ПОДГОТОВКА К СС ПО ECONOMIE DE LA SANTE

Qu’est-ce qu’il faut savoir :

Partie 1
- Partie macro de la santé ; 3 grands agrégats + facteurs explicatifs des données (dans les tableaux)
- Emergence de la discipline + évolution de la pensée
- Notions clés d’économie appliquées à l’éco santé
- Les financeurs du système de santé (sources de financement)
- Savoir lire les tableaux (avoir un esprit critique)
- Partie micro : facteurs explicatifs de la demande de santé + Demande induite vs. demande révélée
- Le modèle du marché néoclassique (acteurs, offre-demande, limites)
- La théorie de l’agence (brièvement)
Partie 2
- Définition du système de santé + все остальное
- Mesurer la performance du système (3 éléments que l’on prend en compte)
- Efficience
- Equité (horizontale / verticale)
- Pourquoi il est important de dégager le financement public ?
- Comment est-ce que on finance le système de santé ?
- 3 fonctions (sources) de financement et Modèles (Bism vs. Bev)
- Sources de financement privé – connaitre les points forts et faibles de chaque source de
financement
- Les mutuelles – évolution, caractéristiques, +-, organisation, déterminants, etc.
Partie 1

Le système de santé en France est différent de celui aux Etats-Unis. En France le système est socialisé
(pas de considération de coût) alors qu’en Amérique le système est privé (objectif de profit).
* Arrow : « Santé – c’est un bien particulier, un bien hors marché ». Pourquoi ? Pc le risque de mort est
élevé et s’il y a un tel risque, la demande peut être infinie. Dans l’éco santé l’offre est aussi particulière.
Le patient ici c’est le consommateur et le médecin est le producteur qui n’a pas que l’intérêt en profit,
mais prend en compte les facteurs (aspects) éthiques.
- Il y a une incertitude liée à l’offre : est-ce que le traitement va vrm marcher ou pas ?
- Ce n’est pas le patient qui détermine le traitement, mais le médecin.

Pourquoi la discipline a émergé ?

Après la guerre mondiale il y avait une forte croissance des coûts de soins méd. A partir des années 1970
les coûts ont commencé à poser des problèmes – la part des dépenses de santé dans le PIB a doublé dans
les pays de l’OCDE entre 1960 et 1990.  Nécessité de contrôler les dépenses publiques. Il fallait mettre
en place le management des ressources plus efficace. Mission – chercher comment financer l’hôpital.
Science Economique : la science des choix dans un univers de contraintes sur les ressources mobilisées
par l’activité des hommes.
L’économie de la santé se présente comme une branche spécifique de l’économie. Une discipline
marginalisée et peu reconnue par les économistes.

La santé relève-t-elle de l’économie ?

Caractéristiques des sciences économiques
• Son champ d’intérêt : L’économie est la discipline qui analyse la production, la répartition et la
consommation de biens et de services (outputs) ayant une utilité et produits grâce à l’usage de facteurs
de production (inputs) : le travail, le capital et le progrès technique.
• Sa méthode : L’économie est la science de l’optimisation des ressources rares. Elle cherche à définir
les conditions permettant d’obtenir soit le maximum d’utilité grâce à un montant déterminé de facteurs,
soit le coût minimal en facteurs pour un niveau déterminé d’utilité.
L’utilité rend compte des préférences des individus sur les biens et les services dont ils ont la jouissance
et en particulier le bien santé (ou plus simplement l’état de santé)
L’économie, qui est la science de l’optimisation des ressources rares, cherche à définir les conditions
permettant d’obtenir soit le maximum d’utilité grâce à un montant déterminé de facteurs de production,
soit le coût minimal en facteurs de production pour un niveau déterminé d’utilité.
Cout d’opportunité : L’ensemble des biens et services auxquels doit renoncer tout agent économique qui
choisit de consommer un bien particulier, compte tenu du fait que les facteurs de production sont limités
Par exemple : L’argent alloué à la santé a un coût d’opportunité en termes de dépenses d’éducation,
d’infrastructures, de culture, voire de consomma6on ordinaire. (A l’intérieur du budget collectif ou
individuel alloué aux dépenses de santé, comment obtenir le maximum d’effets pour la santé ?)
Dans l’éco santé ils existent des arbitrages :
1) Pour un conso : consommation des soins ou consommation d’autre type ?
 2) Pour un médecin : travail ou loisir ? (nombre d’heures)
3) Décideurs publics : on dépense plus dans le secteur santé ou dans des autres domaines ?

