Les activités de gestion de soins : un cadre d'étude

privilégié de la cognition en situation naturelle

Françoise Anceaux, Christine Chauvin
Dans Le travail humain 2010/4 (Vol. 73), pages 293 à 297
Éditions Presses Universitaires de France
ISSN 0041-1868
ISBN 9782130580256
DOI 10.3917/th.734.0293
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éditorial
Editorial

Les activités de gestion de soins :

un cadre d’étude privilégié de la
cognition en situation naturelle
F. Anceaux*, C. Chauvin**

« L’énorme complexité de la gestion de soins est un obstacle rebu-

tant pour ceux qui essayent d’y étudier la sécurité de manière systé-
matique. Il semble que chaque élément est lié à un autre et que chaque
fil d’une action ou d’une cause est enroulé dans un énorme nœud
gordien » (Cook, Render & Woods, 2000, p. 794, notre traduction).
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Dans un article de 2004, Vicente, Mumaw et Roth signalent qu’il est
courant dans les Sciences d’utiliser des problèmes pratiques ayant une
signification sociale comme vecteur pour la recherche. Ils citent ainsi des
travaux réalisés dans le domaine de la prise de décision médicale et thé-
rapeutique qui ont procuré un ensemble de données très riche par lequel
de nombreux processus intéressants pour la recherche en Psychologie ont
été étudiés, tels le monitoring, la perception, l’attention, le diagnostic, la
résolution de problèmes, la prise de décision ou encore la planification
et l’expertise. Les activités médicales font en effet l’objet de recherches
en psychologie depuis maintenant une cinquantaine d’années, leur arrivée
dans le champ de la psychologie ergonomique étant un peu plus récent.
En psychologie cognitive, l’activité diagnostique s’est trouvée au centre
des préoccupations des travaux de recherche et ce, en grande partie parce
que la décision médicale est rapidement apparue comme un cas d’école
pouvant permettre l’étude des mécanismes de raisonnement sous-tendant
le diagnostic et résultant en une prise de décision. Cette approche a éga-
lement été influencée par les travaux de l’intelligence artificielle en pleine
croissance à cette époque, cette communauté considérant que le diagnostic
médical était l’activité le mieux à même d’être modélisée par des ensem-
bles de connaissances expertes représentables sous une forme symbolique
(Patel et al., 2009).
Dans ce cadre, la grande majorité des études a consisté en des travaux
de laboratoire centrés sur le diagnostic académique. Les résultats de ces

* Université Lille Nord de France, uvhc, lamih-shv-percotec, cnrs, fre 3304, F-59313
Valenciennes, France (francoise.anceaux@univ-valenciennes.fr).
** Université de Bretagne Sud, crpcc – lestic, rue de Saint-Maudé, F-56321 Lorient
Cedex (christine.chauvin@univ-ubs.fr).
Le Travail humain, tome 73, n°4/2010, 293-406

**
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travaux mettent en évidence la variété des stratégies inférentielles mises

