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    sur 1

    cerfa avis d’arrêt volet 1, à adresser

    au service médical
    n°10170*0
    PRN-PRE
    de travail initial de prolongation (*)

    à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. le Médecin-Conseil
    (art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1- 5ème al., L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, L.613-20, D.613-19 et D.613-23 du Code de la sécurité sociale)
    l’assuré(e)
    numéro d’immatriculation
    nom et prénom
    (nom de famille - de naissance -, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

    code de l'organisme de rattachement (voir votre attestation papier Vitale)

    adresse où le malade peut être visité (si différente de votre adresse habituelle) (1) :

    code postal ville n° téléphone :

    bâtiment : escalier : étage : appartement : code d'accès de la résidence :


    (1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

    activité salariée profession indépendante


    bis
    sans emploi date de cessation d’activité précisez votre situation (voir notice å )
    l’arrêt prescrit fait suite à un accident causé par un tiers (voir noticeçbis) : oui date non
    l’arrêt prescrit fait suite à une cure thermale oui non
    l’arrêt prescrit est en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre oui non
    (*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial,
    cochez la case correspondante :
    médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté à l'occasion d'une
    ou le médecin prescripteur initial à la demande du médecin traitant hospitalisation

    autre cas précisez et indiquez le motif :


    l’employeur
    n° téléphone :
    nom, prénom ou dénomination sociale e.mail :
    adresse
    les renseignements médicaux
    je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) :

    [ ]
    - en toutes lettres :
    (à compléter obligatoirement)
    prescrit un arrêt de travail jusqu’au et inclus
    - en chiffres

    sans rapport* en rapport* avec une affection visée aux articles L.324-1 et R.613-69 du Code de la sécurité sociale (voir
    notice å)
    sans rapport* en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice ç)
    * une des deux cases doit être obligatoirement cochée
    sorties autorisées: oui à partir du non
    (l'assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice é)
    par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d'horaire :
    non oui à partir du (voir notice é bis )

    prescrit un temps partiel pour raison médicale du au


    (voir notice è)
    sans rapport* en rapport* avec une affection visée aux articles L.324-1 et R.613-69 du Code de la sécurité sociale (voir
    notice å)
    * une des deux cases doit être obligatoirement cochée
    éléments d’ordre médical (voir notice ê)
    Codification du motif médical OU éléments en toutes lettres :

    identification du praticien identification de la structure


    (nom et prénom) ( r a i s o n s o c i a l e e t a d r e s s e d u c a b i n et o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

    E
    THMAN
    n° de la structure
    c t e u r D JEMAI A Générale
    identifiant (AM, FINESS ou SIRET) Do édecin
    ste en M
    Spéciali 14 MARSEILLE 77 42
    date signature du praticien 130
    7 - F ix e 04 91 09
    8
    3 49 82
    Tél. 06 0
    PRN-PRE S3116x
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    et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).

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