Le champ de l’économie de la santé (4)

1. La régulation du système de santé
- Asymétrie d’info entre patient, méd et assureur
- Les individus manifestent de l’incohérence temporelle (comportement irrationnel)
- Existence des externalités

2. L’évaluation économique des actions de soins

- Optimisation des ressources
- Comment comparer les bénéfices de plusieurs actions de soins entre eux ?
- Utilisation des calculs éco pour comparer le cout des ressources mobilisées pour une action de
soins et les bénéfices pour la collectivité

3. Activité éco, système de soins et de santé

- Développent des soins qui dépend de la production des nouvelles connaissances
- Lien entre financement du système et dynamisme de l’économie

4. Santé et développement éco et social

Approche macroéconomique de la santé

Notion centrale de besoin

 Mesure du besoin sous forme d’analyse de morbidité dans une population donnée (Rösch, 1973)
 La société détermine la consommation médicale et ses évolution (Aballéa, 1987)
=> Comptes de la santé permettent de décrire les besoins de santé.
*Santé : « un complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement l’absence de maladie »
(OMS) - quasi-totalité de l’activité d’une nation est de la dépense de santé.
*Comptes de la santé = compte satellite (1956) - « l’ensemble des informations quantitatives relatives à
un domaine particulier pour former un système cohérent de connaissance et d’analyses économiques et
sociales.
Objectif des comptes de la santé
- Apprécier l’ampleur des masses financières mises en jeu, en l’occurrence l’effort global consenti
par la collectivité pour se soigner
- Structurer les données en fonction des résultats (comptables) et des bénéficiaires des actions
engagées
- Analyser l’organisation de la production et de son financement
Fonction santé : « la prévention et/ou le traitement d’une perturbation de l’état de santé telle qu’elle
justifie la mise en œuvre de moyens socialement organisés qui visent à la réduire, la supprimer ou en
corriger les effets » (SESI, 1980)
Activités caractéristiques des comptes de la santé :
- Activités médicales (soins et activités nécessaires à ces soins)
- Activités d’enseignement et de formation des personnels médicaux et paramédicaux
 - Activités de recherche
- Activités de gestion générale de la santé
- Activité de médecine préventive (médecine du travail et médecine scolaire inclues)

La Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM) : valeur totale des soins, des biens et services
médicaux consommés sur le territoire national par les résidents et les non-résidents pour la satisfaction de
leurs besoins de santé individuel
Grandes rubriques de la CSBM :
- Consommations de soins hospitaliers publics et privés
- Transports de malades
- Consommations de médicaments
- Consommations d’autres biens médicaux (optiques, prothèses...)

La Dépense Courante de Santé (DCS) : champ plus large que la CSBM - Somme de toutes les dépenses
engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé.
Elle correspond au financement :
• De la CSBM
• Des indemnités journalières
• Des activités en faveur du système de soins (enseignements et recherche)
• Des activités de prévention collective
• Des activités des gestion (essentiellement les frais de gestion des mutuelles et de
fonctionnement du ministère de la santé et de ses services déconcentrés)
La DCS Internationale (DCSi) : utilisé pour les comparaisons internationales = dépense courante à
laquelle on retranche les indemnités journalières, une partie des dépenses de prévention, le coût de la
formation et de la recherche médicale. On y ajoute enfin l’investissement des secteurs publics et privés
ainsi que les dépenses de santé liées à la dépendance et au handicap.

Les financeurs du système de santé

- Sécurité sociale
- Etat
- Organismes complémentaires
- Ménages
Objectif 1 : apprécier l’ampleur des masses financières consacrées à la santé (purement comptable)
Objectif 2 : analyser les relations entre institutions, professionnels, bénéficiaires, tout en ambitionnant
d’apprécier l’impact sur l’économie nationale (dimension économique)
Compte de la santé => un instrument d’analyse des structures composant le système de santé, MAIS
≠ moyen d’expression des résultats de ce système

__ Некоторые заметки насчет performance du système de santé : во Франции есть inégalités en termes
d’états de santé entre groupes de population. Réactivité du système n’est pas la meilleure – le délai
d’attente est assez long pour les certains. En France, les dépenses de santé augmentent constamment, но
результаты могли бы быть и лучше. __

Le résultat d’un système de santé est en réalité l’amélioration de l’état de santé. Indicateur classique pour
évaluer les résultats du système de santé :
• Espérance de vie (avec ou sans incapacité)
• Mortalité (globale, infantile...)
• Morbidité (nombre de maladies déclarées à un âge donné)
Gain de santé ne repose que très faiblement sur les dépenses de santé (environ 10%, Soubie, 1993)
Dans une perspective d’évaluation du système de santé, plutôt que d’envisager l’augmentation de
l’espérance de vie en tant que résultat du système de santé, il convient plutôt de se fixer 3 objectifs, tels
que retenus par la Haut Comité de la santé publique (1995) :
• La réduction des phénomènes de surmortalité prématurée ;
• La réduction de l’impact des maladies chroniques et des handicaps par une « prise en
charge globale » des personnes atteintes ;
• La réduction des inégalités par une politique volontariste.
 Facteurs qui font augmenter les dépenses de santé (expliqués)
• La croissance économique et la croissance des revenus
Il y a un lien fort entre les revenus et les dépenses de santé : élasticité revenue est > 1 car quand le revenu
augm de 1%, les dépenses de santé augm de plus de 1%. Donc, santé – c’est un bien supérieur.
• Le prix relatif de la santé
En France, c’est l’Etat qui détermine les prix pour les produits santé – ils sont régulés. 95% de la
population ont la couverture sociale qui leur rend insensible aux prix. Поэтому нет смысла поднимать
цены, во Франции тенденция – цены на produits santé снижается.
• La couverture sociale
Sécurité sociale obligatoire + Assurance compl. Чем больше застрахованных, тем больше расходы на
santé.
• Les effets démographiques
La population augmente et donc les dépenses augmentent.
• Le progrès technique
Peut augmenter les dépenses mais les réduire en longue durée. Appareils tech/ nombre des lits ou de
médecins = PT (progrès tech). Здесь в основном решает числитель.
• L’offre de soins (ça peut être le nombre de médecins)
CONCLUSION : on a constaté l’augm des dépenses de santé dans tous les pays de l’OCDE dans les 50
dernières années et ces facteurs expliquent pourquoi.

