PATHOLOGIE VASCULAIRE

SERVICE DE CHIRURGIE VASCULAIRE

Hôpital Militaire D’instruction

Mohammed v-Rabat

Pr H.CHTATA
Pr BENYAHYA

PREMIER CHIRURGIEN

VASCULAIRE DU

MAROC
 PATHOLOGIE VACULAIRE
• EXAMEN CLINIQUE VASCULAIRE (SÉMIOLOGIE)

• PATHOLOGIES:

ARTÉRIELLES
AOMI
ISCHÉMIES AIGUE MI
ANÉVRYSMES
TRAUMATISMES VASCULAIRES

INSUFFISANCES MÉSENTÉRIQUES
STÉNOSES CAROTIDIENNES

VEINEUSES
VARICES
PHLEBITES
ARTERIOPATHIES OBLITERANTES
DES MEMBRES INFERIEURS
 INTRODUCTION
• DEFINITION:

L’AOMI est une pathologie en rapport avec une atteinte

occlusive et/ou sténosante le plus souvent consécutive
à des lésions athéromateuses.
Ces lésions provoquent une d'abord une diminution partielle de la
lumière des artères (sténoses) puis ensuite l’ occlusion complète des
artères ( thrombose).

• Pathologie très fréquente

• Etiologie dominée par l’athérosclérose
• Présence de Facteurs de Risques Cardio Vasculaires
• Diagnostique facile
• Patients : POLY VASCULAIRES

• Traitement diversifié
• Prévention +++
 EPIDEMIOLOGIE
• 90 000 nouveaux cas par an en France
• 60 000 hospitalisations

• 10 000 Amputations par an

• Prévalence: 1% avant 50 ans

7% après 60ans

• Sexe ratio: 3H / 1F avant 65ans

identique après 65ans
RAPPEL ANATOMIQUE

SUPPLEANCES
ANATOMIQUES
CONGENITALES
 AO
SUPPLEANCES ANATOMIQUES

AQUISES

Occlusion de l’aorte abdominale sous rénale

AFC

Création d’un réseau de suppléance

Reprise du lit d’aval:

( Les 2 Artères fémorales communes

sont opacifiées)
 DEFINITION DE
L ATHEROME

Remaniement de l‘intima des artères de gros

et moyen calibre (aorte et ses branches)
par accumulation segmentaire de:

lipides, de glucides complexes, de sang et de

produits sanguins, de tissus adipeux ,de
dépôts calcaires et d’autres minéraux.
 Histoire naturelle de la plaque
D’ATHEROME
Obstruction de la lumiére
Tissue ischémique

I III
II
Normal
Artère normale Athérome précoce
Artery
Plaque d’athérome
avancée

IV

V
Progression rapide de la plaque
Hémorragie intra plaque Rupture de la plaque,
Thrombose,
Athero embolisme
 FACTEURS DE RISQUES
CARDIOVASCULAIRE
• DEFINITION:

Etat Physiologique (âge), Pathologique (diabète, dyslipidémie, HTA)

ou Socioculturel (tabagisme) qui est associé à une incidence accrue du
risque de survenue de la maladie cardio vasculaire.

• Plusieurs études
• Etude de Framingham +++

• Facteurs de risque validés:

Age, sexe, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie

• Facteur de risque non validés:

hyperhomocysteinémie, facteurs thrombogéniques, élévation de la
CRP, traitements hormonaux…
EFFETS DE L'ASSOCIATION DE PLUSIEURS FRCV SUR LE RISQUE
DE DEVELLOPER UNE AOMI

Etude de Framingham en 10 ans et sur 2170 Hommes de 30 à 59ans

 ETIOLOGIES

• Artériopathies Athéromateuses : 80% +++

Sujet âgé et l’adulte
Présence de FRCV
Patients sont des Poly vasculaires
Artérite diabétique +++

