Cartographie des 3 principaux points d’ossification

épiphysaires chez le fœtus entre 30 et 38 SA :

actualisation 2011
Claire Neveu-Girard

To cite this version:

Claire Neveu-Girard. Cartographie des 3 principaux points d’ossification épiphysaires chez le fœtus
entre 30 et 38 SA : actualisation 2011. Médecine humaine et pathologie. 2011. �dumas-00633682�

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 Université Joseph Fourier
Faculté de Médecine de Grenoble

Année 2011 N° d’ordre

Cartographie des trois principaux points d’ossification

épiphysaires chez le fœtus entre 30 et 38 SA :
actualisation 2011

THESE

Présentée à la Faculté de Médecine de Grenoble

Et soutenue publiquement le 3 octobre 2011
Pour l’obtention du Doctorat en Médecine

Diplôme d’état

Par

Claire NEVEU-GIRARD

Née le 26 novembre 1979 à Valence (Drôme)

Devant le jury composé de :

Président : Monsieur le Professeur SERGENT F

Membres : Monsieur le Professeur JOUK P.S

Madame le Docteur HOFFMAN P
Madame le Docteur BOULET S, Directeur
Monsieur le Docteur ALTHUSER M

1
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE 01/09/2010

LISTE DES PROFESSEURS D’UNIVERSITE - PRATICIENS HOSPITALIERS

ALBALADEJO Pierre ANESTHESIE - REANIMATIONS

ARVIEUX- CLINIQUE DE CHIRURGIE ET DE
Catherine
BARTHELEMY L'URGENCE
BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE
BACONNIER Pierre MEDICALE
SANTE PUBLIQUE
CARDIOLOGIE / HYPERTENSION
BAGUET Jean-Philippe
ARTERIELLE
RADIOTHERAPIE
BALOSSO Jacques
CANCEROLOGIE
BARRET Luc MEDECINE LEGALE
BAUDAIN Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
BEANI Jean-Claude DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE
BENHAMOU Pierre Yves ENDOCRINO DIABETO
BERGER François CANCEROLOGIE
BLIN Dominique CHIRURGIE CARDIAQUE
BOLLA Michel CANCEROLOGIE
BONAZ Bruno HEPATO-GASTRO- ENTEROLOGIE
BOSSON Jean-Luc SANTE PUBLIQUE
BOUGEROL Thierry PSYCHIATRIE
ANATOMIE & CYTOLOGIE
BRAMBILLA Elisabeth
PATHOLOGIQUES
BRAMBILLA Christian PNEUMOLOGIE
CHIRURGIE VASCULAIRE ET
BRICHON Pierre-Yves
THORACIQUE
BRIX Muriel CHIR. MAXILLO-FACIALE
CAHN Jean-Yves CANCEROLOGIE
CARPENTIER Patrick MEDECINE VASCULAIRE
CARPENTIER Françoise SAMU
CESBRON Jean-Yves IMMUNOLOGIE
CHABARDES Stephan NEUROCHIRURGIE
CHABRE Olivier ENDOCRINOLOGIE
CHIRURGIE THORACIQUE,
CHAFFANJON Philippe
VASCULAIRE ET ENDOCRINIENNE
CHAVANON Olivier CHIRURGIE CARDIAQUE
CHIQUET Christophe OPHTALMOLOGIE
CHIROSSEL Jean-Paul ANATOMIE
CINQUIN Philippe SANTE PUBLIQUE

2
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LISTE DES PROFESSEURS D’UNIVERSITE - PRATICIENS HOSPITALIERS

DELEGATION - HC FORUM (création

COHEN Olivier
entreprise)
COUTURIER Pascal GERIATRIE
CRACOWSKI Jean-Luc PHARMACOLOGIE
DE GAUDEMARIS Régis MEDECINE & SANTE DU TRAVAIL
DEBILLON Thierry PEDIATRIE
MEDECINE LEGALE ET
DEMATTEIS Maurice
D'ADDICTOLOGIE
DEMONGEOT Jacques SANTE PUBLIQUE
DESCOTES Jean-Luc UROLOGIE
Dir. Equipe 6 U836 - ID17 /ESRF
ESTEVE François
Grenoble Institut des Neurosciences
FAGRET Daniel MEDECINE NUCLEAIRE
CHIRURGIE DIGESTIVE ET DE
FAUCHERON Jean-Luc
L'URGENCE
Marie BIOLOGIE INTEGREE /
FAVROT
Christine CANCEROLOGIE
FERRETTI Gilbert RADIOLOGIE & IMAGERIE MEDICALE
FEUERSTEIN Claude GIN
CLINIQUE NUTRITION ARTIFICIELLE
FONTAINE Eric POLE 7 MED. AIGÜE &
COMMUNAUTAIRE
VEILLE SANITAIRE
FRANCOIS Patrice
SANTE PUBLIQUE
GARNIER Philippe PEDIATRIE
GAUDIN Philippe RHUMATOLOGIE
GAY Emmanuel NEUROCHIRURGIE
GRIFFET Jacques CHIRURGIE INFANTILE
HALIMI Serge DIABETOLOGIE
HOMMEL Marc NEUROLOGIE
JOUK Pierre-Simon GENETIQUE ET PROCREATION
JUVIN Robert RHUMATOLOGIE
KAHANE Philippe NEUROLOGIE
KRACK Paul NEUROLOGIE
KRAINIK Alexandre NEURORADIOLOGIE & IRM
ANATOMIE ET CYTOLOGIE
LANTUEJOUL Sylvie
PATHOLOGIQUES
LE BAS Jean-François NEURORADIOLOGIE & IRM
LEBEAU Jacques CHIR. MAXILLO-FACIALE