Approche microéconomique de la santé

Objectifs : évaluer les politiques de santé, les questions d’équité en santé, le recours aux services de
santé, les déterminants de la demande de santé.
Les facteurs explicatifs de la demande de soins
La demande de soins varie selon : l’âge / le sexe / l’état de santé des individus / la catégorie socio-
professionnelle / le niveau de revenu / le niveau d’éducation / la taille du ménage / La couverture du
risque maladie.
Demande de soins = f (âge, sexe, variables économiques, variables socio-culturelles)

Les facteurs médicaux Les facteurs psychologiques Les facteurs économiques

Importance des dépenses de Catégories socioprofessionnelles : • Effet du revenu - Relation
santé expliquée en fonction Agriculteurs plus faibles linéaire croissante entre le
de : la morbidité, la mortalité, consommateurs versus cadres plus revenu et la consommation
de facteurs de risques .... grands consommateurs • Effet des prix
• Selon l’enquête SPS (santé et • Lieu d’habitat : Les habitants -Impact du ticket modérateur (la
protection sociale) de 2014 : résidant en milieu rural somme restant à payer après la
83,7% des hommes déclarent consomment moins que les couverture)
avoir consulté un médecin citadins -93,7% des individus sont
généraliste dans les 12 derniers • Niveau d’instruction couvert par une couverture
mois et ce taux passe à 91,2% (formation) : un plus grand niveau complémentaire=> exonération
pour les femmes d’instruction est associé à une (освобождение) du ticket est
• Pas de différence en fonction plus grande consommation donc pratique courante
de la catégorie sociale : taux • Structure du ménage : Plus la -Différence en fonction de la
de recours inchangé taille du ménage augmente, plus catégorie sociale : 89,6% des
 • Facteurs de risques différents la consommation baisse. ouvriers non qualifiés
en fonction de la CSP bénéficient d’une assurance
(catégorie socio-prof) : 14,6% complémentaire alors que ce
des hommes se déclarent taux est de 96,6% pour les
obèses, ils ne sont que 8,2 % cadres.
chez les cadres à l’être contre
20,1% chez les agricultures.

Offre de soins, en nombre, n’a jamais été aussi abondante en France. Pourtant, ils ne sont pour autant pas
répartis de manière homogène sur le territoire et selon les spécialités. Plus le temps d’accès au généraliste
est important, plus le nombre de consultations diminue et tend vers 0 dès lors que le temps de trajet
devient supérieur à 20 min

3 formes de rémunération des professionnels de santé :

• Paiement à l’acte : dépend directement du nombre d’actes effectués
• Capitation : rémunération forfaitaire pour assurer le suivi du patient sur une période
donnée (типа получает определенную сумму в опр период за 1 пациента)
• Salariat

Couverture assurantielle et insensibilité aux prix

• Mécanisme d’aléa moral : Adoption de comportement à risque
Surconsommation
Sous-prévention
Solution : mécanismes incitatifs introduisant des taux de coassurance ou des systèmes de bonus-malus

La théorie de la « demande induite » qui met l'accent sur la dissymétrie de l'information entre les
demandeurs et les offreurs ; — l'analyse de l'effet de l'insertion économique des consommateurs sur leur
état de santé, facteur essentiel de la demande de soins.
Le concept de demande induite correspond à l'influence de l'offre (incarné par le producteur de soins) sur
la demande (incarnée par le patient) : plus l'offre augmente, c'est-à-dire plus le nombre de médecins ou
d'hôpitaux augmentent, plus la demande de santé de la population croît.
Un des facteurs qui favorise la demande induite – c’est le mode de rémunération des producteurs des
soins. Dans ce cas, c’est le paiement à l’acte qui stimule l’offre et donc aussi la demande. + la couverture
assurantielle.

