Les Hernies pariétales et diaphragmatiques

I. Introduction

- La Hernie Pariétale( HP ), déhiscence temporaire ou permanente de viscères à travers une zone de faiblesse
anatomiquement préexistante, est une pathologie fréquente en chirurgie, elle serait dix fois plus fréquente en Afrique qu’en
Europe.
- 15000 HP sont annuellement opérées en Algérie.

II. Définition
 C’est le passage d’un organe intra abdominal entouré d’un sac péritonéal à travers un orifice NATUREL, point de
faiblesse de la paroi abdominale : inguinale, crurale, ombilicale etc
III. Problématique
 Affection bénigne,
 Diagnostic clinique aisé, peut se compliquer et engager le pronostic vital du patient.
 Le traitement sans tension avec ou sans usage de prothèse est de nos jours le traitement de référence en raison de la
réhabilitation rapide et du faible taux de récidive,
 Doit-être toujours combiné à des règles d’hygiène Posturale et pondérale.
IV. Bases Physio-pathologiques : Facteurs favorisants

 L’ hyperpression abdominale
- Toux, Vomissements Itératifs,
- Ascite abdominale,
- Constipation,
- Dysurie lors des pathologies prostatiques.
- Port de charge lourde

 Autres Facteurs
- Âge, surcharge pondérale,
- Faiblesse de paroi congénitale: Maladie du collagène, contro-latéralité, multiplicité.
- Multiparité, dénutrition, corticothérapise au long cours.

V. Classification Anatomique : Hernies Pariétales

A. L’aine: zone de transition entre l’abdomen et la cuisse : Les hernies inguinales sont de trois types :

1. Directe :hernie de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal (fascia transversalis), en dedans des vaisseaux
épigastrique,Toujours acquise.

2. Indirecte: suit le trajet du cordon spermatique à travers l’orifice inguinal profond en dehors des vaisseaux
épigastriques = H. Oblique externe, chez l’homme, chez la femme, le ligament rond vers les grandes lèvres, souvent
congénitale

3. Crurale: ou Trigone fémoral correspond à la racine de la cuisse où se trouvent les vaisseaux fémoraux et le nerf
crural.

 Une hernie directe coexiste parfois avec une hernie indirecte : on parle alors de hernie «en pantalon».
 Les hernies inguinales constituent les trois-quarts des hernies.
 Sa fréquence s'accroît nettement avec l'âge
 96% des hernies de l’aine surviennent chez l’homme
 Le Collet situé au dessus de la ligne de Malgaigne ( arcade crurale).
 Peut s’ étendre au scrotum
 Manœuvre du doigt ganté
Introduit le long du trajet du canal inguinal vers l’orifice profond, puis on demande au patient de tousser .
 indirecte: perçue au bout du doigt.b
 directe: en dedans du doigt: a

B. Hernie épigastrique:

 Au travers d’un orifice anormalement déhiscent de la ligne blanche au dessus de l’ombilic.

 Unique ou multiple, parfois associée à une hernie ombilicale.

C. Hernie ombilicale :
 La réouverture de l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical représenté par le nombril.
 Se voit souvent chez le nouveau né et le cirrhotique.
D. Hernies Pariétales rares
 La hernie obturatrice
- Une hernie pelvienne rare: moins de 1,6 % des occlusions de l’intestin grêle.
- Dans 90 % cas, elle touche des femmes de plus de 70 ans ayant des antécédents médicaux multiples.
- Affecte les personnes maigres ou ayant perdu du poids.
- Ce facteur expliquerait le comblement du trou obturateur par de la graisse, ce qui favoriserait la hernie intestinale.
  La hernie de Spiegel ou hernie ventrale latérale:

- est une déhiscence inhabituelle apparaissant sur la ligne ou fascia semi-lunaire de Spiegel.
- une entité clinique rare, représente 0.10 à 1% des hernies.

 La hernie de Jean-Louis Petit est une hernie lombaire caractérisée par la protrusion de l'omentum ou l'intestin dans le
triangle lombaire inférieur.
La hernie du triangle de Jean Louis Petit, avec la hernie du quadrilatère de Grynfeltt, constituent le groupe
des hernies lombaires, siégeant au niveau de la paroi postéro latérale.

E. Hernies Pariétales impropres

 Hernies sportives
- N'est pas une véritable hernie
- Il n'y a pas de défaut de la paroi abdominale au travers duquel le contenu abdominal fait saillie.
- Le trouble implique une déchirure d'un ou plusieurs muscles, tendons ou ligaments dans la partie basse de
l'abdomen ou de l'aine, en particulier là où ils se fixent à l'os pubien.
- Il Est plus approprié appelé pubalgie sportive.

