PP Revue 99

Aide au diagnostic
u Échographie clinique ciblée (p. 4)

u Intérêt de la spirométrie (p. 12)
u Tests rapides d'orientation et diagnostic (p. 16)
Les 7 points clés

u Constipation induite
par les opioïdes (p. 24) La reco du trimestre
u Vaccination anti-rotavirus (p. 37) u Vaccination anti-HPV
des collégiens (p. 26)
Enquête nationale
u Médecine et technique (p. 28)
La parole aux associations

u SOS hépatites (p. 34)
« CE QUE NOUS FAISONS, CE QUI CHANGE, CE QUE NOUS FERONS » N° 99

2e trimestre 2023
Une mise au point et une actualisation rapide et complète pour votre pratique quotidienne
Inscription gratuite pour les médecins généralistes en activité
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26 congrès annuels
Plus de 6000 participants attendus en 2023
CALENDRIER 2023/2024
2023 18 novembre Poitiers

3 juin Orléans 25 novembre Angers
3 juin Reims 25 novembre Toulouse
10 juin Besançon 2 décembre Montpellier
10 juin Marseille 9 décembre Nancy
17 juin Brest 2024
17 juin Caen 9 mars Lyon
16 septembre Strasbourg 9 mars Pau
16 septembre Limoges 16 mars Rouen
23 septembre Clermont-Ferrand 16 mars Antibes
30 septembre Rennes 23 mars Bordeaux
7 octobre Beaune 23 mars Amiens
7 octobre Nantes 6 avril Paris
14 octobre Grenoble 13 avril Lille
INFORMATIONS & INSCRIPTIONS

01 55 77 12 00
contact@preuvesetpratiques.com
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Agence CCC - 24 rue Saint-Victor - 75005 Paris
Éditorial N° 99 – 2e trimestre 2023 3
La révolution est en marche !

Éditeur e dernier édito était consacré à l’incroyable ChatGPT, mais en seulement
ÉDITIONS 24, rue Saint-Victor
75005 Paris L quelques mois nous sommes passé de GPT-3.5 (c’est l’intelligence
Tél. : 01 55 77 12 70 artificielle derrière ChatGPT) à GPT-4. Le bond est considérable, car, outre une
Directeur de la publication
puissance considérablement accrue, cette dernière version 4 devient multimodale
Renaud SAMAKH et va pouvoir traiter les images, les vidéos, les sons et bien entendu les textes. Renaud Samakh
GPT-4 a de plus fait d’énormes progrès dans la résolution de problèmes de logique
Coordinateur médical
François LEVRAT
ou de mathématique, elle crée du texte ou des articles avec des variations de style
et génère du code informatique pour la création de sites web.
Comité de lecture
D. CASELLES, Nice
Le marché des IA s'annonce fertile, GPT a été développée par la société Open AI, mais arrive très prochainement
C. CHARANI, Roubaix sur le marché l’IA Bard, créée par le très puissant Google. Sans compter les IA spécialisées telle que MusicLM
J.-N. COEROLI, Marseille pour générer des musiques à partir de simples descriptions en langage naturel.
P. DESPREZ, Caen
T. DUBON, Bordeaux
Il ne faut pas douter un seul instant que les IA vont révolutionner le monde du travail. Seront impactés par
L. FRYDMAN, Montpellier les IA : les artistes, les créatifs, certains enseignants, les télé-marketeurs, les agents de voyage, les traducteurs,
G. GRANET, Ste-Foy-lès-Lyon certains analystes, les développeurs web et bien d’autres professions. Des centaines de millions d’emplois
C. LAMBERT, Jouy-en-Josas sont donc en jeu dans le monde !
M. MELTZ, Lyon
G. RECORBET, Marseille Dans le dernier édito, j’avais évoqué le risque de désinformation et de manipulation des foules avec des déferlantes
B. REGNAULT, Granville de deepfake (trucages hyper-réalistes de vidéos), on peut également rajouter à ce tableau inquiétant des cyber-
M. RUETSCH, Dessenheim attaques offensives massives générées par des individus sans connaissance approfondie de l’informatique.
Coordination de la rédaction Jusqu'à présent, les progrès technologiques avaient permis de supprimer des emplois à haute pénibilité et créer
Sophie GODEFROY de nouveaux métiers. Avec l’avènement des IA, ce seront des emplois à haute compétence cognitive qui vont
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l’enseignement fait partie du cursus universitaire depuis 10 ans aux USA. L’arrivée des examens complémentaires
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Preuves & Pratiques : L. BRICHER, Angers F. DURRIEU, Lévignac M. LEFORT, Nouaillé-Maupertuis P. POUSSET, Vénissieux J. SEBIS, Jurancon
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J. ARTIGNY, Toulouse C. CHARANI, Roubaix J.-P. GARMY, Cusset D. MAUFROY, Paris G. RECORBET, Marseille P. TERRAUX, Quetigny
S. ASPECT, Floirac L. CHAULIAC, Marseille A. GEBRAEL, Dijon M. MELTZ, Lyon B. REGNAULT, Granville
R. BARDET, Sellières N. GEHIN-WIBAUX, Tarbes A. MILLET, Tarcenay S. RICHTER-MAX, Montigny-les-Metz P. TERRET, Rennes
J. CHEVALIER, Cannes
C. BERRARD, Poitiers M. CIRAS, Vimory A. GERVASONI, St-Martin-d’Uriage D. MOUROT, Dieulouard C. ROBINET, Giberville N. TOURNEMINE, Sautron
L. BERTRAND, Amiens J. CLAVERO, Paris V. GOURD, Doué-en-Anjou M. NOBLIA, Bayonne P. ROGER, Floirac V. TSIN, Amiens
M. BESNIER, Iteuil J.-N. COEROLI, Marseille M. HILFIGER, St-Étienne-du-Bois A. NOUAILLES, St-Erme-Outre-et-Ramecourt Y. ROLLAND, Brest
G. VALIN, Paris
G. BOISDIN, Croizy-sur-Andelle F. COSNIER, St-Martin-d'Hères C. ISERT-LEMOINE, Colmar P. PETERS, Narbonne B. RUDEL, Clermont-Ferrand
A. BOURBON, Rennes T. DANIEL, Landerneau D. LAMPERT, Strasbourg G. PETIT, La Souterraine N. RYCKEWAERT, Croix M. VERBEQUE, Le Conquet
E. BOURROUNET, Vinassan N. DESOUBRY, Quincampoix G. LE BELLEC, Montpellier C. PLASSARD, Châtillon-sur-Seine S. SAUZE, Nice T. ZEGANADIN, Lezoux
4 Aide au diagnostic
Intérêts et limites de l’échographie

clinique ciblée en médecine
générale
Dr Baptiste Borderie – Pierre-Buffière*
L’échographie clinique ciblée (ECC) prend naissance au sein de la démarche clinique d’un médecin.
Le clinicien va interroger, examiner son patient et donc émettre une ou plusieurs hypothèses diagnostiques.
C’est à ce moment précis que l’échographie clinique ciblée trouve son intérêt, car le clinicien va pouvoir aller
plus loin pour confirmer ou infirmer son hypothèse ou encore éliminer des diagnostics différentiels grâce à
cette technique.
L’échographie clinique ciblée (ECC) correspond à l’échographie au lit du malade encore appelée échoscopie.
Grâce aux dispositifs ultra-portables, la technique échographique devient utilisable par tout clinicien formé
dans n’importe quel contexte au chevet du patient. C’est la technique qui vient au patient, réduisant ainsi
les contraintes de transport et apportant au clinicien une information rapide. Le médecin généraliste peut
utiliser l’ECC en visite ou en consultation, le spécialiste pourra avoir accès à cette technique au sein de son
service ou aux urgences lors de l’évaluation d’un patient. L'ECC est donc multisite et universelle à toutes les
spécialités médicales ou chirurgicales. Elle est également appelée POCUS (Point of Care Ultrasound) par les
anglosaxons.
Il faut la différencier de l’échographie expertale qui, comme son nom l’indique, fait référence à un examen
systématique, complet et autosuffisant. L’ECC en revanche vient s’intégrer dans la réflexion clinique de tout
praticien et va ainsi augmenter la clinique. Le clinicien dispose maintenant d’outils pratiques et transportables
permettant une telle pratique.
La HAS a émis, en 2022, un rapport concernant l’évaluation de l’ECC en médecine générale. Ce rapport conclut
que s'il y a peu de données scientifiques concernant une population de médecine générale, il existe en revanche
plus de données tirées d’une population de médecine d’urgence. Ce rapport ne conclut pas sur la pertinence
de l’ECC en médecine générale par manque de données probantes1. L’ECC est une conception de la technique
échographique nouvelle et les années à venir apporteront leur lot de preuves aujourd’hui trop faibles.
Les indications de l’ECC Les indications basiques retenues par ces recommandations
en médecine générale sont :
• L’identification de calculs au niveau de la vésicule biliaire ;
u L’ECC abdominale et réno-vésicale • La reconnaissance d’une cholécystite (signe de murphy écho-
Les recommandations de l’American Academy of Family graphique, calculs, hydrocholécyste, liquide périvésiculaire…) ;
Physician 2 définissent pour chaque domaine des compé- • La mesure de la voie biliaire principale pour détecter une
tences à avoir en classant comme compétence basique cer- dilatation de voies biliaires, dans le cadre d’une angiocholite
taines indications et d’autres nécessitant des compétences par exemple ;
avancées, qui seront plus de l’apanage du spécialiste. • La recherche d’ascite ;
Intérêts et limites de l’échographie clinique ciblée en médecine générale 5
• La recherche d’un épanchement intra-abdominal dans un 2019 visant à élaborer une liste d’indications potentielles de
contexte septique ou traumatique. l’ECC à l’aide de la méthode DELPHI5.
La recherche de l’appendicite, par exemple, est réservée
u L’ECC ostéoarticulaire
au spécialiste ; en effet le diagnostic positif demande une
grande expérience de la part de l’opérateur. L’article de Marie Toujours selon l’AAFP2, l’ECC ostéoarticulaire pratiquée par
Nicole et coll. de Montréal3 le confirme : ses résultats ont le médecin généraliste peut se faire dans les situations
montré que, pour la détection de l’appendicite chez l’enfant suivantes :
par des urgentistes formés à l'ECC, les faibles sensibilité et • Détection de bursite au niveau de l’épaule ;
spécificité sont associées à une large proportion d’examens • Détection de fractures des os longs, en recherchant une
restés sans conclusion. interruption corticale avec un hématome ;
Concernant l’étude de la stratégie face à une douleur abdo- • Détection des ruptures tendineuses ;
minale aiguë, la méta-analyse de Laméris et coll. a montré • Diagnostic des tendinopathies.
que la meilleure stratégie clinique est celle qui intègre l’ECC.
Concernant la détection de fractures, une étude intéres-
L’échographie est réalisée en premier face à une douleur
sante a été menée aux États-Unis auprès d’infirmières des
abdominale et si, et seulement si cet examen est négatif ou
non contributif, alors un scanner peut être réalisé. Cette stra- urgences qui ont été formées à la détection de fractures des
tégie diagnostique permet une diminution des coûts de santé os longs avec l’aide d’échographes portables sur des man-
et de l’irradiation des patients (Figure 1). nequins d’entraînement. Les sensibilité et spécificité du dia-
gnostic ont été respectivement de 98 % et 93 % ; la précision
Concernant l’appareil urinaire, les indications retenues
diagnostique n’était pas différente de celle du même examen
comme basiques sont :
effectué par des radiologues6. Cela montre que certaines
• La détection et l’appréciation d’une dilatation des cavités
pyélocalicielles. techniques échographiques sont rapidement apprenables et
• La mesure du volume de la vessie afin de détecter un globe offrent une parfaite corrélation avec le spécialiste. Il reste
urinaire. maintenant à transposer cette étude en conditions réelles
pour apprécier l’impact clinique.
En 2017, l’étude de Karsten Lindgaard et Lars Riisgaard au
Danemark4 a confirmé que la corrélation inter-opérateur est
bonne entre le spécialiste et le médecin généraliste formé en
u L’ECC vasculaire et cardiaque
ECC sur ces deux indications. Ces deux mêmes indications L’AAFP2 définit les indications suivantes en médecine
ont également été retenues par une étude norvégienne de vasculaire :
u Figure 1 : Stratégie diagnostique optimale en présence d’une douleur abdominale (d’après Laméris et coll.).
Meilleur compromis sensibilité/spécificité
1,0 Stratégies cliniques

