GL4445

Demande d’approbation d’un médicament de marque
Assurance collective
Le médicament prescrit dont vous demandez le remboursement à titre exceptionnel est remboursable selon le coût du médicament de substitution le
moins élevé. Si votre demande d’approbation est acceptée, les frais seront réglés selon le coût raisonnable et habituel demandé pour le produit délivré.
Les frais liés au médicament prescrit ne seront pris en charge que si le médecin prescripteur indique que le médicament de substitution au coût le
moins élevé ne peut pas être toléré ou est inefficace dans le cas du patient.
Pour demander cette couverture spéciale, veuillez remplir les sections 1 et 3 et demander à votre médecin de remplir la section 2.
1 Renseignements Numéro de contrat Numéro de certificat du participant

généraux
Promoteur de régime
Vos numéros
de contrat et de
certificat figurent Prénom et nom du participant
sur votre carte
d’identification. Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro de téléphone (jour) ( )
Address (number, street, apartment)
Ville Province Code postal
Prénom et nom du patient
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Lien avec le participant
DIN (numéro d’identification du médicament)
2 Déclaration Nota : Tous frais demandés pour remplir le présent formulaire sont à la charge du participant.
du médecin
Médicament prescrit (nom chimique, forme posologique, teneur)
À remplir par le
médecin. Pour que les frais liés au médicament prescrit puissent être pris en charge au titre du contrat, vous devez sélectionner ci-dessous la
raison médicale pertinente, laquelle indique pourquoi le médicament de substitution au coût le moins élevé ne peut pas être toléré ou est
inefficace pour le patient.
Effet indésirable Échec thérapeutique
Prénom et nom du médecin
Numéro de téléphone du médecin ( )
Adresse du médecin (numéro, rue, bureau)
Ville Province Code postal
Signature du médecin Date (jj/mmmm/aaaa)
3 Autorisation
Je certifie que tous les biens et services faisant l’objet de la présente demande de règlement ont été reçus par moi-même, mon conjoint ou les personnes à
ma charge mineures ou majeures (personnes à ma charge) et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J’autorise Manuvie à recueillir, utiliser,
conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande (renseignements) aux fins de la gestion du régime d’assurance collective, de vérifications
et du traitement de ma demande. Les personnes à ma charge m’autorisent à divulguer et à recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu’ils sont nécessaires aux
fins ci-dessus. J’autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de
soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d’autres programmes d’avantages sociaux, assureur et service d’enquête, à recueillir,
utiliser, conserver – et échanger entre eux et avec Manuvie, ses réassureurs et ses prestataires de services – les renseignements nécessaires aux fins ci-dessus. Si
mon numéro d’assurance sociale correspond à mon numéro de certificat, j’autorise son utilisation à des fins d’identification et d’administration. Je reconnais qu’une
photocopie ou une version électronique de la présente autorisation est valide. Je comprends que je peux obtenir de l’information sur la politique de Manuvie en
matière de protection des renseignements personnels en consultant le site www.manuvie.ca/participant ou en m’adressant au promoteur du régime.
VEUILLEZ SIGNER ET DATER ICI.

Signature du participant Date (jj/mmmm/aaaa)
4 Directives Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l’adresse appropriée.

d’envoi Si vous habitez à l’extérieur du Québec : Si vous habitez au Québec :
Assurance collective Manuvie Assurance collective Manuvie
Règlements Soins médicaux et Soins dentaires, 500 G-B Règlements Soins médicaux et Soins dentaires
500 King Street North 2000, rue Mansfield
Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Montréal (Québec) H3A 2Y9
Télécopieur : 519 883-5712 Télécopieur : 514 286-6737
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers GL4445F (11/2016) CII EXCEPT PLAN

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Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Lien avec le participant

DIN (numéro d’identification du médicament)

Prénom et nom du médecin

Numéro de téléphone du médecin ( )

Adresse du médecin (numéro, rue, bureau)

Ville Province Code postal

Signature du médecin Date (jj/mmmm/aaaa)

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