Santé, déterminants de la santé et stratégies d'intervention

1. Distinguer système de santé et système de soins :

- Système de santé : diagnostiquer, traiter, soulager et prévenir les problèmes
de santé chez les individus
- Le système de santé comprend toutes les organisations, institutions et
ressources qui génèrent des mesures dont le but principal est de promouvoir
, de restaurer ou de maintenir la santé.

2. Identifier les différents modèles-types de régulation et leurs correspondants

logiques du système de santé.
1.La logique professionnelle : elle repose sur l' expertise du professionnel et sur
la confiance du patient .=> Le médecin est ainsi au centre du système de soins.
2. Logique technocratique : Toutes les décisions suivent un processus de
planification basé sur :
- les besoins et leur hiérarchisation / - le programme d'activités / - les ressources
nécessaires
=>Les experts sont au centre + =>L'état
3. Logique de marché : Selon la théorie économique néoclassique, tous les biens
d'une société sont
échangés sur des marchés concurrentiels.
4. Logique démocratique : citoyens
que chaque membre de la population soit impliqué dans le processus de
formulation des besoins, des problèmes, des priorités et des solutions, ainsi que
dans le processus de gestion et d'administration du système.

3. Décrire les différentes phases historiques du développement du système de

santé
1. Phase 1 : milieu des années 1970 / introduction des régimes publics d'assurance
maladie / croissance rapide des soins de santé dépenses augmentation des
besoins augmentation de l'offre + domination de la logique professionnelle .
2. Phase 2 : fin des années 1980/ les + technocratiques logiques commerciales
optimiser les performances des ressources existantes.
3. Phase 3 : début des années 1990 / crise du système de santé  la logique
démocratique
Ainsi, la santé des individus et de la population dans une société donnée est
façonnée par
la structure sociale dominante

4. Définir les valeurs fondamentales d'un système de santé

un. Qualité : la capacité du système à fournir des réponses satisfaisantes
b. Équité : chaque membre de la population a accès à des services appropriés
c. Pertinence : focus sur les problèmes prioritaires
d. Efficience : meilleure utilisation possible des ressources disponibles

5. Reconnaître les qualités d'un système de santé

un. Exhaustivité :
b. Accessibilité : financière, géographique
c. Acceptabilité : pour les usagers, mais aussi pour les professionnels de santé et
pour les financeurs
ré . Efficacité technique
e. et efficacité économique
- Au niveau macro-économique : les SS ne doivent pas prendre une part significative
du PIB.
- Au niveau micro : satisfaction maximale avec le minimum d'argent.
F. Flexibilité , pour s'adapter rapidement lorsque de nouveaux besoins émergent
g . La capacité d'être planifiable et évaluable.

6. Décrire l'organisation des acteurs d'un système de santé

1. Demande de soins (besoin de soins) population, usagers, entreprises, salariés,
indépendants.
2. Offre de soins médecins généralistes, spécialistes, pharmaciens, hôpitaux.
Soins primaires , demande de soins exprimée directement par la population
de soins secondaires médiatisée par les professionnels de première ligne
3. Tiers financeur (Système de couverture maladie/Financement) assurance
maladie,
assurance privée, mutuelle, Etat, Régions.
indispensables, sinon les lois du marché libéral
4. L'Etat et les pouvoirs publics le système politique
+ "pièces de liaison" :
Les flux monétaires varient selon le type de système (frais, salaires, capitation,
cotisations, primes d'assurance, impôts, remboursements, subventions globales,
etc.)
Flux de personnes : libre choix, choix régulé...
Flux d'informations : besoins sanitaires, niveaux d'activité, normes techniques,
cadre réglementaire.

