Cazorla

Directeur d’hôpital
Promotion : 2008 - 2010

Date du Jury : décembre 2009
Le lancement d’un projet

d’informatisation du dossier patient
Exemple du Centre hospitalier intercommunal
de Toulon – La Seyne sur Mer.
Frédéric CAZORLA
Remerciements
Je souhaite vivement remercier toutes les personnes qui ont

accepté de me rencontrer dans le cadre de la réalisation de
ce mémoire. Leur récit, leur analyse, leurs opinions ont per-
mis de nourrir ma réflexion sur le sujet. Mes remerciements
vont plus spécifiquement aux médecins qui m’ont reçu et
que j’ai rencontré et notamment Mme le Docteur Michel et
M. le Docteur Durand-Gasselin, ainsi qu’à tous les directeurs
qui ont accepté une prise de contact. J’ajoute une mention
particulière pour M. Nicolas Guegnard.
Je tiens à remercier plus particulièrement M. Philippe

Dugand, maitre de stage, pour m’avoir proposé ce sujet,
pour ses conseils et son aide dans l’accès à l’information et
sa relecture attentive.
Je remercie aussi M. Olivier Stanislas, pour la gentillesse et
la rapidité avec laquelle il m’a transmis ses documents de
travail.
Je remercie par ailleurs M. Philippe Bourgine, responsable

du pôle en charge du projet, pour m’avoir facilité l’accès aux
réunions et discussions en rapport avec le projet.
Je remercie enfin toutes les personnes qui d’une manière ou

d’une autre m’ont apporté leur aide ou leur soutien dans la
réalisation de ce mémoire.
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique – 2009
Sommaire
Introduction ........................................................................................................... 1
1 Initier le changement dès l’expression des besoins : les étapes
préalables au lancement d’un projet informatique majeur.......................... 7
1.1 Identifier et objectiver les besoins de manière innovante et

participative : un premier élément pour susciter l’adhésion au projet. ......... 7
1.1.1 Un projet nécessaire pour améliorer fortement le système

d’information. ............................................................................................... 8
Bref historique du SIH au sein du CHITS. 8

Un patrimoine applicatif hétérogène. 8
La défavorable image de marque du service informatique. 9
Un pilotage du SIH perfectible. 10
Des besoins exprimés au plus haut niveau. 11
1.1.2 Un projet conçu dans le cadre d’une démarche participative avec

l’aide d’un cabinet spécialisé. ..................................................................... 11
L’analyse des processus comme support de la démarche. 12
1.2 Définir et adapter le projet en fonction des contraintes externes. ............... 14
1.2.1 Un projet adapté pour obtenir un financement dans le cadre du plan

Hôpital 2012. .............................................................................................. 14
Une possibilité de financement encadrée et accompagnée. 14

L’intégration des projets du CHITS dans le plan Hôpital 2012. 16
La naissance d’un projet commun à 4 établissements. 16
La redéfinition progressive du périmètre du projet commun. 18
1.2.2 Un projet adapté dans le cadre du dialogue compétitif. .............................. 19
Une procédure adaptée aux projets informatiques. 19

Une procédure juridique comportant
des avantages en termes de management. 19
Une procédure en trois temps. 20
Un dialogue compétitif coordonné par le CHITS. 22
Une adaptation du projet pour tenir
compte des spécificités de chacun. 23
Poursuivre le projet malgré ses adaptations. 24
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009
2 Réussir le changement : les adaptations suggérées par les
expériences d’autres établissements. ......................................................... 27
2.1 Quels outils managériaux pour dépasser les résistances au

changement en matière informatique ? ......................................................... 28
2.1.1 Le déploiement d’un PGI est soumis au risque majeur de son rejet
par les utilisateurs...................................................................................... 28
La mauvaise image de l’informatique

en environnement hospitalier. 29
Les changements suscités par le PGI
concernent aussi l’identité des futurs utilisateurs. 30
2.1.2 Le travail des agences nationales spécialisées fournit des outils pour
limiter ce risque. ........................................................................................ 32
Un pilotage fort pour porter le projet. 33

Des équipes projet orientées métiers. 34
Conduire le changement. 36
2.2 Quelles actions pour positionner l’établissement en mode projet ? ........... 38
2.2.1 Prioriser et piloter. ..................................................................................... 38
Une stratégie de déploiement adaptée aux enjeux du CHITS. 39

Trois scénarios de généralisation progressive
ont été évoqués pour le DPP 83. 40
2.2.2 Mobiliser les ressources et les équipes. .................................................... 44

2.2.3 Communiquer et associer. ......................................................................... 45
Une communication par la sollicitation

de relais au sein du personnel. 46
Apporter un message sincère et transparent. 47
Conclusion ........................................................................................................... 49
Bibliographie........................................................................................................ 53
Liste des annexes...................................................................................................I
Liste des sigles utilisés
ADAE : Agence pour le développement de l’administration électronique ;
AMO : Assistance à maitrise d’ouvrage ;
ANAP : Agence nationale pour l’appui à la performance des établissements de san-
té et médico-sociaux ;
ARH : Agence régionale d’hospitalisation ;
CBU : Contrat du bon usage du médicament ;
CH : Centre hospitalier ;
CHITS : Centre hospitalier intercommunal de Toulon – La Seyne sur Mer ;
CHT : Communauté hospitalière de territoire ;
CHU : Centre hospitalier universitaire ;
CIV : Cellule d’identitovigilance ;
CME : Commission médicale d’établissement ;
CNEH : Centre national d’expertise hospitalière ;
CRIH : Centre régional d’informatique hospitalière ;
CSIRMT : Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;
DGME : Direction générale de la modernisation de l’État ;
DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins ;
DIM : Département d’information médicale ;
DMP : Dossier médical personnel ;
DPI : Dossier patient informatisé ;
DPP83 : Dossier patient partagé du Var ;
ERP : Enterprise Resource Planning, traduction de PGI ;
GCS : Groupement de coopération sanitaire ;
GMSIH : Groupement pour la modernisation du SIH ;
HAS : Haute autorité de santé ;
MAINH : Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier ;
MAREVA : Méthode d’analyse et de remontée de la valeur ;
MOA : Maitrise d’ouvrage ;
MŒ : Maitrise d’œuvre ;
PACA : Provence-Alpes-Côte d'Azur ;
PACS: Picture archiving and communication system ;
PGI : Progiciel de gestion intégré, traduction d’ERP ;
PMSI : Programme de médicalisation du système d’information ;
RIS : Système d’information en radiologie – Radiology information system ;
ROI : Retour sur investissement – Return on investment ;
RSSI : Responsable de la sécurité du système d’information ;
SDSI : Schéma directeur du système d’information ;
SIH : Système d’information Hospitalier ;
SIL : Système d’information du laboratoire ;
SROS : Schéma régional d’organisation des soins ;
SSO : Single sign on.
Introduction
« Vous pouvez voir l'ère informatique partout, sauf dans les statistiques de la pro-
ductivité1 » et, sauf, dans une large mesure et à quelques notables exceptions près, dans
les unités de soins des hôpitaux français, était-il possible de rajouter à l’expression du pa-
radoxe de Solow avant le rattrapage favorisé par les grands plans nationaux
d’investissement, Hôpital 2007 et Hôpital 2012.
Dans une large mesure. « Aujourd’hui, seuls 30 % des hôpitaux publics dispo-
sent d’un système d’information hospitalier réellement efficace2 » peut ainsi écrire, en
2005, le sénateur Jean-Jacques Jégou dans son rapport d’information sur l’informatisation
dans le secteur de la santé. En effet, si les hôpitaux3 français disposent de logiciels pour
couvrir le domaine de l’informatique de gestion, ces applications peuvent être vieillis-
santes et ne sont que rarement intégrées4. Leur apport à la production de soins reste
faible voire inexistant. « Actuellement moins d’un établissement sur cinq dispose d’un sys-
tème d’information capable de donner des réponses significatives aux multiples fonctions
de la production de soins : l’accès à un dossier médical personnel (DMP), la prescription
des médicaments, les examens de laboratoire, l’imagerie médicale, le circuit du médica-
ment5 » indique, en 2008, Annie Podeur, Directrice de la Direction de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins (DHOS) lors d’un colloque consacré à l’informatique hospita-
lière. Ainsi, « l’informatique vient trop rarement en appui des fonctions de production de
soins (urgences, circuit du médicament, transmission des demandes et résultats
d’examens, gestion de l’imageL), même dans des établissements importants6. »
À quelques notables exceptions près. Ce constat ne doit pas faire oublier les
quelques projets les plus aboutis. Il est toujours difficile d’établir un palmarès, de peur
d’oublier une réussite ou d’inclure à tort un projet. Les débats lors des rencontres de
l’informatique de santé de 2008 ont conduit l’auteur de la synthèse de ce colloque à iden-
1
Solow, R., New York Review of Books, 12 juillet 1987.
2
Jégou, J.-J., Rapport d’information fait au nom de la commission des Finances, du contrôle bud-
gétaire et des comptes économiques de la Nation sur l’informatisation dans le secteur de la santé,
Rapport n° 62 session ordinaire de 2005-2006, annexé au procès verbal de la séance du 3 no-
vembre 2005, disponible en ligne : www.senat.fr/rap/r05-062/r05-0621.pdf, p.11.
3
Etablissements publics de santé et syndicats interhospitaliers mentionnés aux articles L. 711-6 et
L. 713-5 du code de la santé publique.
4
Jégou, J.-J., op. cit., p.11.
5
Podeur, A., in Brizé, N. Synthèse du colloque « Les rencontres de l'informatique de santé, L'in-
formatique hospitalière, nouvel enjeu de santé publique » 23 septembre 2008, disponible en ligne :
www.aromates.fr/download/Infosante/SyntheseInfoSante.pdf, p.10.
6
Jégou, J.-G., op. cit., p.11.
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 -1-
tifier quatre « bons élèves [L] : le centre hospitalier universitaire (CHU) d’Amiens, le
centre hospitalier (CH) d’Arras, la plateforme régionale de santé de Franche-Comté, et
l’hôpital européen Georges Pompidou7 ». Le sénateur Jégou cite les mêmes établisse-
ments et ajoute les CHU de Grenoble, de Lille, de Montpellier, de Rouen et de Nice, les
Instituts Curie et Gustave Roussy et les CH de Bayonne, du Havre, de Mâcon, de Pau et
de Vittel8.
Avant le rattrapage favorisé par les plans nationaux d’investissement. En
2004, les investissements informatiques des hôpitaux publics étaient estimés à 206 mil-
lions d’euros, soit près de 5 % du total des investissements hospitaliers9. Ces chiffres tra-
duisent les premiers effets du plan Hôpital 2007, qui a porté sur un montant total de 275
millions d’euros d’investissements (dont 135 millions d’euros d’aides) pour 86 opérations
identifiées. Les montants affectés à des projets relevant du volet « système d’information
du plan Hôpital 2007 représentaient ainsi, en 2005, 3% du total des investissements ins-
crit au plan Hôpital 200710 ». Le plan Hôpital 2012, annoncé le 13 février 2007, a, quant à
lui, prévu de consacrer 15% de l’enveloppe prévue à « l’accélération de la mise en œuvre
des systèmes d’information hospitaliers (SIH), dès lors qu’elle correspond à une informa-
tisation du processus de soins11 ». La mise en œuvre du plan a été déclinée en deux
tranches d’investissement : la première de 500 millions d’euros (dont 250 millions d’euros
d’aide) et la deuxième d’un milliard d’euros (dont 500 millions d’euros d’aide), pour le volet
SIH uniquement. Le bilan de cette première phase, publiée par la DHOS le 30 juillet 2009
fait état de 457 dossiers retenus, correspondant à 237 projets, et représentant un montant
de 559,42 millions d’euros, pour un montant d’aide de 271,77 millions d’euros12. Parmi
ces dossiers, 278 comportent un projet d’informatisation du dossier patient13. Les grands
plans nationaux d’investissement conduisent à un rattrapage significatif de
l’investissement informatique dans les hôpitaux français, se traduisant par la multiplication
des appels d’offres, des annonces de signatures de marché ou de lancement de projet.
7
Brizé, N., op. cit., p.10.
8
Jégou, J.-J., op. cit., p.12.
9
Ibid.
10
Ibid, p.20.
11
Ministère de la santé, Circulaire N°DHOS/F2/2007/248 relative à la mise en œuvre du plan Hô-
pital 2012, 15 juin 2007, disponible en ligne : www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Dossiers
/Gestion-Finances/investissements/circulaire-dhos-f2-2007-248-du-15-juin-2007-hopital-2012, p.2.
12
DHOS, Bilan de la première tranche du plan Hôpital 2012 pour le volet systèmes d’information,
30 juillet 2009, disponible en ligne : www.sante-sports.gouv.fr/hopital/rubrique-technique/bilan-
premiere-tranche-du-plan-hopital-2012-pour-volet-systemes-information.html.
13
Observatoire des Systèmes d’Information de Santé, Statistiques Plan Hôpital 2012 : 1ère
tranche, disponible en ligne : www.sante-sports.gouv.fr/hopital/rubrique-technique/IMG/pdf/ Statis-
tiques_Plan_Hopital_2012_-_1ere_tranche_SI-2.pdf.
-2- Frédéric CAZORLA - Mémoire de l'École des Hautes Études en Santé Publique - 2009
La formalisation et l’informatisation des SIH sont, du fait de ce rattrapage en
termes d’investissement, rentrées dans une phase d’accélération. « Le [SIH] peut être dé-
fini comme l'ensemble des informations, de leurs règles de circulation et de traitement,
nécessaires [au] fonctionnement quotidien [de l’hôpital], à ses modes de gestion et d'éva-
luation ainsi qu'à son processus de décision stratégique14. » Cette définition ministérielle
de 1989 mérite d’être actualisée. Le groupement pour la modernisation du SIH (GMSIH)
donne du système d’information de la production de soins la définition suivante : « en-
semble des informations, de leur règles de circulation, de conservation, de communication
et de traitement, nécessaire à l’accomplissement des missions de l’organisation en rela-
tion avec la prise en charge d’un patient et de son (leur) environnement15 ». Cela amène à
distinguer le système information des moyens mis en œuvre pour l’automatiser. Cette in-
formatisation s’est faite au gré de l’histoire propre de chaque établissement en fonction de
l’offre des centres régionaux d’informatique hospitalière (CRIH) avant 1989 puis du mar-
ché de l’informatique de santé. Elle s’est bien souvent traduite par l’addition d’applications
de gestion et d’applications spécialisées, faiblement intégrées.
Le travail d’amélioration des SIH est désormais principalement marqué par son ur-
banisation, et par le déploiement de progiciels de gestion intégrés (PGI) permettant aux
établissements de se doter de dossiers patients informatisés (DPI). L’urbanisation d’un
système d’information, « c'est organiser la transformation progressive et continue du sys-
tème d’information visant à le simplifier, à optimiser sa valeur ajoutée et à le rendre plus
réactif et flexible vis à vis des évolutions stratégiques de l'entreprise, tout en s'appuyant
sur les opportunités technologiques du marché. L'urbanisme définit des règles ainsi qu'un
cadre cohérent, stable et modulaire, auquel les différentes parties prenantes se réfèrent
pour toute décision d'investissement dans le système d’information16. » L’urbanisation
permet « de constituer et structurer des ensembles fonctionnels cohérents et suffisam-
ment indépendants sur lesquels il est possible d’intervenir sans remettre en cause le plan
global [et] de mettre en place plus rapidement les évolutions ou le remplacement d’un de
ces ensembles dans la mesure où il a bien été identifié et qu’il constitue un ensemble fini
et bien délimité17. » Il s’agit de « faire porter l’effort sur des fonctionnalités à forte valeur
ajoutée en réutilisant et préservant au maximum le système existant18. » Ce travail de re-
14
Ministère de santé, Circulaire n° 275 relative à l'informatisation des hôpitaux publics, 6 janvier
1989, disponible en ligne : www.atih.sante.fr/openfile.php?id=1080, p.1.
15
GMSIH, Guide méthodologique, Architecture et urbanisation des SIH, 31 octobre 2006, dispo-
nible en ligne : www.gmsih.fr/fre/content/download/413/2699/file/SI35-CDROM-PUB.zip, p.6.
16
Définition proposée par le Club Urba-EA, cité dans l’article Urbanisation (informatique) de Wiki-
pédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Urbanisation_(informatique).
17
GMSIH, op. cit., p.6.
18
Longépé, Ch., Le projet d’urbanisation du SI : démarche pratique et cas concret. Paris : Dunod,
2004.
censement et de réorganisation des domaines applicatifs et de leurs interfaces,
d’intégration des applications en place, des projets en cours et les futures briques du sys-
tème, vise à améliorer la mutabilité du SIH, et à diminuer, ainsi, les risques liés aux déve-
loppements du SIH du fait de l’informatisation du dossier patient.
Cette informatisation répond à de nombreux objectifs. Elle renforce voire permet
les avancées liés à l’unification du dossier patient (amélioration des conditions d’accueil,
de prise en charge, de sécurité et de confort des patients). Elle facilite et accélère la
communication de données nécessaire au processus de soins (meilleur emploi du temps
médical et soignant). Elle est porteuse de gains de productivité. Elle favorise la coopéra-
tion entre établissements de santé et le travail en réseau. Elle semble d’autant plus effi-
cace que le dossier patient informatisé est interconnecté avec le reste du SIH. Cette inter-
connexion est facilitée par le déploiement d’un PGI. Un PGI est un logiciel « qui permet de
gérer l'ensemble des processus d'une entreprise en intégrant l'ensemble de ses fonc-
tions19 ». PGI est la traduction française de l’anglais Enterprise Resource Planning (ERP).
Le principe de fonctionnement d’un PGI est l’unicité de sa base de données, permettant
une grande rigueur et une grande réactivité du système d’information. Il s’agit de produit
dont l’introduction à l’hôpital est récente mais croissante : en 2006, seuls trois établisse-
ments étaient (plus ou moins partiellement) dotés d’un PGI : le CHU de Montpellier, les
Hospices civils de Lyon et le CH intercommunal de Montreuil20.
C’est dans ce cadre de forte incitation à l’amélioration de l’informatique hospita-

