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4 e é di tio n

4 e é di tion
e
4 édition
Cardiologie
pédiatrique
Cardiologie

L. Fermont
pédiatrique

A. Batisse
pratique

M. Lévy
pratique
L
a cardiologie pédiatrique a évolué ces dernières années.

Cardiologie pédiatrique pratique

Le champ d’exploration s’est étendu aux fœtus et aux
enfants devenus adultes.
C’est une spécialité dans la spécialité, tant en pédiatrie qu’en
Du fœtus à l’adulte
cardiologie, peu enseignée donc souvent ignorée. Les malforma-
tions cardiaques sont pourtant fréquentes et souvent curables mais
leur pronostic peut être sévèrement assombri en l’absence d’une Alain Batisse
prise en charge adaptée. Laurent Fermont
Les techniques d’exploration ont beaucoup évolué et l’écho- Marilyne Lévy
cardiographie, élément central du diagnostic, est de plus en plus
performante. Elle permet d’explorer le cœur in utero de plus en
plus tôt et d’assurer le suivi jusqu’à l’âge adulte.
Cette édition s’est enrichie d’une imagerie détaillée et abondante
accessible sur internet.
Cet ouvrage s’adresse aux étudiants, internes, pédiatres, cardio-
logues et obstétriciens pour parfaire leurs connaissances et mieux
appréhender les situations parfois complexes auxquelles ils
peuvent être confrontés dans leur exercice quotidien.

En supplément sur le WEB,

ISBN : 978-2-7040-1364-7 une photothèque de
500 images
[NA]

et vidéos
Cardiologie
pédiatrique
pratique
Du fœtus à l’adulte
4 e
édition

Cardiologie
pédiatrique
pratique
Du fœtus à l’adulte

Alain Batisse
Laurent Fermont
Marilyne Lévy

En supplément sur le WEB,

une photothèque de
500 images
et vidéos
 Retrouvez nos ouvrages sur www.librairie-sante.fr

DOIN EDITEURS
Wolters Kluwer France
1, rue Eugène et Armand Peugeot
92856 Rueil-Malmaison Cedex

© Wolters Kluwer France, 2013

ISBN 978-2-7040-1364-7

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent
ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les
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Toutefois, des photocopies peuvent être réalisées avec l’autorisation de l’éditeur. Celle-ci pourra être obtenue auprès du Centre
français du copyright, 20, rue des Grands-Augustins - 75006 Paris, auquel l’éditeur a donné mandat pour le représenter auprès
des utilisateurs.
 Auteurs

Alain Batisse
UE3C
Unité d’exploration des cardiopathies congénitales
et de cardiologie pédiatrique
31, avenue de Lowendal
75015 Paris

Laurent Fermont
UE3C
Unité d’exploration des cardiopathies congénitales
et de cardiologie pédiatrique
31, avenue de Lowendal
75015 Paris

Marilyne Lévy
UE3C
Unité d’exploration des cardiopathies congénitales
et de cardiologie pédiatrique
31, avenue de Lowendal
75015 Paris

Hôpital Necker Enfants Malades

Service de chirurgie cardiaque pédiatrique
149, rue de Sèvres
75015 Paris


Sommaire* des visuels photos

et vidéos sur le site Internet :
http://livres.wkf.fr/cardio-pediatrie

• Anastomoses cavopulmonaires
• Anomalies des retours veineux
• Canal atrioventriculaire
• Cardiopathies complexes
• Cardiopathies du cœur gauche
• Coarctations de l’aorte
• Communications interventriculaires
• Conduite d’un examen normal aspects « habituels » du cœur fœtal
• Diagnostic des troubles du rythme et de la conduction du nourrisson et du fœtus
• Dysfonctions ventriculaires
• Ebstein et anomalies tricuspides
• Évolution spontanée des CIV
• Localisation des CIV
• Malpositions des gros vaisseaux avec CIV : orientations chirurgicales
• Principaux obstacles droits
• Retours veineux anormaux partiels
• Retours veineux systémiques habituels
• Sténoses pulmonaires – Atrésies pulmonaires SIV intact
• Transposition et malpositions des gros vaisseaux*

*  Voir sommaire détaillé sur le site.

VI
 Table des matières

Liste des abréviations................................................................................................................................................. XV

Avant-propos.......................................................................................................................................................................... XVII

Rappel physiologique................................................................................................................................................ 1
Circulation normale........................................................................................................................................................... 1
Le fœtus................................................................................................................................................................................... 2
Le nourrisson et l’enfant................................................................................................................................................. 3
Période transitionnelle..................................................................................................................................................... 3
L’adolescent et l’adulte.................................................................................................................................................... 4

CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE

Méthodologie
Méthodes d’exploration............................................................................................................................................ 8
Généralités............................................................................................................................................................................. 8
Signes révélateurs............................................................................................................................................................... 8
Examen clinique.................................................................................................................................................................. 11
Radiographie thoracique................................................................................................................................................. 14
Électrocardiogramme (ECG)......................................................................................................................................... 15
ECG œsophagien................................................................................................................................................................. 17
Échocardiographie et Doppler..................................................................................................................................... 17
Holter ECG............................................................................................................................................................................. 20
ECG à distance (télétransmis)..................................................................................................................................... 20
Holter tensionnel................................................................................................................................................................ 21
Épreuve d’effort................................................................................................................................................................... 21
Test d’inclinaison ou tilt test....................................................................................................................................... 22
Cathétérisme et angiographie..................................................................................................................................... 22
Imagerie par résonance magnétique....................................................................................................................... 23
Scanner spiralé multibarettes...................................................................................................................................... 24
Examens divers..................................................................................................................................................................... 24

VII
Cardiologie pédiatrique pratique

Orientations diagnostiques................................................................................................................................... 26
Diagnostic d’un shunt gauche-droite...................................................................................................................... 26
Diagnostic d’une cyanose d’origine cardiaque................................................................................................... 27
Diagnostic d’une hyperpulsatilité des pouls........................................................................................................ 28
ECG évocateurs de certains diagnostics................................................................................................................ 28
Diagnostics à évoquer devant une dilatation ventriculaire normokinétique à l’échographie. 29
Diagnostics à évoquer devant une dilatation ventriculaire hypokinétique à l’échographie.... 30
Méthodes thérapeutiques....................................................................................................................................... 31
Thérapeutiques médicamenteuses........................................................................................................................... 31
Cathétérisme interventionnel..................................................................................................................................... 37
Traitements électriques................................................................................................................................................... 39
Traitements chirurgicaux................................................................................................................................................ 41
Principales techniques chirurgicales......................................................................................................................... 44