7. Différencier les trois principaux types de systèmes de santé dans le monde

1. Le système bismarckien ou système d'assurance maladie/
Allemagne/ politique sociale/rôle de l'État en tant qu'État-providence prendre la
responsabilité d'institutionnaliser la protection sociale : assurance sociale obligatoire
qui couvre les travailleurs et leurs ayants droit (familles) et est financée par
cotisations patronales et salariales proportionnelles à leurs revenus .
L'offre de soins est mixte, à la fois publique et privée . Quant au choix du médecin.
-) - La limitation de la couverture aux travailleurs/autres catégories est exclue.
- A la multiplicité des fonds qui peut conduire à une médecine à plusieurs vitesses.
- Le manque de maîtrise des dépenses de santé, qui conduit à des déficits
persistants
caisses d'assurance maladie.
2. Le système beveridgien ou système national de santé ou système universel :
Le système de sécurité sociale fournit des services médicaux gratuits à tous les
citoyens et est financé par le budget de l'État, c'est-à-dire par les impôts . Le
bénéfice de la couverture maladie est lié à un critère de résidence sur le territoire
national territoire. Les bénéficiaires des prestations sociales sont tous les citoyens
et résidents étrangers d'un situation régulière
Cette protection universelle se traduit par une forte prédominance du secteur
public .
Universalité : Tous les citoyens seraient protégés contre tous les risques sociaux.
Unité : Une administration unique serait responsable de la gestion de chaque risque.
Uniformité : Chacun reçoit une aide en fonction de ses besoins quel que soit son
revenu.
Les hôpitaux appartiennent aux collectivités publiques et les médecins hospitaliers
ont un statut salarié.
+) -Egalité d'accès aux soins et gratuité des soins
- Efficacité dans le contrôle des dépenses.
-) - Rationnement des services de santé , c'est-à-dire limitation des
procédures/listes d'attente.
- Le manque d'investissement et la lourdeur de l'organisation du système
3. Système de santé libéral :
Absence d'assurance obligatoire , mais avec une intervention minimale de
l'État en faveur du système concurrentiel nécessiteux . Le financement est
assuré par les particuliers eux-mêmes ou par des assureurs privés
-) inflation des dépenses de santé. Dépenses de santé = 15 % du PIB.
- Ce système génère aussi beaucoup d'inégalités.
Les assureurs privés sont devenus les acteurs centraux du système ; ils négocient
les tarifs
avec les réseaux de soins.
4. Autres variantes du système de santé :
*promotion de la couverture universelle le financement de la santé repose
davantage sur les cotisations. Réformes du financement de la santé dans les pays
à faible revenu 2005) Mise en œuvre de la réforme de l'assurance maladie
(Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM)). Cette loi institue un double système
de couverture : un régime de base obligatoire + un régime complémentaire facultatif
(mutuelles et compagnies d'assurances).
+) - améliorer la qualité des soins
-rationaliser les dépenses du secteur de la santé.
Le taux d'équilibre de financement de ce régime a été fixé à 6,75 % de la masse
salariale, dont 4 % à la charge de l'employeur et 2,75 % à la charge du salarié. Le
système de sécurité sociale a atteint un taux de couverture de 92% en 2008. En
2007, les dépenses de santé se sont élevées à 2,7 milliards de dinars. L'État
contribue à hauteur de 28,6 % à ces dépenses, contre 41,75 % directement pour les
ménages et 24,1 % pour la CNAM.
 Comparaison des systèmes de santé/ Analyse des
performance d'un système Heath
1-Connaître les objectifs des comparaisons de systèmes de santé
- Étudier les liens entre les différentes caractéristiques des systèmes de santé : liens
entre dépenses et modes de financement, etc.
- "Classer" les différents systèmes de santé en définissant et quantifiant un ou
plusieurs indices mesurant la performance, afin d'identifier le ou les "meilleurs"
système(s)

2 - Connaître le principe et les sources de données pour les comparaisons de

systèmes de santé
1. Principe général :
Au vu des ressources mobilisées / des résultats obtenus / de l'état de santé final / de
la satisfaction de la population générale. +
- le contexte général, notamment le contexte démographique et socio-économique
- le type de financement et de couverture sociale.
Il est nécessaire de disposer de données nationales validées
2. Sources de données :
Pour les pays industrialisés, l'Organisation de coopération et de développement
économiques (OCDE) centralise les données essentielles à l'analyse comparative
des systèmes de santé. Ces données sont régulièrement présentées dans la série
des Rapports sur la santé dans le monde et sont disponibles sur son site Internet.

3 - Connaître les principaux indicateurs synthétiques de comparaison des

systèmes de santé selon l'OCDE
Un indicateur est un descripteur quantitatif d'une situation ou d'une tendance. Les
données de plusieurs indicateurs peuvent éventuellement être combinées en une
mesure composite appelée indice.

4 - Citer des exemples d'indicateurs synthétiques OCDE de systèmes de santé

comparatifs dans différentes catégories (accès aux soins, ...)
1. Indicateurs d'état de santé :
- Espérance de vie
- mortalité évitable
- La prévalence du diabète
- Santé auto-évaluée (santé mentale et physique).
2. Indicateurs des facteurs de risque pour la santé :
Tabagisme/consommation d'alcool/obésité/pollution de l'air
3. Indicateurs d'accès aux soins :
Le taux de couverture
La part des dépenses couvertes par les forfaits prépayés
La part de la population déclarant des besoins de soins de santé non satisfaits
4. Indicateurs de qualité et de résultats des soins :
Les prescriptions d'antibiotiques et les hospitalisations évitables pour l'asthme et la
MPOC mesurent la sécurité des soins primaires . Le dépistage du cancer du sein est
un indicateur de la qualité des soins préventifs ; la mortalité à 30 jours après un
infarctus aigu du myocarde (IAM) mesure l'efficacité clinique des soins secondaires .
5. Indicateurs de capacité et de ressources des systèmes de santé :
L'efficacité des dépenses / Dépenses de santé donnent une vue synthétique des
ressources disponibles. Le nombre de médecins et d'infirmiers fournit des
informations supplémentaires sur le personnel de santé. Les lits d'hôpitaux sont un
indicateur de la capacité de soins aigus.
6. Indicateurs pour COVID-19 :
Cas de COVID 19 et décès dus au virus, la surmortalité - qui mesure les décès au-
delà de ce qui serait normalement attendu pendant une période donnée toutes
causes confondues - est un indicateur complémentaire. La surmortalité tient compte
des décès non déclarés liés au COVID 19 et des décès indirectement causés par le
virus.