lière que le Centre hospitalier intercommunal de Toulon – La Seyne sur Mer (CHITS) s’est
engagé dans une démarche d’urbanisation du SIH et d’informatisation du dossier patient
par l’achat et le déploiement d’un PGI. Le CHITS, organisé en douze pôles d’activité mé-
dicale, est un établissement assurant la médecine de proximité et certaines activités de
recours pour le territoire du Var Ouest. Les 378 médecins et 3210 agents qui y travaillent
accueillent les patients hospitalisés lors de 57 512 séjours dans 1371 lits et places de
médecine, chirurgie, obstétrique, long séjour, soins de suite et de réadaptation, psychia-
trie, répartis sur quatre sites situés dans trois communes de l’agglomération toulonnaise21.
Son projet médical, adopté en juin 2009 est fortement marqué par la volonté de faire du
nouvel hôpital, « Sainte-Musse », en construction, un pôle de référence pour le territoire.
Ce projet médical s’appuie en outre sur une partie consacrée au SIH. Celle-ci décrit syn-
19
Office Québécois de la langue Française, Article PGI du Grand dictionnaire terminologique,
2002, disponible en ligne : www.granddictionnaire.com.
20
Neau, A., La mise en œuvre du projet Arc-en-ciel au CH intercommunal de Montreuil : condition
de réussite d’un projet informatique innovant pour une structure de taille moyenne, Mémoire de
l’école nationale de la santé publique, 2006.
21
Chiffres 2008, issus du projet médical et du bilan social.
thétiquement les axes de travail assignés au SIH : urbanisation et informatisation du dos-
sier patient. Ce travail s’inscrit dans le cadre du projet dénommé « dossier patient partagé
du Var » (DPP83). Il s’agit d’un projet ambitieux, porté par quatre établissements du dé-
partement : le CHITS, le CH Jean Marcel à Brignole, le CH de la Dracénie à Draguignan
et le CH intercommunal de Fréjus – Saint Raphael. Pour la partie concernant le CHITS,
ce projet se déroule en parallèle de la construction du nouvel hôpital et doit permettre une
large informatisation des processus dans le nouveau site, dont l’inauguration est prévue
fin 2011.
Un tel projet est susceptible d’être étudié sous différentes approches. L’approche
du juriste traiterait du marché, de ses conditions de passation et de réalisation ;
l’approche éthique poserait la question de la protection des données de santé ; l’approche
comptable observerait les problématiques d’imputation des dépenses entre plusieurs éta-
blissements, l’approche stratégique s’attacherait aux perspectives de mutualisation entre
eux, sans compter les approches techniques ou logistiques. L’approche la plus pertinente
pour l’élève directeur reste l’approche de la conduite du changement. L’importance, réaf-
firmée, du management dans l’activité des directeurs d’hôpital justifie ce choix. En effet,
un projet d’informatisation, entre autre, du dossier patient est un important vecteur de
changement. L’impact de la mise en service d’un PGI sur les organisations est ainsi ma-
jeur, et la cause du principal risque d’un tel chantier : la non utilisation par les personnels
des produits informatiques déployés.
Les conditions de réussites d’un tel projet, fortement managériales constituent
donc les principaux éléments d’intérêts pour l’élève directeur. L’observation des pratiques,
des difficultés rencontrées et des solutions apportées, préalable à l’analyse et à la mise
en perspective est alors contrainte par l’avancement concret du projet au sein de
l’établissement observé. Cela rend nécessaire d’arrêter l’observation à un moment signifi-
catif du projet. C’est pourquoi ce travail portera sur les faits précédant la signature des
ordres de service, véritable date de lancement du projet dans le cadre de la relation avec
les prestataires retenus pour le marché, dite T0. L’analyse d’un projet en cours est limitée
par l’impossibilité d’évaluer le résultat des actions menées. Elles ne peuvent être com-
mentées qu’en termes de cohérence, de risques et de conformité à ce qui est reconnu
comme les bonnes pratiques. Néanmoins, ce travail est aussi prospectif et vise à étayer
des propositions concrètes. C’est dans ce cadre qu’il envisagera les étapes suivantes du
projet en s’efforçant de tirer les enseignements des phases d’initiation de la démarche
pour renforcer l’efficacité des phases de réalisation du projet.
Cette observation d’un démarrage, du lancement d’un projet cherche ainsi, à
mettre en perspective les méthodes employées au CHITS avec celles utilisées par
d’autres établissements porteurs de projets similaires et celles recommandées par le
GMSIH. Confrontant théorie et pratique, l’observation et l’analyse conduisent alors à
construire les éléments permettant d’indiquer dans quelle mesure le management du pro-
jet est un facteur de réussite pour un projet d’ampleur en matière d’informatisation et pour
le projet « DPP 83 » en particulier.
Le moment d’observation du projet DPP 83 incite à une étude en deux temps :

l’analyse de ce qui a été fait, c'est-à-dire tout le travail d’initiation du changement, puis de
ce qui reste à faire, c'est-à-dire la recherche de préconisations pour réussir le change-
ment.
1 Initier le changement dès l’expression des besoins : les étapes
préalables au lancement d’un projet informatique majeur.
Le chemin entre le constat d’un besoin et le lancement du projet qui y répond est
parfois long. Pourtant cette période est loin d’être du temps perdu. Dans le cas du
DPP 83, l’identification du besoin, non seulement d’un saut qualitatif dans le SIH mais
d’une réflexion sur les processus amène à la définition d’un projet, adapté en fonction des
contraintes extérieures. Cette réflexion sur les processus est un premier pas pour initier
un changement susceptible de remporter l’adhésion du personnel.
1.1 Identifier et objectiver les besoins de manière innovante et parti-

cipative : un premier élément pour susciter l’adhésion au projet.
Les conditions, les éléments de contexte dans lesquels est imaginé un projet per-
mettent de mieux comprendre certains choix, de resituer le projet dans la vie de
l’établissement qui le porte et, dans une certaine mesure, dans l’esprit des équipes qui
l’ont pensé. Ainsi, la façon dont s’exprime le besoin, notamment celui d’un changement
profond du système d’information recèle des informations sur l’opinion et les attentes des
utilisateurs vis-à-vis du système d’information et du service informatique.
Prendre la vraie mesure du système à construire. C’est ce que Claude Hagège
fixe comme objectif dès les premières phrases de son introduction à l’ouvrage Gouverner
le système d’information hospitalier ou l’éloge du tailleur souverain22. Cette délicate opé-
ration de détermination des besoins est essentielle pour faire le bon choix — ou le moins
mauvais — de procédure, de progiciel, de communicationL Cette première étape dans la
conduite d’un important changement informatique est aussi l’occasion de conduire une
démarche participative, permettant de faire vivre le projet pendant cette période. Associé
dès les premières étapes, amené à réfléchir, non pas sur la seule question des fonction-
nalités dont il a besoin mais aussi sur celles de l’organisation et des méthodes de travail,
le personnel, c’est à dire les futurs utilisateurs, est alors plus susceptible de comprendre,
et ensuite, de porter le projet lors de son déploiement.
22
Hagège, Cl., Gouverner le SIH ou l’éloge du tailleur souverain, Bordeaux : Les Etudes Hospita-
lières, 2006. 246 pp.
1.1.1 Un projet nécessaire pour améliorer fortement le système d’information.
L’informatisation du système d’information du CHITS a globalement suivi la même

histoire que les autres établissements publics de santé. Elle est néanmoins marquée par
certains traits particuliers qui font la spécificité de l’établissement.
Bref historique du SIH au sein du CHITS.
L’établissement a ainsi bénéficié, aux débuts de l’informatisation des procédures

de gestion, des services du CRIH de Marseille, s’en détachant peu à peu (présence des
serveurs, puis autonomie complète). Fort de la liberté accordée aux établissements en
matière informatique par la circulaire du 6 janvier 198923, le CHITS va alors, en 1995, por-
ter un projet ambitieux avec le choix de la solution anglo-saxonne TDS, mis en œuvre par
le CHU de Nice. Produit devant permettre l’informatisation des unités de soins, la gestion
de l’identité et de la localisation, son implantation dans l’établissement est portée par le
chef d’établissement, son principal adjoint et le département d’information médicale (DIM).
La longueur du paramétrage, la hausse des coûts, la faible association du service infor-
matique, puis le changement de chef d’établissement amènent à arrêter le projet en 1999.
C’est un échec qui est encore avancé par certains acteurs du dossier pour expliquer cer-
tains positionnements. Il se trouve par ailleurs que les logiciels de gestion utilisés par
l’établissement n’ont pas la capacité de traiter les années sur quatre chiffres, ce qui à
l’approche de l’an 2000 devient préoccupant. Un appel d’offre est donc lancé pour rem-
placer ces applications et est remporté par le fournisseur Kalamazoo. Le CHITS devient
alors le premier établissement de grande taille dans la clientèle de cette société. Depuis,
le CHITS a fait évoluer ses logiciels en même temps que le fournisseur était racheté et
faisait évoluer son offre. Le noyau du SIH du CHITS est actuellement le logiciel Hexa-
gone® ou Orbis Administration®, diffusé par Agfa HES.
Un patrimoine applicatif hétérogène.
À ce noyau s’ajoute près de 90 logiciels et de 10 applications métiers dont les plus

importantes sont celles associées au programme de médicalisation du système
d’information (PMSI) et au codage des actes (Atalante diffusé et maintenu par le Centre
Hospitalier de Wissembourg et Cora diffusé par PrisMédica). L’établissement a par ail-
leurs récemment simplifié le système d’information du laboratoire (SIL) autour de Syner-
gie (diffusé par Bayer)24.
23
Ministère de la santé. op. cit.
24
Le schéma présentant les principales applications du CHITS et les liaisons entre elles est dispo-
nible en Annexe 2
La défavorable image de marque du service informatique.
Ce patrimoine applicatif hétérogène consomme pour sa maintenance, sa gestion

un grand nombre de personnel. Le travail passé à interconnecter les applications est peu
visible des utilisateurs qui ressentent la faiblesse du système d’information et accusent le
service informatique. C’est ainsi que la totalité des utilisateurs interrogés font part des dif-
ficultés qu’ils rencontrent avec le service informatique : délai de réponse de la hotline, dé-
lai de maintenance et de résolution des problèmes, faiblesse sur les projets d’envergure,
absence d’interlocuteurs sur des thématiques spécifiques, mode de fonctionnement peu
transparent : les critiques sont nombreuses, l’image de marque du service est très dégra-
dée au sein de l’établissement. Cette situation conduit même certains services de soins à
limiter fortement la place et le rôle du service informatique dans la mise en place d’un
embryon de système d’archivage et de communication des images (Picture archiving and
communication system — PACS)25.
Ce constat, c’est celui du chef d’établissement arrivé début 2007 « d’un important
retard pour un hôpital de cette taille26 », celui du directeur en charge du service informa-
tique27, arrivé en septembre 2008, d’un service « pas du tout en ordre de marche ». C’est
aussi le constat objectivé du consultant chargé d’accompagner l’établissement dans sa
démarche en matière informatique, dans le cadre de la préparation d’une ébauche de
schéma directeur du système d’information (SDSI) : dans la partie consacrée à la descrip-
tion de l’existant28, il indique des points forts — une expertise fonctionnelle, la capacité de
déployer 300 postes par an, l’astreinte continue 24 heures par jour, la formation continue
des infirmières — et des points faibles — la « faible qualité du service rendu aux utilisa-
teurs dans le cadre de la hotline », une « montée en compétences indispensable », une
« hyperspécialisation des chefs de projet fonctionnels, [ce] qui limite fortement la capacité
du secteur en matière de conduite de projets », des « applications peu documentées pour
lesquelles le transfert de connaissance [à] une autre ressource sera difficile », un
« manque de stabilité du management du service ».
25
Système permettant la consultation dans les services de soins, au travers du réseau informa-
tique, des images du service d’imagerie médicale (scanner notamment).
26
Constat rapporté par Mme le Dr Michel, responsable du DIM en entretien, le 18 août 2009.
27
Philippe Bourgine, directeur adjoint, responsable du pôle finance, accueil patient et système
d’information.
28
Groupe Projet SIH, Etude du SDSI du CHITS, point d’avancement. 20 décembre 2007, Trans-
mis et mis en forme par Stanislas, O. Inédit.
Un pilotage du SIH perfectible.
À ces faiblesses s’ajoutait un pilotage peu optimal du projet informatique. En effet,

l’établissement vivait la situation paradoxale d’une instance de pilotage développée et
d’un pilotage effectif réduit. Il existait jusqu’en 2007, un comité de pilotage du système
d’information, chargé de valider annuellement les orientations en matière informatique. Ce
comité, présidé par le directeur adjoint responsable des finances et du SIH, était notam-
ment composé du responsable du DIM, de six praticiens, un radiologue, un pharmacien,
un biologiste, le directeur des soins, cinq cadres de santé et un informaticien. Cette ins-
tance assurait la priorisation des chantiers, ce que le SDSI 2003-2008 ne réalisait pas. La
faible participation des membres médicaux de ce comité à ses réunions conduisent à une
hiérarchisation des projets « contraire au bon sens » pour la nouvelle équipe de direction.
De même, pour la Chambre régionale des comptes, ce comité de pilotage « n’a pas modi-
fié les habitudes de fonctionnement de l’établissement constatées par l’audit29 » du centre
national d’expertise hospitalière (CNEH) réalisé en 2004 et qui « avait préconisé une
réorganisation du service, une redéfinition des missions en fonction des besoins établis
par l’établissement dans une politique de concertation30 ». La nouvelle équipe de direc-
tion, dans le cadre de la nouvelle gouvernance a alors procédé à un recentrage du pilo-
tage dans les mains du conseil exécutif et plus particulièrement des deux duos adminis-
tratifs et médicaux : le chef d’établissement et son adjoint, la présidente de la commission
médicale d’établissement (CME) et son vice-président.
La considération apportée au service informatique par cette nouvelle équipe de di-
rection tranche avec les turpitudes passées31. À peu près stabilisé dans son organisation,
son management et son pilotage, le service informatique peut désormais évoluer vers
l’objectif de qualité de service rendu qui lui a été fixé. Par ailleurs la continuité dans le
fonctionnement du logiciel cible et la qualité des relations avec son fournisseur, fortement
dégradées en 2007, s’améliorent concomitamment. Les utilisateurs rencontrés notent, au-
delà de leurs critiques, les premières évolutions dans la capacité d’écoute du service. Les
craintes dans les capacités du service informatique à mener le projet DPP 83, justifiées
en partie par les déceptions passées, sont ainsi amoindries par ces débuts de change-
ment et par le crédit qui est fait à la direction de vouloir réussir ce projet.
29
Chambre régionale des comptes de Provence-Alpes-Côte d'Azur, Rapport d’observations
définitives sur la gestion du CHITS, 15 mai 2008, disponible en ligne : http://www.ccomptes.fr/fr/
CRC22/documents/ROD/PAR200913.pdf p.22.
30
Ibid.
31
Ces turpitudes (recrutements non basés sur la compétence, utilisation du service informatique
dans une stratégie du diviser pour régnerL) participent encore de la mauvaise image de marque
du service.
- 10 - Frédéric CAZORLA - Mémoire de l'École des Hautes Études en Santé Publique - 2009
Des besoins exprimés au plus haut niveau
Au delà des besoins de reprise en main du service et du pilotage du SIH, la com-

munauté médicale signale fortement au nouveau directeur, dès son arrivé, ses attentes
en matière de système d’information. L’importance du suivi de l’activité dans le cadre des
nouvelles règles de financement et le développement des contrôles qualité extérieurs —
Haute autorité de santé (HAS) et contrat du bon usage du médicament (CBU), renforcent
la motivation d’un important travail sur le SDSI. Plus précisément, la communauté médi-
cale insiste sur la nécessité de placer l’informatisation du dossier patient en tête des prio-
rités de l’établissement. Par ailleurs, le responsable du DIM insiste sur la nécessité de
compléter l’identitovigilance32. En effet, si l’établissement est doté d’une cellule d’identito-
vigilance (CIV), son action est principalement de s’assurer de la bonne identification de
chaque patient à des fins d’optimisation de la facturation et très peu de limiter les risques
de doublons ou de collisions d’identité.
La direction ne peut alors que constater la forte expression d’un besoin se portant
sur un dossier patient informatisé. Le positionnement et les capacités du service informa-
tique imposent alors de lancer un appel d’offre pour « une mission d'assistance pour la
mise en œuvre du SDSI du CHITS, la poursuite des actions déjà engagées et la mise en
œuvre des actions nouvelles utiles33 ». Il s’agit en outre de porter le message de la direc-
tion34.
1.1.2 Un projet conçu dans le cadre d’une démarche participative avec l’aide
d’un cabinet spécialisé.
Dans le cadre de l’appel d’offre lancé pour épauler la direction dans la constitution
d’un SDSI, l’offre du cabinet KRUSOS Consulting est retenue. Ce cabinet, fondé en 2004,
dont les compétences sont connues de la direction du CHITS, est un cabinet de conseil
en management et en performance opérationnelle, « généraliste », qui développe une ex-
pertise du secteur de la santé. La mission confiée au cabinet est prévue pour durer une
année à partir de septembre 2007. Il s’agit d’apporter l’appui nécessaire pour concrétiser
l’extension de la couverture fonctionnelle du système informatique du CHITS à l’ensemble
des activités médicales et de soins avec le souci d’aboutir à un ensemble cohérent, ré-
pondant aux attentes d’efficience individuelle des professionnels, beaucoup plus réactif et
32
Du fait qu’il ne s’agit pas d’une des vigilances obligatoires — la pharmacovigilance, la matériovi-
gilance, l’hémovigilance, la réactovigilance, la cosmétovigilance, la biovigilance, la toxicovigi-
lance — le terme d’identitovigilance peut paraitre impropre. Néanmoins son usage est trop répandu
pour être abandonné.
33
Objet du marché selon l’article 1 du règlement de consultation.
34
Description de la mission restituée par le consultant lui-même en entretien, le 29 juillet 2009.
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 - 11 -
beaucoup plus ouvert. L’appel d’offre porte sur le SDSI, l’aide au choix du PGI et le lan-
cement du déploiement. Le cabinet est, ainsi, non seulement chargé de permettre
l’expression des besoins et de réaliser leur mise en forme et en cohérence mais aussi de
la mobilisation des acteurs pour assurer l’adhésion et initialiser la dynamique de transfor-
mation opérationnelle.
L’analyse des processus comme support de la démarche.
Le consultant identifie dès sa réponse à l’appel d’offre35 le besoin de réflexion sur