3
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LISTE DES PROFESSEURS D’UNIVERSITE - PRATICIENS HOSPITALIERS

LECCIA Marie-Thérèse DERMATOLOGIE

BIOLOGIE ET PATHOLOGIE DE LA
LEROUX Dominique
CELLULE
LEROY Vincent HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
LETOUBLON Christian CHIRURGIE DIGESTIVE & URGENCE
LEVY Patrick PHYSIOLOGIE
LUNARDI Joël BIOCHIMIE
MACHECOURT Jacques CARDIOLOGIE
CHIRURGIE VASCULAIRE &
MAGNE Jean-Luc
THORACIQUE
Médecine du travail EPSP/DPT DE
MAITRE Anne
BIOLOGIE INTEGREE
MASSOT Christian MEDECINE INTERNE
DEPARTEMENT DES AGENTS
MAURIN Max
INFECTIEUX / BACTERIOLOGIE
MERLOZ Philippe ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE
MORAND Patrice VIROLOGIE
MORO-SIBILOT Denis PNEUMOLOGIE
MOUSSEAU Mireille ONCOLOGIE MEDICALE
CHIR. PLASTIQUE ET
MOUTET François
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
PASSAGIA Jean-Guy NEUROCHIRURGIE
PAYEN DE LA
Jean-François ANESTHESIE-REANIMATION
GARANDERIE
PELLOUX Hervé PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
PEPIN Jean-Louis PHYSIOLOGIE SOMMEIL
PERENNOU Dominique REEDUCATION & PHYSIOLOGIE
PERNOD Gilles MEDECINE VASCULAIRE
PIOLAT Christian CHIRURGIE INFANTILE
PISON Christophe PNEUMOLOGIE
PLANTAZ Dominique PEDIATRIE
POLLAK Pierre NEUROLOGIE
PONS Jean-Claude GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
RAMBEAUD J Jacques UROLOGIE
REYT Emile O.R.L.
RIGHINI Christian O.R.L.
ROMANET J. Paul OPHTALMOLOGIQUE
SARAGAGLIA Dominique ORTHOPEDIE

4
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LISTE DES PROFESSEURS D’UNIVERSITE - PRATICIENS HOSPITALIERS

SCHLATTNER Uwe UFR de BIOLOGIE

SCHMERBER Sébastien O.R.L.
SEIGNEURIN Daniel ANATOMIE & CYTOLOGIE
SELE Bernard GENETIQUE & PROCREATION
CHIRURGIE THORACIQUE
SESSA Carmine
VASCULAIRE
STAHL Jean-Paul INFECTIOLOGIE
TIMSIT Jean-François REANIMATION MEDICALE
TONETTI Jérôme ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE
TOUSSAINT Bertrand
MOLECULAIRE
VANZETTO Gérald CARDIOLOGIE
BIOPHYSIQUE ET TRAITEMENT DE
VUILLEZ Jean-Philippe
L’IMAGE
ZAOUI Philippe NEPHROLOGIE
ZARSKI Jean-Pierre HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

BLIN Dominique
BOLLA Michel
GARNIER Philippe
MOREL Françoise
SEIGNEURIN Jean-Marie

5
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LISTE DES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS

HOSPITALIERS

BOTTARI Serge BIOLOGIE CELLULAIRE

DEPARTEMENT DE BIOLOGIE ET
BOUTONNAT Jean PATHOLOGIE DE LA CELLULE - POLE
14 BIOLOGIE
BRENIER-PINCHART M.Pierre PARASITOLOGIE
BRICAULT Ivan RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
DEPART. DE CANCEROLOGIE ET
BRIOT Raphaël
D’HEMATOLOGIE
CALLANAN-WILSON Mary GENETIQUE
CROIZE Jacques BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
DERANSART Colin NEUROLOGIE LAPSEN
CANCEROLOGIE ET HEMATOLOGIE -
DETANTE Olivier
POLE 5 : CANCEROLOGIE
DUMESTRE-PERARD Chantal IMMUNULOGIE SUD
EYSSERIC Hélène MEDECINE LEGALE
DEPARTEMENT DE GENETIQUE ET
FAURE Anne-Karen
PROCREATION
FAURE Julien
UNITE CLINIQUE THERAPIE
GARBAN Frédéric CELLULAIRE - POLE 5 :
CANCEROLOGIE
MEDECINE INTERNE GERIATRIQUE -
GAVAZZI Gaëtan POLE 8 : POLE PLURIDISCIPLINAIRE
DE MEDECINE
INFORMATION ET INFORMATIQUE
GILLOIS Pierre
MEDICALE
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
GRAND Sylvie
(I.R.M.)
BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE
HENNEBICQ Sylviane
LA REPRODUCTION
HOFFMANN Pascale GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION
JACQUOT Claude
CHIRURGICALE
LABARERE José DPT DE VEILLE SANITAIRE
PATHOLOGIE CELLULAIRE - POLE 14
LAPORTE François
BIOLOGIE
LABORATOIRE D'ENZYMOLOGIE -
LARDY Bernard
6EME ETAGE

6
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LISTE DES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS

HOSPITALIERS

BIOCHIMIE ET BIOLOGIE
LARRAT Sylvie
MOLECULAIRE
LAB. EXPLOR. FONCT. CARDIO-
LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine
RESPIRATOIRES
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA
MALLARET Marie-Reine
SANTE (MAL. INF.)
DEPARTEMENT DES AGENTS
MAUBON Danièle INFECTIEUX
PARASITOLOGIE- MYCOLOGIE
MOREAU-GAUDRY Alexandre
MOUCHET Patrick PHYSIOLOGIE
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE
PACLET Marie-Hélène
MOLECULAIRE
PALOMBI Olivier CLINIQUE DE NEUROCHIRURGIE
PASQUIER Dominique UM ANA. PATH. 4 - PÔLE 14 : BIOLOGIE
PELLETIER Laurent BIOLOGIE CELLULAIRE
PAYSANT François
RAY Pierre GENETIQUE.BDR
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE
RENVERSEZ J.Charles
MOLECULAIRE - POLE 14 BIOLOGIE
INFORMATION ET INFORMATIQUE
RIALLE Vincent
MEDICALE
SATRE Véronique GENETIQUE CHROMOSOMIQUE
STANKE-LABESQUE Françoise LABORATOIRE DE PHARMACOLOGIE
UM DIAGNOSTIC & RECHERCHE
STASIA Marie-Josée GRANULOMATOSE SEPTIQUE - POLE
14 BIOLOGIE
TAMISIER Renaud PHYSIOLOGIE
BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE
WEIL Georges
MEDICALES

7
A Monsieur le Professeur Sergent, président du jury.
Vous me faites l’honneur de présider ce jury.
Et bien que nos routes se soient croisées sur le tard, vous m’avez accordé votre confiance.
Vous avez su me guider efficacement pour la fin de mon internat.