5 1 Diagnostic clinique
11 8
Sensibilité
2 Diagnostic clinique + radiographies

10 9
7 4 3 Échographie chez tous les patients
2 1
6 4 Scanner chez tous les patients
0,8 Échographie chez tous les patients,
5
scanner si échographie négative
Échographie chez tous les patients,
3 6
scanner si échographie non concluante
7 < 45 ans : stratégie 5 ; > 45 ans : stratégie 4
8 BMI < 30 : stratégie 5 ; > 30 : stratégie 4
0,6
1,0 0,8 0,6 0,4 9 BMI < 30 et < 45 ans : stratégie 5 ; autres : stratégie 4
Spécificité
• Détection et suivi des anévrismes de l’aorte abdominale des patients insuffisants cardiaques12 qu’il existe une bonne
(AAA) ; corrélation entre le généraliste et le spécialiste concernant
• Détection des phlébites des membres inférieurs pour les l’évaluation de la FEVG, l’évaluation des pressions de rem-
patients à bas risque avec la technique des quatre points plissage du ventricule gauche (PRVG) et la mesure de la VCI.
(deux fémoraux, deux poplités) ; Cette étude est de faible puissance et nécessite d’être confir-
• Détection des phlébites des membres inférieurs pour les mée. L’article Limited intervention improves technical skill
patients à haut risque avec un screening complet entre la in focus assessed transthoracic echocardiography among
veine fémorale et la veine poplitée. novice examiners 13 montre la facilité d’apprentissage de
ces paramètres. Vignon et coll. confirment cet apprentissage
Concernant les anévrismes, la HAS recommande depuis 2012
en démontrant qu’une formation de 12 heures comportant
le dépistage des AAA au moins une fois entre 65 et 75 ans7.
une partie théorique et des séances d’application tutorées
De plus, Ryan C. Gibbons8 montre que la sensibilité de l'ECC
semble bien adaptée pour atteindre les compétences de base
concernant le dépistage des AAA est de 94 % à 99 %, et que,
en échocardiographie aux soins intensifs14.
compte tenu de la forte mortalité de cette pathologie, l’utili-
sation de l'ECC peut diminuer de 20 % à 60 % sa mortalité. En 2005, Kobal et coll.15 ont comparé la précision diagnos-
Il paraît donc important que les personnes de plus de 65 ans tique d’un groupe d’internes en cardiologie de première
bénéficient d’une ECC abdominale à la recherche d’un AAA. année formés en 18 heures à l’échographie cardiaque et un
D’autant plus si d’autres facteurs de risque (histoire familiale, groupe de cardiologues émérites ayant uniquement le droit
tabac, hypertension…) s’y ajoutent. d’utiliser la clinique. Les résultats sur 61 patients inclus sont
édifiants : les internes de première année réalisait un dia-
Concernant le diagnostic des thromboses veineuses pro-
gnostic correct dans 75 % des cas alors que les cardiologues
fondes proximales, une cohorte multicentrique menée en
certifiés utilisant seulement la clinique y arrivaient dans uni-
double aveugle en Italie9 a montré une parfaite concordance
quement 49 % des cas. Cette étude montre l’intérêt de l’ECC
entre les résultats des généralistes formés à l'ECC et un
dans l’amélioration de la précision diagnostique.
expert (souvent médecin vasculaire). La sensibilité du méde-
cin généraliste dans cette étude était de 90 %, la spécificité de u L’ECC gynécologique et obstétrique
97 % avec une précision diagnostique de 95 %. Les recom-
Tout d’abord, il semble admis que l’échographie obstétricale
mandations de bonnes pratiques pour la prise en charge de
est d’emblée exclue et réservée à l’expert. Tant à cause des
la maladie thromboembolique chez l’adulte rédigée par la
notions pointues abordées que de leur impact sur la prise en
SPLF en 2019 sont de retenir le diagnostic d’embolie pulmo- charge des femmes enceintes. La législation est claire sur
naire (EP) pour toute échographie de compression proximale ce point : les échographistes qui réalisent des échographies
positive chez un patient présentant des symptômes thora- obstétricales doivent être experts et certifiés régulièrement.
ciques faisant évoquer une EP10. Les recommandations de L’ECC ne s’applique pas dans ce cadre-là.
l’European Society of Cardiology reprennent les bonnes sen-
Pour l’AAFP2, lors du premier trimestre de grossesse, la
sibilité et spécificité de l’échographie quatre points et sou-
confirmation d’une grossesse intra-utérine avec confirmation
lignent tout l’intérêt de cette technique lorsque le recours de l’activité cardiaque fœtale est accessible à l'ECC. L’étude
à une échographie veineuse complète n’est pas disponible prospective danoise de Karsten Lindgaard4 confirme cette
24h/24, 7j/7. L’ECC veineuse quatre points nécessite néan- hypothèse. Une méta-analyse américaine en 2010 confirme
moins une stratégie diagnostique validée11. que la détection d’une grossesse intra-utérine suffit à écar-
ter le diagnostic de grossesse extra-utérine (GEU) en dehors
Concernant l’ECC cardiaque et son utilisation en médecine d’un contexte de PMA16. Chris Moore montre en 2007, par
générale, les articles scientifiques sur le sujet sont encore une étude prospective, que l’utilisation de l’ECC permet de
rares. L’AAFP estime que l’appréciation de la fraction d’éjec- diagnostiquer plus vite une GEU qui nécessite une interven-
tion du ventricule gauche (FEVG), l’épanchement péricar- tion chirurgicale avec la recherche d’un épanchement intra
dique et la mesure de la veine cave inférieure (VCI) sont de abdominal17.
bonnes indications à l'ECC. Alexis Léger montre à travers L’AAFP estime aussi que l’évaluation de la position du pla-
son travail de thèse ECC cardiaque en médecine générale : centa, la présentation du fœtus, l’évaluation de la quantité
évaluation de paramètres hémodynamiques pour le suivi de liquide amniotique sont accessibles à l'ECC. Il n’existe
pas à ce jour d’autres données scientifiques confirmant ces cité) une diminution de 50 % des scanners, donc une diminu-
indications en ECC. tion des coûts et une moindre exposition aux radiations. Lucas
et coll. en 201120 montrent que la durée d’hospitalisation des
Sur le versant gynécologique, le contrôle de la position d’un
patients insuffisants cardiaques admis pour une décompen-
DIU, le diagnostic de kyste ovarien et la mesure de l’endo-
sation est diminuée par une gestion du patient utilisant l’ECC.
mètre dans le cadre de métrorragies semblent pertinents.
La prise en charge de ces patients est modifiée dans 37 % des
Mais là encore, la littérature est pauvre sur le sujet.
cas par l’ECC. Cédric Gueguen21 montre, à l’aide d’une étude
épidémiologique descriptive rétrospective, que plus d’un patient
Impact de l’ECC en médecine générale sur deux passés aux urgences et ayant eu une échographie
L’ECC permet d’augmenter l’examen clinique en offrant l’ac- aurait pu éviter un passage aux urgences si l’échographie avait
cès à une imagerie non irradiante. C’est le bras armé de la été faite par le médecin généraliste. Andersen et coll.22 dans
clinique permettant au clinicien d’éliminer de façon rapide une méta-analyse bien conduite nous montre qu’entre 1/3 et
et certaine des diagnostics différentiels. En 2018, une étude 2/3 des examens complémentaires sont annulés grâce à l’ECC.
publiée dans le Journal of the Royal Army Medical Corps mon- Ce qui a un impact notable en termes de coût de santé.
trait que l’ECC permettait d’augmenter de manière significative La confiance du patient envers le médecin généraliste qui pra-
la précision diagnostique d’un étudiant en médecine novice tique l’échographie est plutôt bonne comme nous le montre, à
aux urgences18. travers son travail de thèse, Jean-Rémi Bargin23. En effet, 62 %
Pour résumer, la figure 2 est issue d’une méta-analyse qui des patients interrogés considèrent que l’échographie réalisée
par le médecin généraliste sera aussi fiable que celle du spé-
synthétise les différentes indications présentant une bonne
cialiste d’organe.
précision diagnostique.
Les ultrasons sont inoffensifs et il n’existe pas de contre-indica-
Il existe une notion plus subjective qui est améliorée par l’ECC,
tions à la réalisation d’une échographie. Cela participe pour beau-
c’est la satisfaction du clinicien qui est nettement améliorée
coup au fait que l’ECC peut être la prolongation de la clinique.
par l’augmentation de la précision diagnostique et la diminu-
tion de prescription d’examens complémentaires. L’ECC permet au médecin généraliste un diagnostic plus précis
et donc une meilleure orientation du patient qui va de pair avec
Une autre caractéristique non négligeable de l’ECC est la dimi-
une diminution des coûts de santé.
nution des coûts de santé. Dans un article de 2009 publié dans
le BMJ19, une étude effectuée sur plus de 1000 patients dans Il existe encore beaucoup d’articles de faible puissance qui
le cadre de la douleur abdominale aiguë montre que la straté- donnent de bonnes pistes sur les indications potentielles de
gie diagnostique visant à faire une échographie au malade en l’échographie au lit du malade et leur impact clinique, mais
premier et, seulement si elle était négative, un scanner, per- ils ne sont pas suffisants pour induire des recommandations
mettait (tout en conservant une bonne sensibilité et spécifi- opposables. C’est une mine de recherche infinie.
u Figure 2 : Précision diagnostique de l’ECC par région anatomique (d’après Andersen et coll.22).
Cœur Reins
Évaluaon de la qualité Précision diagnosque Évaluaon de la qualité Précision diagnosque
Réexamen par un spécialiste Sensibilité Spécificité Réexamen des découvertes Sensibilité Spécificité
posives par un spécialiste
73 % - 77 % 75 % - 85 % et suivi 82 % 99 %
Poumons Obstétrique
Interprétaon en aveugle Sensibilité Spécificité Issue de la grossesse Sensibilité Spécificité
des images ultra-sonores 92 % 95 % 97 % 98 %
Aorte Usage général

Réexamen par un spécialiste Sensibilité Spécificité Réexamen par un spécialiste Sensibilité Spécificité
100 % 100 % 91 % - 98 % 83 % - 95 %
Les freins à l’utilisation de l’échographie D’après l’article 70 (R.4127-70) du code de la santé publique :
en médecine générale « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes
de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas,
Plusieurs travaux de thèse ont pour sujet l’intérêt de sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre
l’ECC en médecine générale et citent plusieurs freins à son des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui
utilisation24-26. dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens
dont il dispose ».
u Le manque de temps lors de la consultation
La loi autorise donc la pratique de l’ECC à tout médecin géné-
En effet, certains généralistes ont pour préjugé que la pra-
tique de l’ECC va surcharger leur planning déjà bien rempli. raliste formé. En revanche, pour l’échographie obstétricale, la
Certes, une pratique en plus de l’examen clinique va forcément loi est plus stricte, mais nous avons vu plus haut que l’ECC
rallonger le temps de la consultation, mais l’ECC est la suite obstétricale est un oxymore.
logique de l’examen clinique. Donc le médecin généraliste doit, Cependant, il n’y a pas de recommandations de bonnes pra-
avec l’échographe, répondre à UNE question simple (p. exp., le tiques en France concernant l’ECC, il n’y a donc pas de cadre
patient présente une clinique de colique néphrétique, existe-t-il clair sur les limites d’utilisation d’un tel outil.
une dilatation des cavités pyélocalicielles ? Oui ou Non). Devant le faible nombre d’études bien menées sur des popu-
Adersen et coll.22 dans leur méta-analyse résument bien le lations de médecine générale, l’HAS n’a pas pu réaliser une
temps pris par l’ECC en fonction des régions anatomiques évaluation précise de cette technique1.
(Figure 3). Les temps donnés sont des fourchettes larges, mais
Concernant la rédaction ou non d’un compte-rendu, ce qui
on peut voir cependant que beaucoup d’examens prennent
est admis de manière interprofessionnelle est que le clinicien
moins de 15 minutes. De plus, le temps passé à acquérir une
doit noter un mot dans le dossier patient et les images prises
image conforme est évidement dépendante de l’expérience du
doivent être à la disposition du patient. Les images seront
médecin en ECC. Le temps d’examen diminue avec l’accrois-
conservées 20 ans dans le dossier patient et jusqu’à l’âge de
sement de l’expérience du clinicien.
28 ans pour les enfants.
u L’aspect médico-légal Toutefois, rédiger un compte-rendu dans le cadre de l’ECC
Le risque médico-légal est une préoccupation croissante des revient à rédiger un compte-rendu à soi-même puisque
médecins, surtout avec une société qui cultive le mythe du l’ECC est un prolongement de l’examen clinique. L’intérêt du
risque zéro. compte-rendu de radiologie est de formaliser la communica-
u Figure 3 : Temps d'examen par région anatomique (d’après Andersen et coll.22).
Temps d'examen Nombre d'études par type d'examen et objecf diagnosque
Cœur
Poumons • Examen ciblé : 8
Cœur
Examen complet : 3
Gynécologie/Obstétrique
G
<10 minutes 5-18 minutes
• Diagnos c : 10 • Examen ciblé : 11
Dépistage : 2 Examen complet : 7
Aorte Inconnu : 7
<10 minutes • Diagnos c : 23
Abdomen PPoumons Dépistage : 6
<5-12 minutes • Examen ciblé : 4
• Diagnos c : 4
Musculosqueleque
• Examen ciblé : 3
Aorte Examen complet : 1
• Examen ciblé : 11 Inconnu : 1
Examen complet : 1 • Diagnos c : 5
• Diagnos c : 9
Dépistage : 4
Autres organes
Gynécologie- • Examen ciblé : 6
obstétrique Musculosqueleque Abdomen
A Examen complet : 1
<10-15 minutes 1-20 minutes • Examen ciblé : 16 Inconnu: 2
Examen complet : 3 • Diagnos c : 7
Inconnu : 3 Dépistage : 3
Autres organes
• Diagnos c : 18 Rela ve à l'interven on : 3
<10-15 minutes
Dépistage : 7
tion entre le médecin et le radiologue. Le compte-rendu d’ECC à reconnaître l’ECC comme une compétence à part entière du
n’a pas d’intérêt sur ce plan-là. Il viendra néanmoins agré- médecin généraliste, et par extension de tout médecin, et donc
menter le dossier du patient et prouver ainsi la réalité de l’acte. d’engendrer des recommandations nationales optimisant les
Ce domaine nécessite d’être approfondi avec une vision diffé- pratiques avec ce nouvel outil.
rente de l’échographie expertale.
Les freins évoqués à une formation en ECC sont l’aspect
chronophage de la formation et la peur de perdre la com-
u L’aspect financier
pétence par une utilisation peu fréquente. Concernant l’as-
L’ECC engendre deux types de surcoût pour le médecin géné- pect chronophage, cet argument est un préjugé car de nom-
raliste : l’achat de l’échographe et le coût de l’assurance
breuses études ont montré la fiabilité d’une formation courte
professionnelle.
concernant l’ECC6,30,15. L’aspect chronophage est donc limité.
L’achat de l’échographe représente, avec le temps, un budget Ensuite, nous avons vu plus haut la liste des indications en
de moins en moins grand. Beaucoup d’entreprises ont cerné le ECC ; cette liste regroupe beaucoup de motifs fréquents de
marché existant avec la démocratisation de l’échographie au consultation, donc la pratique dépend plus de la volonté du
lit du malade, aidée par la miniaturisation toujours plus perfor- clinicien d’intégrer cette technique que de la faible fréquence
mante de l’électronique. Des échographes portables, comme des indications. De plus les indications en ECC sont en per-
par exemple Butterfly28, sont à des prix abordables d’environ pétuel mouvement et d’autres indications pertinentes pour-
3 000 euros. Nous sommes très loin des 80 000 euros d’un raient bientôt voir le jour.
échographe de radiologie. Ces échographes portables per-
mettent l’acquisition d’images de bonne qualité. Ils sont dispo- Les solutions à venir
nibles également sous forme d’abonnement, par exemple de
99 euros par mois avec une nouvelle sonde tous les deux ans Nous avons vu que l’aspect financier n’était pas un réel obs-
pour un échographe de marque Vave29. tacle à la pratique de l’ECC par les médecins généralistes du
fait de l’apparition de nombreux échographes ultra-portables
La pratique de l’ECC engendre un surcoût de la cotisation de moins en moins onéreux. L’aspect chronophage de l’ECC
de responsabilité civile professionnelle. Cela rajoute une sur- n’est pas non plus un obstacle car l’essence même de l’ECC
prime allant de 40 % à 100 % en fonction des assureurs et est de répondre rapidement à une question clinique simple.
des différents contrats. Ce surcoût est diminué grâce à l’ap-
parition d’une cotation spécifique de l’ECC. Avec un code En revanche le manque de formation est un réel obstacle au
spécifique, l’ECC prend alors une valeur médico-légale à part développement de l’ECC en médecine générale. Pour se for-
entière. Deux cotations CCAM existent dans la nomenclature. mer à l’échographie, il existe le DIU d’échographie et technique
ultrasonore qui est sur deux ans et qualifiant. Seulement ce
• Avec la mention « échographie simple au lit du malade »,
DIU est un DIU d’échographie expertale et non d’ECC. Il existe
l’échographie simple est rémunérée 37,80 euros ;
ensuite quelques DU en France d’ECC pour le médecin géné-
• L’échographie doppler au lit du malade est rémunérée raliste, mais ces formations sont rares sur le territoire français.
69,93 euros.
Une solution à apporter à ce problème est d’intégrer aux
Il existe donc un moyen de valoriser ses actes d’ECC. études médicales l’apprentissage de l’ECC. En effet, aux
L'ECC présente donc un surcoût, mais de plus en plus raison- États-Unis, depuis 10 ans maintenant, la technique échogra-
nable et acceptable pour un médecin généraliste. La valorisa- phique est intégrée à toutes les étapes de la vie d’un étudiant
tion de l’ECC avec une cotation des échographies « au lit du en médecine. Par exemple, pour le premier cycle des études
malade » est un bon début. médicales, l’échographie aide à l’apprentissage de l’anato-
mie et la recherche d’images pathologiques est enseignée en
u Le manque de formation même temps que les modules de pathologie. Cette intégration
de l’ECC dans les études médicales est logique car l’ECC est le
Dans la thèse Échographie en médecine générale ? 24, il est
prolongement de l’examen clinique et doit donc être enseignée
rapporté que 87 % des médecins interrogés mentionnaient la
avec celle-ci31.
difficulté à se former comme obstacle principal à la pratique
de l’ECC. Comme nous l’avons vu en France, l’apprentissage Intégrer aux études médicales l’ECC permettra à terme que
de l’ECC n’est pas intégré aux études médicales. L’intégration l’ECC soit reconnue comme une compétence à part entière du
d’une telle compétence paraît essentielle pour la formation des médecin généraliste et donc d’aboutir à des recommandations
médecins sur le long terme. L’intégration dans les études de de bonnes pratiques incluant fortement cet outil dans la prise
la POCUS (ECC) permettrait aussi d’obliger les pouvoirs publics en charge des patients.
Intérêts et limites de l’échographie clinique ciblée
10 Aide au diagnostic en médecine générale
Sur le plan médicolégal, l’ECC serait aussi une compétence Intérêt de

différente de l’échographie alors qu’actuellement ce n’est pas l’échoscopie
le cas. L’ECC doit être une discipline différente de l’échogra- en médecine
phie expertale et nécessite des recommandations de bonnes générale
Dr Sarah Simonnet, Dr Baptiste Borderie
pratiques pour uniformiser les prises en charge. La généralisa- Médecins Echographistes, ST Yriex la Perche, CHU Limoges
tion de son utilisation et l’augmentation d’articles scientifiques
sur le sujet contribueront à l’évolution de cette discipline.
Voir la vidéo,
télécharger le diaporama pdf
et ses annexes
*Dr Baptiste Borderie
CHU Limoges-INSPEARS / 57 av. de la République, 87260 Pierre-Buffière
docteur.borderieb@gmail.com
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêt.
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Crit Ultrasound J, 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4654731/
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Vous pouvez consulter le RCP et l’avis
Pour les résultats des études concernant les associations,
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les effets sur le contrôle glycémique et les événements sur la base de données publique
cardiovasculaires, ainsi que sur les populations étudiées, voir les des médicaments en flashant ce code.
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HQMMA/SM/0118/0029, Approval date: February 2018
Intérêt de la spirométrie
au cabinet du médecin généraliste
Pr Mathias Poussel – Nancy*
La spirométrie est une mesure simple et rapide des volumes et débits pulmonaires mobilisables
permettant de mettre en évidence l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif. Sa réalisation au cabinet
du médecin traitant est d’une aide précieuse dans nombre de pathologies respiratoires comme la BPCO ou
encore la maladie asthmatique. La spirométrie peut facilement être couplée à la réalisation d’un test de
réversibilité (bronchodilatateurs). Les indications de la spirométrie sont nombreuses et en cas d’anomalie,
des examens plus approfondis de la fonction respiratoire peuvent être nécessaires dans des services
spécialisés.
CE QUE NOUS SAVIONS La spirométrie ne permet pas, en revanche, de mesurer le