les processus de travail, en particulier sur les activités de production de soins. Il s’inscrit
alors dans les recommandations du GMSIH : « dans un monde idéal, une analyse com-
plète de l’activité devrait être menée lors d’une phase préalable au choix du PGI36 ».
L’approche par processus a pour objet de renforcer le lien entre le projet informatique et
la réalité du travail des utilisateurs. En effet, la réflexion sur les organisations que suppose
cette démarche permet non seulement d’identifier les besoins d’informatisation mais aussi
de repérer les adaptations organisationnelles souhaitables pour fluidifier les processus37.
Un processus regroupe un ensemble d’activités principales (concernant parfois plusieurs
acteurs) délivrant un résultat tangible tel qu’un produit fini ou une prestation de service
complète. Il se découpe en plusieurs activités, composées de séquences de tâches. Les
tâches sont l’élément de base de l’analyse : elles sont réalisées par un seul acteur et
peuvent être décrites par les réponses à une suite de questions : Quoi ? Qui ? Où ?
Quand ? Comment ? Pourquoi ? L’analyse des processus amène à identifier les points
critiques du fonctionnement — risques, charge de travail inutileL Il permet ensuite de
faire ressortir les fonctions dont l’informatisation serait porteuse de progrès.
Pour réaliser cette analyse des processus, le consultant propose de s’appuyer sur
la méthode Métaplan® : il estime que « la maturité des professionnels de santé sur les
questions de système d’information est telle que, si l’on n’y prend bonne garde, leurs ré-
flexions se limitent généralement à des questions "d’équipement informatique" (au détri-
ment d’une réelle introspection sur l’adaptation de leurs propres pratiques38). » La mé-
thode Métaplan® est une méthode d’animation participative qui vise à impliquer dans la
réflexion, à recueillir des idées, à structurer une discussion à rechercher ensemble des
solutions, à sonder l'opinion des participantsL Il s’agit, par l’utilisation d’un support visuel
35
Stanislas, O., Accompagnement à la Transformation du Système d’Information Hospitalier du
C.H.I.T.S. – Annexe à la proposition de services KRUSOS Consulting, 27 juillet 2007. Inédit.
36
GMSIH, Analyse du marché des PGI et modalité d’application dans les établissements de santé
– Rapport de Projet – Tome 1 – Version 1.2. 2005, Disponible en ligne :
http://www.gmsih.fr/eng/content/download/411/2691/file/Pr28_livrable_final_Tome1_V1.2Def.pdf
37
Stanislas, O., Charte d’organisation des travaux d’analyse des processus, 19 novembre 2007.
Inédit.
38
Stanislas, O., AccompagnementH op. cit.
modulable, à savoir : un grand poster de papier kraft et des éléments cartonnés reposi-
tionnables, de permettre l’expression de tous, évitant la monopolisation de la parole ou la
non participation, dans le cadre d’un débat structuré et aboutissant à une image finale de
la discussion, laquelle est saisie par un procédé photographique et tient lieu de compte-
rendu. Cette configuration matérielle permet une discussion plus réfléchie du fait de
l’utilisation de l’écrit plutôt que de l’oral, et plus égalitaire, du fait de la possibilité pour
chacun de proposer et de retrouver son idée.
L’analyse des processus de production au sein du CHITS, réalisé à partir de ses
éléments de théorie, prend, en pratique la forme de séances de travail par groupe. Les
trois groupes constitués de médecins, de personnel paramédical et de personnel adminis-
tratif ou technique, comportant une vingtaine de membres, se répartissaient ainsi : « pro-
duction de soins et réseaux », « activité médico-technique », « gestion médico-
administrative ». L’objectif assigné à ces groupes de travail est de dégager les exigences
de rationalisation et d’efficience des processus de travail le cas échéant par le levier in-
formatique. Pour cela, chaque groupe s’appuie sur une cartographie des processus-type
de production d’un établissement de santé. Il s’agit de la cartographie réalisé au CHU de
Saint-Étienne, où le directeur responsable du groupement de commande au CHITS avait,
lors qu’il y était directeur général adjoint, piloté le déploiement d’un autre PGI. Chaque
groupe est chargé de comparer les modes de fonctionnement existant au CHITS et de les
comparer à ceux décrit dans les processus-types39.
Cette analyse différentielle conduit à identifier les points sur lesquels le fonction-
nement du CHITS peut être amélioré de même que les besoins éventuels
d’automatisation des circuits d’information afférents. Le travail, réalisé entre décembre
2007 et janvier 2008, permet de documenter les attentes du personnel en matière
d’informatisation. Il constitue la base d’analyse des offres lors des présentations qui ont
lieu les mois suivants, dans le cadre de la procédure de dialogue compétitif. Cet important
travail de définition des besoins conduit à faire se rencontrer40 les directeurs du CH de
Brignole et du CHITS puis des quatre établissements concernés par le projet.
39
Stanislas, O., CharteL op. cit.
40
Cf. p. 16
1.2 Définir et adapter le projet en fonction des contraintes externes.
L’analyse des processus permet d’identifier les besoins en termes

d’informatisation. Cela ne constitue pas un projet. La formalisation des objectifs de
l’établissement est alors menée avec l’aide du consultant, Olivier Stanislas.
Elle prend rapidement la forme d’un projet de coopération, notamment pour
s’inscrire dans les recommandations qui accompagnent le plan Hôpital 2012.
Le projet ainsi formalisé doit être adapté dans le cadre de cette coopération, no-
tamment lors du choix des prestataires informatiques, par la procédure du dialogue com-
pétitif.
1.2.1 Un projet adapté pour obtenir un financement dans le cadre du plan

Hôpital 2012.
Alors que l’établissement travaille à l’analyse de ces processus, le gouvernement

annonce le lancement du plan Hôpital 2012 et sa volonté de consacrer 15% de
l’enveloppe prévue à « l’accélération de la mise en œuvre des systèmes d’information
hospitaliers, dès lors qu’elle correspond à une informatisation du processus de soins41 ».
Cette volonté constitue une réponse forte du ministère de la santé aux limites du plan Hô-
pital 2007 en matière de SIH, pointées par Jean-Jacques Jégou dans son rapport sur les
systèmes d’information en santé42. À cette cible fonctionnelle, s’ajoutent deux grands cri-
tères politiques : d’une part, le projet doit contribuer à la recomposition de la carte hospita-
lière, d’autre part, le projet doit être porteur d’efficience, soit en lui-même, soit de manière
indirecte43.
Une possibilité de financement encadrée et accompagnée.
Le critère relatif à la recomposition traduit le fait que le projet doit accompagner les
restructurations, rendre possibles les regroupements ou, au minimum, ne pas les rendre
plus difficiles. Il s’agit aussi de soutenir les idées de mise en commun de ressources
rares, tels les chefs de projets, les responsables de services informatiques ou les respon-
sables de la sécurité du système d’information (RSSI), afin de renforcer la maîtrise
d’ouvrage sur les projets informatiques.
Le critère de l’efficience recherche à promouvoir les projets porteurs de progrès et
de performance économique.
41
Ministère de la santé, Circulaire N°DHOS/F2/2007/248 op. cit., p.2.
42
Jégou, J.-J., op. cit.
43
Ces aspects nous ont été transmis par Didier Alain, lors d’un entretien, le 7 août 2009.
Afin d’accompagner les établissements et de sélectionner les projets, le ministère
de la santé confie à la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et
aux agences régionales d’hospitalisation (ARH) l’évaluation des projets selon le dispositif
présenté dans l’annexe 1 de la circulaire du 15 juin précitée44. En effet, les projets soumis
par les établissements sont sélectionnés par les ARH pour être transmis à la MAINH qui
formule un avis sur le projet, avant confirmation par une commission nationale de valida-
tion et décision au plus haut niveau. Ce travail est organisé autour de l’expertise de la
MAINH qui s’inspire du travail de la direction générale de la modernisation de l’État
(DGME) : l’agence pour le développement de l’administration électronique (ADAE), qui en
dépend, a mis au point, avec l’aide du cabinet de conseil BearingPoint, la méthode
d’analyse et de remontée de la valeur (MAREVA). Cet outil permet l’analyse de la valeur
d’un projet autour de cinq dimensions — nécessité du projet, maîtrise des risques, inter-
nalités pour la sphère publique ou l’État, externalités pour les particuliers ou les entre-
prises et le retour sur investissement45.
La MAINH, avec l’aide du même cabinet de conseil, évaluera les projets sélection-
nés par les ARH autour de trois critères : l’opportunité, la valeur et la maîtrise du projet.
L’opportunité du projet est vérifiée en observant l’alignement stratégique du projet infor-
matique avec le projet de l’établissement et son inscription dans les enjeux territoriaux,
nationaux — dossier médical personnel, circuit du médicament, relation ville-hôpital — et
d’interopérabilité. La mesure de la valeur du projet vise à amener les établissements à
renforcer leurs outils en matière d’évaluation des projets informatique. Il s’agit d’une pre-
mière étape consistant à identifier le coût complet des projets d’une part et leurs gains,
tant en termes quantitatifs que qualitatifs d’autre part. L’analyse de la maîtrise du projet
porte sur la capacité de l’établissement à faire et réussir le projet, à en identifier et à en
maîtriser les risques.
Le bilan de la première tranche permet de constater que la volonté de favoriser les
projets s’inscrivant dans la politique de recomposition hospitalière a été suivie. En effet,
autour de la moitié des projets sont des projets plus ou moins mutualisés. Le spectre des
mutualisations va de la mutualisation de façade, sans projet commun, sans adéquation
avec le schéma régional d’organisation des soins (SROS) au système d’information
commun, en lien avec le SROS et doté d’un pilotage mutualisé. Dans certains cas, la
MAINH a dû signifier aux établissements qu’il valait mieux qu’ils travaillent chacun de leur
44
Ministère de la santé, Cadrage administratif général du Plan Hôpital 2012 : annexe 1 à la circu-
laire N°DHOS/F2/2007/248 op. cit.
45
DGME, MAREVA, paramètres du modèle, 5 décembre 2007, disponible en ligne :
https://mioga.minefi.gouv.fr/DB/public/controlegestion/doc/analyse_de_la_valeur/MAREVA/MAREV
A_-_Parametres_du_modele.pdf
côté tant un projet mutualisé aurait comporté de risques. Didier Alain, de la MAINH, in-
dique que les projets de mutualisation se répartissent en trois types : les projets de
groupe (Générale de santé, regroupement d’hôpitaux locauxL), les mutualisations préa-
lables à une restructuration (direction commune, SIH commun, SDSI de convergence) et
les mutualisations d’éléments d’infrastructure (annuaire des établissements, sécuritéL).
Néanmoins, l’adéquation entre les projets SIH commun et le SROS est passée au second
plan : il se peut que certaines opérations informatiques deviennent des freins à la recom-
position hospitalière.
L’intégration des projets du CHITS dans le plan Hôpital 2012.
Le besoin d’une informatisation du dossier patient faisait du CHITS un candidat

naturel pour le plan Hôpital 2012. La direction note que « l’une des orientations majeures
du plan Hôpital 2012 est de favoriser la mutualisation et la coopération entre les établis-
sements46. » Il se trouve que le CH Jean Marcel, de Brignole, tout proche, travaillait avec
le même consultant et était lui aussi demandeur d'un dossier patient. Il est ainsi amené à
participer aux journées de réflexion sur les processus47. Un entretien entre le directeur de
cet établissement et celui du CHITS lance les prémisses d’une collaboration. Ayant des
contacts privilégiés avec les directeurs des CH de Fréjus – Saint-Raphaël et de Dragui-
gnan, le directeur du CH de Brignoles a proposé une réunion avec les représentants des
quatre établissements sur le thème du projet Hôpital 2012 et des exigences de collabora-
tion et de coopération étroite entre établissements pour porter des projets dans le do-
maine du SIH. Les quatre établissements ont tiré la conclusion qu’ils avaient des besoins
communs et qu’il fallait se rapprocher les uns des autres pour maximiser les chances de
voir leur investissement dans le SIH financé par le plan Hôpital 2012.
La naissance d’un projet commun à 4 établissements.
Cette réflexion commune prend la forme, dans le cadre de l’accompagnement à

l’expression des besoins du CHITS, d’un important travail d’analyse rapide des besoins et
des objectifs de ces quatre établissements en matière de SIH. Cela conduit à organiser le
28 septembre 2007 une réunion fondatrice de « validation de l’opportunité du projet
DPP 8348 ». Construit à partir de l’analyse des fonctions à informatiser de chaque établis-
46
Ministère de la santé, Circulaire N°DHOS/F2/2007/438 relative à la procédure de validation des
projets au plan Hôpital 2012 12 décembre 2007, disponible en ligne : www.fhf.fr/ con-
tent/download/8520/40403/version/1/file/Circulaire+438+du+12+d%C3%A9cembre+2007.pdf
47
Dans le cadre du travail du consultant. Cf. p. 11.
48
Stanislas, O., Implémentation d’un Dossier Patient Partagé entre les établissements publics de
santé du Var — Validation de l’opportunité du projet DPP 83. Support pour la réunion du 28 sep-
tembre 2007. Inédit
sement, le projet entend répondre aux enjeux de performance et d’efficience propres à
chaque structure de santé, aux enjeux sanitaires par l’amélioration de la prise en charge
du patient grâce à une plus grande coordination des professionnels, aux enjeux de la
transformation des structures et des activités médicales par une démarche collective
d’intégration des dispositions techniques et le développement de coopérations au sein du
bassin de santé du Var et aux enjeux techniques par la démultiplication des capacités in-
dividuelles à réussir ce type de projet49. L’enjeu des ressources est aussi exprimé, que se
soit par l’évocation des économies d’échelle significatives découlant d’un achat groupé ou
par la mention des ressources d’accompagnement au changement et d’expertise techno-
logique qui deviennent plus abordables dans une stratégie collective, notamment du fait
des effets de capitalisation et de partage des connaissance). Par ailleurs, le projet fait ex-
plicitement référence aux « réformes hospitalières en cours ou à venir telles que la consti-
tution de GCS "territoriaux"50 », c'est-à-dire à ce qui deviendra, dans le rapport de la
commission de concertation présidée par Gérard Larcher51 et dans la loi portant réforme
de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires52, les communautés hospi-
talières de territoire (CHT).
Ce projet de forte collaboration comporte deux aspects de mutualisation : un grou-
pement d’achat et un pilotage commun. Les établissements affichent alors une volonté de
« mutualisation intégrale des ressources au service d’un déploiement ‘à la carte’ au sein
de chaque établissement partenaire53. » La nécessaire coopération doit respecter
« l’identité et la dynamique de progrès propres à chacun des partenaires du projet54 », en
évitant la suprématie de l’établissement le plus important ou les lenteurs d’un projet mené
par un groupe d’égaux. Les quatre établissements signent ainsi une convention créant un
groupement de commande pour donner corps à cette coopération et adressent chacun un
dossier Hôpital 2012 comprenant, en plus des données qui leur sont propres, les élé-
ments des quatre établissements.
49
Ibid, p.2.
50
Ibid
51
Larcher, G., Les missions de l’hôpital, Rapport de la commission de concertation. Paris : La Do-
cumentation Française, 2008, p.95. disponible en ligne :
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/ BRP/084000209/0000.pdf
52
Ministère de la Santé, Loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires, 21 juillet 2009, disponible en ligne :
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20090722&numTexte=1&pag
eDebut=12184&pageFin=12244
53
Stanislas, O., op. cit., p.5.
54
Ibid.
Le projet est alors tel que décrit à l’Annexe 3. Il est organisé en quatre étages :
1) les systèmes de production répartis entre des éléments propres à chaque établisse-
ment (par reprise de l’existant principalement) et un PGI médical commun aux quatre,
permettant l’informatisation des processus ;
2) une plateforme « locale » de service orientée architecture, permettant la gestion des
identités et les habilitations des professionnels et des patients, le serveur d’identité du pa-
tient et des données communes (nomenclatures, thésaurusL) ;
3) une plateforme « commune » de services, mutualisant des éléments de la plateforme
locale ;
4) la plateforme régionale télésanté de Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA) qui, portée
par l’ARH, vise à connecter les établissements de la région aux systèmes d’information en
santé (SIS) nationaux, à faciliter le travail des réseaux régionaux de soins et l’exercice de
la veille sanitaire55.
La redéfinition progressive du périmètre du projet commun.
C’est ce projet qui structure les documents soumis aux entreprises candidates et
c’est dans ce cadre de coopération que se déroule la procédure de choix des presta-
taires56. Il sera, au cours de cette procédure redimensionné, pour tenir compte des re-
marques formulées par l’ARH. En effet, les fonctionnalités prévues dans la plateforme
« commune » de services sont reprises dans la plateforme Télésanté PACA. Ainsi, dans
le cadre de la procédure d’instruction du dossier par le chargé de mission système
d’information de l’ARH, cette partie n’est pas intégrée au plan régional de demande de fi-
nancements au titre du plan Hôpital 2012. C’est dans ce contexte que les charges liées à
cette plateforme et à sa maintenance ne sont pas prises en compte dans le calcul du
montant pris en charge par le plan Hôpital 2012 et que la validation du dossier DPP 83 est
faite avec notamment la réserve suivante : « rendre le projet compatible avec la Plate-
forme régionale de télésanté57 ».
Par la suite, dans le cadre du choix des prestataires, toute vigilance a été apportée
à bien faire en sorte que les aspects redondants ou concurrents aux fonctionnalités pré-
vues de la plateforme régionale soient écartés. Cette phase, en particulier le dialogue
compétitif, a aussi conduit à redéfinir l’ampleur des parties communes du projet58.
55
Entretien avec Laurent Simon, le 16 juillet 2009 et ARH PACA, Éléments de décision et argu-
mentaire pour les chefs d’établissement, octobre 2007. Inédit
56
Qui sera analysée plus en détail plus loin. Cf. p. 19.
57
Dutreil, Ch., Courrier à M. le Directeur du CHITS, 27 octobre 2008. Inédit.
58
Cf. p. 23
1.2.2 Un projet adapté dans le cadre du dialogue compétitif.
Le dialogue compétitif est une possibilité offerte aux acheteurs publics pour leur
permettre de trouver la prestation qui correspond le mieux à leurs besoins dans le cadre
de marché « particulièrement complexe59 ». Cette possibilité succède à la procédure de
l’appel d’offre sur performance. Elle est prévue par la directive européenne 2004/18/CE
relative à la coordination des procédures de passation des marchés publics de travaux,
de fournitures et de services, du 31 mars 200460 transposée dans le code des marchés
publics61.
Une procédure adaptée aux projets informatiques.
Il s’agit, lorsque « le pouvoir adjudicateur n’est objectivement pas en mesure de

