Fiche pratique

Réf. : 0537

Date de publication :
28 juin 2012 Le nœud papillon : une
méthode d’analyse de
risques
Cette fiche est issue de E
: nvironnement - Sécurité | Métier : responsable environnement

par Olivier IDDIR

Mots-clés Extrait du sommaire :

étude de dangers | Analyse des
risques | fréquence
d’occurrence | arbre de […]
défaillances | arbre 0535 Études des dangers : arbre de défaillances (méthode d'analyse détaillée des
d’événements | événement de
base | événement redouté | risques ADR)
barrière de prévention | 0536 L’arbre d’événements : une méthode d’analyse de risques
barrière de mitigation |
probabilité de défaillance à la 0537 Le nœud papillon : une méthode d’analyse de risques
sollicitation | probabilité 0538 La méthode LOPA : une méthode d’analyse de risques
d’inflammation | nœud papillon 0539 Quelles banques de données pour les Études de dangers ?
[…]

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Le nœud papillon :
une méthode d’analyse de risques
Pour prévenir la survenue d’accidents majeurs, les industriels réalisent des analyses de risques. Le
retour d’expérience permet de mettre en évidence que les accidents industriels majeurs sont géné-
ralement la conséquence d’un enchaînement d’événements indésirables combiné à des défaillances
de barrières de sécurité. Pour analyser de tels accidents, il est nécessaire de disposer de méthodes
d’analyse suffisamment fines et détaillées pour identifier l’ensemble des séquences accidentelles sans
en écarter aucune a priori. Le nœud papillon permet de répondre à ce besoin en fournissant une arbo-
rescence détaillée capable d’expliciter le déroulement chronologique d’un accident.
Pour mener à bien une analyse par nœud papillon, quatre étapes clefs sont à mettre en œuvre :
• Définir l’événement redouté qui constitue le point central du nœud papillon.
• Construire l’arbre de défaillances (cf. Étude des dangers : recenser les intérêts extérieurs à protéger - Réf.
Internet : 22710.0535) afin de mettre en évidence l’ensemble des combinaisons de causes pouvant
mener à l’événement redouté.
• Construire l’arbre d’événements (cf. Études des dangers : arbre d’événements (méthode d’analyse
détaillée des risques ADR) - Réf. Internet : 22710.0536) afin de mettre en évidence l’ensemble des
conséquences possibles en fonction que les barrières de mitigation remplissent ou non leurs fonctions
de sécurité.
• Quantifier le nœud papillon, c’est-à-dire évaluer les fréquences d’occurrence des conséquences en
sortie de l’arbre d’événements.

En pratique tableau « Définition des événements constitutifs d’un

nœud papillon ».

Étape 1 @ Représentation schématique d’un nœud papillon à

consulter sur votre fiche en ligne.
Qu’est-ce que le nœud papillon ?
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Principe @ Définition des événements constitutifs d’un nœud