Cardiopathies malformatives
Étiologies des cardiopathies congénitales........................................................................................ 52
Aberrations chromosomiques..................................................................................................................................... 52
Anomalies génétiques...................................................................................................................................................... 53
Divers syndromes ou anomalies organiques associés à une cardiopathie......................................... 55
Anomalies acquises mais survenant au cours de la grossesse.................................................................. 55
Shunts gauche-droite.................................................................................................................................................. 57
Communications interauriculaires (à l’exclusion de l’ostium primum).............................................. 57
Communications interventriculaires........................................................................................................................ 62
Canal atrioventriculaire................................................................................................................................................... 69
■■ Canal atrioventriculaire complet................................................................................................................... 70
■■ CAV intermédiaire................................................................................................................................................. 73
■■ Canal atrioventriculaire partiel....................................................................................................................... 73
■■ Oreillette unique.................................................................................................................................................... 75
Canal artériel......................................................................................................................................................................... 75
Fenêtre aortopulmonaire............................................................................................................................................... 80
Artère pulmonaire droite naissant de l’aorte..................................................................................................... 82
Tronc artériel commun.................................................................................................................................................... 83
Obstacles et dysfonctionnements valvulaires du cœur droit......................................... 86
Sténoses pulmonaires...................................................................................................................................................... 86
■■ Sténose valvulaire pulmonaire....................................................................................................................... 86
■■ Sténoses sous-valvulaires pulmonaires..................................................................................................... 89
■■ Sténoses supravalvulaires pulmonaires et des branches................................................................. 89
Anomalies réversibles des flux pulmonaires chez le nouveau-né et le prématuré....................... 91
■■ « Immaturité » de la voie pulmonaire chez le nouveau-né et le prématuré...................... 91
■■ Dysplasie valvulaire pulmonaire.................................................................................................................... 91
Agénésie de valves pulmonaires à septum interventriculaire intact..................................................... 91
Anomalie d’Ebstein............................................................................................................................................................ 92

VIII
 Table des matières

Obstacles du cœur droit avec défaut septal.................................................................................... 96

Obstacles pulmonaires avec shunt atrial : triade et APSI............................................................................. 96
■■ Sténose pulmonaire sévère à révélation néonatale........................................................................... 96
■■ Atrésie pulmonaire à septum interventriculaire intact (APSI)..................................................... 97
Obstacles du cœur droit + CIV : malformations conotroncales.............................................................. 100
■■ Tétralogie de Fallot............................................................................................................................................... 100
■■ Agénésie des valves pulmonaires avec CIV............................................................................................. 104
■■ Atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire (APSO)....................................... 106

Obstacles et dysfonctionnements valvulaires du cœur gauche................................ 110

Cœur triatrial........................................................................................................................................................................ 110
Malformations mitrales................................................................................................................................................... 111
■■ Rétrécissement mitral congénital................................................................................................................. 112
■■ Insuffisance mitrale congénitale................................................................................................................... 114
Sténoses aortiques............................................................................................................................................................. 116
■■ Sténose valvulaire aortique.............................................................................................................................. 116
■■ Sténose sous-valvulaire aortique.................................................................................................................. 120
■■ Sténose supravalvulaire aortique.................................................................................................................. 122
■■ Dysplasie valvulaire aortique.......................................................................................................................... 124
Tunnel aortopulmonaire................................................................................................................................................. 124
Coarctation............................................................................................................................................................................. 125
Interruption de l’arc.......................................................................................................................................................... 131
Anomalies de connexion......................................................................................................................................... 132
Discordance ventriculoartérielle................................................................................................................................ 132
■■ Discordance ventriculoartérielle simple : transposition des gros vaisseaux......................... 132
■■ Malposition ventriculoartérielle avec communication interventriculaire.............................. 135
Double discordance........................................................................................................................................................... 142
■■ Discordances auriculoventriculaire et ventriculoartérielle sans CIV ni sténose pulmonaire. 142
■■ Discordances auriculoventriculaire et ventriculoartérielle avec communication inter­
ventriculaire.............................................................................................................................................................. 143
■■ Discordances auriculoventriculaire et ventriculoartérielle avec communication inter-
ventriculaire et sténose pulmonaire............................................................................................................ 144
Retour veineux pulmonaire anormal total........................................................................................................... 146
■■ Retour veineux pulmonaire anormal total non sténosé.................................................................. 147
■■ Retour veineux pulmonaire anormal total sténosé ou « bloqué »........................................... 149
Retour veineux anormal partiel.................................................................................................................................. 151
■■ Retour veineux pulmonaire anormal partiel (RVPAP)....................................................................... 151
■■ Retour veineux systémique anormal partiel.......................................................................................... 153

Atrésie des valves auriculoventriculaires et ventricule unique..................................... 155

Atrésie tricuspide................................................................................................................................................................ 155
■■ Atrésie tricuspide avec obstacle pulmonaire.......................................................................................... 157
■■ Atrésie tricuspide sans obstacle pulmonaire.......................................................................................... 158
■■ Évolution après une intervention de type Fontan............................................................................... 161
Atrésie aortique – Hypoplasie du cœur gauche................................................................................................ 162
Ventricule unique................................................................................................................................................................ 164

IX
Cardiologie pédiatrique pratique

Anomalies diverses......................................................................................................................................................... 168

Malpositions cardiaques................................................................................................................................................. 168
Anomalies des artères coronaires............................................................................................................................. 169
■■ Naissance anormale de la coronaire gauche.......................................................................................... 169
■■ Naissance anormale de la coronaire droite............................................................................................ 170
■■ Ischémie secondaire à un trajet coronaire anormal........................................................................... 170
■■ Autres anomalies coronaires........................................................................................................................... 170
Anomalies des arcs aortiques...................................................................................................................................... 171
Fistules artérioveineuses................................................................................................................................................. 173
■■ Fistules artérioveineuses systémiques....................................................................................................... 173
■■ Fistules artérioveineuses pulmonaires....................................................................................................... 174
Anomalies diverses............................................................................................................................................................ 175
Devenir des cardiopathies congénitales.............................................................................................. 177
Tendances évolutives des cardiopathies congénitales................................................................................... 177
Devenir des cardiopathies congénitales opérées.............................................................................................. 177

Cardiopathies selon la fonction
Cardiopathies par dysfonction valvulaire............................................................................................. 180
Insuffisance mitrale (IM)................................................................................................................................................. 180
Rétrécissement mitral...................................................................................................................................................... 182
Insuffisance aortique........................................................................................................................................................ 183
Sténose aortique................................................................................................................................................................. 185
Insuffisance tricuspide (IT)............................................................................................................................................ 185
Cardiopathie par dysfonction myocardique..................................................................................... 187
Myocardiopathies dilatées............................................................................................................................................ 187
Myocardiopathies hypertrophiques......................................................................................................................... 189
Myocardiopathies restrictives...................................................................................................................................... 192
Cardiopathie par dysfonctionnement péricardique................................................................. 194
Péricardite sèche................................................................................................................................................................. 194
Épanchements péricardiques....................................................................................................................................... 194
Péricardites constrictives................................................................................................................................................ 197
Hypertension artérielle pulmonaire............................................................................................................. 198
Évaluation de la pression artérielle pulmonaire (PAP)................................................................................... 198
Hypertension artérielle pulmonaire conséquence d’une cardiopathie................................................ 201
■■ Shunt gauche-droite............................................................................................................................................ 201
■■ Obstacles post-capillaires................................................................................................................................. 202
Hypertension artérielle pulmonaire sans cardiopathie................................................................................. 202
Embolies pulmonaires................................................................................................................................................. 205
Étiologies................................................................................................................................................................................. 205
Diagnostic............................................................................................................................................................................... 206
Évolution.................................................................................................................................................................................. 206
Traitement.............................................................................................................................................................................. 207

