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RULLIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 004

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le Mardi 29 janvier 2013

par

Jérémie RULLIERE

Né le 27 août 1987 à Saint-Etienne (42)

_____________

INTERETS DES LOGICIELS DE PLANIFICATION

ET DE LA CHIRURGIE GUIDEE

_____________

JURY

Madame le Professeur Catherine MILLET Président

Monsieur le Docteur Renaud NOHARET Assesseur

Monsieur le Docteur Stéphane VIENNOT Assesseur

Monsieur le Docteur Renaud MARIN Assesseur

RULLIERE
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 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

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RULLIERE
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A notre Présidente de jury,

Madame le Professeur Catherine MILLET

Professeure des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I
Habilitée à Diriger des Recherches
Responsable de la sous-section Prothèses

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en acceptant la
présidence de ce jury de thèse.

Nous vous témoignons la plus grande reconnaissance pour votre

enseignement dispensé tout au long de nos études.

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de nos sincères remerciements

et notre profond respect.

RULLIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
A notre directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Renaud NOHARET

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Ancien Interne en Odontologie
Docteur en Chirurgie Dentaire

Nous avons eu l’honneur et l’immense plaisir de réaliser cette thèse sous

votre direction et nous vous en sommes profondément reconnaissants.

Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre patience, votre

investissement personnel et pour tout le temps que vous nous avez consacré.

Tout au long de notre cursus universitaire, vous avez su nous enseigner la

précision et la rigueur.

Nous vous témoignons la plus grande considération pour nous avoir

transmis vos connaissances dans le domaine de l’implantologie.

Veuillez trouver dans cette thèse, toute l’estime, l’admiration et le profond

respect que nous vous portons.

RULLIERE
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A nos juges,

Monsieur le Docteur Stéphane VIENNOT

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Interne en Odontologie
Docteur de l'Université Lyon I

Vous nous avez fait l’honneur de siéger dans notre jury de thèse et nous
vous en remercions.

Nous vous sommes reconnaissants pour le savoir que vous nous avez
transmis durant notre cursus universitaire et pour votre gentillesse.

Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.

RULLIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
A nos juges,

Monsieur le Docteur Renaud MARIN

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon

Docteur en Chirurgie Dentaire

Nous vous remercions vivement d’avoir accepté de juger notre travail.

Nous avons pu apprécier vos qualités de pédagogue, votre disponibilité et

votre bonne humeur pendant tout notre cursus.

Par ce travail, nous tenons à vous exprimer notre estime et notre profond
respect.

RULLIERE
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 TABLE DES MATIERES

INTERETS DES LOGICIELS DE PLANIFICATION ET DE LA CHIRURGIE

GUIDEE

INTRODUCTION ........................................................................................................................... 1

I. L’IMAGERIE EN IMPLANTOLOGIE ORALE .................................................................... 2

I.1. Préalables ..................................................................................................................................... 2

I.2. Evolution de l’imagerie ................................................................................................................ 2

I.2.a. L’imagerie 2D ........................................................................................................................... 2
I.2.b. L’imagerie 3D ........................................................................................................................... 4

I.3. Méthodologie de base pour la planification ................................................................................. 6

I.4. Le guide radiologique .................................................................................................................. 8

I.4.a. Objectifs .................................................................................................................................... 9
I.4.b. Caractéristiques ......................................................................................................................... 9

II. LOGICIEL DE SIMULATION IMPLANTAIRE ................................................................... 11

II.1. Définitions .................................................................................................................................. 11

II.1.a. Logiciel de simulation pré-implantaire .................................................................................... 11
II.1.b. Format DICOM ....................................................................................................................... 11

II.2. Description des différents types de logiciels de simulation pré-implantaire .............................. 11

II.2.a. Les visionneuses (viewer) ........................................................................................................ 12

II.2.b. Les logiciels de planification pré-implantaire ......................................................................... 14

II.2.b.1. Fonctionnalités de bases liées directement au traitement implantaire .................................. 14
II.2.b.2. Méthodes d’obtention du guide radiologique dans le logiciel de simulation pré-
implantaire .......................................................................................................................................... 15
II.2.b.2.a. Méthode de bases ............................................................................................................... 15

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II.2.b.2.b. Méthode du double scanner (NobelGuide®) ..................................................................... 16
II.2.b.3. Options supplémentaires (moins importantes dans la planification stricto-sensu) ............... 17
II.2.b.4. Outils complémentaires à la planification implantaire ......................................................... 22
II.2.b.5. Outils informatiques ............................................................................................................. 23

II.2.c. Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée ................................................... 25

II.2.c.1. Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée statique ................................... 25
II.2.c.2. Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée dynamique.............................. 26

II.3. Temps par temps de la planification implantaire ........................................................................ 28

II.3.a. Récupération des données et validation de l’examen scanner ................................................. 28

II.3.b. Préalables avant la planification .............................................................................................. 30

II.3.b.1. L’image d’alignement ........................................................................................................... 30
II.3.b.2. Les différents types d’images à disposition .......................................................................... 30

II.3.c. Les grands principes de méthodologie de la planification implantaire.................................... 32

II.3.c.1.Tracé de la courbe panoramique ............................................................................................ 32
II.3.c.2. Tracé des éléments anatomiques ........................................................................................... 32
II.3.c.3. Placement des implants et des piliers ................................................................................... 33
II.3.c.3.a. La bibliothèque d’implants ................................................................................................ 33
II.3.c.3.b. Création et intégration d’un implant dans une planification .............................................. 34
II.3.c.3.c. Positionnement des piliers ................................................................................................. 35

II.4. Avantages / inconvénients .......................................................................................................... 36

II.4.a. Avantages ................................................................................................................................. 36
II.4.b. Inconvénients ........................................................................................................................... 37

II.5. Indications / intérêts cliniques .................................................................................................... 38

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III. LA CHIRURGIE ASSOCIEE AU LOGICIEL DE PLANIFICATION ............................. 40

III.1. La navigation mentale .............................................................................................................. 40

III.1.a. Principe ................................................................................................................................... 40

III.1.b. Mise en pratique clinique ....................................................................................................... 40

III.1.b.1. La planification implantaire ................................................................................................ 40
III.1.b.2. La transposition du projet prothétique ................................................................................ 40

III.1.c. Résultats ................................................................................................................................. 42

III.2. La chirurgie guidée .................................................................................................................... 43

III.2.a. Description ............................................................................................................................. 43

III.2.b. Spécificités des guides de chirurgie assistée par ordinateur statique ..................................... 43
III.2.b.1. Procédé de fabrication des guides chirurgicaux .................................................................. 43
III.2.b.2. Classification des guides de chirurgie guidée statique en fonction du type d’appui ........... 45
III.2.b.2.a. Guide chirurgical à appui dentaire.................................................................................... 45
III.2.b.2.b. Guide chirurgical à appui muqueux ................................................................................. 46
III.2.b.2.c. Guide chirurgical à appui osseux ..................................................................................... 46
III.2.b.3. Matériels .............................................................................................................................. 47
III.2.b.3.a. La feuille de route ............................................................................................................. 47
III.2.b.3.b. La trousse chirurgicale ..................................................................................................... 47
III.2.b.3.b.1. Les forets ....................................................................................................................... 48
III.2.b.3.b.2. Les cuillères ................................................................................................................... 48
III.2.b.3.b.3. Les porte-implants ......................................................................................................... 48

III.2.c. Avantages et inconvénients selon les systèmes de chirurgie guidée ...................................... 49

III.2.c.1. La chirurgie guidée dynamique (RoboDent®) .................................................................... 49
III.2.c.1.a. Avantages ......................................................................................................................... 49
III.2.c.1.b. Inconvénients .................................................................................................................... 49
III.2.c.2. La chirurgie guidée statique (SimPlant®, NobelGuide®, EasyGuide®) ............................ 49
III.2.c.2.a. Avantages ......................................................................................................................... 49
III.2.c.2.b. Inconvénients .................................................................................................................... 50

RULLIERE
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III.2.d. Précision de la chirurgie guidée ............................................................................................. 51

III.2.e. Applications cliniques ............................................................................................................ 55

CONCLUSION ................................................................................................................................. 56

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 57

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! 1!

INTRODUCTION

L’implantologie dentaire est une sous-discipline de l’odontologie qui consiste à introduire dans
l’os maxillaire une racine artificielle, appelée implant, en matériau biocompatible. Cette dernière
est ensuite utilisée comme support pour recevoir un dispositif prothétique fixe ou amovible.
Depuis les premiers travaux du Pr. Bränemark et al. [8] dans les années 1960 et leur description
de l’ostéo-intégration, l’implantologie n’a cessé d’évoluer, pour devenir incontournable dans les
réhabilitations prothétiques de qualité à tout chirurgien-dentiste qui aura su se former efficacement.
Les années 1970 ont vu apparaître la tomodensitométrie et le scanner qui ont révolutionné
l’imagerie médicale. Les premiers bilans tomodensitométriques pré-opératoires à visée implantaire
ont pu être réalisés. Dans cette logique, le logiciel d’imagerie DentaScan® a été développé
spécialement pour l’étude des maxillaires et permet d’obtenir des coupes de l’os de notre patient.
Elles sont reconstruites par ordinateur et ce, dans les trois plans de l’espace. Ce type de logiciel ne
permet que l’analyse du volume osseux sans autre possibilité.

Au début des années 1990, plusieurs équipes se sont penchées sur le problème de la
planification de patients à implanter, à l’aide de programmes informatiques et des données du
scanner. Ce fut la naissance des logiciels dits de planification. Plusieurs logiciels de planification
implantaire ont été développés par différentes sociétés. Ils permettent en plus de la lecture des
volumes osseux de réaliser une planification des implants. Dans certaines situations, le projet
prothétique peut aussi être visible. D’autres équipes ont dans le même temps, cherché à transférer
les informations planifiées du logiciel à la « bouche du patient », afin de ne pas rompre la chaîne de
précision. Les guides chirurgicaux sont alors apparus [17, 18]. Aujourd’hui, l’ensemble de cette
chaîne est appelé Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO) [13].

Ce travail est constitué de trois parties. Une première partie est consacrée à l’imagerie en
implantologie orale et à la méthode conventionnelle de planification implantaire à l’aide d’un guide
radiologique. La seconde partie définit les différents types de logiciels de simulation pré-
implantaire et décrit leurs intérêts en thérapeutique implantaire. Enfin la troisième partie permet de
développer le thème de la chirurgie associée au logiciel de planification, en insistant sur la
précision du positionnement implantaire en fonction de la méthode chirurgicale utilisée
(conventionnelle ou chirurgie guidée), et du système de chirurgie guidée.

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! 2!

I. L’IMAGERIE EN IMPLANTOLOGIE ORALE

I.1. Préalables [5, 11, 14, 27, 32]

L’implantologie a pour but de placer dans un volume osseux variable, de par ses dimensions et
sa qualité, des structures biocompatibles (pouvant être comparées à des racines artificielles). Ces
implants qui émergent donc au niveau de la gencive par un pilier implantaire, supportent une dent
prothétique fonctionnelle.

Plusieurs points peuvent déterminer la réussite implantaire :

- Afin que l’implant soit fonctionnel (ou ostéo-intégré), il apparaît nécessaire que celui-ci
soit entouré d’un volume osseux suffisant afin d’avoir une liaison conséquente à l’interface
os/implant.
- L’implant par sa mise en place ne doit créer ni dysesthésies, ni paresthésies, ni hypo- ou
hyperesthésies.
- La pérennité des implants dépend entre autre de leur orientation par rapport aux dents
voisines et aux dents antagonistes. Il convient donc de déterminer précisément, pour
chaque site implantaire, sa dimension axiale et verticale ainsi que sa qualité osseuse.

L’information de volume (particulièrement osseux mais aussi nerveux) est donc capitale pour
toutes les raisons précitées. Ces informations sont fournies par les techniques d’imagerie. En effet,
ces dernières doivent permettre de valider ou non l’indication implantaire mais aussi le site osseux
concerné. L’imagerie doit permettre également le choix du type implantaire et ses dimensions. Les
méthodes d’imagerie doivent aussi servir au suivi post-opératoire avec les clichés pris auparavant.

I.2. Evolution de l’imagerie

I.2.a. L’imagerie 2D [1, 9, 27, 32]

Lors de l’examen préopératoire, un orthopantomogramme ou panoramique dentaire (figure 1)

est systématiquement réalisé. Il permet de visualiser le système dento-maxillaire dans sa globalité
avec le volume osseux disponible, les obstacles anatomiques, la densité osseuse et les éventuelles
pathologies dento-maxillaires (kystes, dents incluses, etc.). Sur ce type d’image, la distorsion est
faible, mais le coefficient d’agrandissement est de l’ordre de 1,3 à 1,7. Il reste toutefois utile

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! 3!

notamment dans la réalisation de cliché de débrouillage, de plan de traitement. Il ne peut être

considéré comme suffisant dans le cadre implantaire.
Lors de l’étude préliminaire, la radiographie rétro-alvéolaire (figure 2) est un examen utile et
amenant plus de précision sur un site déterminé. En effet, il apporte des informations sur les
trabéculations osseuses (densité), la largeur mésio-distale disponible, les rapports avec les obstacles
anatomiques présents (sinus, fosses nasales, le nerf alvéolaire inférieur), ainsi que les lacunes
éventuelles et les densités pathologiques (ostéomes). Lorsqu’elle concerne un secteur édenté, il est
difficile d’obtenir une image strictement parallèle (faute de position adéquate par manque de
dents). Cela entraine une déformation des structures. Elle s’avère néanmoins très utile pour l’étape
diagnostic ainsi que pour les contrôles périodiques.
Aux débuts de l’implantologie, le protocole initial décrit consistait à réaliser les études
implantaires, à l’aide de trois types de clichés : radiographies rétro-alvéolaires,
orthopantomogramme et téléradiographie de profil (figure 3). Cette dernière s’avérait utile lorsque
les zones à implanter se situaient dans les régions antérieures maxillaire ou mandibulaire
(symphyse). L’avantage de la téléradiographie de profil est sa non-déformation des structures ;
ainsi, le profil osseux dans les régions antérieures est obtenu en dimensions exactes. L’épaisseur
des corticales osseuses et la densité de l’os spongieux peuvent aussi être déterminées. Il est donc
aisé de mesurer la hauteur d’os disponible et de déterminer l’axe de l’implant par rapport aux tables
osseuses vestibulaire et linguale.