5 - Expliquer le principe de l'approche de l'OMS pour évaluer la performance du

système de santé
Pour l'OMS, la réactivité mesure la performance du système dans des domaines
autres que l'état de santé : la réactivité aux attentes de la population
- Respect de la dignité de la personne
- Confidentialité
- Autonomie : possibilité de participer aux choix concernant sa santé
- La ponctualité des soins
- Environnement de soins de qualité
- Accès aux réseaux d'aide sociale
- Choix du prestataire
Les 3 premiers critères sont subjectifs, jugés par le patient, les 4 suivants objectifs et
peuvent être recueillis par observation directe d'un milieu de soins.
L'OMS a mis en place un système d'enquêtes spécifiques dans 35 pays basé sur un
réseau d'au moins 50 informateurs clés et sur des sondages d'opinion. Chaque
critère
est noté de 0 à 10 et un score global de réactivité est calculé à l'aide d'un système de
pondération.
Utilisation des services de santé : analyse et réglementation
1- Analyser les facteurs qui déterminent la demande de soins / consommation de soins
La demande de soins dépend ainsi de trois facteurs, dont les effets se superposent :
1. Le besoin ressenti (ou plutôt exprimé)
un. Influence du genre : deux tiers des consultants sont des femmes
b. Influence de l'âge : les âges extrêmes sont les plus gros consommateurs
c. Influence de l'environnement et du niveau socio-économique : en milieu rural une personne
consulte en moyenne 1,1 fois par an / en milieu urbain la moyenne est de 3 fois.
d. Gravité et fréquence.
2. Facteurs psychologiques :
Catégorie socio-professionnelle (rural < urbain).

Distance du centre de santé.

Disponibilité en temps pour obtenir des soins médicaux.
Niveau d'instruction, antécédents médicaux et de santé.
Structure du ménage

3. Facteurs économiques :
C'est-à-dire les ressources des patients et le coût des prestations, facteur d'autant plus important
que les revenus sont faibles, la couverture sociale insatisfaisante.

2- Analyser les déterminants de l'offre de soins/Production de soins

Les facteurs qui déterminent l'offre de soins peuvent être distingués comme suit :
1 - Progrès scientifique et technique
2 - L'encouragement par le secteur privé ou par les pouvoirs publics de la recherche
technologique,
3 - Les politiques de formation des personnels de santé
4 - La socialisation du financement des dépenses de santé : un facteur qui favorise la demande
favorise aussi l'offre
5 - Considérations politiques

3- Connaître les particularités de l'économie médicale par rapport à l'économie de

marché.
1. Les caractéristiques d'un véritable marché sont les suivantes :
- Libre accès des vendeurs et des acheteurs ; aucune réglementation n'intervient pour délimiter
cet accès.
- Liberté de choix pour l'acheteur
- Fixation des prix par le jeu de l'offre et de la demande.
- Les vendeurs cherchent à maximiser leurs revenus ; ils vendent autant qu'ils peuvent si le prix
leur convient.

2. Caractéristiques de l' économie médicale (marché des services de santé) :

a) Economie non marchande : à cause de l'ignorance du consommateur. Le consommateur est
dépendant du prestataire (quantité + nature du soin)

La publicité est interdite, les prix ne sont pas totalement gratuits. On ne peut pas critiquer des
collègues devant des patients.
b) Orientation générale vers un but non lucratif.
c) Les gains de productivité : sont d'autant moins importants que les coûts salariaux dominent .
Les coûts augmentent d'une manière qui n'est pas en corrélation avec l'augmentation des
résultats .
d) Economie liée à la satisfaction d'un besoin particulier : certains considèrent les soins
médicaux comme la quatrième nécessité , après l'alimentation, l'habillement et le logement.

e) Caractère aléatoire de la survenue de la maladie

f) Difficultés à distinguer les aspects consommation et investissement de ces dépenses
 Dépenses de santé et modalités de financement des soins
de santé ++++
Concepts clés:
Dépenses - soins - financement - contrôle
1. Distinction entre dépenses de santé et dépenses de santé

- Dépenses de santé désigne toute dépense au sein des autres déterminants de la santé pour
promouvoir la santé (amélioration du mode de vie, amélioration des infrastructures routières...).
les dépenses courantes et en capital d'éducation, d'environnement physique de bonne qualité et
d'assurance sociale sont des dépenses qui ont un rapport avec les "dépenses de santé".
- Dépenses de soins de santé sont toutes les dépenses effectuées au sein du système de soins de
santé pour protéger ou restaurer la santé et se composent de :
(a) Dépenses courantes ou de fonctionnement : concernent les activités liées au fonctionnement
du système de santé. Ces activités doivent être menées de façon continue.
b) Dépenses d'investissement ou de capital : les coûts de construction d'infrastructures de santé
+ l'acquisition d'équipements

2. Identifier les principaux agrégats des comptes de la santé

Dépenses de santé toutes les actions qui contribuent à la prévention et au traitement.
Contrairement à d'autres systèmes comptables, les comptes de la santé enregistrent toutes les
dépenses. Les comptes de la santé fournissent des agrégats significatifs . Trois agrégats principaux
sont calculés dans les comptes de la santé :
1. Consommation de soins de santé et de biens médicaux (CHCMG) :
Valeur totale des biens et services de santé consommés sur le territoire national par les résidents et
les non-résidents pour satisfaire leurs besoins individuels de soins. Il comprend les soins
hospitaliers/ambulatoires/transport des malades, les médicaments (optique, prothèses, etc.).
2. Dépenses courantes de santé :
Il s'agit d'un agrégat plus large qui ajoute à CHCMG :
- Dépenses individualisées qui ne prennent pas la forme de biens et services de santé
(principalement indemnités journalières maladie et maternité et accidents du travail)
- Dépenses pour les programmes de prévention
- Dépenses liées au fonctionnement et au développement du système de santé
3. Dépenses totales de santé (DST) :
Il est adopté par (1) l'OCDE puis Eurostat et l'OMS afin de permettre des comparaisons
internationales des systèmes de santé.
LA est définie comme la dépense courante de santé,
- des indemnités journalières réduites, une partie des dépenses préventives.
- Certaines dépenses de santé

