Revue

Hématologie 2009 ; 15 (6) : 426-43

Place de la biologie moléculaire

dans l’évaluation pronostique
des patients atteints
de leucémie aiguë myéloïde
Molecular biology and prognostic value in acute myeloid leukemia

Résumé. Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) constituent un groupe de cancers

Laura Llopis1 très hétérogène sur les plans génotypiques et phénotypiques. Cette hétérogénéité
se manifeste notamment par la disparité des taux et des durées de rémission obte-
Nicolas Boissel2 nus après chimiothérapie. Le recours à l’allogreffe de cellules souches hématopoïé-
Olivier Nibourel1 tiques est un réel bénéfice pour certains patients en termes de survie. À l’heure
Mathieu Wemeau1 actuelle, la cytogénétique reste un élément pronostique indispensable. Ces derniè-
res années, les progrès réalisés dans le domaine de la biologie moléculaire ont
Aline Renneville1 permis des avancées considérables sur la compréhension des processus de leucé-
Hervé Dombret2 mogenèse. Cette revue est une synthèse de ces dernières avancées qui permettent
Claude Preudhomme1 à à la fois d’affiner le pronostic des patients atteints de LAM, et d’assurer un suivi
de plus en plus spécifique et sensible de la maladie résiduelle et d’identifier de
nouvelles cibles thérapeutiques. Nous proposons, en outre, un schéma de dépis-
1 tage et du suivi des anomalies moléculaires qui peuvent influer sur la prise en
Université Lille-Nord de France
charge thérapeutique des patients.
et laboratoire d’hématologie,
CHU de Lille, et Inserm U837 Mots clés : leucémie aiguë myéloïde, mutations, pronostic, biologie moléculaire
et North-west cancéropôle, Lille
<cpreudhomme@chru-lille.fr>
2
Service des maladies du sang, Abstract. Acute myeloid leukemia represents a very heterogeneous group of can-
Hôpital Saint-Louis, Paris cers in terms of genotype and phenotype. This heterogeneity is clinically suggested
by variable enghts of remission after chemotherapy, lasting from few weeks to defi-
nitive remission. Hematopoietic stem cell transplantation improves the outcome of
some patients. Currently, cytogenetics remains a primordial prognostic factor.
Recently, advances in molecular biology led to a better comprehension of leukemo-
genesis. The purpose of this review is to resume the latest advances in molecular
biology that allow to refine the prognostic evaluation of patients with AML, but
also to track more specific and sensitive minimal residual disease and to identify
new therapeutic targets. We also propose a scheme to detect molecular abnorma-
lities, which can influence the prognosis and the treatment of the patients.
Key words: acute myeloid leukemia, mutations, prognostic value, molecular
biology