Cependant, l’orthopantomogramme, la radiographie rétro-alvéolaire et la téléradiographie de

profil partagent le même inconvénient qui est la projection d’un plan 3D sur un plan 2D. L’idée de
compiler ces trois types d’examens est d’obtenir un maximum d’éléments et de compenser cette
notion de deux dimensions. Toutefois, elles ne renseignent pas sur la largeur de la crête osseuse
dans le sens vestibulo-lingual, ni sur la présence d’éventuelles concavités. Ce sont finalement des
examens approximatifs et pas suffisants pour un diagnostic précis. Ceci est d’autant plus vrai pour
des praticiens de faible expérience.

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! 4!

!
!
!

Figure!1!:!Orthopantomogramme

Figure!2!:!Radiographie!rétro6alvéolaire

Figure!3!:!Téléradiographie!de!profil!

I.2.b. L’imagerie 3D [1,4, 5, 24, 27, 28]

Dans les années 1970, l’acquisition intégrale d’un volume par un examen radiologique a été
possible, avec l’invention par Hounsfield et Cormack en 1972, de l’examen tomodensitométrique
appelé aussi scanner X (figure 4). Cet examen consiste en une succession de clichés
radiographiques axiaux (horizontaux) obtenus par balayage électronique.

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! 5!

Au début des années 1990, les constructeurs proposent des logiciels de reconstruction
tridimensionnelle de la zone explorée (appelés DentaScan® pour les maxillaires). Ces coupes
axiales vont être traitées informatiquement, permettant une modélisation dans l’espace. De fait,
l’accès à autant de coupes souhaitées, selon un intervalle choisi, et dans tous les plans est rendu
possible.
Le traitement informatique des données acquises lors du scanner comporte certaines étapes.
Les coupes axiales permettent une visualisation horizontale des maxillaires, de haut en bas. Sur une
de ces coupes, l’opérateur trace une curviligne panoramique (courbe de Bézier) disposée selon
l’axe médian de la crête osseuse. Ce choix détermine la coupe axiale dite de référence. Ceci permet
l’obtention de coupes fines panoramiques successives de l’intérieur vers l’extérieur, et de coupes
dites « coronales obliques » perpendiculaires à cette curviligne. Ces dernières amènent une
dimension supplémentaire dans l’analyse : ce sont des coupes vestibulo-linguales mettant en valeur
l’épaisseur osseuse.

Le scanner X présente une précision et une fiabilité accrues des clichés à l’échelle 1, un large
choix de reconstructions selon tous les plans voulus, et surtout l’évaluation exacte de la densité
osseuse. La visualisation des obstacles anatomiques est également facilitée. Le principal
inconvénient de cet examen, inhérent à tout acte radiologique, est sa non-innocuité due à
l’irradiation par rayons X. Cependant, les scanners de dernière génération utilisent des doses
moindres pour un même résultat.

En parallèle, d’autres outils se sont développés tels que le scanora® (SOREDEX). Il est
aujourd’hui inexistant dans la pratique odontologique. Ce dernier permettait de réaliser des
orthopantomogrammes et des tomographies perpendiculaires à la courbure des maxillaires. Sa
précision est meilleure qu’un orthopantomogramme, la dimension vestibulo-linguale est explorée
grâce aux coupes perpendiculaires. De plus, il est moins sensible aux artéfacts métalliques qu’un
scanner. Ses inconvénients majeurs restent similaires à un orthopantomogramme (coupes épaisses,
image floue avec un agrandissement de 1,7, impossibilité d’apprécier la densité de l’os spongieux).
La résolution spatiale (géométrique) et la résolution en contraste sont toutes deux intéressées et
moins bonnes sur les coupes scanora, par rapport au scanner. Il est donc beaucoup moins précis que
l’examen tomodensitométrique et surtout la lecture s’avère plus difficile. Enfin, le scanora irradie
les organes radiosensibles tels que l’œil ou la thyroïde alors que le scanner réalisé par DentaScan®
évite complètement ces structures. Le scanora n’a donc pas vraiment d’intérêt.

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! 6!

Figure!4!:!Exemple!de!scanner!type!DentaScan®

I.3. Méthodologie de base pour la planification [9, 27, 28]

A minima
Le protocole initial consiste en l’étude pré-implantaire anatomique à l’aide d’un examen
scanner pré-opératoire avec des reconstructions en deux dimensions imprimées sur un support
argentique. Ces clichés permettent de visualiser les coupes coronales, axiales et la panoramique
reconstituée. A partir de celles-ci, le chirurgien réalise des mesures manuelles. Il commence par
repérer le site à implanter au niveau de l’orthopantomogramme. Ensuite, il note le numéro de la
coupe coronale oblique correspondant à celui-ci. Sur cette coupe, il mesure à l’aide d’un double
décimètre :
- L’épaisseur de la crête
- La hauteur d’os disponible :
o Au maxillaire : dans les secteurs antérieurs, jusqu’à la base des fosses nasales ; et
dans les secteurs postérieurs, jusqu’à la base du sinus maxillaire.
o A la mandibule : dans la région symphysaire, jusqu’à la corticale basilaire ; et dans
les secteurs postérieurs, jusqu’au canal mandibulaire.

Pour la simulation implantaire, un ou plusieurs patrons d’implants sur calque transparent, en

taille réelle, sont à superposer sur les clichés obtenus. Les réglettes et les patrons sont disponibles
selon les coefficients d’agrandissement dus à la technique d’imagerie utilisée. Avec ceux-ci, le
clinicien peut déterminer la dimension de l’implant (longueur et diamètre) et le positionner
virtuellement.

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! 7!

Il faut également tenir compte du volume de l’implant. De fait, il est nécessaire de mesurer sur
les coupes adjacentes, la quantité d’os disponible. Il faut aussi prévoir des marges de sécurité :
- 2 millimètres entre l’apex de l’implant et le nerf alvéolaire inférieur,
- 1 millimètre d’os autour de l’implant.
Le positionnement de l’implant doit se rapprocher de l’axe prothétique idéal, afin de répondre
au mieux aux critères mécaniques, esthétiques et fonctionnels de la future prothèse.

Tracé Synoptique (Pr Paul Mariani)

Selon le tracé synoptique du Pr Paul Mariani (figures 5), les coupes obliques correspondant au
site à implanter sont dessinées à partir du scanner sur un papier calque. Sur ces coupes sont
représentées :
- en noir, les corticales osseuses internes et externes ainsi que les dents antagonistes,
- en rouge, les obstacles anatomiques,
- en vert, les implants.

En fonction de l’épaisseur des coupes obliques (1 ou 2 millimètres), l’implant est dessiné sur
un nombre de coupes différent. Dans l’exemple ci-dessous, le scanner est constitué de coupes
obliques de 2 millimètres d’épaisseur. Il est décidé de simuler la pose de deux implants de 4
millimètres de diamètre. La coupe centrale de la zone à implanter (coupe 62) correspond au centre
de l’implant. De part son volume, ce dernier se retrouve sur les deux coupes adjacentes. Il est donc
visible sur trois coupes.

Dans le cas d’un scanner avec des coupes obliques de 1 millimètre d’épaisseur, avec le même
principe que décrit précédemment, l’implant est visible sur cinq coupes.

Figure!5!a!:!Feuille!de!calque!représentant!les!coupes!obliques!de!deux!sites!à!implanter

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! 8!

Figure!5!b!:!Feuille!de!calque!représentant!la!coupe!axiale!de!référence

Figure!5!:!Exemple!de!tracé!synoptique

Ce travail permet de synthétiser l’ensemble des données sur un espace papier réduit, plus
pratique à manipuler lors de la chirurgie. Aujourd’hui, la méthodologie est restée la même, les
moyens différents.

I.4. Le guide radiologique [13, 25, 27]

Lors de l’examen clinique pré-implantaire, des modèles d’étude sont réalisés. Sur ceux-ci, un
projet prothétique est élaboré à partir d’un wax-up ou d’un montage directeur de dents
prothétiques. Ce projet prothétique est confectionné en tenant compte de la position des dents, de
leurs dimensions et de leurs rapports avec les dents antagonistes. Il préfigure ainsi la prothèse sur
implant au niveau des dents absentes.

Après montage de cette maquette de diagnostic, un essayage clinique est effectué. Cela permet
d’avoir le sentiment du patient, de juger le soutien labial, la dimension verticale, l’esthétique.
Après validation, cette maquette est dupliquée en résine et prend le nom de « guide radiologique ».

Une fois le guide réalisé au laboratoire, il est essayé en bouche. Le praticien vérifie sa bonne
insertion, les adaptations dentaire et juxta-gingivale. Durant cette consultation, le patient apprend à
positionner correctement le guide, qu’il devra porter lors du passage du scanner.

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! 9!

I.4.a. Objectif

L’objectif du guide radiologique est de transférer l’image du projet prothétique sur des
radiographies, pour obtenir une cohérence entre le projet prothétique et le volume osseux
disponible. Il permet de déterminer quatre points essentiels :

- l’axe des implants,

- la position de chaque implant,
- le nombre des implants nécessaires,
- l’épaisseur de la muqueuse, espace situé entre le guide radiologique et l’os.

I.4.b. Caractéristiques

Un guide radiologique doit :

- Être radio-opaque

Les éléments à visualiser doivent être chargés en une matière dense (sulfate de baryum, gutta-
percha) opposant une résistance aux radiations afin d’être visualisés sur les images
radiographiques. Pour cela, il existe des dents du commerce radio-opaque. Leur concentration en
sulfate de baryum est de 30 % environ.

Dans certains cas, la base du guide radiologique doit être aussi radio-opaque. Afin de la
différencier des dents prothétiques sur la radiographie, sa concentration en sulfate de baryum sera
moins importante (15% environ).

- Être rigide

Ce guide doit être en matériau rigide afin que le patient puisse le porter durant l’examen
scannographique, sans risque de déformation. Les risques de déformation sont liés à la pression
mécanique mais aussi à la température buccale.

- Ne pas émettre de signaux parasites (bruits)

Les signaux parasites perturbent la qualité des images (cf : restaurations métalliques, tenons,
etc.). Le guide ne doit pas créer ce type d’artéfacts rendant la lecture plus complexe.

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! 10!

- Déterminer l’enveloppe de la restauration prothétique et/ou le centre des futures dents

Le guide radiologique confronte le projet prothétique avec la réalité des bases osseuses
présentes. Dans l’idéal, les deux coïncident. Pourtant, un compromis est régulièrement nécessaire
entre l’axe implantaire idéal et celui autorisé par les bases osseuses disponibles.

Au niveau des faces occlusales des dents radio-opaques, un puits d’environ 2 millimètres de
diamètre sera fraisé, généralement au centre de la dent, là où le praticien souhaiterait idéalement
situer l’axe d’émergence de l’implant. Ce puits constitue un cylindre non radio-opaque au cœur des
couronnes, visible sur les coupes obliques de la radiographie. Dans le cas où le prothésiste utilise
des dents non radio-opaques, ce puits sera rempli d’éléments radio-opaques (billes de métal, gutta-
percha condensée, tiges de titane, résine radio-opaque,…).

- Déterminer l’épaisseur des tissus mous

Pour cela, il faut que la base du guide radiologique soit visible sur la radiographie (cf : « être
radio-opaque : sulfate de baryum). De fait, la muqueuse correspond à l’espace situé entre l’os et
l’intrados du guide radiologique.

- Être stable et rétenteur

Lors de la radiographie, si le guide n’est pas dans la position originelle prévue par le
prothésiste, les renseignements seront erronés et les implants placés en mauvaise position. Il
s’avère donc parfois nécessaire d’utiliser un crochet pour stabiliser le guide, provoquant des
artéfacts sur le scanner ; une autre possibilité consiste à inclure les faces palatines des dents
présentes sur l’arcade dans le guide radiologique, augmentant ainsi la précision dans le
positionnement du guide. Dans le cas de patients édentés complets, un mordu intermaxillaire
garantira le bon positionnement du guide radiologique.

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! 11!

II. LOGICIEL DE SIMULATION IMPLANTAIRE

II.1. Définitions

II.1.a Logiciel de simulation pré-implantaire [6, 13, 36]

Les logiciels de simulation pré-implantaire sont des programmes qui permettent d’apprécier
dans les trois dimensions de l’espace le volume osseux du patient acquis par des méthodologies
radiologiques. L’implantologiste peut à partir des données DICOM (Digital Imaging and
COmmunications in Medicine) qui lui sont transmises, réaliser des mesures précises au niveau du
volume osseux et des obstacles anatomiques.
Certains programmes permettent aussi la mise en place des implants et des différents
composants prothétiques. Ces programmes, pour les plus évolués, peuvent également offrir la
possibilité de concevoir un guide chirurgical à partir du projet informatique, et même de prévoir la
conception de la future prothèse.
Ces logiciels ne révolutionnent pas forcément le geste chirurgical, mais transforment surtout
les conditions de fiabilité et de sécurité de ce dernier. Ils permettent au praticien d’anticiper le
positionnement de l’implant et l’acte chirurgical en découlant.

II.1.b. Format DICOM [2]

Les données d’acquisition du scanner sont au format de fichiers DICOM ou Digital Imaging
and COmmunications in Medicine. C’est une norme créée en 1985 par l’ACR (American College
Of Radiology) et la NEMA (National Electric Manufacturers Association) dans le but de
standardiser les données transmises entre les appareils de radiologie de différents constructeurs. Ce
format est celui utilisé par tous les logiciels de planification en implantologie orale.