papillon à consulter sur votre fiche en ligne.
La méthode du nœud papillon a pour principe de réu-
nir un arbre de défaillances et un arbre d’événements Quand utiliser la méthode ?
centré sur un même événement redouté. La méthode du nœud papillon est habituellement
réservée pour l’analyse de scénarios d’accidents dont
A noter
A noter les combinaisons de causes sont complexes à iden-
tifier et/ou lorsque des barrières de prévention et de
L’événement au centre du nœud est souvent appelé
mitigation sont prévues respectivement pour prévenir
événement redouté central.
et limiter les conséquences associées à l’événement
redouté. Dans les études de dangers, le nœud papillon
La partie en amont de l’événement redouté est consti- est généralement utilisé pour étudier les scénarios
tuée par un arbre de défaillances qui permet d’analyser d’accident majeur, c’est-à-dire ceux dont les effets
les combinaisons de causes et de mettre en évidence sortent des limites du site.
l’effet des barrières de prévention sur le déroulement Comment prendre en compte l’inflammation
des séquences accidentelles aboutissant à la réalisa- dans le nœud papillon ?
tion de l’événement redouté. Lorsque l’événement redouté est une fuite de produit
La partie en aval est quant à elle constituée par un inflammable, il est nécessaire d’envisager l’inflamma-
arbre d’événements. Elle permet de déterminer la tion du mélange formé suite à la fuite. Les ERS sont
nature et l’ampleur des conséquences, en fonction donc à l’origine de différents phénomènes dangereux.
que les barrières de mitigation remplissent ou non leur Trois cas sont à envisager :
fonction de sécurité. • La fuite s’enflamme immédiatement.
Le logigramme de construction d’un nœud papillon - • La fuite s’enflamme de manière retardée.
Réf. Internet : 22710.dtou3694 décrit le processus de • La fuite ne s’enflamme pas.
construction d’un nœud papillon. L’arborescence permettant d’identifier les différents
Le synoptique « Représentation schématique d’un phénomènes dangereux possibles doit donc faire
nœud papillon » dépeint une arborescence de type figurer les probabilités d’inflammation en plus des
nœud papillon. Les définitions associées à chacun des probabilités de défaillances des mesures de mitiga-
événements de cette figure sont explicitées dans le tion. Un exemple d’arborescence est présenté dans

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la figure « Arborescence avec prise en compte de puisqu’elle ne fait pas apparaître les différentes consé-
l’inflammation ». quences possibles en fonction que les barrières de
mitigation remplissent ou non leur fonction de sécurité.
@ l’inflammation
Arborescence avec prise en compte de
à consulter sur votre fiche en ligne.
Un exemple de représentation simplifiée est présenté
dans la figure « Arbre d’événements simplifié relatif à
Complexité du nœud papillon l’événement redouté : Fuite de chlore lors du dépotage
d’un wagon ».
En fonction de la finalité du nœud papillon (ana-
lyse qualitative ou quantitative), la complexité de
l’arborescence est variable. Cette dernière dépend @ Arbre d’événements simplifié relatif à l’événement
redouté Fuite de chlore lors du dépotage d’un
essentiellement :
wagon à consulter sur votre fiche en ligne.
• du niveau de développement de l’arbre de
défaillances ; La méthodologie « arbre d’événements », est décrite
• de la mise en évidence explicite ou non de la de manière détaillée dans la fiche Études des dan-
défaillance des barrières de prévention dans l’arbre gers : arbre d’événements (méthode d’analyse détaillée
de défaillances ; des risques ADR) - Réf. Internet : 22710.0536. Il est
conseillé au lecteur souhaitant maîtriser ses principaux
• de la mise en évidence explicite ou non de la
concepts de s’y référer.
défaillance des barrières de mitigation dans l’arbre
d’événements ;
• de la prise en compte ou non de l’inflammation Étape 4