3. Définir les deux principaux indicateurs de performance liés aux dépenses de santé

Dépenses publiques de santé

Soins financés par des fonds publics dans des établissements appartenant au secteur public ou privé,
l'adjectif « public » désignant l'administration centrale et les collectivités locales, les comités de santé
et les organismes d'assurance sociale
Dépenses de santé privées
Part des dépenses totales de santé financée par des fonds privés. Les sources privées de financement
comprennent les paiements directs, les programmes d'assurance privés, les programmes volontaires et
la médecine du travail

4. Identifier les principaux facteurs d'augmentation des dépenses de santé

A. Raisons pragmatiques :
L’ augmentation de l’offre de soins qui est liée à :
o Le développement de technologies diagnostiques et thérapeutiques,
o L'augmentation du nombre de professionnels de santé,
o L'hyperspécialisation des professions médicales du fait de la technicisation croissante,
o Le développement de nouveaux médicaments sans retirer les anciens du marché.
Un accès facile et/ou facilité à une information médicale abondante , ce qui conduit à la
responsabilisation des consommateurs devenus de plus en plus exigeants.
L’ allongement de l’espérance de vie qui se traduit par :
o Une population vieillissante
o La peur accrue de la mort
o Changer les modes de vie : santé et loisirs
Soins gratuits pour tous : assurance complémentaire + demande de la population pour une
indemnisation totale et approfondie encourageant la pratique de la consommation.

QE ++++B. Raisons théoriques : = Trois raisons basées sur la théorie économique.

La théorie de la demande induite. = Influence de l'offre sur la demande plus l'offre
augmente, plus la demande de la population en soins de santé augmente.
o l' existence d'une forte densité médicale et hospitalière est un appel direct à la consommation
de soins
o une population de plus en plus informée et exigeante
o mais paradoxalement, une population ignorante + médecin cupide
 Aléa moral : Dès qu'un individu est assuré , il est moins incité à prévenir les blessures +
tendance à surconsommer des soins , sachant qu'il est couvert par une assurance.
La difficile régulation par le marché. En théorie économique , le prix varie en fonction de
l'équilibre de l'offre et de la demande
o les individus sont rationnels, libres et parfaitement informés.
o les entreprises se font concurrence,
o l'offre est une fonction strictement croissante du prix
o la demande croît avec l'utilité sociale du produit considéré.
Cependant, en pratique, le marché de la santé ne remplit pas toutes ces conditions :
o le patient est "ignorant" et ne peut pas juger du résultat
o le marché n'est pas concurrentiel du fait de la différenciation des produits + le monopole
géographique
o la demande de soins devient infinie dès que le pronostic vital est en jeu.
O Le patient n'a aucun moyen de juger le service fourni plus de demande s'il n'est pas satisfait.

5. Identifier les principales sources ou mécanismes de financement des soins de santé

A. Financement gouvernemental (État):

Financement gouvernemental impôts OU financement du déficit : emprunts internes et
externes .
B. Assurance maladie : 2 types différents :
Assurance maladie obligatoire : La loi oblige !. Ces régimes d'assurance se subventionnent en
fonction du revenu et du risque et sont fondés sur le principe de solidarité sociale.
Assurance maladie volontaire
C. Paiements directs par les ménages :
Paiements effectués directement par le patient au fournisseur de soins de santé.
Participation financière des utilisateurs dans les établissements de santé publics (frais
d'utilisation) + des paiements directs sont également versés aux prestataires de santé privés par
des personnes non couvertes par une forme quelconque d'assurance maladie
Co-paiements effectués par un régime d'assurance maladie (ne rembourse que partiellement
le paiement)

6. Description du système de financement des soins de santé

Le financement du système de santé consiste à collecter les cotisations des sources primaires et
secondaires, à les centraliser et à les allouer aux prestations.
A. Collecte de fonds (de revenus ou de contributions) :
Collecte d'argent auprès de sources primaires (ménages et entreprises) et de sources secondaires
(gouvernements et donateurs).
1. paiements directs
2. Cotisations facultatives à une caisse d'assurance maladie liée au revenu
3. Cotisations facultatives liées au risque
4. Cotisations obligatoires à une caisse d'assurance maladie
5. impôts
6. taxes sur le chiffre d'affaires
7. dons d'organisations non gouvernementales
8. transferts des agences donatrices
B. Mise en commun des fonds :
C'est l'accumulation de ressources provenant des prépaiements pour les soins de santé, telles que
les cotisations d'assurance maladie (Intermédiaire Financier) qui peuvent être utilisées pour une
population. Son objectif est de partager les risques au sein de la population afin que les dépenses
de santé imprévues ne soient pas uniquement supportées par les riches.
« Prépaiement » : Paiements effectués par les particuliers par le biais des impôts ou des
cotisations d'assurance maladie avant qu'ils n'utilisent les services de santé : les contributions
prépayées sont mutualisées.
C. L'achat :
Il transfère des ressources mises en commun aux fournisseurs de soins de santé afin que des
services efficaces et adaptés soient mis à la disposition de la population.