L
doi: 10.1684/hma.2009.0387

es leucémies aiguës myéloï- de la croissance, de la différenciation

des (LAM) constituent un et de la prolifération d’une cellule pri-
groupe de cancers dans mitive, engendrant des anomalies de
Tirés à part : lequel des mutations sont l’hématopoïèse. Actuellement, les pro-
C. Preudhomme responsables d’altérations cessus de leucémogenèse mis en jeu
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restent incertains mais l’implication d’une « cellule-souche Mutations génétiques actuellement
leucémique » présentant une capacité d’autorenouvellement recherchées au diagnostic
ou d’un progéniteur ayant acquis cette capacité par l’accumu-
lation de mutations génétiques, restent des modèles de réfé- FLT3
rence [1]. Sur cette base, et selon le « two-hit model » de Gil-
liland, les événements oncogéniques clés qui vont conduire à Le FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3), également appelé
la leucémie sont divisés en deux classes : des événements de FLK-2 (fetal liver kinase 2) ou STK-1 (human stem cell kinase 1),
classe I conférant un avantage prolifératif aux cellules (lors des est un gène situé en 13q12 qui code pour un récepteur de type
mutations qui activent les récepteurs de type « tyrosine- tyrosine kinase de classe III (RTK III). La protéine est caractérisée
kinase » FLT3, RAS, c-KIT), et des événements de classe II par la présence de cinq domaines extracellulaires (E) de type
induisant un blocage de la différenciation cellulaire, par immunoglobuline, un domaine transmembranaire (TM), un
atteinte des facteurs de transcription ou d’un composant du domaine juxtamembranaire (JMD) et deux domaines tyrosine
complexe activateur (AML1-ETO, MYH11-CBFβ, PML-RARα, kinase (TKD) [7]. Il est exprimé normalement par les progéniteurs
C/EBPα, MLL, AML1) [2]. Actuellement, ces anomalies géné- myéloïdes et lymphoïdes, puis son expression diminue au cours
tiques récurrentes, qu’il s’agisse de translocations chromo- de l’hématopoïèse. FLT3 joue un rôle important dans la prolifé-
somiques ou de mutations génétiques, sont utilisées dans la ration, la différenciation et la survie des cellules souches multipo-
classification OMS de 2008 [3]. tentes, en synergie avec d’autres facteurs de croissance [8]. Il est
hyperexprimé dans les cellules leucémiques de type LAM et
Les LAM sont ainsi très hétérogènes sur les plans génotypi-
souvent dans les LAL [9].
ques et phénotypiques. Cette hétérogénéité se manifeste
À l’état sauvage inactivé, la protéine a une conformation
notamment par la disparité des réponses obtenues après chi-
monomérique ; c’est en présence de son ligand (FLT3L) que
miothérapie, avec dans certains cas des échecs d’induction,
la protéine se présente sous forme dimérique et devient
et des durées de rémission variant de quelques semaines à
active. La dimérisation de la protéine induit la phosphoryla-
des guérisons définitives. Le recours à l’allogreffe de cellules
tion du domaine TK, avec pour conséquence l’activation du
souches hématopoïétiques (ACSH) est indiqué pour les
récepteur et de la cascade d’événements qui en dérivent.
patients les plus jeunes à risque élevé de rechute après traite-
Les récepteurs, une fois leur fonction accomplie, sont interna-
ment par chimiothérapie seule.
lisés et dégradés [10].
À l’heure actuelle, l’élément pronostique indispensable reste Les mutations concernant le gène FLT3 sont parmi les plus fré-
la cytogénétique. Elle permet la définition de groupes de pro- quemment retrouvées chez les patients atteints de LAM, puis-
nostic favorable, intermédiaire ou défavorable. Cependant, qu’elles sont présentes chez 25 à 30 % de ces patients [10].
si l’on se réfère aux différentes classifications des groupes Elles sont de deux types : la plus fréquente est une duplication
ECOG/SWOG (Southwest Oncology Group/Eastern Co- interne en tandem (FLT3-ITD) dans le domaine juxtamembra-
operative Oncology Group Study), MRC (Medical Research naire de FLT3, soit touchant les exons 14 et 15, qui concerne
Council) et CALGB (Cancer and Leukemia Group B), 50 à environ 25 % des adultes et 10 % des enfants atteints de LAM
70 % des patients atteints de LAM appartiennent à un groupe [11] ; la seconde est une mutation non-sens dans l’exon 20,
de pronostic intermédiaire, et 40 à 50 % présentent un caryo- c’est-à-dire au sein de la boucle d’activation du domaine tyro-
type normal [4, 5]. Pourtant, ce dernier groupe reste lui-même sine kinase (FLT3-TKD), et qui concerne 5 à 10 % des patients
très hétérogène. Le choix du traitement de post-rémission chez atteints de LAM. Cette mutation implique le plus fréquemment les
ces patients à risque intermédiaire n’est pas clair. Si les fortes codons D835 et I836. Ces mutations auront la même consé-
doses de cytarabine s’imposent comme un standard interna- quence : une phosphorylation constitutive du récepteur en
tional de consolidation chez le patient jeune, la place de absence de son ligand conduisant à une activation des voies
l’ACSH reste discutée, notamment en raison du taux de mor- de signalisation, en particulier des voies de PI-3kinase/AKT et
talité de 10-25 % observé après conditionnement standard STAT5 (qui provoquent une augmentation de la survie et de la
[6]. Jusqu’au démantèlement récent du sous-groupe des prolifération des cellules immatures), ou l’inhibition de la voie de
LAM à caryotype normal, la plupart des équipes ont conservé RAS/MAP kinase (qui provoque un arrêt de la différenciation).
l’indication d’ACST dans les LAM de pronostic intermédiaire. L’impact pronostique n’est pas le même selon le type de muta-
Dans cette revue nous verrons que les dernières avancées de tion mis en jeu. La fréquence de FLT3-ITD varie selon le type de
la biologie moléculaire permettent de compléter les données leucémie : on la retrouve ainsi préférentiellement dans les LAM
cytogénétiques pour l’évaluation pronostique des patients de novo, à caryotype normal, ou présentant les translocations t
atteints de LAM, notamment ceux présentant un pronostic (15;17) ou t(6;9) ; à l’inverse, elle est retrouvée moins fréquem-
intermédiaire. L’évaluation de la maladie résiduelle (MRD) ment dans les LAM2 et n’est qu’exceptionnellement associée
permet en outre d’évaluer la qualité de la réponse de plus aux mutations concernant les gènes de la famille RAS. De plus,
en plus de patients. Cette technique s’impose progressive- aussi bien FLT3-ITD que FLT3-TKD s’accompagnent d’une
ment comme un outil indispensable à la prise en charge hyperleucocytose et d’un pourcentage de blastes médullaires
thérapeutique dans la LAM. plus important.
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 L’impact pronostique de FLT3-ITD est de mieux en mieux connu. absence d’expression du CD34 ainsi qu’à une bonne réponse
De nombreuses études rapportent un pronostic péjoratif pour à la chimiothérapie d’induction. Cette délocalisation cytoplas-
les patients concernés, avec une diminution de la survie globale mique de NPM s’est révélée être la conséquence de mutations
(OS) et de la survie sans maladie (DFS), alors que le taux de RC de type insertions/délétions dans l’exon 12 de NPM. Ces muta-
semble ne pas être affecté, et ce indépendamment des autres tions de l’exon 12 résultent, dans plus de 95 % des cas, en une
facteurs dans les LAM à caryotype normal (LAM-CN) [12-14]. insertion de 4 pb en position 960. Les autres variants corres-
FLT3-ITD est souvent retrouvée à l’état hétérozygote, mais des pondent à des insertions de 5, 7, 8 ou 10 nucléotides entre les
études récentes ont posé l’accent sur l’importance de connaître positions 960 à 971. La mutation A, due à une duplication de
le ratio entre la quantité d’allèles mutés et d’allèles sauvages TCTG, représente 70 à 80 % des cas, et les mutations B et D
[15]. Plus le ratio est élevé (en faveur de la forme mutée), jusqu’à confondues 15 à 20 % des cas. Près de 40 mutants variants
la perte de l’hétérozygotie, plus le pronostic est péjoratif. En ont été identifiés à ce jour. Dans tous les cas, la mutation de
2003, l’équipe de Zwaan préconise de prendre pour référence NPM est retrouvée à l’état hétérozygote. Malgré l’hétérogé-
le ratio de 0,8 (muté/wild type) (qui est la moyenne des ratios néité des mutations de NPM, elles provoquent toutes un déca-
retrouvés dans leur étude) puisqu’il semblerait que les patients lage du cadre de lecture et une modification de l’extrémité
présentant un ratio < 0,8 auraient un taux de survie comparable C-terminale de la protéine, en particulier avec perte du Trp
aux patients sans mutation [11]. D’autre part, la taille de la dupli- 290 associée ou non à celle du Trp 288. Cette modification
cation est variable et certaines études récentes ont retrouvé une se traduit par la création d’un site NES (signal d’exportation du
DFS et des taux de survie meilleurs pour les patients présentant noyau) et conduit à la délocalisation cytoplasmique de NPM
une duplication inférieure à 40 nucléotides [16], mais ces résul- [25]. Ce phénomène de délocalisation cytoplasmique, facile-
tats n’ont pas été confirmés par d’autres études [17]. ment mis en évidence par immunohistochimie, est probable-
Concernant l’impact d’une mutation FLT3-TKD, les résultats ment déterminant dans le processus de leucémogenèse.
sont très controversés. Une étude récente ne retrouvait pas Plusieurs équipes se sont récemment intéressées à l’impact
de différence sur l’OS en analyse multivariée, même si les pronostique de ces mutations, et ont déterminé les profils
patients présentant un taux d’allèles mutés supérieur à 25 % clinico-biologiques des leucémies concernées. La fréquence
de l’allèle WT semblaient avoir de meilleurs résultats [18]. de ces mutations dépend de l’âge, puisque seulement 2 à
La dernière méta-analyse de Schlenk ne retrouve pas d’impact 6 % des enfants sont retrouvés mutés NPM [26, 27], mais
pronostique [14], alors que celle de Whitman avance une on retrouve une forte prévalence de ces mutations dans les
diminution de DFS à trois ans, mais cela reste à confirmer LAM de novo de l’adulte avec 35 % des patients concernés,
par d’autres analyses [19]. particulièrement dans les LAM à caryotype normal (environ
50 % des LAM-CN) [28-32]. On retrouve également une
NPM1 association à l’hyperleucocytose, aux sous-types FAB M4/
M5, aux mutations FLT3-ITD et à une faible prévalence des
NPM (pour Nucleophosmin ou Nucleolar Phosphoprotein B23 mutations de C/EBPα et MLL-PTD. Parmi les LAM à caryotype
ou Numatrin) est une phosphoprotéine dont le gène est localisé normal, les LAM NPMc+ correspondent à un sous-groupe dis-
en 5q35. À l’état physiologique normal, elle effectue la navette tinct caractérisé par une surexpression des gènes de la famille
entre le noyau et le cytoplasme, mais sa localisation est préfé- HOX et apparentés (HOXA, HOXB et TALE) [33].
rentiellement nucléaire [20]. NPM a de multiples fonctions : en Les mutations de NPM sont de pronostic favorable, mais seu-
tant que protéine chaperonne, elle régule l’assemblage et le lement dans les LAM à caryotype normal en l’absence de
transport des particules préribosomales à travers la membrane FLT3-ITD avec, pour les patients NPM+/FLT3-ITD-, une proba-
nucléaire [21]. Elle régule également l’activité de l’ADN poly- bilité de survie à 5 ans d’environ 60 %, soit comme les LAM
mérase α. Par ailleurs, NPM est une cible du complexe CDK2/ du groupe CBF ou les LAM à caryotype normal avec mutation
cycline E dans la duplication du centrosome [22]. Enfin, NPM de C/EBPα ; de plus, ces patients ne semblent pas tirer béné-
intervient dans la progression du cycle cellulaire et joue un rôle fice de l’allogreffe en première rémission complète en termes
régulateur complexe sur la voie p14ARF-p53 [23, 24]. En fait, de survie [28]. Enfin, les mutations de NPM semblent stables
selon sa concentration et sa localisation, NPM jouera des rôles au cours de l’évolution de la maladie, puisque le statut NPM
différents : à de faibles taux, elle se comporte comme un gène est conservé à la rechute [27, 31]. Les mutations de NPM
suppresseur de tumeur en stabilisant p53, alors qu’à des taux constituent donc un marqueur intéressant pour le suivi de la
plus élevés, elle conduira plutôt à une prolifération incontrôlée maladie résiduelle.
par augmentation de la synthèse des ribosomes [24].
C’est en 2005 que l’équipe de Falini a mis en évidence une C/EBPα
localisation cytoplasmique aberrante de NPM (NPMc+) dans
35 % des LAM de novo, et non dans les LAM secondaires. C/EBPα (CCAAT/enhancer binding protein α) est un facteur
Ces LAM NPMc+ sont associées à divers sous-types cytologi- de transcription appartenant à la famille b-zip (basic zipper)
ques, à un caryotype normal (85 % des LAM NPMc+ ont un qui joue un rôle crucial durant la différenciation de plusieurs
caryotype normal), aux duplications en tandem de FLT3, à une types cellulaires dont les cellules hématopoïétiques mais aussi
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les adipocytes, les hépatocytes, les kératocytes et certaines un rôle important dans la leucémogenèse. Plusieurs mécanis-
cellules pulmonaires. Le gène est situé en 19q13.1 et, grâce mes induisant la perte de fonction de C/EBPα ont été décrits :
à la présence de deux codons ATG, peut produire deux iso- – une down-régulation de l’expression de C/EBPα consécu-
formes de la protéine : une forme native de 42 KDa (dite tive à la translocation t(8;21) où l’expression du transcrit de
p42), l’autre de 30KDa (dite p30). Structurellement, ces fusion AML1-ETO suffit à diminuer l’autorégulation du
deux protéines sont divisées en plusieurs domaines : à partir promoteur de C/EBPα et perturbe la différenciation granulo-
de la région N-terminale, la p42 présente deux domaines cytaire [40] ; des études récentes ont montré que l’hypermé-
transactivacteurs TAD1 et TAD2, alors que la p30 ne présente thylation de C/EBPα et notamment de son promoteur pouvait
que le domaine TAD2, puis un domaine b-zip dans la partie diminuer l’expression de la protéine dans des types particu-
C-terminale où réside la capacité de liaison à l’ADN (et liers de LAM avec marqueurs aberrants de la lignée T
notamment aux gènes PU-1, GATA-1, RUNX-1…) grâce à comme le CD 7, et activation anormale de la voie de
une région basique BR, et enfin le domaine leucine-zipper NOTCH [41] ;
(LZ) qui médie l’homo- et l’hétérodimérisation de la protéine – d’autre part, un autre mécanisme d’inhibition de C/EBPα est
[34]. Le ratio entre ces deux isoformes est modulé par un petit la suppression de sa fonction par interaction avec son ARNm
peptide, synthétisé à partir d’une séquence uORF (upstream notamment par hnRNPE2 (heterogeneus nuclear ribonucleo-
Open Reading Frames) avec pour conséquences un blocage protein E2) qui est induit par le transcrit de fusion BCR-ABL de
de la prolifération et une stimulation de la différenciation la t(9;22), et qui pourrait être un des événements responsables
lorsque le ratio est en faveur de la forme p42, et un avantage de la transformation myéloïde dans les LMC [42]. Un méca-
prolifératif lorsque la forme p30 prime (figure 1). nisme similaire de régulation post-transcriptionnelle via la cal-
C/EBPα joue un rôle crucial pour la différenciation des réticuline est impliqué dans le blocage de la différenciation
cellules myéloïdes, en agissant à plusieurs niveaux : myéloïde des LAM avec inv(16) ou t(3,21) [43, 44] ;
– il bloque la prolifération cellulaire en inhibant l’action de – enfin, des altérations géniques et notamment des
protéines du cycle cellulaire comme CDK2, CDK4 ; il inhibe mutations vont être responsables de la perte de fonction de
également E2F, facteur de transcription qui régule l’expres- C/EBPα.
sion de gènes responsables de la progression du cycle L’équipe de Tenen a décrit pour la première fois ces mutations
cellulaire, entraînant notamment la down-régulation de en 2001 [45] puis d’autres études ont confirmé ces résultats
l’oncogène c-Myc ; de plus, il active la transcription de [46-50] : les mutations du gène C/EBPα sont présentes dans
p21 et stabilise son action antimitotique [35-38] ; 5 à 14 % des LAM et peuvent êtres divisées en deux groupes :
– il active la différenciation granulocytaire en exerçant une les mutations dans le domaine N-terminal qui induisent une
action synergique avec les gènes du complexe CBF, et avec augmentation de la forme p30, dominant-négatif de la pro-
PU-1, entraînant l’expression de gènes spécifiques de la téine, et les mutations dans de domaine C-terminal qui provo-
lignée granulocytaire comme le récepteur au G-CSF et quent une diminution des capacités de liaison à l’ADN ou de
MPO, et inhibe la différenciation monocytaire [39]. dimérisation de la protéine. La conséquence reste cependant la
La forte contribution de C/EBPα dans la différenciation myé- même : il y aura blocage de la différenciation granulocytaire.
loïde et la mise en évidence d’anomalies qui provoquent la Dans ces études, les mutations du gène C/EBPα ont plus sou-
perte de fonction de la protéine, avec comme conséquence vent été retrouvées dans les types FAB LAM 1 et LAM 2 (77 %
un blocage de la différenciation, indiquent que ce gène a des patients mutés appartiennent à un de ces deux types),