volume résiduel (volume restant à la fin d’une expiration
La spirométrie est une mesure physiologique des volumes maximale), car ce dernier n’est pas mobilisable et sa mesure
et des débits pulmonaires mobilisables lors d’une fait appel à la pléthysmographie extra-corporelle (examen
manœuvre forcée au cours du temps. Les 3 volumes pul- de la fonction respiratoire nécessitant un matériel spéci-
monaires ainsi mesurés (Figure 1) sont le volume courant fique beaucoup plus conséquent que la spirométrie simple).
(celui mobilisé lors d’une ventilation calme), le volume de En pratique courante, les principales variables d’intérêt de la
réserve inspiratoire (mobilisé lors d’une inspiration maxi- spirométrie sont la mesure de la capacité vitale forcée (CVF ;
male) et le volume de réserve expiratoire (mobilisé lors somme des 3 volumes pulmonaires mobilisables lors d’une
d’une expiration maximale). manœuvre forcée), du volume expiratoire maximal en une
seconde (VEMS), du rapport VEMS/CVF et du débit expiratoire
u Figure 1 : Volumes et capacités pulmonaires.
de pointe (DEP). L’ensemble de ces variables sont facilement
VOLUMES PULMONAIRES CAPACITÉS PULMONAIRES visualisables sur la représentation graphique de la spiromé-
trie : la boucle débit/volume (Figure 2). La pierre angulaire de
l’interprétation de la spirométrie repose sur le rapport VEMS/
Capacité Capacité
inspiratoire vitale CVF permettant de statuer sur l’existence ou non d’un trouble
Volume
CI =
de réserve
inspiratoire
VRI
VT + VRI
CV = ventilatoire obstructif (TVO ; Figure 3).
VT+VRI+VRE
Depuis les premières descriptions faites par Robert Tiffeneau
Volume
et André Pinelli1 en 1947, cet examen de la fonction respi-
courant
VT Capacité
pulmonaire ratoire s’est démocratisé pour être largement répandu dans
Volume Capacité
de réserve VRE totale la pratique médicale, aussi bien dans le diagnostic de nom-
expiratoire résiduelle CPT =
fonconnelle CV + VR breuses pathologies respiratoires, mais également dans le
CRF =
Volume
résiduel
VR Non mobilisable VRE+VR bilan de la dyspnée, ou encore le suivi évolutif de certaines
pathologies ou de leur réponse aux traitements.
Intérêt de la spirométrie au cabinet du médecin généraliste 13
u Figure 2 : Boucle débit volume sans anomalie. VEMS, CVF et rapport VEMS/CVF supérieurs à la limite inférieure de la normale (LIN ou LLN), permettant
ainsi d’écarter l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif.
u Figure 3 : Boucle débit volume avec un trouble ventilatoire obstructif (TVO). Le rapport VEMS/CV (ici mesuré à 21 %) est inférieur à la limite inférieure
de la normale (LIN ou LLN, ici à 69 %). Le VEMS (ici mesuré à 0,88 L) est également inférieur à la limite inférieure de la normale (LIN ou LLN, ici à 3,02 L)
correspondant à –5,42 Z-score soit un TVO sévère.
Ainsi, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), ou à l’instauration d’un traitement. Là encore, c’est le rapport
se caractérisant par un TVO non réversible, nécessite une spi- VEMS/CVF qui est utilisé pour statuer sur l’existence du TVO.
rométrie objectivant un tel TVO, sur la base d’un rapport VEMS/ La spirométrie a également sa place dans le suivi de la mala-
CVF < 0,72. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que le die asthmatique : 3-6 mois après l’instauration d’un traitement,
praticien doit évoquer la BCPO dès qu’il fait face à un patient puis périodiquement (1 fois/an ou plus fréquemment chez les
de plus de 40 ans, à risque (tabagisme, consommation de can- patients à risque d’exacerbation)3.
nabis, profession exposée, pollution…) et/ou symptomatique La BPCO et l’asthme sont les deux principales pathologies pour
(dyspnée, toux, expectoration, bronchites à répétition…). Dans lesquelles la spirométrie permet d’objectiver le TVO. Toutefois,
ce cas, le praticien doit alors réaliser une spirométrie pour la spirométrie peut également mettre en évidence un TVO dans
mettre en évidence un éventuel TVO. d’autres maladies telles que la mucoviscidose, le déficit en
La maladie asthmatique, qui se caractérise par un TVO alpha-1-antitrypsine, etc.
variable au cours du temps, nécessite également le recours
à la réalisation d’une spirométrie au moment du diagnostic
CE QUE NOUS FAISONS ET CE QUI CHANGE La sévérité du TVO est fonction du seul VEMS, avec :
• un TVO léger si le Z-score du VEMS est compris entre -1,64
Comme tout examen complémentaire, la spirométrie doit et -2,5 ;
répondre à une méthodologie rigoureuse, sans quoi il est • un TVO modéré si le Z-score du VEMS est compris entre -2,51
illusoire d’envisager sa pertinence dans la prise en charge et -4 ;
des patients4. La spirométrie a fait l’objet d’une nouvelle • un TVO sévère si le Z-score du VEMS est < -4,15.
recommandation de standardisation en 2019. La pre-
Au-delà de statuer sur l’existence ou non d’un TVO, la spi-
mière étape consiste à s’assurer de l’absence de contre-
rométrie au cabinet du médecin traitant permet également
indication à la réalisation d’une spirométrie (contre-indica-
facilement de réaliser un test de réversibilité aux béta-2-
tion relative) essentiellement en lien avec l’augmentation
mimétiques. En cas de TVO, ce test de réversibilité permet
de pression (sanguine, intra-crânienne, intra-thoracique
d’objectiver le caractère réversible du TVO caractérisant la
et intra-abdominale) inhérente à la manœuvre d’expiration
maladie asthmatique. Pour ce faire, il convient d’administrer
forcée nécessaire. Ainsi, l’anévrysme cérébral, une récente
au patient 4 doses de 100 µg de salbutamol et de renouve-
(< 4 semaines) chirurgie thoracique ou abdominale ou une
ler la spirométrie 15 minutes plus tard. Le TVO est considéré
grossesse avancée constituent des contre-indications clas-
comme étant réversible si le VEMS ou la CVF augmente de
siques à la spirométrie.
plus de 10 % par rapport aux valeurs de la spirométrie réalisée
Le spiromètre doit être calibré (volumes et débits) quotidienne- avant l’administration de bronchodilatateurs.
ment afin de garantir des mesures fiables. Certaines activités
doivent être proscrites avant la réalisation de la spirométrie,
comme fumer ou faire du sport dans l’heure précédant l’exa- CE QUE NOUS DEVRIONS FAIRE
men. Afin d’obtenir une mesure de qualité, il convient :
1- de bien renseigner l’âge, la taille, le poids et le sexe du La spirométrie est un examen complémentaire de première
patient ; intention qui peut tout à fait être réalisé au cabinet du méde-
2- de bien expliquer au patient les manœuvres à réaliser ; cin traitant. Sous réserve d’une bonne méthodologie et d’une
3- de réaliser les manœuvres de façon optimale avec pince- bonne appropriation de cet examen, ce dernier peut facilement
nez et en s’assurant de l’absence de fuite au niveau de l’em- et rapidement apporter des éléments en faveur d’un TVO et
bout buccal. ainsi guider la bonne prise en charge de nombreuses maladies
respiratoires comme la BPCO ou l’asthme. Si la simple boucle
Ces manœuvres se décomposent en : une respiration calme,
débit-volume n’ouvre pas droit à valorisation (acte CCAM :
puis une inspiration maximale et rapide, suivie d’une expira-
GLQP003 – « Mesure de l’expiration forcée avec enregistre-
tion maximale explosive et forcée (jusqu’à ce que plus aucun
ment » ; prix de l’acte = 0,0 €), la mesure associée de la capa-
débit ne soit enregistré par le spiromètre), elle-même suivie
cité vitale lente (même manœuvre respiratoire mais réalisée
par une dernière inspiration maximale complète. Un minimum
de façon lente et non plus forcée) permet une valorisation à
de 3 essais et un maximum de 8 sont généralement admis
hauteur de 40,28€ (acte CCAM : GLQP012 – « Mesure de la
pour obtenir des résultats de qualité.
capacité vitale lente et de l’expiration forcée avec enregistre-
L’interprétation des résultats obtenus chez le patient se fait ment »). En raison de la fréquence des maladies et doléances
par comparaison à des valeurs de référence prenant en respiratoires, l’indication de la spirométrie doit être large et,
compte les caractéristiques anthropométriques du sujet. Ces idéalement, précoce afin de ne pas méconnaître l’apparition
valeurs de référence sont issues de la Global Lung Initia- ou la dégradation d’une pathologie. La réalisation d’une spiro-
tive (GLI), qui permet de déterminer la limite inférieure de la métrie par le médecin traitant est donc tout particulièrement
normale (LIN) d’une variable spirométrique comme étant la pertinente dans ce contexte. En cas d’anomalie sur la spiro-
moyenne soustraite de 1,64 fois l’écart-type (soit un Z-score métrie, ou de difficultés de réalisation, le patient pourra ensuite
de -1,64). Si pendant de nombreuses années, un rapport fixe être orienté dans un service spécialisé d’examens de la fonc-
VEMS/CVF < 0,7 était utilisé pour définir un TVO, il convient tion respiratoire où des mesures complémentaires pourront
désormais d’utiliser le Z-score. Ainsi le patient présente être réalisées.
un TVO si le Z-score de son rapport VEM/CVF est < -1,64.
Intérêt de la spirométrie au cabinet du médecin généraliste 15
Conclusion
La spirométrie est un examen complémentaire de mesure des volumes et débits pulmonaires qui peut tout
à fait être réalisé par le médecin traitant sous couvert d’une bonne appropriation de cet examen. La spiro-
métrie permet de mettre en évidence un TVO, caractéristique de certaines maladies respiratoires comme la
BPCO ou l’asthme. Son intérêt concerne aussi bien le diagnostic de ces pathologies que leur suivi. Les indi-
cations de la spirométrie sont nombreuses et en cas d’anomalie ou de difficultés de réalisation, des examens
complémentaires de la fonction respiratoire pourront être réalisés dans un service spécialisé.
*Pr Mathias Poussel (MD, PhD) / Service des Examens de la Fonction Respiratoire et de l’Aptitude à l’Exercice,
Centre Universitaire de Médecine du Sport et Activité Physique Adaptée, Université de Lorraine, CHRU. Nancy
DevAH, Département de Physiologie, Université de Lorraine, Nancy
Lien d'intérêt : Contrat d'Expert Scientifique auprès de Doctolib, voir site de la transparence.
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for routine lung function tests. Eur Respir J 2022; 60: 2101499.
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diagnostique : intérêt
pour le médecin généraliste
Pr Stéphane Chevaliez – Créteil*
Les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) ont un grand potentiel d’utilisation en médecine
infectieuse ambulatoire grâce à leur rapidité d’exécution, leur impact sur l’administration d’antibiotiques en
particulier et sur le dépistage de certaines infections transmissibles. Chaque TROD a ses caractéristiques
et performances (spécificité et sensibilité) propres qui doivent impérativement être connues par le
praticien s’il veut les utiliser d’une manière rationnelle.
CE QUE NOUS SAVIONS tites B (VHB) ou C (VHC)]. L’introduction des TROD pour le
dépistage de l’infection à VIH a considérablement raccourci
Les tests rapides d’orientation diagnostique (acronyme TROD) le délai de rendu des résultats par rapport aux tests sérolo-
se définissent par 2 mots : « rapide » (résultat disponible en giques classiques et amélioré la prise en charge médicale des
moins de 30 minutes) et « orientation » (signifiant que ces tests malades, en particulier des populations vulnérables n’ayant
ne sont pas des examens de biologie médicale). Une autre pas accès aux structures de soins classiques. Ces disposi-
caractéristique majeure est leur simplicité d’utilisation sous tifs ont plusieurs avantages sur les tests diagnostiques clas-
forme de test unitaire. Ils sont donc bien adaptés à un usage en siques : ils permettent d’administrer un traitement spécifique
dehors des laboratoires de biologie médicale, i.e., directement (antibiothérapie pour les angines à SGA, antiviraux pour la
à l’endroit où le patient est pris en charge [cabinets médicaux, grippe), d’instaurer des mesures visant à prévenir une trans-
services hospitaliers, structures de prévention et de dépistage, mission (VIH, VHB, VHC), d’éviter une antibiothérapie inutile
structures associatives ou cellules médico-sociales (CeGIDD, (grippe, COVID-19) et également d’envisager un élargisse-
CSAPA, CAARUD, PASS)], voire à domicile pour les autotests ment du dépistage et une prévention améliorée en particulier
(non traités dans cet article). Ces tests sont réalisés par un pro- d'une maladie chronique chez des patients asymptomatiques
fessionnel de santé (personnels médicaux ou paramédicaux) (infections à VIH, VHB ou VHC).
ou par du personnel ayant reçu une formation adaptée et rele-
vant de structures de prévention ou de structures associatives.
Ces tests sont sous la responsabilité de ceux qui les réalisent, Les TROD sont des DMDIV
sans obligation de compte-rendu de résultats. Les TROD sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
De nombreux TROD ont été développés en infectiologie, en (DMDIV). À cet égard, il convient de rappeler l’état de la régle-
particulier pour le diagnostic d’infection aiguë chez des sujets mentation. Les premiers textes de référence sont les dispo-
symptomatiques [infection par le SARS-CoV-2, la grippe sitions européennes qui réglementent essentiellement leur
ou l’angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe fabrication et leur mise sur le marché. Elles reposaient sur la
A (SGA)], ou le dépistage d’infections chroniques chez des Directive européenne 98/79/CE transposée dans le Code de
sujets asymptomatiques [infection par le virus de l’immuno- la santé publique par une Ordonnance de 2001 et ses décrets
déficience humaine (VIH), infections par les virus des hépa- successifs. Depuis 2017, les DMDIV font l’objet d’une nouvelle
Tests rapides d’orientation diagnostique : intérêt pour le médecin généraliste 17
réglementation [règlement 2017/746 sur les dispositifs médi- peptides synthétiques – s’il s’agit d’anticorps – immobilisés
caux de diagnostic in vitro (IVDR)]. Cette nouvelle réglementa- sur la membrane. Le complexe antigène/anticorps ainsi formé
tion a pour but de renforcer les contrôles des produits avant est révélé par un second anticorps couplé à des particules d’or
leur mise sur le marché, d’intensifier leur surveillance après colloïdal permettant d’augmenter la sensibilité du test. Cela se
leur commercialisation et de créer une base de données euro- traduit par l’apparition d’une bande colorée visible à l’œil dans
péenne (EUDAMED) sur le cycle de vie des dispositifs médi- la zone T (test). Une bande contrôle témoignant de la bonne
caux. Ces tests sont considérés par le législateur comme ne migration de l’échantillon le long du support apparaît égale-
constituant pas un examen de biologie médicale. ment dans la zone C (contrôle). Pour certains tests (les plus
coûteux), cette bande contrôle est également le témoin de la
Principe et réalisation des TROD qualité de l’échantillon prélevé pour réaliser le test. En effet,
elle correspond à la mise en évidence de complexes immuno-
Dans le champ des maladies infectieuses, les TROD sont, globulines (Ig) humaines/anticorps anti-Ig humaines, attestant
pour la grande majorité des tests sur le marché, des tests de la présence suffisante d’anticorps dans l’échantillon à tes-
immunologiques unitaires sur carte ou bandelette. Ils per- ter. La lecture et l’interprétation se font à l’œil nu (Figure 1B).
mettent la détermination qualitative (présence ou absence)
d’antigènes ou d’anticorps (analyte) (Figure 1A). Les TROD
utilisent des matrices biologiques non usuelles telles que le Caractéristiques des TROD
sang total capillaire prélevé après ponction digitale, la salive Les TROD ou plus largement les tests qui sont effectués à
(ou plus exactement le liquide craviculaire sécrété entre le proximité du patient ou sur le lieu où les soins sont dispen-
sillon antérieur de la gencive et les lèvres) ou le liquide naso- sés (point-of-care test, POCT) doivent répondre à un certain
pharyngé. Les TROD se présentent sous la forme de bande- nombre de critères. En 2003, le Programme de Recherche
lettes dont la base est immergée dans l’échantillon ou le plus et de Formation sur les Maladies Tropicales de l’Organi-
souvent sous forme de cassettes communément désignées sation mondiale de la Santé (OMS) a publié une série de
sous le terme de « savonnettes ». Des tests non immuno- critères définissant un test « idéal »1,2. Ces critères sont
logiques, basés sur la détection voire la quantification des connus sous l’acronyme ASSURED et sont désormais lar-
acides nucléiques sont également disponibles, mais ne gement acceptés comme la référence pour définir un TROD
seront pas discutés dans cet article. idéal. ASSURED repose sur trois caractéristiques essen-
Le principe des TROD est basé sur la migration de l’analyte tielles : robustesse des résultats, accessibilité des tests,
(antigène du micro-organisme ou anticorps en réponse à l’in- et ce à un coût abordable. Avec les progrès rapides de la
fection) présent dans l’échantillon par capillarité sur un support technologie numérique et de la pratique de la médecine à
solide de type nitrocellulose. L’analyte, s’il est présent dans l’aide des tablettes et téléphones mobiles (m-health), deux
l’échantillon biologique, est capturé par des anticorps spéci- critères supplémentaires (R pour real-time connectivity et
fiques – s’il s’agit d’un antigène – ou par des antigènes ou E pour ease of specimen collection) sont venus enrichir
u Figure 1 : Test immunochromatographique (TROD). A : Schéma de fonctionnement d’un test de détection antigénique. Ag : antigène. Acm : anticorps
monoclonal (*marqué à l’or colloïdal). B : Interprétation du résultat. Le test est positif si deux bandes colorées sont visibles au niveau de la zone test (T)
et de la zone contrôle (C). Le test est négatif si seule une bande colorée est visible au niveau de la zone contrôle. Le test est invalide si aucune bande
n'apparaît ou si une seule bande est présente au niveau de la zone test, en l'absence de bande dans la zone contrôle. Dans ce dernier cas, le test est
à renouveller.
A B
Ag Acm* Acm
Posif Négaf Invalide
Membrane de
nitrocellulose
Zone de dépôt Zone test Zone contrôle
C C C C
T T T T
T C
les critères précédents afin de créer un nouvel acronyme coccus pyogenes), représentant respectivement 25 % à
REASSURED (Tableau 1). Les TROD doivent être peu coû- 40 % des angines de l’enfant et 10 % à 25 % des angines
teux, sensibles, spécifiques, faciles à réaliser en un maxi- de l’adulte, nécessite un traitement antibiotique par bêta-
mum de 2-3 étapes à température ambiante et les résultats lactamines (traitement de référence). Streptococcus pyogenes
doivent être disponibles en 15-30 minutes permettant une est responsable d’infections fréquentes bénignes et non inva-
prise en charge médicale au cours de la consultation. sives telles que l’angine, dont l’une des complications est
le rhumatisme articulaire aigu (syndrome auto-immun post-
u Tableau 1 : Critères REASSURED de l’OMS définissant un test rapide
« idéal » 9. infectieux), l’impétigo, la scarlatine et également d’infections
invasives graves (bactériémie, infections cutanées nécro-
R Connectivité en temps réel santes, méningites qui peuvent être associées à un syn-
drome de choc toxique streptococcique). Un TROD est à réa-
E Facilité de prélèvement des échantillons
liser devant des signes cliniques évocateurs d’une angine
A Peu coûteux (essentiel dans les environnements à ressources limitées) érythémateuse ou érythémato-pultacée chez l’enfant de
3 ans ou plus ou chez l’adulte avec un score de Mac Isaac ≥ 2
Sensible (minimiser les résultats faussement négatifs, en particulier
S (Tableau 2). Si le score de Mac Isaac est < 2, l’angine strepto-
lorsque les tests doivent être utilisés à des fins de dépistage)
coccique est peu probable, un test rapide n’est pas nécessaire et
S Spécifique (faible taux de résultats faussement positifs) une antibiothérapie n’est pas indiquée. Si le score de Mac Isaac
U Simple à réaliser, formation minimale requise (2-3 étapes maximum) est ≥ 2, un test rapide est recommandé. Si le TROD est positif,
il confirme l’étiologie à SGA et une antibiothérapie doit être ins-
R Rapide (< 30 min) et robuste (traitement lors de la même visite) taurée. Les performances analytiques des tests rapides d’angine
Ne nécessitant peu ou pas d’équipement spécifique ou peut être réalisé sont élevées (sensibilité > 90 % et spécificité > 95 %). L’assu-
E rance maladie met gratuitement à la disposition des médecins
à l’aide de petits appareils fonctionnant à l’aide d’une batterie
libéraux (médecins généralistes, pédiatres et ORL) des TROD
D Disponibles et accessibles à ceux qui en ont besoin
angines en conditionnement par boîte de 25 tests.
u Tableau 2 : Score de Mac Isaac.
Chaque TROD a ses caractéristiques et performances propres
qui doivent impérativement être connues par le praticien s’il u Tableau 2 : Score de Mac Isaac.
Température (> 38°C) + 1 point
veut les utiliser d’une manière rationnelle.
Absence de toux + 1 point
CE QUE NOUS DEVONS FAIRE Présence d’adénopathie + 1 point
Atteinte amygdalienne
Idéalement, le champ d’application des TROD devrait couvrir + 1 point
(exsudant, hypertrophie)
en priorité des maladies fréquentes, de gravité faible à modé-
rée, traitables en médecine ambulatoire où une prise en charge Âge du patient
thérapeutique dépend directement d’un diagnostic étiologique. 15-44 ans 0 point
≥ 45 ans – 1 point
Les TROD couvrent différents domaines de la médecine, mais
le diagnostic des maladies infectieuses représente une cible
privilégiée de ces tests. Des TROD ont été développés pour
TROD et grippe
le dépistage de l’infection VIH, de l’hépatite B, de l’hépatite C,
le diagnostic d’infections respiratoires par le SARS-CoV-2, La grippe touche 2 à 8 millions de personnes chaque année
les virus grippaux ou le diagnostic de l’angine à streptocoque en France. Le nombre de décès attribuables à la grippe est
bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Ce sont ces applications estimé chez les personnes âgées de 65 ans et plus à 9 000.
qui seront abordées dans la suite de l’article. Le nombre de syndromes grippaux (fièvre > 39°C, d’appa-
rition brutale avec myalgies et signes respiratoires) déclarés
par les médecins sentinelles entre juin 2021 et juin 2022
TROD et angine était d’environ 9 000 cas. Le diagnostic moléculaire par
C’est l’exemple type de l’indication idéale à l’utilisation d’un RT-PCR est devenu la référence pour le diagnostic biologique
TROD. L’angine est une infection fréquente traitée en méde- de la grippe, mais cet examen est coûteux et ne peut être
cine ambulatoire due à de nombreux germes dont un seul, réalisé en dehors d’un laboratoire de biologie. L’utilisation de
le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Strepto- TROD en médecine générale peut aider à réduire l’incertitude
clinique, orienter la prise en charge immédiate, la décision de contre-indication du prélèvement nasopharyngé (obstruc-
d’utiliser ou non des antibiotiques ou des antiviraux et de pour- tion des voies nasales, épistaxis, chirurgie ORL récente). Les
suivre ou non les investigations paracliniques. Un traitement techniques de biologie moléculaire sont généralement coû-
