique
• Anti-aggrégant plaquettaire : inhibe la thromboxane A2

AINS
CI EI

Allergie UGD
UGD évolutif ou récent Rétention HS, HTA
IHC IRA fonctionnelle et IRAO par NIA
IRC Hyperkaliémie
ICardiaque Syndrome hémorragique
Grossesse et allaitement Allergie, asthme
Asthme à l’aspirine (synd de Widal) Aggravation d’une infection évolutive
Infection ORL, érysipèle, cellulite infectieuse Fermeture prématurée du canal artériel

Modalités de prescription IM
• Pendant les repas • CTC : gastrotoxicité augmentée
• Posologie et durée minimales

•
!
Protecteur gastrique IPP associé :
•
•
AVK : surdosage +++
Sulfamides hypoglycémiants : hypoglycémie
• Lithium : surdosage
• > 65 ans
• ATCD d’UGD • Diurétiques, IEC/ARA2 : IRA
! • Information, signes devant faire cs en U
• Stérilet : inefficacité

ASPIRINE
CI EI

Allergie Allergie
Asthme UGD
IRC Syndrome hémorragique
Grossesse et allaitement Surdosage aigu
Hémorragies
Varicelle

CI sous aspirine IM

• Infiltration rachidienne • AVK : risque hémorragique +++

! !
• Toute chirurgie • MTX : toxicité hématologique augmentée
• SAUF urgente
 CORTICOÏDES
! Propriétés
• Anti-inflammatoire
• Antiallergique
• IS à fortes doses
• Hyperglycémiant
• Minéralocortocoïde : rétention HS, hypokaliémie
• Catabolisme protéique
• Inhibition axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

CI EI
Aucune CI absolue Cutanée : fragilité, vergetures, atrophie, dépilation,
!! ecchymoses
Obésité facio-tronculaire
Infection évolutive Rétention HS, HTA
UGD évolutif Troubles HE : hypokaliémie
Etats psychotiques graves Infections : ID
Diabète déséquilibré Cataracte
HTA non équilibrée Ostéoporose, RDC
Kératite herpétique, virose Insomnie, irritabilité, troubles psys
Diabète, dyslipidémie, prise de poids
Estomac : N/V, UGD
Sevrage : insuffisance corticotrope centrale à l'arrêt brutal
!

Bilan pré-T si > 1 mois

Clinique Paraclinique
Poids Bio :
TA NFS, pq
Recherche de foyers infectieux (stomato, ORL) Iono, urée, créât
ECG GAJ
IDR EAL
BU ECBU
EPS (séjour récent ou originaire tropical)
Recherche BK si ATCD
!
Imagerie :
Rx Thorax
DMO
Rx sinus / panoramique dentaire si pt d’appel
Mesures associées Modalités de prescription
• RHD : • Monothérapie
• Régime : • Décroissance progressive
•
•
Equilibré
Normocalorique / Hypo si
! • PAS d’arrêt brutal :
surpoids • Test au Synacthène à l’arrêt
• Hyposodé
• Sans index glucidique élevé
• Riche en :
• Calcium
Surveillance
• Protides
• Activité physique régulière • Clinique :
• Adaptation du ttt diabétique
! • Supp en K : Diffu-K
•
•
Poids
TA

! • Apport calcique suffisant

!
• Cutanée, digestive, infectieuse

• Supp vitamino-calcique
• Bio :
• Biphosphonates : • Mensuelle : NFS, VS, GAJ, iono + K
• CTC systémique > 3 mois • Semestrielle : EAL, calcémie
• > 7,5mg/j • DMO si :
• Exercice physique en charge
! • PEC FDR CV
•
•
> 3 mois
> 7,5 mg/j
! • Prévention anguillulose maligne :
• Ivermectine si origine tropicale
!
• Ttt des foyers inf (BK)
! • EDUCATION
!
 ANTITHROMBOTIQUES
!
AAP
Aspirine (cf item 174) Clopidogrel
• 75 mg/j pour les effets anti-agrégants • 75 mg/j
• CI : UGD, hémorragie, allergie, asthme, • CI : allergie, hémorragie
grossesse, varicelle (synd de Reye) • EI : hémorragie
• EI : syndrome hémorragique, UGD, allergie

ANTICOAGULANTS
Héparine
CI EI
• Allergie, ATCD de TIH • Hémorragie
• Hémorragie • TIH
• Trouble de l’hémostase
• Chir neuro ou TC grave
• IM
• IRC, dénutrition, sujet âgé = HBPM !