définir seul et à l’avance les moyens techniques pouvant répondre à ses besoins [ou qu’il]
n’est objectivement pas en mesure d’établir le montage juridique ou financier d’un pro-
jet62 », de permettre à l’acheteur public d’établir un dialogue avec les prestataires pour
faire se rapprocher les offres des opérateurs économiques des besoins de la collectivité.
Le dialogue compétitif constitue une procédure flexible qui sauvegarde la concurrence
entre opérateurs économiques d’une part et le besoin des personnes publiques de discu-
ter avec chaque candidat de tous les aspects du marché d’autre part. Elle offre aux ache-
teurs publics des possibilités bien plus larges de dialoguer avec les candidats au marché,
afin d’améliorer la qualité et le caractère innovant des propositions qui leur sont faites.
C’est cette capacité à favoriser l’innovation qui la rend particulièrement adaptée aux pro-
jets informatiques.
Une procédure juridique comportant des avantages en termes de

management.
Cette procédure originale d’optimisation de la commande publique dans les cas de

projets complexes comporte, en outre, un double intérêt managérial. Le premier est
d’ordre procédural. Dans le cas de l’achat d’un PGI, l’opinion des utilisateurs finaux est un
critère déterminant de la réussite du projet. La possibilité de faire présenter des offres
globales aux utilisateurs membres des groupes de travail concernés permet un premier
pas dans l’association au choix. Mais l’avantage du dialogue compétitif est au-delà : il
59
Conseil des ministres, Parlement Européen, Directive 2004/18/CE relative à la coordination
des procédures de passation des marchés publics de travaux, de fournitures et de services, 31
mars 2004, disponible en ligne : http://eur-lex.europa.eu Article 1.
60
Ibid.
61
Ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, Décret n° 2006-975 portant code des
marchés publics, 1er août 2006, disponible en ligne : http://www.legifrance.gouv.fr/
62
Ibid, article 36
s’agit d’offrir la possibilité aux utilisateurs de discuter directement avec les représentants
commerciaux des prestataires pour leur faire part de leur besoin propre et espérer faire
évoluer la solution proposée dans le sens de leurs attentes. La phase de dialogue permet
ainsi de renforcer l’association des utilisateurs au projet, dès la phase d’expression des
besoins et de choix des prestataires.
Le second intérêt est d’ordre pédagogique. En effet, le dialogue compétitif permet
de faire connaitre l’état du marché des PGI aux utilisateurs finaux. Les séances de pré-
sentation des offres, lorsque le candidat fait preuve de la nécessaire sincérité au cours
d’un tel exercice, enseignent aux utilisateurs les capacités d’un PGI mais aussi ses li-
mites, ses contraintesL Les utilisateurs apprennent alors de la bouche même des indus-
triels ce qui est possible et ce qui ne l’est pas. Par ailleurs, la présentation des offres de
PGI est une occasion supplémentaire de faire comprendre aux utilisateurs les change-
ments et les contraintes qu’implique la mise en œuvre d’un tel projet informatique. C’est
ainsi qu’après avoir vu tous les candidats présenter leurs solutions, les membres des
groupes de travail concernés par le projet peuvent mieux cerner les limites du projet et les
changements qu’il implique. Néanmoins, cette succession de présentation comporte un
risque : un choix trop orienté par les capacités des représentants commerciaux des socié-
tés candidates ou par les interfaces types présentées. La réussite du projet dans un autre
établissement, a fortiori à l’étranger, n’assure pas de la réussite dans un autre contexte.
À ce double intérêt, s’ajoute celui de la constitution d’un esprit de groupe au sein
de l’équipe projet, notamment renforcé par les visites sur sites parfois prévues durant la
phase de dialogue. Cet aspect ne s’est pas particulièrement manifesté dans la procédure
suivie au sein du CHITS mais a été rapporté dans d’autres établissements63.
Une procédure en trois temps.
Le cœur de la procédure est le dialogue qui s’institue entre l’acheteur public et les
candidats. Ce dialogue est réalisé autour des capacités qu’apporte chaque candidat à
remplir les objectifs fixés par le programme fonctionnel. Ce document est la description en
termes pratiques des attentes de l’acheteur et des résultats qu’il souhaite atteindre. Le
programme fonctionnel fait partie des documents de consultation. Il est complété par les
prescriptions relatives au déroulement du dialogue proprement dit. Une procédure de dia-
logue compétitif s’effectue en trois temps outre la rédaction des documents de consulta-
tion et la réflexion par la personne publique sur le programme fonctionnel.
63
Notamment au CHU de Tours, d’après le directeur en charge du projet interrogé par téléphone le
3 septembre 2009.
Le premier temps est la phase de réception des candidatures et des offres. Ces
offres ne sont pas définitives. Elles sont la réponse, en première intention, de chaque
candidat, en fonction des technologies qu’il maitrise et des ressources dont il dispose, aux
besoins exprimés par l’acheteur public. Cette phase peut aussi comporter une sélection
des candidats autorisés à participer au dialogue. En effet, l’acheteur public a générale-
ment des ressources humaines et financière limitées, permettant de ne négocier qu’avec
un nombre restreint d’opérateurs économiques. Cette restriction répond aussi à l’objectif
de ne pas conduire, dans la mesure du possible, vainement une discussion lourde pour la
collectivité et pour l’entreprise : il est inutile et couteux de commencer le dialogue avec un
candidat dont la capacité à répondre, in fine, aux besoins de la personne publique est
faible. Les candidatures sont sélectionnées au terme d’un classement prenant en compte
les garanties et capacités techniques et financières, de même que les références profes-
sionnelles des candidats.
Le deuxième temps est le dialogue proprement dit. Il s’agit alors de conduire une
procédure équilibrée, transparente et traçable et de favoriser l’émergence d’idées nova-
trices et originales. Cette étape va permettre aux candidats d’améliorer et de compléter
leur offre. C’est l’occasion d’un échange d’information : un candidat peut avoir besoin
d’informations complémentaires sur les contraintes, les installation existantes, etc. d’une
part et, d’autre part, le pouvoir adjudicateur peut demander à chaque candidat des expli-
cations sur le contenu de sa proposition et des modifications permettant de mieux tirer
profit des potentialités de celle-ci. Ce moment clé du dialogue doit ainsi permettre à
chaque candidat d’apporter des solutions aux besoins fixés par le programme et à la col-
lectivité d’adapter, marginalement, son programme en fonction de l’évolution du dialogue.
Cela suppose une grande rigueur de l’acheteur public qui ne doit pas, dans la mesure du
possible, mettre en péril la confidentialité des propositions émises par les candidats. Cette
nécessaire éthique du dialogue compétitif a été précisée dans la Charte du dialogue com-
pétitif64, signée sous l’égide du Sénat par les représentants des collectivités territoriales et
de l’État. Afin de « ne pas poursuivre des discussions inutiles et coûteuses avec des can-
didats dès lors que leur solution n'apparait plus susceptible d'être retenue en phase fi-
nale65 », la collectivité publique dispose de la possibilité de ne pas poursuivre le dialogue
avec l’un des candidats. Pour limiter les risques de ne pas respecter le principe de
l’égalité des concurrents, cette possibilité n’est utilisée qu’avec une grande parcimonie.
Dans le même objectif de ne pas faire peser sur les candidats une trop lourde charge,
l’acheteur peut, et c’est recommandé, prévoir le versement de primes, à hauteur de l’effort
64
Coll., Charte du dialogue compétitif, signée le 18 janvier 2007, disponible en ligne :
http://www.marchespublics.net/upload/news/070209-060233-minefi_char.pdf
65
Principe 8 de la Charte du dialogue compétitif, op.cit.
demandé, afin de susciter une réelle concurrence et d’inciter les opérateurs économiques
à participer à ce type de procédure.
Le troisième temps est le choix du prestataire. Celui-ci s’effectue lorsque
l’acheteur public estime que le dialogue est terminé. Il informe alors les candidats de la fin
du dialogue et les invite à fournir une offre finale. Depuis 2006, l’acheteur ne rédige pas
un cahier des charges ; il est remplacé par tout ce qui a été échangé lors du dialogue66.
Un dialogue compétitif coordonné par le CHITS.
Le CHITS, en tant qu’établissement coordonnateur du groupement de com-

mandes, a mis en œuvre cette procédure. L’établissement a reçu, en décembre 2007, dix
offres. Celles-ci ont été classées en fonction de la capacité économique et financière, des
capacités techniques et fonctionnelles et de la qualité, sur la forme et sur le fond, du dos-
sier de candidature. Ce classement a permis d’identifier les opérateurs ayant une vision
du projet leur permettant d’apporter des réponses satisfaisant les besoins du groupement
de commande et, au contraire, d’exclure les candidats ayant une vision trop partielle du
besoin exprimé ou une taille trop faible pour un tel projet. Quatre opérateurs ont été rete-
nus à l’issue de cette phase : Agfa HES France, Cerner, Mc Kesson et Thales. En janvier
2008, ils ont été invités à participer au dialogue compétitif et le programme fonctionnel
complet leur a été transmis. Ce document67 reprend le programme commun et les pro-
grammes de chacun des quatre établissements. Le programme individuel du CHITS est
basé sur la méthode de l’analyse des processus. Il est ainsi très succinct : il comporte les
objectifs de progrès, les priorités fonctionnelles, la description de l’existant et un projet de
calendrier. Il ne constitue pas une liste détaillée de fonctionnalité de base, souhaitant faire
prévaloir l’ergonomie globale du projet sur le détail technique des capacités du progiciel.
Cet aspect porte la marque du consultant, Olivier Stanislas.
Le dialogue entre le groupement et les soumissionnaires sera organisé autour de
présentations sur trois journées des offres de chaque candidat à chaque membre du
groupement. Ces seize séances de présentation seront planifiées entre le 4 février et le
27 mars 2008. Chaque établissement utilise ses trois journées comme il le souhaite pour
obtenir des candidats les informations et les innovations qu’il souhaite. Les CH de Bri-
gnole et de la Dracénie ont ajouté une journée de présentation de leur existant, commune
à tous les soumissionnaires. Au sein du CHITS, les quatre sessions de présentations sont
réalisées en présence d’Olivier Stanislas qui anime les débats. Chaque présentation est
66
La procédure de dialogue compétitif est organisée à l’article 67 du Code des marchés publics
(op. cit.)
67
Cellule des marché publics, Programme Fonctionnel Détaillé Projet DPP 83, 8 janvier 2008.
Inédit.
suivie d’un débriefing avec les membres des groupes de travail, en l’absence des soumis-
sionnaires. Il s’agit de faire le point au fur et à mesure des forces et des faiblesses de ce
qui vient d’être présenté. La dernière demi-journée est par ailleurs consacrée à un bilan
global.
Une adaptation du projet pour tenir compte des spécificités de chacun.
Cette partie de la procédure se terminera par un appel à la remise d’offre finale.

L’analyse de ces offres, en mai 2008, ne permet pas un accord des quatre établisse-
ments. En effet, la collaboration souhaitée au niveau stratégique en septembre 2007 est
devenue moins fluide68. Aux enjeux de territoire ont succédés des considérations tech-
niques et des préoccupations personnelles. Le différentiel de taille entre le CHITS et les
autres établissements partenaires est apparu susceptible de laisser craindre aux direc-
teurs et responsables des systèmes d’information des CH participant au projet une mise
sous influence du CHITS et une diminution de leur autonomie. Cette crainte est renforcée
par les discussions sur les futures CHT et la possible attribution de la compétence SIH à
une hypothétique CHT varoise. Dès lors, les quatre responsables techniques n’auront pas
à cœur de dépasser les contraintes techniques pour favoriser le projet.
Or les patrimoines applicatifs des établissements sont disparates. Ceci multiplie
les difficultés lorsqu’il faut envisager le choix d’un prestataire unique dans le cadre du dia-
logue compétitif. Un tel accord entre établissements s’avère impossible à trouver. Cela
conduit, lors d’une réunion d’arbitrage le 26 mai 2008 à acter « [l’]abandon du format ac-
tuel de consultation des fournisseurs qui ne permet pas aux établissements d’effectuer, le
cas échéant, un choix différencié de solutions de Dossier Patient Informatisé ‘local’ en ac-
cord avec les avis des utilisateurs et/ou leurs priorités de mise en œuvre69 » et à assouplir
le groupement de commande. La procédure de dialogue compétitif est donc déclarée
sans suite pour des motifs d’intérêt général.
L’accord a minima entre les établissements amène à la mise en place d’un appel
d’offre sur un projet adapté pour tenir compte des contraintes qui limitent la coopération.
Les établissements pourront choisir leur PGI pour le dossier patient mais restera en
commun la « plateforme d’échange de données patient », destinée à assurer deux
grandes missions : « d’une part, la collaboration et le partage de données patient entre
professionnels de santé du Groupement d’établissements et leurs correspondants du
bassin de vie du Var, d’autre part, une intermédiation unifiée vis-à-vis de la future plate-
68
Les analyses sur les formes prises par la collaboration entre établissements sont nourries par les
éléments recueillis lors des entretiens menés avec les personnes concernées, en particulier Mme
le Dr Michel et Olivier Stanislas.
69
Stanislas, O., Arbitrages pour la poursuite du dialogue compétitif, 26 mai 2008. Inédit.
forme télésanté PACA qui servira de gestionnaire de référence des flux sécurisés
d’échanges de données patient avec les systèmes d’information de santé externes (an-
nuaires GIP-CPS, DMP, [L], réseaux de soins70L) ». La première couche du projet initial
ne comporte ainsi plus rien de commun.
Techniquement, la coopération et ses faiblesses se traduisent dans le montage de
l’appel d’offre. Celui-ci est divisé en deux lots : le premier sur la plateforme commune,
l’infrastructure interne et l’intranet, le deuxième sur le PGI. Le deuxième lot est divisé en
trois tranches : une, ferme, pour le CHITS et le CH de Brignole et deux, conditionnelles,
pour les CH de la Dracénie et de Fréjus. Le cahier des charges alors soumis aux entre-
prises est très inspiré de ce que le dialogue compétitif a produit. La procédure ne suscite
qu’un faible nombre de candidature : une pour le premier lot et deux pour le second. Le
premier lot est attribué, en décembre 2009, à la société SQLY santé, seule candidate, sa-
tisfaisant les attentes des établissements. Le second lot est attribué à Agfa HES France,
seul des deux candidats à présenter une offre complète. Le choix apparait, en première
lecture assez contraint, cependant, les candidatures des industriels se sont faites en fonc-
tion de ce qu’elles avaient retenu du dialogue compétitif et c’est donc les souhaits expri-
més à cette occasion qui ont orienté leur choix de candidater ou non. L’établissement n’a
pas eu le loisir de comparer une dernière fois des offres globales mais avait pu le faire,
avec beaucoup de souplesse dans le cadre du dialogue compétitif.
Poursuivre le projet malgré ses adaptations.
Le projet tel qu’il ressort in fine est ainsi constitué de trois couches :
1) Des systèmes de production propres à chaque établissement, y compris le dossier pa-
tient ;
2) Des outils de gestion de l’annuaire, du système d’authentification unique — single sign
on (SSO) et du portail intranet, achetés en commun ;
3) La plateforme régionale71.
Cette réduction significative du périmètre de la coopération conduit à fortement re-
lativiser le caractère mutualisant du projet. Cela se traduit par la forte réduction des ambi-
tions en termes de pilotage commun. Alors qu’en novembre 2007 il est prévu un pilotage
commun matérialisé dans un GCS doté d’un responsable projet et de quatre profession-
70
Stanislas, O.,. Appel d’Offres pour l’implémentation d’un Dossier Patient Partagé entre les éta-
blissements publics de santé du Var (projet DPP 83). Support pour la réunion de la commission
d’appel d’offres (CAO) de choix du 10 décembre 2008. Inédit.
71
A comparer avec la structuration initiale. Cf. p. 18
nels de santé72, le GCS pourrait devenir une coquille vide, doté artificiellement d’un bud-
get et aucune ressources humaines n’est employée en commun par les quatre établisse-
ments. Le projet initial a ainsi été victime de la réalisation des risques qui lui était inhérent.
Premièrement, le risque, lié à tout groupe de travail non hiérarchisé, de l’impossibilité de
trouver un accord s’est rapidement concrétisé faute de la présence à tous les niveaux
d’une réelle volonté. Deuxièmement, le risque lié à l’ampleur du périmètre du projet, s’est,
lui aussi matérialisé. Néanmoins, cela a permis une réflexion commune aux quatre éta-
blissements, amenant les responsables à travailler ensemble, à partager autour des pro-
blématiques du SIH, même si cela ne se traduit pas par une réalisation commune tan-
gible. Les esprits sont par ailleurs mieux éveillés aux questions posées par les interac-
tions avec les SIS. Cela laisse subsister le risque d’une charge administrative liée au GCS
très supérieure à son utilité dans la mise en œuvre du projet.
La réalisation de ces risques conduisant à la réduction du domaine de coopération
semble due à la dilution de la volonté de collaborer. Si cette volonté existe au niveau stra-
tégique, lors des rencontres entre chefs d’établissements, lorsque sa mise en œuvre con-
crète est déléguée, la vision globale est tempérée par les contraintes techniques. En
l’absence d’une instance forte capable de faire avancer les quatre services informatiques
de concert, ces contraintes ne sont pas levées et deviennent des obstacles au projet. Le
contexte national (discussion législative sur les CHT) et local (différentiel de taille entre les
établissements) nourrit les craintes et de facilite pas l’adhésion.
C’est une autre difficulté liée à l’adhésion au projet qui se matérialise dans les rela-
tions entre le CH de Brignole et le CHITS sur le projet DPP 83. En effet, les deux établis-
sements ont décidé de choisir le même prestataire pour le PGI et de travailler ensemble à
son déploiement. Cette coopération resserrée est néanmoins ralentie du fait du renforce-
ment de la prise de conscience lors du changement de chef d’établissement du faible sou-
tien apporté par la communauté médicale de Brignole au projet. Cette communauté,
consciente des tailles respectives des établissements concernés, a exprimé le besoin
d’être plus associée à ce travail en commun avec le CHITS.
Cette problématique de l’adhésion des futurs utilisateurs est toujours délicate. Sa