Vieillissement de la population et dépense de santé

• Forte pression sur les systèmes de soins de santé => augmentation des coûts
• Dépenses de santé augmentent proportionnellement au vieillissement de la population,
mais l'âge n’est pas « la vraie » cause de dépenses
• Développement du concept de « fragilités » (Fried, 2001 ; Sirven et al., 2016) : permet de
mesurer la réserve physiologique des personnes d’un âge avancé
• Fragilité : mesure de l’état de santé des personnes âgées vulnérables dont le besoin de
soins est sous-évalué (Sirven et al., 2016)
Trois niveaux de fragilités : Robuste / Pré-fragile / fragile
- Dépenses de soins ambulatoires sont proportionnellement plus élevées chez les
personnes dont le score de fragilités est plus élevé.
- Globalement, les dépenses de santé augmentent avec l'âge, mais cela n’est plus vrai
lorsque les personnes présentent un indice de fragilité robuste.
- Ce n’est donc pas l’âge qui influe directement sur les dépenses de santé, mais le
niveau de l’état de santé.
- Seulement 13% des personnes âgées ont des besoins de santé plus importants et
contribuent à l’augmentation des dépenses avec l’âge.

CONCLUSION
L’analyse est assez complexe. C’est compliqué de mesurer les couts de la santé. Pour comprendre le
fonctionnement du système de santé, il faut aller plus loin que simples approches comptable (même si elle
est nécessaire). Donc, l’approche micro dans l’économie de la santé est indispensable car elle joue un rôle
prépondérant de l’évaluation économique.

Logique de discipline : l’économie de la santé – modèle néoclassique

On va expliquer le comportement du consommateur et du producteur en tant qu’agents rationnels,
agissant en situation de marché
• Médecin = entrepreneur individuel cherchant à optimiser son revenu / arbitrer entre travail et loisirs
• Patient = consommateur traditionnel cherchant à optimiser son utilité

- Hypothèse centrale : rationalité

Le consommateur, par le biais d’un calcul économique va chercher, par sa consommation, le niveau de
satisfaction le plus élevé possible compte tenu de ses ressources limitées (son revenu). Le producteur va
rechercher le profit le plus élevé possible
- Deuxième hypothèse : coordination
Le producteur a besoin du consommateur afin d’écouler sa production et le consommateur a besoin du
producteur afin de satisfaire son utilité de consommation
*Equilibre – il n’y a plus de pression d’augmentation ou de diminution des prix. Le prix n’a plus intérêt à
varier.
*Un marché - groupe d’acheteurs et de
vendeurs qui déterminent par leurs actions
effectives ou potentielles le prix d’un bien
ou d’un ensemble de biens.
On voit que le patient serait sensible aux
prix des soins : élasticité prix négative (le
prix augmente, la consommation baisse). +
Чем выше финансовый вклад, тем выше
риск ухудшения здоровья или отказа от
медицинской помощи.
Effet prix et effet revenu :
• Effet prix : Les consommateurs achèteront plus du bien qui est devenu moins cher et moins du bien qui
est relativement plus cher
• Effet revenu : l’un des biens est moins cher, les consommateurs peuvent jouir d’une augmentation de
leur pouvoir d’achat réel. Ils sont plus riches car ils peuvent acheter la même quantité de biens que
précédemment pour un prix moins élevé, et par conséquent, il leur reste de l’argent pour les dépenses
supplémentaires
L’offre sur le marché est déterminée en grande partie de manière administrée.

Les limites de modèle :

1) Modèle instantané - ignorance de la contrainte temporelle et de l’incertitude de l’avenir. Il faut
prendre en compte un cycle de vie et pas une période instantanée
2) Ignorance du rôle de l’Etat et de l’assurance maladie
3) En réalité, les agents ne sont pas 100% rationnels
Ignorance - le malade est contraint de délégué sa décision à d’autres acteurs / Asymétrie
d’information dans la relation principal - agent (пациент вынужден делегировать свое решение
другим субъектам так как не владеет полной информацией или той же информацией которой
владеет врач)
Incohérence temporelle - myopie : « Préférence pour le présent »
4) Présence d’externalités → On parle d’externalités lorsque l’action d’un agent a un impact sur le
bien- être des personnes non concernées à priori par cette action
5) Santé – bien collectif et donc un bien sous-tutelle (tutélaire) – под надзором

Rôle de la tutelle :
• Promouvoir la mise en place d’un système d’assurance face au risque santé et donc
garantir une couverture des individus face au risque
• Contrôler les professionnels de santé au niveau de la qualité, de la quantité et des prix des
soins qu’ils offrent
• Garantir une politique de santé publique pour les pathologies à prendre en charge
Rôle prépondérant de l’État :
• Assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique
• Assure la formation des personnels de santé
• Assure la gouvernance du secteur hospitalier
• Exerce une tutelle sur les organismes de Sécurité Sociale

Le patient est « passif » quant à sa demande : demande primaire (prise en charge)