HBPM HNF
SC IVSE
SC en 3 inj

Curatif Enoxaparine (Lovenox) Dose de charge 5000 UI

100 UI/kg x 2 SC /j Puis 500 UI/kg/j en IVSE
!
Tinzaparine (Innohep)
Pour TCA entre 2-3

175 UI/kg x 1 SC /j

Préventif Enoxaparine (Lovenox) Calciparine

4000 UI en 1 SC /j 50 UI/kg/j en 3 SC /j

Prescription Surveillance
• Absence de CI • Clinique : hémorragies ?
• Bilan pré-T :
• NFS, pq, hémostase, créat
!
•
!
Visée curative / préventive
• HNF :
• TCA : H6 à chaque modif puis /jour
! • Relais héparine-AVK :
•
•
HBPM :
Plaquettes : 2x/semaine

• Anti-Xa : si hémorragie
• Précoce (J1) • Plaquettes : 2x/semaine
• Poursuite héparine jusquʼà 2 INR cibles
 AVK
Mode d’action Pharmacocinétique
• Inhibition vitamine K nécessaire à la synthèse • Liaison à l’albumine
des facteurs K dépendants : • Catabolisme hépatique
• Facteurs II, VII, IX, X • Demi-vie variable selon la molécule
• Action retardée et prolongée

CI
• Allergie
• GROSSESSE et allaitement
• Hémorragie en cours
• Trouble de l’hémostase
• IRC et IHC sévère
• HTA maligne, UGD évolutif

Prescription Surveillance
• Absence de CI
! • Débuter à 1 cp/j
•

•
Clinique : hémorragies

Biologique :
!
• INR à 48h • NFS pq
• Arrêt héparine après 2 INR en zone cible
! • EDUCATION sous AVK
• INR :
•
•
48h après chaque modif
/sem au début
• Puis /15 jours
• Puis /mois

Éducation thérapeutique
• INR :
• Surveillance régulière /mois
• Connaitre les valeurs cibles

•
!Observance
• Quotidienne à HEURE FIXE
• Pas de double dose en cas d’oubli
! • Information sur RISQUE HÉMORRAGIQUE => éviter :
• Sport violent
• IM
• AUTOMÉDICATION sans avis médical
• Pas d’aliments riches en vit K (chou)
• CAT en URGENCE si hématome ou saignement spontané :
• INR + appel du MT dès que résultat
! • Prévenir le MT
• CARNET AVK de surveillance avec téléphone du MT
• CARTE

!
 Actes et gestes invasifs

!
Acte programmé Acte non programmé
• INR 7-10 jours avant l’intervention • INR à l’admission
• ARRÊT AVK : 4-5 jours avant • 5 mg vit K
! • Objectif :
• INR < 1,5
• RELAIS par HÉPARINE à dose CURATIVE :
• ou < 1,2 si neurochirurgie
• 48h après dernière prise de Previscan ou
Coumadine •
!
PPSB si objectif pas atteint selon le RCP et
• 24h après acénocoumarol (Sintrom) contrôle INR avant l’intervention
! • INR 6-8 h après l’intervention et PEC
postopératoire rejoint celle des actes
• INR J-1 avec objectif < 1,5
• Sinon 5 mg vit K per os programmés
• INR de contrôle le matin d’intervention
!
• ARRÊT HÉPARINE :
• HNF : 4-6 h avant
!
• HBPM : 24h avant
!
• Reprise ttt fct° du geste et du risque TE
 Autres
! Fondaparinux = inhibiteur direct Xa
! • Caractéristiques :
• Produit de synthèse
• ½ vie longue (17h)
• Bonne biodispo SC 1x /j
• Elimination rénale
• Posologie adaptée au poids
• Pas de surveillance
• Pas de TIH