X
 Table des matières

Troubles du rythme et de la conduction................................................................................................ 208

Rappel........................................................................................................................................................................................ 208
Tachycardies ectopiques................................................................................................................................................. 209
■■ Tachycardies à complexes QRS fins............................................................................................................. 211
■■ Tachycardies à complexes QRS larges........................................................................................................ 216
■■ Extrasystoles............................................................................................................................................................. 219
Bradycardies........................................................................................................................................................................... 220

Cardiopathies s’intégrant dans une maladie générale

Affections génétiques................................................................................................................................................. 224
Maladies métaboliques................................................................................................................................................... 224
Maladies conjonctivo-élastiques............................................................................................................................... 226
Maladies neuromusculaires........................................................................................................................................... 227
Phacomatoses....................................................................................................................................................................... 228
Mucoviscidose...................................................................................................................................................................... 228
Syndromes du QT long.................................................................................................................................................... 229
Syndrome du QT court................................................................................................................................................... 230
Syndrome de Brugada...................................................................................................................................................... 230

Embryofœtopathies...................................................................................................................................................... 231
Embryofœtopathies infectieuses............................................................................................................................... 231
Embryofœtopathies toxiques...................................................................................................................................... 231
Embryofœtopathies par maladie maternelle...................................................................................................... 232

Cardiopathies d’origine infectieuse ou inflammatoire........................................................... 233

Cardite rhumatismale (rhumatisme articulaire aigu).................................................................................... 233
Atteinte cardiaque des collagénoses (ou maladies systémiques)........................................................... 235
Atteinte cardiaque de la maladie de Kawasaki.................................................................................................. 236
Cardiopathies acquises d’origine virale.................................................................................................................. 237
Cardiopathies acquises d’origine bactérienne.................................................................................................... 238
■■ Endocardite infectieuse...................................................................................................................................... 238
■■ Myocardiopathies toxi‑infectieuses............................................................................................................ 240

Myocardiopathies toxiques................................................................................................................................... 241

Myocardiopathie aux anthracyclines...................................................................................................................... 241
Intoxication par les digitaliques................................................................................................................................. 241

Retentissement cardiovasculaire de certaines affections................................................. 242

Retentissement cardiaque de l’hypoxie................................................................................................................. 242
Retentissement cardiaque de l’anémie.................................................................................................................. 242
Retentissement cardiaque des dysthyroïdies..................................................................................................... 243

Tumeurs cardiaques...................................................................................................................................................... 244

Tumeurs bénignes.............................................................................................................................................................. 244
Tumeurs malignes.............................................................................................................................................................. 245

XI
Cardiologie pédiatrique pratique

CARDIOLOGIE FŒTALE

Introduction............................................................................................................................................................................. 249
Pourquoi un diagnostic prénatal des cardiopathies congénitales ?....................................................... 249
Comment dépister une cardiopathie ?................................................................................................................... 250
Aspects médicolégaux..................................................................................................................................................... 251

Méthodologie échographique........................................................................................................................... 254

Étude anatomique.............................................................................................................................................................. 254
Autres techniques ultrasonores.................................................................................................................................. 256

Démarche diagnostique d’une cardiopathie.................................................................................... 258

Étude de la position de l’estomac et du foie sur la coupe abdominale transverse....................... 258
Étude de position ou d’aspect du cœur dans le thorax................................................................................ 258
Étude des retours veineux............................................................................................................................................. 259

Thérapeutiques fœtales........................................................................................................................................... 262

Rythmologie.......................................................................................................................................................................... 262
Interventions in utero...................................................................................................................................................... 264

Futurs shunts gauche-droite................................................................................................................................ 265

CIA............................................................................................................................................................................................... 265
CIV.............................................................................................................................................................................................. 265
CAV............................................................................................................................................................................................. 266
Canal artériel......................................................................................................................................................................... 267
Fenêtre aortopulmonaire............................................................................................................................................... 269
Tronc artériel commun.................................................................................................................................................... 269

Obstacles à l’éjection du cœur droit à septum interventriculaire intact............ 270

Obstacles orificiels............................................................................................................................................................. 270
Diagnostic différentiel : les atrésies « fonctionnelles »................................................................................ 271
Recherche étiologique...................................................................................................................................................... 271

Anomalies d’Ebstein, dysplasies tricuspides.................................................................................... 272

Diagnostic............................................................................................................................................................................... 272
Formes cliniques.................................................................................................................................................................. 272
Anomalies associées......................................................................................................................................................... 273

Obstacles pulmonaires avec CIV.................................................................................................................... 274

Tétralogie de Fallot............................................................................................................................................................ 274
Atrésie pulmonaire à septum interventriculaire ouvert (APSO).............................................................. 275
Agénésie des valves pulmonaires avec CIV.......................................................................................................... 276

Anomalies du cœur gauche................................................................................................................................. 277

Circonstances du dépistage.......................................................................................................................................... 277
Hypoplasie du cœur gauche......................................................................................................................................... 278
Sténoses aortiques............................................................................................................................................................. 278
Conclusion.............................................................................................................................................................................. 279

XII
 Table des matières

Coarctations de l’aorte.............................................................................................................................................. 280

Rappel physiologique........................................................................................................................................................ 280
Diagnostic prénatal de coarctation de l’aorte................................................................................................... 281
Conclusion.............................................................................................................................................................................. 283

Transpositions et malpositions des gros vaisseaux................................................................... 284

Circonstances du diagnostic prénatal..................................................................................................................... 284
Diagnostic d’une discordance ventriculoartérielle........................................................................................... 285
Anomalies associées......................................................................................................................................................... 285
Conséquences....................................................................................................................................................................... 286
Conclusion.............................................................................................................................................................................. 287

Double discordance atrioventriculaire et ventriculoartérielle....................................... 288

Définition................................................................................................................................................................................ 288
Malformations associées................................................................................................................................................ 289
Circonstances de découverte....................................................................................................................................... 289
Pronostic.................................................................................................................................................................................. 289

Anomalies des retours veineux......................................................................................................................... 290

Retour veineux pulmonaire anormal total........................................................................................................... 290
Anomalies des retours veineux systémiques...................................................................................................... 291

Cardiopathies complexes : cœur univentriculaire et dépistage prénatal........ 292

Diagnostic............................................................................................................................................................................... 293
Pronostic.................................................................................................................................................................................. 294