A Monsieur le Professeur Jouk

Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail dont vous êtes à l’origine.
Vos connaissances inépuisables et la qualité de votre enseignement sont une richesse dont j’ai
eu la chance de bénéficier dès la première année de médecine.
Merci pour votre gentillesse et votre simplicité.

A Madame le Docteur Hoffmann

Pascale, merci pour l’immense affection que tu portes à tes internes, mais également pour ta
disponibilité et ta patience.
Le courage dont tu fais preuve est pour moi un modèle.
Tu seras toujours dans mon cœur.

A Madame le Docteur Boulet

Je ne te remercierai jamais assez pour ton implication dans ce projet !
Ton sens de l’organisation et du travail, ton obstination et ton énergie sont des références pour
moi.
Ton amitié est précieuse.

A Monsieur le Docteur Althuser

C’est un honneur et un privilège d’avoir pu travailler avec vous.
Merci d’avoir contribué à l’élaboration de cette étude et à la réalisation des examens
échographiques.

Aux Docteur Marchal André, Docteur Tomasella et Docteur Rivoire

Merci d’avoir consacré de votre temps précieux pour la réalisation de ce travail.

Aux médecins du service de gynécologie obstétrique du CHU de Grenoble, pour m’avoir

accompagnée dans mes premiers pas d’interne.

Aux médecins du service de gynécologie obstétrique du CHR de Chambéry pour la

qualité de votre enseignement et la confiance que vous portez spontanément en vos élèves.
C’est un honneur pour moi d’intégrer votre équipe.

Aux médecins du service de chirurgie viscérale de l’hôpital de Chambéry.

8
A mes cointernes, Amélie, Anne Laure, Clémentine, Camille, Candice, Stéphanie, Anastasia,
François, Fabien, … Merci pour les bons moments passés à vos côtés, pour les films, les
chansons, … Mais également George, Désiré, Prosper, Ana et Joël qui nous enrichissent de
leur présence.

A mes cointernes maintenant chef ou plus, Virginie, Sophie Plonplon, Séverine, Caro,
Camille, Céline, Hélène, Sophie, mais aussi Virginie, la princesse d’Armel, Charles, Vincent,
avec une pensée particulière pour Anne Sophie qui m’a prise sous son aile les premiers mois
de mon internat.

A toutes les sages femmes qui m’ont appris les bases de ce métier et qui me guident encore
chaque jour. A Sandrine, Muriel, Valérie et Lucie pour nous avoir accompagnés de leur
douceur et leur humour, Steack et moi, lors des naissances de nos enfants !

Aux infirmières, secrétaires et tout le personnel soignant des différents services où je suis
passée. A Sophie dont la gentillesse, la joie de vivre, les stocks de Haribos, et surtout
l’humour, resteront gravés dans ma mémoire !

9
A Monsieur le Professeur Schaal, mon Maître

10
A Steack mon amour. Que la vie est douce à tes côtés. Je te suivrai au bout du monde.

A Milo, Lola, Armel et Noé. Je n’imagine plus la vie sans vous, vos câlins, vos sourires, et
le reste aussi !

A toi Papa pour m’avoir donné cette confiance en la vie. L’honnêteté, la rigueur et le
perfectionnisme qui te caractérisent ont fait de toi mon modèle de réussite.

A toi maman pour ton calme et ta désinvolture. Pour ta façon légère de relativiser les
difficultés.
A mes parents pour leur générosité sans limite !

A vous deux, Lise et Ben mes jumeaux ! Que de rires et de souvenirs ensemble !

A mes grands parents, à la tribu Neveu. Tout est toujours prétexte pour se faire une bonne
bouffe !

A toi Alex, mon « f...rère » sans qui rien ne serait arrivé… 3 Place du Docteur Girard
forever !!

A la « mafia » Girard. Une famille immense tant par le nombre que par le cœur. Avec une
pensée particulière pour Edouard, Etienne, Noémie, et nos sages femmes Thérèse, Marie-
Ange et Odile.

A Pierre en souvenir de ce semestre à Chambé défiant toute législation du travail : la

difficulté à l’origine d’une belle amitié. Tes talents d’imitateur m’ont fait hurler de rire !

A Isa et Sandrine. A votre amitié si précieuse.

A Sara, Ariane, Célia et Klaus pour tous ces bons moments passés à vos côtés.

A Hélène, mon amie, pour m’avoir offert l’instant magique de la naissance de Jaouen dans
nos montagnes… même si je ne faisais pas la maligne !

A Samuel et Augustin pour m’avoir prêtée Stéph de longues heures durant ! Merci.

11
 TABLE DES MATIERES

I/ TEXTE

RESUME………………………………………………… 13

INTRODUCTION……………………………………….. 14

MATERIEL ET METHODE……………………………. 15

RESULTATS……………………………………………. 17

DISCUSSION…………………………………………… 28

CONCLUSION………………………………………….. 34

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.…… …………. 35

II/ ANNEXES…………………………………………………... 37

Images échographiques des 3 points d’ossification épiphysaires en

échographie haute fréquence.

12
 RESUME

Introduction

L’étude des points d’ossification épiphysaires en échographie permet l’évaluation de la

maturation osseuse chez le fœtus. Or les référentiels concernant ces points d’ossification sont
anciens et basés sur l’analyse radiographique postnatale. L’objectif de ce travail a été de
réactualiser ces référentiels avec les outils technologiques actuels.