5' ATG ATG 3'

19q13.1

N C
S21 S193 S248
70-97 126-200 278-358 358
TAD1 TAD2 BR I-z 42KDa
bZip
aa1
N C
S193 S248
126-200 278-358 358
TAD2 BR I-z 30KDa
bZip
aa120

Figure 1. Le facteur de transcription C/EBPα et ses deux isoformes.

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Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
 à caractère immunophénotypique particulier avec coexpres- Les mutations de c-KIT sont généralement observées dans les
sion des CD7, CD34, HLA-DR, et CD15 ; la très grande majo- LAM du groupe CBF, alors qu’elles sont rarement retrouvées
rité des mutations ont été retrouvées dans le groupe MRC dans les LAM avec t(15;17) ou présentant un caryotype
intermédiaire et de rares mutations étaient associées au complexe. De même, elles sont plus souvent associées au
groupe favorable. Enfin, aucune corrélation n’a été retrouvée sous-type M2 de la classification FAB (70 % des LAM avec
avec l’âge, le sexe, le nombre de leucocytes et le pourcentage mutation de c-KIT sont de type M2) ou encore M4, M4eo
de blastes. Toutes ces études retrouvent un impact pronos- et M1 ; les LAM t(8;21) avec mutation de c-KIT présentent un
tique favorable des mutations de C/EBPα, à condition qu’el- nombre généralement plus élevé de leucocytes au diagnostic.
les ne soient pas associées à FLT3-ITD, avec absence d’impact Enfin, certains auteurs rapportent une association négative avec
sur les taux de RC mais une amélioration nette des taux de la mutation de FLT3 (ce type de mutation étant effectivement
DFS et de OS à 5ans (respectivement 62 % et 53 % vs 24 % plus fréquemment retrouvée dans les LAM à caryotype normal
et 25 % pour les non mutés [46]). Des données récentes, du ou avec t(15;17) comme nous l’avons vu précédemment).
HOVON group suggèrent d’autre part que seuls les patients Ces deux mutations ne sont cependant pas exclusives [53, 55].
présentant deux mutations de C/EBPα (avec atteinte biallé- La fréquence des mutations de c-KIT ne semble pas différente
lique probablement) auraient un bon pronostic. Par ailleurs, entre les LAM de novo ou secondaires (à un syndrome myélo-
cette même équipe a démontré que le profil transcriptionnel dysplasique ou à une chimiothérapie). Concernant les muta-
des blastes de LAM ayant une mutation versus deux mutations tions D816 et de l’exon 8, elles représentent respectivement
était différent suggérant un autre effet cellulaire. Ces résultats environ 2 % et 6-8 % des LAM en général, 16 % et 12 % des
sembleraient confirmer les données observées chez l’animal, LAM avec t(8;21), et 13 % et 22 % des LAM avec inv(16)
puisque les anomalies hétérozygotes n’induisent aucune per- [53-56]. D’autre part, une étude a récemment répertorié une
turbation de l’hématopoïèse. Ces données sur le pronostic fréquence de 7 % de c-KIT-ITD dans les exons 11 et 12 sur une
une versus deux mutations n’ont cependant pas été confir- série de 60 enfants atteints de LAM [57].
mées par le groupe ALFA [46], qui suggère au contraire Dans les LAM CBF, la présence d’une mutation de c-KIT de
que seuls les patients mutés C/EBPα ayant un caryotype nor- type D816 ou affectant l’exon 8 semble augmenter le risque
mal sans duplication de FLT3, ont un pronostic favorable. de rechute. Les mutations concernant l’exon 17 seraient asso-
Ces résultats contradictoires sont probablement liés au faible ciées à des taux de survie globale plus faible et des durées de
nombre de patients inclus dans ces analyses multivariées, et rémission complète moins longues pour les LAM avec t(8;21)
nécessiteront donc d’être affinées par les méta-analyses. ainsi que pour les LAM avec inv(16). Il serait donc intéressant
non seulement de détecter les mutations du gène c-KIT de
c-KIT façon systématique dans les LAM CBF pour optimiser la stra-
tégie thérapeutique, mais également de déterminer le type de
Le proto-oncogène c-KIT est une protéine appartenant à la mutation pour envisager d’autres thérapeutiques, puisque ces
famille des récepteurs tyrosine kinase (RTK) de type III. Le gène mutations pourraient représenter des cibles pour les inhibi-
est situé en 4q12 et code pour une protéine transmembra- teurs de tyrosine kinases (ITK).
naire. Lorsque son ligand, le stem cell factor (SCF) est lié au
récepteur c-KIT, il induit sa dimérisation et active par trans- MLL-PTD
phosphorylation des voies de signalisation impliquées dans
la prolifération, la différenciation, la migration et la survie Les anomalies cytogénétiques impliquant le gène MLL (mixed
des cellules, plus particulièrement des cellules souches lineage leukemia) situé en 11q23, comme les translocations,
hématopoïétiques [51]. délétions et duplications sont retrouvées dans environ 15 %
Différents types de mutations responsables de l’activation des cas de LAM, et confèrent selon les classifications cytogé-
constitutionnelle du récepteur c-KIT ont été rapportés dans nétiques un pronostic intermédiaire à défavorable. Le réarran-
les LAM mais aussi dans d’autres types de cancers (tumeur gement de type MLL-PTD (partial tandem duplication) résulte
stromale gastro-intestinale, mastocytose, cancer testicu- le plus souvent d’une duplication des régions génomiques
laire…) [52]. Ces mutations sont très fréquemment retrouvées englobant les exons 5 à 11 ou 12 et s’insérant dans l’intron
sur l’exon 17 qui code pour la boucle A dans le domaine 4 [58]. La présence de ce réarrangement est plus souvent
kinase (le plus souvent D816V ou plus rarement D816T/H/ associée aux LAM à CN ou avec trisomie 11, mais est égale-
F/I, 821, 822, ou 823), sur l’exon 8 codant pour une région ment retrouvée dans certains cas de LAL ou de tumeurs solides
très conservée de la région extracellulaire du récepteur, pro- [59, 60].
bablement impliquée dans sa dimérisation (insertion ou délé- Dans les LAM de novo à CN, la présence de MLL-PTD a été
tion de plusieurs paires de bases au niveau de l’exon 8, sans associée à un pronostic plus péjoratif sur les courbes de survie
décalage du cadre de lecture, entraînant la perte d’un acide sans rechute et survie globale. Le transcrit agirait sur un
aspartique en position 419), ou encore sur l’exon 11 codant mode dominant négatif puisque la protéine sauvage n’est
pour les régions juxtamembranaires où ont été récemment pas exprimée dans les blastes de patients de génotype
identifiées des mutations de type ITD [53, 54]. MLLPTD/WT. Dans ce cas, l’action d’inhibiteurs de DNA
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méthyltransférases (DNMT) et/ou d’inhibiteurs d’histone WT1 est impliqué dans la survie, la prolifération et la différen-
déacétylases (HDAC) permettrait la réexpression de la pro- ciation cellulaire, avec un rôle très complexe, et présentant
téine sauvage et de contourner la résistance des cellules leu- encore beaucoup de contradictions [68].
cémiques à l’apoptose. Ces données permettent d’envisager Depuis 1994, des études se sont intéressées à la recherche des
de nouvelles cibles épigénétiques [61]. mutations du gène WT1 dans les LA [69]. Elles sont alors retrou-
vées avec des fréquences variables selon le type de LA (14 %
WT1 LAM, 20 % LA biphénotypiques, 4 % LAL) [70]. Mais ce n’est
que récemment que certaines équipes ont recherché leur impact
Le gène WT1, localisé sur le chromosome 11p13, code pour pronostique dans les LAM. Quatre équipes se sont notamment
une protéine à quatre doigts de zinc en C-terminal caractéris- penchées sur le sujet en travaillant sur quatre grandes cohortes
tiques des facteurs de transcription de cette famille. de patients : elles ont retrouvé une mutation de WT1 dans 10 %,
L’ARNm produit est sujet à différents événements d’épissage 10,7 %, 12,6 % et 5 % des cas [71-74] sachant que seule la
alternatif, conduisant à quatre isoformes majeures A, B, C, et dernière étude a porté sur une cohorte de patients présentant
D. Ces isoformes concernent les exons 5 et 9, avec épissage des LAM à cytogénétique variable (mais hors LAM 3), alors
possible de 17 acides aminés dans l’exon 5 et de 3 acides que les autres ont été réalisées sur des LAM-CN. L’étude réalisée
aminés dans l’exon 9 (les deux isoformes dérivant de l’exon dans le cadre des protocoles ALFA (9000 et 9802) a ainsi per-
9 sont dites –KTS et +KTS selon la présence ou l’absence des mis de montrer que cette mutation est plus fréquemment retrou-
3 acides aminés lysine-thréonine-sérine). Le domaine C-terminal vée dans les LAM-CN (8/14 patients mutés), qu’elle est associée
est composé de 4 doigts de zinc cystéine2-histidine2, qui per- à la mutation FLT3-ITD et peu fréquemment associée à une muta-
mettent la liaison aux gènes cibles, mais qui sont également tion de NPM1. Une fréquence d’environ 10 % de patients mutés
impliqués dans les interactions avec des ARN ou des protéines a également été mise en évidence sur deux cohortes d’enfants
et dans la médiation nucléaire. (8 % et 12 % respectivement) [75, 76]). D’autre part aucune
Le domaine N-terminal de WT1 comprend des séquences association n’a été retrouvée avec les sous-types FAB ou avec
riches en proline et glutamine impliquées dans les interactions le nombre de leucocytes au diagnostic, ce dernier point restant
avec des ARN ou des protéines. Il jouerait également un rôle controversé. Bloomfield et al. ont aussi rapporté une plus grande
critique pour le contrôle de la transcription de gènes cibles fréquence d’hyperexpression d’ERG et de BAALC chez les
[62]. Le rôle de WT1 dans le développement rénal est de loin patients WT1m.
le plus étudié, de par son implication dans la tumeur de Wilms, Les mutations concernent majoritairement l’exon 7 (70 % à
puisqu’environ 10 % des patients atteints de cette pathologie 100 % des mutations selon les études) et consistent en des
présentent une mutation de WT1. Il est également impliqué délétions ou insertions de 1 bp ou plus pour l’exon 7, et en
dans d’autres pathologies rénales comme le syndrome de des mutations ponctuelles pour l’exon 9 (une insertion de 1 bp
Denys-Drash (DDS), le syndrome de Frasier ou encore le décrite [71]).
WAGR (Wilm’s tumour, Aniridia, Genitourinary malforma- La présence d’une mutation de WT1 semble diminuer les taux
tions, mental Retardation). En revanche, son rôle dans l’héma- de réponse aux chimiothérapies d’induction standard ; par
topoïèse est incertain, même si certaines études retrouvent une ailleurs il accentue clairement les taux de rechute avec,
diminution nette de la formation des colonies BFU-E, CFU-E et selon les études, des courbes de RR, RFS, DFS, EFS et OS tou-
CFU-GEMM in vitro pour des cellules délétées en WT1 [63]. jours plus défavorables pour les patients mutés pour
D’autre part, le fait que WT1 soit hyperexprimé dans plusieurs WT1 (WT1m), mais ces résultats ne sont pas retrouvés dans
pathologies hématologiques comme les leucémies aiguës, les l’étude très récente de Dohner et al. [73] dans laquelle seuls
leucémies myéloïdes chroniques en crise blastique [64], et les patients WT1m/FLT3-ITD auraient des taux de survie
dans les syndromes myélodysplasiques [65] rend compte de moins importants (tableau 1).
son importance dans l’hématopoïèse humaine.
L’expression de WT1 est très faible dans la moelle osseuse et
quasi nulle dans le sang périphérique des sujets normaux, Recherche d’hyperexpression
alors qu’elle est très forte dans ces deux compartiments chez génétique
la plupart des patients atteints de LAM. La faible expression
de WT1 dans la moelle osseuse normale est en partie liée au
WT1
fait qu’elle soit confinée aux cellules immatures CD34 +, seu-
lement à 1 % d’entre elles environ, et ce à un taux environ Nous avons vu précédemment que les mutations du gène
100 fois moins important que dans les LAM [66, 67]. WT1 étaient impliquées dans la genèse de tumeurs de
Ces dernières années, WT1 était présenté comme un oncogène Wilms et qu’elles étaient également retrouvées dans quelques
de par la fréquence de son hyperexpression dans les LAM, mais cas de leucémies aiguës. D’autre part, grâce aux techniques
les confirmations récentes des mutations le concernant dans de RT-Q-PCR, les taux de transcrits détectés sont de plus en
quelques LAM l’orienteraient plutôt vers un rôle suppresseur de plus faibles, les techniques étant plus sensibles. Nous savons
tumeurs. Quoi qu’il en soit, il semble de plus en plus clair que ainsi que les taux de WT1 sont quasi nuls dans le sang
431
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
 432
Tableau 1
Comparaison des résultats des différentes études portant sur la recherche d’impact pronostique des mutations du gène WT1