• Artériopathies Inflammatoires
Sujet jeune
Takayasu, Behcet, Leoburger, Vascularites
Bilan inflammatoire souvent perturbé
Association avec d’autres manifestations

• Elastopathies:
Anomalies du tissu conjonctif
Dysplasies fibro musclaires
Maladie d’ Ehler danlos, maladie de Marfan…..
 ETIOLOGIES
• Artériopathies Thrombotiques:
Anomalies de la composition sanguine
Etats de thrombopathies ( Syndrome des antiphospholipides
Syndromes myéloprolifératives…)

• Artériopathies Iatrogènes:

-Médicamenteuse : Béta Bloquant, ergotamine, bromocriptine,

produit de contraste, 5fluoro uracile.
-Non médicamenteuse : ponction , cathétérisme, angioplastie.

• Artériopathies Traumatiques:
Traumatisme de l’intima
Risque de dissection et de thrombose

• Artériopathies Mécaniques:
Artériopathies par compression
poplitée piégée, kyste poplité, syndrome du défillé
POPLITEE PIEGEE
 SYNDROME DU DEFILÉ
CERVICO THORACO BRACHIAL
 SYNDROME DU DEFILE CERVICO
THORACO BRACHIAL
ETIOLOGIES: - Acquises : fracture de la clavicule , haltérophilie (pectoral)
- Congénitales : cote cervicale, apophyso-mégalie ..

CLINIQUE : Syndrome neurologique: paresthésies

Syndrome artériel: claudications, ischémie , phénomène de Raynaud

Syndrome veineux: phlébite d’effort

« syndrome de Paget Von Schotter »

TRAITEMENT: Médical : réeducation +++

Chirurgical:
- scalénectomies
- résection de la 1ére cote
- réparation du conflit
 DIAGNOSTIC POSITIF
• INTERROGATOIRE:

Age , FRCV et mode de vie

Antécédents personnels et familiaux

• SIGNES FONCTIONNELS:

- Claudications
Ischémie d’effort comme syndrome coronorien
Apparition d’une douleur (mollet , cuisse , fesse)
Arrêt après un périmètre de marche (PM supérieur ou inférieur à 100 m)

- Douleurs de décubitus
Ischémie de repos
Difficilement calmées par les antalgiques
Soulagée par des jambes pendantes facilite

- Impuissance sexuelle
C’est le syndrome de Leriche si les claudications sont associées
(occlusion des artères hypogastriques)

- Ischémie aigue
Par rupture d’une plaque

- Troubles trophiques
A type d’ ulcération et de gangrène (sèche puis humide)
• EXAMEN CLINIQUE:

Inspection:

-Signe d’insuffisance artérielle (amyotrophie, poils rares,

ongles secs et cassants, pied pale, veines plates).
-Troubles trophiques (ulcérations, gangrène).

Palpation:

- Abolition ou diminution des pouls :

fémoraux, poplités, tibiale postérieur et pédieux.

- Recherche d’anévrysmes.
Masses battantes, soufflantes et expansibles sur un trajet
artériel

Auscultation:
Recherche de souffle sur un trajet artériel

Souffle = sténose
• EXAMENS PARACLINIQUES

• BIOLOGIQUES: Atherome

- Métabolique: glycémie, cholestérol, triglycéride

- Inflammatoire: VS, CRP, fibrinogène
- Hémostase : TP, TCA , Bilan de Trombophylie, plaquette
- Infectieux : NFS ( endocardite)
embolie
• BILAN FONCTIONNEL:

- Index de pression systolique IPS = PAS Cheville

PAS Huméral
IPS supérieur à 1,3 : artères incompressibles
IPS entre 0,9-1,3 : état hémodynamique normal
IPS entre 0,75 et 0,9 : artérite bien compensée
IPS entre 0,75 et 0,4: artérite moyennement compensée
IPS inférieur à 0,3 : artérite sévère