• Poso :
!
• Préventif : 2,5 mg / 24h
• Curatif : 5 - 7,5 - 10 mg / 24h
• Equivalence clinique avec héparine
!
 DIURÉTIQUES
!
Diurétiques Site Mode d’action FE Na Effets Indications
d’action secondaires

Acétazolamide Tubule Inhibiteur Faible HypoK GAFA

Proximal anhydrase Acidose
carbonique métabolique

Diurétiques de l’anse Anse large Inhibe co- 20-25 HypoK OMI

(furosémide ++) ascendante transport Na- % Hyperuricémie HTA avec IRC
IV, PO, action rapide K-2Cl Déshydratation
Hypomagnésémie

Thiazidiques Tube distal Inhibe le co- 5-10 HypoK HTA sans IRC
(hydrochlorothiazide) transport Na-Cl % HypoNa OMI en association
PO, action lente Hyperuricémie avec furosémide
Hypercalcémie

Épargneurs de Tube Effet 1-3 % HyperK OMI (avec

potassium collecteur antialdostérone Acidose hyperaldostéronisme
(spironolactone) cortical Blocage canal métabolique secondaire)
épithélial Gynécomastie
sodique (spironolactone)

Précautions
Rêgles de prescription
• Surveillance en aiguë :
• Kaliémie
• Diurèse, poids, hydratation, TA

•
!
IEC/ARA2 + aldactone ➙ risque ++ HyperK
• IEC/ARA2 + thiazidique ➙ risque ++ IRA fonctionnelle

•
!
Déshydratation :
• ARRÊT transitoire des IEC, diurétiques, AINS !!!

•
!
IRC :
• Seuls les diurétiques de lʼanse peuvent être prescrits !!
!
 ANTIDÉPRESSEURS

 Généralités
• Augmentation neurotransmission :
• Sérotonine
• Dopamine
• Noradrénaline
• 3 mécanismes :
• Blocage recapture / Inhibition dégradation / Blocage inhibiteurs

ADTC
Bilan pré-T EI
• Anticholinergiques :
• ECG +++ • Sécheresse buccale
• Dysurie, RAU
• Tachycardie sinusale
CI • Trouble de l’accommodation
• Constipation
•
•
GAFA
OBSTACLE sur les voies urinaires
•
!
Neurotoxiques :
• TDC
• Cardiopathie, IDM récent
• Tremblements, myoclonies nocturnes
• ALLAITEMENT
• Confusion, dysarthrie (surdosage)
• Grossesse pas CI absolue, même T1
• CONVULSIONS (surdosage)

•
!
Association à un IMAO non sélectif
• Somnolence diurne
!
(Iproniazide) actuel ou dans les 2 sem
• CV :
• HypoTA ortho
• TDC

Indications du dosage •
!
Endocrinologies / métaboliques :
• Troubles sexuels
• Suspicion de surdosage
• Prise de poids
• EI pour poso faible
• Hyponatrémie (SIADH)
• Absence de réponse
• Galactorrhée
• Suspicion d’IM
! •
!
Potentiel toxique :
• Situation à risque :
• Si absorption massive = coma + EME + TDC
• Grossesse
• Intox à évoquer ++ si
• Sujet âgé
• Troubles conscience
• Ethnie africaine ou asiatique
• + MYDRIASE
• IRC ou IHC

•
!
Surveillance
• + RAU
 IMAO
Non sélectifs : Iproniazide => régime pauvre en tyramine et IM +++
Sélectifs : Moclobernide

EI des non-sélectifs CI médicales

• HTA
• Tensionnels :
• Phéochromocytome
• Accès hypertensifs paroxystiques
• Alcoolisme chronique et hépathopathies
• Accès hypotensifs
• AVC
• Si association médicamenteuse CI ou
• Grossesse et allaitement
aliments riches en tyramine

• Autres
!
:
• Hépatites cytolytiques
• Neuropathie périph
• NORB
• Sueurs, tremblements, sécheresse buccale

Inhibiteurs sélectifs de la MAO-A

• Contrairement à l’Iproniazide :
• Ne bloquent pas la MAO-B
• Réversible
•
•
Pas de régime particulier
Bien tolérés
!
• Pas d’IM
• Pas de surdosage