Matériel et Méthode

Cette étude inclut 213 dossiers de patientes ayant bénéficié d'une échographie de dépistage ou
de contrôle au 3ème trimestre entre novembre 2010 et août 2011. Les échographies ont été
réalisées par 5 opérateurs à l’aide de sondes haute fréquence, entre 30 et 38 SA. Etaient exclus
les termes imprécis, les anomalies malformatives fœtales, les fœtus présentant des biométries
inférieures au 3ème ou supérieures au 97ème percentile. Nous avons relevé le terme exact auquel
était réalisé l’examen, les caractéristiques parentales, les éventuelles pathologies
concomitantes de la grossesse, les mesures du fémur et de l’humérus du fœtus ainsi que la
présence des points d’ossification fémoral inférieur, tibial supérieur et huméral supérieur et
leur taille.

Résultats

Le nombre et la taille des points d’ossification augmentent avec l’âge gestationnel. Le nombre
et la taille moyenne des points d’ossification fémoral et tibial semblent corrélés à la longueur
fémorale à âge gestationnel donné. Les fœtus féminins présentent une avance de maturation
osseuse par rapport aux fœtus masculins. Par contre, dans cette étude, ni la stature, ni l’origine
géographique déclarée des parents, ni la parité n’influencent la présence ou la taille des points
d’ossification épiphysaires.

Discussion et Conclusion

Notre étude confirme les données de la littérature sur les points d’ossification épiphysaires
fœtaux, mais met en évidence leur présence à un terme plus précoce que ce qui est donné dans
les référentiels. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre les caractéristiques des points
d’ossification et l’âge maternel, la parité, l’ethnie ou encore certaines pathologies maternelles.
On ne peut exclure que cela soit lié au faible effectif et au biais de recrutement de notre
population.

Mots clés

Points d’ossification, épiphyses, maturation osseuse foetale, longueur fémorale, échographie

haute fréquence.

13
 INTRODUCTION

En pédiatrie, l’étude des points d’ossification épiphysaires s’intègre à la mesure de l’âge

osseux et présente un intérêt diagnostique et pronostique [1] notamment en cas de discordance

entre l'âge civil et le développement staturo-pondéral d'un enfant. En prénatal, l’évaluation de

l’âge osseux est possible grâce à l’étude échographique des points d’ossification. La

principale application en est l’évaluation de l’âge gestationnel. 0r les référentiels concernant

l’évaluation de la maturation osseuse fœtale sont anciens et sont basés sur des données

radiographiques postnatales, et souvent post-mortem [2]. En raison de l’amélioration

constante de la résolution échographique ces dernières années, nous avons souhaité

réactualiser les données concernant ces points d’ossification chez le fœtus présumé sain, d’âge

gestationnel connu.

14
 MATERIEL ET METHODES

Il s'agit d'une étude prospective monocentrique menée dans deux cabinets d'échographie du

centre ville de Grenoble travaillant en partenariat avec le CHU. Les données échographiques

ont été recueillies par 5 opérateurs de novembre 2010 à août 2011 chez 213 patientes ayant

bénéficié d'une échographie de dépistage du 3ème trimestre. Les échographies ont été réalisées

à l’aide de sondes récentes de hautes fréquences (6-10 MHz).

Les critères d'inclusion étaient les grossesses monofoetales entre 30 et 38 semaines

d'aménorrhée, pour lesquelles une échographie morphologique à 22 SA avait pu être réalisée

et n'avait pas mis en évidence d'anomalie malformative.

Les critères d'exclusion étaient les grossesses multiples, l'âge gestationnel imprécis avec clarté

nucale et LCC du 1er trimestre inconnues, les anomalies malformatives, les biométries

inférieures au 3è ou supérieures au 97è percentile diagnostiquées lors de l'échographie

morphologique du 2è trimestre ou bien lors de l'examen échographique réalisé dans le cadre

de l’étude.

La grille de recueil de données comportait, pour chaque dossier inclus le sexe fœtal et l'âge

gestationnel. L’âge, la taille, le poids mais également les origines géographiques déclarées de

chacun des parents, ainsi que la parité maternelle. Nous avons relevé les éventuelles

pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la maturation osseuse, notamment le

diabète, gestationnel ou préexistant à la grossesse, traité par régime ou insuline, et les

pathologies thyroïdiennes. De la même manière la recherche de prise médicamenteuse,

notamment de corticoïdes, ou de toxiques (alcool, tabac, drogues) a été réalisée par

l'interrogatoire.

15
Les mesures du fémur et l'humérus ont été colligées ainsi que la présence des points

d'ossification fémoral inférieur, tibial supérieur et huméral supérieur et la mesure de leur plus

grand axe. La mesure ne concerne que la partie ossifiée échogène du point d’ossification.

L’analyse statistique a été réalisée sur logiciel Excel, en utilisant les tests du Chi 2 et de

Student, après recherche de l’égalité des variances. Le seuil de significativité est fixé à 5%

(p=0.05).

16
 RESULTATS

La population étudiée comporte 213 patientes enceintes de 30 à 38 SA. Tous les paramètres

ont été étudiés par tranches d’âge gestationnel.

Nombre de patientes 213

Age moyen 31.9 [18-47]
Nullipares 45 %
Primipares 43 %
Parité
Dont 2ème pares 10 %
Multipares
Dont 3ème pares et plus 2.3 %
Père 178.4 [6.7]
Taille moyenne des parents
Mère 165 [6.4]
Père 24.2 [2.5]
IMC moyen des parents
Mère 24.6 [4.1]
Europe 83.6 %
Afrique du Nord 6.6 %
Origine géographique des
Afrique noire 1.9 %
parents
Asie 0.5 % (1 couple)
Origines différentes père/mère 6%
Féminin 48.8 %
Sexe foetal
Masculin 52.2 %

Figure 1 : Caractéristiques générales de la population

Sur l’ensemble de notre population, 17 patientes présentaient une pathologie, dont 9 cas de

diabète gestationnel et 3 dysthyroïdies (2 hypothyroïdies et 1 hyperthyroïdie de Basedow).