7. Décrire les mécanismes de contrôle des dépenses de santé

A. Régulation par l'offre de soins et régulation par la demande
1. Dans la régulation par l'offre de soins Le prix exigé pour la prise en charge et le
recouvrement des coûts est déterminé sur la base d'objectifs économiques et sociaux prédéfinis.
- pour les ressources matérielles définition de normes de couverture + baisse des coûts
d'achat
- pour les ressources humaines : par : formation contrôle du nombre d'installations
privées relation généraliste/spécialiste fixation du mode de rémunération
- Ressources financières fixant un budget régional global
2. Dans la régulation de la demande de soins . Responsabiliser le patient
Problèmes à résoudre : contrôle de l'automédication consultations multiples pour le même
motif consultations directes avec un spécialiste auto-prescription d'examens
complémentaires
Solutions Prévention co-paiement = frais d'utilisation Fixer un plafond de
remboursement
B. Régulation comptable des dépenses de santé et réglementation médicale :
• La réglementation comptable implique la définition de règles d'allocation et de paiement des
ressources. Les bourses sont administrées, les objectifs de dépenses et les enveloppes de
financement sont déterminés à l'avance.
• La réglementation médicale renvoie à la notion de soins équitables : l'efficacité et l'utilité
médicale sont les seuls critères considérés comme valables pour éliminer le gaspillage et obtenir
une diminution des dépenses.
C. Régulation par l'évaluation :
Rendre les acteurs actifs et responsables du processus de maîtrise des dépenses de santé en les
impliquant davantage dans la qualité des démarches de soins et d'information du patient.

Système de Santé Tunisien : Organisation et Ressources+++

1. Décrire l'organisation administrative + technique du système de santé tunisien

Dominé par le secteur public malgré le développement du secteur privé.(manière pyramidale

+++).
1) Organisation administrative ou managériale :
Il existe trois niveaux administratifs ou « managériaux » :
Niveau national : Le MH élabore la politique de santé publique + assure sa mise en œuvre et
contrôle son exécution par l'intermédiaire de cinq directions
- Direction de l'Inspection Médicale.
- Direction des Etudes et de la Planification
- Direction des soins de santé de base
- Direction des Hôpitaux
- Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et des Médicaments.
Le niveau régional : les directions régionales
adapter les objectifs nationaux au contexte de la région + développer des programmes régionaux
Le Niveau Local : auquel s'effectue l' exécution
A ce niveau, il s'agit de moduler l'exécution des programmes de manière opérationnelle .
2) organisation technique :
a) Secteur public :

Premier niveau : (1 ère ligne) Base de la pyramide : Centres de santé de base (CSB) + hôpital
de district.
Les Centres de Santé de Base facilement accessibles dispensent des "soins primaires" = soins
complets (préventifs et curatifs) + soins continus (coordination avec les services de santé type
RH)
protection de la santé sur un territoire donné sauf procédure complexe Le médecin :
- A un rôle de médecin de premier recours en dispensant des soins préventifs/curatifs/rééducatifs
- Informer la population + obtenir leur collaboration active.
Deuxième niveau : (2 ème ligne) Hôpitaux régionaux.
Disposer de spécialistes et du matériel nécessaire pour prodiguer des soins qui ne peuvent être
prodigués dans les CSB (examens diagnostiques techniques / Proposition de traitement exécution
des soins en urgence /
Technique d'éducation à la santé pour des problèmes spécialisés en collaboration avec le BHC)
Troisième niveau : (3 ème ligne = Centres Hospitaliers Universitaires CHU) : Sommet de la
pyramide
Avoir des moyens techniques plus sophistiqués. Ils sont répartis sur le territoire.
Des équipements plus coûteux , une utilisation plus rationnelle, une plus grande compétence
tout en réduisant le coût d'utilisation. Les fonctions de l'hôpital central et ses relations avec les
unités sont les mêmes que celles de l'hôpital régional.
Centres de soins hyperspécialisés (mission de soins) + missions d'enseignement et de recherche.
b) Secteur parapublic :
- Hôpitaux et structures du Ministère de la Défense ;
- Hôpitaux et structures du Ministère de l'Intérieur ;
- Polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
c) Secteur privé :
- Cliniques privées / Cabinets privés / Cabinets d'imagerie médicale et de radiologie ;
- Centres d'hémodialyse / Laboratoires d'analyses médicales / Cabinets et centres paramédicaux ;
- Laboratoires d'anatomie et de pathologie cytologique

3. Identification des 3 principales caractéristiques des structures de prestation de

services en Tunisie

Un secteur public organisé en 3 niveaux

Structures publiques de première ligne :
o Le Centre de Santé de Base (CSB)
o L'hôpital de district (DH) activités promotionnelles, préventives, curatives et de réhabilitation,
soins de santé de base, santé scolaire et universitaire, hygiène du milieu et protection de
l'environnement.
o Le centre intermédiaire offre des services spécialisés et un plateau technique comprenant des
analyses de laboratoire et de radiologie
Le deuxième niveau est composé de 33 hôpitaux régionaux au niveau d'un gouvernorat
Le troisième niveau le niveau de référence. Les établissements publics de santé à vocation
universitaire (ISP) ont une compétence territoriale nationale ou interrégionale
Services de première ligne offerts dans les écoles, les lieux de travail et une gamme de
fournisseurs pour une meilleure couverture
Les services de soins primaires, ou soins de santé de base, sont des services curatifs et préventifs

Direction de la santé et de la protection de l'environnement (DEHP)
Direction de la médecine scolaire et universitaire
Office National de la Famille et de la Population (ONF)
Direction des soins de santé de base (BHCD)
Un secteur privé en forte croissance depuis les années 1990
bénéficie de l'exportation de services vers les patients étrangers et continue de se développer tout
en profitant de la mise en place progressive de la CNAM (consacré 42,3% de ses dépenses aux
structures privées en 2010)