II.2. Description des différents types de logiciels de simulation pré-implantaire

Il existe plusieurs logiciels de simulation pré-implantaire sur le marché implantaire. Dans notre
propos, nous nous limiterons aux logiciels reconnus comme « majeurs » dans le monde
professionnel implantaire. Parmi les fabricants, deux d’entre eux ont commercialisé plusieurs
déclinaisons de leur logiciel, permettant, soit de réaliser entièrement la planification, soit de
visualiser le scanner sans possibilité de modification (les visionneuses). Ces différents « niveaux »

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! 12!

de logiciel permettent de réaliser une classification des différents logiciels. Du plus simple au plus
complexe, nous pouvons distinguer : les visionneuses, les logiciels de planification implantaire et
enfin les logiciels de planification implantaire permettant la réalisation de chirurgie guidée statique
ou dynamique.

II.2.a. Les visionneuses (viewer) [26, 30]

Définition
Les visionneuses, fournies sur le CD de données du scanner, permettent de visualiser
uniquement les coupes scannographiques. De façon générale, ces logiciels possèdent une fenêtre
unique rassemblant l’ensemble des coupes obtenues lors de la réalisation de l’examen radiologique.
C’est-à-dire que sont visibles sur un même écran, la coupe axiale de référence, les coupes
panoramiques et les coupes vestibulo-linguales. Un système de défilement de l’image permet de
visualiser toutes les images. Finalement, il ne s’agit ni plus ni moins que de l’affichage des données
argentiques sur un écran informatique.

Systèmes commerciaux
L’une d’entre elles, se nomme « DICOM Litebox® » développée par la société ETIAM®
(Figure 6). Cette visionneuse est souvent retrouvée de façon automatique sur les CD transmis par
les centres de radiologie. Son interface est représentée par deux fenêtres et un panneau de contrôle
sur la droite. Dans la fenêtre de gauche s’affiche la téléradiographie de profil, dans celle de droite,
les coupes axiales. Il est possible de les faire défiler les unes après les autres et de visualiser les
coupes coronales obliques reconstituées. Cependant, elle ne donne pas la possibilité de calculer des
distances ou des angulations. Ce type de visionneuse est au final très limité et ne doit pas être
retenu dans l’idée d’une analyse pré-implantaire précise.

Deux logiciels sont distribués gratuitement et sont en libre téléchargement sur les sites internet
des fabricants : le NobelClinician Viewer® (Figure 7) et le SimPlant View®. Ces deux
visionneuses permettent la lecture seule de cas cliniques préalablement réalisés avec des versions
plus évoluées de SimPlant® ou de NobelClinician®, mais rendent impossible la visualisation des
données brutes d’un scanner. En effet, les données brutes devront auparavant être importées et
converties au format propre du logiciel de planification utilisé (NobelClinician® « .ncv » ou
SimPlant® « .spr »), soit par le praticien, soit par le radiologue, en fonction de la solution logiciel
de chacun. Cette notion de pré-planification présente aussi un inconvénient majeur dans
l’utilisation de ce type d’outil.

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! 13!

A retenir
De façon générale, il semble que les fonctionnalités minimales d’une visionneuse doivent être :
- Visualisation des coupes sectionnelles, axiales, sagittales, coronales, panoramiques
(images 2D), ainsi que la reconstitution 3D du scanner
- Calcul des distances et des angulations
- Zoom
- Ajout d’annotations
- Changement de contraste au niveau osseux, des tissus mous et des canaux dentaires

Ils ont plusieurs avantages :

- La gratuité,
- La possibilité de transférer le plan de traitement du patient dans le bloc chirurgical sans
devoir investir dans une licence supplémentaire.

Figure 6 : Vue générale de DICOM LiteBox®

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! 14!

Figure 7 : Vue générale du NobelClinician Viewer®

II.2.b. Les logiciels de planification pré-implantaire [1, 9, 13, 17, 25, 26, 30, 33]

Ces logiciels constituent le niveau « supérieur » par rapport aux visionneuses. Il existe de
nombreux programmes de simulation pré-implantaire distribués par différentes sociétés. La licence
de ses logiciels est payante. Elle comprend généralement les mises à jour, ainsi que le support
technique. Ces logiciels possèdent donc les fonctionnalités des visionneuses, et permettent en plus,
la planification implantaire.

II.2.b.1. Fonctionnalités de bases liées directement au traitement implantaire

A partir des données du scanner stockées sur un CD (au format DICOM ou JPEG), ils génèrent
une image 3D de la mâchoire du patient. Les logiciels offrent simultanément une vue panoramique,
axiale, sagittale et une reconstruction tridimensionnelle. Ce dernier point correspond au point fort
des logiciels de planifications car conséquent cliniquement. D’ailleurs, les fonctions les plus
nombreuses de ces logiciels sont destinées à la simulation tridimensionnelle.

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! 15!

Il est ensuite possible de visualiser le volume osseux disponible (hauteur et largeur) ainsi que
les différents obstacles anatomiques au niveau du site implantaire (à la mandibule : le nerf
alvéolaire inférieur; au maxillaire : le sinus maxillaire et les fosses nasales). Grâce à ce type de
logiciel, le praticien peut mesurer précisément la hauteur et la largeur d’os disponible au niveau de
n’importe quel point de la mandibule ou du maxillaire et calculer l’angulation de l’implant pour
éviter un obstacle anatomique.

Les logiciels SimPlant® et NobelClinician®, références mondiales aujourd’hui, possèdent de

nombreux points communs. Parmi ceux-ci, ils permettent de placer les implants dans les bases
osseuses détectées par la radiographie. Avant toute pose virtuelle d’implants, sur les deux logiciels,
le praticien doit déterminer le trajet des courbes de reconstruction panoramique suivant la crête ou
suivant l’arcade dentaire. Le placement implantaire virtuel se fait alors sur un mode
tridimensionnel, c’est à dire qu’il est possible de faire pivoter les implants dans tous les plans de
l’espace (mésio-distal, vestibulo-lingual/palatin et corono-apical) et de voir simultanément
l’incidence de chaque mouvement. Ils donnent aussi la possibilité de déterminer les axes
implantaires et leur divergence, permettant ainsi de visualiser quel type de prothèse peut être réalisé
(transvissée ou scellée). De plus, le choix du pilier, angulé ou non, peut être décidé, en concordance
avec une émergence compatible avec le projet prothétique. Le SimPlant® possède une bibliothèque
d’implants et de piliers avec de nombreux fabricants implantaires répertoriés alors que celle du
NobelClinician® contient uniquement les systèmes implantaires Nobel Biocare®.

Par ailleurs, à l’aide de la reconstitution tridimensionnelle, nous pouvons aussi déterminer la

densité osseuse autour de l’implant de manière détaillée et imagée, tant en unités Hounsfield (UH)
que, dans leur traduction clinique, en qualité osseuse de type I à IV selon la classification de
Lekholm et Zarb (1985).

II.2.b.2. Méthodes d’obtention du guide radiologique dans le logiciel de simulation pré-

implantaire

II.2.b.2.a. Méthode de base

La première méthode utilise la description du guide radiologique précédemment évoquée (cf :

« I.4. Le guide radiologique »). Il est nécessaire d’avoir réalisé au préalable un guide radiologique.
Ce dernier n’est en fait qu’un duplicata radio-opaque du projet prothétique réalisé. Sur les images
obtenues, ce guide sera donc visible et permettre d’effectuer la suite de la planification implantaire.

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! 16!

L’inconvénient de cette technique est l’impossibilité d’enlever le guide radiologique sur les images.
Ceci a amené l’évolution suivante.

II.2.b.2.b. Méthode du double scanner (NobelGuide®) [39]

La spécificité du concept initial NobelGuide® repose sur le principe d’un double scanner X.
Les deux examens scanners vont évidemment permettre d’obtenir des données claires et précises
sur l’os alvéolaire du patient et le guide radiographique. Mais ce double scanner permet d’afficher
les données obtenues (os, guide radiologique), ensemble ou individuellement, dans le logiciel de
planification. Cela constitue le point majeur et différent par rapport à la méthodologie de base. Le
guide radiologique, dans cette utilisation précise, est définit de façon stricte et spécifique. Il doit
comporter des marqueurs de gutta percha, au nombre de six à huit non alignés et pas dans le même
plan. Ils sont intégrés dans la base même du guide sur des points de référence essentiels pour
pouvoir fusionner précisément les deux clichés. Ces points sont importants pour l’assemblage et la
superposition des données dans le logiciel.

La méthodologie comporte la succession de deux examens scanners :

- un scanner patient avec guide et index radiographiques (mordu occlusal en silicone) ; ce
dernier garantit une occlusion satisfaisante du patient pendant l’examen et donc un bon
positionnement du guide pendant la réalisation du scanner.
- un scanner du guide radiographique sans index occlusal et sans patient. Cet examen devra
toutefois prendre le guide dans une position similaire au premier scanner.

La densité du guide radiographique (définie en unités Hounsfield) est proche de celles des
tissus mous, rendant donc compliquée la séparation des données sur une image unique. La
technique de double scannage permet de résoudre ces problèmes là. La séparation du guide est
finalement automatisée.

II.2.b.3. Options supplémentaires (moins importantes dans la planification implantaire stricto

sensu)

Extractions Virtuelles
La possibilité d’extraire numériquement une dent permet de poser l’indication (ou non) de
réaliser une implantation immédiate. Lorsqu’une dent est encore sur l’arcade, il n’est pas possible
de fabriquer un guide radiologique.

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! 17!

La dent à extraire peut, dans certains cas, remplir le rôle du guide car elle détermine
l’enveloppe prothétique. La simulation de la pose de l’implant se fera sur une coupe oblique,
centrée sur la dent à extraire. Dans les autres cas, il faudra utiliser soit l’outil de création de dents
virtuelles (fonctionnel qu’en cas de dents résiduelles présentes et en bonne position) soit la
technique dite de Polizzi. Cette dernière ne sera pas définit dans ce travail étant donné son coté
hors-sujet.

a b!
.!a.!Segmentation!numérique!des!dents!à!extraire.! b.! Extraction! numérique! des! dents! sélectionnées! et!
visualisation!des!alvéoles!postCextractionnelles!.!
Figure!8!:!Simulation!d'extractions!numériques!(logiciel!SimPlant®)

Volume de greffe
Avec SimPlant®, il est possible de mieux identifier la nécessité d’une greffe et son étendue.
Lorsque le volume osseux crestal est déficient, des spires de l’implant peuvent être exposées. Le
logiciel colorise l’implant afin de mettre en évidence les rapports de celui-ci avec l’environnement
osseux en dessous de la crête. La reconstruction tridimensionnelle montre l’étendue de la greffe
osseuse qui sera alors nécessaire. Cela peut permettre d’anticiper les sites de prélèvement, la
quantité de biomatériaux nécessaire, voire la faisabilité intrinsèque de cette greffe.

a! b!
!a:!Fenestration! vestibulaire!au! niveau! de!l’implant!
positionné!en!25. b!:!Greffe!osseuse!(modélisée!en!vert)!pour!recouvrir!la!
fenestration.
Figure!9!:!Exemple!de!détermination!du!volume!d'os!à!greffer!au!niveau!d'une!fenestration!vestibulaire!
(logiciel!SimPlant®)

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! 18!

Comblement de sinus (tracé automatique)

Cette fonction permet de remplir un volume sinusal dans tous les plans de coupe en une seule
fois. Les paramètres réglables sont la hauteur de la greffe au-dessus de l’apex implantaire et
l’ouverture en « parapluie » qui permet de contrôler l’extension du greffon. Le sinus se colore
automatiquement et la quantité osseuse nécessaire est calculée en millimètres cube.

Projet prothétique virtuel

Néanmoins, une fonctionnalité n’est présente que sur SimPlant® : le projet prothétique virtuel.
Avec cette option, le logiciel permet de pallier l’absence d’un guide radiologique. Il crée des dents
virtuelles, permettant de localiser les axes mésio-distal et vestibulo-palatin/lingual des implants de
la simulation et ainsi éviter, par exemple, de les placer dans les embrasures. Cette fonctionnalité a
cependant une limite qui est la difficulté de détermination du volume des dents virtuelles et de leur
positionnement dans les trois plans de l’espace. Cela nécessite donc du temps pour les ajuster et
surtout des repères adjacents pour guider leurs mises en place. La situation la plus aisée étant la
dent unitaire absente ; en effet, les dents adjacentes guident parfaitement la mise en place du projet
prothétique virtuel créé en terme de dimensions. Le projet prothétique virtuel doit combler l’espace
disponible au niveau de la zone à implanter.

a! b!
! Figure!10!:!Création!du!projet!prothétique!:!les!dents!virtuelles!

a.!Cas!d’un!édentement!complet!à!la!mandibule.!b.!Edentement!unitaire!au!niveau!de!46.!

Fonction de reconstruction prothétique

Cette fonction permet d’étudier la relation entre l’implant et la dent prothétique. Elle permet
entre autre d’apprécier :
- le cantilever de la dent par rapport à l’implant,
- le rapport de la longueur de la prothèse par rapport à la longueur de l’implant,
- le profil d’émergence de la dent par rapport à l’implant.

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! 19!

Pour cela, SimPlant®, donne au praticien des valeurs numériques précises des paramètres
suivants (figure 11) :
- Angle transitionnel : c’est l’angle formé par la ligne passant par le point d’émergence
vestibulaire de la prothèse et le bord de l’implant d’une part, et la perpendiculaire au plan
occlusal. D’une manière générale, le clinicien essaie de maintenir cet angle inférieur à 60°.
- Cantilever : c’est la distance comprise entre le centre de l’émergence implantaire et le
point d’application de la force sur la prothèse (cuspide portante). D’une manière générale,
si l’on considère cette approche dent par dent, cette mesure doit rester inférieure à 7
millimètres.
- Hauteur de la couronne : c’est la distance comprise entre le plan occlusal et le bord
cervical émergent.
- Profondeur des tissus mous : hauteur comprise entre l’épaulement du col de l’implant et
l’émergence gingivale de la couronne.

Aucun de ces critères biomécaniques ne doit être interprété seul, et tous ces éléments doivent
être synthétisés pour une bonne analyse des cas.