Ces pathologies étaient toutes prises en charge médicalement. Aucune influence sur les points

d’ossification n’a pu être mise en évidence par rapport au reste de la population. Ces dossiers

de patientes présentant une pathologie ne modifiant pas les résultats, ils ont été assimilés à la

population générale. Dans ce contexte de pathologies maternelles, les examens

échographiques ont été principalement réalisés à des termes plus avancés, entrant dans le

cadre d’un suivi particulier, sans que cela modifie le terme moyen auquel sont réalisés les

examens. De ce fait, nous retrouvons plus de pathologies maternelles chez les patientes ayant

17
eu l’échographie à 35-36 SA. Ces patientes se retrouvent principalement dans la population

recrutée par l’un des opérateurs.

Les opérateurs étaient homogènes dans leur technique de mesure des points d’ossification et

des biométries foetales. Les populations recrutées par les 5 opérateurs sont homogènes sur les

critères d’appariement et le terme moyen auquel sont réalisés les examens est identique pour

chacun des opérateurs.

Opérateurs 1 2 3 4 5
Age moyen 30.7 (+/- 30.3 (+/- 32.4 (+/- 32.7 (+/-
32 (+/- 5) NS
des patientes 3.7) 5.2) 5.9) 4.2)
Parité 0.6 0.7 0.7 0.6 0.8 NS
Origines NS
83% Eur 96% Eur 88% Eur 69% Eur 87% Eur
géographiques
Sexe fœtal 50% M 69% M 54% M 50% M 47% M P=0.44
Poids et taille
178.7/77.1 175.9/74.8 180,8/79.9 177,9/77.6 178,2/76.4 NS
du père
Taille de la
166,1 164,3 165,0 164,0 165,8 NS
mère
Poids de la
60,4 60,2 70,6 60,7 72,5 NS
mère
Terme moyen
32+6 (+/-
de l’examen 33+3 (14j) 32+4 (5j) 32+5 (9j) 32+6 (10j) NS
12j)
échographique

Figure 2 : Caractéristiques de la population selon les opérateurs

A noter donc qu’il existe une légère différence entre les populations recrutées par chacun des

opérateurs. L’opérateur 5 recrute davantage de pathologies, maternelles ou fœtales, sans que

cela influe sur notre base de données et notamment sans que cela augmente le terme moyen de

réalisation de l’examen. L’opérateur 4 recrute significativement moins de patientes d’origine

européenne (69%) que les autres (> 80%). Enfin, l’opérateur 2 a recruté légèrement plus de

fœtus masculins et de fœtus présentant des biométries supérieures au 90è percentile que les

autres. Le BMI maternel est légèrement plus élevé chez les opérateurs 3 et 5.

18
Le nombre de points d’ossification présents apparaît corrélé à l’âge gestationnel. En effet,

plus l’âge gestationnel augmente, plus le nombre de points d’ossification présents augmente.

Les points d’ossification fémoral inférieur et tibial supérieur sont visibles dès 31 SA et demi.

Le point fémoral inférieur est visible chez plus des 2/3 des patientes à 32 SA et chez plus de

95% d’entre elles à 36 SA.

Le point tibial supérieur est visible dans moins de 1/5ème des patientes au début de la 34è

semaine mais chez plus de 80% des patientes à 36 SA.

Le premier point huméral est détectable à partir de 32 SA dans le cadre d’une pathologie

thyroïdienne. Hors contexte pathologique, le 1er point huméral apparaît à 33 SA puis plus

généralement vers 36 SA.

94,7%
100%
84,2%
90%

80%
68,6% 67,9%
70%

60%

50%
38,5% 36,8%
40%

30%
16,4% 17,9%
20%
7,7%
10% 3,6%
0,0% 0,7%

0%
30 à 31+6 SA 32 à 32+6 SA 33 à 33+6 SA 36 à 38 SA

Point fémoral inférieur Point tibial supérieur Point huméral supérieur

Présence des points d'ossification en fonction de l'âge gestationnel

Figure 3

19
D’une semaine à l’autre, le nombre de points d’ossification évolue de façon significative. Par

contre, au sein d’une même semaine, nous n’avons pas montré d’évolution significative du

nombre de points.

90%

80%

70%

60%

50%
% patientes
40% F
T

30%

20%

10%

0%
32 32+1 32+2 32+3 32+4 32+5 32+6
SA
Evolution du nombre de points d’ossification fémoraux et tibiaux au sein de la 32ème semaine
Figure 4

20
La taille moyenne de ces points d’ossification augmente également avec l’âge gestationnel et
donc avec le nombre de points présents.
7

4
Taille point
(mm)
3

0
210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270
Age gestationnel ( jours d'amenorhée )

Taille du point fémoral inférieur en fonction de l'âge gestationnel

Figure 5

4
Taille point
(mm)
3

0
210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270
Age gestationnel (jours d'amenorhée)

Taille du point tibial supérieur en fonction de l'âge gestationnel

Figure 6

Taille point
2
(mm)

0
220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270
Age gestationnel (jours d'aménorhée)

Taille du point huméral superieur en fonction de l'âge gestationnel

Figure 7

21
Nous pouvons observer une plus grande dispersion des données, chronologiques et

biométriques, pour les points tibiaux et huméraux que pour les points fémoraux. En effet, les

points précoces apparaissent à des termes relativement constants et ont des mesures assez

homogènes, contrairement aux autres points qui présentent une plus grande variabilité.