Le médecin objec.ve la demande : demande secondaire (traitement, examen...)
 ASYMETRIE INFORMATIONNELLE
 La théorie de l’agence
La théorie de l’agence :
• Elargissement du modèle général
• Prise en compte de l’incertitude et de la situation d’asymétrie d’information
• Rationalité de l’individu
• Objectif de maximisation de l’utilité
Le modèle :
• Un principal : mal informé, peu d’info sur la nature et le prix des biens
• Un agent : détient l'information
• Objectif des 2 : maximiser l’utilité (indépendante) • Signature d’un contrat pour que
l’agent révèle l’information
Une relation d’agence parfaite sera celle où le médecin donne au patient toute l’information dont il a
besoin et il peut ainsi prendre sa décision en toute connaissance de cause. Utilité du patient maximisée en
relation avec l’information parfaite.
En pratique : relation d’agence est imparfaite
Relation d’agence en santé : le patient est le seul à prendre la décision (Williams, 1985) mais on retient
également le rôle du médecin dans la décision - le médecin agit pour le compte du patient et décide des
traitements appropriés (Culyer, 1989)
Relation d’agence dans une approche plus conventionnelle : c’est l’agent (médecin) qui décide de l’action
à entreprendre pour le compte du principal (patient)
Relation d’agence imparfaite : des facteurs explicatifs
• Le médecin peut répondre incomplètement ou avec une mauvaise perception des intérêts
du patient ;
• Une information imparfaite de la part des médecins sur l’efficacité thérapeutique
• En santé, les moyens (financiers) ont aussi du poids dans la maximisation de l’utilité
Les dysfonctionnements de la relation d’agence : risque moral et sélection adverse
• Risque moral : « la couverture des risques par l’assurance est susceptible de faire augmenter ces
risques » • Sélection adverse : « les mauvais risques chassent les bons risques »
L'aléa moral et la sélection adverse sont deux conséquences de ces asymétries. La sélection adverse
apparaît notamment sur un marché lorsque les consommateurs ne disposent pas de toute l'information sur
la qualité du bien qu'ils désirent acheter, contrairement aux vendeurs.
CONCLUSION
Théorie de l’agence = cadre théorique
relativement bien approprié à l’analyse du
secteur sanitaire car la théorie prend en
compte du déficit informationnel de l’un
des acteurs. Prise en compte possible de
tous les acteurs oubliés des modèles
néoclassiques + Construction de modèles
de relation d’agence adaptés à la médecine
de ville, à l’hôpital, en laissant une place
au financeur + Généralisation de la
relation d’agence à l’ensemble du système
de santé.
Partie 2 – SYSTEME DE SANTE (pays en développement)
Les dépenses de santé dans les pays plus riches sont bcp plus importants que dans les pays plus pauvres.

В общем, сначала эти

страны поставили цели
что слева, но их было
трудно достичь так как
они были слишком
обобщенными. Et alors
ils ont déterminé les
objectifs plus précis et
détaillés – les objectifs
de développement
durable.

• Système de santé : « ensemble des activités et des individus dont le but principal est de
promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (OMS, 2000)
• Action sanitaire : « ensemble d’activités dont l’intention première est d’améliorer ou de
maintenir l’état de santé » (OMS, 2000)
Mission du système de santé : améliorer la santé des populations

• Alma-Ata (1978) : accès universel à la santé d’ici à 2000, à un coût raisonnable pour les
utilisateurs et les sociétés → péril du système (crise de la dette) короче решили сделать
равный доступ к медицине для всех. Но не знали, как именно финансировать эту
инициативу, поэтому чисто вливали гос. бюджет на финансирование и в итоге –
crise de la dette. Потом:
• Bamako (1987) : participation des usagers et des communautés au financement du
système → équité ? Cette initiative contenait des problèmes :
• Augmentation du coût des soins
• Défaillance dans l’accès aux soins
• Dégradation des indicateurs de santé
OMS a redéfini les objectifs en 2000 :

 Amélioration de santé
 Réactivité (respect, orientation-client)
 Equité financière (protéger tout le monde du risqua de maladie)
4 « fonctions-clés » permettant la réalisation des objectifs intrinsèques :

 L’administration générale : gestion prudente et responsable du bien-être de la

population, responsabilité de l’État (ministères)
  La production de ressources : investissement dans la production de ressources et
maintenance de leur qualité et de leur productivité
 La prestation de services предоставление услуг
 Le financement : collecte des fonds, mise en commun des ressources et achat de
services

Некоторые заметки:
1) Le secteur traditionnel (народная медицина) est difficile à intégrer au système de santé
2) Secteur public articule en 3 niveaux :
Hôpital de référence________________
Hôpital de district________________
Centre de santé _________________
Le centre de santé est considéré de mauvaise qualité et les gens ne comptent pas trop sur son aide. La
mission de l’hôpital de district consiste à produire des soins plus sophistiqués que l’on trouve dans la
base. Hôpital de référence comme dernier recours.
3) Il n’y a pas de coordination de grands programmes verticaux centré sur une approche par maladie
et les programmes officiels. + mauvaise allocation des ressources, faible productivité, distribution
inégale des services de santé (urbain/ rural)
4) Le secteur public est sous estimé est donc le secteur privé se développe.
Mesure de la performance sanitaire
• Santé : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d’infirmité »
• Indicateurs sanitaires = idée imprécise et partielle de la performance des systèmes de santé.
Pourquoi ? pc il y a bcp d’autres facteurs qui influencent la santé – éducation, alimentation,
pollution etc. ça veut dire que le système de santé n’est pas à 100% responsable pour les
in égalités en termes de santé.