ISRS
Fluoxétine = PROZAC => arrêt brutal possible (1/2 vie = 7j)

EI Interactions médicamenteuses
• Fréquents : inhibent la dégradation des médicaments
• Nausées, diarrhées suivants :
•
•
Céphalées
Anxiété en début de ttt, insomnie
! - Imipraminiques
• Troubles sexuels - Clozapine
• Hypocoagulabilité - Erythromycine
• Bruxisme nocturne - Codéine
• HypoNa par SIADH - Certains AVK
• Potentiel toxique faible si absorption massive

•
!
Synd sérotoninergique : CI
• FIÈVRE, FLUSH • Association à un IMAO non sélectif
• DIARRHÉE (Iproniazide) actuel ou dans les 2 sem
• TRISMUS, TRÉMULATIONS, MYOCLONIES,
HYPERRÉFLEXIE •
!
Association aux triptans agonistes
• CONFUSION, AGITATION sérotoninergiques

Prescription
Prévenir patient Durée
• Débuter à faible posologie • 6-12 mois à poso efficace minimum
• Demi-dose si IRC • Arrêt progressif
• Délai de réponse = 3 semaine
• Ne pas changer de classe avant 6 sem

•
!
Prévenir la levée dʼinhibition par BZD
! • Éducation et information du patient : délai

•
!
Surveillance tolérance et efficacité
 NEUROLEPTIQUES


Propriétés thérapeutiques
• Crise aiguë => NLP sédatifs classiques :
• Efficaces sur symptômes +
! • Ttt prolongés => NLP atypiques :
• CLOZAPINE +++ => schizo résistantes (NFS++)
• Action sur symptômes + et –

Bilan pré-T CI
• ECG • QT long
• GAJ, EAL

•
!
Bilan FDR CV
•
•
Grossesse
HypoK
• RAU
• Bilan bio standard :
• NFS, BHC, créat
• GAFA

EI Sd malin des neuroleptiques

• BOUCHE SÈCHE, vue trouble
• Clinique : FIÈVRE – rigidité – rhabdomyolyse
•
•
CONSTIPATION
PRISE DE POIDS +++ !
•
!
HypoTA ortho
• PEC :
• HOSPIT en URGENCE en réa

•
!
SYND PARKINSONIEN :
•
•
ARRÊT immédiat !!!
CI à vie du NLP incriminé
• DYSKINÉSIES irréversibles • Ttt sympto :
• Akathisie ++, dystonie aiguë (face++) • Réhydratation

•
!
PHOTOSENSIBILITÉ
•
•
Rééquilibration HE
Antipyrétiques

•
!
SYND MALIN des NLP •
• Myorelaxants
Ttt étiologique :
! • Sédation •
• Angoniste dopaminergique
Surveillance
• Prévenir la pharmacovigilance
•
•
Anticholinergique (le moins = Haldol)
Convulsions
•
!
Toute fièvre chez un patient sous NLP doit faire
• Aménorrhée, gynécomastie, galactorrhée
• Troubles sexuels interrompre le ttt surtout en l'absence de facteur
infectieux décelable

Principes ttt Surveillance

• Dose minimale efficace
• Clinique :
• 4-6 semaines pour juger efficacité

•
!
Choix du ttt selon :
•
•
Température (Synd malin)
Poids, TA
• Bonne réponse et tolérance antérieures • Bio : GAJ, EAL
•
•
Symptômes cibles
Tolérance : zyprexa, risperdal, orap,
!
• Éviter exposition solaire, OH et cannabis
leponex • Information du patient : risques de somnolence
 BENZODIAZÉPINES
! Propriétés thérapeutiques
• Anxiolytiques
• Anticonvulsivants
• Myorelaxants
• Sédatifs

EI CI
• Addictogène • Insuffisance respi sévère
• Synd confusionnel • SAS
• Troubles vigilance • IHC sauf SERESTA (oxazépam)
• +/- coma • Myasthénie
• Détresse respi

Principes ttt
• Dose minimale efficace
• JAMAIS au long court

•
!
Durée brève
• Arrêt progressif
 THYMORÉGULATEURS : LITHIUM
EI CI
• Néphrotoxique • IC et IRC
• Hypothyroïdie • Régime hyposodé
• Tératogénicité • Grossesse et allaitement