lorsque des produits inflammables sont susceptibles Quantifiez le nœud papillon
d’être libérés à l’atmosphère.
La quantification d’un nœud papillon a pour objectif
Étape 2 d’estimer les fréquences d’occurrence des phéno-
mènes dangereux en sortie du nœud papillon (cf. figure
Construisez l’arbre de défaillances « Représentation schématique d’un nœud papillon »).
Pour rappel, une fréquence est une valeur ayant une
Dans les études de dangers, la partie du nœud papillon unité qui s’exprime généralement en an-1. À partir de la
localisée en amont de l’événement redouté est généra- connaissance des fréquences d’occurrence des phé-
lement constituée par une arborescence sur laquelle : nomènes dangereux, il est alors possible de juger de
• l’ensemble des causes et combinaisons de causes leur acceptabilité (cf. étape 5 « Exploiter les résultats »).
est représenté ;
La quantification d’un nœud papillon comporte les trois
• les barrières de prévention sont représentées de phases suivantes :
manière symbolique (par une barre verticale qui
• Estimation de la fréquence d’occurrence de l’évé-
vient s’opposer au déroulement de la séquence
nement redouté : celle-ci se fait soit de « manière
accidentelle).
directe », c’est-à-dire en se référant à des banques
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De ce fait, cette arborescence ne correspond pas stricto de données d’accidentologie quantifiée, la fréquence
sensu à un arbre de défaillances puisque la défaillance associée à l’événement redouté provient alors d’une
des barrières n’est pas représentée de manière expli- analyse statistique du retour d’expérience ; soit par
cite. Un exemple de représentation simplifiée est pré- « calcul », c’est-à-dire à partir de la connaissance
senté dans la figure « Arbre de défaillances simplifié des fréquences des événements de base constitu-
relatif à l’événement redouté : Fuite de chlore lors du tifs de l’arbre de défaillances et des probabilités de
dépotage d’un wagon ». défaillances des mesures de prévention (application
des règles de calculs associées aux portes logiques
@ Arbre de défaillances simplifié relatif à
l’événement redouté : Fuite de chlore lors du
rappelées dans la fiche Étude des dangers : recen-
ser les intérêts extérieurs à protéger - Réf. Internet :
dépotage d’un wagon à consulter sur votre fiche 22710.0535).
en ligne. • Estimation des probabilités de défaillance des bar-
La méthodologie de l’arbre de défaillances, est décrite rières mitigation permettant de limiter les consé-
de manière détaillée dans la fiche Étude des dangers : quences en cas de survenue de l’événement redouté.
recenser les intérêts extérieurs à protéger - Réf. Inter- • Estimation des fréquences d’occurrence des phé-
net : 22710.0535. Il est conseillé au lecteur souhaitant nomènes dangereux à partir des deux phases
maîtriser ses principaux concepts de s’y référer. précédentes.
Pour plus de détails sur les banques de données (choix
Étape 3 des banques, utilisation, etc.), se référer aux fiches
Études des dangers : quelles banques de données ?
Construisez l’arbre d’événements - Réf. Internet : 22710.0539 et Études des dangers :
Comme pour l’arbre de défaillances, dans le cadre des banques de données et pondération des valeurs - Réf.
études de dangers, la partie en aval de l’événement Internet : 22710.0541.
redouté est généralement constituée par une arbores- Dans la figure « Exemple de nœud papillon quantifié »,
cence sur laquelle les barrières de mitigation sont il est retenu une méthode d’évaluation de la fréquence
représentées de manière symbolique (par une barre de l’événement redouté par « calcul ».
verticale qui vient s’opposer au déroulement de la
séquence accidentelle). De ce fait, l’arborescence ne
correspond pas stricto sensu à un arbre d’événements,
@ Exemple de nœud papillon quantifié à consulter
sur votre fiche en ligne.