Myocardiopathies et dysfonctions ventriculaires........................................................................ 295

Causes extracardiaques................................................................................................................................................... 295
Causes cardiaques non malformatives................................................................................................................... 295
Causes cardiaques malformatives............................................................................................................................. 296
Myocardiopathies primitives........................................................................................................................................ 296

Cœur et grossesses gémellaires..................................................................................................................... 297

Syndrome transfuseur-transfusé................................................................................................................................ 297
Malformations cardiaques............................................................................................................................................. 298

Tumeurs du cœur.............................................................................................................................................................. 299

Rhabdomyomes................................................................................................................................................................... 299
Tératomes intrapéricardiques...................................................................................................................................... 300
Fibromes.................................................................................................................................................................................. 300
Myxomes................................................................................................................................................................................. 300

Troubles du rythme et de la conduction................................................................................................ 301

Méthodes d’étude.............................................................................................................................................................. 301
Extrasystoles.......................................................................................................................................................................... 302
Tachycardies hétérotopes.............................................................................................................................................. 302
Bradycardies........................................................................................................................................................................... 304

XIII
Cardiologie pédiatrique pratique

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES DE L’ADULTE

Introduction............................................................................................................................................................................. 309
Période de transition : l’adolescence....................................................................................................................... 309
Particularités des adultes atteints de cardiopathies congénitales.......................................................... 310
Circonstances de découverte....................................................................................................................................... 310
Cardiopathies malformatives non opérées......................................................................................... 311
Cardiopathies de découverte tardive...................................................................................................................... 311
Cardiopathies sans indication opératoire............................................................................................................. 314
Pathologie résiduelle des cardiopathies malformatives opérées............................. 316
Troubles du rythme et de la conduction............................................................................................................... 316
Dysfonction résiduelle du cœur droit..................................................................................................................... 317
Dysfonction pulmonaire................................................................................................................................................. 319
Dysfonction résiduelle du cœur gauche................................................................................................................ 320
Insertion sociale................................................................................................................................................................ 323
Vaccination............................................................................................................................................................................. 323
Osler........................................................................................................................................................................................... 323
Sexualité et contraception............................................................................................................................................ 323
Grossesse................................................................................................................................................................................. 323
Sport.......................................................................................................................................................................................... 324
Activité professionnelle................................................................................................................................................... 324
Assurances.............................................................................................................................................................................. 324
Associations........................................................................................................................................................................... 324

Index............................................................................................................................................................................................... 325

XIV
 Liste des abréviations

APSI Atrésie pulmonaire à septum interventriculaire intact

APSO Atrésie pulmonaire à septum ouvert
AVK Antivitamines K
BAV Bloc auriculoventriculaire
BB Bloc de branche
BBID Bloc de branche incomplet droit
CAV Canal atrioventriculaire
CEC Circulation extracorporelle
CHARGE Coloboma, Heart disease, Atresia of choanae, Retarded growth and developpment, Genital
hypoplasia, Ear, anomalies and deafness
CIA Communication interauriculaire
CIV Communication interventriculaire
DS Déviation standard
ECG Électrocardiogramme
HTA Hypertension artérielle
HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
IA Insuffisance aortique
IC Insuffisance cardiaque
IM Insuffisance mitrale
IRM Imagerie par résonance magnétique
IT Insuffisance tricuspide
LEOPARD Lentigines, Electrocardiographic conduction defects, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis,
Abnormalities of genitalia, Retardation of growth, Deafness
NO Monoxyde d’azote
OD Oreillette droite
OG Oreillette gauche
PAP Pression artérielle pulmonaire
PFO Foramen ovale perméable

XV
Cardiologie pédiatrique pratique

RAA Rhumatisme articulaire aigu

TGV Transposition des gros vaisseaux
TSV Tachycardie supraventriculaire
TV Tachycardie ventriculaire
VACTERL Vertebral defects, imperforate Anus, Cardiac defects, Tracheo-esophageal fistula, Ear anomalies,
Renal anomaly, Limb anomaly
VCI Veine cave inférieure
VCS Veine cave supérieure
VD Ventricule droit
VG Ventricule gauche
VSH Veines sus-hépatiques
WPW Wolff-Parkinson-White

XVI
 Avant-propos

La cardiologie pédiatrique a évolué en trois périodes, déterminées dans un premier temps par l’essor de la
chirurgie à cœur ouvert, puis secondairement par l’apparition et le développement de l’échocardiographie,
et enfin, conséquence de ces deux avancées techniques, par l’apparition d’une nouvelle population de
patients constitués des anciens enfants cardiaques congénitaux opérés devenus adultes d’une part et des
fœtus d’autre part.
C’est le développement de la chirurgie qui a permis l’individualisation de la cardiologie pédiatrique comme
sous-spécialité de la pédiatrie et c’est son perfectionnement qui a déplacé l’âge moyen des malades de
l’enfant au nourrisson puis au nouveau-né. La première partie de cet ouvrage traitera de cette cardiologie.
L’échocardiographie avec, en quelques décennies, l’apparition du TM, du bidimensionnel, du Doppler continu
puis pulsé, du Doppler couleur et enfin du tridimensionnel, a étendu la cardiologie infantile au fœtus. Ce
nouveau champ d’exploration sera abordé dans la deuxième partie du manuel.
Enfin, la troisième partie traitera des particularités d’un secteur de la cardiologie des adultes représenté
par les anciens enfants cardiaques congénitaux, le plus souvent opérés mais non guéris, et qui posent des
problèmes spécifiques, la plupart du temps liés à leurs interventions.

XVII
 Rappel physiologique

Circulation normale
Le cœur normal est constitué de deux oreillettes La pompe, élément moteur, comprend une cavité
(droite et gauche), en amont de deux ventricules ventriculaire et deux valves :
(droit et gauche), d’anatomie et de fonction dif-
férentes, situés l’un à côté de l’autre et reliés en • la cavité ventriculaire doit pouvoir :
série, intercalant à droite les poumons et à gauche −−se remplir, sans être :
V
la ­circulation systémique. -- trop hypertrophiée ;
-- trop dilatée ;
VC -- trop rigide (fibrose) ; O
VP −−se vider, la contraction
nécessitant :
OD OG -- une masse musculaire V
adaptée ;
-- une vascularisation nor-
VD VG male ; A

• les deux valves, l’une d’admission, l’autre d’éjec-

AP AO
tion, ne doivent présenter ni sténose ni fuite :
−−l’étanchéité de la valve mitrale, soumise à de
Il est formé de deux unités fonctionnelles, les deux fortes pressions, dépend essentiellement du
ventricules, comprenant chacun une entrée (veines rôle actif des piliers ;
et oreillette), une pompe, constituée d’une cavité −−l’étanchéité de la valve sigmoïde dépend
ventriculaire, d’une valve d’admission et d’une valve de la souplesse du tissu valvulaire, sa ferme-
sigmoïde, une sortie, avec une artère et des résis- ture étant passive, secondaire à la pression
tances vasculaires. artérielle.