Bilan pré-T Principes ttt

• ECG • Dose progressive adaptées à la lithémie
• NFS • CONTRACEPTION efficace
• Fonction rénale : • Carte

• TSH
• Iono, créat, BU et protéinurie des 24h
•
!
CI : diurétiques, AINS, IEC/ARA2
• bHCG

Surveillance
• Bio :
• LITHÉMIE
• TSH
• Iono, urée, créat
 TRANSFUSION SANGUINE
Prescription Urgence
• URGENCE à définir !
! •
• VITALE IMMÉDIATE :
• Pas de groupe s’il n’y en a pas
Préparation :
• Examen clinique : • Pas de tube si l’on ne peut pas
• O - : sans délai
• ATCD grossesse, transfusion, greffe
• ATCD réactions transfusionnelles
•
!
• INFORMATION et ACCORD si possible VITALE :
• CARTE DE GROUPE • Pas de RAI s’il n’y en a pas
• Règle des 4 x 2 : • Tubes pour groupe
• < 30 min
• 2 déterminations ABO
• 2 prélèvements ; 2
•
!
techniciens ; 2 lots de réactifs URGENCE :
• Détermination Rh : • Groupe ABO, Rh et RAI
• D obligatoire conformes
• + Ee et Cc pour les femmes en âge de • Passe avant les examens de
procréer et polytransfusés routine
• RAI < 3 jours ++++
• Test de compatibilité :
• Si RAI+ ou ATCD réaction transfu
• Recherche agglutination GR Complications

•
! • IMMUNOLOGIQUE
ORDONNANCE NOMINATIVE Sp • Incompatibilité érythrocyte :
! •
• ABO
• Rh
CONTRÔLES ULTIMES au lit du malade :
• Conformité culots et concordance • Incompatibilité leuco-
• Identité patient : ordonnance / groupe / poche plaquettaire
• Allo-immunisation
• BETH-VINCENT = ABO si CGR :
• Choc anaphylactique
• Anti-A et anti-B
! •
• GVH
• TRALI
DOSSIER TRANSFUSIONNEL +++
! •
•
•
INFECTION
SURCHARGE, OAP ++
SURVEILLANCE HORAIRE des contantes
• HYPOCALCÉMIE par chélation
• ARRÊT si signe d’alerte !!!!!
• HÉMOCHROMATOSE (tardive)

CAT accident Signes de mauvaise tolérance

! • ARRÊT IMMÉDIAT +++
• HYPERTHERMIE, frissons
• • Bouffées de chaleur
! •
Mesures de réa

Vérification :
•
•
HYPOTA voire collapsus
PÂLEUR
• Identité malade • N/V, diarrhées
• Groupes malade et poche • Dyspnée
• Beth-Vincent
! • Bilan EN URGENCE :
•
•
Agitation
DL
• RAI, COOMBS, HÉMOCS, Ac anti-HLA • Prurit, urticaire
• Poche et patient +++ • Saignements
• Gravité : CIVD, IRA, hémolyse •
! • PEC :
•
Hémoglobinurie
Tachycardie

• Si suspicion infectieuse :
• ATB large spectre
• Si suspicion immunologique :
• Polaramine IV !
• HSHC IV
!!
• DÉCLARATION à HÉMOVIGILANCE (FEIR)
 Produits sanguins

!
Intérêt des CGR déleucocytés
• Conservation
• Synd frissons-hyperthermie
• Transmission virale
• Réactions immunes allogéniques type HLA
!
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!
 IATROGÉNIE
Molécule CI EI

BZD IRespi sévère / SAS Dépendance

IHC sévère Somnolence
Myasthénie Syndrome confusionnel, coma
Hypersensibilité Dépression respiratoire
Grossesse T1

ADTC GAFA Anticholinergique : GAFA, RAU,

Obstacle sur voies urinaires, HBP constipation, sécheresse buccale,
Cardiopathie, IDM récent, TDR tachycardie, hypotension ortho,
Grossesse confusion, sueurs, mydriase
(Epilepsie, IHC, IRC) TDR, TDC, hypotension ortho
Neurospy

ISRS IMAO non sélectifs TDT, céphalées

Insuffisance hépatique
Syndrome de sevrage
Syndrome sérotoninergique :
agitation, confusion, tremblements,
myoclonies, HTA, tachycardie,
hyperthermie
SIADH

Lithium IRC Néphrotoxicité

ICardiaque Diabète insipide
Régime sans sel Hypothyroïdie
AINS, diurétiques, IEC/ARA2 Tératogène
Grossesse, allaitement

NLP Synd du QT-long Anticholinergique : cf.