curatif antiviral administré précocement, ainsi qu’un traitement teuses et ne peuvent être réalisées que par un laboratoire
préemptif ou prophylactique est recommandé chez les per- de biologie centralisé avec un délai de rendu des résultats
sonnes à risque de complications (personnes âgées > 65 ans, généralement de quelques jours.
femmes enceintes, personnes avec obésité morbide).
Les tests antigéniques permettent la détection directe et
Les TROD permettent le dépistage des virus grippaux de type
rapide de protéines du SARS-CoV-2 à l’aide d’un pré-
A et B en moins de 30 minutes en ciblant la nucléoprotéine lèvement nasopharyngé (les autotests réalisés à par-
(NP, protéine structurale majeure des particules virales), mais tir d’un auto-prélèvement nasal ne seront pas traités dans
ne permettent pas la distinction entre les sous-types grippaux. cet article). Les performances des tests antigéniques sont
Si la spécificité de la plupart des tests rapides commercialisés variables et nécessitent d’être évaluées avant leur utilisation
est très élevée (> 95 %), la sensibilité est modérée. D’après à large échelle. La spécificité est généralement très élevée
les résultats d’une méta-analyse publiée en 2012, la sensibi- (> 95 %), tandis que la sensibilité est variable selon le test
lité poolée était de 62,3 % avec de fortes disparités selon les et la charge virale (estimée par la valeur du Ct, cycle thres-
études et selon les tests3. Les résultats d’une méta-analyse hold ) contenue dans l’échantillon. Une sensibilité plus éle-
plus récente, publiée en 2017, confirmaient ces résultats avec vée est observée avec des échantillons dont les valeurs de
respectivement, une sensibilité poolée de 54,4 % pour l’in- Ct obtenues par biologie moléculaire sont ≤25 cycles (cor-
fluenza A et 53,2 % pour l’influenza B4. La sensibilité des TROD respondant à environ 106 copies/mL d’ARN SARS-CoV-2) ou
dépend notamment de l’âge du patient (sensibilité meilleure pour les échantillons prélevés dans les premiers jours après
chez les enfants du fait de charges virales supérieures), du l’apparition des symptômes. Avec un résultat disponible en
type viral (sensibilité plus élevée pour les types A), du délai de 15 à 30 minutes, ils permettent la mise en œuvre sans délai
réalisation du test rapide après le début des signes cliniques de mesures d’isolement et de contact tracing chez un sujet
(sensibilité meilleure si le test est réalisé 24 à 48 heures après qui a des signes cliniques évocateurs d’une COVID-19.
le début des signes). Néanmoins en période épidémique (forte Un résultat positif nécessite d’être confirmé par un test molécu-
circulation des virus grippaux), la valeur prédictive positive des laire en laboratoire de biologie. Les performances nécessaires
TROD est excellente. pour l’utilisation d’un TROD antigénique ont été définies par la
Depuis 2011, deux nouvelles classes de tests rapides ont été Haute Autorité de Santé (HAS) et publiées en septembre 2020.
développées avec pour objectif principal une augmentation de La spécificité clinique doit être au minimum de 99 %, tan-
la sensibilité par rapport aux TROD de 1re génération : il s’agit dis que la sensibilité clinique de 80 %. Une liste des tests
des tests immunochromatographiques automatisés où la détec- autorisés en France est disponible sur le site du ministère
tion de l’antigène grippal est réalisée à l’aide d’un analyseur et en charge de la Santé (https://covid-19.sante.gouv.fr/tests).
des tests moléculaires utilisant des technologies permettant de Les tests sérologiques permettent en première intention
réduire considérablement les temps d’analyse par rapport à la d’identifier la production d’anticorps en réponse à l’infec-
technique classique de RT-PCR (non traités dans cet article). tion par le SARS-CoV-2 et ainsi de répondre à la question :
« le sujet a-t-il rencontré le virus et développé des anticorps ? ».
TROD et COVID-19 La HAS dans son communiqué datant du mois de juin 2021 a
actualisé les recommandations d’utilisation des tests sérolo-
Le SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome corona- giques. Désormais, la recherche d’anticorps sériques, témoins
virus 2) est l’agent étiologique de la Covid-19. Deux types d’une infection par le SARS-CoV-2, à l’aide d’un TROD est
de tests rapides d’orientation diagnostique sont disponibles indiquée dans trois situations en médecine ambulatoire si on
pour diagnostiquer une infection en cours (tests antigéniques) exclut les patients hospitalisés avec signes de gravité :
ou identifier la production d’anticorps en réponse à l’infec- • Diagnostic initial de patients symptomatiques sans signe
tion par le SARS-CoV-2 (tests sérologiques). La méthode de de gravité, suivis en ville en cas de tableau clinique évocateur
référence pour le diagnostic de l’infection à SARS-CoV-2 d’infection par le SARS-CoV-2 et de test moléculaire négatif ;
est la détection de l’ARN viral à partir d’un écouvillonnage • Diagnostic de rattrapage de patients présentant des symp-
nasopharyngé à l’aide d’une méthode moléculaire sensible tômes évocateurs d’une infection par le SARS-CoV-2 (y com-
[RT-PCR, TMA (transcription-mediated amplification) ou pris des symptômes prolongés de Covid-19) sans signe de
encore LAMP (loop-mediated isothermal amplification)]. L’uti- gravité pour lesquels un diagnostic biologique initial n’a pas
lisation d’un prélèvement oropharyngé est possible en cas été établi ;
• Dépistage pré-vaccinal des personnes immunocompétentes 4e génération) à partir d’un prélèvement veineux au pli du coude
sans facteur de risque de développer une forme grave et sans doit être réalisé. Pour être commercialisés, les tests doivent
antécédent connu ou confirmé d’infection par le SARS-CoV-2 répondre à des critères de performance très élevés (spécificité
afin de déterminer le schéma vaccinal. La positivité du TROD ≥ 99 % et sensibilité 100 %), afin de minimiser les résultats faus-
permet de décider d’un schéma à une seule dose, quelle que sement négatifs et d’éviter les résultats faussement positifs. Néan-
soit la date à laquelle a eu lieu l’infection. moins les performances des tests rapides peuvent varier en fonc-
Les TROD sérologiques peuvent être réalisés à partir du tion du statut clinique du patient (moins bonnes performances
14e jour suivant l’apparition des symptômes pour les patients dans les stades précoces de l’infection), du variant responsable
symptomatiques sans signe de gravité. Les performances de l’infection et de la population considérée6. Si le TROD est une
nécessaires pour l’utilisation d’un TROD ont été définies par bonne alternative au dépistage traditionnel en laboratoire, il peut
la HAS et publiées en avril 2020. La valeur minimale accep- être difficile d’utilisation en raison du faible nombre de tests posi-
table pour la spécificité clinique est estimée à 98 % tandis que tifs dans une patientèle de médecine générale.
la valeur seuil minimale acceptable pour la sensibilité clinique
est estimée à 90 % ou 95 % selon l’usage du test. Le test est TROD et hépatite B
réalisé à partir de sang total prélevé après ponction digitale.
Il est important de souligner que les évaluations réalisées par le En 2019, le nombre de porteurs chroniques de l’antigène de
Centre National de Référence des virus respiratoires ou par les surface du VHB (AgHBs) était estimé à 316 millions (4,1 % de
fabricants sont faites à partir de sérums ou plasmas et de ce la population mondiale), et près de 136 000 en France (étude
fait, les performances en vie réelle pourraient être inférieures. BaroTest 2016). En 2019, le nombre de décès liés aux com-
plications de l’hépatite chronique B était de 555 000 dans le
monde. Les objectifs de l’OMS d’ici à 2030 sont une diminution
TROD et VIH drastique de l’incidence des hépatites de 90 % et de la morbi-
L’objectif d’ici à 2030 est de dépister 95 % des personnes mortalité de 65 %. Pour atteindre ces objectifs, le dépistage
vivant avec le VIH (ONUSIDA 2015). L’épidémie d’infection par de l’infection par le VHB doit être considérablement renforcé.
le VIH demeure active en France, avec chaque année envi- Le dépistage de l’hépatite B est obligatoire avant un don
ron 5 000 à 6 000 nouvelles découvertes de séropositivité VIH. de sang et chez les femmes enceintes à l’occasion de la
La proportion de sujets méconnaissant leur statut sérologique est 4e consultation prénatale, c’est-à-dire au 6e mois de gros-
de 30 % (épidémie cachée) et environ 30 % des sujets sont dépis- sesse. En dehors de ces indications, la stratégie n’a pas été
tés à un stade avancé de la maladie (chiffre comparable au niveau clairement définie, néanmoins elle est plutôt centrée sur un
mondial)5. Le dépistage de l’infection est un élément clé du contrôle dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque. La Société
de l’épidémie. La HAS dans ses recommandations de 2017 pré- Française d’Hépatologie (AFEF), quant à elle, préconise une
conise un dépistage universel en population générale (tous les poursuite du dépistage ciblé en fonction de facteurs de risque
adultes au moins 1 fois au cours de leur vie). Dans les populations avec un élargissement aux hommes âgés de 18 à 60 ans et
les plus exposées [hommes ayant des relations sexuelles avec aux femmes enceintes dès la première consultation préna-
des hommes (HSH), utilisateurs de drogues par injection (UDI) et tale (conjointement avec le VHC et le VIH). Parmi les avancées
personnes originaires de régions de forte prévalence, notamment technologiques et innovations développées au cours de ces
d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes], une fréquence plus sou- dernières années dans le domaine des hépatites virales, des
tenue du dépistage est recommandée (tous les ans pour les UDI TROD pour la détection de l’Ag HBs à partir de sang total capil-
et personnes originaires de régions de forte prévalence et tous les laire sont désormais disponibles. Les conditions de réalisation
3 mois pour les HSH). Les TROD VIH détectent les anticorps dirigés des TROD VHB sont définies dans un arrêté du 16 juin 2021
contre les VIH-1 et 2, et quant aux tests diagnostiques en labora- publié au Journal Officiel de la République française (n°143
toire (tests de 4e génération), ils détectent, en plus des anticorps du 22 juin 2021). Plusieurs tests disposent d’un marquage
VIH-1 et 2, la protéine p24 du VIH-1 avec un seuil minimal de CE et/ou sont pré-qualifiés par l’OMS : Determine™ HBsAg 2
2 UI/mL. Les conditions de réalisation des TROD VIH ont été (Alere Medical Co. Ltd / Abbott Rapid Diagnostic), Bioline
définies dans l’arrêté du 9 novembre 2010. De nombreux HBsAg WB (Abbott Diagnostics Korea Inc), TOYO HBsAg Test
TROD sont disponibles sur le marché, certains en vente sur (Türklab Tibbi), First Response HBsAg card test (Premier Medi-
le web ne bénéficient pas d’évaluation scientifique et sont cal Corp.). Le test rapide VIKIA HBsAg commercialisé par bio-
donc à proscrire. En pratique clinique, le test est réalisé à par- Mérieux n’est plus disponible en France depuis fin 2019.
tir de sang total au moyen d’un test unitaire détectant l’infec- Une méta-analyse récente de huit études totalisant près de
tion à VIH-1 et 2 à lecture subjective et revêtu du marquage CE. 7 000 échantillons a établi que la sensibilité et la spécificité de
En cas de test rapide positif, un diagnostic biologique (test de détection des TROD de l’AgHBs dans le sang veineux ou capillaire
atteignaient respectivement 91,7 % et 99,9 %, valeurs compa- tion prénatale (conjointement avec le VHB et le VIH). À l’heure
rables à celles obtenues à partir de plasma ou sérum7. L’infec- actuelle, le dépistage de l’infection par le VHC repose sur la
tion conjointe par le VIH est généralement associée à un plus détection des anticorps VHC dans le plasma ou le sérum à
grand nombre de résultats faussement négatifs. Les raisons de l’aide d’un test immunologique de 3e génération réalisé dans
ces moins bonnes performances ne sont pas claires (niveau de un laboratoire de biologie centralisé. L’emploi de TROD pour
réplication virale et titre en AgHBs plus faibles chez les patients la détection des anticorps VHC à partir de sang total (ou de
co-infectés en raison du traitement antirétroviral). Le volume salive) est désormais recommandé par les sociétés savantes
de sang nécessaire pour réaliser le test rapide varie de 50 à internationales et l’OMS du fait de leur capacité à simplifier
100 µL (soit 2 à 4 gouttes de sang selon la taille de la goutte). les algorithmes de prise en charge de l’hépatite C. Plusieurs
En cas de test rapide positif, un diagnostic biologique avec tests disposent d’un marquage CE et/ou sont pré-qualifiés
la recherche des trois marqueurs du VHB (AgHBs, anticorps par l’OMS : Bioline HCV (Abbott Diagnostics Korea Inc), Ora-
anti-HBc et anti-HBs) à partir d’un prélèvement veineux au pli Quick HCV Rapid Ab Test (Orasure Technologies Inc.), Rapid
du coude doit être réalisé dans un laboratoire de biologie. Il
Anti-HCV test (Intec Product, Inc.) et STANDARD Q HCV AB test
est important de préciser que tout sujet AgHBs positif doit être
(SD Biosensor Inc.). Une méta-analyse récente de 47 études
systématiquement dépisté pour le virus de l’hépatite D ou delta
totalisant plus 90 000 échantillons a établi que la sensibilité
[recherche des anticorps à l’aide d’un test immunologique ou
et la spécificité de détection des anticorps à l’aide de TROD
d’un TROD (en développement)] (test reflex).
dans le sang capillaire ou veineux étaient de 98 %. La sen-
sibilité était plus faible avec la salive alors que la spécificité
TROD et hépatite C était de 100 %8. La co-infection avec le VIH était associée à un
plus grand nombre de résultats faussement négatifs, en par-
En 2020, le nombre de sujets atteints d’hépatite chronique C
tie expliqués par un taux d’immunoglobulines plus faible chez
était estimé à 57 millions (0,7 % de la population mondiale), et
les patients co-infectés par rapport à ceux infectés unique-
près de 134 000 en France (étude BaroTest 2016). En 2019,
le nombre de décès attribuables au VHC était de 290 000 ment par le VHC. Les conditions de réalisation des TROD VHC
dans le monde, principalement du fait d’une cirrhose ou d’un sont définies dans un arrêté du 16 juin 2021 publié au Journal
carcinome hépatocellulaire. Avec le développement des trai- Officiel de la République française (n°143 du 22 juin 2021).
tements pangénotypiques efficaces, oraux, bien tolérés, il Le TROD utilisé doit être marqué CE et pratiqué à partir de
devient urgent de simplifier les algorithmes de dépistage et de sang total, ou de salive seulement si cette matrice est indiquée
diagnostic. Cela nécessite la mise à disposition d’outils virolo- par le fabriquant et s’il est impossible d’effectuer un prélève-
giques simples et rapides. La HAS dans ses recommandations ment sanguin par microponction. Le volume de sang néces-
de 2019 sur la prise en charge simplifiée de l’hépatite C pré- saire pour réaliser le test rapide varie de 5 à 60 µL. En cas de
conise un dépistage chez toute personne à risque d’infection positivité, la personne est systématiquement orientée vers un
par le VHC. Comme pour l’infection par le VHB, l’AFEF préco- laboratoire de biologie en vue de la réalisation d’un diagnostic
nise une poursuite du dépistage ciblé en fonction de facteurs biologique à partir d’un prélèvement veineux au pli du coude.
de risque avec un élargissement aux hommes âgés de 18 à Si le contrôle est positif, la recherche d’ARN du VHC sur le
60 ans et aux femmes enceintes dès la première consulta- même prélèvement pourra être réalisé (test reflex).
Conclusion
Les tests rapides à orientation diagnostique participent à l’amélioration de la prise en charge de maladies
infectieuses, en particulier en diminuant le délai de rendu des résultats biologiques et en mettant à disposition
des tests diagnostiques et de dépistage au sein des cabinets des médecins généralistes. Ce sont des tests
unitaires, simples à réaliser, peu coûteux et dont le résultat est disponible en moins de 30 minutes. Il convient
d’utiliser des tests dont les performances ont été évaluées et publiées dans la littérature scientifique. Enfin la
plupart des TROD (exceptés les TROD angine, TROD antigénique SARS-CoV-2, TROD sérologique SARS-CoV-2
avant administration de la première dose de vaccin) ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
*Pr Stéphane Chevaliez / Centre National de référence des Virus d’Hépatites B, C et delta
Département Prévention, Diagnostic et Traitement des infections ; INSERM U955, Unité de Virologie, Hôpital Henri Mondor, Créteil
stephane.chevaliez@aphp.fr
L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt en relation avec cet article.
Tests rapides d’orientation diagnostique :
22 Aide au diagnostic intérêt pour le médecin généraliste
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u 9. Land KJ, Boeras DI, Chen XS et coll. REASSURED diagnostics to inform disease control strategies, strengthen health systems and
improve patient outcomes. Nat Microbiol, 2019; 4: 46-54.
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Disponible en ville et à l’hôpital.
INDICATIONS ET DURÉES DE TRAITEMENT** : CHEZ L’ADULTE : SITUATION CHIRURGICALE : Inhixa® 2 000 UI (20 mg)/0,2 mL - 4 000 UI (40 mg)/0,4 mL :
• Le traitement prophylactique de la Maladie ThromboEmbolique Veineuse (MTEV) en chirurgie à risque modéré et élevé, en particulier en chirurgie orthopédique ou
générale, dont la chirurgie oncologique. SITUATION MÉDICALE : Inhixa® 4 000 UI (40 mg)/0,4 mL : • Le traitement prophylactique de la MTEV chez les patients atteints
d’une affection médicale aiguë (telle qu‘insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance respiratoire, infections sévères ou maladies rhumatismales) et dont la mobilité est réduite, à
risque thromboembolique veineux augmenté. Inhixa® 2 000 UI (20 mg)/0,2 mL - 4 000 UI (40 mg)/0,4 mL - 6 000 UI (60 mg)/0,6 mL - 8 000 UI (80mg)/0,8 mL - 10 000 UI
(100 mg)/1 mL : • La prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse. Inhixa® 6 000 UI (60 mg)/0,6 mL -
8 000 UI (80 mg)/0,8 mL - 10 000 UI (100 mg)/1 mL : • Le traitement prolongé de la Thrombose Veineuse Profonde (TVP) et de l’Embolie Pulmonaire (EP), et la prévention
de sa récidive chez des patients atteints de cancer actif (indication non admise au remboursement et à l’agrément aux collectivités). • Le traitement de la Thrombose Veineuse
Profonde (TVP) et de l’Embolie Pulmonaire (EP), à l’exclusion de l’EP susceptible de relever d’un traitement thrombolytique ou chirurgical. • Le syndrome coronarien aigu :
- traitement de l’angor instable et de l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), administré en association avec l’acide acétylsalicylique par voie orale.
- traitement de l’infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI), incluant les patients éligibles à un traitement médical ou à une intervention coronaire
percutanée (ICP) secondaire. DURÉE DE TRAITEMENT : • En préventif en chirurgie : la durée de traitement est limitée à 10 jours sauf contexte particulier de la chirurgie de la
hanche. • En préventif en milieu médical : la durée de traitement est de maximum 14 jours, aucune donnée n’est actuellement disponible au-delà de 14 jours. • En curatif des
thromboses veineuses profondes constituées : la durée de traitement par HBPM ne doit pas excéder 10 jours, délai d’équilibration par les AVK inclus.
PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE1,2 : INHIXA®, en tant que médicament biosimilaire, a la même place dans la stratégie thérapeutique que LOVENOX® :
il s’agit d’un traitement de 1ère intention dans chacune de ses indications à l’exception de l’indication dans le traitement prolongé de la thrombose veineuse profonde (TVP) et ENO-2022-0003 - V2.0 - Visa n°22/01/69247501/PM/003 - Date de révision : Novembre 2022
de l’embolie pulmonaire (EP), et la prévention de sa récidive chez des patients atteints de cancer actif. INHIXA®, tout comme LOVENOX®, n’a pas de place dans cette indication
compte tenu des alternatives disponibles, daltéparine et tinzaparine dont l’efficacité et la tolérance ont été documentées avec un meilleur niveau de preuve dans cette indication.
SURVEILLANCE DE LA NUMÉRATION PLAQUETTAIRE3 : En raison du risque de thrombopénie induite par l’héparine, il est recommandé de réaliser une numération
plaquettaire avant l’instauration du traitement par énoxaparine sodique, puis régulièrement par la suite au cours du traitement. Le risque thromboembolique et hémorragique
ainsi que la ½ vie du médicament doivent être pris en compte pour la dose à injecter afin d’éviter tout risque de surdosage/sous-dosage. Chez les patients atteints de cancer
ayant une numération plaquettaire inférieure à 80 G/L, un traitement anticoagulant ne peut être envisagé qu’au cas par cas et une surveillance attentive est recommandée.
Indications en préventif/indications en curatif
Pour une information complète, consultez le Résumé des * Médicaments biologiques similaires de Lovenox® 2 000 UI (20 mg)/0,2 mL, 4 000 UI (40 mg)/0,4 mL, 6 000 UI
Caractéristiques du Produit INHIXA® 2 000 UI (20 mg)/0,2 mL, (60 mg)/0,6 mL, 8 000 UI (80 mg)/0,8 mL, 10 000 UI (100 mg)/1 mL, solution injectable en seringue préremplie avec
4 000 UI (40 mg)/0,4 mL, 6 000 UI (60 mg)/0,6 mL, 8 000 UI système de sécurité. Médicaments inscrits sur la liste de référence des groupes biologiques similaires de l’ANSM (Décision
(80 mg)/0,8 mL, 10 000 UI (100 mg)/1 mL, solution injectable ANSM du 13 octobre 2017 portant inscription sur la liste de référence des groupes biologiques similaires).
en seringue préremplie sur la base de données publique du ** Les présentations d’INHIXA mentionnées pour chaque indication sont les dosages à privilégier, sur la base des posologies
médicament en flashant ce QR Code : recommandées par le RCP pour chaque indication thérapeutique. En effet, les dosages 2000 UI (20 mg)/0,2 mL et
4 000 UI (40 mg)/0,4 mL ne sont pas recommandés en curatif car l’absence de graduation sur la seringue ne permet pas
Ou directement sur le site internet : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr d’adapter la posologie en fonction du poids du patient.
1
Avis de la Commission de la Transparence du 18 avril 2018, Inhixa®, Haute Autorité de Santé :
Conditions de prescription et de délivrance : Liste I. Taux de remboursement : 65 % Agr. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-07/inhixa_pis_ins_avis1_ct16797.pdf
Coll. Indication non admise au remboursement et à l’agrément aux collectivités : traitement 2
Avis de la Commission de la Transparence du 15 juin 2022, Lovenox®, Haute Autorité de Santé :
prolongé de la Thrombose Veineuse Profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) et https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-19628_LOVENOX_PIC_EI_Avisdéf_CT19628.pdf
prévention de leur(s) récidive(s) chez les patients atteints d’un cancer actif. 3
Résumé des Caractéristiques du Produit Inhixa®
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PO
Constipation induite par les opioïdes
S
24
Opioïdes : efficacité et effets indésirables