F T H
30 à 31+6 SA 2,2 2,1 0
SD 0,9 1,3 0
32 à 32+6 SA 2,4 2,2 0,9
SD 0,9 1,4 0,0
33 à 33+6 SA 2,9 2,3 2,4
SD 1 0,9 0
36 à 38 SA 4,2 3,1 2,4
SD 1,2 1,2 0,4

Figure 8 : Tailles moyennes des points et déviations standards

Dans notre étude, ce phénomène est évidemment fortement biaisé par l’insuffisance de

recrutement entre 34 et 37 SA pour le point tibial, et après 38 SA pour le point huméral.

La longueur des os longs semble influencer le nombre de points d’ossification présents à un

âge gestationnel donné. En effet, il semble exister une corrélation positive, mais peu

significative, entre la longueur fémorale et le nombre de points d’ossification présents sur les

membres inférieurs. Cette corrélation n’apparaît qu’à 31 et 32 SA dans notre étude en raison

probablement d’effectifs insuffisants dans les autres catégories. Cette corrélation est plus

marquée pour les fémurs inférieurs au 10è percentile et supérieurs au 90è percentile.

Cette donnée n’est pas analysable pour les points huméraux étant donné l’insuffisance

d’échantillonnage à des termes plus avancés.

22
 65
63,7

60

58,4

56,5
long mm

56,2
55

51,9
50,6
50

LF
LH

45
0 pts 1 pt présent 2 pts présents

Nombre de points fémoraux et tibiaux en fonction des longueurs

fémorale et humérale à 32 SA
Figure 9

La longueur des os longs, fémur et humérus, semble également influencer la taille moyenne

des points d’ossification à âge gestationnel donné. Ceci se retrouve pour tous les âges

gestationnels étudiés excepté entre 36 et 38 SA.

4,0

Point fémoral inférieur

3,5
Point tibial supérieur
3,0
taille point F (mm)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
LF (mm)

Taille des points fémoraux et tibiaux selon LF de 30 à 31+6 SA

Figure 10

23
 5

Taille point F (mm) 4

0
54 56 58 60 62 64 66 68
LF (mm)
Figure 11 : Taille du point fémoral selon LF de 32 à 32+6 SA

4
Taille point T (mm)

0
54 56 58 60 62 64 66 68
LF (mm)
Figure 12 : Taille du point tibial selon LF de 32 à 32+6 SA

24
 6

Point fémoral inférieur

5 Point Tibial supérieur

4
taille point F (mm)

0
52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72
LF(mm)

Taille des points fémoraux et tibiaux selon LF de 33 à 33+6 SA

Figure 13

6 point fémoral inférieur

point tibial supérieur

5
taille point F (mm)

0
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
LF (mm)

Taille des points fémoraux et tibiaux selon LF de 36 à 38 SA

Figure 14

25
L’apparition des points d’ossification semble dépendre également du sexe fœtal.

Effectivement, à âge gestationnel identique, les fœtus de sexe féminin ont en moyenne plus de

points d’ossification visibles à l’échographie que les fœtus de sexe masculin, et ceux-ci ont

une taille moyenne supérieure à celle des fœtus masculins.

Tous âges gestationnels confondus, il existe bien une sur représentation des fœtus féminins

parmi ceux qui présentent un point d’ossification tibial ou fémoral. Cette répartition est très

nette entre 32 SA et 32 SA et 6 jours. Les données concernant le point huméral sont

insuffisantes et ne nous permettent pas de conclure.

1,0

0,8

0,6
garçons
0,4
filles
0,2

0,0
30 à 31+6 32 à 32+6 33 à 33+6 36 à 38 SA
SA SA SA

Présence du point fémoral

Figure 15

1,0

0,8

0,6
garçons
0,4
filles
0,2

0,0
30 à 31+6 32 à 32+6 33 à 33+6 36 à 38 SA
SA SA SA

Présence du point tibial

Figure 16

26
Par ailleurs nous avons cherché à mettre en évidence une influence de la stature parentale sur

l’apparition et/ou la taille des points d’ossification.

A âge gestationnel constant et après appariement par parité et âge maternel, la stature

parentale ne semble influer ni sur la présence ni sur la taille des points d’ossification. Par

contre, nous observons une tendance à l’augmentation de la taille fémorale avec

l’augmentation du poids et de la taille du père, à IMC constant. Cela n’est pas le cas pour la

mère.

Concernant l’hypothèse de l’influence de l’origine géographique des parents sur l’apparition

des points d’ossification, nous n’avons pas mis en évidence de différence. La sur

représentation des populations européennes et l’insuffisance d’échantillonnage des autres

populations constituent probablement un biais ne nous permettant pas de conclure.

L’âge maternel ne semble pas influer sur les points d’ossification.

Concernant la parité, il semble que l’apparition des points soit corrélée à la multiparité à 32

SA uniquement. La taille des points ne varie pas avec la parité. Ces données ne sont pas

retrouvées à 31 ni à 33 SA.

27
 DISCUSSION

La croissance d'un fœtus in utero, et d'un enfant après la naissance est soumise à l'influence de

facteurs de régulation. Ceux-ci peuvent être regroupés en facteurs génétiques pour les

caractères anthropologiques, en facteurs endocriniens, et en facteurs environnementaux

(facteurs nutritionnels, socio-économiques, psychiques, émotionnels et culturels) [3].

L’évaluation de l’âge osseux en période prénatale est accessible grâce à l’étude

échographique des points d’ossification. L’évolution rapide des technologies en échographie

met en défaut les référentiels qui datent d'il y a 20 ans [2], notamment grâce au

développement des sondes échographiques à haute fréquence. L'apparition de ces points

d'ossification, ainsi que leur taille, sont corrélées à l'âge gestationnel. Dans notre étude, il

apparaît que les points d'ossification fémoral inférieur, tibial supérieur et huméral supérieur,

en population générale, apparaissent plus précocement au cours de la grossesse par rapport à

ce qui était communément admis. On peut ainsi observer l'apparition du point fémoral

inférieur dès 31 SA, celle du point tibial dès 32 SA et celle du point huméral dès 36 SA. Les

points fémoraux apparaissent à des termes relativement constants et ont des mesures assez

homogènes, contrairement aux points tibiaux et huméraux d’apparition plus tardive qui

présentent une plus grande variabilité. La dispersion des données augmente avec l’âge

gestationnel. Ceci se retrouve également pour les biométries fœtales en général [4].