prise en compte a été intégrée à la ligne de conduite du CHITS : l’établissement a cher-
ché à associer au maximum les utilisateurs finaux à l’expression des besoins afin d’initier
les esprits aux changements impliqués par un tel projet. Il est difficile à un stade aussi in-
termédiaire d’évaluer à quel point cet objectif a été rempli. Depuis la fin du travail des
72
Stanislas, O., Implémentation d’un Dossier Patient Partagé entre les établissements publics de
santé du Var – Dossier de présentation détaillée du projet DPP 83, 19 novembre 2007. Inédit.
groupes, leurs membres n’ont pas continué de travailler ensemble et l’esprit de groupe qui
aurait pu se constituer s’est estompé, au point que la constitution de groupe de travail
pour le déploiement n’a pas pris en compte les anciens groupes. Par ailleurs, les utilisa-
teurs ont retenu la charge de travail que l’analyse des processus avait représenté, sans
avoir vu les conséquences de ce même travail. Une conclusion, un peu sévère sur ce
point est apportée par un médecin, très impliqué dans le domaine du SIH : « c’était une
bonne opération de communication73 ». Ce même médecin signale aussi que l’écueil de
l’expression de « fantasmes sur les apports d’une informatisation74 » n’a pas été évité,
malgré la démarche cadrée proposée par Olivier Stanislas.
C’est conscient de ce succès relatif dans les premières phases du projet que
l’établissement va maintenant se tourner vers la phase centrale du projet : la réalisation
du projet puis le déploiement du PGI au sein des services. Cette étape, à mener en colla-
boration avec le CH de Brignole, conformément à ce qui a été acté avec les industriels
dans les documents de marché, nécessite de positionner judicieusement les ressources
du CHITS pour réussir à surmonter les difficultés techniques et les obstacles psycholo-
giques.
73
Prononcé par M. le Dr Durand-Gasselin en entretien le 17 août 2009.
74
Ibid.
2 Réussir le changement : les adaptations suggérées par les
expériences d’autres établissements.
« Outre une certaine complexité technique, les projets d'informatisation [L] de

l'ensemble de l'établissement sont transversaux et par conséquent délicats à mettre en
œuvre d'un point de vue organisationnel et de conduite du changement75. » Le risque
technique est néanmoins présent dans de tels projets, et l’on citera les difficultés décrites
dans le cas du développement du PGI commun aux CHI de Montreuil et Créteil76 ou, plus
récemment, les problématiques rencontrées par l’Assistance publique – Hôpitaux de Mar-
seille dans la création par Cerner d’un PGI couvrant la fonction facturation77. Ces projets
sont des projets comportant le développement d’une solution pour plus ou moins la pre-
mière fois en France. Le risque technique est aussi présent dans des projets reprenant
des solutions logicielles déjà développées. Il naît principalement des interfaces à créer,
entre le dossier patient et le logiciel de facturation78 ou entre le gestionnaire d’identité Idéo
Pass de la société SQLY et le PGI Orbis de la société Agfa HES dans le cas du DPP83.
Si le risque technique est réel et doit être pris en compte, notamment dans le
cadre de l’évaluation des risques financiers du projet, il ne concerne le directeur d’hôpital
que dans une moindre mesure par rapport au risque managérial lié aux projets informa-
tiques. Il est ainsi exclu de l’outil de mesure des risques projet en 100 points développé
par le GMSIH79. Cet outil invite à une analyse du contexte du projet autour de dix item
portant sur l’établissement, son ambiance, son histoire en termes de projet, son mode de
management ; sur le projet, ses caractéristiques, son pilotage ; sur l’équipe projet, sa
composition, sa motivationL Répondre à ces questions permet non seulement de carto-
graphier les risques mais surtout d’identifier les points nécessitant une attention accrue de
la direction responsable du projet.
Pour mieux répondre à ce risque managérial, l’analyse des mécanismes à l’œuvre
dans la résistance au changement en matière d’informatique hospitalière amène à re-
chercher les outils recommandés ou éprouvés dans d’autres établissement pour les tra-
duire de façon pragmatique dans le contexte local.
75
GMSIH, Conduite du changement, 2003, CD ROM disponible en téléchargement :
http://www.gmsih.fr/fre/content/download/421/2731/file/111.CDconduitechgt.zip
76
Analysé dans Neau, A. op. cit.
77
Problématiques décrites par Olivier Ponties en entretien le 4 août 2009.
78
Cas rencontré par le CH du Mans et cité par Vincent Trély en entretien téléphonique le 30 juillet
2009
79
GMSIH, L'analyse des risques de projet par la méthode des 100 points In GMSIH, Conduite du
changement op. cit.
2.1 Quels outils managériaux pour dépasser les résistances au chan-
gement en matière informatique ?
Les montants investis dans les SIH et certains échecs ont amené à une plus
grande vigilance dans la limitation des risques managériaux liés aux projets dans ce do-
maine. C’est ainsi que le plan Hôpital 2012 a prévu un accompagnement par la MAINH et
le GMSIH des projets relatifs au SIH, au moins dans leur conception. Les travaux de ce
dernier organisme peuvent être complétés par l’analyse des acteurs internes et des direc-
teurs du système d’information portant ou ayant porté des projets similaires pour préciser,
sans entrer dans une analyse managériale approfondie, les ressorts des comportements
face au changement et identifier des méthodes pour limiter les risques d’échec du projet.
2.1.1 Le déploiement d’un PGI est soumis au risque majeur de son rejet par
les utilisateurs.
« PGI est structurant ». Cette façon de décrire les conséquences de la mise en

œuvre d’un PGI dans un établissement n’est pas totalement fausse. Elle décrit bien à quel
point un projet PGI « n’est pas seulement un projet "informatique" de plus [L] mais un vé-
ritable "projet d’entreprise" à conduire en commun, qui bouleversera profondément et du-
rablement la vie de l’établissement80. » Sauf progiciel développé sur mesure pour
l’établissement, un PGI est conçu sur la base de modes de fonctionnement qui ne sont
pas, a priori, ceux de l’établissement. Aussi, quelque soit la possibilité de paramétrer le
progiciel pour l’ajuster aux spécificités de l’établissement, il restera des points pour les-
quels ce sera à l’organisation de s’adapter au PGI. C’est sous cette forme que le PGI est
structurant : en ce qu’il impose des modes de fonctionnement, des adaptations dans les
processus de l’établissement. Ces changements méritent d’être prévus et accompagnés.
C’est ainsi que l’analyse des processus effectuée lors de la définition des besoins81 de-
vrait apporter une grande plus-value. En effet, les membres de l’équipe chargée du para-
métrage ou des développements spécifiques pourront utiliser cette analyse comme base
de travail, sans avoir à conduire, en même temps que le lourd travail de conception d’un
PGI, celui d’une définition des processus. Ils pourront identifier plus rapidement les écarts
entre le fonctionnement de l’établissement et celui indiqué par le progiciel, et concevoir
avec les équipes concernées, ou en leur nom, un mécanisme pour les résorber.
« L’expérience montre que la difficulté à implémenter un processus à l’aide d’un
PGI provient souvent de la mauvaise connaissance qu’on a du processus, ou de
80
GMSIH, Analyse du marchéH op. cit. p. 30.
81
Analysée plus en détail ci-dessus : Cf. p. 11.
l’incapacité à le remettre en cause plutôt que de limites inhérentes au produit82. » La mise
en place d’un PGI implique donc une forte gestion des processus, c'est-à-dire une pro-
blématique organisationnelle. « La mise en place d’un PGI [doit être perçue] comme une
opportunité à saisir par les établissements qui souhaitent engager une véritable dyna-
mique de progrès dans leur activité métier83 » écrit le GMSIH. Bien au-delà d’une simple
informatisation, un PGI provoque des adaptations et des changements dans les organisa-
tions.
Ces changements suscitent l’expression de résistances. L’audition des acteurs
concernés84 et les analyses du GMSIH85 amènent à identifier deux éléments qui nourris-
sent les attitudes défavorables au projet.
La mauvaise image de l’informatique en environnement hospitalier.
L’un des arguments les plus avancés contre un projet informatique reste un posi-
tionnement de principe défavorable à l’informatique. Cet argument se décompose en trois
points.
« L’utilisation de l’informatique dans certains services est relativement récente86 »
écrit le GMSIH en 2003. Cet aspect tend à devenir de moins en moins prégnant avec le
temps, du fait de l’informatique individuelle et des utilisations actuelles de l’informatique
dans les services. Néanmoins, si les personnels qui n’ont jamais utilisé un ordinateur de-
viennent plus que rares, la majorité des utilisateurs reste peu formée et faiblement attirée
par l’informatique. Le changement de solution informatique n’est alors pas perçu comme
légitime pour justifier un changement d’organisation. Par ailleurs, la peur de ne pas pou-
voir s’adapter peut amener certains personnels à exprimer une réticence au projet :
comme pour tout changement, le doute dans la capacité de réussir son travail dans la
nouvelle configuration s’ajoute à la remise en cause des pratiques antérieures pour con-
duire les individus à ne pas considérer l’apport du projet comme globalement positif.
En outre, la faible connaissance de l’informatique nourrit les craintes liées à la
mauvaise image que peut avoir cette technologie, en termes de rapidité et de fiabilité.
C’est ce type d’inquiétude que décrit Vincent Lacombe dans un entretien : « l’appréhen-
sion du corps médical à l’idée de se lancer dans cette démarche est grande, en raison no-
tamment du ralentissement du fonctionnement que provoque, dans un premier temps, la
82
GMSIH, analyse du marché H op. cit. p. 33.
83
Ibid.
84
Notamment M. Le Dr Durand-Gasselin.
85
GMSIH, analyse du marchéHop. cit. p. 51.
86
GMSIH, Conduite du changement, op. cit.
mise en œuvre d’un DPI par rapport au papier87. » En effet, un outil informatique com-
porte des temps de démarrage, de saisie, d’attenteL qui ne sont pas visibles dans un
processus non informatisé : si le temps pour accéder à un dossier patient informatisé est
dans les faits plus faible que le temps nécessaire pour réaliser les gestes indispensables
pour avoir devant soit le dossier papier correspondant, dans le deuxième cas, il n’y a pas
d’attente ressentie, le laps de temps en cause est occupé à rechercher le dossier plutôt
qu’à regarder l’ordinateur le faire. Cette différence d’attitude pendant l’attente impacte la
perception de sa durée. Par ailleurs, un outil informatique peut être momentanément non
disponible, ce qui est difficilement toléré par les futurs utilisateurs finaux. Ces profession-
nels, fortement concernés par la problématique de la continuité des soins peuvent
craindre de voir un nouvel élément potentiellement créateur de perturbations entrer dans
leur environnement de travail, déjà peu stable. Les performances du PGI déployé et la
mise en comparaison des performances du système non informatisé et de celles du PGI
doivent aider à convaincre les utilisateurs de relativiser ce second point.
Le positionnement de principe défavorable à l’informatique est aussi motivé, pour
les professionnels de santé par la nature de leur travail et le contact direct avec le patient
qu’il implique. L’outil informatique n’a pas vocation à remplacer ce lien. Il reste donc perçu
comme un outil secondaire dans le travail de l’infirmière ou du médecin88. Cet argument
est à mettre en lien avec la volonté affichée par les médecins et soignants de limiter le
temps consacré à d’autres tâches que le soin, notamment les tâches administratives. Or
l’informatisation d’un processus de soins est le moyen de rendre obligatoire la saisie de
données non immédiatement nécessaires pour celui qui renseigne le formulaire, mais
utiles à des fins de traçabilité, de recueil d’indicateurs, d’amélioration de la qualité du co-
dage de l’activité, de travaux statistiques en vue d’une évaluation des pratiques profes-
sionnelles ou d’un travail de rechercheL C’est ainsi la potentielle augmentation du temps
passé devant l’écran plutôt qu’aux côtés du patient qui est parfois reproché à un projet de
PGI.
Les changements suscités par le PGI concernent aussi l’identité des futurs
utilisateurs.
Ces arguments souvent invoqués peuvent être rendus caducs par la communica-
tion autour du projet. Ce sont des arguments qui, dans une certaine mesure, incitent à
construire un projet de qualité. Néanmoins, ce sont aussi parfois des arguments de fa-
çade qui cachent des motivations plus profondes à une résistance au changement. C’est
87
Lacombe, V. cité dans DPI ; « la clé de la réussite c’est l’adhésion des équipes », 27 avril 2009,
TIC santé, dépêche 259. disponible en ligne : http://www.ticsante.com
88
que l’informatisation conduit à des modifications des relations et du contexte profession-
nel. En ce qui concerne les relations, l’impact d’une informatisation peut fortement limiter
les interactions interpersonnelles réelles pour certaines fonctions. Par exemple,
l’informatisation de la prescription et du retour des résultats des examens de laboratoire
contribue à renforcer la conception du laboratoire comme un prestataire de service pour
les unités de soins tout en limitant les occasions de contact avec les personnels de ces
unités. Cet aspect semble impacter de la même façon, avec plus ou moins de force, tous
les secteurs médico-techniques. Par ailleurs, au sein du service de soins, l’informatisation
large des processus de soins matérialise le cloisonnement qui peut exister entre les
communautés médicales et soignantes. Notamment, elle oblige à identifier et, s’ils doivent
être maintenus, à formaliser, les glissements de tâches. D’une façon plus générale, un
PGI « a pour conséquence une professionnalisation accrue des fonctions et des mé-
tiers89 » : un PGI, par la diminution globale des tâches répétitives de saisie, permet de li-
bérer du temps mais nécessite une montée en compétence pour permettre l’exploitation
des donnés grâce aux outils de gestion apportés par le PGI. Cela conduit à un renforce-
ment de la responsabilisation de tous et au développement des outils de pilotage, ce qui
suppose des compétences approfondies de gestion.
Par ailleurs, les médecins et soignants peuvent ressentir la crainte que
l’informatisation va rigidifier les processus, matérialiser les contraintes, limiter les zones
d’incertitude. Viviane Piedcoq décrit cette appréhension : « les soignants ont, quant à eux,
des attentes particulières en matière de sécurisation des pratiques, qui impose un cadre
contraignant n’existant pas aujourd'hui, ce qui peut soulever quelques inquiétudes de leur
part90. » En effet, l’activité médicale et soignante est marquée par une culture de
l’urgence, du manque de temps, du manque de moyen qui fonde des déviances par rap-
port aux bonnes pratiques. Les actes nécessaires sont effectués selon l’urgence, pas tou-
jours dans l’ordre prévu par le protocole, les retranscriptions dans le dossier notamment
pouvant avoir lieu a posteriori. Dès lors, l’informatisation des processus de soins, si elle
oblige à suivre, dans un ordre précis des étapes prédéfinies oblige à une rigueur bienve-
nue mais peut paraitre trop contraignante, voire conduire à faire apparaitre une monotonie
dans l’art médical. Cette crainte de rigidité dans le PGI doit être relativisée : « les PGI of-
frent dans la majorité des cas une souplesse suffisante pour s’adapter aux processus
existants, quels qu’ils soient, quitte même à en reproduire les dysfonctionnements91. »
89
GMSIH, Analyse du marchéH op. cit., p. 52.
90
Piedcoq, V. citée dans CHU de Rennes et DPI: un déploiement progressif, 31 mars 2009, TIC
santé, dépêche 236. disponible en ligne : http://www.ticsante.com
91
En outre, l’informatisation du dossier de soins est susceptible de rentrer en conflit
avec la culture médicale de l’oral. Si celle-ci est fortement relativisée par la montée en
puissance des politiques qualité et des documents de traçabilité, elle reste présente dans
les esprits. Un dossier patient informatisé rend possible la multiplication des renseigne-
ments à fournir obligatoirement, amenant à consigner ce qui aurait pu rester oral. C’est,
en poussant le raisonnement plus loin, une forme d’obligation à se déposséder d’une in-
formation, à nourrir un instrument statistique capable de fournir une information détaillée
sur l’activité de chacun, la qualité et le rythme de son travail. Cette possible utilisation du
DPI comme miroir ou comme instrument de mesure n’est pas de nature à favoriser
l’adhésion à un projet d’informatisation des processus de soins. Cette problématique est
d’autant plus prégnante que le contexte financier des établissements les amène à recher-
cher la productivité et l’efficience, ce qui peut pousser les futurs utilisateurs finaux à voir le
projet comme attaquant leurs conditions de travail, dans un objectif de rigueur financière
plus que d’amélioration des soins rendus au patient.
Ces mécanismes à l’œuvre dans l’expression de réticences au changement, qu’ils
soient des arguments affichés et revendiqués ou des causes plus profondes liées à une
culture ou à une pratique ne doivent pas conduire à arrêter tout projet de PGI mais doi-
vent être pris en compte dans la conduite du changement. S’ils peuvent s’exprimer face à
la globalité du projet, ils ne se manifestent fortement que lors de l’informatisation des pro-
cessus de soins de façon précise. Si la qualité technique du progiciel et l’adéquation de
son paramétrage font beaucoup pour limiter la concrétisation des craintes évoquées dans
les précédents paragraphes, la conduite d’un tel changement ne peut s’improviser et doit
s’appuyer sur des bonnes pratiques.
2.1.2 Le travail des agences nationales spécialisées fournit des outils pour
limiter ce risque.
Les recommandations du GMSIH, adaptant aux projets de SIH les bonnes pra-
tiques de gestion de projet, sont corroborées par les enseignements transmis par les por-
teurs de projet de mis en place de PGI dans d’autres établissements de taille similaire ou
supérieure : le CH du Mans92, le CH de la région d’Annecy93 et le CHU de Tours94. Elles
s’articulent autour de trois axes : la structuration du pilotage, la composition de l’équipe de
conception-réalisation et la conduite du changement.
92
Entretien téléphonique avec Vincent Trely, le 30 juillet 2009.
93
Entretien téléphonique avec Claude-Henri Tonneau, le 7 septembre 2009.
94
Entretien téléphonique avec Olivier Bossard, le 3 septembre 2009.
Un pilotage fort pour porter le projet.
Les recommandations en termes de pilotage pour un projet de PGI ne diffèrent

