ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET

CERVICO-FACIALE

LA SEPTOPLASTIE Ahmad Sedaghat, Benjamin Bleier

La septoplastie est un terme générique Les indications de la septoplastie

regroupant l’ensemble des techniques chi-
rurgicales permettant la correction partielle Une septoplastie est indiquée lorsqu’il
ou total des déformations ostéo-carti- existe
lagineuses de la cloison nasale. • Une ON permanente, stable ou à
bascule, sans autre cause ou persistante
Plus de 80% de la population a une dévia- après traitement médical d’une cause
tion de la cloison nasale (Figure 1), mais la inflammatoire associée
majorité n’est pas symptomatique. Paral- • Une nécessité d’exposition pour la
lèlement, l’incidence des maladies inflam- chirurgie endoscopique naso-sinusien-
matoires nasosinusiennes est aussi très ne et de la base du crâne
élevée (ex : 30 % pour la rhinite allergi- • Des épistaxis récidivantes : sous anti-
que). coagulant ou par conflit air/muqueuse

Anatomie chirurgicale

Le squelette cartilagineux et osseux

La cloison nasale est composée (Figure

2) : du cartilage quadrangulaire en avant,
de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde
en haut et du vomer en arrière et en bas.

Figure 1: déviation septale congénitale:

luxation du bord caudal du cartilage quad-
rangulaire et déformation du rail prémax-
illo-maxillo-vomérien (ou crête maxillaire)

Chacune de ces situations peut donner une

obstruction nasale (ON) : l’une permanente
architecturale, l’autre inflammatoire inter-
mittente ou permanente. Elles peuvent con-
juguer leurs effets. Il est donc impor-tant
de faire la part des choses et de proposer
un traitement médical adapté avant septo- Figure 2: Vue latérale droite du squelette
plastie en cas de facteur inflam-matoire septal
associé. Après un traitement bien conduit,
une réévaluation de la situation permettra Le cartilage quadrangulaire et le vomer
d’asseoir ou non l’indication d’une reposent sur la crête maxillaire ou rail pré-
septoplastie. maxillo-maxillo-palato-vomérien (PMPV).
Ce rail est la zone de fusion sagittale des
lames horizontales des os maxillaire et
palatin avec leur homologue controlatéral.
Le cartilage quadrangulaire repose sur le d’origine embryologique différente, les
prémaxillaire et l’épine nasale antérieure fibres périchondro-périostées s’entrecrois-
(ENA). Cette union assure le soutien du ent et se confondent avec leurs homo-
tiers moyen du dos du nez. logues controlatéraux pour former un
trousseau fibreux de part et d’autre du
La lame perpendiculaire de l’ethmoïde, prémaxillaire et de l’ENA, entre la crête
sagittale, est en rapport étroit en haut avec maxillaire et le cartilage quadrangulaire.
les deux lames criblées (Figure 3). Elles doivent être sectionnées afin de
rejoindre les tunnels de dissection
supérieur et inférieur et permettre ainsi
l’exposition de l’ensemble du squelette
septal (Figure 4).

Figure 3: Attache supérieure de la lame

perpendiculaire de l’ethmoïde

Cette zone est à respecter afin d’éviter

toute fracture irradiée, fuite de liquide
céphalo-rachidien et méningite. Elle s’unit
en avant avec le cartilage quadrangulaire et
forme la jonction chondro-ethmoïdale ou Figure 4: section des fibres périchondro-
tubercule de cloison. Parfois très épaisse et périostées sur le versant gauche de la crête
solide, cette zone est le lieu de contrainte maxillaire permettant de rejoindre les
de croissance importante. tunnels inférieur et supérieur