Une efficacité importante liée aux différents ré-
u EN PRÉAMBULE cepteurs endogènes présents au niveau du sys-
En France, un patient douloureux sur 5 est traité par tème nerveux central, mais aussi périphérique.
opioïdes. Cela représente au moins une prescrip- Mais des effets indésirables nombreux notam-
1 tion par an pour un français sur 6. Des opioïdes dits ment centraux bien sûr, mais aussi au niveau
« faibles » le plus souvent, mais une consomma-
tion souvent chronique, chez des patients souvent
gastro-intestinal +++ : on observe des troubles
digestifs chez plus de 50 % des patients sous
2
âgés… et sur un terrain fréquent de constipation
opioïdes, ne se limitant d’ailleurs pas à la
préexistante.
constipation. Leur impact sur la vie quotidienne
et la qualité de vie est important, conduisant
fréquemment les patients à arrêter d’eux-
Reconnaître la CIO : l’interrogatoire ! mêmes leur traitement antalgique.
Symptômes nouveaux ou aggravés de constipation à

l’initiation, au changement ou à l’augmentation d’un Expliquer l’échelle de Bristol…
traitement par opioïde avec au moins 2 des éléments
Utiliser un vocabulaire imagé, ancré dans la
suivants :
culture du patient. Par exemple :
3 • Efforts de poussée,
• Selles dures et grumeleuses (Bristol 1 ou 2), cela pour
Type 1 : Petites crottes dures et
• Impression d’exonération incomplète, plus de 25 % détachées, comme des noisettes,
des défécations des noix, des crottes de lapin,
• Sensation de blocage anorectal,
• Manœuvres manuelles,
des billes…
Type 2 : En forme de saucisse,
4
• < 3 selles spontanées par semaine.
mais dures et grumeleuses, dif-
ficile à passer, comme un sau-
cisson lyonnais, une grappe de
Prévenir ou traiter ? raisins serrés, de billes serrées
Dès la prescription d’opioïdes, informer sur le friables…
risque de CIO +++ Etc.
u Règles hygiéno-diététiques : hydratation suffisante,
alimentation adaptée riche en fibres, environnement favo- Objectif : des selles type Bristol 4 ou 5
risant l’exonération, activité physique régulière.
u Prise en charge des facteurs favorisant la constipation : En cas de CIO exclusive ou d’échec à un traite-
5 activité insuffisante, aspect psychologique, autres traitement laxatif optimisé : recourir à un traitement
ments, troubles métaboliques… spécifique de type PAMORA. 2 molécules existent :
u Laxatif osmotique à prescrire en même temps que • Méthylnaltrexone : voie SC, pour douleurs chro-
l’opioïde : d’emblée chez les patients déjà constipés, ou niques ou pathologie avancée (soins palliatifs) ; 6
si absence de selles à J3. • Naloxégol : voie orale, 25 mg le matin, une fois/
u Adapter selon l’évolution : rajouter un ou plusieurs jour, plus simple d’utilisation.
laxatifs (de classe différente) si besoin… ou baisser le Ces thérapies ciblées permettent un traitement
traitement laxatif si selles trop molles. sur mesure de la CIO et le maintien d’une antalgie
efficace.
POUR EN SAVOIR + Prévenir ou traiter