Parmi les facteurs susceptibles d'influencer l'apparition et la croissance des points

d'ossification secondaires, on retrouve la longueur des os longs (fémur et humérus). En 1985,

Fernandez H objectivait une accélération de la maturation osseuse chez les fœtus dont la

croissance était supérieure à la normale, à l’exclusion des fœtus de mères diabétiques, avec

28
apparition du point de Béclard à 34 SA. Par contre, chez les fœtus petits pour l’âge

gestationnel, la maturation osseuse n’était pas significativement différente [5]. Dans notre

étude, l’apparition et la taille des points d’ossification épiphysaires du membre inférieur

semblent corrélées à la longueur fémorale. Nous ne retrouvons pas ce lien entre le point

huméral et la longueur humérale mais notre effectif est insuffisant pour conclure.

Plusieurs données de la littérature dégagent une relation positive entre la taille parentale et la

longueur fémorale du fœtus [6 ; 7]. En revanche, nous n'avons pas retrouvé de données sur la

relation directe possible entre stature parentale et maturation osseuse fœtale, et notre travail ne

la met pas en évidence non plus, après contrôle d’éventuels facteurs de confusion, tels que

l’âge gestationnel, la parité et l’âge maternel. On note simplement que le seul fœtus qui ne

présente aucun point d'ossification à 36 SA a un père dont la taille est inférieure à la moyenne.

Par contre, nous observons une tendance à l’augmentation de la taille fémorale du fœtus avec

l’augmentation du poids et de la taille du père, à IMC constant.

La question de l’influence de l’âge maternel et de la parité sur les points d’ossification

épiphysaires est plus controversée. Dans la littérature, il semble que les données concernant

l'impact de l'âge maternel et de la parité sur la maturation osseuse fœtale soient contradictoires

sans qu'aucune ne soit significative. Pour Pryse-Davies, l'augmentation de l'âge maternel et/ou

de la parité auraient tendance à entraîner un retard de maturation osseuse [8], alors que pour

Christies ils entraîneraient plus une avance de maturation [9]. Dans notre étude, l'âge maternel

et la parité n’ont pas d’influence sur la maturation osseuse fœtale.

29
Par contre, l'influence du sexe fœtal sur l'apparition des points d'ossification est bien établie. Il

apparaît clairement que les points d'ossification chez les fœtus féminins apparaissent avant

ceux des fœtus masculins. La différence est d'environ 8 jours et est significative [10]. Le

premier à avoir reconnu cette différence est Pryor en 1905. Notre étude confirme bien la sur

représentation des fœtus féminins parmi ceux qui présentent un point d’ossification tibial ou

fémoral, notamment entre 30 et 34 SA

Enfin, il faut évoquer l'influence de l’ethnie sur la maturation osseuse fœtale. Les données de

la littérature tendent à faire admettre une avance de maturation osseuse dans les populations

noires [8 ; 11 ; 12] et dans les populations d'Asie du sud-est et indiennes [13]. Nous n’avons

pas mis en évidence de différence entre les populations. Cependant, notre étude collige une

proportion importante de couples d’origine européenne déclarée, possiblement liée au

recrutement des patientes en secteur libéral. Notons également que nous avons enregistré

l’origine géographique déclarée des patientes conformément aux règles éthiques en vigueur et

que cela peut être un biais d’information supplémentaire.

La maturation osseuse fœtale résulte de l’influence de multiples facteurs, constitutionnels

comme discutés précédemment, mais également hormonaux. Leur mécanisme d’action est

encore largement ignoré. En pédiatrie, l’étude de la maturation osseuse d’un enfant fait aussi

partie de la surveillance de certaines maladies endocriniennes, métaboliques ou générales

(hypothyroïdie, insuffisance rénale, …) [1].

Il existe très peu de données dans la littérature concernant l’impact de ces facteurs hormonaux

sur le foetus et sur les conséquences d’une dysrégulation maternelle et/ou fœtale. Les

hypothèses formulées par la suite sont basées sur les quelques données retrouvées dans la

littérature mais proviennent essentiellement de ce qui a pu être observé en pédiatrie.

30
Les dysthyroïdies maternelles et fœtales sont responsables de troubles de la croissance fœtale

et de la maturation osseuse fœtale. Les conséquences fœtales d'une hyperthyroïdie sont, entre

autre, un retard de croissance associé à une avance de la maturation osseuse [14]. Il faut donc

rechercher les points d'ossification dès 25 SA en cas d'hyperthyroïdie et à partir de 32 SA en

cas d'hypothyroïdie. De même, il est clairement établi qu’une hyperglycémie pendant la

grossesse, soit dans le cadre d’un diabète gestationnel, soit de diabète préexistant à la

grossesse, semble entraîner une accélération de la croissance staturo-pondérale du fœtus

conjointement à un retard de maturation pulmonaire. Il n’existe aucune donnée dans la

littérature faisant état de l’impact du diabète maternel sur la maturation osseuse. Il apparaît

que les enfants et les adolescents présentant un diabète de type 1 insuliné présentent un retard

de maturation osseuse, surtout chez les garçons. Cette perte osseuse résulte d’une baisse de la

formation osseuse et non d’une augmentation de la résorption [15]. Par contre, au diagnostic

de diabète de type 1 chez les enfants, il n’existe aucune différence entre âge osseux et âge

chronologique, et ceci indépendamment du taux d’hémoglobine glyquée [16]. Ceci semble

signifier que le retard de maturation osseuse dans le cadre d’une dysglycémie tend à

s’installer progressivement. Effectivement, in vitro, l’insuline n’a pas d’action sur le cartilage

et stimule très modérément la synthèse du collagène osseux. Elle ne joue donc pas à elle seule

un rôle dans la croissance squelettique [17].