V V
V

O O
O

V V V

A A A

1
Cardiologie pédiatrique pratique

L’entrée est constituée : Réactions à un état pathologique

• du retour veineux, qui doit
V Cœur adapté
être sans obstacle anato- • Accentuation du remplissage : shunt, fuites valvulaires
mique (sténose) ni fonction- • Obstacle : obstacle valvulaire, artériel ou résistances
O
nel (hypovolémie) ; élevées
• d’une oreillette : Cœur désadapté : réversible ou irréversible
−−non dilatée ; • Défaillance systolique (défaut de contraction) :
−−pas trop petite ; V – excès de travail : remplissage excessif ou obstacle
−−et contractile (rôle du – pathologie du muscle : ischémie, myocardiopathie
• Défaillance diastolique (défaut de dilatation) :
rythme sinusal). – cavité hypoplasique ou trop petite
A
– paroi non extensible : trop épaisse ou fibreuse
La sortie comprend :
• les artères, qui doivent être : La circulation pulmonaire est à basse pression, les
−−sans obstacle (rétrécissement, coarctation) ; résistances pulmonaires étant très faibles. Le pou-
−−élastiques ; mon doit en effet assurer la totalité du débit car-
• les résistances périphériques, qui ne doivent pas diaque au repos et à l’effort grâce aux propriétés
être trop élevées. élastiques des artères pulmonaires.
La circulation systémique est à forte pression, les
Au total, le bon fonctionnement de la pompe résistances systémiques étant élevées. Les proprié-
dépend de la précharge, de la compliance, de la tés élastiques des parois artérielles permettent aux
contraction, de la post-charge et de la fréquence. artères de transformer un débit intermittent (éjec-
Un état pathologique peut être dans un premier tion systolique) en un débit quasi continu dans
temps compensé puis secondairement évoluer vers l’ensemble des organes, permettant ainsi une bonne
une décompensation. perfusion tissulaire.

Le fœtus
VCI VCS VP Cerveau
PFO

OD OG
Canal
Pla
cen PFO AO
ta VD VG AP

OG
AP OD
Canal
AO

VG
La circulation fœtale est caractérisée par :
• une oxygénation assurée par la circulation pla- VD
centaire, qui se draine dans l’oreillette droite
par l’intermédiaire de la veine ombilicale puis
du canal d’Arantius (ductus venosus) et dont le
flux va préférentiellement vers l’oreillette gauche VO
par le PFO. Ainsi le sang oxygéné vascularise le Placenta
cerveau alors que le sang cave désaturé se dirige
préférentiellement vers la tricuspide, le ventricule
droit et l’aorte descendante via le canal artériel ;

2
 Rappel physiologique

• une circulation parallèle avec deux « shunts » • de redistribuer l’oxygène extrait du placenta
obligatoires, le foramen ovale et le canal artériel ; essentiellement vers le cerveau et le cœur.
• des résistances vasculaires pulmonaires élevées Cette circulation de deux cœurs en parallèle permet,
et des résistances placentaires basses ; en cas d’anomalie grave comme une hypoplasie du
• un ventricule droit peu compliant, dont l’épaisseur cœur gauche ou du cœur droit, de maintenir une
pariétale et le diamètre sont identiques à ceux du fonction cardiaque normale. Mais elle nécessite un
ventricule gauche au deuxième trimestre et modé- canal artériel largement perméable ; sa fermeture
rément prépondérants au troisième trimestre. in utero réalise un obstacle majeur pour le ventri-
La circulation fœtale a ainsi pour finalité : cule droit.
• d’équilibrer des débits fœtaux (très sensibles aux
variations de la fréquence cardiaque) ;

Le nourrisson et l’enfant
VC
VP La circulation pulmonaire « mature » est caracté-
risée par :
• une circulation pulmonaire et systémique en
OD OG
série ;
• une baisse des résistances vasculaires pulmo-
naires, et donc de la masse ventriculaire droite
VD VG
dès la naissance ;
• un ventricule gauche adapté à des résistances
systémiques élevées.
AP AO

Période transitionnelle
VC La période transitionnelle entre ces deux situations
est normalement brève. Elle peut être prolongée en
VP
PFO cas d’anomalies cardiovasculaires ou d’anoxie.

OD OG Normalement : brève période
de transition
VD VG • Suppression des shunts dès les premiers jours de
vie :
−−fermeture du foramen ovale (élévation de la
pression auriculaire gauche liée à l’augmenta-
AP AO tion du débit pulmonaire à la naissance) ;
Canal −−fermeture du canal artériel dans les 72 pre-
mières heures de vie.

3
Cardiologie pédiatrique pratique

• Baisse importante des résistances vasculaires pul- −−à l’étage atrial, par la manœuvre de Rashkind,
monaires dès les premières heures de vie et qui pour déchirer la valve de Vieussens qui obstrue
va se poursuivre durant les premières semaines le foramen ovale ;
de vie. Ces particularités expliquent l’absence de
signe clinique des cardiopathies à shunt gauche- OG
droite durant les dix premiers jours de la vie et,
à l’opposé, l’amélioration de la cyanose de cer- OD
taines anomalies droites (Ebstein).
1 2 3
• Amincissement du ventricule droit.
• Épaississement du ventricule gauche.

Anormalement : transition prolongée −−à l’étage artériel, par perfusion de prosta-

glandines, qui permet la réouverture du canal
• Par une pathologie de souffrance périnatale, avec artériel.
un retard à la baisse des résistances vasculaires Après les deux premières semaines de vie, vers la
pulmonaires (HTAP persistante du nouveau-né) fin de cette période de transition, débute une crois-
dont les conséquences sont une pression plus éle- sance pondérale importante accentuant le débit
vée à droite qu’à gauche, facteur de shunt droite- cardiaque et qui peut, en cas d’obstacle (sténose
gauche par le PFO et le canal artériel. Le pronostic valvulaire aortique ou pulmonaire ou coarctation
est maintenant très amélioré par les traitements de l’aorte), décompenser un équilibre précaire et
vasodilatateurs pulmonaires. conduire rapidement en quelques jours à une insuf-
• Par certaines cardiopathies qui, pour être tolé- fisance cardiaque. Il est donc important de contrô-
rées, nécessitent le maintien des shunts fœtaux, ler fréquemment la fonction ventriculaire de ces
maintien spontané ou thérapeutique : patients.

L’adolescent et l’adulte
La période allant de 18 mois à 10 ans est habituel- L’adulte atteint de cardiopathie congénitale, répa-
lement peu évolutive pour la majorité des cardio- rée ou pas, présente globalement une altération
pathies. L’évolution est le plus souvent lente sans plus rapide de sa pathologie :
décompensation inattendue. • calcifications précoces des valves (bicuspidie
L’adolescence introduit deux changements : une aortique) ;
croissance rapide, pouvant à nouveau décompenser • pathologie coronaire ;
un état d’équilibre, et une imprégnation hormonale • troubles du rythme et de la conduction (secon-
favorisant les thromboses. daires à la cardiopathie ou à la chirurgie) ;
• défaillance ventriculaire (ventricule droit systé-
mique, valvulopathies).