Douleur ou constipation, plus besoin de choisir ! une constipation induite
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constipation liée aux opioïdes et la conduite à tenir Médecin Algologue, CHU Amiens Picardie Voir la vidéo,
par le Dr Sandrine Soriot-Thomas. et ses annexes
INVITATION
1 ère
édition
Pour de nouvelles approches du patient chronique
L LE DAT
VE
E
NOU
Samedi 14 octobre 2023 / Lille Grand Palais
Rassembler les professionnels de santé autour

des patients atteints de maladies chroniques
Nous avons le plaisir de vous inviter à cette journée de formation.
Merci de taper le code R IP R E V23 après avoir scanné le QR code
Modérateurs : Charles CHARANI, Croix - Gilles CHOLLET, Serris

PROGRAMME SCIENTIFIQUE PRÉLIMINAIRE Béatrice CLAIRAZ-MAHIOU, Chatenay-Malabry
08h00 Accueil 14h00 Conférence : En 2023, faut-il avoir peur de manger ?
14h30 Ateliers thématiques pratiques en parallèle

08h30 Introduction : Tous ensemble autour des patients chroniques
Atelier 1 Atelier 2 Atelier 3
La connectivité au Insuffisance cardiaque : Bonnes pratiques de
08h40 Session 1 : Traiter, suivre et éduquer nos patients diabétiques
service du patient la solution pour prescription, études
insulinotraité réduire les délais de cas
Vidéo : connectons-nous à nos patients d’adressage
09h20
Les objets connectés au service du patient diabétique
15h10 Pause
09h25 Session 2 : Les challenges du suivi des patients BPCO 15h40 Ateliers thématiques pratiques en parallèle
10h05 Pause
La connectivité au Syndrome d’apnées CPTS : un exemple
service du patient du sommeil (SAS) : de projet médical en
10h45 En direct d’une CPTS du Nord insulinotraité en savoir plus sur le pratique
traitement par la PPC
11h15 Session 3 : Comment vacciner TOUS nos patients à risque ?
16h20 Pause
Vidéo : connectons-nous à nos patients 16h40 Ateliers thématiques pratiques en parallèle

11h55
Les objets connectés en cardiologie
Intégrer des outils Savoir proposer une Détection de nos
Session 4 : Pas trop de 3 pour gérer au quotidien les patients de télémédecine au Activité Physique patients fragiles en
12h00 sein d’un exercice Adaptéee (APA) ambulatoire
atteints de maladie rénale chronique
coordonné
12h40 Déjeuner 17h20 Fin du congrès
Informations et inscriptions
Agence CCC - 24 rue Saint-Victor - 75005 Paris - Tél : 01 55 77 12 00
contact@rencontres-innovations-pratiques.fr - www.rencontres-innovations-pratiques.fr
26 La reco du trimestre
RATIONNEL
Le président de la République a annoncé, mardi 28 février 2023, le lancement, dès la prochaine rentrée scolaire, d'une
campagne de vaccination généralisée dans les collèges, pour tous les élèves en classe de 5e, pour agir efficacement
contre les papillomavirus (HPV). Il s’agit d’une vaccination non obligatoire et gratuite, l’accord parental et celui du collégien
sont nécessaires. Pourquoi cette initiative ?
UNE COUVERTURE VACCINALE TRÈS INSUFFISANTE EN FRANCE

Le virus HPV est extrêmement répandu, retrouvé dans le monde entier, environ 200 types différents, dont 40 pouvant infecter le
tractus anogénital. Classés selon leur risque oncogène (12 sont à haut risque), ces virus sont très contagieux, de transmission
interhumaine, dès les 1ers rapports sexuels. La vaccination est disponible depuis 2006, avec une efficacité vaccinale très élevée,
qui protège contre 90% des HPV oncogènes et les condylomes. Mais une couverture vaccinale très insuffisante en
France : 37 % des jeunes filles de 16 ans sont totalement vaccinées (et seulement 6 % des garçons du même âge).
CANCERS HPV INDUITS : LES HOMMES COMME LES FEMMES

HOMMES COMMUN FEMMES
100 % des cancers du col utérin sont liés

CANCERS CANCER DU
à un HPV oncogène : environ 3 000 cas et ~1 300 DES VADS
~ 380
COL DE L’UTÉRUS CCU
1 000 décès par an en France.

Et plus de 35 000 conisations chaque année.
CANCER DE LÉSIONS
MAIS d’autres cancers sont liés à l’HPV L’ANUS ~3 000 PRÉCANCÉREUSES
DU COL DE L’UTÉRUS
~1 100
chez l’homme comme chez la femme : CANCER
DU PÉNIS
~90
~360 ~35 000
oropharynx, anus, vagin, pénis, vulve. ~50 000

~190 CANCERS VULVE
~50 000 ET VAGIN
VERRUES
Au total, 40 % des cancers HPV induits GÉNITALES
concernent l’homme.
ET LE PRÉSERVATIF ? UNE VACCINATION TRÈS EFFICACE

u Transmission directe cutanée et /ou muqueuse, par ‒ 93 %

contact ano-génital le plus souvent, laryngé ou des infections HPV couvertes par le vaccin
oro-pharyngé : infection ou condylomes. ‒ 88 %
u Mais aussi transmission indirecte manuportée.
des CCU si vaccination avant 17 ans
Le préservatif seul est donc insuffisant pour ‒ 75 %
prévenir l’infection par HPV. des papillomatoses laryngées juvéniles
LA VACCINATION À L’ÉCOLE, CELA MARCHE !

Une expérimentation menée dans la région Grand Est pendant 2 ans a montré une augmentation du taux de vaccination de 9 %
à 27 % la 1re année, de 14 % à 31 % la 2de.
La vaccination HPV à l’école est déjà effective dans plus de 100 pays
• dont 12 en Europe (Islande, Belgique, RU, Irlande, Suisse, Espagne, Slovénie, Hongrie, Finlande, Suède, Norvège, Autriche)
• elle est corrélée aux plus hautes couvertures vaccinales, contrairement aux stratégies opportunistes, et très souvent associée
à des campagnes d’information
QUELQUES LIENS UTILES u
Ces 2 pages ont été réalisées par la rédaction de la revue Preuves & Pratiques. Papillomavirus : vaccination généralisée à la rentrée 2023
Des informations complémentaires sur la nouvelle stratégie de dépistage du cancer pour les élèves de 5e
du col de l’utérus sont disponibles sur le site de l’HAS à l’adresse suivante : https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A16438
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/synthese_hpv.pdf
Vaccination anti-HPV des collégiens de 5e : pourquoi ? 27
SÉCURITÉ VACCINALE : LUTTER CONTRE LES FAKE NEWS !
Des données de pharmacovigilance très rassurantes chez les filles depuis 2007 et chez les garçons depuis 2013. Plus de
500 millions de doses administrées, des évènements indésirables très rares.
Absence de lien entre vaccination HPV et survenue de Vaccin protéique, sans ADN ou ARN…
maladies auto-immunes ou de maladies démyélinisantes Comme dans d’autres vaccins, présence
Selon l’OMS, pas d’association entre le vaccin HPV et le syndrome de d’adjuvant* permettant la persistance de l’im-
Guillain-Barré, le syndrome douloureux régional complexe, l’insuffisance munité mémoire.
ovarienne prématurée et la défaillance ovarienne primaire, le syndrome *La dose absorbée d'adjuvant aluminium des différents
vaccins reçus tout au long de la vie est très inférieure à
de tachycardie posturale orthostatique, le risque thrombo-embolique… celle absorbée par la seule alimentation.
AMÉLIORER LA COUVERTURE VACCINALE, NE PAS OUBLIER LE DÉPISTAGE DU CCU !

DES FILLES COMME DES GARÇONS.
Femmes de 25 à 30 ans : cytologie en dépistage primaire,
car infections HPV transitoires fréquentes à cet âge
u S’appuyer sur l’élargissement des compétences >>> pas de test HPV en 1re intention
vaccinales en 2023 (Pharmaciens, infirmiers) • Examen cytologique tous les 3 ans, après 2 tests normaux à
1 an d’intervalle
u Pour une protection efficace, vacciner • Chez les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une
garçons et filles +++ activité sexuelle.
u ET continuer à dépister HPV chez les femmes tant Femmes de 30 à 65 ans : le test HPV remplace la cytologie,
que la couverture vaccinale n’est pas suffisante 3 ans après une dernière cytologie normale
• Si test HPV négatif : prochain test HPV dans 5 ans
• Si test HPV positif : triage par cytologie
OBJECTIF : CV > 80%
Auto-prélèvement vaginal possible pour femmes non ou
insuffisamment dépistées
ET VACCINER TOUS LES AUTRES ADOLESCENTS
Vaccination possible entre 11 et 19 ans, mais SCHÉMA VACCINAL INCOMPLET ?

recommandée entre 11 et 14 ans : immunité optimale
Chaque dose compte
u Vaccination entre 11 et 14 ans révolus :
• schéma en 2 doses : 2 doses espacées de 6 à 13 mois) Simplement tenir compte
u des doses manquantes
u Vaccination entre 15 et 19 ans révolus : u de l’âge lors de la 1re dose
• schéma à 3 doses : 3 doses administrées à 0, 2 et 6 mois
• les 3 doses doivent être administrées en moins d’1 an Vaccination remboursée pour
tout schéma initié avant 19 ans
Initier toute nouvelle vaccination avec le vaccin nonavalent
POUR EN SAVOIR Prévention des

cancers HPV induits
Tous les garçons et les filles…
Pr Sophie Alain Voir la vidéo,
Visualisez la communication du Pr Sophie Alain Service de Bactériologie Virologie télécharger le diaporama pdf
Hygiène CHU de Limoges et ses annexes
u Prévention des cancers HPV induits
28 Enquête Preuves & Pratiques
Médecine et technique
La médecine s’est particulièrement technicisée depuis une cinquantaine d’années et cette tendance semble s’accélérer.
Nous avons voulu connaître votre sentiment sur cette évolution et aussi vos compétences grâce à un petit quizz portant sur les
aspects techniques de quelques examens complémentaires de biologie, d'imagerie et d'autres techniques très couramment
prescrites ou utilisées.
VOTRE TRANCHE D'ÂGE
En raison des nombreux ponts ou d’un intérêt différent ? cette
enquête a suscité un peu moins de réponses qu’à l’habitude ; 65 ans et +
nous vous présentons les 279 réponses complètes que nous avons 35 ans et -
recueillies. Allant dans le sens de la deuxième hypothèse, en compa- 15,1 %
21,9 %
raison de notre dernière enquête (cf. P&P n° 98), la population était
30,1 %
un peu plus masculine (42 % vs. 25 % d’homme) et âgée (45 % vs. 17,2 %
21 % de plus de 55 ans), et moins libérale (21 % vs. 7 % de non 56-65 ans 15,8 %
libéraux). À chaque enquête son public donc… 36-45 ans
46-55 ans
Le progrès technique et l’avenir de la médecine

n L'intérêt pour la technique est motivé pour une très grande majorité des répondeurs par le plaisir de comprendre et la possibilité
d'interpréter les examens et donner des explications à leurs patients. Seulement une minorité des répondeurs ont admis avoir du mal à
suivre l’arrivée de nouvelles techniques, alors que pour la grande majorité cette arrivée donne confiance dans l’avenir de la médecine.
Toutefois nous allons voir avec les résultats que la connaissance de techniques très courantes et assez anciennes reste à améliorer.
VOTRE INTÉRÊT POUR LA TECHNIQUE

2,2 % 0,7 % 1,8 % 2,2 % 2,2 %
100 %
8,2 % 14,0 % 10,0 % 6,8 %
90 % 19,7 %
80 %
70 %
60 % 54,8 % 52,7 % 58,8 %

58,8 % Largement faux
50 % Plutôt faux
60,2 %
Plutôt vrai
40 %
Largement vrai
30 %
20 %
34,8 % 35,5 % 32,3 %
10 % 26,5 %
17,9 %
0%
J'aime bien C'est nécessaire C'est nécessaire J'ai du mal à suivre L'arrivée de nouvelles
comprendre pour interpréter pour expliquer l'arrivée de nouvelles techniques me donne
les examens à mes patients techniques confiance dans l'avenir
de la médecine
Médecine et technique 29
LA SYNTHÈSE D'ADN SUR LA BASE D'UN ARN EST APPELÉE

Biologie moléculaire
100 % 2,2 %
n Avec la covid, les traitements et diagnostics faisant appel à des
notions de biologie moléculaire ont été à l’actualité, même du grand 80 % 32,6 %
public, pendant de longs mois. Moins d’un tiers des répondeurs Polymérisation
2,9 %
connaissent pourtant le nom de l’opération consistant à synthétiser 60 % 3,6 % Rétrotranscription
un ADN sur la base d’un modèle (ou matrice) ARN, la rétrotrans- Translation
cription. La rétrotranscription est pourtant l’opération initiale permet- 40 % Traduction
tant à un virus à ARN (tels que le Sars-CoV-2 ou le HIV) de voir son 58,8 % Transcription
20 %
matériel génétique copié sous forme d’ADN qui servira à son tour de
matrice pour la synthèse des ARNm (transcription) à leur tour « tra- 0%
duits » en protéines.
LA PCR
n La PCR aussi semble encore mal comprise par nos répondeurs.

Est faite à température
constante 25,1 %
La PCR synthétise de l’ADN (11,8 % de bonnes réponses) à
partir d’une matrice ADN ; elle peut donc servir à détecter de l’ADN,
Sert à détecter de l'ADN 51,3 %
mais aussi de l’ARN après une phase de rétrotranscription (RT) :
c’est la technique utilisée pour détecter l’ARN viral grâce aux 141
Sert à détecter de l'ARN 39,8 %
millions de tests de dépistage covid par RT-PCR fait en 2021-22.
Sert à détecter
35,1 % La PCR nécessite l’utilisation d’un thermocycleur qui, à chaque cycle,
des protéines
fait varier la température de l’échantillon, l’augmentant (95°C) pour
Synthétise de l'ADN 11,8 % dissocier les deux brins d’ADN puis la baissant (50–65°C) pour per-
mettre l’association des monobrins d’ADN avec les amorces.
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
n Cette question était plus difficile : la grande majorité identifie QUELS TYPES D'ARN SONT ACTUELLEMENT UTILISÉS
l’ARMm (messager) popularisé par les vaccins covid dont l'ARNm OU ÉTUDIÉS PRINCIPALEMENT COMME TRAITEMENT
est traduit directement dans l'organisme en protéine spike du
Sars-Cov-2. Toutefois très peu connaissent les ARN antisens (qui ARN messager 93,5 %
empêchent la traduction des ARNm normaux) et les mini-ARN (ou
micro-ARN), de découverte assez récente, dont les fonctions de ARN anti-sens 5,7 %
médiateur dans la machinerie cellulaire, constituent des cibles pro-
metteuses ; encore au stade de la recherche, ils suscitent un grand ARN de transfert 28,0 %
intérêt pour le développement de traitements.
Mini ARN 8,6 %
ARN ribosomaux 37,3 %

L'ARN CONTENU DANS CERTAINS
VACCINS ANTI-COVID-19 EST EN GÉNÉRAL
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
De l'ARN naturel 18,6 %
De l'ARN modifié 74,2 % n Enfin concernant les vaccins covid, si une bonne majorité des
répondeurs savent qu’ils contiennent un ARN modifié (dont l’uridine a