- TPCO2 ( pression transcutané en oxygène) < 20 mmHg

Cicatrisation impossible+++

- Pression systolique GO
 EXAMENS PARA-CLINIQUES (2)
Pression transcutanée en O2 : TcPO2

30< TcPO2 < 50 : Ischémie relative

TcPO2 < 30 : Ischémie sévère
BILAN RADIOLOGIQUE

- RADIO STANDARD

- ECHO DOPPLER
- ANGIO SCANNER
- ANGIO IRM

- ARTERIOGRAPHIE
DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE
 RADIO STANDARD

Artère
tibial antérieur

Calcifications sur trajets

artériels
 ECHO DOPPLER

- Disponible et peu onéreux

- Principe: Echo (Morphologie de la paroi et lumière du

vaisseaux)
Doppler( Perméabilité et vélocimétrie des artères)

- Renseigne sur:
Siège des lésions
Nombre de lésions
Type de lésions

- Opérateur dépendant

- Subjectif
 ANGIOSCANNER

• Disponible, multi barrette

• Performant : possibilité de reconstructions
• Invasif: Produit de contraste : iode
(allergie et néphrotoxicité)
• Problèmes des calcifications des axes de jambe
Occlusion
Longue
AFS droite

Occlusion
Courte
AIP droite
Sténoses étagées de l’ AFS Occlusion de l ‘aorte abdominale
et des axes de jambe Sous rénal

Syndrome de Leriche
Diabétique
Thrombose de l’ artère fémorale superficielle droite avec suppléance par
l ’artére fémorale profonde
 ANGIO RM
- Peu disponible
- Contres indications:
claustrophobie, pace maker
prothèses métalliques
- Produit de contraste: Gadolinium
- Surestimation des lésions

Sténose Pré occlusive

AIP droite
 ARTERIOGRAPHIE

Invasif: ponction, iode, allergie

Hospitalisation

Diagnostic et thérapeutique
 CLASSIFIATIONS:
Classification de Fontaine et Leriche:
stade 1: asymptomatique

stade 2: claudications intermittentes

stade 3: claudications de repos

stade 4: gangrène

Classification AHA (Américain Heart Association)

- Asymptomatique
- Claudications
- Ischémie critique: Sauvetage de membre

Association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au

moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg
à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil : « STADE 3 et 4 » de Fontaine et
Leriche.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
AU STADE DE CLAUDICATIONS: STADE II

CAUSES RHUMATISMALES
- COXARTHROSE
- GONARTHROSE

CAUSES NEUROLOGIQUES INTERET DE L'EXAMEN DES POULS QUI

- CANAL LOMBAIRE ETROIT SONT PRESENTS DANS TOUTES CES
PATHOLOGIES
- SCIATALGIE , CRURALGIE
- NEUROPATHIE PERIPHERIQUE

CAUSES VEINEUSES
- PHLEBITES

AU STADE DES TROUBLES TROPHIQUES: STADE IV

- ULCERE VEINEUX
- MAL PERFORANT PLANTAIRE
 BILAN POLYVASCULAIRE
• Tronc supra aortique
- clinique: AIT, AVC, insuffisance vertébro-basilaire
- bilan: doppler TSA , angioTDM

• Coronaires
- clinique: douleurs thoraciques, dyspnée
- bilan: ECG, ETT, scintigraphie, coronarographie

• Artères digestives
IIV
- clinique: douleurs post prandiales
- bilan: Echodoppler, angioTDM, angioRM, artério de profil

• Artères rénales
- clinique: HTA rénovasculaire, insuffisance rénale
- bilan: echodoppler, angioscanner, angioIRM
artériographie diagnostic et thérapeutique
 FORMES CLINIQUES
PARTICULIARES

• ARTERITE DIABETIQUE

• ARTERITE DE LEO BURGER

 ARTERITE DIABETIQUE:
- Epidémiologie

Risque AOMI x 26 (si  de 1% HbA1c)