Figure!11!:!Fenêtre!des!propriétés!de! Figure!12!:!Fenêtre!de!calcul!dynamique!
reconstruction!prothétique avec!le!diagramme!de!forces

Fonction de calcul dynamique

Cette fonction permet d’appliquer une force sur une cuspide d’appui visible sur le guide
radiologique et de calculer le moment de la force qui s’exerce sur l’implant (Figure 12). Plus les
axes dent-implant sont divergents, plus le moment de cette force est important et plus le risque
d’entraîner des échecs prothétiques est grand (dévissages, fractures de vis ou de l’implant,
descellement).

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! 20!

Calcul de la densité osseuse

A partir des données du scanner et des unités Hounsfield enregistrées, il est possible de
déterminer la densité osseuse d’une zone sélectionnée.
Le contrôle de la densité osseuse dans la zone à implanter permet d’anticiper la séquence de
forage, mais aussi le choix du design implantaire. Lorsque l’os est dense, le praticien utilisera un
implant cylindrique. Dans le cas où l’os sera peu dense, il utilisera un implant cylindro-conique ou
conique.
SimPlant® permet ce calcul autour de l’implant, à la fois à l’extérieur et à l’intérieur de celui-
ci (Figure 13). Il est possible de faire varier la hauteur des coupes analysées ainsi que l’épaisseur
d’os étudiée autour de l’implant. L’idéal est d’apprécier la qualité osseuse dans le site implantaire
et au mieux dans la zone d’ostéo-intégration, grâce à la fonction « bone quality ». Elle permet de
calculer pour un implant donné, la qualité de l’os, 1 millimètre tout autour de l’implant, à tous les
niveaux, du col à l’apex implantaire. Une vue circonférentielle moyenne est aussi disponible.
SimPlant® donne également la possibilité de déterminer cette densité dans une aire librement
tracée (Figure 14). En effet, à n’importe quel endroit du scanner, l’utilisateur peut tracer un
rectangle ou une ellipse et le programme calculera l’aire et la densité osseuse correspondante.
Enfin, l’évaluation de la densité osseuse selon une ligne de profil (Figure 15) permet d’évaluer en
pré-implantaire, la qualité d’une greffe osseuse (examen à pratiquer au moins six mois après la
greffe). Quatre critères doivent être idéalement réunis :
- densité osseuse satisfaisante
- homogénéité du greffon
- bonne limitation du greffon
- absence ou faible réaction muqueuse autour d’un greffon sous-sinusien
Dans le cas où ces critères ne sont pas réunis, le chirurgien-dentiste jugera de l’opportunité du
report, voire de l’annulation du geste implantaire.

En comparaison, le NobelClinician® permet le calcul de la densité osseuse uniquement en un

point donné.

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 ! 21!

Figure!14!:!Calcul!de!la!
densité!osseuse!dans!un!
Figure!13!:!Fenêtre!de!calcul!de!densité!osseuse!autour!d'un! rectangle!(SimPlant®)
implant!(SimPlant®)

a! b!
Figure!15!:!Fenêtre!de!calcul!de!la!densité!osseuse!selon!une!ligne!de!profil!(SimPlant®)!

a.!Graphique!de!la!densité!osseuse!en!fonction!de!la!ligne!de!profil.!b.!Tracé!de!la!ligne!de!profil!
(bleu)!

Mesures d’angles et de distances

Le logiciel offre la possibilité de calculer automatiquement des angles ou des longueurs, en
manipulant des segments de droite librement tracés. Ceci est particulièrement utile pour des
contrôles des axes dent-implant, des distances inter-implants, ou la distance entre l’extrémité d’un
implant et le trajet d’un nerf par exemple.

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! 22!

Accessibilité et exclusivité
Les logiciels SimPlant®, EasyGuide® et RoboDent® sont dits « ouverts ». En effet, ils sont
compatibles avec de nombreuses marques et modèles d’implants grâce à leurs bibliothèques
régulièrement mises à jour. Ces bibliothèques sont cependant en option. En comparaison, le
NobelClinician® est dit « fermé », il est uniquement réservé aux implants Nobel Biocare®. Il
s’agit d’un inconvénient majeur : le système rend le praticien captif de l’ensemble de la chaîne (en
garantissant peut-être une meilleure précision ?).

II.2.b.4. Outils complémentaires à la planification implantaire

Positionnement automatique des implants – détection des collisions

A partir d’un premier implant positionné, il est possible automatiquement et parallèlement
d’en placer d’autres, tout en respectant des distances minimales. Ceci permet de gagner du temps
lors de la planification. Les implants ainsi placés sont bien entendus modifiables.
Un outil permet de détecter si deux implants sont trop proches, selon des critères de distance
préalablement choisis.

Assistant d’aide à la planification virtuelle

Dr James est un assistant en planification virtuelle dans SimPlant® (Figure 16). Il facilite la
simulation pré-implantaire. Son objectif est de conseiller le praticien dans la planification des
implants en tenant compte des paramètres osseux et prothétiques en présence.
Pour utiliser Dr James, l’utilisateur choisit à partir d’une fenêtre différents paramètres :
- une surface osseuse,
- une prothèse ou des dents virtuelles,
- un nerf.

Par la suite, Dr James essaye de planifier automatiquement un implant. Pour chaque

emplacement d’une dent, il indique au praticien ce qu’il peut faire ; s’il échoue dans sa tentative de
placer l’implant, à cause d’une surface osseuse trop petite par exemple, il le signale
automatiquement. Il utilise les fonctions de positionnement automatique des implants pour repérer
les collisions entre deux implants, entre implant et nerfs…
Il est bien entendu nécessaire de ré-évaluer la planification automatique réalisée par cet outil ;
il permet juste au chirurgien-dentiste de gagner en temps et en facilité dans la simulation pré-
implantaire.

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! 23!

Figure!16!:!Dr!James!:!Les!différentes!étapes!de!la!sélection!du!maxillaire!au!positionnement!implantaire!
(SimPlant®)

II.2.b.5. Outils informatiques

Sauvegarde des projets

Chaque projet implantaire peut être enregistré sous des titres différents sur le disque dur de
l’ordinateur.
Avec NobelClinician®, il est possible de stocker les projets sur un serveur distant (propriété
de Nobel Biocare®), permettant ainsi de les partager plus facilement avec les confrères ou
correspondants. Cette option a l’avantage certain de limiter le stockage sur son ordinateur
professionnel, limitant ainsi le risque de pertes de données, ou de saturation du disque dur.

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! 24!

Agrandissement des images

Chaque logiciel offre la possibilité d’agrandir chaque fenêtre en plein écran. Couplé à la
fonction « zoom », cela s’avère intéressant pour une lecture détaillée d’une image.

Impression des images

Il existe de multiples solutions au niveau de l’impression : il est possible d’éditer des planches
très similaires au scanner papier traditionnel, des tableaux et graphiques synthétisant les différents
éléments d’importance. Les vues en deux et trois dimensions sont imprimables à volonté.

Envoi du planning et conception des guides chirurgicaux

L’importation, l’exportation de projet, l’envoi par courrier électronique sont très aisés. Une
fois un projet réalisé, il suffit d’envoyer le fichier à Materialise® ou Nobel Biocare® pour la
réalisation des guides chirurgicaux.
Un formulaire spécial permet au praticien de commander un guide sur-mesure et suivant ses
indications, le guide sera réalisé grâce au procédé de stéréolithographie.

Communication avec le patient

Ces logiciels constituent de remarquables outils de communication avec le patient. La
visualisation tridimensionnelle et la simulation à l’avance de son plan de traitement lui permettent
une compréhension des problèmes initiaux, des risques du traitement et des solutions que le
praticien lui propose, ceci contribuant à rendre « éclairé » son consentement. Bien informé, rassuré
de voir sa chirurgie simulée et prévue à l’avance, le patient prendra sa décision plus facilement, et
de façon confiante et sereine.

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II.2.c. Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée

Après les visionneuses, les logiciels de planification pré-implantaire, le niveau supérieur dans
les logiciels permet de créer des guides automatisant la chirurgie. Deux types de chirurgie guidée
sont alors définis. La chirurgie assistée par ordinateur statique correspond à l’utilisation d’un
guide chirurgical statique qui reproduit la position des implants planifiés virtuellement, directement
à partir des données tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie ne permet pas de
modifications de la position implantaire en per-opératoire. La chirurgie assistée par ordinateur
dynamique est l’utilisation d’un système de « navigation chirurgicale » qui reproduit la position
virtuelle des implants, directement à partir des données tomographiques numérisées. Ce type de
chirurgie permet des modifications de position implantaire en per-opératoire.

II.2.c.1 Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée statique [1, 13, 23, 26, 30]

Les logiciels de planification pré-implantaire permettent à ce niveau là, de réaliser la

conception d’un guide chirurgical (figure 17). Il ne s’agit finalement que d’une option
supplémentaire par rapport au logiciel de simulation implantaire. Le guide chirurgical est un
appareillage pseudo-prothétique, avec un intrados identique au guide radiologique. Mis en bouche
lors de la phase chirurgicale implantaire, il permet la pose des implants selon l'étude prothétique
tridimensionnelle (wax-up et études du scanner), guidant ainsi de manière fiable les implants tant
sur l'axe, l’enfoncement et la position implantaires.

Selon les systèmes, le guide est réalisé soit en technique stéréolithographique (SimPlant® et
NobelClinician®), soit en méthode manuelle par le prothésiste (EasyGuide®). Celui-ci est ensuite
renvoyé au chirurgien afin d’être stérilisé et utilisé lors de la chirurgie implantaire.
Ces méthodologies de fabrication sont détaillés dans la partie concernant la chirurgie guidée à
proprement parlée.

Figure! 17! :! Exemple! de! guide! chirurgical! à! appui!

dentaire

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! 26!

II.2.c.2 Les logiciels de planification associés à la chirurgie guidée dynamique [1, 2, 33]

Préalables
L’exemple de cette illustration est le RoboDent® couplé au « Navipad® ». Le RoboDent® est
un logiciel de planification pré-implantaire classique.

Mise en œuvre chirurgicale

Il peut être associée au Navipad®, qui constitue la navigation chirurgicale ou chirurgie guidée
dynamique. Le Navipad® est composé d’une caméra de télémétrie infrarouge, de deux « trackers »
optiques (figure 18) basés sur une technologie de billes de verre, de céramique ou en titane,
stérilisables, d’environ 5 millimètres (un fixé sur la bouche du patient, l’autre sur le contre-angle du
praticien) et d’une unité centrale (servant de calculateur).

Figure!18!:!Mise!en!évidence!des!trackers!de!positionnement!buccal!et!du!contre6angle

Au préalable, il est nécessaire d’élaborer un projet prothétique sur des modèles d’étude. A
partir du wax-up qui en découle, une gouttière chirurgicale est fabriquée. Le tracker buccal est
intégré à celle-ci (figure 19). Elle sera portée par le patient lors de la chirurgie. Ensuite, un scanner
de la mâchoire du patient est réalisé avec la gouttière en bouche. Puis, le praticien effectue la
planification implantaire classique sur le logiciel RoboDent®. Une fois la planification effectuée, la
mise en place des implants a lieu. Il s’agit de la chirurgie guidée dite dynamique. Sur le même
principe qu’un GPS, une triangulation est réalisée entre la main du chirurgien, la mâchoire du
patient et la planification. Le praticien positionne son contre-angle au centre du tracker buccal
permettant au logiciel d’enregistrer sa position (figure 20). Ensuite, le chirurgien déplace son
instrument sur la crête afin de rechercher l’implant planifié. Dès que ce dernier est trouvé, il peut
débuter le forage.

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! 27!

Sur l’écran du Navipad® (figure 21), différentes fenêtres permettent de visualiser la

planification, mais aussi la localisation du contre-angle dans l’espace, selon les coupes sagittales,
transversales, et coronales, ainsi que sur une représentation tridimensionnelle de la mâchoire du
patient. Les structures anatomiques à risque sont repérées par un pictogramme jaune.
Une cible permet la transposition des implants du virtuel au réel clinique. Le point bleu
représente le point d’émergence de l’implant, le point vert représente l’axe de forage déterminé lors
de la planification. Lorsque les points vert et bleu sont centrés et se superposent, la cible devient
verte, signifiant que le forage peut se faire conformément à la planification.
La jauge de profondeur de forage, située à proximité de la cible, permet de respecter la
longueur prévue, et un signal sonore avertit le chirurgien quand cette longueur est atteinte.

Figure!19!:!Gouttière!chirurgicale!avec!le!
tracker!buccal Figure!20!:!Enregistrement!de!la!position!du!
contre6angle!par!le!logiciel

La! jauge! de! profondeur! renseigne!

sur!la!progression!du!foret!

Figure!21!:!Vue!de!l'écran!de!contrôle!du!Navipad®.!Le!chirurgien!peut!suivre!la!progression!du!foret!et!la!
comparer!au!projet!planifié.!Le!système!offre!un!contrôle!précis!de!l’axe!et!de!la!profondeur!de!forage.

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! 28!

II.3. Temps par temps de la planification implantaire [13, 16, 26]

Afin d’illustrer notre propos, le logiciel SimPlant® de la société Materialise Dental® (figure
22) sera utilisé. En effet, il fait partie des principaux logiciels de planification implantaire et est
actuellement le plus complet. Nous l’utiliserons uniquement pour sa partie clinique.

II.3.a. Récupération des données et validation de l’examen scanner

Les données du scanner sont stockées sur un CD-Rom. A partir de celui-ci, le logiciel importe
les fichiers au format DICOM ou les images JPEG dans son interface. Une fois l’importation
terminée, les trois plans de coupe du scanner s’affichent à l’écran : le plan axial, le plan sagittal et
le plan panoramique. Une reconstruction tridimensionnelle des données radiographiques est
modélisée.
Dans le but de valider l’examen scanner, il est nécessaire de vérifier que l’acquisition des
données est correcte (pas d’erreur sur la mâchoire scannée, s’assurer que l’ensemble du volume
osseux intéressé ait été radiographié) et préciser au logiciel qu’il s’agit d’un scanner maxillaire ou
mandibulaire. Par ailleurs, le praticien doit vérifier que l’examen possède un nombre d’images
suffisant et en rapport avec la taille du maxillaire. En effet, plus ce nombre est important, plus la
précision est augmentée, et moins l’image sera pixélisée.