Un mélange d'ARN et d'ADN 3,2 %
été remplacée par de la 1-méthylpseudo-uridine). Moins de la moitié
Protégé par
41,6 % savent que l’ARN est aussi protégé par des adjuvants principalement
des adjuvants lipidiques
lipidiques (liposomes). Comme pour tout médicament, il existe des
Protégé par adjuvants
29,0 % impuretés de fabrication, il semble que l’ADN ayant servi de matrice
protéiques
à la synthèse de l’ARN puisse être présent à moins 0,1 %.
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
30 Enquête Preuves & Pratiques
Les tests biologiques

n Concernant les tests covid, nous vous renvoyons à l’article dans ce numéro qui en décrit le fonctionnement en détails. Celui-ci
nécessite des anticorps libres pour capter les antigènes de la covid et des anticorps fixés sur une membrane de nitrocellulose pour
capter ces complexes. Le test covid ne contient pas d’antigène puisqu’il détecte les antigènes de l’échantillon, au contraire de tests
qui détectent des anticorps. Enfin la coloration des tests est généralement obtenue par l’utilisation d’or colloïdal (dont la couleur varie
du bleu au rouge selon la taille des particules).
n Le calcul de l’INR n’est en rien une technique nouvelle, mais une standardisation différente du temps de Quick (mesuré à partir de
sang citraté). Le taux de prothrombine se détermine par rapport à une courbe de référence ; L’INR est un rapport direct avec des échantil-
lons de sang de référence, corrigé selon le type de réactif utilisé. Les résultats montrent que la connaissance de l’INR n’est pas universelle.
LES AUTOTESTS COVID 19 FONT INTERVENIR (�� ) LE CALCUL DE L'INR EST BASÉ SUR
De la cellulose 25,4 % Le temps de Quick 27,6 %
Des anticorps fixés 56,3 % Le taux de prothrombine 74,6 %
Des anticorps libres 21,1 % Du sang citraté 28,3 %
De l'or colloïdal 2,5 % Du sang de sujets témoins 33,3 %
Des antigènes purifiés 26,9 % Le doigt mouillé 0,0 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Respiration
L'OXYMÈTRE DE POULS
n L’oxymètre de pouls se sert de lumière rouge (660 nm, mieux
absorbée par la désoxyhémoglobine) ET infrarouge (990 nm, mieux Utilise les infrarouges 47,3 %
absorbée par l’oxyhémoglobine), le rapport d’absorption entre les
deux permet de calculer l’oxygénation du sang ; nos répondeurs se Utilise la lumière rouge 40,9 %
sont partagé entre les deux réponses… mais seuls 3 % ont coché
les deux bonnes réponses. La mesure au bout du doigt mesure la Mesure la SaO2 62,4 %
saturation périphérique d’où l’appellation de SpO2, au contraire de
la SaO2 qui désigne la saturation artérielle, cette différence n’est Mesure la SpO2 37,6 %
connue que par un tiers des répondeurs. L’oxymètre est également
Mesure
sensible au monoxyde de carbone qui, comme on le sait, modifie l'hémoglobinémie 1,1 %
aussi la couleur du sang, rendant inexacte la mesure de SpO2.
Est insensible au
monoxyde de carbone 27,6 %
LE VEMS EST
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Mesuré par un spiromètre 85,7 %
Un volume par seconde 71,3 %

n La question concernant le VEMS était objectivement plus simple
Un volume expiratoire 91,8 % puisqu’il s’agissait de définir ces initiales, et au moins trois quarts
des répondeurs ont bien répondu pour chaque item. Le M de VEMS
Un volume moyen 27,6 % est pour maximum et c’est bien sûr un débit et non un volume.
Une capacité respiratoire 16,5 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Médecine et technique 31
LA POLYSOMNOGRAPHIE MESURE
n La polysomnographie, souvent utilisée pour diagnostiquer des
L'activité cérébrale 41,2 % apnées du sommeil, ne mesure pas que les mouvements respira-
Les mouvements
toires, mais aussi (surtout ?) l’activité cérébrale (EEG) et les mouve-
des paupières 29,7 % ments des yeux (pour identifier les phases de sommeil paradoxal) et
Les mouvements non des paupières, ainsi que les mouvements des membres, pour
respiratoires 94,6 %
faire le bilan des troubles du sommeil. Moins de la moitié des répon-
deurs ont bien répondu.
La fréquence cardiaque 70,6 %
L'activité musculaire 45,9 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % L'IRM FAIT INTERVENIR
Des ondes radios 6,8 %
Imagerie médicale La charge de l'électron 33,0 %
n La connaissance de l’IRM est assez faible, avec plus de mauvaises Le spin du neutron 30,1 %
réponses que de bonnes, par charité nous ne ferons pas de com-
mentaire ! Rappelons que l’IRM est basée sur la stimulation du spin Le noyau d'hydrogène 27,6 %
du proton du noyau d’hydrogène grâce à des impulsions d’ondes
radios (dont la fréquence dépend de l’intensité du champ magné- Les paires de protons 13,3 %
tique de l’appareil : 42,6 MHz/T) de forte puissance (x 10kW) dans un
Le champ magnétique
champ magnétique énorme (de 0,5 à 3T, soit 50 000 fois l’intensité terrestre 30,8 %
du champ magnétique terrestre).
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
LA TOMODENSITOMÉTRIE FAIT INTERVENIR
n La tomodensitométrie (TDM) ou « scanner » n’est pas vraiment

Des rayons gamma 46,2 %
mieux connue : 46 % des répondeurs confondent rayons X et gamma.
La densité des tissus 68,8 % Et bien sûr, les RX sont mieux absorbés par des tissus denses et com-
posés d’atomes de fort poids atomique (calcium, plomb, titane…).
Le numéro atomique
5,4 % L’image du scanner est également une reconstruction informatique
des atomes
complexe (par transformée de Fourier) des images prises à diffé-
Des calculs complexes 29,4 % rentes incidences tout autour du patient.
Des incidences multiples 62,7 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
LA SCINTIGRAPHIE FAIT INTERVENIR (��)
La radioactivité naturelle
du corps 22,9 %
La densité des tissus 18,3 %

n La scintigraphie n’est pas vraiment mieux connue, rappelons qu’il
De l'iodure de sodium
s’agit d’injecter une petite quantité d’un élément radioactif dans le non radioactif 20,1 %
corps et de localiser les rayons gamma émis grâce à un détecteur
généralement à base d’iodure de sodium (bravo à ceux qui le savait). Des rayons gamma 29,4 %
En la couplant à l’ECG, on peut étudier le cœur à différents moments Une faible irradiation
du cycle cardiaque. du corps 57,7 %
Peut être couplée à l'ECG 38,0 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
32 Enquête Preuves & Pratiques Médecine et technique
LE PET SCAN FAIT INTERVENIR

n Le PET scan n’est pas mieux connu. Voisin de la scintigraphie, le
Un appareil de scintigraphie
59,9 %
spécifique produit radioactif injecté est un émetteur de positrons qui s’annihilent
en produisant deux photons gamma dans des directions opposées.
Un scanner classique 27,2 %
L’appareil de détection est donc spécifique et permet une localisation
en 3D. Le produit injecté étant souvent du glucose marqué, l’examen
Un patient à jeun 38,4 %
est souvent réalisé à jeun.
Des paires d'électrons 17,2 %
Une irradiation comparable L'ÉCHOGRAPHIE FAIT INTERVENIR

à celle d'un scanner 48,4 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Des ondes ultrasonores 97,1 %
Les interfaces air/liquide 67,0 %

Les ultrasons et les vibrations
Le temps de retour
n L’échographie utilise des ultrasons tout le monde le sait ! Et des ultrasons 80,3 %
presque tout le monde que le temps de retour des ultrasons per-
L'élasticité des tissus 26,5 %
met de calculer la distance. Habituellement la jonction air-liquide,
qui renvoie fortement les échos, n’est pas propice à l’échographie
La densité des liquides 53,0 %
(toutefois il existe des produits de contraste injectable à base de
microbulles de gaz). 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
LE FIBROSCAN
Est de l'élastométrie
impulsionnelle 53,4 % L'ECG MESURE
Évalue la fibrose Un champ électrique

hépatique 95,7 % de l'ordre du Volt 1,4 %
Évalue la surcharge Un champ électrique

en graisse du foie 19,0 % de l'ordre du mV 96,4 %
Utilise des vibrations Le vecteur du champ

mécaniques 17,6 % électrique du cœur 59,9 %
au cours du temps
32,6 % Un champ électrique

Utilise des ultrasons
provenant des myocytes 39,4 %
Est réalisé sur

un patient à jeun 29,0 % Les mouvements du sang 0,7 %
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
n Le Fibroscan est connu par tous pour évaluer la fibrose hépa- n Si l’amplitude du voltage mesurée par l’ECG était connu de
tique. Toutefois son fonctionnement est mal connu, il fonctionne tous les répondeurs, ils n’étaient pas une majorité à connaître
essentiellement par l’analyse de la propagation de vibrations l’origine de ce courant.
mécaniques de basse fréquence (50 Hz). L’élasticité du foie est
également modifiée par la stéatose hépatique. Le patient ne doit
pas avoir mangé pendant les 3h avant l’examen, car le foie peut
accumuler des nutriments (glycogène) après un repas ce qui
modifie son élasticité.
Conclusion
Si nos répondeurs se déclarent intéressés par la technique des examens complémentaires, en pratique leurs connaissances sont
bonnes sur l'aspect médical mais restent souvent assez superficielles. Pour la plupart des questions les répondeurs hommes, jeunes
et non libéraux ont donné de meilleures réponses. Pour toutes les questions concernant l’intérêt pour les techniques, les femmes se
sont montrées moins intéressées et moins enthousiastes.
34 La parole aux associations
SOS hépatites & maladies du foie

Pascal Mélin*
De la lutte contre les hépatites virales à celle contre les maladies du foie, jusqu'à la prévention
du cancer du foie.
Le réseau d’associations de malades du malades issue de SOS hépatites y porte même jusqu’à dénoncer le prix des
foie, que nous appelons les Hépatant(e)s, la parole des usagers. Avant cette confé- nouveaux médicaments en réclamant
a pour but la prévention, l’information, rence, en janvier 2002, SOS hépatites « un traitement pour tous et une guéri-
la solidarité, la défense de toutes les organise les premiers états généraux de son pour chacun ».
personnes concernées par les hépa- l’hépatite C. Plusieurs dizaines de malades
tites virales (quels que soient les virus se sont relayés pour porter des revendica-
u Ensuite, VHB
et les modes de contamination), de tions communes lors de la conférence de SOS hépatites & maladies du foie a promu
celles concernées par les autres mala- consensus. Il en sort un concept nouveau le développement des tests rapides
dies du foie, ainsi que la promotion de « après information, si un malade souhaite d’orientation diagnostique (TROD), en
la recherche. Les malades ont toujours être traité, le traitement peut être initié en demandant que les malades eux-mêmes
eu besoin de se retrouver, de partager et se passant de la biopsie hépatique », l’avis deviennent acteurs du dépistage.
d’échanger sur leurs statuts ou sur leurs du patient est alors aussi important que SOS hépatites s’est mobilisée contre le
maladies. celui du médecin. virus de l’hépatite B (VHB) en défendant
SOS hépatites met en place un numéro à nouveau le principe d’une vaccina-
u Les débuts, VHC
vert, gratuit, en 1997, pour toutes les tion universelle et portant à travers des
Le réseau SOS hépatites et maladies du enquêtes la qualité de vie des malades
personnes qui souhaitent des informa-
foie s’est créé en 1996 de la rencontre ou le droit à l’information comme pré-
tions ou du soutien, nous lançons un
de malades porteurs du virus de l’hépa- ambule à tout traitement. Des groupes
site internet, un journal d’information, et
tite C (VHC). À cette époque, l’accès à de travail ont été animés partout sur le
nous éditons et diffusons des brochures
l’information pour les malades est très territoire avec des patients, des méde-
destinées aux personnes infectées pour
difficile, ils décident donc de s’organiser cins et tous les acteurs de santé impli-
mieux comprendre la maladie et échan-
pour partager leurs connaissances, leurs qués pour produire un guide de recom-
ger avec les médecins. Nous organisons
expériences et leurs expertises. mandations nationales. Nous avons
des groupes de parole, des associations
Les traitements de référence sont régionales et même un Forum annuel. également décidé de faire sortir de l’ou-
encore l’interféron et la ribavirine, peu Nous avons par ailleurs participé à la bli l’hépatite delta pour que tout malade
de malades sont alors traités et encore construction d’un programme d’éduca- infecté par l’hépatite B puisse être sys-
moins nombreux sont ceux qui gué- tion thérapeutique destiné aux soignants tématiquement dépisté du VHD.
rissent. De congrès en publications, les et nous avons participé aux séances de Depuis le 2 mars 2022, la loi du 28
malades apprennent et comprennent ; formation partout en France. Il n’y avait février 2022 « pour un accès plus juste,
ils s’opposent de plus en plus à la biop- alors plus des victimes de transfusion plus simple et plus transparent au mar-
sie systématique pour accéder aux soins sanguine et des coupables contaminés ché de l’assurance emprunteur » permet
et exigent le développement de méthodes par toxicomanie, il y avait seulement des le « droit à l'oubli » aux personnes ayant
non invasives pour évaluer l’état de malades infectés par le même virus qui été atteintes d'un cancer ou d'une hépa-
leur foie. Et il y a eu la première confé- se rencontraient pour faire la preuve, en tite virale C, à partir de 5 ans à compter
rence de consensus sur l’hépatite C pratique, d’une autre forme de démo- de la fin du protocole thérapeutique et
de février 2002, une représentante des cratie sanitaire. Des malades qui allaient en l’absence de rechute.
SOS hépatites & maladies du foie 35
u LES TROD
L’arrêté encadrant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection par le virus de l’hépatite C en
milieu médico-social ou associatif a été publié au Journal officiel le 5 août 2016.
Concernant l’hépatite B, SOS hépatites & maladies du foie a participé aux travaux de la Haute autorité de Santé (HAS) en 2016 qui a
émis un avis favorable à l’utilisation des TROD, notamment pour favoriser les populations les plus précarisées. Le 16 juin 2021 l’arrêté
paraît, donnant le cadre de l’usage du TROD VHB.
Les associations de malades qui réalisent des TROD l’attendaient mais son utilisation est significativement différente des TROD VHC ou
VIH. Ces TROD recherchent la trace du contact entre un virus et l’organisme, ce qui aboutit à la production et la présence d’anticorps.
Pour le TROD VHB, la première différence, de taille, est la recherche de la présence de l’Antigène : on cherche le virus directement plutôt
que la trace de son contact.
La deuxième différence est que pour l’hépatite B, on ne peut pas se contenter de parler du dépistage sans mentionner la vaccination.
Car contrairement au VIH ou au VHC, il existe un vaccin contre l’hépatite B.
Il est primordial pour le réseau SOS hépatites & maladies du foie, qui forme à la réalisation des TROD VHB, VHC et VIH, que les acteurs
qui pratiquent les TROD, que nous appelons Trodeurs, abordent le sujet de la vaccination et expliquent aux personnes dont le TROD VHB
est négatif, comment vérifier si elles sont protégées ou si elles doivent se faire vacciner.
TROD VHB et vaccin contre l’hépatite B sont deux outils qui doivent être intimement liés pour permettre le contrôle de l’épidémie de
l’hépatite B et la protection de la population.
Concernant le projet d’éradication du virus de l’hépatite C en France, il faut continuer de chercher les personnes qui vivent toujours avec
le virus : après 19 248 traitements initiés en 2017 – année de l’accès universel en France – ils se sont effondrés à 5 997 en 2021. Entre
2014 et 2021, ce sont 25 millions de personnes qui ont été dépistées (TROD non comptabilisés). La prescription des deux traitements
antiviraux à action directe (AAD) contre l’hépatite C chronique ouverte aux médecins généralistes en 2019 n’a eu que peu d’effet.
Le projet d’éradication du VHC correspondait à l’objectif de 120 000 personnes traitées entre 2014 et fin 2022. Malheureusement,
l’objectif de 120 000 personnes traitées fin 2022 sera difficilement atteignable ; à la fin du 3e trimestre 2021, il atteint 80 %. Pour
arriver à l’éradication, il faut analyser au mieux où sont les derniers malades. Des stratégies de testing des populations cibles et de
valorisation des pairs sont également absolument nécessaires.
u Aujourd’hui et demain, mais seuls les changements de com- À l’occasion de la Journée mondiale
les maladies du foie portement (perte de poids et reprise de lutte contre les hépatites virales le
L’engagement en 2023 évolue, il ne d’activité physique) ont fait la preuve de 28 juillet 2023, nous ferons du bruit
s’agit plus de se battre contre un virus et leur efficacité. SOS hépatites & mala- contre les hépatites virales et nous por-
une contamination, mais plus largement dies du foie publie mensuellement une terons la santé du foie. Enfin, le Forum
contre les maladies du foie, particuliè- NASHLETTER d’information. À l’occa- national 2023 de notre réseau se tien-
sion de la Journée mondiale de lutte dra, en version hybride, les 23 et 24
rement contre la nouvelle épidémie de
contre la NASH, le 8 juin en 2023, nous novembre 2023 à Nancy.
maladie du foie, la NASH (Non Alcoholic
publions le livre associatif d’information
Steatohepatitis ou hépatite métabolique,
sur la NASH, destiné à tous les usagers SOS hépatites
ou stéato-hépatite) et de porter la pré-