que peu des pratiques utiles à la réussite de tout projet. Le premier aspect est l’ancrage
stratégique du projet. Cet aspect, vérifié dans le cadre du plan Hôpital 201295, doit se tra-
duire par trois éléments : au moins la non contradiction entre le projet d’établissement et
le projet informatique, la validation du projet par les instances de l’établissement,
l’implication et le soutien de la direction générale au projet. Il s’agit d’informer les ins-
tances dirigeantes, conseil d’administration, conseil exécutif96 et CME principalement, de
l’importance d’un projet de PGI, d’en faire saisir les enjeux, financier et en termes de con-
séquence sur l’organisation. Il s’agit en outre de faire du président de CME ou du chef
d’établissement le sponsor du projet. Représentant l’établissement, le sponsor justifie
l’existence du projet en en étant le client, veillant à la qualité des prestations fournies et
du résultat final. Il matérialise l’engagement de l’équipe dirigeante et apporte son conseil
et son expertise pour les grandes orientations stratégiques du projet. Sa participation ne
doit pas être de pure-forme ; elle doit être concrète97. Les responsables contactés ont
tous mentionné que le projet mené l’était sur une démarche fortement appuyée par le
sommet de l’établissement, le chef d’établissement au Mans, le président de la CME à
Tours ou les deux, associés au responsable du DIM à Annecy. Dans ces entretiens, le
sponsor « accompagne », « soutient », « porte » ou encore « appuie » le projet.
L’organisation du pilotage du projet doit ensuite permettre la création d’une dyna-
mique vertueuse entre la maitrise d’ouvrage (MOA) et la maitrise d’œuvre (MŒ). Dans le
schéma présenté par le GMSIH98, le client, assure la MOA. Il exprime ses besoins et va-
lide les solutions réalisées. Il a la possibilité de se faire assister par une « assistance à
maitrise d’ouvrage » (AMO). La MŒ réalise les paramétrages nécessaires, les dévelop-
pements complémentaires. Cette charge est assurée en partie par les équipes dédiées au
projet au sein de l’établissement et en partie par les sociétés prestataires retenues. Être
maître d’ouvrage, ce n’est pas seulement être client mais aussi être pilote ; c’est aussi et
principalement fixer la direction à prendre, attribuer les moyens, impulser le mouvement.
La MOA assure en outre les arbitrages sur les demandes d’adaptations spécifiques et sur
les réorganisations nécessaires. Plus que dans tout autre projet, la MOA doit tenir le cap
fixé au lancement du projet et réussir à rejeter les demandes de traitement hors projet, de
développement spécifique, d’exemption du changement, etc. sans créer une opposition
trop forte. L’AMO est là pour soulager la MOA dans la rédaction des documents tech-
95
Cf. p. 25
96
Les projets étudiés ont été menés avant l’application de la loi HPST précitée.
97
98
Ibid, p. 34.
niques nécessaires au projet, pour alerter sur le pilotage du projet, pour améliorer le lien
entre la MOA et la MŒL Ce lien doit exister à tous les niveaux. Il se renforce lorsque les
équipes de la MŒ et de la MOA déploient tous leurs efforts de façon conjointe pour sur-
monter les difficultés rencontrées. Les choix stratégiques restent du ressort de la MOA et
plus précisément du comité de pilotage.
La structuration du projet et les instances de pilotage assurent la régularité du dia-
logue entre homologues de la MOA et de la MŒ. Que les binômes utilisateur final-
spécialiste du PGI soit affichés comme tel dans l’organigramme du projet ou reproduisent
chacun à leur niveau une séparation claire entre MOA et MŒ, ils ont besoin de réunions
périodiques pour rythmer la progression du projet. Ces réunions concernent différentes
instances, du niveau stratégique au niveau fonctionnel. Le comité de pilotage ou comité
stratégique assure le suivi global, les arbitrages principaux, la validation des priorités, le
suivi des objectifs, du budget et des délais. Sa composition doit être adaptée à chaque
établissement. Au CH du Mans, c’est le comité d’organisation stratégique du SIH qui est
devenu le comité de pilotage du projet. Ce comité permanent assurait le suivi du SDSI
avant d’augmenter la fréquence de ses réunions pour piloter le projet PGI. De façon géné-
rale, il comporte le sponsor du projet, des représentants de la direction, de la CME, des
référents métiers, de la MŒ ainsi que, le cas échéant, l’AMO. Le suivi plus opérationnel
du projet, plus fréquent, est assuré par un comité de projet, aussi dénommé comité opéra-
tionnel ou comité d’avancement. Il s’agit d’un comité de suivi de l’avancement du projet
(délais, coûts, livrables), d’instruction des points en suspens et notamment de préparer
les dossiers pour le comité de pilotage.
Des équipes projet orientées métiers.
Cette structuration vise à rendre possible et à rythmer le travail des équipes de la

MŒ, qu’elles relèvent de l’établissement ou de l’intégrateur du PGI. En ce qui concerne
les équipes de l’établissement, elles sont généralement composées d’une partie du ser-
vice informatique, renforcé sous deux angles : l’aspect utilisateurs et l’aspect projet.
La conception et réalisation d’un PGI consiste principalement à constater les
écarts entre les processus existants et ceux du PGI puis à les résorber, globalement puis
de façon fine. Ce travail suppose de bien connaitre les processus. Ce sont donc des per-
sonnes au fait du métier dont le processus est informatisé qui seront les personnes res-
sources sur cette partie du projet. Ainsi, dans le cadre d’un projet de DPI ou d’un dossier
de soins, ces personnes ressources sont des représentants de la communauté médicale
et soignante99. Choisis pour leur capacité à décrire leur savoir faire métier de façon suffi-
samment détachée du quotidien pour rester conforme aux pratiques de tous et pour pou-
voir penser les processus en fonction des capacités du produit, ces « référents » ou
« k-users » ont un double rôle : représentant métiers, ils assurent la MOA aux niveaux les
plus concrets ; membre de l’équipe projet, ils participent aux travaux de la MŒ.
En effet, ils ont une quadruple mission : premièrement décrire leur métier et ses
processus ; deuxièmement, ils proposent et évaluent les choix à effectuer dans le cadre
de l’informatisation du processus. Ils participent au paramétrage et contribuent à fixer le
niveau de contrainte du processus informatisé, repérant les adaptations organisation-
nelles à mettre en œuvre. Ils peuvent aussi paramétrer eux-mêmes, après avoir été for-
més par l’intégrateur du progiciel, dans un but d’augmenter l’autonomie future de
l’établissement. Cet argument présenté par les prestataires industriels est à relativiser tant
il traduit l’intérêt des prestataires en question et, en tout état de cause n’interdit pas le pa-
ramétrage par les informaticiens de l’établissement, guidés par des référents métiers.
Pour qu’ils soient efficaces dans ces deux premières missions, il semble nécessaire de
leur présenter le projet de façon précise et accessible, en termes d’objectifs du projet,
d’organisation de l’équipe, de concepts et de capacités techniques du progiciel. Troisiè-
mement, ils participent à la diffusion du savoir acquis dans la phase de conception-
réalisation, en intervenant dans la phase de déploiement comme formateurs. Ainsi, dans
le projet mené à Tours, les référents ont non seulement participé à la formation de leurs
collègues mais ils ont aussi conçu les modules de formation. Quatrièmement, ils assurent
un lien entre le projet et les futurs utilisateurs, comme témoins de l’implication de leurs
pairs dans le cœur du dossier, comme promoteurs du projet, etc.
Choisis pour leurs qualités et leur savoir-faire, il est parfois délicat d’obtenir de la
hiérarchie des personnes référentes une grande disponibilité de celles-ci pour le projet.
Cette disponibilité est pourtant nécessaire. Le GMSIH préconise que les référents soient
au moins à mi-temps sur le projet100. Cela impose de construire des équipes, volontaires
et intéressées, extraites des services de soins, pour plusieurs années. Cela peut aller de
quatre personnes à Annecy101, accompagnées par un groupe d’une demi-douzaine de
médecins à une équipe de 15 référents provenant de tous les métiers à Tours.
En ce qui concerne l’aspect projet, les trois interlocuteurs interrogés insistent sur la
nécessité de renforcer les équipes informatiques internes autour de la compétence à gé-
rer un projet. Cela se traduit par le recrutement de personnel dans les directions informa-
99
Et aussi des secrétariats médicaux
100
101
Un cadre de santé et un cadre supérieur de santé, chacun à mi-temps, une secrétaire médicale
et une personne référente sur le dossier de soins
tiques : deux chefs de projet à Annecy, deux personnes au Mans et quatre personnes à
Tours. La capacité à porter le projet, à organiser le travail des équipes, à communiquer
autour du projet est centrale dans le pilotage opérationnel du projet. Le chef de projet as-
sure la gestion des ressources du projet, mais il est surtout celui chargé de repérer les
points qui ont un impact transversal. Il s’assure que les travaux portés dans un domaine
particulier n’interfèrent pas avec ceux d’un autre groupe. Il peut être assisté par un bureau
de projet pour la planification des ressources. Si cette recommandation du GMSIH
s’applique à des projets plus gros que ceux portés dans les établissements interrogés, la
présence d’une personne dédiée au secrétariat du projet est ressentie comme un point
positif au CH du Mans.
Pour être complet sur les recommandations en matière d’équipe, en ce qui con-
cerne l’équipe de la MŒ-entreprise, il est conseillé de préciser dès l’appel d’offre les exi-
gences en termes de taille, de compétence et de permanence de l’équipe dédiée au pro-
jet.
Conduire le changement.
Un projet de DPI ou de dossier de soins, et plus généralement de PGI, suscite

d’importants changements pour les utilisateurs102. Cela nécessite un accompagnement
spécifique de l’équipe projet, une véritable conduite du changement. Il s’agit
d’accompagner les utilisateurs tout au long du projet pour que chaque acteur adopte dans
son quotidien les pratiques et les comportements rendus nécessaires par le PGI. Cela
passe non seulement par la formation mais aussi par la communication et la présence
aux côtés des utilisateurs lors de la phase du déploiement.
D’une façon plus générale, la conduite du changement s’inscrit dans six grands
domaines : la stratégie, le pilotage, les processus, la communication, la formation et le
déploiement103. Les trois premiers aspects ont déjà été évoqués.
La formation est l’aspect le plus souvent mis en avant. C’est la première prise de
contact entre l’utilisateur et son futur outil de travail. Elle doit permettre l’appropriation des
fonctionnalités du PGI nécessaire à l’utilisation quotidienne et pratique de l’outil. Elle
s’adresse à des publics hétérogènes. Étant donné l’importance de l’effectif à former, elle
s’appuie sur une stratégie multimodale, faisant intervenir aussi bien des prestataires ex-
ternes que des agents de l’établissement, à commencer par les référents. Elle tire avan-
tage à s’appuyer sur les relations préexistantes et sur la formation par les pairs.
102
Cf. p. 30.
103
Si la formation est une occasion privilégiée pour rassurer et informer, elle ne doit
pas être la seule. L’ampleur des changements portés par un projet de PGI suppose une
communication de projet efficace pour expliciter les enjeux, faciliter l’adhésion des futurs
utilisateurs, mobiliser, valoriser, rassurer. La communication seule ne change pas les pra-
tiques et les comportements, mais elle peut y contribuer. Par ailleurs, l’information circule-
ra toujours au sein de l’établissement. Ainsi, la communication sur le projet à tout à ga-
gner à l’accompagner dans toutes ses phases, pour ne pas devenir un lourd travail de re-
conquête, de lutte contre les messages négatifs qui auront pu circuler (rumeurs, procès
d’intention, craintesL). La communication s’appuie sur tous les moyens, classiques ou
innovants, dans le cadre d’un plan de communication.
Enfin, lorsque les utilisateurs informés et formés sont mis en présence de l’outil,
lors du déploiement, la conduite du changement suppose une forte présence de l’équipe
projet, pour atténuer la charge de travail supplémentaire liée à la bascule informatique,
pour déminer les inévitables problèmes, montrer l’implication de l’équipe, porter le mes-
sage de l’importance de l’utilisation de l’outil. C’est à ce moment qu’un effort particulier est
nécessaire, pour ne pas laisser l’impression aux utilisateurs qu’ils sont seuls face au
changement.
Les entretiens réalisés avec des utilisateurs clefs du SIH et avec des porteurs de
projet de PGI similaires à celui du CHITS permettent de repérer des points considérés
comme cruciaux par ces praticiens des recommandations du GMSIH. Quelques soient les
différences d’approche dans le mode de management, de plus collaboratif à plus directif,
tous insistent sur l’importance du chef de projet, le rôle des référents métiers, l’implication
de la direction générale et la nécessité d’adapter, en cours de route, le projet, avec beau-
coup de pragmatisme.
2.2 Quelles actions pour positionner l’établissement en mode projet ?
Les recommandations du GMSIH et notamment les points clefs mis en exergue

par les responsables de projet contactés, que nous venons de présenter104, irriguent le
mode de fonctionnement du CHITS sur le projet DPP 83. Aussi, quelles qu’en soient ses
faiblesses105, la démarche d’analyse et de documentation préalable des processus reste
un atout fort pour la phase dans lequel l’établissement est sur le point de s’engager :
l’adaptation — paramétrage, développement — de l’outil selon les caractéristiques des
processus de l’établissement puis le déploiement de la solution logicielle ainsi ajustée.
Pour réussir ces étapes, l’établissement va devoir se positionner de façon beau-
coup plus visible en mode projet. L’objet de ce travail et des développements qui suivent
en particulier n’est pas de décrire une organisation projet type, théorique, telle que pré-
sentée dans les ouvrages spécialisés. Il ne s’agit pas non plus de détailler les recomman-
dations du GMSIH évoquées dans leurs grandes lignes ci-dessus. Il s’agit d’apporter le
regard de celui qui s’est approprié ces références, qui a observé et sondé le projet pen-
dant six mois avec un regard neuf, encore structuré par les enseignements de l’école
mais déjà au fait des contraintes de l’établissement sur ce que l’établissement projette de
faire pour continuer de s’inscrire dans l’épure des méthodes préconisées par le GMSIH et,
d’indiquer des pistes pour faire un pas de plus dans l’objectif de sécuriser le projet et le
cas échéant, donner des éléments pour aider à trancher entres les différentes branches
des alternatives rencontrées.
La structuration du projet et notamment la question des interlocuteurs à position-
ner en face des prestataires informatiques, la question des priorités, du périmètre à dé-
ployer, des ressources à affecter au projet sont celles qui se posent avant de se lancer
dans les phases d’ajustement et de déploiement. L’analyse fait apparaitre trois nécessi-
tés : prioriser, mobiliser et communiquer.
2.2.1 Prioriser et piloter.
L’engagement fort de la direction sur un tel projet est nécessaire. Cette volonté
forte des plus hautes instances de l’établissement est présente au CHITS, c’est un point
reconnu par tous les acteurs internes rencontrés. Le soutien actuellement apporté reste
en proportion du besoin d’appui au plus au niveau, c'est-à-dire modéré. Il devra prendre
plus d’importance lorsqu’il faudra trancher entre la cohérence du futur système
d’information et la viabilité du projet d’une part et les demandes médicales de change-
104
Cf. p. 32 sqq.
105
Cf. p. 26.
ment des priorités, de développement spécifique ou d’application métier distincts, hors du
PGI. L’engagement de la direction sera aussi important lorsqu’il faudra permettre
l’implication des acteurs internes autant sur ce projet que sur celui du déménagement
vers le nouvel hôpital « Sainte Musse106 ». Cet engagement prendra la forme d’arbitrages
du comité de pilotage, déjà constitué, selon une composition conforme aux recommanda-
tions du GMSIH, aux exigences des prestataires et aux habitudes internes107.
La prise en compte de ce déroulement en parallèle de deux projets majeurs pour
l’établissement et interconnectés doit amener à prioriser judicieusement les chantiers du
projet DPP 83. Pour cela, il faut concevoir une stratégie de déploiement, tant les diffé-
rentes options supposent des travaux en amont différents.
Une stratégie de déploiement adaptée aux enjeux du CHITS.
Il existe deux grandes catégories de stratégie de déploiement : la généralisation

en « Big Bang » et la généralisation progressive. La première consiste à déployer l'appli-
cation sur l'ensemble des services en même temps. La seconde se traduit par un dé-
ploiement de l’application chantier par chantier, par socle de fonctionnalités ou par ser-
vice.
La généralisation en Big Bang présente l’avantage de faire disparaitre toute pé-
riode de transition où les anciens et nouveaux systèmes cohabitent, période propice à la
comparaison des systèmes et au maintien des habitudes et pratiques. Néanmoins, elle
nécessite un pilotage fin du déploiement et un lourd travail préalable de reprise de don-
nées, elle suppose aussi un accompagnement particulièrement présent dans tous les ser-
vices, ce qui nécessite une quantité importante d’accompagnants, qu’il faut former.
L’implication de la direction et de l'encadrement est d’autant plus forte que c’est tous les
services concernés qui changent au même moment d’outil de travail. Cette solution, sou-
vent évoquée pour ses avantages en termes de gestion du risque de maintien des an-
ciennes pratiques n’est que rarement utilisée. Un exemple de généralisation en Big Bang
est rapporté pour l'hôpital local St-Jacques de Marvejols : « En moins de six mois depuis
son acquisition, la solution a été déployée au sein de l’établissement. Une volonté claire-
ment affichée [L] "de ne pas faire traîner les choses, car cela démotive les professionnels
de santé108". » Si cela est possible pour le déploiement d’un dossier patient touchant 80
agents dans un hôpital local, le CHU de Tours a dû renoncer à un déploiement en Big
106
Prévu courant 2011
107
Cf. Annexe 4.
108
Frandon, G. cité dans DPI pour l’hôpital local Saint-Jacques à Marvejols 18 août 2009, TIC
santé, dépêche 363. disponible en ligne : http://www.ticsante.com
Bang de son PGI109. De même, le CHU de Saint-Étienne a déployé son PGI en Big Bang
échelonné par salve de quatre services. Chaque groupe de services est aidé lors du dé-
ploiement par une équipe de 50 personnes. Si la première salve est réussie, la deuxième
génère plus de difficultés, conduisant à une explosion du planning et à un abandon du
PGI110.
La généralisation progressive reste donc la solution dans laquelle s’inscrit le dé-
ploiement d’un PGI. Cela impose d’autres choix, plus fins, pour limiter le risque de voir la
procédure se perdre en longueur et de ne jamais atteindre la généralisation de l'utilisation
de l'outil, par érosion du dynamisme de l’équipe et diminution de l'intérêt des utilisateurs. Il
faut en effet déterminer d’une part les axes selon lesquels s’exerce la progressivité : par
service ou par fonctionnalité (ou les deux) et d’autre part le degré de progressivité ou en-
core la vitesse du déploiement.
Trois scénarios de généralisation progressive ont été évoqués pour le