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 !
!

Figure 22 : Vue générale de SimPlant®

(CC BY-NC-ND 2.0)

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29!
! 30!

II.3.b. Préalables avant la planification

II.3.b.1. L’image d’alignement

Elle est appelée : Scout-View, Localizer, pilot, Scanogram, Topogram, ou Surview en fonction
du fabricant du scanner. Elle représente une vue latérale du patient, permettant de vérifier le bon
positionnement de ce dernier lors du balayage par le scanner. Cette image est normalement validée
par le radiologue avant l’acquisition scanner.

Figure!23!:!Image!d'alignement

Sur cette image, trois lignes rouges parallèles en pointillés sont visibles. Celle du milieu
reproduit l’emplacement exact de l’image axiale. Elle doit être parallèle au plan occlusal. Les deux
autres correspondent à la première et à la dernière image axiale et définissent l’étendue de la zone
scannée.

II.3.b.2. Les différents types d’images à disposition

Les images des différents plans de coupe apparaissent dans quatre fenêtres interdépendantes.
Dans chacune d’elles, un tracé en pointillés représente les autres fenêtres, permettant la localisation
d’un point précis et unique dans l’espace. Ce tracé en pointillés répond à un code couleur propre à
chaque logiciel et permet de repérer chaque plan.
Par ailleurs, pour plus de clarté, toutes les coupes sont numérotées. Ce numéro correspond aux
coupes millimétrées du scanner.

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! 31!

L’image orthogonale oblique ou vestibulo-linguale (plan sagittal)

Elle correspond à une coupe reformatée fine, d’un millimètre d’épaisseur, perpendiculaire au
plan frontal de l’arcade alvéolaire et a une précision de 95%. Elles sont d’un très grand intérêt en
implantologie dentaire car elles permettent de visualiser l’épaisseur de l’os disponible, sa qualité et
le trajet des structures anatomiques à risque sous jacentes.

L’image du plan axial

Elle constitue l’image native, celle obtenue lors de l’acquisition du scanner. Elle correspond à
une coupe fine, perpendiculaire au grand axe du patient. Son épaisseur varie de 1 à 2 millimètres.
Elle doit être parallèle au plan d’occlusion.
Sur la coupe axiale est repérée le trajet des courbes de reconstruction panoramique qui
reproduit l’emplacement exact de l’image panoramique. Elle suit la courbure de l’arcade alvéolaire.

L’image du plan courbe frontal (plan panoramique)

L’image panoramique est une coupe reformatée fine, parallèle et suivant la courbure de
l’arcade alvéolaire.

La reconstruction en trois dimensions

A partir des données du scanner, le logiciel est capable de modéliser une vue tridimensionnelle
de l’ensemble du maxillaire du patient. Au préalable, il est nécessaire de choisir un intervalle de
densité (en unité Hounsfield), permettant de modéliser le profil cutané, le profil osseux et le profil
dentaire. L’utilisateur peut manipuler la reconstruction maxillaire dans toutes les directions
(pivotement et rotation de l’image) ; mais aussi, visualise le projet prothétique, les implants, leur
axe, les rapports qu’ils entretiennent entre eux, avec les obstacles anatomiques, les dents adjacentes
et antagonistes. Il est également possible de voir les éventuelles fenestrations qui pourraient
apparaître.
Le logiciel crée des masques en trois dimensions. C’est ainsi qu’il rend possible la visualisation
des différents profils (cutané, osseux, dentaire), l’effet de transparence et d’opacité du maxillaire,
l’affichage ou non des masques dentaires, implantaires et nerveux.
Il est possible, à partir de la vue tridimensionnelle, en cliquant sur un point du maxillaire,
d’afficher dans les trois plans de référence la position en cours. Ceux-ci prennent les couleurs
correspondant aux différentes vues, ainsi que les emplacements exacts des coupes dans les autres
plans.

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! 32!

II.3.c. Les grands principes de méthodologie de la planification implantaire

II.3.c.1. Tracé de la courbe panoramique

Le praticien va créer une courbe panoramique (courbe de Bézier) sur les coupes d’acquisition
axiales qui va correspondre au plan de coupe frontal. Ce tracé suit le trajet osseux mandibulaire et
est situé au centre de la mâchoire, afin de faciliter la lisibilité du nerf dentaire inférieur.
A partir de cette courbe panoramique et des images axiales, le logiciel construit les images du
plan courbe frontal (panoramique) et les coupes orthogonales obliques.

Figure!24!:!Tracé!de!la!courbe!panoramique!dans!une!étude!mandibulaire!(tracé!jaune!et!points!blancs).

II.3.c.2. Tracé des éléments anatomiques

L’élément anatomique principal correspond au nerf alvéolaire inférieur. Le logiciel possède

une fonction créant une représentation colorée et tridimensionnelle de celui-ci. Le tracé se fait par
ajout de points successifs se reliant entre eux et en naviguant dans les différentes vues. Il est ainsi
possible de réaliser le tracé de la lingula jusqu’au foramen mentonnier et son trajet est
automatiquement reporté sur toutes les autres coupes et la reconstruction en trois dimensions. Le
diamètre et la couleur sont paramétrables.

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! 33!

b!
a!

c!

Figure!25!:!Tracé!du!nerf!alvéolaire!inférieur.!

a.!Tracé!sur!le!plan!courbe!frontal.!b.!tracé!sur!les!coupes!vestibuloClinguales.!c.!Visualisation!du!trajet!du!nerf!
alvéolaire!inférieur!sur!la!reconstruction!3D!

II.3.c.3. Placement des implants et des piliers

II.3.c.3.a. La bibliothèque d’implants

Comme il a été vu précédemment, les logiciels de planification implantaire possèdent une

bibliothèque d’implants, soit d’un seul et même fabricant tel le NobelClinician®, soit de
plusieurs fabricants, comme SimPlant®, EasyGuide® ou RoboDent®. Dans le cas d’une
planification implantaire seule, la marque de l’implant utilisé n’est pas d’une grande
importance. Ce qui importe au praticien est la dimension et le diamètre de l’implant. Une
bibliothèque « ouverte » et comprenant de nombreux fabricants est nécessaire lorsque l’on

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! 34!

souhaite réaliser une chirurgie guidée. Ce point sera explicité dans la partie sur la chirurgie
guidée « III.2.b.3. Matériels ».
A partir de cette bibliothèque, l’utilisateur choisit l’implant qu’il souhaite mettre en place, en
fonction du fabricant, du modèle et des dimensions (diamètre et longueur). Il est possible de
visualiser l’implant dans sa morphologie en trois dimensions.

Figure!26!:!Bibliothèque!d'implant!:!exemple!de!sélection!d'un!implant

II.3.c.3.b. Création et intégration d’un implant dans une planification

Le logiciel de planification permet d’exploiter au mieux le volume osseux disponible. Ce

dernier dépend de l’épaisseur et de la hauteur d’os jusqu’au premier obstacle anatomique. La
simulation implantaire autorise son exploitation idéale en permettant de faire varier pour chaque
implant ses dimensions (diamètre et longueur), sélectionnées automatiquement en fonction des
dimensions existantes dans la marque d’implants utilisés.

Pour créer et placer un implant, il existe deux possibilités :

- la méthode « sélectionner et placer » : l’utilisateur choisit l’implant dans la
bibliothèque et le positionne sur le maxillaire à partir d’une des fenêtres du logiciel.
- La méthode « traçage » : l’utilisateur trace manuellement les dimensions (longueur
et diamètre) de l’implant. Le tracé peut se faire à partir de n’importe quelle fenêtre
du logiciel, même celle en trois dimensions.

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! 35!

Il est possible d’alterner entre ces deux possibilités ; l’utilisateur peut remplacer un implant
« tracé » par un implant sélectionné dans la bibliothèque.
Lorsque l’implant est positionné, une enveloppe autour de celui-ci est modélisée et correspond
aux distances de sécurité préalablement paramétrées par le praticien. En effet, il est possible de
régler la distance minimale occlusale et apicale entre deux implants (3 millimètres), la distance
minimale entre un nerf et un implant (2 millimètres), et la hauteur minimale de l’espace de
prothétique (8 millimètres). Le chirurgien peut ainsi vérifier le respect de l’espace biologique
implantaire et inter-implantaire.

Figure!27!:!tracé!manuel!d'un!implant!lors!d'une!étude!mandibulaire

Une fois placé, l’implant est visualisé immédiatement dans les trois plans de l’espace.
L’utilisateur peut le faire pivoter, le déplacer, modifier ses dimensions (diamètre et longueur), dans
les quatre fenêtres du logiciel ; les modifications se répercutent instantanément dans les trois
dimensions. Progressivement, les modifications sont enregistrées et l’implant est numéroté en
fonction de l’ordre de planification (il est possible de le numéroter en fonction de sa position sur
l’arcade par rapport à la dent qu’il remplace). Ceci facilite la gestion des implants.

II.3.c.3.c. Positionnement des piliers

Un pilier peut être positionné sur l’implant virtuel. Celui-ci pourra être choisi au sein d’une
bibliothèque préétablie parmi des piliers réalistes ou parmi des piliers sur-mesures : la dimension,
la forme et l’angulation sont paramétrables. Grâce au guide radiologique visible, préfigurant le
volume et la position de la future prothèse, le praticien peut anticiper les caractéristiques du pilier,
l’axe prothétique et simuler l’épaisseur de la gencive.

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! 36!

II.4. Avantages / inconvénients

II.4.a. Avantages

Les logiciels de planification possèdent plusieurs avantages :

- La suppression des approximations induites par la lecture des examens radiologiques en

deux dimensions. En effet, le fait de pouvoir visualiser le volume osseux de notre patient
en trois dimensions rend plus clair l’analyse de la situation. Cela est vrai pour le volume
osseux en tant que tel mais aussi pour les éléments anatomiques à éviter. Cela participe
donc à la prévention des potentielles complications : le praticien peut visualiser les
différentes structures à risque, leurs localisations et trajets, et ainsi éviter des
complications per-opératoires.

- L’exploitation idéale du volume osseux ; En effet, il est possible de faire varier pour
chaque implant, ses dimensions (diamètre et longueur), mais aussi son inclinaison dans
les plans vestibulo-lingual et mésio-distal. C’est la seule méthode permettant de visualiser
objectivement la double obliquité d’un implant.
De plus, toutes les solutions peuvent être envisagées par simulation implantaire : choix de
l’implant, du pilier etc. Le choix sera donc affiné progressivement et ensuite achevé, une
fois que le meilleur compromis entre tous ces facteurs sera trouvé.

- Concernant le volume osseux, à proprement parler, il est possible de l’analyser tant sur le
plan quantitatif que qualitatif. En effet, le volume osseux disponible ou manquant peut
être calculé en trois dimensions et exprimé en millimètres cube ; ceci s’avère intéressant
pour poser ou pas l’indication d’une greffe.
L’étude qualitative de l’os correspond finalement à l’évaluation de sa densité. Il est
possible de déterminer la densité moyenne de l’os dans la zone d’ostéo-intégration, le
logiciel la calculant 1 millimètre autour de l’implant. De cette densité, le praticien peut
anticiper la séquence de forage et le type d’implant qui sera utilisé (design différent en
fonction de la densité osseuse).

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! 37!

- Le logiciel est un outil pédagogique et de communication évident. En effet, la

visualisation par le patient de sa mâchoire, de son état bucco-dentaire en trois dimensions
lui permet une compréhension concrète des traitements à mettre en place. Il est un vrai
lien d’échange entre le praticien et le patient.
Cet aspect communication est aussi valable entre professionnels. En effet, il permet aux
praticiens chirurgiens d’échanger sur des plans de traitement, des techniques
chirurgicales. Le logiciel permet aussi entre le praticien chirurgien et le praticien
prothésiste de valider le plan de traitement et donc d’assurer une communication
cohérente avec le patient. Enfin, le technicien de laboratoire peut également bénéficier de
cet outil pour la bonne compréhension du traitement prothétique.

- De façon générale, le logiciel apporte une certaine ergonomie de travail : rapidité,

fiabilité, reproductibilité, gestion et rangement des documents. Il est évident que la
planification informatique permet un gain de temps par rapport à une planification papier
mais aussi une précision plus importante dans la mise en place d’implants notamment
dans le cadre d’implants angulés ou dans un volume osseux réduit. Les données
informatiques sont de plus, ergonomiques : le rangement ne prend pas de place physique.
Il faut toutefois utiliser un système de sauvegarde efficace.

- L’implantologie assistée par ordinateur permet de sécuriser le geste et donne la possibilité

d’avoir une transition entre la simulation et la chirurgie à l’aide d’un guide chirurgical.

II.4.b. Inconvénients

- Sans l’utilisation d’un guide chirurgical, se pose la question de la transposition de la

planification établie avec le logiciel dans la cavité buccale du patient. En effet, le
praticien va devoir utiliser des repères anatomiques, réaliser des mesures, pour transférer
au mieux ce qu’il avait prévu, avec néanmoins, une certaine imprécision. Cette
transposition sera abordée dans la partie suivante concernant la navigation mentale.

- Le coût de la mise en place de ce type de planification n’est pas négligeable. En effet,

l’utilisation efficace de ce type de logiciel entraîne l’achat d’un ordinateur suffisamment
puissant (notion de carte graphique capitale). Il est à noter toutefois qu’au vu des
dernières évolutions informatiques, les coûts deviennent de plus en plus réduits.

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! 38!

- La licence d’utilisation du logiciel de planification peut aussi être payante. Celle-ci est
vendue plusieurs milliers d’euros. Chaque année, il faut également s’acquitter de la
maintenance pour le logiciel (environ 1000 euros). Il est important de signaler que de
nouveaux logiciels « ouverts » apparaissent, ouvrant vraisemblablement de nouvelles
opportunités dans le futur.

II.5. Indications / intérêts cliniques [13, 14, 16]

L’utilisation d’un logiciel de planification implantaire a plusieurs intérêts et indications, des

situations cliniques des plus simples aux plus complexes. Ces indications sont évidemment issues
des avantages de ces logiciels.