& maladies du foie
du système de santé. Nous proposons

C’est une véritable pandémie, qui s’étend en silence. L’Or-
LE GUIDE
LE GUIDE ANTI-NASH
ganisation mondiale de la Santé prévoit que la moitié de la
vention du cancer du foie. Le pronostic
ANTI-
population mondiale sera en surpoids ou obèse en 2030,
également le défi « Juin sans sucres

et la maladie du foie gras touche déjà près de 1,5 milliard
de personnes, dont 8 millions en France. Dans les années
de ce dernier est très défavorable, avec qui viennent, elle sera à l’origine d’une explosion des cas
ajoutés ». Il s’agit d’un challenge per-

de cirrhoses et de cancers du foie.
Suis-je concerné par la maladie du foie gras ? Comment
NASH
une survie nette standardisée à 5 ans la dépister ? Quelle est la différence entre la stéatose et
sonnel, mais aussi d’une expérience

la NASH ? Quel est le lien entre la NASH et le diabète ?
Est-ce que je dois suivre un régime ? Puis-je bénéficier
de 18 % chez l’homme et de 19 % chez d’un traitement ? Ce livre répond à toutes ces questions,
collective, qui permettra de :

et bien d’autres, posées par les malades eux-mêmes.
la femme pour les cas diagnostiqués en

L’association SOS hépatites & maladies du foie soutient depuis 1996
les personnes atteintes de maladies du foie. Elle est en première
• Prendre conscience de la quantité de

ligne dans le combat contre la NASH.
SOS hépatites & maladies du foie
www.soshepatites.org
2010-2015. La NASH, qui concerne plus sucre que l’on consomme chaque jour ; Questions/réponses
de 200 000 personnes en France, est • Essayer de réduire les aliments sucrés sur la maladie du foie gras
plutôt en lien avec des troubles du com-

10 €
tels que les gâteaux, boissons sucrées,

portement associant prise de poids et plats industriels et même les produits
manque d’activité physique. En France, salés dits ultra-transformés, qui sont *Pascal Mélin, Président de la Fédération
on compte 8 millions de personnes en souvent, de manière paradoxale, très SOS hépatites & maladies du foie
situation d’obésité dont 200 000 sont riches en sucres ; pascal.melin@soshepatites.org
atteintes de NASH avec une forme pré- • Documenter l’intérêt et les difficultés contact@soshepatites.org
cirrhotique ou cirrhotique. En 2023, des qu’il y a à réduire sa consommation de Site internet : www.soshepatites.org
molécules sont en cours d’évaluation sucres ajoutés. L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
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12 & 13 Octobre 2023

CNIT - Paris La Défense
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INT
PO
Vacciner contre le rotavirus en France en 2023
S
37
Diarrhée souvent bénigne… pas toujours !

Les 2 premiers contacts avec le virus sont les
plus à risque de forme sévère (l’immunisa-
u EN PRÉAMBULE tion augmente à chaque nouvelle infection).
Le rotavirus est un virus extrêmement répandu. De façon non prévisible, 1 enfant sur 50 présente
Retrouvées de façon variable dans le monde entier, une forme grave avec déshydratation aiguë 2
6 souches sont responsables de 95 % des infections qui nécessite une hospitalisation. Les parents
1 à rotavirus en France. Hautement contagieux, par peinent à reconnaître l’aggravation de la déshy-
dratation et à suivre les conseils de réhydrata-
transmission interhumaine (péril orofécal classique),
le rotavirus est très résistant, et la dose infestante est tion orale. Une mortalité exceptionnelle (3 décès/
faible (10 particules virales peuvent suffire). L’infec- an), mais inadmissible.
tion est quasi-inévitable avant l’âge de 2 ans.
Vaccination : tout à moins 90 % !

Dans les pays ayant implémenté la vaccination
Un fardeau important chaque hiver • – 90 % de GEA à rotavirus
• – 90 % de formes graves de GEA à rotavirus
Plus de 400 000 gastro-entérites aiguës (GEA)/an, près de • – 90 % d’infections nosocomiales avant 5 ans
30 000 passages aux urgences (42 % des nourrissons < 1 an),
Par effet de groupe, réduction des cas chez les non
20 000 hospitalisations (45 % des nourrissons < 1 an).
Le rotavirus est surtout la 1re cause d’infection nosocomiale :
vaccinés. 4
On observe aussi une baisse de 80 % des consul-
3 14 000 à 20 000 infections nosocomiales/an, qui touchent
4 à 15 % des nourrissons hospitalisés (pour bronchiolite
tations aux urgences et des hospitalisations, et une
réduction de l’absentéisme parental.
notamment), et 65 % des enfants hospitalisés pour pathologie
respiratoire. D’où un allongement de la durée de séjour (+ 4,7 j La vaccination bénéficie d’un recul de plus de
en moyenne), des réadmissions… 15 ans, elle est déjà recommandée dans 127 pays
Tout ceci générant des coûts directs, mais aussi indirects (dont 28 en Europe).
(arrêts de travail des parents).
Vacciner le plus tôt possible

Informer les parents
Deux vaccins vivants atténués sont disponibles. Ils
L’infection à rotavirus augmente le risque d’invagination intesti- peuvent être peuvent être administrés le même jour
nale aiguë (IIA) : risque x 11 au décours d’une GEA. que l'ensemble des vaccins du calendrier vaccinal, de
Pendant les 3 à 7 jours après la 1re dose de vaccin, il existe préférence avant les injections pour diminuer
5 transitoirement un surrisque d’IIA (1 à 6 cas de plus pour

100 000 vaccinés). Cela ne remet pas en cause le rapport
la douleur des autres vaccins : s'agissant de
vaccins sucrés c'est aussi efficace qu’administrer 6
bénéfice/risque, l’incidence globale des IIA n’a augmenté une solution sucrée avant vaccination !
dans aucun pays ayant implémenté la vaccination, voire même Après une première dose d’un vaccin, terminer le
diminué. Il faut systématiquement informer la famille de ce schéma de vaccination avec le même vaccin
surrisque, mais surtout expliquer les manifestations cliniques • RV1 (Rotarix®) à 2 et 3 mois (terminer < 6 mois) ;
motivant une consultation en urgence. • RV5 (Rotateq®) à 2, 3 et 4 mois (terminer < 8 mois).
POUR EN SAVOIR +
Vacciner contre
Bye Bye Gastro ! le rotavirus en 2023
7 Retrouvez en 10 minutes l’essentiel sur la nouvelle
Dr Hervé Haas
recommandation de vaccination des nourrissons Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco Voir la vidéo,
contre le rotavirus par le Dr Hervé Haas et ses annexes
38 Actualités
Un communiqué de presse de Careanimations - Mars 2023
Lancement de WATCHYOURCARE :
La plateforme qui améliore l’expérience patient et l’adhésion au médicament
80 % des causes de non-observance médicamenteuse sont liées de près ou de loin à l’information patient. Insuffisamment
informés, près d’un patient sur deux renonce à appliquer pleinement la prescription de son médecin. Ce renoncement
entraîne chaque année en France près de 12 000 décès et coûte près de 10 milliards d’euros à la Sécurité Sociale.
Les professionnels de santé manquent de temps, de personnel et aussi de moyens techniques immédiats pour pouvoir
informer leurs patients avec du contenu adapté à leurs besoins et leur niveau d’éducation. Notre cerveau préfère l’image
qu’il traite 60 000 fois plus vite que le texte : 90 % de l’information qui remonte au cerveau humain est basée sur des
images. Une minute de vidéo contient autant d’informations que 5 pages de texte. Or, l’essentiel de l’information donnée
aux patients est orale ou écrite.
Avec sa nouvelle plateforme, la société CAREANIMATIONS garantit des informations claires et compréhensibles sur les
médicaments : des milliers de vidéos d'animation claires et des pictogrammes adaptés pour les patients, qui aident
les pharmaciens dans leurs conseils au patient, au comptoir ou lors de
consultations. En outre, WATCHYOURCARE accompagne les patients tout au
long de leur traitement afin qu’ils utilisent toujours correctement
leurs médicaments et soient mieux observants – même s'ils ont
de faibles compétences en matière de santé ou ne parlent pas
français.
u Pour en savoir plus : www.watchyourcare.fr
Un communiqué de presse de Médoucine - Mai 2023
Médoucine : Les médecins généralistes de plus en plus favorables aux pratiques complémentaires
Médoucine a mandaté le cabinet Quintessens afin de conduire une étude auprès des médecins généralistes sur leur rapport aux
pratiques complémentaires. 100 médecins ont ainsi été interrogés du 15 au 25 mars 2023 par le biais d’un questionnaire en
ligne.
Selon l’étude, les médecins généralistes sont de plus en plus conscients des bienfaits des médecines complémentaires : plus de
8 médecins sur 10 estiment que les pratiques complémentaires sont des compléments à la médecine traditionnelle, mais aussi
un bon moyen de prendre soin de soi et devenir acteur de sa santé.
47 % des médecins interrogés ont d’ailleurs déjà expérimenté pour eux-mêmes une pratique complémentaire. 35 % sont
également formés en médecines douces ou envisagent de le faire prochainement. Parmi les pratiques les plus privilégiées, on
retrouve l’hypnose, l’acupuncture et les thérapies brèves.
Selon l’étude, 92 % d’entre eux ont déjà recommandé une médecine douce lors d’une consultation. Les plus courantes sont
les psychothérapies avec 87 %, l’ostéopathie avec 73 % et l’hypnose avec 64 %. 86 % des médecins interrogés estiment qu’il
est dans l’intérêt du patient que ces deux approches collaborent mieux et 7 sur 10 pensent que les pratiques complémentaires
devraient être mieux intégrées aux parcours de soin.
Les médecins interrogés sont quasiment unanimes : s’ils ont globalement une image positive des pratiques complémentaires,
94 % d’entre eux pensent qu’elles doivent être mieux réglementées pour prévenir et limiter les dérives. 80 % des médecins
interrogés estiment cependant qu’un annuaire de praticiens recommandés par des professionnels et leurs clients, aux formations
vérifiées, pourrait les aider à orienter leurs patients.
u Pour en savoir plus : www.medoucine.com
Cette rubrique présente quelques nouveautés
directement issues des communiqués de presse
39
Un communiqué de presse de Withings Health Solutions - Mai 2023
Aux USA, Withings devient un sponsor national du Project Power de l'American Diabetes
Association et offre sa dernière balance connectée, Body Comp, aux participants du programme
Withings Health Solutions est fière d’annoncer un accord pour sponsoriser Project Power, un programme innovant de l’American
Diabetes Association® (ADA) visant à changer le mode de vie des personnes atteintes de diabète. Project Power vise à sensibiliser
le public sur le diabète et à dispenser des enseignements sur la réduction des risques de diabète dans les communautés vulné-
rables et exposées à cette maladie, à travers les États-Unis.
Dans le cadre de ce partenariat, les participants recevront une balance Withings Body Comp, la première de la gamme à offrir,
dans un seul et même appareil la mesure de la masse grasse, la graisse viscérale (la graisse qui se trouve autour des organes
abdominaux), l’âge vasculaire* (une évaluation quotidienne de la santé artérielle et du bien-être général) et l’activité électroder-
male* (un score qui mesure et évalue l’activité des glandes sudoripares des pieds et qui peut aider à gérer l’état de santé général
dans le cadre d’un mode de vie sain).
Le programme Project Power de l’ADA est gratuit et vise à changer le mode de vie des personnes atteintes de prédiabète et de
diabète de type 2, afin de les aider à réduire les conséquences de la maladie. L’initiative a d’abord été lancée par L’ADA auprès
des enfants pour lutter contre le prédiabète infantile, avant d’être étendue en 2022
aux adultes atteints de diabète de type 2, aux personnes prédiabétiques et à haut
risque de diabète.
*Body Comp est un appareil médical de classe I exempté des exigences 510(k) (régulation FDA) pour la
mesure de l’analyse d'impédance bioélectrique (BIA). Les mesures de l’activité électrodermale et de l’âge
vasculaire sont des mesures de bien-être et exclusivement destinées à promouvoir un mode de vie sain.
u Pour en savoir plus : www.withingshealthsolutions.com

et le site de l’American Diabetes Association : www.diabetes.org
Rubrique Actualités : Nathalie Cordonnier Vallarino / n.vallarino@societeccc.fr / 06 14 04 23 16
BULLETIN D'ABONNEMENT À LA REVUE

1
Nom :
Prénom :
Type exercice de la médecine générale : c Libéral c Hôpital c Mixte c Interne

c Salarié c F° publique Date de thèse :
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1ER iSGLT2 DISPONIBLE EN FRANCE*
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QUAND LE REIN
ESTQUAND
TOUCHÉ,LELE
REIN
TEMPS
EST TOUCHÉ, LE TEMPS
EST COMPTÉ
EST COMPTÉ
INDICATION1
FORXIGA® est indiqué chez les adultes pour le traitement de la maladie rénale chronique.
FORXIGA INDICATION
®
1
doit être ajouté aux traitements standards en cours.
FORXIGA® est indiqué chez les adultes pour le traitement de la maladie rénale chronique.
PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE2
FORXIGA® doit être ajouté aux traitements standards en cours.
Avant de prescrire, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr
PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE2
Propriété d’Astrazeneca
AvantCONDITIONS
de prescrire, DE PRESCRIPTION
consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr
- Propriété -d’Astrazeneca
Liste I.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION
PRIX ET REMBOURSEMENT
Liste I.
Prix : 38,29 euros. Agréé aux collectivités. Remboursement Sécurité Sociale 65 % pour l’indication « Traitement
04/2022 - 22/04/67456363/PM/009
des patients
PRIX ETadultes atteints de maladie rénale chronique, en ajout au traitement standard : - avec débit filtration
REMBOURSEMENT
glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 mL/min/1,73m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire
Prix : 38,29 euros. Agréé aux collectivités. Remboursement Sécurité Sociale 65 % pour l’indication « Traitement
- 22/04/67456363/PM/009
compris entre 200 et 5 000 mg/g ; - recevant depuis au moins 4 semaines un traitement par inhibiteur de
des patients
l’enzyme de adultes
conversion atteints deou
(IEC) maladie rénale chronique,
antagoniste en ajout
du récepteur au traitement 2standard
de l’angiotensine (ARA II : ou
- avec débità fila
sartan) ltration
dose
glomérulaire
maximale tolérée. (DFG)En compris
outre, entre 25en
la prise et charge
75 mL/min/1,73m² et un rapport
dans cette indication, albumine/créatinine
est subordonnée (RAC) urinaire
à la réalisation d’une
compris
prescription entre : - 200 et 5 000 mg/g
en concertation avec;un
- recevant depuis
spécialiste au moins ;4- semaines
en néphrologie un traitement
par un spécialiste par inhibiteur
en néphrologie pour lesde
l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA
patients ayant un DFG entre 60 et 75 mL/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire comprisII ou sartan) à la dose
maximale
entre 200 et tolérée. En outre,
5 000 mg/g. » la prise en charge dans cette indication, est subordonnée à la réalisation d’une
FR-11486
prescription : - en concertation avec un spécialiste en néphrologie ; - par un spécialiste en néphrologie pour les
FR-11486 04/2022
patients ayant un DFG entre 60 et 75 mL/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire compris
entre 200 et 5 000 mg/g. »
Pour une information complète, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit en flashant
le QR Code ci-contre ou directement sur le site internet :
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/extrait.php?specid=67456363
Pour une information complète, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit en flashant
le QR
* Date de commercialisation Code ci-contre ou directement sur le site internet :
06/04/2020.
iSGLT2 : Inhibiteur du co-transporteur de sodium-glucose de type 2.
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/extrait.php?specid=67456363
1. Résumé des Caractéristiques du Produit FORXIGA®.
2. Haute Autorité de Santé (HAS) – Avis de la Commission de la Transparence du produit FORXIGA® du 27 octobre 2021.
* Date de commercialisation 06/04/2020.
iSGLT2 : Inhibiteur du co-transporteur de sodium-glucose de type 2.
1. Résumé des Caractéristiques du Produit FORXIGA®.
2. Haute Autorité de Santé (HAS) – Avis de la Commission de la Transparence du produit FORXIGA® du 27 octobre 2021.

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