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Les tableaux « Fréquences d’occurrence des événe- Cette échelle comporte cinq classes de probabilité
ments initiateurs de l’arbre de défaillances » et « Pro- allant de la classe A (la plus probable) à E (la moins pro-
babilités de défaillance des barrières de prévention et bable). Les valeurs d’occurrence obtenues par quantifi-
de mitigation » présentent les données utilisées pour cation du nœud papillon peuvent alors être comparées
la quantification. à l’échelle réglementaire. Une classe de probabilité est
donc associée à chaque phénomène dangereux.
Fréquences d’occurrence des événements initiateurs
de l’arbre de défaillances @ Échelle de probabilité d’après l’arrêté PCIG du
29 septembre 2005 à consulter sur votre fiche en
Fréquence
ligne.
Événement initiateur/Cause d’occurrence
(an) Lorsque la quantification du nœud papillon n’est pas
réalisée dans un contexte d’étude de dangers pour une
Dégradation des propriétés mécaniques 10-1 ICPE, il faut alors disposer d’une échelle équivalente à
Erreur de montage 10-1 celle présentée dans le tableau « Échelle de probabi-
lité ». Cette échelle peut être soit interne à une société,
Arrivée d’une autre citerne au poste 10-1
soit imposée par la réglementation du pays.

Probabilités de défaillance des barrières de prévention Notre conseil

et de mitigation
Probabilité
Réservez le nœud papillon à l’analyse des
Réf. Barrière accidents les plus critiques
de défaillance
Ces accidents les plus critiques sont ceux qui néces-
BO1 Contrôle périodique de l’état du bras 10-1 sitent de justifier de manière détaillée et argumentée
BO2 Procédure de montage du bras 10-1 d’un niveau élevé de maîtrise du risque. En effet, cette
méthode se révèle efficiente pour l’analyse d’accidents
Barrière empêchant l’accès au
BP1 10-1 dont les combinaisons de causes sont complexes et
poste de dépotage
nombreuses. Chercher à appliquer cette méthode à des
BP2 Taquet dérailleur 10-1 accidents « peu complexes » ne présente pas d’intérêt.
BTP 1 Signalisation par feu rouge 10-1 Respectez les principes de base
Dispositif d’isolement automatique Le nœud papillon repose sur les méthodes de l’arbre
BTM1 10-2 des défaillances et de l’arbre d’événements. De ce fait,
déclenché sur détection de chlore
il est recommandé de procéder avec précaution en
Rideau d’eau déclenché sur respectant les principes de base des deux méthodolo-
BTM2 10-1
détection de chlore gies précitées pour éviter des erreurs qui amèneraient
à un biais dans la perception et dans l’évaluation des
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Sur le nœud, l’effet des barrières est matérialisé par la risques.

symbolique d’un trait vertical qui s’oppose au dérou-
lement du scénario d’accident. Pour la quantification,
franchir une barrière revient à multiplier la fréquence
Évitez les erreurs
de la cause par la probabilité de défaillance de la bar- Ne vous lancez pas directement dans la
rière (cf. figure « Prise en compte des barrières dans construction d’un nœud papillon
la quantification »). Il doit être construit en utilisant les éléments d’informa-
tion collectés (identification des causes pouvant mener
@ Prise en compte des barrières dans la
quantification à consulter sur votre fiche en ligne.
à l’événement redouté, nature et nombre des barrières
de prévention et de mitigation, etc.) et analysés lors
FA : Fréquence d’occurrence de la cause A (unité de d’une phase d’évaluation préliminaire des risques (cf.
temps) Logigramme de construction d’un nœud papillon - Réf.
Internet : 22710.dtou3694).
Pind (B1) : probabilité que la barrière B1 ne remplisse
pas sa fonction de sécurité (sans unité) Ne cherchez pas systématiquement à quantifier
la fréquence d’occurrence de l’événement redouté
Pind (B2) : probabilité que la barrière B2 ne remplisse
par calcul (c’est-à-dire par quantification de l’arbre
pas sa fonction de sécurité (sans unité)
de défaillances) lorsqu’elle peut être estimée
FC : Fréquence d’occurrence de la conséquence (unité à l’aide de banques de données
de temps) Pour des événements redoutés de type « Perte de
confinement », la quantification à l’aide de valeurs
Étape 5 issues de banques de données internationales recon-
nues est une alternative conseillée.
Exploitez les résultats
N’oubliez pas que pour la partie en aval
Lorsque le nœud papillon est réalisé dans le cadre du nœud papillon, il est nécessaire d’étudier
d’une EDD pour une ICPE, l’arrêté PCIG de l’arrêté du les conséquences associées au cas
29 septembre 2005 demande de positionner les phé- où les barrières de mitigation fonctionnent
nomènes dangereux et accidents potentiels identifiés Ce conseil vaut même pour les conséquences qui
dans l’étude de dangers dans l’échelle de probabilité n’apparaissent pas explicitement sur l’arborescence.
présentée dans le tableau « Échelle de probabilité ». En reprenant l’exemple donné en figure « Arbre de

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défaillances simplifié relatif à l’événement redouté : Abréviations et acronymes