5 à 15 % des diabétique présenterons un trouble trophique
20 à 40% des patients opérés pour des lésions aorto-iliaques et
40 à 60% des patients opérés pour lésions des artères de jambe sont diabétiques
50 % à 60% des amputés sont diabétique

- Artérite distale (axes de jambes, artère fémorale profonde)

- Médiacalcose diffuse

- Problématique:

Pied diabétique / Artérite diabétique

 Définition du pied diabétique
Conjonction de complications :
Neurologiques et Infectieuses

avec composante Ischémique

ARTERITE DIABETIQUE
ou
sans composante Ischémique
PIED DIABETIQUE
Neuropathie diabétique

• Troubles de la Sensibilité :
(tactile, thermique, algique et profonde).
Test au mono filament

• Déficit Moteur des muscles intrinsèques

(amyotrophie, rétraction tendineuse…)

• Atteinte Végétative autonome:

– sécheresse cutanée
– troubles vasomoteurs (ouvertures des
shunts artério-veineux et perte de la
vasomotion capillaires).

Ostéo arthropathie nerveuse

diabétique de Charcot
 Infection
- Grade 1 : pas de symptômes ni de signes inflammatoires.

- Grade 2 : atteinte cutanée avec au moins 2 des 5 signes

suivants (chaleur locale, érythème de moins de 2 cm au
tour de l’ulcère, sensibilité locale, tuméfaction locale ou
induration, décharge purulente).

- Grade 3 : érythème supérieur à 2cm , une des

constatations décrites ci-dessus du tissu cellulaire sous
cutané( abcès profond, lymphangite, ostéite, arthrite
septique ou une fasciste ).

- Grade 4 : quel que soit l’infection locale avec présence

d’au moins 2 des signes systémiques suivant:

- température supérieur à 38 C ou inférieur à36C

- fréquence cardiaque supérieur à 90 bat /min
- fréquence respiratoire supérieur à 20c/min
- Pa CO2 inférieur à 32mmHg
- leucocyte supérieur à 12000 ou inférieur à 4000
10 % de formes leucocytaires immatures.
« Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) »
 Artérite diabétique
• Artérite diabétique

Artérite distale
Atteinte des axes de jambe +++

• Médiacalcose diffuse : artères qui cassent

• Particularités cliniques

- Antécédents de Claudications intermittentes souvent retrouvées

puis
- Ischémie critique avec troubles trophiques

• Intérêt :
CALCUL DES IPS
EXAMENS DES POULS
ARTERIO SELECTIVE ++++
ARTERITE DE LEO BURGER:

- Artérite du sujet jeune

- Implication du tabac+++
- Evolution par poussées et rémissions

- Début insidieux, progressif fait de douleurs atroces

et précoces parfois troubles trophiques d'emblé

- Atteinte distale, ascendante des 4 membres

- Atteinte veineuse parfois : phlébite superficielle
- Lésions viscérales : coronarites, artérite cérébrale

- NFS: Polyglobulie

- Artériographie :
artères à paroi régulière mais de calibre très réduit avec circulation
collatérale en « vrille de vigne ou en toile d’araignée »
 TRAITEMENT

A- BUT:
- Améliorer le périmètre de marche
- Eviter les amputations
- Revasculariser les membres

- Contrôler les facteurs de risque CV

- Contrôler et traiter les autres atteintes

vasculaires (coronaire, carotide, rénale…).
B - MOYENS
1- HYGIENE DE VIE:

- Arrêt du tabac: Test de Fagestroen

Substituts nicotiniques
E Cigarette ???
- Marche

2- MEDICAUX:

- Contrôle et traitement des FRCV:

(antidiabétiques oraux, insuline, statine, traitement de l’HTA) .