4. Identification des principales caractéristiques des spécialités pharmaceutiques et des

dispositifs médicaux en Tunisie
a- Un système pharmaceutique organisé autour de trois pôles
L'Autorité Nationale de Régulation Pharmaceutique (NAPR)
Le système d'approvisionnement de la Pharmacie Centrale de Tunisie (CPT) monopole
sur l'importation des médicaments et vaccins en Tunisie et sur les fabricants locaux qui vendent
leurs médicaments
Le système de distribution s'appuie sur des structures hospitalières + distributeurs
grossistes et détaillants

b- Approvisionnement : une centrale d'achat avec monopole à l'importation

Les importations ont assuré 92 % de la consommation nationale de produits
pharmaceutiques . Fabrication seulement 8% .
c- Une production locale en fort développement
L'évolution du nombre d'unités industrielles en Tunisie est remarquable .
d- Deux circuits parallèles de distribution des médicaments : le secteur public et le secteur
privé
Pour le secteur public , le CPT approvisionne à travers ses agences réparties sur le territoire
national.
Pour le secteur privé , en plus du CPT + les 47 grossistes-répartiteurs

5. Identification des principales caractéristiques des ressources humaines en Tunisie

a- Les ressources humaines pour la santé (RHS) sont qualitativement et quantitativement
importantes
Densité du personnel de santé :
Médecins :
Dentistes : pour 100 000 de 81,0 pour les gouvernorats favorisés à 18,4 pour les gouvernorats non
favorisés.
Pharmaciens : ne présente pas de grandes disparités puisque l'ouverture d'une officine est
soumise à un quota de population nécessaire .
Techniciens supérieurs
Répartition du personnel de santé :
La liberté d'installation entraîne une inégalité importante entre les patients dans l'accès aux
spécialistes de santé. Les coefficients de variation (CV) des densités de personnel de santé entre
les différents gouvernorats indiquent que les pharmaciens, les médecins généralistes et les
dentistes sont les mieux répartis, tandis que les ophtalmologistes et les anesthésistes en
réanimation sont les moins bien répartis .
 tunisiens de protection sociale en Tunisie+++

1) Le système de protection sociale santé =

Une caisse d'assurance maladie avec trois lignes de soins et un programme d'assistance
gratuite pour les nécessiteux

En matière de protection sociale en santé, la Tunisie dispose :

le financement direct des structures publiques (dotations budgétaires de l'Etat)
 assurance maladie obligatoire couvrant les travailleurs et les personnes à leur charge;
 l'assistance médicale gratuite (AMG) couvre l'utilisation des soins dans les structures
publiques de santé pour deux groupes de la population : les pauvres qui bénéficient de la gratuité
des soins (régime de gratuité totale des soins RGT) et les vulnérables qui ne paient que des tickets
modérateurs dans le secteur public tels que que les assurés de la sécurité sociale (régime à taux
réduit).

Assurance Maladie Obligatoire (CNAM)

• Protection généralisée à la population active - 95 % issue du secteur privé et public et de leurs
bénéficiaires selon trois canaux : canal public , canal du système de remboursement et canal
privé
• Le financement de ce régime obligatoire est assuré par les cotisations sociales .
Le taux de 6,75% pour la population active (4% par l'employeur et 2,75% par le salarié). Retraités
: 4% de la charge totale du retraité
• Selon nos estimations, 68% de la population totale est couverte par le régime de base CNAM
Assistance Médicale Gratuite (AMG)
• Les personnes démunies sans sécurité sociale deux sous-régimes : Soins Gratuits et Tarifs
Réduits
• Accessibilité aux structures publiques santé/ Adhésion sur demande/ Financement par la
fiscalité
• Exonération de tout paiement pour la gratuité des soins Paiement du ticket Modérateur réduit
en plus de 10 TND par an pour l'inscription
• La couverture atteint 24% de la population en 2011 (Ministère des Affaires)
Par ailleurs, les assurances privées et les mutuelles proposent une couverture maladie
complémentaire au régime obligatoire. Les mutuelles et assurances collectives couvrent les
mêmes risques santé que la sécurité sociale.

2)Affilié CNAM peut sélectionner/secteurs même niveau de cotisation mais prestations

différentes
- Secteur public Les soins nécessaires dans les structures de santé des MS ainsi que d'autres
structures conventionnées avec la CNAM (polycliniques CNSS, hôpitaux militaires).
les services soumis au tiers payant avec un ticket modérateur et plafonné
Les affiliés sont exonérés du tiers payant ( soins liés à des maladies graves ou chroniques
OU si les frais annuels dépassent un plafond de ticket modérateur).
le secteur privé est possible avec accord préalable pour certains actes et hospitalisations.
- Soins du secteur privé :
recours obligatoire au médecin de famille qui oriente le patient vers des spécialistes ou vers une
hospitalisation, dans le secteur privé. Le paiement est le tiers payant avec 30% de
participation du patient . Le recours au secteur public avec un simple ticket modérateur est
possible !!! pas d'obligation de passer par le médecin de famille pour les pathologies
(gynécologie – dont obstétrique –, ophtalmologie, pédiatrie, dentisterie - maladies chroniques
pour lesquelles le patient a l'accord préalable)

- Remboursement des charges du secteur système : privilégier le recours à des structures

privées comme publiques.
prise en charge de la totalité des frais de soins (du secteur privé) remboursés par la caisse. (a
un plafond annuel pour les maladies ordinaires 70% pour un montant de 200 DT + plein pour les
maladies chroniques).
L'hospitalisation dans le secteur public est possible moyennant le paiement d'un ticket modérateur.