Comme décrit précédemment, les informations obtenues par la tomodensitométrie sont

obtenues sous la forme de planches radiographiques en deux dimensions. L’interprétation de ces
images et leur transformation en une vision tridimensionnelle requiert une certaine habileté dans la
représentation mentale de l’espace. Grâce à ces logiciels, cette habileté n’est plus requise car le
praticien dispose d’une vue simultanée des plans sagittaux, axiaux, frontaux obliques ainsi que
d’une vue en trois dimensions. Il en résulte un repérage détaillé de la topographie et de la
géographie des tissus durs à implanter. D’après une étude menée par Jacobs et al. en 1999, la pose
implantaire concorde plus précisément avec la planification lorsqu’elle est précédée d’une
visualisation en trois dimensions des structures anatomiques que lorsqu’elle est le résultat d’une
planification faite à partir de coupes en deux dimensions reconstruites. La prévisualisation en trois
dimensions facilite la pose manuelle d’implants à proximité d’obstacles anatomiques (Calvacanti et
al. 2002). L’Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO) a donc un intérêt même dans les cas les
plus simples.

De façon générale, l’implantologie assistée par ordinateur permet :

- d’optimiser le volume osseux en choisissant l’implant le plus adapté en longueur et en
diamètre,
- de prévoir les potentielles complications (exemple : effraction des fosses nasales, section
du paquet vasculo-nerveux mandibulaire),
- de sécuriser le geste chirurgical,
- d’anticiper la séquence de forage et le choix de l’implant.

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! 39!

Cet intérêt est d’autant plus important dans les cas complexes, quelques illustrations :
- lors d’une hauteur osseuse insuffisante : à la mandibule, lorsque la hauteur osseuse
résiduelle est limitée, le danger est de poser un implant trop long entraînant la compression
ou la section du paquet vasculo-nerveux mandibulaire. L’IAO aide le praticien à identifier
les difficultés et les différentes solutions pour les contourner, à déterminer la longueur
implantaire la plus adaptée à la situation et les possibles angulations dans les plans
vestibulo-linguales et mésio-distales. Au maxillaire, l’IAO permet de déterminer l’implant
idéal en évitant l’effraction des fosses nasales ou des sinus maxillaires.
- Lors d’une largeur osseuse insuffisante : l’IAO permet au praticien de déterminer le
diamètre de l’implant et d’anticiper un éventuel comblement lorsque des spires de
l’implant pourraient être exposés. Elle offre la possibilité de vérifier les résultats de greffes
osseuses effectuées lors du traitement pré-implantaire et donc d’observer le volume ainsi
obtenu.
- En présence d’une crête fine : dans ce cas, il peut s’avérer nécessaire d’abraser la crête afin
de recréer un plan osseux plus apical, où celle-ci sera suffisamment large pour recevoir des
implants.
- Lors d’une extraction avec implantation immédiate : grâce à la fonction extraction
virtuelle, il est possible de visualiser l’alvéole vide et de déterminer le diamètre et la
longueur du futur implant. De plus, la densité osseuse autour de l’implant peut aussi être
observée afin d’anticiper la possibilité d’une stabilité primaire satisfaisante.

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! 40!

III. LA CHIRURGIE ASSOCIEE AU LOGICIEL DE

PLANIFICATION

III.1. La navigation mentale

III.1.a. Principe [9]

La navigation mentale est la méthode de base, la plus ancienne, devant être maîtrisée par tous
les chirurgiens. Elle consiste à transposer, lors de la phase chirurgicale, les implants planifiés à
partir des radiographies, dans la cavité buccale du patient, par l’intermédiaire d’un ensemble de
points de repères remarquables (reliefs osseux) et de mesures mémorisées auparavant (la distance
entre deux implants planifiés ou la distance entre un implant planifié et un point précis du
maxillaire du patient). Cette navigation mentale nécessite le plus souvent, une visualisation
intégrale du site opératoire et une adaptation clinique permanente pendant l’acte chirurgical.

III.1.b. Mise en pratique clinique

III.1.b.1. La planification implantaire

Comme précédemment décrit dans le « II.3. Temps par temps de la planification implantaire »,
le praticien réalise la planification implantaire. La visualisation du maxillaire en trois dimensions
est un apport dans la réalisation du plan de traitement. En effet, le chirurgien optimise l’utilisation
des volumes osseux, visualise plus facilement les structures anatomiques et peut prévoir les
éventuelles complications per-opératoires et ainsi anticipe le geste chirurgical.

III.1.b.2. La transposition du projet prothétique [21]

La transposition du projet prothétique de la simulation à la réalité clinique est l’étape la plus

difficile, et qui est principalement responsable de l’imprécision. Le praticien doit mémoriser un
ensemble de mesures (distance entre un point précis sur le guide et un implant planifié, distance
séparant deux implants planifiés), localiser différents points de repères tels que les reliefs osseux
remarquables lors de la planification, et ceux du guide radiologique. En effet, ce guide sera
transformé au laboratoire en guide chirurgical. Ceci permet de conserver les points de repères et
mesures prises lors de la planification. Ainsi, le praticien pourra transposer avec précision la

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! 41!

position des implants planifiés par rapport aux points de gutta et aux dents prothétiques lors de la
phase chirurgicale.

La technique de navigation mentale consiste, premièrement, à repositionner la situation du col

implantaire (point d’impact du foret sur le support osseux) ; deuxièmement, à reproduire
l’angulation de l’implant planifié en reportant les repères visualisés grâce au logiciel de
planification afin de guider l’axe du forage.
Il est nécessaire de débuter par la mise en place des implants les plus proches du plan sagittal
médian.

Dans le cas d’une arcade complètement édentée, le praticien procède ainsi :

- à l’aide d’une sonde parodontale ou d’un pied à coulisse, il repère la situation du col
implantaire par rapport au milieu inter-incisif du guide, aux volumes osseux remarquables
de la zone à implanter, aux différentes surfaces osseuses et au canal naso-palatin. Plus la
distance entre le repère et le point d’impact est longue, plus l’imprécision est importante.
Dans le cas d’implants multiples, l’erreur est cumulative sur l’implant le plus distal malgré
les points de repères postérieurs.
- Il transpose ensuite l’orientation de l’implant planifié grâce à l’angulation du forage. L’axe
mésio-distal est guidé par l’émergence de l’axe directionnel virtuel par rapport aux bords
libres du guide radiologique. L’angulation vestibulo-palatine est guidée par la distance
entre le bord libre du guide et l’axe directionnel virtuel à ce même niveau. Si l’angulation
vestibulo-palatine est nulle, le foret doit rester contenu dans le couloir prothétique.
L’indicateur de direction doit faire face à la cuspide vestibulaire de la dent antagoniste. De
plus, l’impact est repéré virtuellement sur la face occlusale de la future prothèse, il peut
être visualisé cliniquement en rapport avec les faces occlusales des dents antagonistes. Le
guide chirurgical (perforé en regard de la zone implantaire) permet de mettre en relation le
bon positionnement (distance et axe) de l’implant pour la future prothèse.
- Le forage est d’abord effectué sur 3 millimètres. Son orientation est validée par l’indicateur
de direction, et sa position par rapport aux repères choisis sur la planification.
- Le forage est maintenant réalisé jusqu’à la longueur déterminée.
- L’indicateur est remis en place pour la validation finale du bon positionnement implantaire.
Après cette étape, il est difficile de modifier la trajectoire implantaire. En effet, les forages
suivants vont finalement que suivre le premier trajet réalisé.
- Les forets de diamètres croissants sont alors utilisés un à un selon cette technique, jusqu’à
la mise en place de l’implant.

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! 42!

- L’implant est vissé.

Les implants situés en position intermédiaire, puis distale, seront positionnés selon le même
protocole. Il peut être judicieux de réaliser les forages initiaux sur tous les sites implantaires, de
mettre l’ensemble des indicateurs de direction. Cela permet d’avoir un rendu global des futures
positions implantaires seules, entre elles et avec le guide chirurgical. Le guide s’avère important
pour bien confirmer l’adéquation des implants avec la prothèse.

III.1.c. Résultats [20, 29]

Il existe que très peu de données sur la précision d’implants posés manuellement, avec la
navigation mentale. Certaines études comparent la chirurgie à type de navigation mentale versus
une chirurgie guidée. Il est parfois difficile d’extraire uniquement les données de la navigation
mentale. Les trois principales études relevées permettant de visualiser concrètement les chiffres liés
à la chirurgie type navigation mentale sont les suivantes.
Deux études ont été réalisées sur des modèles pour comparer la précision entre un système de
guidage dynamique et la méthode « à main levée ». Kramer FJ et al. (2005) ont montré une erreur
maximum au point d’entrée variant de 0,8 à 1 millimètre pour la méthode « à main levée », et de
0,6 millimètre pour la navigation implantaire. La deuxième étude menée par BRIEF J. et al. (2005)
a reporté une erreur moyenne au point d’entrée de 1,35 millimètres pour la méthode manuelle, et de
0,35 à 0,65 millimètre pour la chirurgie guidée dynamique. Ces deux études démontrent donc une
précision accrue avec la chirurgie guidée dynamique.
D’autre part, Nickenig et al. (2010) ont comparé la précision du positionnement de l’implant
après une planification virtuelle et l’utilisation de guides chirurgicaux avec la méthode
conventionnelle. En effet, l’utilisation de guides chirurgicaux entraîneraient de plus faibles
variations entre la planification virtuelle et la position réelle des implants que ce soit au niveau du
col implantaire (0,9 millimètre) ou de l’apex (0,6 à 0,9 millimètre), par rapport à la méthode « à
main levée » (col implantaire : 2,4 à 3,5 millimètres ; apex : 2,0 à 2,5 millimètres).

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III.2. La chirurgie guidée

III.2.a. Description

La chirurgie guidée consiste à transférer la planification et la simulation réalisées au préalable

avec un logiciel de planification implantaire, dans la cavité buccale du patient par l’intermédiaire
d’un guide chirurgical. Cela signifie que lors du forage et de la mise en place de l’implant, le
chirurgien ne doit pouvoir en aucune manière dévier du projet conçu. Cela implique la présence
d’un guidage dirigé qui concerne à la fois l’étape du forage du lit osseux, dans les directions
vestibulo-linguale, mésio-distale et corono-apicale, et l’étape de la pose de l’implant.
Comme dit précédemment, deux types de chirurgie guidée sont définis. La chirurgie assistée
par ordinateur statique correspond à l’utilisation d’un guide chirurgical statique qui reproduit la
position des implants planifiés virtuellement directement à partir des données tomographiques
numérisées. Ce type de chirurgie ne permet pas de modifications de la position implantaire en per-
opératoire. La chirurgie assistée par ordinateur dynamique est l’utilisation d’un système de
navigation chirurgicale qui reproduit la position virtuelle des implants directement des données
tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie permet des modifications de position implantaire
en per-opératoire.

III.2.b. Spécificités des guides de chirurgie assistée par ordinateur statique

II.2.b.1. Procédé de fabrication des guides chirurgicaux

La stéréolithographie [13, 16]

C’est un procédé issu de l’industrie, permettant de réaliser des prototypes d’objets
tridimensionnels à partir d’une modélisation informatique. Le principe consiste à polymériser
couche par couche une résine photosensible liquide à l’aide d’un faisceau laser commandé par
ordinateur.
La plateforme sur laquelle le faisceau laser sera projeté et permettra la polymérisation se trouve
dans une cuve remplie de résine liquide. En se déplaçant vers le bas dans le plan vertical, elle
permet à la polymérisation de s’effectuer couche par couche, à raison de 0,070 à 0,75 millimètres
par couche. Ce type de polymérisation par couche donne à la pièce un état de surface rugueux dit
en strie d’échelon. A la fin du procédé, le guide chirurgical en résine reçoit, dans les trous prévus à
cet effet appelés « canon », les cylindres en titane de 5 millimètres de long destinés à guider le

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 - une plate-forme « ascenseur » se situe initialement juste en dessous de la
surface du liquide. Cette plate forme peut se déplacer vers le bas, selon un axe Z.
! - un système optique émettant un rayon laser situé au dessus de la plate-forme 44!
évolue dans un plan horizontal, selon les 2 axes X et Y.
- Quand le laser heurte la surface de la résine liquide, celle-ci se solidifie. Une
première couche horizontale est formée et l’ascenseur descend au fur et à
forage. Le sommet du canon du guide peut varier en fonction du positionnement de l’implant et du
mesure que le processus se répète et que les couches horizontales s’assemblent,

dénivelé de crête entre deux

jusqu’à implants.entière du modèle.
la construction

Figure Figure!28!:!Principe!de!la!stéréolithographie
50 : Schéma de conception d'un modèle stéréolithographique

4.2.1.2.2. Application en implantologie [35,36]

La Stéréolithographie est utilisée en industrie et en médecine. En
for Le procédé
16. d’EasyGuide®
Using Dentsply Eclipse : guide
implantologie
fabriqué mécaniquement [17, 18, 39]
elle nous permet d’avoir deux choses :
Prosthetic Resin, secure
Dans cette technique
- de anatomiques
des modèles chirurgie surguidée,
mesure le
: laguide radiologique,
Stéréolithographie, grâce muni
aux d’un système de
the X marker to données
the guide.
de l'examen tomodensitométrique, nous permet de modéliser du
repérage spatial en Xmaxillaire
(figuresimple
29) au
estcrâne
conservé et transformé
entier ou toute mécaniquement en guide chirurgical.
autre pièce squelettique.

Ce système de repérage spatial doit permettre de placer le guide précisément dans une machine-
outil. A partir du projet de planification, du guide radiologique et du marqueur
78 en X, elle procède à

l’usinage des canons de forage et intègrent les cylindres dans le guide (figure 30). Le guide
scannographique est donc utilisé comme guide chirurgical, supprimant ainsi toute ambiguïté quant
à son positionnement au moment de la phase chirurgicale. Cependant, il ne peut être qu’à appui
dentaire, muqueux, ou mixte.
eate a 17. Be sure there is a minimum
y 1mm ofLa2mm
machine-outil
of the resinest également capable de forer le modèle en plâtre muni du guide
between
n the the facial afin
radiologique surface
queofdes
therépliques
teeth d’implants soient positionnées. Il devient alors possible de
ide to and the base of the X marker.
réaliser
The une prothèse
distance destinée
between theà X
être posée le jour de la chirurgie.
marker and the resin must be
a minimum of 13mm.