4
CARDIOLOGIE
PÉDIATRIQUE
MÉTHODOLOGIE

Méthodes d’exploration

Généralités
Les différentes méthodes d’exploration doivent Les autres examens complémentaires seront, selon
aboutir au diagnostic. les cas, demandés par le cardiopédiatre : Holter,
Cet objectif comporte deux nécessités : répondre à épreuve d’effort, scanner, IRM, exploration hémody-
la demande du malade avec un maximum de préci- namique et angiographique ou examen isotopique.
sion et d’innocuité et répondre à la demande de la Dans la grande majorité des cas, la plupart de ces
société avec un coût minimal. examens peuvent être réalisés en consultation ou
Ces deux exigences ne sont pas contradictoires. Un en hospitalisation de jour.
personnel médical qualifié et un équipement per-
formant sont indispensables à l’efficacité, facteur La grande qualité des renseignements fournis par
d’économie. l’échocardiographie-Doppler couleur permet le
Le dépistage d’une anomalie cardiovasculaire est plus souvent un diagnostic complet. Le traite-
habituellement fait en consultation par l’examen ment chirurgical peut alors être réalisé sans passer
clinique du médecin généraliste ou du pédiatre. Ce par une hospitalisation médicale coûteuse et mal
dernier l’adresse au cardiopédiatre. supportée.
Les trois examens de la consultation de base du car- Nous étudierons successivement les principaux
diopédiatre sont l’examen clinique, l’électrocardio- ­renseignements fournis par les examens cliniques
gramme et l’échocardiographie-Doppler. S’y ajoute, et paracliniques les plus souvent utilisés.
à la demande, la radiographie thoracique.

Signes révélateurs
Certains sont fréquents : le retentissement pondé- du débit cardiaque (obstacles décompensés, myo-
ral, la limitation de l’activité, les signes respiratoires, cardiopathie, etc.), rarement lors des cardiopathies
une sudation excessive et la cyanose. cyanogènes.
D’autres sont rares : les malaises, les douleurs Il faut le distinguer des insuffisances pondérales
­d’effort, les œdèmes ou les embolies et les throm­ d’autres causes, notamment d’une fœtopathie
boses. associée à la cardiopathie.

Retentissement pondéral
Un retentissement pondéral se rencontre essentiel-
lement lors des shunts gauche-droite ou des chutes

8
 Méthodes d’exploration

Limitation de l’activité ¼¼Origines circulatoires d’une cyanose

Elle est révélée par un essouffle- • Shunt intracardiaque d’une
ment ou une cyanose. Chez le cardiopathie cyanogène.
nourrisson, les repas deviennent
longs et laborieux ; chez l’enfant
Fallot
plus grand, l’intolérance porte sur
les jeux et la scolarité. • Stase capillaire par insuffi-
sance cardiaque.

Signes respiratoires
Ce sont la tachypnée, le
tirage, voire une véritable Dyspnée • Shunt pulmonaire par troubles
détresse respiratoire. Ils sont de ventilation secondaires à
secondaires le plus souvent une forte hypervascularisa-
à un shunt gauche-droite, tion pulmonaire.
plus rarement à un œdème
pulmonaire. ¼¼Conséquences d’une cyanose
par shunt intracardiaque
Sudation excessive • Polyglobulie : supérieure à 7 millions,
surtout lorsqu’elle est microcytaire,
Les sueurs sont fréquentes en cas d’insuffisance elle peut être responsable d’acci-
cardiaque et de shunts gauche-droite importants. dents vasculaires cérébraux. Elle
Après traitement, elles disparaissent en quelques modifie les tests de coagulation et
semaines. abaisse la vitesse de sédimentation.
• Limitation de l’activité par hypoxie
chronique.
Cyanose
• Malaise par hypoxie aiguë.
• Hippocratisme digital.
¼¼Définition
• Abcès du cerveau : cette rare compli­
C’est la coloration bleue des téguments et des cation doit toujours être évoquée
muqueuses. Elle apparaît à 5 g d’hémoglobine devant une céphalée associée à une
réduite pour 100 mL de sang capillaire moyen. fièvre même modeste.
La saturation normale est supé- Le scanner fait le diagnostic, le pronostic est excel-
rieure à 96 %. La cyanose appa- Cyanose lent si le traitement est précoce.
raissant vers 80 %, il existe donc
une zone de désaturation sans Malaises
cyanose.
¼¼Malaises par hypoxie aiguë :
100 % malaises du Fallot
Saturation normale
Ils surviennent volontiers chez un nour-
96 % Rose risson entre 2 et 12 mois atteint d’une
Désaturation cardiopathie cyanogène avec sténose
< 96 % pulmonaire, le plus souvent une tétra-
Malaise
logie de Fallot.
80 % Leur apparition n’est pas fonction du degré de la
Cyanose cyanose. Ils sont dus à une réaction infundibulaire
Bleue
< 80 % extrême, le plus souvent à l’occasion d’un effort, res-
ponsable d’une baisse brutale du débit pulmonaire

9
Cardiologie pédiatrique

et par conséquence d’une diminution du remplis-

sage ventriculaire gauche et d’un désamorçage de −−tachycardie ventri-
la pompe cardiaque. culaire catécholer-
Tout ce qui favorise la tachycardie ou accroît les gique ;
besoins en oxygène peut déclencher un malaise : TV catécholergique
fièvre, colère, agitation, douleur…
Le plus souvent résolutifs sans séquelle, ils peuvent
parfois être responsables de la mort ou d’un acci-
dent neurologique. −−syndrome de Brugada.
La plupart du temps, le malaise se déroule en deux Synd. de Brugada
phases, l’une tonique prodromique, assez rapide-
ment suivie d’une phase hypotonique, constituant
le malaise véritable :
• phase tonique : agitation, pleurs, cyanose et • Causes mécaniques :
tachycardie ; −−myocardiopathie obstruc-
• phase hypotonique : teint gris par cyanose et tive ;
pâleur, polypnée (acidose métabolique compen- −−obstacles aortiques ou pul-
sée), tachycardie avec atténuation ou disparition monaires.
du souffle, hypotonie avec baisse de la vigilance
et geignement, parfois convulsions.
La récupération est progressive, l’enfant s’endor- • Causes ischémiques :
mant et restant anormalement calme. −−anomalie de naissance des Ischémie
Le malaise est une indication opératoire ; dans coronaires ;
­l’attente, l’enfant est habituellement mis sous bêta- −−séquelle d’une maladie de
bloquants per os (Avlocardyl® : environ 2 mg/kg en Kawasaki.
3 prises, pour un nourrisson).