- Antiagrégant plaquettaire: Aspirine, clopidogrel, ticlopidine

- Prostacicline : inhibiteur de la prostaglandine
- Anticoagulants: héparine, HBPM
- Fibinolytiques: steptokinase, urokinase, rtpase
- Vasodilatateurs artériels: praxiléne, tanakan…
- Antalgiques
3- CHIRURGICAUX

- ENDARTERICTOMIES

- PONTAGES:
- Aorto-bifémorale
- Fémoro-poplité
- Distaux : axes de jambes
- Extra anatomique (fémoro-fémorale ou axillo-fémorale).

- AMPUTATIONS:
- mineur avec conservation de l’appui talonnier
- majeur sans conservation de l’appui talonnier

- SYMPATHECTOMIES LOMBAIRES
 cuff
Pontage distale

Pontage aorto-bifémorale

Pontage Fémoro poplité Contrôle artériographie

4 – ANGIOPLASTIES
Artériographie thérapeutique
Techniques:
- Dilatation simple au ballon
- Stenting
- Thrombolyse
Angioplastie simple
au ballon
Recanalisation sous intimal de Bolia
« lésions occlusives »
 ANGIOPLASTIES

« ASPECTS TECHNIQUES »
Salle de cathétérisme
Aiguille de ponction
Introducteur Guide

Ballon gonflé

Inflateur connecté
au ballon
 Anesthésie locale

Ponction Fémorale

Injection:
Iode (artério)
Héparine
Thrombolytiques
Produits embolisants

Voie d’abord: fémorale Réalisation d’angioplasties

 Identification des lésions
par artériographie

Occlusion poplitée sous articulaire

Sténose AFS
ANGIOPLASTIE AVEC STENTING DE L’ AFS CONTRÔLE
ARTERIOGRAPHIE
Angioplastie poplitée
Contrôle artériographie
 C-INDICATIONS
STADE I
-CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE

Diabète : insuline ADO

HTA : BB, diurétique, IEC, inhibiteurs calciques
Dyslipidémies: statines
Tabac : arrêt et soutient psychologique

- MARCHE +++++

STADE II FAIBLE
- CONTROLE DES FACTEURS DE RISQUE
- MARCHE
- ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRE
STADE II FORT
- CONTROLE DES FACTEURS DE RISQUE
- MARCHE
- ANTIAGREGANT PLAQUETERRE
Si ECHEC ou si lésions de l'axe ILIO-FEMORAL

TRAITEMENT DE REVASCULARISATION EN FONCTION

DE LA CLASSIFICATION (TASC) :

Etendue (en cm), Type de lésion (sténose ou occlusion)

et Nombre de lésions (un étage ,double étage ……)

Trans Atlantic inter Society Consensus:

4 types de lésions: A,B,C / Traitement Endovasculaire

D / Traitement Chirurgie

STADES III et IV
- ANTI-COAGULANTS HBPM ou HEPARINE
-VASODILATATEUR ARTERIEL
- ANTALGIQUES contre la douleur
- ANTIBIOTHÉRAPIE et SOINS LOCAUX

- CHIRURGIE DE SAUVETAGE DE MEMBRE

souvent revascularisations (TASC) distales +++
- AMPUTATION si échec de revascularisation
 A
A

C
ETENDU: Centimètre
C
NOMBRE: 1, 2, 3…

TYPE: sténose ou
occlusion
D
D

CLASIFICATION TASC
Etage fémoro-poplité Etage aorto-iliaque
TASC C
 POLYVASCULAIRE
« PAS DE CONSENSUS : C’EST AU CAS PAR CAS »

• DABORD LE CŒUR

• PUIS LA CAROTIDE

• PARFOIS TRAITEMENT COMBINÉ ( CAROTIDE / CORONAIRES)

• MEMBRES INFERIEURS EN DERNIER

 CONCLUSION
• Pathologie: fréquente +++
• Etiologie dominée par: l’athérosclérose
• Diagnostic clinique : facile
• Examens para-cliniques: performants
• Arsenal thérapeutique: large
• Meilleur traitement : PREVENTION
• Patients souvent Poly vasculaires