Hypokaliémie Syndrome extrapyramidal,
GAFA dyskinésies
Obstacles sur voies urinaires, HBP Hypotension, allongement QT
Parkinson, SEP, myasthénie HyperPRL
IC, angor, arythmies, hypotension Synd métabolique
Grossesse, allaitement Syndrome malin des NLP
Syndrome malin (NLP concerné) Agranulocytose (clozapine)

Agonistes dopaminergiques Troubles psy Psychose dopaminergique

Hypotension
N/V, troubles digestifs
Somnolence, confusion
Troubles vigilance

Anticholinestérasiques Syndrome cholinergique :

Troubles digestifs, N/V
Déficit musculaire, fasciculations
Myosis
Bradycardie
Hypersalivation, hypersudation,
larmoiement

!
!
!
!
!
!
 CTC Aucune CI absolue Cutanée : fragilité, vergetures,
!! atrophie, dépilation, ecchymoses
Obésité facio-tronculaire
Infection évolutive Rétention HS, HTA
UGD évolutif Troubles HE : hypokaliémie
Etats psychotiques graves Infections : ID
Diabète déséquilibré Cataracte
HTA non équilibrée Ostéoporose, RDC
Kératite herpétique, virose Insomnie, irritabilité, troubles psys
Diabète, dyslipidémie, prise de poids
Estomac : N/V, UGD
Sevrage : insuffisance corticotrope
centrale à l'arrêt brutal
!
AINS UGD évolutif UGD
IHC Rétention HS, HTA
IRC IR fonctionnelle et organique
ICardiaque Aggravation d’une infection évolutive
Grossesse et allaitement Fermeture prématurée du canal
artériel

!
!
!
!
Diurétiques de l’anse Hypokaliémie
furosémide Alcalose métabolique
Hypercalciurie, hyperuricémie

Diurétiques thiazidiques Hypokaliémie

Alcalose métabolique
Hypercalcémie
Hyperuricémie

Diurétiques épargneurs de K Gynécomastie

Anti-aldostérone Hyperkalémie
spironolactone Acidose métabolique

BB- Asthme / BPCO sévère TDC

BAV II-III Hypotension
Raynaud Aggravation d’une IC
Angor de Printzmétal Crise d’asthme
IDM phase aiguë Hypoglycémie
IC décompensée Lupus induit

Inhibiteur calcique Amlodipine (non-bradycardisant) Vérapamil : bradycardie

BAV II-III Amlodipine : OMI ++, TDC, IVG
IC
Grossesse, allaitement

IEC Grossesse, allaitement Hypotension

ARA2 Hyperkaliémie Toux
Sténose bilatérale des artères rénales IRA fonctionnelle
Hyperkaliémie

Cordarone Hyperthyroïdie Dysthyroïdie

Bradycardie PID
QT long
Grossesse

Dérivés nitrés Hypotension Hypotension

Viagra Céphalées, flush
IDM du VD
 Biphosphonates Ostéonécrose aseptique de la
mâchoire

MTX IHC Cytopénies

IRC PHS
Grossesse, allaitement Hépatite
Vaccins vivants Infections
Bactrim Troubles digestifs
Alopécie

Anti-TNF Infection évolutive Infections

Néoplasie < 5 ans Lupus induit
SEP Néoplasies
ICardiaque classe 3 ou 4 (NYHA) Hypersensibilité
Grossesse, allaitement Eruption au point d’injection

Rétinoïdes systémiques Hypersensibilité Sécheresse cutanéo-muqueuse

acitrétine (Soriatane) IHC Dyslipidémie
isotrétinoïne (Roaccutane) IRC Ostéoporose
Dyslipidémie Enthésiopathies
Grossesse Tératogène