L’os et le cartilage sont respectivement La valve nasale est la partie la plus étroite
recouverts par le périoste et le périchondre. des voies aériennes. Elle est composée de
Ils sont le support de la vascularisation et la cloison nasale, de la tête du cornet
sont recouverts par la muqueuse respira- inférieur et du relief endonasal de la
toire. Le plan sous-périchondral et sous- jonction entre les cartilages supérieur et
périosté est à respecter lors de la dissection inférieur latéraux (Figure 5). De forme
garantissant un champ opératoire quasi- triangulaire, son sommet antéro-supérieur
ment exsangue. doit présenter 10-15°d’ouverture. La dév-
iation septale est la cause la plus fréquente
Sur la majeure partie du squelette septal, le de sténose de la valve.
périchondre et le périoste sont en conti-
nuité en raison de leur origine embryo- Enfin, en avant du bord caudal, il existe
logique commune, le bourgeon fronto- une zone de coalescence cutanée appelée le
nasal. Par contre le périoste de la crête septum intermembraneux. Puis plus en
maxillaire est séparé du périoste et du avant et en bas, les crus mésiales des
périchondre sus-jacent parce qu’il provient cartilages latéraux inférieurs forment le
du bourgeon maxillaire. Entre ces tissus squelette de la columelle.

2
 interne) (Figure 7). La partie postéro-
supérieure du septum reçoit les branches
de l’artère ethmoïdale postérieure (branche
de l’artère ophtalmique) et la branche sep-
tale postérieure issue de l’artère sphéno-
palatine (elle-même branche de l’artère
maxillaire Figure 8). Ces 5 vaisseaux
convergent vers la partie antéro-inférieure
du septum pour former la tache vasculaire
(Kiesselbach’s plexus) lieu fréquent
d’épistaxis (Figures 6).

Supratrochlear

Figure 5: la valve nasale

Vascularisation (Figures 6-8)

La cloison nasale est vascularisée par les

systèmes artériels carotidiens interne et
externe. La partie antéro-inférieure du sep-
tum est vascularisée par l’artère naso-
palatine (branche de l’artère maxillaire,
elle-même branche terminale de l’artère
carotide externe) et par l’artère de la sous-
cloison (branche de l’artère labiale supér-
ieure en provenance de l’artère faciale,
elle-même branche de l’artère carotide Figure 7: divisions de l’artère ophtalmique
externe) (Figure 6). en artère ethmoïdale antérieure et
postérieure

Nasopalatine
artery

Figure 6: la vascularisation septale

La partie antéro-supérieure du septum est Figure 8: les branches de l’artère maxi-

vascularisée par les divisions de l’artère llaire; en bleue les artères destinées à la
ethmoïdale antérieure (branche de l’artère fosse ptérygopalatine
ophtalmique provenant de l’artère carotide
3
Innervation

Le septum est principalement innervé par

les branches du nerf ophtalmique (V1). Le
nerf naso-ciliaire, branche du V1, donnera
les nerfs ethmoïdaux, antérieur et pos-
térieur, responsables de l’innervation sen-
sitive de la majeure partie du septum. Seul
le nerf naso-palatin provient de la
deuxième branche du nerf trijumeaux, le
nerf maxillaire (V2) (Figure 9); il assure
l’innervation de la partie caudale et
antérieure du septum et celle de la crête Figure 10: le nerf naso-palatin rejoint le
maxillaire. nerf grand palatin en passant par le canal
incisif

Technique chirurgicale

Il existe une relation fonctionnelle étroite

entre la forme du septum et les carac-
téristiques rhéologique des flux aériens
pendant le cycle respiratoire. L’adéquation
du couple contenant/contenu déterminera
en grande partie la perception du confort
respiratoire. Le septum doit en raison de la
dynamique des fluides être en rectitude,
médiane, sagittale, solide et solidement
maintenu sur son socle afin de soutenir le
Figure 9: nerf naso-palatin dos du nez et d’éviter un désamorçage de
la valve nasale.
Il entre dans la fosse nasale par le foramen
sphénopalatin puis chemine sur l’arcade Choix et voie d’abord
choanale sous l’orifice du sphénoïde pour
rejoindre la cloison nasale. Il se dirige Il sera décrit ici la septoplastie selon Cottle
ensuite vers l’avant et le bas en direction et modifiée par Stoll. Elle a notre préfé-
de la partie antéro-inférieur du septum rence car elle propose une prise en charge
dans l’épaisseur de la muqueuse septale. Il de l’ensemble du squelette et des déforma-
rejoint, en suivant, le canal incisif et forme tions de la cloison nasale. Les septoplasties
avant de passer dans la cavité buccale par voie endoscopiques sont pour nous
quelques anastomoses avec son homologue réservées à des problèmes d’accès pour la
controlatéral (Figure 10). La mise à plat de chirurgie endoscopiques des sinus.
la crête maxillaire au cours de la
septoplastie sectionne ce nerf ce qui Temps chirurgicaux
provoque parfois une anesthésie transitoire
des incisives supérieures. • Préparation des fosses nasales et du
septum par des tampons imbibés
d’oxyméthazoline pendant 10 min.
L’auteur ne pratique pas d’infiltration