DPP 83 :
1) « Le Laboratoire ». Cette hypothèse est celle proposée par Olivier Stanislas dans di-
vers documents, le plus récent étant le rapport de synthèse pour le SDSI 2009-2012111. Il
s’agit d’une approche innovante pour gérer le déploiement d’un PGI et les changements
d’organisation qui en découlent. Cela passerait par la « mise sous cloche » d’une entité
(pôle ou service) qui devient « le Laboratoire ». Cette entité est alors dotée pendant une
courte période de tous les moyens d’inventer une organisation et des pratiques efficaces.
L’expérimentation se fait directement sur le terrain, dans une entité affranchie des modes
de fonctionnement habituels ; tous les leviers de l’organisation sont concernés et pas seu-
lement l’informatique. En effet « le Laboratoire » doit être libre d’établir ses procédures,
dans la mesure où il remplit les objectifs assignés par la direction. « Le Laboratoire » est à
même de solliciter de la direction les informations et la validation des nouveaux processus
de fonctionnement. La liberté d’expérimenter du « Laboratoire » est la contrepartie de
l’obligation de définir de nouveaux processus, compatibles avec le PGI. Dans un deu-
xième temps, les expérimentations du « Laboratoire » sont évaluées, validées ; leur re-
productibilité est analysée, notamment en termes de condition de succès. Une fois modé-
lisées, les méthodes inventées par « le Laboratoire » sont diffusée à l’ensemble des ser-
109
Bossard, O. cité dans CHRU de Tours: le DPP est lancé 10 juillet 2009, TIC santé, dépêche
331. disponible en ligne : http://www.ticsante.com. Information confirmée lors de l’entretien télé-
phonique du 3 septembre 2009.
110
Rapporté par Philippe Dugand en entretien le 27 juillet 2009. Il était le directeur général adjoint
du CHU de Saint-Étienne avant de rejoindre le CHITS
111
Stanislas, O. Schéma Directeur 2009-2012 du Système d’Information du Centre Hospitalier In-
tercommunal Toulon / La Seyne sur Mer - Rapport de synthèse. Février 2009. Inédit. p. 37 sq.
vices, en s’appuyant sur l’équipe de l’entité expérimentatrice pour transmettre les proces-
sus à leurs collègues.
Une telle méthode comporte des avantages et des inconvénients. La possibilité
d’ajuster le PGI tout en modifiant les fonctionnements internes dans un secteur libre
d’expérimenter, produisant un référentiel de procédures à diffuser dans le reste de
l’établissement est séduisant en ce qu’il permet de vraiment penser le changement
d’organisation induit par le PGI en interne et de le penser globalement. Néanmoins, cela
comporte d’importants risques : que le projet ne sorte jamais du « Laboratoire », que les
innovations soient trop spécifiques au service expérimentateur, que l’expérimentation
conduise à des dérapages ou à des tensions vis-à-vis des autres services qui n’ont pas
cette liberté là. Cette méthode repose beaucoup sur l’inventivité du service expérimenta-
teur et sur la qualité de son encadrement. Elle suppose en outre un important dispositif
d’évaluation des pratiques proposées par « le Laboratoire », c'est-à-dire un appui fort du
contrôle de gestion à l’équipe projet. Cette méthode semble adaptée à un projet de PGI
ambitieux, souhaitant modifier en profondeur les organisations, avec une mise en place
conjointe de toutes les fonctionnalités.
2) La généralisation progressive par petits paliers fonctionnels. C’est le scénario qui sous-
tend la mise au point du marché avec le porteur du PGI, Agfa HES France112. Celle-ci est
articulée autour d’un découpage du projet en une vingtaine de chantiers113. Ces chantiers,
fermes ou conditionnels peuvent être engagés au moment où le décide l’établissement.
L’idée est alors de commencer par les fonctionnalités plus faciles et plus rapide à mettre
en place, pour initier rapidement la dynamique du changement, tout en permettant un ap-
port en fonctionnalité immédiat ; en touchant un maximum de services en même temps.
C’est aussi la possibilité de traiter les dossiers urgents, comme l’informatisation dans le
pôle d’imagerie. C’est ainsi que les chantiers « Identification & localisation du patient –
Référentiels », « Dossier Commun - Bureautique médicale - Gestion des rendez-vous -
Retour des résultats d'analyses biologiques » et « Circuit du médicament et des produits
traçables » font l’objet d’une note de lancement le 25 juin 2009. Ces chantiers s’inscrivent
néanmoins dans une chronologie imposée par la logique des processus : certains mo-
dules ne peuvent être informatisés avant l’informatisation de certains processus clefs. Ce-
la est matérialisé par trois phases dans la présentation du projet par Agfa HES France114 :
112
Dugand, Ph et al. Annexe n°1 à l’acte d’engagement relative à la mise au point du marché fé-
vrier 2009. Inédit.
113
Cf. Annexe 5
114
AGFA HES France, Support à la réunion de lancement, 15 juin 2009, Inédit.
prise en charge globale du patient, prescription et prise en charge spécialisée du patient,
prise en charge soignante du patient115.
Cette méthode a l’avantage d’une sollicitation progressive des services, d’une
mise en confiance par la réussite — espérée — des premiers chantiers, d’une mobilisa-
tion modérée sur le moment mais diluée dans le temps des ressources de l’équipe projet.
Elle comporte le risque de l’échec sur les premiers chantiers, d’une légère perte de fonc-
tionnalité dans les premiers temps, d’un étirement du projet dans le temps caractérisé par
une succession de petits changements, potentiellement déstabilisateurs pour les services.
3) La généralisation progressive par grands paliers fonctionnels. Cette hypothèse est

celle présentée par Philippe Dugand lors de l’entretien du 27 juillet 2009. Il s’agirait de
déployer dans deux à quatre services pilotes une base fonctionnelle large, comportant les
fonctionnalités prévues dans les chantiers suivant : « Identification & localisation du pa-
tient – Référentiels », « Dossier Commun - Bureautique médicale - Gestion des rendez-
vous - Retour des résultats d'analyses biologiques », « Demandes & retour des résultats
d'examen - Prescription connectée d'examens biologiques », « Gestion prévisionnelle des
lits et des disponibilités », « Circuit du médicament et des produits traçables », « Dossier
des Soins Infirmiers », « Dossier 'générique' de spécialité médicale / chirurgicale : outil de
gestion des formulaires », « Dictée numérique & reconnaissance vocale » d’une part ainsi
que le déploiement dans le même temps du système d’information de l’imagerie médicale,
à savoir le système d’information de radiologie (SIR ou RIS), le PACS et l’informatisation
de la médecine nucléaire. Cela constitue une base fonctionnelle forte, qui permet un saut
qualitatif dans les services pilotes, ceux-ci devenant une vitrine du projet. Le déploiement
se ferait en suite progressivement dans les autres services, avec le support des services
pilotes.
Une telle méthode a l’avantage de permettre un déploiement sur un périmètre
fonctionnel large mais impactant un nombre réduit d’utilisateurs. Elle suppose
l’informatisation conjointe des services médico-techniques116. La résolution des difficultés
dans les services pilotes permet de diffuser une solution plus saine aux autres services et
le soutien des services déjà informatisés aide grandement à l’adhésion des autres ser-
vices. Le succès est contagieux, telle est l’hypothèse de cette méthode. Les conditions de
sa réussite sont un calendrier strict pour le déploiement dans les services pilotes, un fort
soutien de l’équipe projet, une compensation du temps utilisé pour le projet par les
équipes médicales et soignantes, un accompagnement des changements de mode de
115
Cf. Annexe 6
116
Ou la réalisation des interfaces entre leur système d’information et le PGI.
fonctionnement. Il faut en effet que le projet ressorte suffisamment rapidement des ser-
vices pilotes pour ne pas prêter le flan à la critique d’un changement trop lourd. Le soutien
de l’équipe projet aux services pilotes doit permettre de faire des utilisateurs de ces ser-
vices des promoteurs du projet. Tous les désagréments liés aux changements de mode
de travail doivent être compensés dans leur esprit par les gains de fonctionnalité et ce bi-
lan coût-bénéfice doit orienter le discours qu’ils tiendront, officiellement lors des séances
de formation, mais aussi informellement avec leurs collègues.
Les critères pour choisir entre ces trois hypothèses, ou tout autre scénario inter-
médiaire, sont :
1) La compatibilité entre la durée nécessaire pour réaliser la totalité du projet, y compris
le positionnement des différentes phases et les contraintes externes au projet sur le ca-
lendrier : déménagement dans le nouvel hôpital « Sainte Musse », CBU, durée du mar-
ché, etc. ;
2) La compatibilité entre la taille de l’équipe projet et celle nécessaire à la réussite du dé-
ploiement selon la méthode envisagée ;
3) La compatibilité avec les attentes pressantes des futurs utilisateurs, confiant pour
l’instant mais qui pourraient s’impatienter de ne pas voir de réalisations concrètes si le
projet souffrait, du fait de la méthode choisie, d’un effet « tunnel ».
Cela ce traduit par la nécessité de résultats significatifs et visibles dans le courant
de l’année 2010. Les scénarios deux et trois semblent susceptibles d’y parvenir. Le scé-
nario trois nécessitant probablement une équipe projet plus forte pour accompagner les
services pilotes et conduisant à un délai avant le premier résultat visible plus long. C’est
celui qui se rapproche le plus des méthodes employées par le CHU de Tours et le CH de
la région d’Annecy, à la différence près que le dossier de soins ne faisait pas partie du
premier palier fonctionnel. Le choix revient au comité de pilotage ; celui-ci pourra être im-
plicite, un silence à l’automne 2009 conduisant à choisir par défaut le scénario deux. Il lui
revient notamment de distinguer ce qui doit être fait avant le déménagement de ce qui
pourra être fait lors de l’emménagement et de ce qui pourra attendre la stabilisation des
fonctionnements dans les nouveaux locaux.
2.2.2 Mobiliser les ressources et les équipes.
Quelque soit la stratégie de déploiement choisie, les recommandations du GMSIH

et les enseignements tirés des entretiens de porteurs de projet similaire indiquent que
l’équipe projet doit être forte pour réussir la mise en place d’un PGI117. Il faudra donc mo-
biliser des ressources.
L’établissement a déjà agi en ce sens, selon deux axes. Le premier est la passa-
tion d’un marché d’AMO commune au CHITS et au CH Jean Marcel. Le choix devrait se
porter sur l’offre du cabinet Krusos Consulting, permettant un suivi par le même consul-
tant, Olivier Stanislas. Cela représente 50 jours par an, dont dix spécifiques au CH Jean
Marcel et un coût d’environ 205 000 euros. Cet effort financier permet à l’établissement de
se renforcer dans les méthodes de conduite du changement et dans la gestion de projet.
Le consultant et la méthode Métaplan®118 pourront en outre apporter beaucoup lorsque
les services auront besoin de réorganiser, de réaménager les processus de travail et de
réponses sur leurs organisations. Il sera aussi un aiguillon pour respecter la structure du
projet et notamment le rôle du comité de pilotage.
Le second axe dans lequel l’établissement a mobilisé des ressources, c’est le re-
crutement d’un informaticien sur contrat pour assurer le rôle de chef de projet pour
l’ajustement et le déploiement du PGI. Ce recrutement conclu en juin c’est traduit par
l’arrivée de Lionel Roux début septembre 2009. Il apportera ses connaissances et compé-
tences au projet tout en s’appropriant les applications actuelles et le fonctionnement hos-
pitalier. Ce recrutement témoigne de l’implication de la direction puisqu’il s’inscrit dans un
contexte général de maintien de la masse salariale.
En ce qui concerne les référents métiers, la décision relative aux instances du pro-
jet en a nommé certain119. Cela constitue un premier pas. Cependant, il s’agit principale-
ment de personnes très occupées par ailleurs, plutôt des cadres que des pratiquants quo-
tidien des métiers concernés. Seule une infirmière reclassée adjoint des cadres est affec-
tée, pour une quotité indéterminée120, au projet. Cela constitue un risque. Il conviendra
d’avoir un suivi très attentif de l’implication des référents métiers dans ce projet. Cela
conduira, si il le faut, à rencontrer leurs supérieurs hiérarchiques pour obtenir d’eux qu’ils
facilitent la disponibilités de leurs agents et surtout pour s’assurer que les autres projets
dont ils seront partie prenante ne soient pas incompatibles avec leur implication dans le
projet DPP 83. Il sera par ailleurs utile de disposer dès les premiers chantiers d’un groupe
117
Cf. p. 32 sqq.
118
Cf. p. 12
119
Cf. Annexe 4.
120
Elle conserve la gestion de la CIV par ailleurs
de médecin suffisamment nombreux pour être représentatifs et pour que la charge indivi-
duelle de travail soit compatible avec le maintien de leur activité, à l’exemple d’un groupe
d’une demi-douzaine de médecin cité dans le cas du CH de la région d’Annecy121.
Enfin, il est nécessaire pour le projet de mobiliser l’équipe informatique de
l’établissement, qui constitue une grande partie de l’équipe projet. Une réorganisation
étant exclue pour ne pas perturber le lancement du projet, cette mobilisation pourra
prendre la forme des techniques classiques de valorisation d’une équipe. Dans un pre-
mier temps, cela pourrait prendre la forme d’une activité festive de cohésion d’équipe au-
tour de l’arrivée du chef de projet et du lancement des opérations concrètes de concep-
tion et de réalisation. Cette activité peut aussi être l’occasion de renforcer les liens entre
l’équipe informatique et les autres membres de l’équipe projet.
2.2.3 Communiquer et associer.
Quelles qu’elles soient, les ressources de l’équipe projet ne seront jamais suffi-
santes pour mener à bien le projet et réussir à convaincre les utilisateurs qu’il est le vec-
teur d’une amélioration et non d’une régression dans leur mode de travail. Cela sera
d’autant plus facile que les futurs utilisateurs auront été associés au travail du projet, soit
directement, soit par l’intermédiaire d’une communication efficace122.
L’association directe au projet touchera les référents métiers et les utilisateurs des
premiers services sollicités pour accueillir le projet — que la stratégie de développement
utilise des services pilotes ou non. La phase de formation, qui sera pour beaucoup des
agents le premier contact concret avec le nouvel outil, reste très dépendante de la straté-
gie de déploiement utilisé. Ce n’est pas la même chose de former un grand nombre
d’agents à un petit nombre de fonctionnalités que de former un nombre modéré d’agents
à un grand nombre de fonctionnalités. Quoiqu’il en soit, si l’équipe projet n’est pas renfor-
cée en référents métiers disponibles, il faudra, pour assurer la phase de formation faire
appel à un renfort. Celui-ci peut être extérieur, venant des titulaires du marché, de leur
sous-traitant ou d’un cabinet choisi par le CHITS pour l’occasion. Cette externalisation
n’est néanmoins pas recommandée. Il est préférable d’évaluer le besoin en formateurs
lors de la planification du déploiement puis de détacher un nombre équivalent de person-
nels pratiquant les métiers informatisés, pour les former, en détail, afin qu’ils deviennent
par la suite des formateurs. Cela permet une formation par les pairs sans avoir à consti-
tuer une grande équipe projet. Le nombre des formateurs est calculé de façon à être suf-
121
Entretien avec Claude-Henri Tonneau, le 7 septembre 2009
122
Les développements qui suivent sont inspirés par les recommandations du GMSIH dans les do-
cuments déjà cités et par les judicieuses remarques des Dr Michel et Durand-Gasselin.
fisant pour que le temps passé par ceux-là en dehors de leur service ne soit pas désorga-
nisant pour celui-ci.
Pour compléter ce panel de représentant du projet, il peut être utile d’associer,
plus faiblement certes, des personnels reconnus pour leur regard critique mais non oppo-
sant au projet. Cette association peut passer par une présentation personnalisée du pro-
jet. Ces « sponsors » du projet seront alors les porteurs de la communication informelle
du projet. Leur image de personnes non rattachées à l’équipe projet limitera le risque de
voir leur discours interprété par les agents comme un discours de façade, cachant des
réorganisations plus profondesL
Une communication par la sollicitation de relais au sein du personnel.
Toute la communication autour du projet doit tenir compte du risque de mauvaise

interprétation, même si la croissance du résultat de l’établissement donne à la direction
une côte de confiance confortable. Pour cela, il sera nécessaire de limiter la communica-
tion qui aurait par trop les formes d’une communication institutionnelle. La communication
descendante directe classique — note de service et journal interne — doit se limiter à des
informations techniques ou pratiques. Elle ne doit pas être négligée.
Elle est judicieusement complétée par l’utilisation de l’important réseau de cadres
intermédiaires existant dans l’établissement. En effet, ceux-ci ont la capacité de répercu-
ter, amplifier, démultiplier le message. Ils pourront s’approprier le projet pour ensuite
mieux faire passer l’information à leur équipe. Cela passe par l’utilisation des instances de
l’établissement comme la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques (CSIRMT), la CME (mutatis mutandis) et les conseils des pôles concernés. Il
semble souhaitable de prévoir un point d’étape lors de chaque réunion de la CSIRMT
pendant le déroulement du projet, ainsi que des points intermédiaires en réunion des
cadres supérieur de santé : il est essentiel de communiquer souvent, régulièrement, quitte
à se répéter. Cela montre l’importance du projet, rend naturel la communication et accré-
dite l’idée d’une transparence sur le projet.
En plus de cette utilisation des canaux institutionnels indirects, il est possible
d’utiliser des canaux plus informels. Il est important de donner aux cadres et aux per-
sonnes qui se feront le sponsor du projet des informations qui n’auront pas le caractère
d’informations officielles. Pour cela, les méthodes classiques de communication informelle
sont toujours efficaces : couloirs, café, apartésL sont d’excellentes occasions de tenir in-
formée une personne ressource dont on sait qu’elle fera passer le message. Ces mé-
thodes peuvent être appuyées par les nouvelles technologies. Sans investir trop de
moyens dans une telle opération de communication, il y a certainement un avantage à
disposer d’une source accessible à un grand nombre par l’intranet, permanente et contrô-
lée, d’informations informelles. Cela peut prendre la forme d’un blog des référents mé-
tiers, alimenté par les comptes-rendus subjectifs (mais contrôlés) des réunions de para-
métrageL Donnant à voir le travail d’ajustement du PGI aux processus de
l’établissement, les articles d’un tel blog permettent de porter un message crédible et mo-
bilisateur.
Apporter un message sincère et transparent
Le contenu du message est adapté à la cible de la communication : les agents en

position d’attente vis-à-vis du projet. Pour cela, il faut être clair et sincère, porter et expli-
quer ce qui est fait, rappeler sans cesse l’objectif. Il est ainsi important d’afficher sans
ambages que « dans certains cas, ça sera moins bien qu’avant123 », qu’il n’y a pas d’outil
parfait, que s’il y a des motifs de déception il y a aussi des points positifs. Il s’agit sur ce
point de faire partager l’idée que quelque soit l’outil choisi, il y aurait eu des difficultés
mais qu’elles ne sont rien en comparaison des gains futurs apportés par le projet. Cela
permet de replacer les attentes à leur juste niveau. Cela doit s’accompagner du discours
relatif au changement, faisant comprendre ce que l’outil apporte, comment il aide dans le
travail quotidien mais aussi comment il fait évoluer les organisations de travail. Ce mes-
sage c’est aussi celui qui permet d’instiller dans l’esprit du personnel que l’outil peut ré-
pondre à leur besoin mais qu’ils peuvent en profiter encore plus en envisageant de nou-
velles façons de travailler. La publication, suivant leur importance, dans des revues spé-
cialisées ou sur le blog des référents métiers, des réorganisations effectuées pour maxi-
miser l’utilité du PGI est un vecteur puissant de ce message, valorisant les attitudes por-
teuses de l’idée qu’il est possible de travailler autrement.
123
Extrait de l’entretien avec Mme le Dr Michel, le 18 août 2009.
Conclusion
À la fin de l’été 2009, le projet DPP 83 entre dans la phase de conception et de