!
ARV/AV

INTI HLAB57 + : abacavir Zidovudine/AZT = Myélotoxicité

IRC : ténofovir Ténofovir/TDF = Néphrotoxicité
Abacavir = hypersensibilité si HLA
B57*01
Inducteur enzymatique

INNTI VIH 2 Rash, hypersensibilité

Neutropénie
Troubles neuro
Troubles de l’humeur : Efavirenz/EFV

IP RMP Dyslipidémie
Insulinorésistance, diabète
Risque CV +++
Lipodystrophie
Inhibiteur enzymatique

IFN Grossesse Asthénie

Cirrhose décompensée Synd pseudo-grippal
Troubles psy Troubles neuro-psy
Epilepsie non contrôlée Dysthyroïdie
Neutropénie sévère Neutropénie, thrombopénie
Thrombopénie sévère TDR cardiaque
IRC sévère
ICardiaque

Ribavirine Grossesse, allaitement AHAI

Cirrhose décompensée Troubles psy
Dépression N/V
IRC
ICardiaque
Dysthyroïdie
Thalassémie
 POP Absolues : MTEV
K sein et endomètre Risque de K :
MTEV Sein augmenté
HTA non équilibré Endomètre augmenté
Diabète Intolérance au glucose
Dyslipidémie Dyslipidémie
Thrombophilie Hyperaggrégabilité plaquettaire
LED Adénome hépatique
Migraine avec aura
Relatives :
!
> 35 ans
TABAC
Obésité
Migraine sans aura

Progestatifs K hormonodépendants : Troubles du cycle

Sein Mastodynies
Endomètre Aménorrhée, dysménorrhée
IHC Kystes fonctionnels ovariens
MTEV phase aiguë IM +++
Nodule mammaire !
DIU Grossesse, post-partum Expulsion
ATCD IGH Perforation
Troubles de l’hémostase IGH
Valvulopathie Echec
K utérin Métrorragies, ménorragies
Wilson (cuivre) DL pelviennes, dysménorrhée
+ idem progestatif (Mirena) Leucorrhées
+ idem progestatifs (Mirena)

THS K du SEIN Risque de K augmenté :

K de l’endomètre Sein après 5 ans
K de l’ovaire Endomètre si oestro seuls
FDR CV élevé, HTA, dyslipidémie Ovaire
MTEV Risque CV augmenté :
! AVC
IDM
MTEV
Dyslipidémie

!
!
Toxicités particulières
Allongement QT Effet stabilisant de mb
• ADTC, ISRS, IMAO • ADTC +++
• NLP • NLP
• Lithium • Lithium
• APS
• Antifongiques
• BB-
• FQ, macrolides, Bactrim • Carbamazépine
• Cordarone, sotalol, flécaïne • Quinine
• Dobu, adrénaline, dopamine • Dextropropoxyphène
• Dompéridone, ondansétron • Cocaïne
• Tacrolimus
• Tamoxifène

!
!
 !
Toxicité EI

Digestive Nausées/Vomissements CT induits

Hématologique Pancytopénie
Neutropénie fébrile

Cutanéo-muqueuse Mucite

Phanères Alopécie

Fertilité Hypofertilité, stérilité secondaire

Asthénie

!
Alkylants

Molécule EI Bilan pré-T

Moutardes azotés Leucémie

(melphalan)

Cyclophosmamide Cystite hémorragique

(Endoxan) Leucémie

Sels de platine Néphrotoxicité = NTA

Ototoxicité = surdité de perception
Neurotoxicité = neuropathie périph

Inhibiteurs des topo-isomérases

Anthracyclines Cardiomyopathie dilatée ECG

ETT
VO2 max

Etoposide Leucémie

Antimétabolites

Anti-pyrimidine SCA (IDM)

(5-FU) Neurotoxicité centrale
Synd mains-pieds

MTX IHC, IRC cf. ci dessus

PNP interstitielle

Antimétabolites

Vinblastine, vincristine Neurotoxicité = neuropathie périph

Taxanes Neurotoxicité = neuropathie périph

Toxicité unguéale = onycholyse

Autres

Bléomycine Pneumopathie d’hypersensibilité EFR + DLCO

Fibrose pulmonaire
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 ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS
Surdosage asymptomatique
!