Fuite de chlore lors du dépotage d’un wagon », l’ERS ER : événement redouté : événement redouté qui
consécutif au fonctionnement de la barrière BTM1 se situe au centre d’un nœud papillon. Dans l’étude
serait une fuite de chlore alimentée par le wagon sur les principaux ER sont les pertes de confinement de
une durée limitée comme le montre la figure « Identifi- capacité
cation des conséquences dans le cas où une barrière
ERS : événement redouté secondaire : conséquence
de mitigation remplit sa fonction de sécurité ».
directe de l’événement redouté, l’événement redouté
secondaire caractérise le terme source de l’accident
@ une
Identification des conséquences dans le cas où
barrière de mitigation remplit sa fonction de LOPA : Layer Of Protection Analysis
sécurité à consulter sur votre fiche en ligne. PhD : phénomène dangereux : phénomène physique
pouvant engendrer des dommages sur les hommes,
les biens ou l’environnement
Foire aux questions
Glossaire
Quelles sont les origines de la méthode du nœud Accident
papillon ?
Événement non désiré, tel qu’une émission de subs-
La méthode dans sa forme actuelle a été développée tance toxique, un incendie ou une explosion résultant
par Shell suite à l’accident survenu sur la plate-forme de développements incontrôlés survenus au cours
pétrolière Piper Alpha en 1988. Cette méthode a par la de l’exploitation d’un établissement qui entraîne des
suite été démocratisée et promue du fait de son appli- conséquences/dommages vis-à-vis des personnes,
cation à « grande échelle » dans le cadre des analyses des biens ou de l’environnement et de l’entreprise en
de risques quantifiées (QRA) initiées aux Pays-Bas et général. C’est la réalisation d’un phénomène dange-
dans les pays anglo-saxons. reux, combinée à la présence de cibles vulnérables
Quelle différence entre probabilité d’occurrence et exposées aux effets de ce phénomène.
fréquence d’occurrence ? (d’après l’arrêté du 10 mai 2000 modifié)
Les notions de probabilité et de fréquence sont très Analyse de risques
souvent confondues dans les études de dangers.
Ainsi, la probabilité d’occurrence annuelle d’un phé- Utilisation systématique d’informations pour identifier
nomène dangereux ou d’un événement initiateur est les phénomènes dangereux et pour estimer le risque
souvent confondue avec la fréquence annuelle de ces [en découlant, ndlr] (ISO/CEI 73).
mêmes événements. Du fait de la faible fréquence des (d’après la circulaire du 10 mai 2010)
événements, cette approximation peut être jugée sans Étude de dangers
conséquence.
Élaborée sous la responsabilité de l’exploitant de
Quelle différence y a-t-il entre le nœud papillon et l’activité industrielle, et en complément de l’étude
la méthode LOPA ?
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d’impact, l’étude de dangers permet de cerner tous les

Contrairement au nœud papillon, la méthode LOPA risques induits par l’installation pour l’environnement
permet d’étudier de manière dissociée l’ensemble des et la sécurité des populations, ainsi que les moyens
séquences accidentelles menant à un même phéno- de les réduire. Une telle étude est soumise à enquête
mène dangereux. De manière simplifiée, il est possible publique préalablement à toute délivrance d’autorisa-
d’assimiler chacune des branches d’un nœud papillon à tion d’exploiter l’installation concernée.
un scénario au sens de la méthode LOPA : une méthode Événement redouté
d’analyse de risques - Réf. Internet : 22710.0538. Enfin,
la figure « Parallèle entre la représentation LOPA et le Événement conventionnellement défini, dans le cadre
nœud papillon »compare les deux méthodes. d’une analyse de risque, au centre de l’enchaînement
accidentel. Généralement, il s’agit d’une perte de
confinement pour les fluides et d’une perte d’intégrité
@ papillon
Parallèle entre la représentation LOPA et le nœud
à consulter sur votre fiche en ligne. physique pour les solides. Les événements situés en
amont sont conventionnellement appelés « phase pré-
accidentelle » et les événements situés en aval « phase
Pour aller + loin post-accidentelle ».
(d’après la circulaire du 10 mai 2010)
Site Internet
www.imdr.fr Phénomène dangereux
Acteur de référence, l’Institut pour la Maîtrise des Libération d’énergie ou de substance produisant des
risques-sûreté de fonctionnement-management-cin- effets, au sens de l’arrêté du 29/09/2005, susceptibles
dyniques, a pour vocation d’aider les entreprises à d’infliger un dommage à des cibles (ou éléments vul-
adopter, face aux risques, une démarche préventive. nérables) vivantes ou matérielles, sans préjuger l’exis-
tence de ces dernières. C’est une « Source potentielle
Bibliographie de dommages » (ISO/CEI 51).
• Yves Mortureux — L’arbre de défaillance, des causes
et d’événements — SE 4050
A noter
A noter
• Yves Mortureux — la Sûreté de fonctionnement :
méthodes pour maîtriser les risques — BM 5008 Un phénomène est une libération de tout ou partie d’un
• Olivier Iddir — Le nœud papillon : une méthode de potentiel de danger, la concrétisation d’un aléa.
quantification du risque majeur — SE 4055