4
• Examen premier des deux fosses • Le plan sous-périchondral peut-être
nasales au spéculum de Killian et à la difficile à trouver pour le novice
lumière frontale (Figure 11) notamment s’il existe des déformations
septales antérieures complexes. Le
contact cartilagineux est caractéristique
à la fois granuleux et glissant.
Dépourvu du périchondre, il prend une
couleur bleutée. Ce plan est avasculaire
(Figure 13)

Figure 11: Déviation septale (côté gauche)

• Exposition du bord caudal du cartilage

quadrangulaire à l’aide de l’écarteur de
Millard et du rétracteur columellaire
• Incision à la lame froide hémitrans-
fixiante droite (pour les droitiers) en Figure 13: plan sous-périchondral
regard du bord caudal du cartilage avasculaire.
quadrangulaire depuis son angle
antérieur jusqu’à la jonction avec • A l’aspirateur-décolleur de Cottle,
l’ENA (Figure 12). Cette incision va création des tunnels supérieurs c’est à
en profondeur rechercher le plan sous- dire : exposition du squelette septal
périchondral depuis les fibres périchondro-périos-
tées entre le cartilage et l’ENA en bas
jusqu’à l’unité septo-latérale en haut
(jonction cartilage quadrangulaire-car-
tilage latéraux supérieurs) et au-delà du
tubercule de cloison en arrière (jonc-
tion cartilage quadrangulaire-lame per-
pendiculaire de l’ethmoïde)
• Il est important de libérer et d’exposer
l’ensemble du bord caudal du cartilage
quadrangulaire des fibres qui le ratta-
che au septum inter-membraneux afin
d’avoir accès à l’ENA en bas
• Dégagement de l’ENA et exposition du
prémaxillaire (plan magique de Cottle).
L’objectif est de donner un peu plus de
Figure 12 : tracé de l’incision hémitrans-
jour à la voie hémitransfixiante et de
fixiante droite en regard du bord caudal
permettre le déplacement de l’incision
du cartilage quadrangulaire
vers le haut et le bas grâce à la liberté

5
 de mouvement obtenue. On respectera
lors de la section des tissus mous
autour de l’ENA, une partie des tissus
rattachés à l’ENA qui serviront à la fin
pour fixer le septum antérieur sur son
socle
• On place ensuite l’écarteur de Killian à
cheval entre le plan magique de Cottle
et le tunnel supérieur d’un côté afin de
tendre le trousseau fibreux des fibres
périchondro-périostées et de les sec-
tionner (Figure 4). Cette manœuvre
permet d’atteindre la jonction entre
l’ENA, et l’orifice piriforme et d’amor-
Figure 14: contrôle de l’hémostase par des
cer le décollement du tunnel inférieur
cotons d’oxyméthazoline
dans le plan sous-périosté, le long du
rail PMPV
• La chondrotomie inférieure consiste à
• On procède de la même façon de
séparer par désinsertion ou section le
l’autre côté. Le décollement des deux
bord inférieur du cartilage quadrangu-
tunnels inférieurs se fait le plus loin
laire du rail PMPV.
possible en arrière
• La chondrotomie postérieure consiste à
• La section complète des trousseaux
sectionner à l’aide d’une lame de
fibreux latéro-inférieurs permet la
beaver 66 le cartilage quadrangulaire
réunion des tunnels inférieurs et supé-
en avant du tubercule de cloison depuis
rieurs des deux côtés et l’exposition
le bord inférieur jusqu’à une hauteur
complète de haut en bas du squelette
suffisante pour retirer le tubercule de
septal antérieur
cloison et toutes déformations septales
• Pendant ces temps d’exposition, la susceptibles d’entraver l’écoulement en
visibilité doit rester optimale et le arrière du sommet des deux valves
saignement peut être contrôlé par la
nasales (Figure 15). Ainsi, une lame
mise en proclive du patient, des cotons antérieure de cartilage quadrangulaire
imbibés d’oxyméthazoline et/ou des est donc réservée et peut être luxée de
lavages à l’eau froide de la loge septale part et d’autre du rail pour accéder au
(Figure 14) reste du squelette septal (« swinging
• Par la suite le décollement et door » = la porte battante des anglo-
l’exposition du squelette septal est saxons)
poursuivi vers l’arrière jusqu’à l’arcade • Régularisation du rail PMPV à l’ostéo-
choanale, la surface antérieure des tome plat en respectant l’ENA (Figure
sphénoïdes et, vers le haut à une 16). Ce temps peut nécessiter
hauteur restant à distance de la base du l’électrocoagulation de l’artère naso-
crâne, en pratique à hauteur des bords
palatine sectionnée à sa sortie du canal
libres des cornets supérieurs incisif