Équipe/ Cohorte Fréquence Répartition Résultats cliniques (WT1m Association aux autres Conclusions/commentaires
(protocole de patients de WT1 des mutations vs wt) paramètres pour les patients WT1m
utilisé) étudiés mutés (%)
Virappane et al. 470 LAM-CN 10 % – 45 ex7 (ins/del) RC : 79 % vs 91 %, p = 0,02 – Positive avec FLT3-ITD – Difficultés pour la mise en RC
JCO 2008 adultes < 60 ans 1 ex9 (ins), RFS (5 ans) : 22 % vs 44 %, (p = 0,08) – RFS et OS réduites
(MRC AML10, 5 ex9 (faux sens) p = 0,005 – Négative avec NPM1 – Facteur pronostique
AML12) [71] – Toutes hétérozygotes OS (5 ans) : 26 % vs 46 %, (p = 0,05) indépendant/FLT3-ITD, NPM1
p = 0,007 – NS avec âge, FAB, WBC – Étude des expressions alléliques
Paschka et al. 196 LAM-CN 10,7 % – 16 ex7 (ins/del) RC : 76 % vs 84 %, p = 0,36 – Positive avec FLT3-ITD – NS pour la mise en RC
JCO 2008 adultes < 60 ans 5 ex9 (faux sens) DFS (3 ans) : 13 % vs 50 %, (p = 0,06), avec – DFS et OS réduites
(CALGB 9621/ – Toutes hétérozygotes p < 0,001 hyperexpression ERG – Facteur pronostique indépendant/
19808) [72] OS (3 ans) : 10 % vs 56 %, (p = 0,01), BAALC (p = 0,006), C/EBPα, ERG, FLT3-ITD, NPM1
p < 0,001 WBC (0,01)
Renneville et al. 268 LAM, dont 5% – 14 ex7 (ins/del) RC : 79 % vs 91 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS pour la mise en RC
Cancer 2009 106 LAM-CN – Toutes hétérozygotes RR (4 ans) : 82 % vs 46 %, (p = 0,03), âge (p = 0,02) – RR et OS réduits
(ALFA-9802) [74] p < 0,001 – Négative avec NPM – Facteur pronostique non
OS (4 ans) : 22 % vs 56 %, (p = 0,15) indépendant/FLT3-ITD, NPM1
p = 0,01 – NS avec FAB, WBC, C/EBPα
(données sur les LAM-CN)
Gaidzik et al. 617 LAM-CN 12,6 % – 54/78 ex 7 (ins/del) NS sur RC, RFS, OS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC, RFS, OS
Blood 2009 – 13/78 ex9 (p = 0,0005), C/EBPα – RC plus faible pour WT1mut/
(AMLSG) [73] – 6 mutations (p = 0,004), LDH (p = 0,007), FLT3-ITD, p = 0,003, RFS
homozygotes âge (p = 0,007) (p = 0,006) et OS (p < 0,001) aussi
– Négative avec NPM
(p = 0,0003)
Lapillone et al. 76 LAM 8% – 6/76 ex7 (ins/del) RC : 100 % vs 93 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC, OS
Leukemia 2009 Enfants < 15 ans EFS (5 ans) : 17 % vs 63 %, (p < 0,01), âge (p = 0,1), WBC
(LAME 89/91 et p = 0,01 (p = 0,1)
99/01 PS) [75] OS (5 ans) : 50 % vs 68 %,
p = 0,32
Hollink et al. 298 LAM 11,4 % – 34/298 RC : 74 % vs 86 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC
Blood 2009 Enfants < 15 ans – 29/34 ex7, 4/34 EFS (5 ans) : 22 % vs 46 %, (p < 0,01), âge (p < 0,01), – EFS et OS plus faible pour WT1
(AML-BFN-SG/ ex9, 1/34 ex8 p < 0,001 WBC (p < 0,01), LAM-CN muté et effet additif avec FLT3-ITD
DCOG) [76] (ins/del) OS (5 ans) : 35 % vs 66 %, (p < 0,01) (OS [5 ans] : 21 %)
– 2 mutations p = 0,002 – NS avec FAB – Facteur pronostique
homozygotes indépendant/FLT3-ITD, WBC