¼¼Malaise à l’effort ¼¼Malaise au repos

Un malaise dans un contexte adrénergique doit tou- Il s’agit le plus souvent de malaises vagaux, géné-
jours faire l’objet d’un bilan le plus complet possible. ralement déclenchés par l’émotion, la chaleur, la
douleur ou les troubles digestifs.
Examens à pratiquer L’ECG recherchera une variabilité sinusale évoca-
trice d’une hypertonie vagale.
Un enregistrement Holter permettra de confirmer
l’alternance de phases d’accélération et de ralentis-
sement de la fréquence cardiaque.
Un test d’inclinaison, ou tilt test, recherchera une
ECG Écho Holter Épreuve
hypotension orthostatique.
d’effort

Étiologies à rechercher Douleurs thoraciques

• Causes électriques :
Elles sont fréquentes chez l’enfant et le plus souvent
−−syndromes du QT long ; d’origine pariétale, survenant alors au repos.
QT long
Exceptionnellement, il peut s’agir d’un angor, le plus
souvent à l’effort, faisant découvrir une anomalie
coronaire (anomalie de naissance ou de trajet d’une
−−QT court ; coronaire, anévrisme séquellaire d’une maladie de
Kawasaki), ou de douleurs plus permanentes évo-
QT court
quant une péricardite.

10
 Méthodes d’exploration

Examen clinique
L’inspection peut retrouver : L’irradiation d’un souffle se fait dans le sens du cou-
• une déformation thoracique : rant sanguin.
−−symétrique, avec un thorax bombé, elle évoque
un shunt gauche-droite important ; Frémissement de la crosse :
Souffle • Rétrécissement aortique
−−asymétrique, avec un bombement gauche, elle • Coarctation
anorganique
est rare et évoque une cardiomégalie impor- • Rétrécissement pulmonaire
tante ;
• des signes de stase périphérique dus à un défaut
de remplissage ventriculaire droit (insuffisance
ventriculaire droite, fuite tricuspide) : turgescence Souffle dorsal et sous-
jugulaire ou œdèmes périphériques. claviculaire gauche :
coarctation
La palpation retrouvera les frémissements et les
chocs, les signes de stase périphériques (hépato­
mégalie, reflux hépatojugulaire, splénomégalie). Souffles et roulements diastoliques
L’auscultation dépiste les souffles et les bruits :
• le souffle témoigne d’un écoulement sanguin Les souffles et les roulements diastoliques sont tou-
turbulent habituellement secondaire à une diffé- jours organiques.
rence de pression entre deux régions cardiaques
Insuffisance aortique
ou vasculaires :
−−si le gradient est faible (très large CIV en égalité Insuffisance pulmonaire
de pression, petite sténose valvulaire), le souffle
est de faible intensité ; Roulement diastolique
−−il s’accentue avec le gradient (CIV de type IIa de rétrécissement mitral
ou I, sténose valvulaire) puis, au-delà d’un cer-
Roulement diastolique
tain seuil, devient de plus en plus aigu et de de rétrécissement tricuspide
moins en moins audible (CIV presque fermée,
sténose valvulaire très serrée) ; Les souffles diastoliques sont habituellement aigus
• les bruits sont secondaires au fonctionnement et mieux perçus par la membrane du stéthoscope.
des valvules cardiaques. Leur fermeture est nor- Les roulements sont plus graves et mieux entendus
malement synchrone et les bruits sont uniques. par la cloche du stéthoscope.
Cependant, chez l’enfant, il est fréquent d’en-
tendre un dédoublement serré du deuxième bruit,
mais qui est variable et disparaît à l’expiration. Souffles continus
Les souffles continus témoignent du maintien d’une
différence de pression en systole et en diastole.
Souffles et frémissements systoliques
Fistule artérioveineuse cérébrale
Les souffles systoliques sont cotés de 1 à 6. Au-delà
Fistule artérioveineuse cervicale
de 3/6, le souffle frémit.
Souffle veineux disparaissant lors de
la rotation de la tête du côté opposé
Rétrécissement
aortique Rétrécissement Canal artériel
pulmonaire
CIV Fistule coronarocardiaque
Insuffisance
Insuffisance mitrale Dorsal ou axillaire, le souffle
tricuspide évoque une circulation
collatérale de suppléance

11
Cardiologie pédiatrique

Le point de départ de l’anomalie est donc un vais- ¼¼Au foyer aortique

seau, le plus souvent l’aorte ou l’une de ses branches,
à pression diastolique élevée. Ils sont très fréquents de 2 à 10 ans : ils sont systo-
liques (1 à 2/6), éjectionnels, s’atténuant ou dispa-
raissant debout, s’accentuant couché avec la fièvre
Doubles souffles systolodiastoliques ou l’émotion.
Ils se distinguent des souffles continus par un
temps libre entre le souffle systolique et le souffle ¼¼Au foyer pulmonaire
diastolique.
Ils sont secondaires à des anomalies orificielles sté- Plus rares, ils s’observent surtout chez l’adolescent :
nosantes et fuyantes, aortiques ou pulmonaires. ils sont plutôt brefs, proto-méso-systoliques.

¼¼Origine veineuse
Ils sont fréquents chez l’enfant et l’adolescent,
continus, assez graves, bien entendus debout et dis-
paraissant par la rotation de la tête du côté opposé.

¼¼Origine carotidienne

Agénésie des valves Tronc artériel commun Ils sont fréquents, protosystoliques, entendus sur le
pulmonaires avec anomalie trajet des carotides.
de la valve troncale

¼¼Suivant l’âge
• À l’exception d’une accentuation du débit (ané-
mie), les souffles fonctionnels sont rarissimes
chez le nouveau-né.
• De 15 jours à 3 mois : souffle systolique sous-
claviculaire gauche, doux, irradiant dans les pou-
mons. Il est secondaire à l’accélération du flux
dans des branches pulmonaires encore étroites.
CIV et insuffisance Anomalie valvulaire
• De 2 mois à 6 mois : souffle systolique éjection-
aortique aortique ou tunnel nel, piaulant en écharpe de la pointe au foyer
ventricule gauche-aorte aortique, probablement favorisé par l’anémie,
fréquente à cet âge.
• De 2 à 10 ans : souffle continu veineux latéro­
Souffles anorganiques sternal et souffle systolique éjectionnel, dont
l’origine semble située vers le foyer aortique.
Souffle systolique carotidien • À l’adolescence : souffle systolique au foyer pul-
Souffle continu veineux monaire.
Souffle systolique
Souffle systolique éjectionnel
Bruits et chocs
Le tableau suivant montre ce que doivent évoquer
les principaux bruits et chocs avec des exemples
d’anomalies les plus fréquentes.