6
Figure 15: chondrotomie postérieure Figure 17: Décollement du plan sous-
périchondral droit en arrière de la
chondrotomie postérieure en direction du
tubercule de cloison

• Section du tubercule de cloison sous

les os propres en direction du plancher
du sinus frontal aux ciseaux de Mayo.
Ce temps permet d’obtenir une zone de
faiblesse avant l’ablation de la jonction
chondro-ethmoïdale souvent épaisse et
solide et d’empêcher ainsi les fractures
irradiées et aléatoires qui pourrait se
produire lors d’une ablation violente,
en force de cette zone proche de la base
du crâne
Figure 16: Résection à l’ostéotome du rail • Destruction de la cloison postérieure
PMPV emportant le rail, le vomer et la lame
perpendiculaire et respectant l’arcade
• La « swinging-door » cartilagineuse choanale laissée en place et la partie de
offre un jour supplémentaire sur les la lame perpendiculaire au-dessus du
structures septales postérieures. Pour- plan passant par le bord libre des
suite de l’exposition notamment du cornets supérieurs. Ainsi, les lambeaux
tubercule de cloison en arrière de la muco-périchondraux peuvent tombés
chondrotomie postérieure (Figure 17) librement, verticaux, comme un rideau
(Figure 18, 19)

7
Figure 18: Les résections cartilagineuses Figure 20: Pièces de cartilage conservées
peuvent se faire à la pince endonasale ou jusqu’à la fermeture
aux ciseaux
• La réhabilitation du septum cartilagi-
neux antérieur comprend la résection
des déformations résiduelles dans le
but d’obtenir une vacuité des couloirs
aériens, sans obstacle ni déformation,
de l’avant vers l’arrière du septum et
de haut en bas. Mais d’obtenir aussi un
angle valvaire de 10 à 15°, libre de tout
obstacle, en avant, au niveau et en
arrière de la valve. Ces résections sont
limitées par l’obligation de conserver
un cartilage quadrangulaire à la bonne
hauteur, ajusté, entre la zone K (clé de
voute entre les os propres, les cartila-
Figure 19: début de la destruction du ges latéraux supérieurs et la jonction
septum postérieur chondro-ethmoïdale restante) et l’ENA.
Au maximum une bande de cartilage
• Au cours de la phase de destruction, d’un cm doit être préservée pour venir
l’ensemble des pièces osseuses et carti- s’appuyer sur l’ENA (conception de
lagineuses doivent être conservées ; Killian) (Figure 21)
des greffons de soutien (struts) et de
couvertures peuvent être nécessaires
lors de la restauration anatomique de la
loge septale antérieure (Figure 20)