LAM-CN : leucémie aiguë myéloïde à caryotype normal ; RC : rémission complète ; DFS : disease free survival ; OS : overal survival ; RR : risque de rechute ; RFS : relapse free survival ; WBC : white blood count.

Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009

périphérique et la moelle osseuse (souvent à un taux de 10-6, Des études ont démontré qu’une haute expression de EVI1 était
à la limite de détection) [66]. En revanche, les taux de tran- retrouvée aussi chez des patients avec LAM sans anomalie
scrits de WT1 sont élevés dans la plupart des leucémies 3q26 [97-100]. La haute expression de EVI1 s’accompagne
aiguës et notamment dans près de 80 % des LAM [64, 77]. souvent d’autres anomalies cytogénétiques comme la monoso-
Cependant, à ce jour, le facteur responsable de cette hyper- mie ou la délétion du bras long du chromosome 7, ou des
expression, ainsi que son rôle dans le processus de leucémo- recensements du gène MLL. Une des caractéristiques des
genèse restent inconnus, et les études qui ont tenté de corréler patients surexprimant EVI1 est une thrombocytose, associée à
le taux de transcrits de WT1 au devenir clinique du patient une hyperplasie avec dysplasie mégacaryocytaire. [101]
rapportent des résultats contradictoires [78-81]. Chez les patients atteints de LMC en crise blastique, il a été
À l’heure actuelle, la recherche du taux de transcrits de mis en évidence une haute expression de EVI1, ce qui suggère
WT1 peut être utilisée pour le suivi de la maladie résiduelle que ce dernier a un rôle potentiel dans l’acutisation de la mala-
(MRD) chez les patients atteints de LAM. En effet, nous savons die [102, 103]. La présence d’une haute expression de
que ce suivi permet de détecter les rechutes bien avant qu’elles EVI1 confère un mauvais pronostic [104, 105].
ne soient visibles en cytologie et ainsi d’initier un traitement de
rechute beaucoup plus précocement. Les études portant sur les BAALC
suivis de LAM ont montré une très bonne corrélation entre le
suivi de la MRD par quantification des taux de transcrits de En étudiant les différences de profil d’expression des LAM à
fusion de gène lorsqu’ils étaient présents (comme PML-RARα, caryotype normal et des LAM avec trisomie 8, Tanner et al.
AML1-ETO ou BCR-ABL) et le suivi par quantification de tran- [106] ont mis en évidence un nouveau gène. Le gène BAALC
scrit de WT1 [82-84]. Notamment, près de 50 % des LAM ne (Brain and acute leukemia cytoplasmic gene) est localisé sur le
présentent pas de transcrit de fusion ou de marqueur de clona- chromosome 8 (d’où son expression accrue dans les trisomies
lité, auxquels cas le suivi pourra se faire via WT1, et ce 8), et il est surexprimé dans les LAM, les LALT et les glioblasto-
d’autant plus qu’il semblerait que l’analyse sur sang périphé- mes, sans expression détectable dans d’autres types de can-
rique soit même plus sensible que sur moelle osseuse [82], ce cers, ce qui indique que BAALC n’est probablement pas un
qui simplifie l’approche du suivi moléculaire de patients. oncogène. Le gène BAALC est formé de plusieurs exons et,
Enfin, il faut préciser que compte tenu de la présence de muta- grâce à un splicing alternatif, il peut former différentes isofor-
tions situées en très grande majorité au niveau des exons 7 et mes de la protéine BAALC. L’isoforme la plus stable, majoritai-
9, les sondes actuellement utilisées pour la quantification de rement retrouvée dans les cellules cancéreuses observées, est
transcrits de WT1 sont situées au niveau des exons 1 et 2. formée des exons 1-6-8.
Baldus et al. [107] ont montré que dans les cellules de dériva-
EVI1 tion neuronale et dans les cellules CD34+ l’expression de
EVI1 (Ecotropic Viral Integration 1 site) est un autre gène sur- BAALC était la plus forte.
exprimé chez certains patients atteints de LAM. C’est un proto- La protéine BAALC a une localisation cytoplasmique, de pré-
oncogène localisé sur le chromosome 3q26 et impliqué dans férence en amas dans la périphérie de la cellule, ce qui sug-
la pathogenèse des LAM ou MDS présentant une anomalie gère un rôle dans la locomotion, l’adhésion ou l’interaction
3q26 [85, 86]. EVI1 code pour une protéine capable de lier cellule-cellule [106]. Dans l’hématopoïèse, l’expression de
l’ADN grâce à la présence de domaines zinc-finger. [87-89] BAALC a été retrouvée dans les progéniteurs, mais pas dans
La détection de EVI1 dans les cellules sanguines normales ou les cellules matures. Son rôle dans les processus leucémiques
dans la moelle est faible [90], tandis que dans les oocytes en n’a pas encore été élucidé. La présence d’une haute expres-
maturation ou dans les cellules du rein EVI1 est fortement sion de BAALC a été associée à un mauvais pronostic, princi-
exprimé [91]. Des expériences in vitro sur cellules murines et palement chez les patients LAM à caryotype normal [106,
humaines ont montré que la haute expression de EVI1 interfère 108]. La dernière étude de Langer et al., réalisée sur
avec le développement érythroïde et granulocytaire, sans pour 172 LAM à CN traitées selon les protocoles du CALGB,
autant interférer avec le développement mégacaryocytaire [92- confirme l’impact négatif de l’hyperexpression de BAALC
94]. L’activation inappropriée de EVI1 est souvent due à un qui paraît en outre associée avec un profil moléculaire de
réarrangement dans la région 3q26, comme l’inv(3)(q21q26), type FLT3-ITD, NPM1wt, C/EBPα muté, MLL-PTD et ERG forte-
la t(3;3)(q26;p13-14), appelé syndrome du 3q21q26, et moins ment exprimé. En analyse multivariée, une hyperexpression
souvent la t(2;3)(p15; q26), la t(3;7)(q27;q22), la t(3;12)(q26; de BAALC entraîne des taux de survie globale plus faibles,
p13), et la t(3;17)(q26;q22). Les anomalies 3q26 sont rares, indépendamment de FLT3-ITD, NPM1 et C/EBPα. Enfin,
mais leur pronostic est très mauvais, accompagné d’une résis- l’étude des profils d’expression génique montre une corréla-
tance aux traitements [95]. Dans ces réarrangements, l’enhan- tion entre une forte expression de BAALC et une augmentation
cer du gène ubiquitaire Ribophorin 1 est juxtaposé à la région de l’expression de gènes impliqués dans les phénomènes
codante de EVI1, et c’est probablement cela qui cause de chimiorésistance (MDR1) ou de marqueurs de cellules
l’augmentation de l’expression de EVI1. [96] souches (CD133, CD34, KIT) [109].
433
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
 ERG un modèle murin, avec le transcrit CBFβ-MYH11 dans le déve-
loppement leucémogène [119]. Cette hyperexpression de
Le gène ERG (ETS-related gene) est localisé sur le chromo- MN1 confère en outre une résistance à l’effet différenciateur
some 21 en 21q22. ERG et les autres facteurs de transcrip- de l’acide tout-transrétinoïque [120]. Les mécanismes de leu-
tion membres de la famille ETS sont impliqués dans la cémogenèse mis en jeu restent cependant à l’heure actuelle
régulation de la prolifération, de la différenciation et de encore inconnus. L’équipe de Heuser avait déjà décrit le
l’apoptose cellulaire [110]. ERG est impliqué dans la translo- caractère péjoratif d’une hyperexpression de MN1 dans les
cation t(21;22)(q22;q12) avec le gène EWS, retrouvée dans LAM à CN [121], mais ce n’est que récemment que Langer
le sarcome d’Ewing [111], et également dans le transcrit et al. ont étudié son impact pronostique en analyse multiva-
ERG-TMPRSS2 responsable de son hyperexpression dans la riée avec les nouveaux marqueurs moléculaires. Les résultats
moitié des cas de cancer de la prostate [112]. portant sur 119 LAM à CN du groupe CALGB retrouvent
Dans les LAM, ERG peut fusionner avec le gène FUS consécu- l’impact pronostique péjoratif de MN1 sur la DFS, indépen-
tivement à la translocation t(16;21)(p11;q22) qui reste cepen- damment de la présence de FLT3-ITD, de mutations de
dant relativement rare [113]. En revanche, une hyperexpres- WT1 ou d’hyperexpressions de ERG, et sur l’OS indépen-
sion de ERG a souvent été retrouvée dans les cas de LAM de damment d’une mutation de WT1 ou de NPM1. La présence
pronostic défavorable, présentant un caryotype complexe et d’une hyperexpressions de ERG reste cependant associée à
notamment une amplification cryptique du chromosome 21 une fréquence plus faible de mutations du gène NPM1 et à
[114]. Ce n’est que récemment que l’équipe de Marcucci une plus forte expression de BAALC [122]. Néanmoins,
s’est intéressée à son hyperexpression et son impact pronos- l’intégration de ce critère moléculaire dans la prise en charge
tique dans les LAM à CN. Cette étude révèle que les patients au quotidien des LAM nécessite d’être validée par d’autres
présentant une plus forte expression de ERG (25 % des cas) équipes et de manière prospective.
dans le sang, au diagnostic, ont un risque de rechute plus
élevé et des taux de survie globale moins importants par rap- PRAME
port à ceux qui présentent une expression plus faible [115]. Le gène PRAME (Preferentially expressed antigen of mela-
Ce nouveau facteur pronostique semble indépendant de la pré- noma) est exprimé dans 17 à 42 % des LAL, et 30 à 64 %