Figure! 29! :! Exemple! de! guide!

radiologique!EasyGuide®

er is 18. Ensure that the occlusal surface

the arch is flat. Figure!30!:!Usinage!des!canons!de!forage!en!
fonction!des!données!de!la!planification
itanium
orizontal
e of

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! 45!

III.2.b.2. Classification des guides de chirurgie guidée statique en fonction du type d’appui [13,
16, 25, 26]

Les premières générations de guides chirurgicaux stéréolithographiques nécessitaient une

séquence de plusieurs guides consécutifs, chacun avec des cylindres de guidage de diamètre
croissant. La difficulté majeure était d’ajuster chaque guide exactement à la même position. De nos
jours, un unique guide est utilisé.
Il existe trois types de guides chirurgicaux (figure 31) en fonction de la base avec laquelle il
entre en contact : dentaire, muqueux, osseux. Ils sont réalisés « sur mesure » à l’anatomie du
patient et vont permettre de reproduire la planification implantaire.

III.2.b.2.a. Guide chirurgical à appui dentaire

Ce guide est indiqué lors d’un édentement unitaire ou partiel, notamment lors d’édentements
encastrés où il prend appui sur les dents adjacentes. Il peut également être utilisé lors
d’édentements partiels terminaux, en prenant garde de ne pas exercer une pression trop importante
sur sa partie postérieure où l’appui est muqueux. En effet, le danger de déformation de la résine, et
donc de malposition du guide est grand. De plus, une rupture en cisaillement du guide n’est pas à
exclure. Lorsqu’il est utilisé, il est nécessaire d’envoyer au fabricant du guide stéréolithographique
le modèle en plâtre de l’arcade du patient, afin qu’il le scanne et le confronte aux informations de
l’examen radiographique. En effet, du fait de la non-déformation des dents, le guide ne peut
souffrir d’approximation et doit être le plus précis possible.
Il est le plus précis de tous les guides chirurgicaux et permet d’effectuer une chirurgie sans
lambeau. Il n’est pas incompatible avec la réalisation d’un lambeau et une augmentation latérale
simultanée. Lors de la chirurgie, il doit être maintenu au contact des dents. Cependant, une pression
trop exagérée déforme le ligament alvéolo-dentaire, enfonce les dents adjacentes au site à implanter
et donc nuit à la précision du transfert des points de repère. Il en est de même lorsque l’édentement
est terminal ; à cet endroit, le guide entre en contact avec la muqueuse et les quelques millimètres
de gencive participant au support sont susceptibles de se déformer élastiquement.

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! 46!

III.2.b.2.b. Guide chirurgical à appui muqueux

Ce guide est indiqué lors d’un édentement total ou lorsque l’édentement partiel est supérieur à
30 millimètres (d’après Davarpanah et al. 2010). Il se pose directement sur la muqueuse et peut
comporter des dents qui serviront de cales dans le sens vertical, pour verrouiller l’occlusion.
Sa mise en place est relativement complexe (particulièrement chez l’édenté complet) car il
nécessite une clé d’occlusion et la pose de vis de contention afin d’assurer une bonne stabilité. De
sa bonne mise en place dépendra le bon placement des implants. Sa précision est inférieure au
guide chirurgical à appui osseux, mais à l’avantage de ne pas nécessiter de lambeau périosté.
Sa réalisation demande une extrême rigueur notamment au niveau des empreintes. Dans ces
situations, il n’est pas possible de s’affranchir d’une empreinte secondaire réalisée avec un porte-
empreinte individuel. En effet, l’empreinte doit être précise et enregistrer le caractère mucostatique
de la muqueuse péri-implantaire. Lors de la chirurgie, une pression exagérée est à exclure car elle
risque de déformer la muqueuse qui lui sert de soutien. Cela engendre donc un mauvais placement
implantaire.

III.2.b.2.c. Guide chirurgical à appui osseux

Ce guide est indiqué lorsqu’un lambeau doit être soulevé. C’est le cas lorsqu’une
augmentation osseuse latérale est nécessaire, ou lorsque le chirurgien souhaite visualiser la pose
implantaire en présence d’une crête étroite, ou chez l’édenté partiel dans une zone terminale. Il
vient directement au contact osseux et peut lui aussi comporter des cales d’occlusion en forme de
dents. Néanmoins, il doit y avoir assez d’os pour garantir une position stable et unique du guide.
Sa mise en place est plus complexe que le guide à appui muqueux car elle nécessite :
- un lambeau pouvant gêner l’accès direct
- le recours à une clé d’occlusion
- la pose de vis ou de clavettes assurant une bonne stabilité.
Sa précision n’est que légèrement supérieure à celle du guide chirurgical à appui muqueux.
Ceci est expliqué par l’appui osseux qui est un appui dur et non déformable. Contrairement aux
autres guides chirurgicaux, une pression excessive durant la chirurgie ne présente pas de risque
d’imprécision due à une déformation élastique, du fait de son appui direct sur le rebord
alvéolaire.
Le guide chirurgical à appui osseux n’est pas disponible avec les systèmes
NobelClinician® et EasyGuide®.

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 ! 47!

Guide!chirurgical!à!appui!muqueux!
Guide!chirurgical!à!appui!dentaire!

Guide!chirurgical!à!appui!osseux!

Figure!31!:!Les!différents!types!de!guide!chirurgicaux!:!dentaire,!muqueux!et!osseux!(images!Materialise!Dental®)

III.2.b.3. Matériels

Chaque fabricant d’implants a développé une trousse chirurgicale, spécifique à ses produits
implantaires, pour donner la possibilité aux chirurgiens d’utiliser la chirurgie guidée. Il est
important de préciser que les guides chirurgicaux stéréolithographiques sont conçus en fonction du
système implantaire choisi. En effet, les implants varient en terme de longueurs et de diamètres
d’une système implantaire à un autre, nécessitant dès lors des canons les plus adaptés possibles
pour s’assurer d’une précision de position. La hauteur et le diamètre des canons imposent aussi un
jeu de forets spécifiques. De fait, il est primordial d’utiliser un logiciel de planification implantaire
compatible avec la marque d’implants que le chirurgien a choisi (cf : « II.3.c.3.a. La bibliothèque
d’implants »).

III.2.b.3.a. La feuille de route

A la réception du guide chirurgical, le fabricant fournit une feuille de route correspondant au

système implantaire et à la trousse chirurgicale utilisés. Elle contient toutes les informations sur les
implants et la séquence des instruments à passer dans chaque orifice, pour chaque implant. Il est
noté pour chaque forage, les bistouris circulaires, les forets et cuillères correspondantes à utiliser,
ainsi que l’ordre de passage.

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! 48!

III.2.b.3.b. La trousse chirurgicale

Quelque soit le système implantaire, elle est composée :

- des forets et ancillaires correspondant aux diamètres et aux longueurs des implants du
système considéré. Ces instruments sont allongés dans les trousses de chirurgie guidée
afin de compenser l’épaisseur du guide chirurgical.
- des cuillères recevant les forets
- des porte-implants de différentes longueurs correspondant aux différents diamètres
d’implants.

III.2.b.3.b.1. Les forets

L’instrumentation comprend les bistouris circulaires de diamètre croissant préparant l’accès

trans-muqueux lors de l’utilisation d’un guide chirurgical à appui dentaire ou muqueux. Ils
permettent une chirurgie sans lambeau. Ils sont inutiles lorsqu’un guide à appui osseux est choisi.
Ces pièces ne disposent pas de butées d’arrêt, mais une précision moindre est tolérée car ils ne
servent qu’à l’entame du forage.
Dans la séquence instrumentale s’ajoutent les forets de diamètres et longueurs variés. Cela
permet de s’adapter à chaque cas de figure car la hauteur du canon dans le guide chirurgical qui
correspond à la butée des forets, sera modulé lors de la conception du guide, de façon à rendre
compatible la longueur du foret avec celle de l’implant.
La trousse chirurgicale contient également des tarauds de diamètres variés, qui servent à
finaliser le lit implantaire si nécessaire. Leur usage n’est pas systématique, il dépend de la qualité
osseuse du site.

III.2.b.3.b.2. Les cuillères

Ces outils permettent d’utiliser le même guide chirurgical pour passer successivement toute la
séquence de forets sans en changer la position. Elles ont à leur extrémité, des œillets recevant des
forets de diamètres croissants. Le diamètre externe de l’extrémité est constant et s’adapte
parfaitement au canon du guide chirurgical ; le jeu est extrêmement faible, inférieur au dixième de
millimètre. Seul le diamètre interne varie afin de s’adapter aux divers diamètres de forets. La
profondeur de pénétration de la cuillère dans le canon est de 5 millimètres. Cette hauteur de
pénétration et le faible jeu entre les cuillères et le guide, constituent une garantie de précision. Dans

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! 49!

le sens vertical, la butée du foret vient heurter l’œillet de la cuillère, garantissant la précision de
profondeur et la sécurité du forage.

III.2.b.3.b.3. Les porte-implants

Lors de l’introduction de l’implant dans sa logette, même si le forage a été précis, il est encore
possible qu’il soit inséré dans un axe non souhaité. C’est pourquoi, les porte-implants intègrent les
variables diamètre et longueur, et disposent d’une butée venant au contact du canon du guide
chirurgical. Ainsi, la pose de l’implant est guidée dans le même axe que le forage, et la profondeur
d’enfoncement dans le sens apico-coronaire est précisément réglée.

III.2.c. Avantages et Inconvénients selon les systèmes de chirurgie guidée

III.2.c.1. Chirurgie guidée: « dynamique » (RoboDent®)

III.2.c.1.a. Avantages

- Précision : décrite dans le III.2.d.

- Irrigation en permanence du site opératoire afin d’éviter l’échauffement du foret et de
l’os.
- Visibilité du site opératoire : le praticien peut vérifier en continue son geste.
- Liberté au cours de l’acte : le site opératoire est complètement libre d’accès, le geste n’est
pas contraint et peut être modifié en fonction des données cliniques obtenues au cours de
l’intervention.
- Comparaison entre le geste réalisé par le chirurgien et la planification.

III.2.c.1.b. Inconvénients

- Ergonomie : il faut que les trackers optiques soient toujours visibles par la caméra.
- Impossibilité de poser une prothèse implantaire (comprenant la dent, la fausse gencive et
le cylindre en titane) préparée en amont de la chirurgie.
- Coût du matériel.

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! 50!

III.2.c.2. Chirurgie guidée: « statique » (SimPlant®, NobelGuide® et EasyGuide®)

III.2.c.2.a. Avantages

- Sécurité : à la fois pour le patient et pour le praticien. La position, l’angle et la profondeur

du forage sont guidés par le canon du guide chirurgical. En comparaison, les forets
classiques possèdent des marquages laser difficiles à lire en bouche, et il est possible de
dépasser une profondeur prévue, pouvant ainsi léser des structures anatomiques proches.
- Précision : décrite dans le III.2.d.
- Ergonomie : un seul guide chirurgical est nécessaire pour tous les forets et l’implant.
- Anticipation : la séquence instrumentale est déterminée lors de la fabrication du guide
chirurgical.
- Prédictibilité : possibilité de réaliser la prothèse implantaire avant la chirurgie. En effet, à
partir de la planification implantaire et du guide chirurgical, le prothésiste peut
confectionner une prothèse de temporisation. Elle est fabriquée à partir du positionnement
prévu des implants sur le guide chirurgical.

III.2.c.2.b. Inconvénients

- Irrigation et visibilité du site opératoire : lorsque le guide chirurgical est en place, le

praticien ne peut visualiser le site opératoire et le refroidissement du foret et de la zone à
implanter est impossible du fait des canons de forage.
- Impossibilité de modification le jour de la chirurgie : ceci a une importance relative si les
étapes en amont de validation du wax-up et de la planification ont été menées
rigoureusement.
- Organisation logistique indispensable : il existe de nombreuses étapes entre la
consultation pré-implantaire et le jour de la chirurgie. En effet, il faut confectionner un
guide radiologique, l’essayer en bouche et apprendre au patient à le positionner
correctement pour l’examen scannographique. Ensuite, le praticien réalise la planification
à l’aide du logiciel, envoi le projet par internet et le modèle en plâtre à l’usine de
fabrication du guide chirurgical. Il est observé un certain délai entre l’envoi du projet et la
réception du guide (environ quinze jours). Avant la chirurgie, il est indispensable
d’essayer le guide chirurgical et vérifier sa compatibilité avec l’ouverture buccale du
patient. Enfin, la chirurgie peut avoir lieu.

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! 51!

- Coût supplémentaire : un guide chirurgical pour un implant unitaire est facturé en

moyenne 300 euros ; pour six à dix implants, le guide est facturé environ 750 euros (tarifs
Materialise Dental®).

III.2.d. Précision de la chirurgie guidée [13, 20, 29, 34, 38]

Source d’erreurs
L’implantologie assistée par ordinateur et la chirurgie guidée ont pour but d’apporter au
praticien une certaine précision entre la simulation et la réalité clinique. Il est impératif de respecter
le protocole d’acquisition des données. Cependant, des inexactitudes sont générées depuis
l’acquisition de l’image radiologique jusqu’à la chirurgie. Ces erreurs sont cumulatives et
interactives. Pour les mettre en évidence, il est nécessaire de retracer la chaîne de transmission des
données.
Elle est composée de quatre étapes :
- l’examen radiographique pré-implantaire
- la planification implantaire avec le logiciel
- la fabrication du guide stéréolithographique
- l’acte chirurgical

La première source d’erreur est le défaut de positionnement du guide radiologique lors

du scanner. La stabilité du guide est primordiale. Elle dépend de la qualité et de la précision de
l’empreinte à l’origine du modèle en plâtre sur lequel il sera confectionné, ainsi que de la
qualité des tissus sur lesquels il va reposer. Par exemple, en présence d’une muqueuse flottante,
le guide ne pourra se positionner correctement. Il est donc important de réaliser une clé
d’occlusion permettant d’assurer son bon positionnement lors de la radiographie.
La deuxième source d’erreur est celle liée à la distorsion propre au scanner. Plusieurs
études ont été réalisées sur la précision du scanner ou du cone-beam. Liang et al (2009)
rapportent que le scanner a une précision de 0,137 millimètre, et que celle du cone-beam varie
entre 0,165 et 0,282 millimètre selon le fabricant. Calvacanti et al. (2002) ont mesuré une
précision de 0,25 ± 0,51 millimètre avec le scanner. Quelle que soit la technique d’acquisition
radiographique utilisée, la précision de mesure est de l’ordre du quart de millimètre. Cela peut
donc induire une sur ou sous-estimation du volume osseux.

