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    DCLARATION DE CHOIX DU MDECIN TRAITANT

    N o 12485*02 (art. L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale)

    IMPORTANT { inscrire
    inscrire les nom, prnom et adresse en majuscules
    les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

    identification de l'assur(e) et du bnficiaire


    l'assur(e)
    nom
    (suivi, s'il y a lieu , du nom d'poux(se)

    prnom

    n d'immatriculation

    le bnficiaire
    nom
    (suivi, s'il y a lieu , du nom d 'poux(se)

    prnom

    date de naissance

    adresse de l'assur(e)

    identification de la structurHG
    H[HUFLFH et du mdecin traitant
    raison sociale et adresse du cabinet, de l'tablissement (*) nom et prnom du mdecin traitant

    nom

    prnom

    n de la structure (AM, FINESS, ou SIRET)

    identifiant

    (*) centre de sant, tablissement ou service mdico-social

    dclaration conjointe du bnficiaire et du mdecin traitant


    le bnficiaire et le mdecin traitant s'engagent conjointement respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale
    bnficiaire mdecin traitant
    (et parent ou titulaire de l'autorit parentale pour les mineurs de + 16 ans)

    Je soussign(e), M., Mme, Mlle Je soussign(e), Docteur

    dclare choisir le mdecin identifi ci-dessus, comme mdecin traitant dclare tre le mdecin traitant du bnficiaire cit ci-dessus

    signature(s) signature

    dclaration signe le

    Merci d'envoyer la dclaration complte et signe votre caisse d'assurance maladie. S 3704D
    La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
    d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant.
    4XLFRQTXHVHUHQGFRXSDEOHGHIUDXGHRXGHIDXVVHGpFODUDWLRQHVWSDVVLEOHGHSpQDOLWpVILQDQFLqUHVG
    DPHQGHHWRXG
    HPSULVRQQHPHQW DUWLFOHVHW
    GX&RGHSpQDODUWLFOHV/HW/GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH 
    Quelques conseils pour remplir votre
    N o 51041#02
    "Dclaration de choix du Mdecin Traitant"

    Le mdecin traitant dclar cest le mdecin qui vous connat le mieux et auquel vous vous
    adressez en priorit en cas de problme de sant. Son rle est essentiel aussi pour vous aider
    vous orienter vers d'autres professionnels en cas de ncessit.
    Pour permettre la bonne coordination de vos soins il est prvu, dans la loi rformant
    lassurance maladie1, que chaque assur ou bnficiaire de 16 ans et plus indique sa caisse
    dassurance maladie le nom du mdecin quil souhaite choisir et dclarer comme mdecin
    traitant. Ce choix doit tre fait en accord avec ce mdecin.
    Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concerns par cette dmarche. Vous navez donc
    pas de formulaire remplir pour eux.
    Le mdecin traitant que vous allez choisir peut tre un mdecin gnraliste ou, ventuellement,
    un spcialiste en ville. Il peut aussi exercer lhpital ou dans un centre de sant.
    En cas de changement de mdecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Dclaration
    de choix du Mdecin Traitant".

    Comment faire connatre votre choix votre caisse dassurance maladie ?

    A loccasion dune consultation, remplissez avec le mdecin de votre choix ce formulaire.


    Dans la rubrique "identification de l'assur(e) et du bnficiaire" :
    - si vous tes l'assur(e), crivez, dans la zone "l'assur(e)", vos nom, prnom et numro
    d'immatriculation et dans la zone "le bnficiaire", votre date de naissance,
    - si vous n'tes pas l'assur(e) - conjoint, enfant g de 16 ans ou plus ou autre personne charge -
    crivez, dans la zone "l'assur(e)" , les nom, prnom et numro d'immatriculation de la
    personne laquelle vous tes rattach(e) et inscrivez, dans la zone "le bnficiaire", vos nom,
    prnom et date de naissance,
    - indiquez l'adresse de l'assur(e) dans la zone prvue cet effet.
    Dans la rubrique "identification du mdecin traitant", le mdecin appose son cachet ou crit
    lisiblement ses nom, prnom et adresse et indique son numro didentification
    professionnel dans la grille prvue cet effet.
    Ensuite, vous compltez ensemble la rubrique "dclaration conjointe" en crivant votre nom
    et celui du mdecin choisi.
    Noubliez pas de signer tous les deux cette dclaration. Dans le cas o le bnficiaire est
    mineur (16 18 ans), il est ncessaire que l'un des deux parents signe galement cette
    dclaration.
    Votre dclaration de choix du mdecin traitant est termine.
    Aprs avoir vrifi que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu'
    l'adresser par courrier votre caisse d'assurance maladie.

    _______________________
    (1) Loi n2004-810 du 13 aot 2004
    "Art L.162-5-3 Afin de favoriser la coordination des soins, tout assur ou ayant droit g de seize ans et plus
    indique son organisme gestionnaire de rgime de base d'assurance maladie le nom du mdecin traitant qu'il a
    choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du mdecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de
    l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorit parentale. Le mdecin traitant choisi peut tre un
    gnraliste ou un spcialiste. Il peut tre un mdecin hospitalier..."

    S 3704a

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