sence de la duplication en tandem de FLT3 sur les taux de DFS des LAM au diagnostic. Dans les tumeurs solides, son hyper-
et OS, mais il est en revanche corrélé à l’hyperexpression de expression est corrélée à un état plus avancé du cancer et
BAALC. Ainsi, cet outil serait notamment intéressant dans les notamment prémétastatique. Au contraire dans les LAM, les
cas de LAM à CN ne présentant ni de duplication en tandem données actuelles suggèrent qu’une expression forte de
de FLT3, ni d’hyperexpression de BAALC, auquel cas une PRAME prolonge les taux de survie globale, que ce soit
expression forte de ERG au diagnostic conférerait un pronostic dans les LAM de l’adulte ou de l’enfant, et serait le plus
péjoratif, avec une survie plus courte. L’étude de profils souvent associée à la présence des translocations t(8;21) ou
d’expression génique en microarray apporte de nouveaux élé- t(12;21) [123-125].
ments sur les signatures moléculaires associées à ces altéra-
tions. Ainsi, une expression forte de ERG semble associée à
l’hyperexpression de nombreux autres gènes dont notamment Suivi de la Maladie résiduelle (MRD)
le gène HEMGN (ou EDAG) impliqué dans la prolifération, la
différenciation et l’apoptose des cellules hématopoïétiques et LAM exprimant les transcrits de fusion
surtout souvent surexprimé dans les LAM réfractaires aux chi- AML1-ETO et CBFβ-MYH11
miothérapies. Ces dernières informations tendent finalement à
Un autre paramètre très important pour le suivi des patients
nous orienter vers le concept d’un profil de LAM à tendance
atteints de LAM est la quantification du taux de maladie
plus agressive [115]. Ces données mériteraient cependant
résiduelle (MRD pour minimal residual desease). L’utilisation
d’être confirmées par d’autres études sur des cohortes de
des transcrits AML1-ETO et CBFβ-MYH11 comme mar-
patients plus importantes.
queurs, chez les patients présentant les translocations
t(8;21) et inv(16) respectivement, a permis d’évaluer
Autres marqueurs moléculaires
l’impact pronostique de la réponse tardive au traitement.
MN1 (Meningioma 1) En effet, même si ces types de LAM sont dits « de bon pro-
Le gène MN1 est localisé sur le chromosome 22 en 22q12. nostic », une rechute survient dans 30 à 40 % des cas.
Il code pour une protéine participant à l’activité transcription- Le taux de transcrit au diagnostic ne semble pas avoir
nelle du complexe RAR-RXR ou du récepteur à la vitamine D d’impact, ce point restant cependant encore controversé
[116]. MN1 a tout d’abord été impliqué dans des cas de [118, 126, 127]. Les cinétiques de réduction de la MRD
méningiomes avec t(4;22) [117] et dans des pathologies au cours du traitement semblent, par contre, particulière-
myéloïdes présentant la translocation t(12;22). Une hyperex- ment intéressantes pour prédire une rechute hématologique
pression de MN1 a également été décrite dans les LAM du et ainsi s’orienter vers une stratégie de traitement plus
groupe CBF avec inv(16) [118] et semblerait coopérer, dans agressive. Le développement des techniques de Q-RT-PCR
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Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
de plus en plus sensibles et spécifiques a permis de définir une diminution de 2 log de l’expression de NPM1 muté
des seuils de positivité de la MRD. Plusieurs études rétro- après consolidation serait associée à un risque de rechute
spectives ont montré qu’un taux de maladie résiduelle plus faible. De plus, une expression inférieure au seuil de
élevé au moment de la RC ou en fin de consolidation était 0,1 % au cours du suivi signerait une rémission moléculaire
associé à un moins bon pronostic [128, 129]. Ainsi, selon et serait associée à des taux de survie globale plus importants
la pathologie, une diminution du taux de transcrits AML1- [137]. L’étude récente de Schnittger et al. confirme ces don-
ETO de plus de 3 log après le traitement d’induction, puis nées, qui rapportent en outre qu’une augmentation de
un taux inférieur à 10-5 après consolidation est associé à un l’expression de NPM1 muté supérieure à 1 log, à n’importe
risque de rechute moins important [128] ; de même les pre- quel stade de la maladie, serait prédictive de rechute. Un
miers résultats de Guièze et al., présentés à la SFH en suivi régulier tous les 42 jours permettrait de dépister près
2008 [130], révèlent qu’un taux de 5 % après chimiothéra- de 75 % des rechutes hématologiques [138].
pie d’induction ou une réduction de plus de 3 log du Enfin, si aucun de ces marqueurs n’est disponible, il est pos-
transcrit CBFβ-MYH11 après une première cure de consoli- sible de faire appel à l’hyperexpression de WT1 (figure 2),
dation étaient associés à un risque plus élevé de rechute. marqueur du clone leucémique dans près de 80 % des LAM.
Ces seuils de positivité sont controversés mais il reste clair Le taux d’expression de WT1 au diagnostic ne semble pas
que la persistance d’une MRD positive après chimiothérapie avoir d’impact pronostique [139], mais nous avons vu que
est toujours suivie d’une rechute en absence de traitement ces résultats étaient controversés. En revanche, les résultats
[131] et qu’une augmentation de plus de 1 log de la MRD de différentes études rétrospectives s’accordent pour dire
à n’importe quel stade représente une forte valeur prédic- qu’une diminution tardive du taux de transcrit WT1 et qu’une
tive de rechute hématologique [132]. hyperexpression encore détectable après chimiothérapie
En suivant cette démarche, un des objectifs du protocole d’induction étaient associées à un risque de rechute plus
CBF-2006, actuellement en cours, dans lequel sont inclus les important [139-141]. Cependant, nous savons que l’expres-
patients atteints de LAM avec expression des transcrits sion de WT1 est faible dans la moelle osseuse et n’est pas
AML1-ETO ou CBFβ-MYH11, est d’évaluer l’intérêt d’une nulle dans le sang périphérique du sujet sain. Il était donc pri-
adaptation thérapeutique selon l’impact supposé du suivi de mordial de définir un seuil de positivité dans ces deux compar-
la MRD. Ainsi, une réduction des taux de MRD en préconso- timents. Dans cette optique, l’ELN (European Leukemia Net
lidation n° 2 supérieure à 3 log, de meilleur pronostic, sera WP12) a étudié la détection du nombre de copies de
suivie de 3 cures de consolidation classiques. À l’inverse, une WT1 chez des patients sains, et a défini un seuil de positivité
diminution de la MRD inférieure à 3 log, prédictive d’un de la MRD à 250 copies de WT1/104 copies de ABL dans la
risque de rechute plus important, posera l’indication soit moelle osseuse et 50 copies de WT1/104 copies de ABL dans
d’une ACSH, soit d’un traitement par dasatinib (étude de le sang périphérique, confirmant ainsi un meilleur suivi des
phase II). patients sur sang périphérique (Cilloni et al. JCO, sous
presse).
LAM à caryotype normal Des études sont en cours dans le cadre du projet STIC
2006 pour valider ces derniers marqueurs, en incluant la cryo-
Dans les autres cas, soit chez près de 70 % des patients métrie en flux pour le suivi de la MRD. L’objectif est de compa-
atteints de LAM, l’absence de transcrit de fusion nous oriente rer les cinétiques de MRD, afin de permettre une prise charge
vers le choix d’autres marqueurs de clonalité. Dans cette plus précoce des éventuelles rechutes (tableau 2) et de pro-
optique, nous avons vu que l’expression du gène WT1 mais grammer éventuellement une ACSH.
aussi les mutations FLT3-ITD ou de NPM1 pouvaient servir au
suivi. Les techniques de Q-RT-PCR permettent des détections à
des seuils de 10-4 pour FLT3-ITD, de 10-4 à 10-5 pour les muta- Discussion
tions de NPM1. Pour le gène WT1, la sensibilité semble meil-
leure dans le sang périphérique (10-4) que dans la moelle Depuis plusieurs années, la biologie moléculaire prend
osseuse (10-2). Cependant, l’utilisation de FLT3-ITD pour le une place grandissante dans l’approche des pathologies
suivi de la MRD est controversée de par son manque de sta- onco-hématologiques. Si l’utilisation de la cytogénétique
bilité intra- et interindividuelle (la mutation peut disparaître à standard reste indispensable, les patients présentant un
la rechute ou la taille de la duplication peut changer) [133- caryotype normal constituent le sous-groupe le plus
135]. Il est donc préférable d’utiliser FLT3-ITD pour le suivi de vaste dans la classification cytogénétique (environ
la MRD seulement s’il s’agit du seul marqueur présent. Au 50 %). Les grandes études qui se sont intéressées à
contraire, la mutation de NPM1 semble être stable au cours l’impact clinique d’anomalies cytogénétiques dans les
de l’évolution de la maladie [27, 31, 136] et il est plus facile LAM ont classé les LAM-CN dans un groupe de pronos-
d’identifier le type de mutation A, B ou D, pour la détection en tic intermédiaire, avec des taux de survie à 5 ans allant
routine de MRD, puisqu’elles représentent 90 % de toutes les de 24 % à 42 % [4, 142]. Mais il est maintenant clair
mutations de NPM1. Ainsi, grâce à l’analyse en Q-RT-PCR, que le groupe des LAM-CN est très hétérogène sur le
435
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
 LAM