2 catégories d’indicateurs
• Les simples : évaluation partielle de l’état de santé mais pouvant être établis et utilisés
par la plupart des pays (l’espérance de vie, la morbidité et la mortalité)
• Les subjectifs : perception par les individus de leur santé, de leur qualité de vie…, mais
difficiles à généraliser
Espérance de vie en bonne santé : nombre moyen d’années restant à vivre en bonne santé - c’est-à-dire
sans limitation irréversible de l’activité dans la vie quotidienne ou des incapacités
Mesure de la performance : l’équité

• Etat de santé et accès aux soins équitables

- Indicateurs d’efficacité par quintile de revenu, origine ethnique, sexe, lieu
géographique ou autres facteurs sociaux
- Distance au centre de soins pour les populations défavorisées
- Utilisation des services de santé essentiels par les groupes défavorisés (par exemple,
accouchement assisté, contraceptifs modernes, visites chez un spécialiste)
• Financement équitable et protection des risques
- Proportion du financement public de la santé atteignant le quintile de revenu le plus
pauvre
- Progressivité des modes de financement (taxes, paiements directs)
- Étendue des paiements directs, des paiements indirects et des frais informels pour les
services essentiels
- Proportion de la population ayant des dépenses de santé catastrophiques

Mesure de la performance : l’efficience

Faire le “meilleur” usage des ressources disponibles
• Efficience allocative – une allocation de ressources telle qu’aucune réallocation ne pourrait
améliorer le bien-être d’un individu sans dégrader celui d’un autre (selon Pareto)
→ En santé : atteindre l’efficience allocative c’est maximiser les bénéfices sanitaires
• Efficience technique – est liée au ratio coût-efficacité. L’efficience technique recherche la
meilleure combinaison de ressources pour réaliser un « produit » ou atteindre un résultat. Ceci se
 fait en minimisant les ressources nécessaires pour atteindre un résultat ou en maximisant les
résultats atteints avec une quantité donnée de ressources.
Principaux indicateurs d’efficience utilisés dans les recherches :
- Dépenses de santé par habitant (gouvernement, privé, total)
- Coûts par cas traité (par journée d’hôpital, par visite ambulatoire)
- Coûts par cas à différents niveaux de soins
- Ratios coût-efficacité pour des services spécifiques (par rapport aux services
alternatifs)
La comparaison des dépenses de santé engagées par les systèmes de santé soulève deux
redoutables problèmes méthodologiques
- Il faut disposer de données incorporant les mêmes éléments et engendrant des
dépenses dans chaque pays
- Il faut choisir une unité monétaire appropriée le dollar

« Le but de la couverture universelle en matière de santé est de faire en sorte que tous les individus
aient accès aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n’entraine pour les usagers de
difficultés financières »

И здесь предлагается короче dégager les ressources publiques.

Améliorer l’efficacité

Financement de la santé : les approches successives

Plusieurs approches successives en termes de financement se sont succédé en ayant l’objectif d’aboutir à la couverture
universelle.

L’idée d’une couverture universelle émerge lors de la Conférence d’Alma Ata, en 1978. Les gouvernements des pays en
développement se sont fixés un objectif commun pour leur politique de santé : « la santé pour tous en l’an 2000 ». Les
participants de cette conférence préconisaient alors un système communautaire de production de Soins de Santé Primaires (SSP).
Mais la politique des SSP demeurait relativement muette concernant le financement des services et précisait simplement qu’il
fallait assurer « les soins de santé primaires [...] à un coût abordable pour la communauté et le pays » (WHO 1978).
En réalité, le mode de financement dominant à cette époque constituait la dotation budgétaire de l’offre publique. La condition de
viabilité de ce dispositif était alors double : (i) que l‘État consacre une dotation budgétaire suffisante au fonctionnement de l‘offre
publique et veille à investir pour éviter qu‘elle ne se dégrade, (ii) que les formations publiques gèrent correctement leur dotation
et se mettent au service des patients (Letourmy 2003). Mais cette politique s‘est rapidement heurté à la question de son
financement.