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Exemple de phénomènes : « incendie d’un réservoir première intégrant déjà la probabilité conditionnelle
de 100 tonnes de fioul provoquant une zone de rayon- d’exposition des cibles. L’assimilation sous-entend
nement thermique de 3 kW/m2 à 70 mètres pendant que les cibles sont effectivement exposées, ce qui
2 heures », feu de nappe, feu torche, BLEVE, Boil n’est pas toujours le cas, notamment si la cinétique
Over, explosion, (U) VCE, dispersion d’un nuage de permet une mise à l’abri.
gaz toxique, etc. • probabilité d’occurrence d’un accident x sur un site
Ne pas confondre avec « accident » : Un phénomène donné et probabilité d’occurrence de l’accident x, en
produit des effets alors qu’un accident entraîne des moyenne, dans l’une des N installations du même
conséquences/dommages. type (approche statistique).
(d’après la circulaire du 10 mai 2010) (d’après la circulaire du 10 mai 2010)
Probabilité d’occurrence Risque
Au sens de l’article L. 512-1 du Code de l’environne- Combinaison de la probabilité d’un événement et de
ment, la probabilité d’occurrence d’un accident est ses conséquences (ISO/CEI 73), Combinaison de la
assimilée à sa fréquence d’occurrence future estimée probabilité d’un dommage et de sa gravité (ISO/CEI 51).
sur l’installation considérée. Elle est en général diffé- (d’après la circulaire du 10 mai 2010)
rente de la fréquence historique et peut s’écarter, pour
une installation donnée, de la probabilité d’occurrence
moyenne évaluée sur un ensemble d’installations simi-
laires. Attention aux confusions possibles :
• assimilation entre probabilité d’un accident et
celle du phénomène dangereux correspondant, la
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• 22710.dtou3694 – Logigramme de construction d’un nœud papillon

Fiches associées
• 22710.0535 – Études des dangers : arbre de défaillances (méthode d’analyse détaillée des risques ADR)
• 22710.0536 – L’arbre d’événements : une méthode d’analyse de risques
• 22710.0539 – Quelles banques de données pour les Études de dangers ?
• 22710.0541 – Études des dangers : banques de données et pondération des valeurs
• 22710.0538 – La méthode LOPA : une méthode d’analyse de risques
• 22710.0067 – De la réflexion à l’élaboration : les objectifs, moyens et méthodes relatifs à l’Étude des dangers (ED)
• 22710.0206 – Étude des dangers : Analyser les risques
• 22710.0207 – Étude des dangers : Synthétiser les risques

Références aux textes officiels rattachés à cette fiche

• Code de l’environnement
• Arrêté du 10 mai 2000 modifié
• Arrêté du 29 septembre 2005
• Circulaire du 10 mai 2010

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thermiques • Métier : Responsable qualité • Instrumentation et méthodes de mesure bâtiment
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• Maintenance • Mesures mécaniques et dimensionnelles • Mécanique des sols et géotechnique
• Traçabilité • Qualité et sécurité au laboratoire • Préparer la construction
• Métier : Responsable bureau d’étude / conception • Mesures physiques • L’enveloppe du bâtiment
• Techniques d’analyse • Le second œuvre et les lots techniques
• Contrôle non destructif

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