Le secteur public a été le plus choisi par rapport aux deux autres secteurs, en raison de son
système de tiers payant, de son faible ticket modérateur et de la disponibilité géographique
des structures publiques de santé
• Le plafond de remboursement est très bas / difficulté d'avancer les frais peut être rencontrée ;
• option refus d'orientation vers le médecin de famille (l'assuré préfère souvent s'adresser
directement au spécialiste)

• inscription automatique dans le secteur public si l'assuré ne choisit pas dans le délai requis.
3) Un programme d'assistance médicale gratuite pour les nécessiteux géré par le ministère
des Affaires sociales
Le Ministère des Affaires Sociales (MAS) gère la couverture du risque santé des populations
pauvres et vulnérables à travers deux dispositifs :
• le régime de gratuité des soins (RGS) pour les personnes démunies bénéficie d'une prise en
charge totale des soins dans toutes les structures publiques /carte de soins gratuits, valable 5 ans et
validée annuellement par les services de la MAS. Dans les familles visées par le programme
d'aide permanente plus les enfants sans soutien familial.
• le régime du tarif réduit (RTR) population vulnérable non éligible à la CNSS couverte par
un "ticket modérateur" dans le secteur public valable 5 ans et validé annuellement paie timbre
pour validation (cotisation annuelle forfaitaire de 10 DT) + même ticket modérateur (20% du
tarif plein) structures de santé publique. La différence entre les 20% payés par le bénéficiaire et
les 80% restants du prix plein n'est pas remboursée aux structures publiques « manque à gagner
». le plafond à payer par le bénéficiaire pour les examens complémentaires est fixé à 30
TND/visite.

Ces deux régimes permettent éventuellement des transferts vers le secteur privé (ordre du
directeur de l'hôpital) ou vers l'étranger (accord préalable d'une commission au sein du MS).

4) Le « découvert », un phénomène difficilement quantifiable du maïs qui reste présent

Le nombre de personnes non couvertes est difficile à estimer (certains foyers sont doublement
couverts (carte CNAM et carte AMG)) la population non couverte doit revoir les mécanismes
d'affiliation.
5) Un panier de soins généreux
La CNAM prend en charge le coût des soins dispensés dans les structures publiques et privées aux
assurés et à leurs ayants droit, à l'exception des soins esthétiques . Pour la CNAM, le panier de
soins est une liste réglementaire contraignante
Le bénéficiaire peut toujours être hospitalisé dans des structures sanitaires publiques/privées.
Tous les affiliés peuvent bénéficier de traitements spécifiques tels que l'hémodialyse, les greffes
d'organes, etc.
• actes médicaux et paramédicaux (ex : radiologie, biologie, consultation, chirurgie, etc.) ;
• la fourniture de produits pharmaceutiques et de transport sanitaire dans les structures sanitaires
publiques ou privées ;
• les dépenses de santé des assurés du régime des accidents du travail et du travail.
Par ailleurs, la CNAM prend en charge certaines prestations (soins, médicaments, matériel) sous
réserve d'un accord préalable. Un accord préalable est également requis pour les hospitalisations
programmées (hors circuit de remboursement) et Affection Fully Supported
Pour l'Affection Totalement Prise en Charge de 24 maladies chroniques (notamment diabète,
hypertension, maladies coronariennes), il existe une prise en charge complète avec tiers payant et
hors plafonds.
Le paquet de soins répond théoriquement aux principes d'équité d'accès aux soins pour les assurés
de la sécurité sociale : accès à tous les soins disponibles dans les structures publiques de santé et
accès différencié aux prestataires privés. l'exhaustivité des soins proposés, la qualité des
prestations et la capacité à répondre aux besoins de ses assurés.
Par ailleurs, il convient de noter que des programmes de prévention sont dispensés
gratuitement dans les structures publiques.

6.3. Cadre institutionnel

« Le Ministère de la Santé a pour mission de veiller à la santé de la population pour permettre le
développement harmonieux de ses facultés physiques et mentales et son adaptation au milieu
naturel et à l'environnement social du pays par la lutte contre les causes de détérioration. de
bien-être physique ou mental pouvant l'affecter individuellement ou collectivement. A ce titre, il
élabore la politique de santé du gouvernement, la planifie, veille à sa mise en œuvre et contrôle
son exécution dans le triple domaine de la prévention, des soins et de la réadaptation. . »
 Système de santé tunisien : Mécanismes de
financement / Problèmes majeurs

1- Estimer le volume des dépenses totales de santé en Tunisie, en valeur absolue et en

pourcentage du produit intérieur brut
2- Donner l'ordre de grandeur de la répartition proportionnelle des dépenses de santé
entre les sources de financement en Tunisie
3- Décrire la couverture financière des dépenses de santé en Tunisie