La crise économique des années 80 a profondément affecté les finances publiques. Les secteurs sociaux de la santé et de
l‘éducation ont été les premiers à souffrir des restrictions directes des financements publics tandis qu‘ils devaient faire face, en
contrepartie des aides financières accordées, aux conséquences des politiques de stabilisation et de libéralisation préconisées par
le Fonds Monétaire International et la Banque Mondiale. Ainsi, dans le domaine de la santé, la diminution des ressources couplée
à l‘inégale répartition géographique en faveur des grandes structures urbaines (et donc au détriment des unités rurales plus
modestes) ont induit une baisse de la qualité des soins, une pénurie chronique de médicaments, un manque de personnel qualifié
et une faible motivation des agents de santé entraînant à leur tour une mauvaise prise en charge des malades, une chute de la
fréquentation des services de santé par les populations et finalement une dégradation de la situation sanitaire dans son ensemble.

C‘est dans ce contexte qu’ont été introduites, suite à l‘Initiative de Bamako en 1987, les politiques de participation financière des
usagers afin de faire face à la crise des budgets publics.

L’autofinancement partiel des services de santé par les usagers est alors apparu comme une idée légitime, à condition qu’elle soit
assortie de mesures d’accès aux soins pour les personnes les plus démunies, et que la qualité des services soit améliorée.
L’objectif de la réunion de Bamako était de répondre à la dégradation des services de santé des pays en développement, de
restaurer la confiance des usagers, de relancer la politique des soins de santé primaires.

L‘Initiative de Bamako s‘est traduite par (i) l‘instauration d‘un principe de « paiement direct », c'est-à-dire une contribution des
usagers pour améliorer le recouvrement des coûts des structures sanitaires et (ii) une décentralisation des services de santé. Le
recouvrement des coûts était censé créer une opportunité pour que la voix des consommateurs puisse se faire mieux entendre et
incite les structures de soins à offrir des prestations de meilleure qualité sans trop menacer l‘équité d‘accès.

L‘expérience montre que dans un nombre limité de cas, le recouvrement des coûts s‘est effectivement traduit par une
amélioration de la qualité des soins, dès lors que les ressources supplémentaires dégagées pouvaient être réinvesties à cette fin par
les gestionnaires des structures de soins. Mais de manière générale, le recouvrement des coûts n‘a pas constitué une réponse aux
problèmes de financement des systèmes publics et ne s‘est pas accompagné de gains d‘efficience à l‘échelle d‘ensemble. Le fait
que la majorité du financement provienne de paiements directs a même aggravé les inefficiences des systèmes de santé en
réduisant l’accès aux plus pauvres aux soins.

Les sources de financement de la santé

Financement de la santé a pour objet de dégager des fonds et de donner aux prestataires les incitations
financières appropriées pour que toutes les personnes aient accès à des services de santé publique et des
soins de santé individuels efficaces. Финансирование здравоохранения направлено на
предоставление средств и соответствующих финансовых стимулов поставщикам медицинских
услуг, чтобы все люди имели доступ к эффективным услугам общественного здравоохранения и
индивидуальной медицинской помощи.
Objectif : Réduire ou éliminer le risque d’être incapable de payer ou de s’appauvrir
Les premières assurances sociales : Bismarck versus Beveridge

Modèle Bismarckien Modèle Beveridgien

Origine Allemagne Grande Bretagne
Logique/ technique Assurantielle Assistancielle
Principes Assurance professionnelle Les 3 « U » : universalité,
obligatoire uniformité, unité
Bénéficiaires Travailleurs (tous qui cotisent) Toute la population
Financement Cotisations sociales Impôts
Gestion Les salariés et les employeurs L’Etat
 Sources de financement publique : l’État
• Désengagement de l’état du financement des soins
- Crise de la dette et politiques d’ajustements structurels
- Initiative de Bamako (1987)
• Réaffectation budgétaire
- Entre les différents secteurs économiques et sociaux
- Au sein du secteur de la santé
Participation des pouvoirs publics à la santé peut être à la fois efficace et équitable ? Oui

Sources de financement publique : le système d’assurance sociale

• Mutualisation des risques des dépenses de santé imprévues
• Système financé sur la base des cotisations salariés et employeurs
• Diversités des systèmes mais caractéristiques communes :
- Participation obligatoire pour une population spécifique
- Financement provenant principalement des cotisations des employeurs et des
employés
- Concept de solidarité sociale essentiel à tout régime social d’assurance maladie
- Gestion du régime exige un certain degré d’autonomie vis-à-vis du gouvernement
Points forts
• Financement stable et facile à percevoir
• Des effets distributifs importants
Points faibles
• Exclusion des plus pauvres
• Couteux et complexe de mettre en place
Système viable si :
• Un mode de recouvrement clairement défini
• L’existence d'une administration dédiée à la gestion
• Une population capable de comprendre le système
• Législation permettant de rendre claire et lisible le fonctionnement du système
• Capacité réelle de pouvoir in fine subvenir aux besoins de la population
Sources de financement privées : les ménages

Paiements directs La mutualisation du risque

Initiative de Bamako (1987) - Privés à but lucratif : assurances privées
Participation des usagers aux coûts des soins : - Privés à but non lucratif : mutuelles
mode de financement principalement utilisés dans - Publics : les systèmes d’assurances
les PVD obligatoire et de sécurité sociale
Dépenses qualifiées de catastrophiques
Forts taux de renoncement (отказ от) aux soins Faiblesses :
- Sélection des populations, des prestations
fournies
- Coûts de gestion élevée
S’ils existent dans les pays en développement, ils
sont utilisés surtout par des populations
favorisées.