8
Figure 21: bande cartilagineuse d’un cm
préservée pour servir de soutien dorsal
(conception de Killian utilisable en cas de Figure 23 : Septum antérieur droit, med-
cartilage non fracturé et non malacique) ian, sagittal, fixé solidement sur l’ENA
• Fixation du cartilage restant à l’ENA • Fermeture de l’incision hémitransfix-
par un point (PDS 4/0) transfixiant iante par deux points de PDS 4/0
l’épine de la droite vers la gauche, puis • Aspiration des caillots dans les fosses
repassant en sens inverse dans le carti- nasals et remise en place des lambeaux
lage à une distance correspondant à la mucopérichondraux et périostés notam-
future position du septum fixé. Puis ment s’il y a eu des perforations mu-
l’aiguille repasse du haut vers le bas queuses et/ou des déchirures (Figure
dans les tissus mous réservés à cet effet 24)
entourant l’ENA. Ce fil est noué sous
l’épine afin d’obtenir une fixation
solide (Figure 22, 23)

Figure 24: Remise en place des lambeaux

muco-périostés en regard du cornet
Figure 22 : Passage de l’aiguille de la inférieur gauche
droite vers la gauche dans la base de
l’ENA • Méchage de chaque fosse nasale par un
tampon (type Merocel©) maintenu en
place pendant 2 jours

9
Complications bilatéraux, en face les uns des autres et sur
de grandes surfaces. Les reprises sont
• Hématome de cloison particulièrement propices à ces situations.
• Epistaxis La prevention consiste à respecter les
• Perforation septale iatrogène lambeaux muqueux et à rester dans le plan
• Abcès de cloison sous-périchondral et sous-périosté lors de
• Obstruction nasale résiduelle la dissection. Les perforations iatrogènes
o Débord septal résiduel ne sont pas toujours symptomatiques. Elles
o Synéchies produiront volontiers un sifflement, des
• Dépression sus-lobulaire par un défaut croûtes, des épistaxis et/ou une ON lors-
de soutien du dos du nez qu’elles sont placées en regard de la valve
ou juste en arrière. Dans ce dernier cas,
L’incidence de l’hématome septal (Figure elles représentent un obstacle à l’écoule-
23) est d’environ 3%. Il peut se produire ment de l’air inspiré et peuvent bénéficier
avant ou après le déméchage. Il se soit d’une fermeture lorsqu’elles sont de
manifeste par une ON permanente et petite taille (<1cm) soit d’un agrandisse-
parfois par des douleurs insomniantes peu ment vers l’arrière afin de déplacer
ou pas sensibles au paracétamol. L’examen l’obstacle vers le fond des fosses nasals
clinique, au speculum, permet le diagnos- lieu moins important pour le déterminisme
tic. Il doit être évacué la plupart du temps des caractéristiques des flux aériens et du
au bloc opératoire sous anesthésie généra- confort respiratoire.
le. Seuls quelques petits hématomes peu-
vent être pris en charge au fauteuil. Après Auteur
évacuation, lavage et contrôle de l’hémos-
Ahmad R. Sedaghat, MD, PhD
tase, un méchage doit être remis en place
Chief Resident
pour la même durée. Une antibioprophy-
Department of Otolaryngology - Head and
laxie sera prescrite. Neck Surgery
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Harvard Medical School
Boston, USA
ahmad_sedaghat@meei.harvard.edu

Benjamin S. Bleier, MD
Assistant Professor
Department of Otology and Laryngology
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Harvard Medical School
Boston, USA
benjamin_bleier@meei.harvard.edu

Traduction

Figure 23: hématome septal à J8 post- Fiche traduite sous la direction et la

opératoire validation du Collège Français d’ORL et
chirurgie de la face et du cou et de la
Les perforations septales surviennent en Société Française d'ORL
cas de délabrement muqueux important

10
Ludovic de Gabory, MD, PhD
Service d’ORL, chirurgie cervico-faciale et
pédiatrique
Département de rhinologie, chirurgie des
sinus, de la base du crâne et plastique de la
face
Centre FX Michelet
Hôpital Pellegrin
Bordeaux, France
ludovic.de-gabory@chu-bordeaux.fr

Editeur

Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed

Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
johannes.fagan@uct.ac.za

THE OPEN ACCESS ATLAS OF

OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za

The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head &

Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
johannes.fagan@uct.ac.za is licensed under a Creative
Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported
License

11