Avant la révolution de 2010/2011, l'Institut national de santé publique (INSP), a constitué des
équipes de recherche pour mener l'exercice des comptes de la santé.
Après la révolution de 2010/2011, un cluster économie de la santé a été créé au sein du ministère
de la santé pour développer les comptes de la santé dans le cadre de l'orientation stratégique de
l'OMS
Somme des dépenses totales de santé Somme des dépenses de santé courantes issues de la
formation du capital d'investissement correspond à la somme des dépenses publiques de santé en
santé et des dépenses de santé privées
Dépenses publiques de santé tous les paiements du gouvernement central (ministère de la santé
et autres ministères…) et des caisses de sécurité sociale
Paiement direct du ménage en santé dépenses totales encourues directement par les patients
lorsque les systèmes d'assurance publics et privés ne couvrent pas entièrement le coût d'un produit
ou d'un service de santé
La formation de capital l'ensemble des investissements réalisés (équipements médico-
techniques) acquis au profit des structures de soins
Dépenses de santé courantes somme des dépenses de santé : dépenses pour des activités dont
l'objectif principal est d'améliorer, de maintenir et de prévenir la détérioration de l'état de santé
des personnes tout en réduisant les conséquences d'une mauvaise santé
Les dépenses totales de santé ont représenté, durant cette période de trois ans, 7,1% du
Produit Intérieur Brut (PIB) 500 Dinars Tunisiens par habitant et par an.
Les dépenses publiques de santé (impôts et cotisations sociales) n'ont pas dépassé 57% des
dépenses totales de santé, seulement 4% de la richesse nationale (PIB) du pays
Les ménages ont supporté des dépenses directes à partir de leurs portefeuilles, de l'ordre de
39 % de l'assiette totale des coûts de santé. La contribution de la Caisse nationale
d'assurance maladie (CNAM) n'a pas dépassé, durant cette période, 35% des dépenses
totales de soins de santé
Plus de la moitié (53 %) des dépenses courantes de soins de santé ont été effectuées dans les
services de soins de santé du secteur privé

4- Identifier les principales caractéristiques des dépenses et du financement des soins de

santé en Tunisie
- Des dépenses onéreuses par rapport à la croissance du pays
- une contribution très excessive des ménages
- et une dérive marquée de la politique sociale de la Caisse nationale d'assurance maladie, en
faveur du secteur privé (et au détriment des hôpitaux publics).

5- Développer une idée sur les principaux problèmes du financement des soins de santé
système en Tunisie

1. Importance des paiements directs des ménages

Les paiements directs aux ménages aggravent les inégalités régionales et augmentent l'incidence
de la pauvreté.
Les dépenses catastrophiques et l'appauvrissement soulignent l'extrême vulnérabilité de la
population couverte par la gratuité des soins médicaux
Un phénomène de renoncement aux soins pour des raisons financières. La population couverte par
la gratuité des soins médicaux1 est plus susceptible de se passer de soins les coûts indirects
tels que le transport.
2. Déficit chronique des structures publiques de santé
La croissance des besoins , directement ou indirectement liée à la création de nouvelles
structures publiques de santé .
Un frein à la performance par le plafonnement des forfaits de la CNAM . La CNAM paie les
factures qui lui sont adressées par les structures publiques de santé de 2ème et 3ème lignes dans la
limite des plafonds annuels préalablement établis.
Contraintes sur les missions de service public sans contrepartie correspondante .
L'augmentation du nombre de soins médicaux gratuits depuis 2011 ne s'est pas accompagnée du
financement nécessaire des structures publiques de santé. La catégorie « gratuité des soins
médicaux » ( comprend les agents de la sécurité intérieure, les militaires, les douaniers, les
personnels de santé et les bénéficiaires de l'amnistie nationale et leurs ayants droit) représente le
volume d'activités aux 3 niveaux.
3. Fragmentation des 3 flux :
Trois canaux sont définis, « public » qui donne accès exclusivement au secteur public, « privé » et
« système de remboursement » qui donnent accès au secteur privé.
Inégalité d'accès accrue parmi les assurés sociaux. Si les assurés paient le même tarif pour les trois
filières, les conditions d'accès et de délivrance du panier de soins sont différentes . En effet, les
bénéficiaires du secteur public sont désavantagés par les conditions du secteur public
Développement d'une médecine à deux vitesses . Le secteur privé bénéficie de 57% des dépenses
de la CNAM alors que les deux secteurs privés ne représentent que 38% des bénéficiaires de la
CNAM.
Rupture de solidarité . Les membres à faible revenu du secteur public financent les soins des
membres à revenu élevé. Un membre du secteur public coûterait à la CNAM 286 TND en
moyenne contre 664 TND pour un allocataire des deux secteurs privés.
4. Absence de stratégie d'efficacité du système
Une première ligne affaiblie et discréditée . Les omnipraticiens et les médecins de famille n'ont ni
le soutien ni les incitatifs nécessaires pour jouer leur rôle de gardiens et de coordonnateurs des
soins.
Absence de garde-fous pour éviter la surmédicalisation .

6- Nommer les principales orientations stratégiques du système de santé en Tunisie en

vue de la couverture sanitaire universelle
Trois grandes orientations stratégiques pour évoluer vers la couverture sanitaire universelle CSU.
Orientation 1 : Définition et mise en œuvre de la stratégie pour le CHU à travers un
processus consultatif et des étapes de mise en œuvre .
Orientation 2 : Accroître les dépenses publiques de santé dans le cadre de l'élargissement de la
couverture et de la réduction des paiements directs aux ménages.
Orientation 3 : Améliorer l'efficacité du système dans le cadre de l'accessibilité à des soins de
qualité et du respect de la sécurité des patients