Caryotype

70-80 % des LAM

t(8;21), inv(16), t(15;17) LAM sans translocations récurrentes

(K normaux, complexes, autres anomalies)

RQ-PCR sur les transcrits Mut NPM1 + Mut NPM1 -

de fusion correspondants

Mutation de NPM1 WT1 ? LAP ?

(RQ-PCR spécifique) FLT3-ITD ?
EVI1 ?

Figure 2. Proposition de schéma pour le suivi de la maladie résiduelle dans les LAM (d’après [74]).

Tableau 2
Récapitulatif des mutations rencontrées dans les LAM, prise en charge des prélèvements et leur impact pronostique

Fréquence Dépistage Analyse Impact

d’apparition pronostique
Adultes (%) Enfants Au diagnostic Au suivi Matériel Technique
(%)
Mutations Analyse de l’ADN
FLT3-ITD 28-33 15 Indispensable En MRD si MO (sang si pas Analyse de Péjoratif dans les
dans les LAM absence d’autres de MO) fragments LAM-CN : ↑ RR, ↓
intermédiaires, marqueurs EFS et OS
LAM CBF
FLT3-D835 5-10 5-10 Protocolaire – MO (sang si pas RFLP Controversé
de MO)
NPM1 25-35 (50 dans 2-6 Indispensable En MRD si MO (sang si pas Analyse Bon si CN FLT3-
LAM-CN) dans les LAM absence de de MO) de fragments ITDneg : ↑ RC,
intermédiaires transcrit de fusion EFS, RFS, DFS et
(LAM-CN +++) OS
C/EBPα 4-9 6 Indispensable – MO (sang si pas Séquençage Bon si CN FLT3-
dans les LAM de MO) ITDneg : ↑ OS
CN si NPM1- et mutation
/FLT3-ITD- homozygote
WT1 5 (7-12,6 dans 8-12 Protocolaire – Sang (MO si pas Analyse de Péjoratif dans les
les LAM-CN) dans les LAM de sang) fragments LAM-CN : ↓ RFS,
intermédiaires DFS et OS
c-KIT 2 (40 % dans ND Indispensable – MO (sang si pas Séquençage + Péjoratif dans les
inv(16); 15-50 dans les LAM CBF de MO) RFLP LAM CBF : ↑RR, ↓
dans t(8;21) EFS, RFS et OS
Hyperexpression Analyse de l’ARN
WT1 80 80 Recommandé En MRD Sang (au RT-PCR + Q-PCR Controversé
si absence diagnostic) Sang au diagnostic
de transcrit et MO (pour Péjoratif en MRD
de fusion le suivi)
EVI1 10-15 ND Recommandé – Sang (MO si pas RT-PCR + Q-PCR Péjoratif
de sang)