12
 Méthodes d’exploration

Signes Évoquent
Frottement Péricardite
Choc et B1 accentué à la pointe Débit mitral important (shunt gauche-droite ventriculaire ou artériel)
BB1 tricuspidien Anomalie tricuspide (Ebstein)
Click protosystolique Rétrécissement valvulaire (aortique ou pulmonaire)
Click mésosystolique Prolapsus mitral
Choc et B2 accentué au foyer pulmonaire HTAP (shunt avec HTAP ou HTAP primitive)
BB2 uniquement inspiratoire Normal
BB2 large et constant Hyperdébit pulmonaire : CIA
Trouble de conduction : BBD
Petit obstacle pulmonaire : dysplasie valvulaire
Galop de pointe Insuffisance ventriculaire gauche

Pouls Pression artérielle (PA)

Les pouls se recherchent La mesure de la PA doit se faire
Carotides
aux quatre membres et au repos, dans le calme, avec un 2/3
Humérales
aux carotides. brassard adapté à l’enfant dont le
Fémorales
On doit non seulement coussinet recouvre les 2/3 du bras.
apprécier leur présence,
mais aussi leur intensité.
Ils peuvent être diminués en cas d’obstacle, ou La pression systolique correspond à l’appari-
accentués lorsqu’il existe une fuite diastolique. tion nette des battements, la diastolique à leur
disparition.
Normalement Fuite diastolique Le tableau suivant donne très schématiquement
+ + ++ ++ ++
+ + (valeurs arrondies) les variations de la pression arté-
++ rielle en fonction de l’âge.
TA systolique

Âge Systole Diastole

TA diastolique
NN 80 ± 10 50 ± 10
+ + ++ ++ 2 ans 100 ± 15 60 ± 10
L’accentuation de la tension différentielle
augmente la perception des pouls 5 ans 100 ± 15 60 ± 10
10 ans 110 ± 15 70 ± 10
Suivant la présence et l’intensité des pouls, diffé-
rents diagnostics peuvent être évoqués. 15 ans 120 ± 15 80 ± 10
18 ans 130 ± 15 80 ± 10
++ ++ ++ ++
++ ++ ± ++

L’hypertension est défi-

2 DS + 30 mmHg
nie en fonction des écarts menaçante
types par rapport à cette
2 DS + 10 mmHg
normale. Elle sera dite confirmée
0 0 « limite », « confirmée »,
2 DS : limite
À gauche : coarctation sans hypoplasie sus-jacente
ou « menaçante » si elle
À droite : coarctation sans hypoplasie sus-jacente excède deux déviations
avec une sous-clavière droite rétro-œsophagienne standard (DS).

13
Cardiologie pédiatrique

Radiographie thoracique
Technique Les causes d’erreurs sont secondaires :
• par excès : à un cliché
Il ne faut interpréter pris en expiration ou à
D
qu’une « bonne » radio : un gros thymus mas-
• strictement de face ; quant les contours du
• de bonne pénétration  ; cœur ;
• en inspiration ; • par défaut : à une dis- Radio en expiration
• avec un repérage position antéroposté-
droite-gauche. rieure des structures cardiaques.
Il faut interpréter : Une vraie cardiomégalie peut être secondaire :
• les situs thoracique et D • à une dilatation des cavités, surtout des oreil-
abdominal ; lettes mais aussi des ventricules ;
• la taille du cœur ; Ao • à une péricardite ;
• la morphologie du • rarement à l’épaississement des parois des ven-
cœur ; tricules.
• la vascularisation ;
• le côté de la crosse
Morphologies du contour cardiaque
aortique ;
• le squelette, le parenchyme pulmonaire et, chez le
jeune enfant, la présence d’un thymus.

Situs thoracique
OD dilatée OG dilatée APT dilatée
La détermination du situs thoracique se fait en
mesurant la longueur des bronches souches droite
et gauche.
La droite est plus courte et plus
verticalisée. VD épais VG épais Ao ascendante
dilatée
La radio numérisée facilite cette D G
mesure.
Vascularisation pulmonaire
• Situs normal : poumon droit à droite.
• Situs inversus : poumon droit à gauche.
• Lévo-isomérisme : 2 poumons gauches.
• Dextro-isomérisme : 2 poumons droits.

Taille du cœur Hypervascularisation Hypervascularisation

d’origine artérielle de stase veineuse
Elle s’exprime par la mesure du rapport cardiotho-
racique.

a+b
c

a < 0,55 chez le nourrisson

b < 0,50 chez l’enfant
Hypovascularisation Vascularisation
c différentielle

14
 Méthodes d’exploration

Anomalies du squelette compression d’une bronche par un vaisseau dilaté

ou anormalement situé : gros canal artériel, tronc
Il s’agit essentiellement : artériel commun, artère pulmonaire gauche de
• d’anomalies vertébrales ; naissance anormale, ou compression par deux
• de côtes surnuméraires. grosses artères pulmonaires lors d’une agénésie
des valves pulmonaires.
Anomalies parenchymateuses Rarement, il peut s’agir d’une infection, notamment
la tuberculose, favorisée par l’hypovascularisation.
Ce sont surtout les troubles de ventilation, qui :
• disséminés, associant des
microatélectasies et de l’em- Anomalies pleurales
physème, évoquent un shunt
gauche-droite massif ; En cas de défaillance cardiaque,
• localisés, atélectasie ou emphy­ un épanchement pleural uni ou
sème importants, évoquent la bilatéral peut être observé.

Électrocardiogramme (ECG)
Technique deux ondes de dépolarisation droite et gauche se
confondent.
• Petites électrodes en précordial, sans excès de • Axe entre 0 et 90°.
pâte. • Durée inférieure à 50 ms à la naissance, à 80 ms
• Étalonnage en standard : 1 mv = 1 cm ; en pré- à l’adolescence.
cordial : 1 mv = 0,5 cm, vitesse de déroulement • Amplitude inférieure à 2 mm en D2.
de 25 ou 50 mm/s.
¼¼Espace PR : conduction
auriculoventriculaire
Durée de 80 à 120 ms chez
le nouveau-né, pour 100 à
Rouge Jaune 180 ms chez l’adolescent.
1 2
6 ¼¼Complexe QRS :
dépolarisation ventriculaire
3R 3 5
4R 4
• Axe vers 120° chez le Axe
Noir Vert nourrisson et 60° chez
l’adolescent.
ECG normal • Durée inférieure à 80 ms
pour le nourrisson et NN > 6 mois
¼¼Onde P : dépolarisation auriculaire 100 ms pour l’adolescent.
• Onde Q normale en D2,
La dépolarisation des oreil-
lettes débute par l’oreillette 0 D3, AVF, V5 et V6 chez le
droite, où siège le nœud petit, puis en D1 chez le
sinusal, puis l’oreillette 90 plus grand.
• Ondes R et S : leur ampli- QRS
gauche, mais le délai est trop < 2 mm
faible pour être discerné en tude permet d’apprécier
situation normale, où les le degré d’hypertrophie
< 80 ms ventriculaire (voir le tableau page suivante).

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