L’aide extérieur
• Programmes de promotion et d’amélioration de la santé des populations dans le monde
- Organisations internationales
- Agences d’aide ou de coopération
- ONG
• Formes d’aides
- Aides sans contrepartie directe
- Aides avec contrepartie

Problème de la pérennisation des ressources – il faut impliquer la population locale, l’aide doit passer par
le suivi des résultats et participation des locaux.
Mobilisation des ressources pour la santé (première fonction du financement) :

La mutualisation du risque. Système Privé à but non lucratif

Assurance Maladie à base Communautaire (AMBC)
Un certain nombre de principes communs …
• Recherche de protection sociale à travers le partage du risque
• Modèle communautaire
• Fonctionnement démocratique indépendant du niveau de participation financière
• Adhésion libre et volontaire
 • Organisation à but non lucratif

… mais une pluralité de modèles d’organisations

• Systèmes communautaires initiés par l’État
• Systèmes rattachés à des prestataires de soins
• Les caisses de solidarité
• Systèmes communautaire impulsés par l’employeur
• Assurances populaires basées sur un mouvement social
Points forts : Points faibles
• Meilleur accès aux soins • Taille et composition du pool
• Collecte des ressources plus facile • Exclusion des plus pauvres
• Haut niveau de participation • Vulnérabilité à la corruption
démocratique

Les mutuelles - Modèle original dans le monde de la micro-assurance

• Libre adhésion et participation démocratique : ouvert à tous, sans distinction
• Solidarité
• Autonomie
• Caractère privé
• But non lucratif
• Dynamique du mouvement social
Objectif : mettre en place un système de protection sociale pour les populations qui la composent →
Service d’assurance maladie à un moindre coût qui repose sur les notions de « solidarité, prévoyance et
entraide »

Déterminants d’adhésion relatifs aux ménages

Caractéristiques individuelles
• Age Caractéristiques socio-économiques
• Sexe
• Capacité financière
• Éducation
• Taille du ménage
• Ethnie
• État de santé moyen du ménage
• Recours thérapeutique et perception de
la santé
Déterminants d’adhésion relatifs aux prestataires Déterminants d’adhésion relatifs aux mutuelles
de soins
• Modalités d’affiliation et prestations
• Qualité des soins offertes aux membres
• Confiance dans les compétences des • Montant de l’adhésion et des cotisations
prestataires • Périodicité des cotisations
• Prestations offertes
• Confiance dans la mutuelle
• Information et compréhension
Défaillance classique du système d’assurance maladie – sélection adverse et aléa moral
L'aléa moral ne doit pas être confondu avec l'anti-sélection, qui décrit le fait que l'assurance est plus
avantageuse pour ceux dont le risque est plus important, mais les deux phénomènes s'analysent de la
même façon (asymétrie d'information, problème principal-agent...), et ne sont pas distinguables par un
assureur.

Проблема морального риска наиболее характерна для рынков страхования. Моральный риск– это поведение индивида,
сознательно увеличивающего вероятность возможного ущерба в надежде, что убытки будут полностью (или даже с
избытком) покрыты страховой компанией.

Проблема морального риска имеет место тогда, когда тот или иной субъект, будучи полностью застрахован, а страховая
компания не в состоянии обеспечить его квалифицированное наблюдение, может изменить свое поведение после
приобретения страхового полиса. Например, человек, застраховавший дом, может пренебрегать опасностью пожара, или
даже, более того, поджечь свой старый дом.

На страховом рынке существует страхование здоровья на все случаи и страхование ограниченное. В первом случае
застрахованный обладает правом чаще посещать врача. В связи с этим и цены страхового полиса также значительно
различаются: цена полиса на все случаи много больше, нежели полиса по ограниченному договору. Моральный риск
выдвигает перед страховыми компаниями две проблемы: либо повышать цену страхового полиса, либо совсем
отказаться от сделок по страхованию.

Страховые компании предпринимают свои меры борьбы, позволяющие минимизировать моральный риск:

1. Осуществляется более тщательный отбор кандидатов, проводится их классификация по группам риска (и

соответственно дифференцируются страховые взносы).

2. Не заключаются договора страхования с группами клиентов повышенного риска (наркоманами, алкоголиками и т. п.).

3. Осуществляется частичное возмещение ущерба.

Неблагоприятный отбор (англ. adverse selection) — рыночная ситуация, при которой из-за разной осведомлённости
участников сделки в выигрыше оказываются самые недобросовестные. В результате рынок заполняют некачественные
продукты.

Le paiement à la performance