en œuvre par les médecins et l’influence du niveau d’expertise et de la
complexité des cas sur les stratégies choisies ainsi que l’existence de biais
apparaissant fréquemment dans les activités diagnostiques. Deux appro-
ches centrées sur la décision ont alors vu le jour (Kushniruk, 2001). La
première, focalisée sur l’« événement décisionnel », point temporel hypo-
thétique durant lequel le décideur pèse les alternatives et choisit un cours
d’action et centrée sur le choix et la prise de décision, repose sur les travaux
portant sur le jugement et la prise de décision. La seconde, centrée sur les
processus précédant cet événement décisionnel, c’est-à-dire la génération
d’hypothèses diagnostiques et l’évaluation de la situation globale, est inspi-
rée de l’étude de la résolution de problèmes.
À partir des années 1990, bon nombre de critiques se sont élevées à
l’encontre de ces travaux, basées sur le fait que ces approches distinguent
artificiellement trois ensembles d’activités, raisonnement, résolution de
problèmes et prise de décision, qui sont en fait fortement interdépendants
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dans les activités médicales, tout comme dans les situations quotidien-
nes (Klein, Orasanu, Calderwood, & Zsambok, 1993). De plus, leur cen-
tration sur une approche analytique de la décision ne permet pas de rendre
compte du fait qu’en situation naturelle et complexe, les processus cogni-
tifs mis en jeu semblent osciller entre des traitements « intuitifs », reposant
sur de la reconnaissance de patterns et des traitements plus analytiques et
ce, en fonction des situations mais également des caractéristiques des déci-
deurs (Hammond, 1993). Certains travaux ont alors tenté d’intégrer ces
différents points de vue, tout en restant centrés sur les activités diagnos-
tiques, comme par exemple les travaux de l’équipe de Boshuizen (Rikers,
Schmidt & Boshuizen, 2000) ou ceux de Raufaste (2001).
C’est à partir de ces critiques que s’est construite une approche ergo-
nomique reposant sur le fait que ces activités doivent être étudiées dans
les situations les plus naturelles possibles pour rendre compte de leur
complexité et ne pas rester uniquement centrées sur le médecin mais élar-
gir le point de vue sur le réseau sociotechnique en charge du processus de
soin. Cette approche que l’on trouve tant en Europe, dans le cadre de la
Psychologie Cognitive Ergonomique ou de la Théorie de l’Activité, qu’en
Amérique, dans le cadre de la Naturalistic Decision Making, se donne
comme objectif principal d’étudier la cognition humaine en situation
naturelle et, plus particulièrement, dans des situations dites complexes.
L’inscription des activités médicales dans le cadre de la supervision de
situations complexes, mise en exergue par Hoc (1996) ou par Kushniruk,
Patel et Fleizser (1995), a permis d’étudier les activités médicales, non plus
sous l’angle du seul diagnostic considéré comme un objet indépendant,
mais comme un ensemble d’activités orientées par l’action thérapeutique.
L’un des premiers thèmes étudié dans ce domaine a tout naturellement
été celui des erreurs humaines (Bogner, 1994), car c’est un domaine où
les conséquences des erreurs sont le plus visibles et touchent directement
les populations. Ces travaux ont permis de mettre en évidence le rôle des
contraintes temporelles dans les mécanismes de production et de récupé-
ration des erreurs (de Keyser & Nyssen, 1993 ; Gaba, 1994) et l’intérêt
s’est alors porté sur la gestion des risques en situation nominale et non
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de la cognition en situation naturelle
pas uniquement incidentelle. C’est dans ce cadre que se situe l’article de
van Daele et al. qui aborde les erreurs comme une composante de la
gestion des risques et de la maîtrise de la situation. Ces auteurs montrent
que les opérateurs des centres de secours peuvent tolérer des erreurs et
voire même produire des violations dans le but de conserver des ressour-
ces. Le système de protection mis en œuvre par l’ensemble du collectif
permet d’assurer la sécurité du système et de récupérer les erreurs qui
pourraient avoir des conséquences négatives. L’article de Neyns et al.,
centré sur la gestion des risques en situation nominale en anesthésie, met
en évidence la récupération en temps réel de nombreuses microdérives,
ce qui peut montrer l’existence de défauts d’anticipation et de prépara-
tion mais également qu’une récupération en temps réel est moins coû-
teuse qu’une anticipation plus large.
Ces travaux sur les erreurs ont également montré que la dynamique
des processus est un déterminant essentiel de l’activité et mis en exergue
les processus de compréhension de la situation qui seraient en grande par-
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tie à l’origine des erreurs de raisonnement et des décisions erronées. La
psychologie ergonomique, mettant au centre des activités décisionnelles la
construction d’une représentation occurrente de la situation à contrôler, a
participé à l’émergence de recherches sur ce thème dans le domaine médi-
cal et on a ainsi pu mettre en évidence des stratégies de recherche et d’inté-
gration des informations dirigées par la planification des actions ultérieures
(Anceaux et Beuscart-Zéphir, 2002) ainsi que le rôle des informations
contextuelles (Boreham, Foster & Mawer, 1992). L’article de Terranéo
et al. traite de cette question en s’intéressant aux informations prélevées
par les infirmières lors du « tour de lit ». Les auteurs confirment l’existence
d’une relation « circulaire » entre la prise d’informations qui permet de
catégoriser la situation et d’activer des schémas anticipatoires et ces sché-
mas qui, une fois activés, guideront la prise de décision mais aussi la prise
d’informations. Ils soulignent le fait que de tels schémas permettent aux
infirmier(e)s expert(e)s de maîtriser la situation et d’assurer la sécurité du
patient, tout en gardant une charge cognitive acceptable.
L’activité de gestion de soins est également une situation privilégiée
pour l’étude des activités coopératives dans la mesure où elle peut impli-
quer différents types de coopération, depuis la simple coaction jusqu’à la
collaboration, en passant par la coopération distribuée, avec un nombre
variable d’intervenants (du binôme médecin-infirmier aux systèmes socio-
techniques du samu ou des cellules de gestion de crise) déterminant des
orientations horizontales et/ou verticales de cette coopération. La diversité
des équipes, des organisations, des structures et des lieux permet d’étudier
différentes formes de coopérations (synchrones ou asynchrones) utilisant
des communications médiatisées par un grand nombre de supports, il est
ainsi possible d’y étudier divers types d’espaces de communication spécifi-
ques à ces situations. L’étude de telles coopérations pose toutefois des pro-
blèmes méthodologiques abordés dans ce numéro spécial par deux textes.
Celui de Pelayo et al. montre l’intérêt et les limites des modèles classi-
ques de la coopération pour l’analyse des communications entre méde-
cins et infirmiers dans différents types d’organisation hospitalière. Les
auteurs proposent une méthodologie associant différents modèles et outils
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et permettant : a) d’évaluer le caractère fonctionnel des activités coopéra-

tives, b) d’analyser la dynamique de la coopération pour identifier le rôle
de chacun des partenaires dans la relation coopérative et c) d’identifier les
contenus représentationnels nécessaires à un bon déroulement des activi-
tés. L’article de Pellegrin et al. propose quant à lui une méthode d’ob-
servation systématisée et de formalisation des tâches. Articulée autour de
la notion d’« événement », elle permet de saisir et de formaliser les actions
entreprises par différents acteurs autour d’objets catégorisés selon une
ontologie issue de l’ingénierie cognitive. Elle facilite l’identification des
moments et événements mettant en jeu des activités de coopération.

Remerciements

Ce numéro spécial a été rendu possible grâce au support du gdr 3169-

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cnrs-PsychoErgo. Les éditrices tiennent également à remercier les relec-
teurs pour leur contribution.

Bibliographie

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anesthésie : gestion de la prise d’information et rôle des données retenues dans
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