Parmi les hormones susceptibles de jouer un rôle dans la maturation osseuse fœtale, on

retrouve également les hormones surrénaliennes, et notamment le cortisol. Celui-ci exerce un

contrôle négatif sur l’hormone de croissance, sur les somatomédines et donc sur la croissance

squelettique (ostéo et chondrogénèse). Les conditions expérimentales et la pathologie

humaine montrent que la croissance squelettique est ralentie par une augmentation même très

modérée de la concentration circulante en cortisol [17].

31
Au contraire, les hormones sexuelles, androgènes, d’origine testiculaire (testostérone) ou

surrénalienne, et oestrogènes, ont pour effet une accélération de la maturation osseuse au

détriment de la croissance. Dans un contexte d’hyperplasie congénitale des surrénales, sans

traitement adapté, l’excès d’androgènes conduit, pendant l’enfance, à une avance de

croissance et de maturation osseuse, se traduisant par une fusion prématurée des cartilages de

croissance, et donc à une petite taille à l’âge adulte. Cette avance ne débute qu’après l’âge de

18 mois [17 ; 18].

Le développement osseux, et de façon plus générale, la croissance fœtale, sont aussi soumis à

de nombreux facteurs environnementaux et notamment toxiques, dont l’alcool et le tabac.

L’influence des autres drogues sur la maturation osseuse fœtale en particulier n’a jamais été

étudiée. L’alcool entraîne un retard de croissance staturo-pondéral global associé à un

syndrome polymalformatif caractéristique et à des troubles cognitifs. Il entraîne également un

retard de maturation osseuse, indépendamment de l’effet sur la croissance générale, et ceci

pour des quantités modérées d’alcool [19]. Le tabac, et plus particulièrement la nicotine, a un

effet inhibiteur sur la maturation osseuse fœtale. En effet, la nicotine conduit à un retard de

maturation osseuse fœtale en exerçant un effet inhibiteur sur les chondrocytes. Ceux ci sont

un élément clé du processus d’ossification enchondrale, entraînant ainsi un ralentissement de

la synthèse de la matrice cartilagineuse [20 ; 21].

Les médicaments sont également susceptibles d’influencer le développement osseux fœtal.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de la cyclooxygénase 1 et 2, entraînent

une augmentation du risque d’anomalies du développement squelettique [22]. Par contre, chez

le rat, les articulations et la morphologie des épiphyses fémorales ne sont pas modifiées

malgré l’administration d’anti inflammatoires à des doses toxiques chez la mère [23]. De

même, les drogues de chimiothérapie sont également susceptibles de porter atteinte au

32
développement du squelette fœtal par leur influence sur les chondrocytes, la matrice

extracellulaire et les cellules de l’os [24].

Enfin, on retrouve l’influence de certaines maladies infectieuses sur la maturation osseuse

fœtale. En effet, dans un contexte de syphilis congénitale, il existe de façon significative un

retard de maturation osseuse fœtale avec absence de point d’ossification au niveau du genou à

la naissance dans une grande proportion de cas. Les 2 points du genou sont absents dans 10%

des cas, et le point tibial proximal seul est absent dans 30% des cas [25].

33
 CONCLUSION

L’étude des points d’ossification épiphysaires en échographie permet l’évaluation de la

maturation osseuse chez le fœtus. Or les référentiels concernant ces points d’ossification sont

anciens et basés sur l’analyse radiographique des fœtus post accouchement. L’objectif de ce

travail a été de réactualiser ces référentiels avec les outils technologiques actuels.

Les trois principaux points d’ossification épiphysaires des os longs ont été étudiés au 3ème

trimestre de la grossesse par échographie haute fréquence chez des fœtus singletons présumés

sains à un terme donné, en fonction du contexte.

Notre étude montre bien que les points d’ossification épiphysaires fœtaux sont visibles à un

terme plus précoce que ce qui est donné dans les référentiels. Conformément aux données de

la littérature, nous montrons que le nombre et la taille des points augmentent bien avec l’âge

gestationnel et que les fœtus féminins présentent une légère avance de maturation osseuse par

rapport aux fœtus masculins. La présence et la taille des points fémoraux et tibiaux semblent

corrélées à la longueur fémorale, à âge gestationnel donné. Par contre, nous n’avons pas

retrouvé de corrélation entre les caractéristiques des points d’ossification et l’âge maternel, la

parité, l’origine géographique déclarée.

Ce travail donne donc une cartographie échographique actualisée des 3 principaux points

d’ossification épiphysaires du fœtus présumé normal au 3ème trimestre de la grossesse. Les

résultats sont en accord avec les données, assez anciennes, de la littérature. Dans un 2ème

temps, il serait intéressant d’étudier l’influence de la pathologie, maternelle ou fœtale, sur la

maturation osseuse dans l’objectif d’en faire un outil diagnostic ou pronostic de ces

affections.

34
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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AM Guihard-Costa.

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35
15) Bone maturation in 1788 children and adolescents with diabetes mellitus type 1. Dost
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16) Bone age corresponds with chronological age at type 1 diabetes onset in youth.
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25) Absence of lower extremity ossification centers in term infants with congenital
syphilis. Levin TL, Schulman M, Zieba P. Journal of perinatalogy. 1994 Mar-
Apr;14(2):106-9.

36
Annexe 1 : POINT D’OSSIFICATION FEMORAL INFERIEUR

30 SA

31 SA

32 SA

34 SA

37
Annexe 2 : POINT D’OSSIFICATION TIBIAL SUPERIEUR

35 SA

36 SA

38 SA

38
Annexe 3 : POINT D’OSSIFICATION HUMERAL SUPERIEUR

32 SA
32 SA

37 SA

39
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et devant l’effigie d’HIPPOCRATE,
Je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la
probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai jamais
un salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun
partage clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intimité des maisons, mes yeux n’y verront pas ce qui
s’y passe; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.

41