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! 52!

La fabrication du guide chirurgical constitue aussi une source d’erreur. En effet, les
machines de stéréolithographie utilisées ont une précision de ± 0,1 millimètre par 100
millimètres, ce qui correspond à un taux d’erreur relativement faible de 0,1 %.
Il est également répertorié que des erreurs sont induites en fonction du guide chirurgical
utilisé. Avec le guide à appui dentaire, il est possible de le faire basculer vers l’avant, vers
l’arrière ou sur les côtés. Il est d’autant plus vrai lorsque l’édentement est terminal. Les canons
de forage sont situés au-dessus d’une zone de gencive déformable par pression. Des contraintes
excessives peuvent entraîner des déformations élastiques (muqueuse) et plastiques (guide) et
donc des erreurs par rapport au projet initial. Lorsque le guide chirurgical à appui muqueux est
utilisé, la principale source d’erreur est une pression inhomogène appliquée au guide, pouvant
conduire à une bascule et donc une déviation du point d’impact. Pour remédier à cela, il est
conseillé d’utiliser une clé de positionnement occlusal rigide, ainsi que des vis de stabilisation
ou des clavettes trans-osseuses pour le stabiliser. Cependant, la pose des clavettes est délicate
et il faut porter particulièrement attention à ne pas générer des contraintes asymétriques
susceptibles de faire basculer le guide dans une direction donnée.

Précision
De nombreuses études ont été menées sur la précision de la chirurgie assistée par
ordinateur. Dans celles-ci, a été mesuré l’écart entre la position réelle de l’implant et celle,
virtuelle, effectuée sur le logiciel IAO. Elle se détermine en mesurant quatre paramètres :
- la déviation au point d’impact du forage, c’est à dire au col de l’implant (en millimètres)
- la déviation à l’apex où elle est plus importante (en millimètres)
- la déviation suivant l’axe corono-apical (en millimètres)
- l’angulation de l’implant dans un plan déterminé, vestibulo-lingual/palatin ou mésio-distal
(en degrés).

Ces études de précision ont été menées sur la pose d’implant avec guide chirurgical sur des
modèles en plâtre, sur des cadavres ou en situation clinique. Différents appareils de
tomodensitométrie, logiciels, guides ayant des appuis différents ainsi que plusieurs méthodes
d’évaluation ont été utilisés. Cela rend délicat une évaluation dans l’absolu, mais en 2009, deux
équipes ont réussi à faire des recoupements des données (Jung et al. et Schneider et al.) et
donnent des déviations moyennes qui concordent entre elles.

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! 53!

Quelque soit le système de guidage utilisé, les écarts les plus faibles et quasi-identiques ont
été enregistrés sur les modèles et les cadavres. En clinique, les écarts sont légèrement plus
importants. Les sources d’erreur les plus communes ont lieu lors de la radiographie en bouche
avec le guide radiologique et lors de l’acte chirurgical.
Seulement deux études sur cadavres ont mesuré la déviation de positionnement de
l’implant en hauteur.

Déviation de Déviation de Déviation de Déviation

position du col position de l’apex position de angulaire
implantaire implantaire hauteur (degrés)
(millimètres) (millimètres) (millimètres)
Humain 1,16 1,96 5,73°

Cadavres 1,04 1,42 0,60 4,9°

Modèles 0,90 1 4,5°

Comparaison de la précision en fonction du modèle d’études (d’après Schneider et al. 2009)

Schneider et al. en 2009, ont rassemblés plusieurs études qui ont comparé les déviations
entre la réalité clinique et le projet informatique en fonction du type d’appui du guide
chirurgical. Les résultats montrent que le guide à appui dentaire présente la déviation la plus
faible pour tous les paramètres de distance et d’angulation par rapport aux guides à appui
muqueux et osseux.
Appui du guide Déviation de Déviation de Déviation
position du col position de l’apex angulaire
implantaire implantaire (degrés)
(millimètres) (millimètres)
Dentaire 0,84 1,20 2,82°
Muqueux 1,06 1,60 4,51°
Osseux 1,35 2,06 6,36°

Mesure des déviations entre la réalité clinique et le projet informatique en fonction du type
d’appui du guide chirurgical (d’après Schneider et al. 2009)

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! 54!

Jung et al. (2009) ont répertorié plusieurs études mesurant la déviation de position des
implants en fonction du système de guidage utilisé : système de chirurgie guidée statique ou
système chirurgie guidée dynamique. Dans les systèmes de chirurgie guidée statique sont
classés SimPlant® et Nobel Clinician®, utilisant des guides chirurgicaux ; dans les systèmes
de chirurgie guidée dynamique apparaît RoboDent® et d’autres systèmes non décrits ici,
utilisant des caméras infrarouges pour enregistrer la position du contre-angle dans l’espace.
D’après ces chiffres, les systèmes de chirurgie guidée dynamique apparaissent plus précis que
les systèmes de chirurgie guidée statique. Les données étaient insuffisantes pour une analyse
des déviations de position en hauteur et angulaire de l’implant.

Déviation de position du col Déviation de position de

implantaire (millimètres) l’apex implantaire
(millimètres)
Systèmes de chirurgie 1,12 1,20
guidée statique (SimPlant®
et Nobel Clinician®)
Systèmes de chirurgie 0,62 0,68
guidée dynamique
(Robodent®)
Comparaison de la précision en fonction du système de guidage (d’après Jung et al. 2009)

La précision des systèmes de guidage pour la chirurgie implantaire dépend de l’accumulation

d’erreurs, de l’acquisition des données à l’acte chirurgical. Comparé à la technique conventionnelle
« à main levée », l’implantologie assistée par ordinateur nécessite un investissement nettement plus
important et des efforts, mais semble être supérieure et permet d’éliminer les erreurs de
positionnement manuel possibles. D’après Nickenig et al (2009), la méthode à main levée, mise en
œuvre par un chirurgien expérimenté, obtient des résultats en deçà : en moyenne, l’erreur de
positionnement de l’implant au niveau du col est de 2,4 à 3,5 millimètres et de 2,0 à 2,5 millimètres
au niveau de l’apex.
Cependant, il n’est pas encore possible de faire une confiance aveugle à la chirurgie
implantaire guidée. La mesure de déviation en hauteur n’a pas encore été étudiée en clinique mais
sur cadavres seulement, elle a été de 0,60 millimètre (Rupin et al., 2008). Une déviation de 1 à 1,5
millimètres pour l’IAO peut sembler plus importante que celle anticipée. La pertinence de cette
méthode sophistiquée peut donc être remise en cause car, souvent et précisément, la différence
entre le bon et le mauvais positionnement s’inscrit dans cet intervalle.

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! 55!

En conclusion, malgré une déviation d’environ 1 millimètre au niveau du col, de l’ordre de 1,6
millimètres au niveau de l’apex et de 0,6 millimètre dans le sens vertical, et d’une différence
d’angulation de 5 à 6°, la chirurgie guidée constitue un réel progrès par rapport au placement
manuel des implants (Nickenig et al.,2009).

III.2.e. Applications cliniques

La chirurgie guidée est une méthode qui reste néanmoins difficile. Les compétences du
praticien doivent être élevées. En effet, il doit parfaitement maîtriser la pose des implants « à main
levée », afin de pouvoir prendre le relais en cas de complications per-opératoires ou en cas de
défauts du guide chirurgical. L’utilisation de cette technique nécessite une formation spécifique
pour maîtriser le logiciel de planification ainsi que les différentes étapes associées au guide
chirurgical (le positionnement du guide en bouche, le forage et le vissage de l’implant à travers le
canon). De plus, comme dans chaque méthode, il y a une courbe d’apprentissage qu’il faut
impérativement respecter. Un praticien novice devra éviter de se lancer dans un cas trop complexe
pour la première chirurgie.

Cependant, la chirurgie guidée a ses limites. Il est déconseillé de l’utiliser dans certaines
situations :
- Manque de gencive attachée : la chirurgie guidée s’effectue sans lambeau. Une perte de
gencive kératinisée est donc inévitable.
- Extraction-implantation immédiate : il est difficile de prévoir le volume osseux résiduel
après l’extraction. La stabilité du guide chirurgical peut être compromise, et le volume
osseux a pu être surestimé lors de la planification.
- Résection osseuse nécessaire : dans certains cas, le praticien doit réséquer de l’os
alvéolaire avant la pose de l’implant, afin de prévenir le phénomène de résorption péri-
implantaire, mais aussi lorsque la crête alvéolaire est trop fine. La stabilité du guide
chirurgical à appui osseux est donc mise en jeu. Dans ce type de situation, il est
impossible d’utiliser un guide chirurgical à appui muqueux, car ce cas nécessite un
lambeau.
- Greffe nécessaire en zone esthétique : il est parfois nécessaire de combler un manque d’os
ou de gencive par une greffe. Ce type de chirurgie est associé à un lambeau muco-
périosté.

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! 56!

CONCLUSION

Il existe trois niveaux de logiciels implantaires : les visionneuses, les logiciels de planification
simples et ceux associés à la chirurgie guidée. Les premiers ne comportent finalement que peu
d’intérêts.
Les logiciels de planification ont eux une utilité réelle et quotidienne. Ils permettent une
visualisation précise et claire de la zone à implanter. Les risques s’avèrent complétement identifiés
et vraisemblablement, l’acte chirurgical est plus sécurisé. Pour toutes ces raisons, ces logiciels sont
un bénéfice pour l’acte implantaire et donc le patient.

La planification implantaire associée à la chirurgie guidée présente elle, un avantage

indéniable. Elle nous permet, tout au long du traitement de respecter les critères validés lors des
différentes étapes préalables du montage directeur initial.
Cette méthode conduit à :
- une optimisation du volume osseux,
- une meilleure concordance entre le site implantaire choisi et le site implanté,
- une meilleure prédictibilité quant au choix de la taille et du diamètre implantaire,
- une meilleure prévisibilité des complications anatomiques.

Cependant, elle nécessite une grande rigueur à toutes les étapes de la réalisation (élaboration
du guide, planification implantaire, chirurgie) afin de limiter les risques d’écart de positionnement
entre le virtuel et le réel. Il convient de souligner que la précision des guides chirurgicaux est
élevée, mais pas absolue, et ne doit pas faire oublier l’instauration de marges chirurgicales
suffisantes.

En outre, cette méthode est intéressante pour le patient : chirurgie peu invasive, peu
traumatisante que ce soit physiquement ou psychologiquement, avec très peu de suites opératoires.
La possibilité dans certains cas favorables de réaliser d’emblée une prothèse fonctionnelle,
représente un avantage certain pour les patients : gain de temps, cicatrisation des tissus mous plus
rapide, absence de phase d’édentement.

Enfin, les progrès permanents de l’imagerie numérique ainsi que le développement continu
des logiciels de planification implantaire font de cette technique non seulement une thérapeutique
de l’avenir, mais d’ores et déjà du présent dans certaines situations cliniques particulières.

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 N° 2013 LYO 1D 004

RULLIERE (Jérémie) – Intérêts des logiciels de planification et de la chirurgie guidée

(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2013.004)
N°2013 LYO 1D 004

L’évolution constante de l’implantologie et la recherche de la précision lors du

positionnement implantaire ont conduit à l’association de l’imagerie tomodensitométrique avec
l’informatique. Ainsi, le développement de logiciels de planification implantaire a permis, à
l’aide des données du scanner, le positionnement virtuel des implants et le transfert de la
planification au sein de la cavité buccale du patient à l’aide de guides chirurgicaux, ou par la
méthode de navigation implantaire.
Après avoir rappelé la méthode conventionnelle de planification implantaire avec un guide
radiologique, les différents types de logiciels de simulation pré- implantaire sont définis. La
méthodologie de planification implantaire à l’aide du logiciel ainsi que ses intérêts sont exposés.
Puis, les deux types de chirurgie associée au logiciel (la navigation mentale et la chirurgie
guidée) sont décrits.
A travers la littérature, la précision de transfert du positionnement implantaire du virtuel au
réel lors de la chirurgie est étudiée. Il en résulte que la chirurgie guidée dite « statique » (à l’aide
de guides chirurgicaux) ou la chirurgie guidée dite « dynamique » (navigation implantaire) sont
plus précises que la méthode conventionnelle « à main levée ». Cependant, des progrès sont
encore nécessaires, car la précision des guides chirurgicaux est élevée, mais pas absolue, et ne
doit pas faire oublier l’instauration de marges chirurgicales suffisantes.
La planification implantaire associée à la chirurgie guidée permet, tout au long du traitement
du patient de respecter l’aspect directeur du montage prothétique initial garantissant ainsi le
succès thérapeutique.

Rubrique de classement : IMPLANTOLOGIE

Mots clés : - Implants dentaires

- Logiciels de planification implantaire
- Chirurgie guidée

Mots clés en anglais : - Dental Implants

- Implant planning software
- Guided-surgery

Jury : Président : Madame le Professeur Catherine MILLET

Assesseurs : Monsieur le Docteur Renaud NOHARET
Monsieur le Docteur Stéphane VIENNOT
Monsieur le Docteur Renaud MARIN

Adresse de l’auteur : Jérémie Rullière

3 Hameau Le Pin 42490 FRAISSES

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℡ 06 01 99 75 70

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