réalisation du PGI, qui conduit à ajuster, dans la mesure du possible, le progiciel aux spé-
cificités de l’établissement. Elle fait suite à la phase de définition du marché et de cons-
truction de l’architecture du projet. L’important travail réalisé autour de la définition du
SDSI par l’établissement, aidé par le consultant choisi à cet effet, Olivier Stanislas, de do-
cumentation précise et participative des processus marque, d’une part, la volonté de
l’établissement de faire partager ce projet par tous ses agents et, d’autre part, son inscrip-
tion dans les bonnes pratiques recommandées par le GMSIH. Si l’intérêt de ce travail
n’apparait encore que faiblement aux utilisateurs, il devrait se manifester dans sa capacité
à accélérer le travail de paramétrage dans les phases à venir.
Les phases de réalisation puis de déploiement vont être l’occasion pour
l’établissement de prolonger ce mouvement d’évolution fort du SIH, dans un contexte gé-
néral marqué par une dynamique positive qui renforce la crédibilité de l’établissement vis-
à-vis de l’extérieur, ce qui conforte la confiance des personnels dans leur direction. Cette
confiance rejaillit sur chaque projet qui bénéficie ainsi d’un a priori positif. Pour préserver
ce capital de sympathie, l’établissement va devoir réussir le déploiement du PGI. Pour ce-
la, il dispose des recommandations du GMSIH, de son potentiel soutien dans le cadre de
la convention passée avec l’agence nationale pour l’appui à la performance des établis-
sements de santé et médico-sociaux (ANAP). Il ne devra pas hésiter à mobiliser les res-
sources suffisantes, à véritablement investir dans cette phase de formation puis de dé-
ploiement pour ne pas prendre le risque de voir le coût de l’investissement contractualisé
avec les prestataires du marché ne pas se traduire en gains équivalents pour
l’établissement.
Un projet d’informatisation est en effet porteur de valeur ajoutée pour
l’établissement. Cet apport ressort de trois dimensions : l’amélioration de la qualité des
soins, l’amélioration des organisations et les économies financières réalisées124. La me-
sure du retour sur investissement (ROI) devient de plus en plus fréquente dans le cas de
projets informatiques. La mesure des économies réalisées est plus ou moins précise, se-
lon que les économies sont certaines (suppression de contrats de maintenance des appli-
cations rendues inutiles), diffuses (gain de temps infirmier du fait de la disparition des re-
transcriptions) ou incertaines (économie de papier du fait de l’informatisation). Les études
du ROI d’un projet informatique, dont la méthodologie est encore en cours d’amélioration
sont le futur outil d’arbitrage entre les propositions dans le domaine du SIH. Néanmoins,
quelque soit les facteurs d’économies mesurés par de telles études125, ils ne seront réali-
sés que si l’investissement initial est suffisant, tant au plan financier qu’au plan de la mo-
bilisation de l’équipe projet, pour franchir le seuil en deçà duquel les apports de
l’informatique ne sont pas saisis par les personnels.
Il est un domaine où ce type de seuil n’existe pas, c’est la coopération. Le travail

commun entre les quatre établissements porteurs du DPP 83 est in fine plus réduit que ce
qui a pu être envisagé au début du projet. Néanmoins l’idée de travailler ensemble de-
meure et n’est pas que la conséquence d’un achat groupé. Le travail conjoint sur
l’urbanisation des SIH et notamment l’adoption d’un outil identique dans chaque établis-
sement pour gérer l’annuaire interne des professionnels de santé et l’annuaire des pa-
tients permet d’envisager un travail en réseaux plus aisé. Un rapprochement plus poussé
aurait pu prendre la forme d’une direction du SIH commune ou d’une uniformisation des
SIH. Dans les deux cas, la volonté de coopérer n’était pas assez forte, la perception de la
valeur stratégique d’un projet commun à cheval sur deux territoires de santé n’étant pas
partagée. En se rapprochant autant que cela est possible et souhaitable, les quatre éta-
blissements varois construisent une habitude de travail en commun. Cela ne se traduit
pas par des résultats tangibles comme le serait une cuisine commune mais par le partage
de problématiques, sans concurrence inter-établissement, dans une véritable stratégie de
groupe.
Les évolutions du périmètre du projet dans le cadre de cette coopération et des
dynamiques régionales et nationales de système d’information en santé ont montré la ca-
pacité des quatre établissements et notamment du CHITS à adapter son projet aux cir-
constances. Cette adaptabilité, qui diminue à mesure que le projet se déroule, sera pro-
bablement sollicitée dans les phases à venir du projet. Le dernier trimestre 2009 va être
124
Dégoulet, P. cité dans TIC : une haute valeur ajoutée 29 mai 2009, TIC santé, dépêche 282.
disponible en ligne : http://www.ticsante.com
125
La démarche ROI au CH du Mans a fait apparaitre un facteur trois : pour 10 millions d’euro
d’investissement, les économies devraient atteindre 30 millions d’euro sur dix ans.
l’occasion de tester l’organisation du projet et la réactivité de l’équipe et des groupes de
travail. Les adaptations à apporter, le cas échéant, pour compenser des faiblesses ou
pour tenir compte des orientations prises par le comité de pilotage, devront alors se faire.
Les réajustements, les réorientations et les choix stratégiques permettront, tout au
long du déroulement du projet de s’assurer que celui-ci continue de réaliser le but initial.
C’est cette référence aux objectifs fondamentaux du projet qui a permis au CHU de
Tours126 lorsque son option de généralisation large s’est heurtée au principe de réalité de
redéfinir une méthode de déploiement se concentrant sur l’objectif d’informatiser la fonc-
tion soignante.
126
Information issue de l’entretien avec Olivier Bossard, le 3 septembre 2009.
Bibliographie
Ouvrages
Ouvrages et guides concernant spécifiquement le SIH
Hagège, Cl., Gouverner le SIH ou l’éloge du tailleur souverain, Bordeaux : Les Études
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Stanislas, O., Charte d’organisation des travaux d’analyse des processus, 19 novembre
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Stanislas, O., Arbitrages pour la poursuite du dialogue compétitif, 26 mai 2008. Inédit.
Stanislas, O., Appel d’Offres pour l’implémentation d’un Dossier Patient Partagé entre les
établissements publics de santé du Var (projet DPP 83). Support pour la réunion de la
commission d’appel d’offres (CAO) de choix du 10 décembre 2008. Inédit.
Stanislas, O. Schéma Directeur 2009-2012 du Système d’Information du Centre Hospita-
lier Intercommunal Toulon / La Seyne sur Mer - Rapport de synthèse. Février 2009. Inédit.
Liste des annexes
Annexe 1. Liste des entretiens réalisés

Annexe 2. Schéma des applications et des échanges dans le SIH du CHITS
Annexe 3. Vue d’ensemble des composants de l’architecture logique-cible du Dossier
Patient Partagé
Annexe 4. Décision du chef d’établissement pour la structuration du projet
Annexe 5. Liste des chantiers prévus lors de la mise au point du marché et leur suivi
Annexe 6. Macro planning AGFA HES France pour le projet DPP 83
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 I
Annexe 1. Liste des entretiens
réalisés
M. le Dr Éric Jullian, Responsable du Pôle Laboratoires au CHITS, le 1er juillet 2009.

Mme le Dr Chantal Demichelis, Responsable du Pôle Pharmacie au CHITS, le 3 juillet
2009.
M. Laurent Simon, directeur du GCS e-santé Paca et chargé de mission SIH à l'Agence
régionale de l'hospitalisation (ARH) Paca, le 16 juillet 2009.
Mme Dominique Bonnard, Cheffe du centre informatique du CHITS, le 20 juillet 2009.
Mme Claire Pouillard, Attachée d’administration hospitalière au CHITS, chargée de la cel-
lule des marchés, le 22 juillet 2009.
M. Philippe Dugand, Coordonateur du groupement de commande, directeur adjoint res-
ponsable du Pôle « direction générale » au CHITS, maitre de stage de l’auteur, entre
autres rencontres, le 27 juillet 2009.
M. Olivier Stanislas, Consultant, Krusos Consulting, le 29 juillet 2009. Cet entretien a lieu
à l’hôpital départemental du Luc-en-Provence et permet à l’auteur d’assister à une séance
de travail avec la méthode métaplan®.
M. Vincent Trely, Directeur du système d’information hospitalier au CH du Mans, le 30 juil-

let 2009.
M. Olivier Ponties, Directeur des systèmes d’information et de l’organisation à l’AP-HM, le

4 août 2009.
MM. Didier Alain et Nicolas Guegnard, chargés de mission à l’ANAP, le 7 août 2009.
M. le Dr Jacques Durand-Gasselin, Responsable du Pôle Réanimation, membre des
groupes de travail de l’analyse des processus au CHITS, le 17 août 2009.
Mme le Dr Christine Michel, responsable du DIM au CHITS, le 18 août 2009.
M. Philippe Bourgine, directeur adjoint, responsable du Pôle Finances, Accueil Patient et
Système d'information, le 20 août et le 1er septembre 2009.
Mme Christelle Bernon, attachée d’administration hospitalière chargée du secteur accueil
patient-facturation puis du secteur budget, membre des groupes de travail sur l’analyse
des processus, le 1er septembre 2009.
M. Olivier Bossard, Directeur des finances et de l’informatique au CHU de Tours, le 3 sep-
tembre 2009.
M. Claude-Henri Tonneau, Directeur des systèmes d’information au CH de la région

d’Annecy, le 7 septembre 2009.
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 III
Annexe 2. Schéma des applications et des échanges dans le
SIH du CHITS
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 V
Annexe 3. Vue d’ensemble des composants de l’architecture

logique-cible du Dossier Patient Partagé
VII
Annexe 4. Décision du chef
d’établissement pour la
structuration du projet
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL TOULON LA SEYNE SUR MER
DECISION RELATIVE A LA STRUCTURATION DU

SUIVI DU DEPLOIEMENT DU DOSSIER PATIENT INFOR-
MATISE
COMITE STRATEGIQUE OU COMITE DE PILOTAGE1
M Perrot directeur
Dr Andréotti présidente de la CME
Dr Bourcet vice-président de la CME
Dr Michel service d’information médicale
M Dugand directeur adjoint responsable du pôle direction générale
M Bourgine directeur adjoint responsable du pôle finances, accueil patients, sys-
tème d’information
Mme Bonnard responsable du service informatique
M Roux informaticien chef du projet DPI
Mme Cornibert directrice des soins ou sa représentante Mme Génételli
COMITE DE PILOTAGE OPERATIONNEL OU COMITE D’AVANCEMENT1
Dr Michel chef du service d’information médicale

M Bourgine directeur adjoint responsable du pôle finances, accueil patients, sys-
tème d’information
Mme Bonnard responsable du service informatique
M Roux informaticien chef du projet DPI
Mme Génételli directrice des soins
Mme Granito responsable des secrétaires médicales
Dr Demichelis pharmacien responsable du pôle pharmacie
Dr Jullian biologiste responsable du pôle biologie
Dr Carrier médecine nucléaire
Mme Machin cadre supérieur du pôle imagerie médicale
1
La première appellation est celle de l’établissement, la seconde est celle d’Agfa
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 IX
REFERENTS FONCTIONNELS
Dossier patient unique et bureautique :

Dr Rédier service d’information médicale
Dr Reine clinicien, psychiatre
Mme Mancho cadre supérieur de santé au service d’information médicale
Mme Granito attachée d’administration coordinatrice des secrétaires médicales
Mme Claudin secrétaire médicale en algologie
Mme Julien secrétaire médicale
Mme Comman infirmière détachée au service informatique
Circuit du médicament :
Dr Demichelis pharmacien responsable du pôle pharmacie
Dr Alleman pharmacien
Dr Doghmane-Berrahal pharmacien
Dr Tartière clinicien, cardiologie
Dr Landes clinicien, gériatrie
Dossier soins infirmier :

Mme Génételli directrice des soins
Mme Sender cadre supérieur de santé
Dr Milhe clinicien, pneumologie
Imagerie :
Dr Carrier médecine nucléaire
Mme Machin cadre supérieur du pôle imagerie médicale
Biologie :
Dr Jullian biologiste responsable du pôle biologie
Mme Pédinielli cadre supérieur du pôle biologie
Bloc opératoire :
Dr Bourtoul chirurgien coordonnateur du bloc
Dr Blanc anesthésiste
Mme Buonomo cadre de santé
Le 30 juin 2009
Michel Perrot
Directeur
X Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009
Annexe 5. Liste des chantiers prévus lors de la mise au point
du marché et leur suivi
DATE NOTE
N° Chantier Libellé FERME/CONDITIONNEL
LANCEMENT
C1 Identification & localisation du patient - Référentiels FERME 25/06/2009
Dossier Commun - Bureautique médicale - Gestion des rendez-vous - Retour des résultats
C2 FERME 25/06/2009
d'analyses biologiques
C3 Demandes & retour des résultats d'examen - Prescription connectée d'examens biologiques FERME
C4 Gestion prévisionnelle des lits et des disponibilités FERME
C5 Circuit du médicament et des produits traçables (MDS, DMI, DMS) FERME 25/06/2009
C6 Gestion des Archives Médicales CONDITIONNEL
C7 Service d’Urgence CONDITIONNEL
C8 Dossier de Périnatalité FERME
C9 Dossier de Gériatrie FERME
C 10 Dossier des Soins Infirmiers FERME
C 11 Dossier 'générique' de spécialité médicale / chirurgicale : outil de gestion des formulaires FERME
C 12 Migration CORA / ATALANTE CONDITIONNEL
C 13 Infocentre Médical FERME
C 14 Bloc opératoire = planification des interventions FERME
C 15 Bloc opératoire = production per-opératoire (documentation) FERME
C 16 Intégration au Dossier Patient de documents produits par des systèmes tiers (CR en HL7) FERME
C 17 Intégration de la Plateforme Télésanté PACA CONDITIONNEL
C 18 Licence EAI et prestations de formation associées pour le CH Brignoles FERME 25/06/2009
C 19 Réanimation (Soins Intensifs) CONDITIONNEL
Dictée numérique & reconnaissance vocale (équipements et licences pour 100 utilisateurs si-
C 20 CONDITIONNEL
multanés max.)
C 211 Pilotage médico-économique CH Brignoles CONDITIONNEL
C 212 Pilotage médico-économique CHITS FERME
C 221 Imagerie = Production interne de la Radiologie (RIS) FERME
C 222 Imagerie = PACS CONDITIONNEL
C 23 Médecine Nucléaire CONDITIONNEL
XI
Annexe 6. Macro planning AGFA HES France pour le projet
DPP 83
Frédéric CAZORLA - Mémoire de l’École des Hautes Études en Santé Publique - 2009 XIII

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Directeur d’hôpital

Promotion : 2008 - 2010

Le lancement d’un projet

Je souhaite vivement remercier toutes les personnes qui ont

Je tiens à remercier plus particulièrement M. Philippe

Je remercie par ailleurs M. Philippe Bourgine, responsable

Je remercie enfin toutes les personnes qui d’une manière ou

1.1 Identifier et objectiver les besoins de manière innovante et

1.1.1 Un projet nécessaire pour améliorer fortement le système

Bref historique du SIH au sein du CHITS. 8

1.1.2 Un projet conçu dans le cadre d’une démarche participative avec

L’analyse des processus comme support de la démarche. 12

1.2 Définir et adapter le projet en fonction des contraintes externes. ............... 14

1.2.1 Un projet adapté pour obtenir un financement dans le cadre du plan

Une possibilité de financement encadrée et accompagnée. 14

1.2.2 Un projet adapté dans le cadre du dialogue compétitif. .............................. 19

Une procédure adaptée aux projets informatiques. 19

2.1 Quels outils managériaux pour dépasser les résistances au

La mauvaise image de l’informatique

Un pilotage fort pour porter le projet. 33

2.2 Quelles actions pour positionner l’établissement en mode projet ? ........... 38

2.2.1 Prioriser et piloter. ..................................................................................... 38

Une stratégie de déploiement adaptée aux enjeux du CHITS. 39

2.2.2 Mobiliser les ressources et les équipes. .................................................... 44

Une communication par la sollicitation

C’est dans ce cadre de forte incitation à l’amélioration de l’informatique hospita-

Le moment d’observation du projet DPP 83 incite à une étude en deux temps :

1.1 Identifier et objectiver les besoins de manière innovante et parti-

L’informatisation du système d’information du CHITS a globalement suivi la même

Bref historique du SIH au sein du CHITS.

L’établissement a ainsi bénéficié, aux débuts de l’informatisation des procédures

Un patrimoine applicatif hétérogène.

À ce noyau s’ajoute près de 90 logiciels et de 10 applications métiers dont les plus

Ce patrimoine applicatif hétérogène consomme pour sa maintenance, sa gestion

À ces faiblesses s’ajoutait un pilotage peu optimal du projet informatique. En effet,

Au delà des besoins de reprise en main du service et du pilotage du SIH, la com-

L’analyse des processus comme support de la démarche.

Le consultant identifie dès sa réponse à l’appel d’offre35 le besoin de réflexion sur

L’analyse des processus permet d’identifier les besoins en termes

1.2.1 Un projet adapté pour obtenir un financement dans le cadre du plan

Alors que l’établissement travaille à l’analyse de ces processus, le gouvernement

Une possibilité de financement encadrée et accompagnée.

L’intégration des projets du CHITS dans le plan Hôpital 2012.

Le besoin d’une informatisation du dossier patient faisait du CHITS un candidat

La naissance d’un projet commun à 4 établissements.

Cette réflexion commune prend la forme, dans le cadre de l’accompagnement à

La redéfinition progressive du périmètre du projet commun.

Une procédure adaptée aux projets informatiques.

Il s’agit, lorsque « le pouvoir adjudicateur n’est objectivement pas en mesure de

Une procédure juridique comportant des avantages en termes de

Cette procédure originale d’optimisation de la commande publique dans les cas de

Une procédure en trois temps.

Un dialogue compétitif coordonné par le CHITS.

Le CHITS, en tant qu’établissement coordonnateur du groupement de com-

Une adaptation du projet pour tenir compte des spécificités de chacun.

Cette partie de la procédure se terminera par un appel à la remise d’offre finale.

Poursuivre le projet malgré ses adaptations.

Cette problématique de l’adhésion des futurs utilisateurs est toujours délicate. Sa

« Outre une certaine complexité technique, les projets d'informatisation [L] de