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Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
plan moléculaire, avec des devenirs cliniques variables bilan initial de toute LAM du sujet jeune. Les patients
selon la présence ou l’absence d’anomalies moléculai- NPM1 muté/FLT3 non dupliqué ne bénéficient probablement
res, ou encore selon le profil d’expression génique. pas d’une allogreffe en première rémission (RC1).
La place de l’allogreffe de moelle en consolidation des LAM Devant les fréquences relatives des mutations évoquées, la
en première rémission complète (RC1) est assez bien définie conduite à tenir serait donc la suivante : des altérations des
pour les groupes de pronostic défavorable, alors qu’il n’y a gènes NPM1 et FLT3 sont à rechercher pour toute LAM-CN,
pas d’indication retenue pour les patients à cytogénétique en sachant que seul les patients NPM muté/FLT3-ITD négatif
favorable. Le bénéfice de cette procédure par rapport à présentent un pronostic favorable. Si ces deux altérations sont
une consolidation intensive à base d’aracytine haute dose absentes, il convient de faire un dépistage des mutations du
(AracHD) reste débattu dans le groupe intermédiaire, repré- gène C/EBPα pour stratifier le risque de rechute. Enfin, la
senté essentiellement par les caryotypes normaux [6, 143]. valeur potentiellement péjorative des mutations du gène
En effet, si les taux de survie sans rechute (disease free survi- WT1, MLL-PTD ou de l’hyperexpression de EVI1, BAALC,
val [DFS]) restent supérieurs après allogreffe, cette activité MN1 ou PRAME pourrait affiner le pronostic et permettre de
antileucémique ne se traduit pas par un bénéfice en survie mieux comprendre l’implication de ces gènes. Une « sous-
globale, en raison de la toxicité de la greffe, et de la possibi- classification » du groupe intermédiaire, en particulier les
lité de réaliser l’allogreffe en RC2 aux patients rechutant LAM à CN, semble ainsi de plus en plus applicable aux adul-
après consolidation par AracHD. Il paraît donc important de tes de moins de 60 ans, avec deux attitudes thérapeutiques
définir, parmi les patients présentant un caryotype normal, selon le pronostic établi :
lesquels pourraient réellement bénéficier d’une allogreffe en – un groupe favorable pour les patients avec LAM-CN,
RC1. Dans ce dernier groupe, l’identification d’une mutation NPM1 muté et/ou C/EBPα muté sans FLT3-ITD, dont l’évolu-
de type FLT3-ITD constitue probablement le facteur pronos- tion est proche des LAM CBF, et qui ne semblent pas bénéfi-
tique le plus important. En effet, les études s’accordent pour cier d’une ACST ;
dire que cette mutation est associée avec un risque de rechute – un groupe défavorable pour les patients FLT3-ITD ou triple
plus important et constitue ainsi une indication d’allogreffe de négatif, dont le pronostic est médiocre et qui pourront béné-
CSH en présence d’un donneur compatible. La mutation du ficier d’une allogreffe en RC1.
gène NPM1 est le deuxième paramètre important dans les Ces anomalies génétiques, de part leur importance pour la
LAM-CN : elle est associée à un pronostic favorable mais seu- prise en charge thérapeutique des patients, sont ainsi prises
lement en absence de FLT3-ITD. Les mutations du gène en compte dans la classification OMS de 2008.
C/EBPα, même si elles sont moins fréquentes, représentent
Dans les LAM CBF, plusieurs études reconnaissent les muta-
également un facteur de bon pronostic dans les LAM-CN.
tions FLT3 et c-KIT comme des facteurs de risque de rechute
C’est à partir de ces constatations que l’équipe de Schlenk
accru. Il est donc indispensable de les rechercher également
[14] a étudié, sur la base de données du German-Austrian
au diagnostic de LAM CBF, pour identifier les patients qui
Acute Myeloid Leukemia Study Group (AMLSG), la fréquence
pourraient bénéficier d’une greffe de CSH ou de thérapies
de mutations, dont FLT3-ITD, NPM1 et C/EBPα, ainsi que leur
alternatives incluant les drogues dirigées contre les nouvelles
impact sur le pronostic en fonction du traitement de consolida-
tion utilisé. Il s’agit d’une méta-analyse prospective portant sur cibles. Enfin, la détection de la MRD représente un facteur
1 919 patients atteints de LAM, dont 872 présentaient un important dans le suivi des patients, la détection précoce de
caryotype normal. rechutes hématologiques pouvant faire l’objet d’une interven-
tion thérapeutique. Le suivi de la MRD vient ainsi compléter le
La prise en charge thérapeutique comportait une double
induction suivie d’une consolidation par AracHD. Les patients panel de marqueurs biologiques pour individualiser les traite-
ayant un donneur HLA identique (187 patients) recevaient ments et décider du recours à une allogreffe de CSH.
ensuite une greffe de CSH allogénique « standard ». En fonc- D’autre part, certaines mutations, affectant notamment les
tion des protocoles, les patients sans donneur recevaient une voies de prolifération cellulaire, représentent des cibles poten-
deuxième cure d’AracHD (147 patients) ou étaient randomi- tielles pour le développement de nouvelles drogues, qu’elles
sés entre autogreffe et AracHD (334 patients). Les résultats soient utilisées seules ou en combinaison avec une chimiothé-
sont les suivants : le taux d’OS à 4 ans est de 60 % pour les rapie standard. Ainsi, les patients présentant une mutation de
patients NPM1 muté/FLT3 non dupliqué, et de 62 % pour les type FLT3-ITD pourraient bénéficier d’un traitement par inhibi-
patients C/EBPα muté ; inversement, les patients dont le géno- teur de tyrosine kinase (ITK) comme le PKC-412 (midostaurin),
type est différent (FLT3-ITD ou NPM1 et C/EBPα sauvages) ont CEP-701 (lestaurtinib), SU11248 (sunitinib), le MLN518 (tan-
une OS inférieure à 30 % à 4 ans. Après comparaison des dutinib) ou l’ACC220. Ces molécules, en phase plus ou moins
courbes de survie en fonction du traitement reçu, il semble avancée d’évaluation clinique, semblent avoir un effet limité
que l’allogreffe ne bénéficie pas aux patients NPM1 muté/ en monothérapie, avec une clairance transitoire de la blas-
FLT3 non dupliqué, mais double la DFS des autres patients tose médullaire et peu de RC. En revanche, ces inhibiteurs
(mutation de C/EBPα exclue). Ainsi, le dépistage de muta- pourraient montrer leur intérêt en combinaison avec une
tions de NPM1, FLT3, C/EBPα est un élément important du chimiothérapie standard, ce que recherchent divers protocoles
437
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
 en cours concernant les patients atteints de LAM et présentant Remerciements. Les auteurs remercient l’ensemble des
une mutation FLT3-ITD ou les LAM en rechute [144-152]. membres du groupe ALFA pour leur contribution à la réalisa-
tion des travaux référencés dans cet article, la Fondation de
Les ITK peuvent également cibler les mutations de c-KIT, mais France (comité leucémie), l’association Laurette Fugain, l’Insti-
dans ce cas la nature exacte de la mutation doit être recherchée tut national du cancer et le Cancéropôle Nord-Ouest pour leur
soutien financier.
puisque la molécule utilisée sera différente selon le type de
mutation. Par exemple, les mutations de type insertion/délétion
dans l’exon 8, de type ITD de l’exon 11 ou 12, ou une substitu- RÉFÉRENCES
tion dans le codon 822 sont sensibles à l’imatinib, alors que la
1. Dick JE. Stem-cell concepts renew cancer research. Blood
mutation D816 confère une résistance à l’imatinib mais reste 2008 ; 112 : 4793-807.
sensible à d’autre ITK comme le dasatinib [57, 153-156]. 2. Gilliland DG. Molecular genetics of human leukemias: new
D’autres molécules comme les inhibiteurs de la farnésyl- insights into therapy. Semin Hematol 2002 ; 39 : 6-11.
transférase (tipifarnib) empêchent la farnésylation de RAS et 3. Arber DBR, Le Beau MM, Vardiman JW, et al. Acute myeloid
son transfert à la membrane plasmique. Ils peuvent être utili- leukaemia with recurrent genetic abnormalities. In : Swerdlow
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sés dans les LAM de novo ou dans les LAM réfractaires, car la and lymphoid tissues. Lyon : IARC, 2008 : 110-23.
réponse ne semble pas corrélée à la présence d’une mutation
4. Byrd JC, Mrozek K, Dodge RK, et al. Pretreatment cytogenetic
de RAS. Les protocoles sont en cours mais les premiers résul- abnormalities are predictive of induction success, cumulative inci-
tats s’avèrent décevants [157]. dence of relapse, and overall survival in adult patients with de
novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia
Nous avons vu que près de 80 % des LAM présentent une Group B (CALGB 8461). Blood 2002 ; 100 : 4325-36.
hyperexpression de WT1 alors qu’elle est quasi nulle dans
5. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al. The importance of
le sang périphérique des patients sains. En utilisant les pro- diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612
priétés immunogènes du peptide WT1, des protocoles de vac- patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research
cination ont été mis en place récemment chez des patients Council Adult and Children’s Leukaemia Working Parties. Blood
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atteints de LAM ou de syndrome myélodysplasique de haut
risque avec hyperexpression de WT1. Les premiers résultats 6. Estey E, Dohner H. Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006 ;
368 : 1894-907.
des essais de phases II semblent conférer une bonne efficacité
immunologique et moléculaire à cette approche, avec appa- 7. Agnes F, Shamoon B, Dina C, Rosnet O, Birnbaum D, Galibert F.
Genomic structure of the downstream part of the human FLT3 gene:
rition de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre WT1 dans exon-intron structure conservation among genes encoding receptor
près de 25 % des cas, corrélée avec une diminution du taux tyrosine-kinases (RTK) of subclass III. Gene 1994 ; 145 : 283-8.
d’ARNm de WT1 en RT-Q-PCR [158-160]. 8. Gilliland DG, Griffin JD. The roles of FLT3 in hematopoiesis and
Enfin, en plus des anomalies génétiques, la présence d’anoma- leukemia. Blood 2002 ; 100 : 1532-42.
lies épigénétiques peut entraîner un blocage de la différencia- 9. Rosnet O, Schiff C, Pebusque MJ, et al. Human FLT3/FLK2
gene: cDNA cloning and expression in hematopoietic cells.
tion par recrutement anormal des complexes corépresseurs Blood 1993 ; 82 : 1110-9.
nucléaires, remodelage de la chromatine et acétylation des his-
10. Stirewalt DL, Radich JP. The role of FLT3 in haematopoietic
tones. Ainsi, l’utilisation d’agents hypométhylants incluant la malignancies. Nat Rev Cancer 2003 ; 3 : 650-65.
5-azacytidine et la décitabine, ou des inhibiteurs des histones
11. Zwaan CM, Meshinchi S, Radich JP, et al. FLT3 internal tan-
déacétylases (HDAC) comme l’acide valproïque (avec ou sans dem duplication in 234 children with acute myeloid leukemia: pro-
acide tout-transrétinoïque) paraît prometteuse. Cette autre gnostic significance and relation to cellular drug resistance. Blood
approche apporte un intérêt particulier dans les LAM avec 2003 ; 102 : 2387-94.
MLL-PTD en augmentant l’apoptose des blastes leucémiques 12. Yanada M, Matsuo K, Suzuki T, Kiyoi H, Naoe T. Prognostic
[61]. De même, chez les patients de plus de 65 ans et présen- significance of FLT3 internal tandem duplication and tyrosine-
kinase domain mutations for acute myeloid leukemia: a meta-
tant une mutation de NPM1 sans FLT3-ITD, l’administration analysis. Leukemia 2005 ; 19 : 1345-9.
d’ATRA semble diminuer le risque de rechute [161].
13. Kottaridis PD, Gale RE, Frew ME, et al. The presence of a FLT3
Le dépistage d’un panel complet d’anomalies génétiques de internal tandem duplication in patients with acute myeloid leukemia
LAM au diagnostic est donc indispensable, non seulement (AML) adds important prognostic information to cytogenetic risk
group and response to the first cycle of chemotherapy: analysis
pour la sous-stratification de groupes de pronostic de plus of 854 patients from the United-Kingdom Medical Research Coun-
en plus étroits et pour le suivi de la maladie résiduelle, mais cil AML 10 and 12 trials. Blood 2001 ; 98 : 1752-9.
aussi pour déterminer un éventuel recours aux nouvelles thé- 14. Schlenk RF, Dohner K, Krauter J, et al. Mutations and treatment
rapies spécifiques. Ainsi, le traitement des LAM, qui a peu outcome in cytogenetically normal acute myeloid leukemia. N Engl
changé ces dernières années, vise à être de plus en plus J Med 2008 ; 358 : 1909-18.
adapté à chaque profil de patients. Enfin, les nouvelles ano- 15. Whitman SP, Archer KJ, Feng L, et al. Absence of the wild-type
malies découvertes ainsi que la diversité des réponses rencon- allele predicts poor prognosis in adult de novo acute myeloid leu-
kemia with normal cytogenetics and the internal tandem duplica-
trées nous aident encore à mieux comprendre la complexité tion of FLT3: a Cancer and Leukemia Group B Study. Cancer Res
des mécanismes physiopathologiques mis en jeu. ■ 2001 ; 61 : 7233-9.
438
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
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