Hémorragies et traumatismes
Objectif INR < 1,5

Critères de gravité PEC selon situation

• Abondance saignement : HD • Hémorragie « non grave » : ambulatoire

• Chercher et corriger un surdosage
•
•
Localisation : MEJPV, MEJPF
Absence contrôle par des moyens usuels
! • Traumatisme non crânien :
• Même attitude selon nature et gravité
•
•
Nécessité transfusion
Nécessité geste hémostatique
! • TC :
• HOSPIT au moins 24h
• ARRÊT AVK
• TDM cérébral
• Immédiat si signes neuro
• Après 4-6 h sinon
• Reprise AVK :
• Délai fonction du risque de récidive
hémorragique et de indication initiale
de l’AVK
!

Hématome du psoas
Clinique Paraclinique
• Interrogatoire : • INR > 3
• Absence ATCD lombalgie / cruralgie
• Début intense ++
! • Rx rachis lombaire face / ASP :
• Impotence fctelle totale • Disparition ombre du psoas sur

!! • +/- DL en fosse iliaque ! • Échographie

• Physique :
! • TDM TAP sans inj +++:
• Psoïtis +++ • Hyperdensité spontanée du psoas
• Déficit neuro sensitif et moteur
• Parfois DL FI à la palpation

CAT PEC
! • Arrêt immédiat effort éventuel :
• Hématome volumineux ou INR > 20 :
• Mise au repos • Contrôle HD
• Glace sur le muscle • Antalgique
! • Bio en URGENCE :
• Vit K 10 mg en IVD
• +/- PFC ou CCP
• +/- évacuation hématome
• Groupe, Rhésus, RAI, NFS Pq
• INR
•
!
Hématome petit sans retentissement :
• Créat, iono
! • Évaluation gravité :
• Antalgique
• Saut de prise d’AVK
• Intensité DL • Vit K PO selon INR
• Contrôle INR régulier
• Retentissement : anémie, HD
• Volume hématome
•
!
TDM / écho pour guérison
 TIH
Type 1 Type 2

Mécanisme Non immuno : Immuno :

Effet pro-aggrégant héparine sur pq Ac antiPF4/héparine :
activation pqR via FcγIIa

Survenue Précoce Retardée

< 5j ttt J5 - J10

Thrombopénie Modérée Profonde

> 100 000 Baisse > 50%
Nadir plaquettaire = 20 - 100 000

Gravité Bénigne et transitoire Thrombo-embolies+++

CIVD
Nécrose cutanée

!
Score des 4 T 2 1 0
(TIH de type 2)
Thrombopénie > 50% 30 - 50% < 30%

Délai - 5 à 10 jours après début - > 10 jours! - < 5 jours!

du ttt par héparine!
!
- Premier jour si ttt récent
(<100j)!

Complications Thrombose! Récidive ou extension Aucune

Nécrose cutanée! thrombose!
Réaction systémique Lésion cutanée
aiguë érythémateuse

Autres causes ! Aucune Autre possible Autre certaine

!
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!
!
CAT Confirmation diagnostique
• Dès la suspicion de TIH : • Confirmer thrombopénie :
• ARRÊT IMMÉDIAT héparine • Tube citraté ou frottis
• Supprimer toutes VVP ++
• HOSPIT en USI
! • Rechercher CIVD
• Contacter labo
• Rechercher TVP ++++
! • Ac anti-PF4 et héparine
• Rechercher complication TE
!! ! • Eliminer autre cause de thrombopénie

• Substitution :
!!
• HÉPARINOÏDE de synthèse : • N des plaquettes à l’ARRÊT ++++++
• Dose préventive ou curative selon
• Au minimum jusqu’à correction pq
• +/- Relais AVK si besoin
!! Prévention
• Si MEJPV :
• Thrombolyse IV • Durée :
• Brève = relais précoce AVK
• ou geste chir ou radiologique
• + héparinoïde de synthèse ! • HBPM +++ / fondaparinux
! • Indications respectées

!
!
!
!
!
!
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