VI. Diagnostic Positif

 Est purement clinique.
 La hernie pouvant n'être apparente que lorsque la pression abdominale augmente, le patient doit être examiné en position
debout.
 Si aucune hernie n'est palpable, le patient doit tousser ou réaliser la manœuvre de Valsalva pendant que l'examinateur
palpe la paroi abdominale
 Examens complémentaires +/-
 Signes fonctionnels :
 Gêne ou douleur inguinale
 Une tuméfaction qui augmente à la toux
 L'examen clinique est centré sur la palpation des orifices herniaires, de l'ombilic, de la région inguinale (chez l'homme,
un doigt remontant le long du canal inguinal), le trigone fémoral et de la région crurale chez la femme (obèse en
particulier).
 Position couché et debout,
 Comparatif bilatéral +++.
VII. Diagnostic Différentiel
 Les tuméfactions inguinales peuvent être confondues avec:
 Des hernies sont les adénopathies (infectieuses ou malignes),
 Un lipome.
 Ectopie testiculaire.
 Kyste du cordon.
Ces masses sont solides et ne sont pas réductibles.
 Une tuméfaction scrotale:
 une varicocèle,
 une hydrocèle: épreuve de trans-illumination.
 une tumeur testiculaire.
Lorsque l'examen clinique est équivoque, une échographie peut être demandée.
VIII. Evolution

a) En l’absence de traitement la hernie peut évoluer vers

 La progression : augmentation progressive du collet et de la taille de la hernie pouvant devenir énorme.
 Troubles cutanés : type ulcère, infection (Hernie ombilicale +++) et surtout vers l’étranglement
L’étranglement Herniaire :
 La complication la plus fréquente des hernies, et la plus grave.
 Toutes les hernies peuvent s'étrangler : inguinales, crurales et ombilicales surtout, mais aussi diaphragmatiques,
obturatrices et épigastriques.
 Caractérisé par la striction serrée et permanente des organes contenus dans le sac herniaire.
 L'orifice herniaire, s'il est fibreux et étroit (hernie crurale),
 Le collet du sac herniaire lorsqu'il est serré (hernie inguinale oblique externe) sont les agents de strictions habituels
 parfois il s'agit de rétrécissements étagés dus à des brides dans le sac lui-même, s'il est volumineux et la hernie
ancienne (hernie ombilicale).
 La hernie étranglée est douloureuse liée à la souffrance du viscère étranglé: l'intestin grêle le côlon, l'appendice,
l'épiploon ou l'ovaire.
 La nécrose ischémique peut en être rapide
 La striction provoque une occlusion intestinale mécanique d'évolution rapide et grave.
C’est une extrême urgence Chirurgicale:Pronostic fonctionnel et/ vital de diagnostic essentiellement clinique
 Une tuméfaction de petite , moyenne ou grande dimension,
 Dure, très douloureuse, non impulsive à la toux, et surtout totalement irréductible par la pression douce.
Patient allongé et déshabillé
Un tableau d’occlusion intestinale aiguë d’emblée
- Douleurs, vomissements, arrêt du transit et météorisme
- Seul l'examen minutieux et systématique de tous les orifices herniaires permet de retrouver la hernie étranglée surtout
chez le / la patient(e) obèse.
- Non opérée, la hernie étranglée évolue vers l'occlusion grave, puis la péritonite et la mort.
- Rarement apparaît un phlegmon pyostercoral : l'anse se rompt à la peau et non dans l’abdomen, mais l'évolution reste
redoutable
- Parfois quand le contenu est l’epiploon, il peut évoluer vers la calcification.

La TDM représente un examen complémentaire de très grande utilité devant des formes à diagnostic difficile ou
litigieux.
b) Peut aussi se manifester par

 un Engouement Herniaire
 Correspond à une hernie non-réductible +/- douloureuse sans signes d’occlusion.
 Il a pratiquement le même pronostic que la hernie étranglée.
  Epiploocèle
 Douleur +++++
 Evolue le plus souvent vers la calcification ( TDM abstention chirurgicale)

IX. Traitement
 Toute Hernie pariétale diagnostiquée doit être traitée.
 La chirurgie est l’arme thérapeutique de toute hernie pariétale diagnostiquée.
 Le contrôle des facteurs de risques +++
 Un bilan pré-opératoire et une consultation d’anesthésie.
A. Traitement Chirurgical
- Dissection de la hernie
- Réintégration du contenu et
- +/- résection de sac herniaire et
- Réparation: Pariétale : « Raphie »: utilisant les différents éléments anatomiques.
La Raphie
 C’ est une réparation par abord chirurgical direct.
 L’incision inguinale est horizontale au niveau du pli abdominal inférieur.
 Après dissection de la hernie et contrôle de son contenu, le sac de péritoine
est refoulé dans la cavité abdominale
 De très nombreuses techniques de réparations pariétales existent.
 Deux ou trois techniques ont la préférence des équipes chirurgicales
pratiquant les cures de hernies.
 L’intervention de Shouldice : consiste à remettre en tension le fascia transversalis en l’abaissant à la bandelette ilio-
pubienne puis à abaisser le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne.
 L’intervention de Bassini qui consiste à abaisser le tendon conjoint en tension à la bandelette ilio-pubienne.
• Ces deux techniques ne permettent pas de traiter une hernie crurale car l’espace pré-vésical n’est pas abordé.
 L’intervention de Mac Vay qui consiste à abaisser le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne et au ligament de
Cooper par 4 ou 5 sutures non résorbables. L’orifice crural est ainsi refermé.
• Toutes ces techniques sont réalisées par mise en tension des tissus. Ce qui peut entraîner la persistance de
douleurs post-opératoires parfois importantes.
 Le risque de récidive est variable selon les techniques.
• 6,1% après Shouldice,
• 8,6% après Bassini,
• et 11,2% après Mac Vay.

Matériel Prothétique
 Mettre en place un renfort de paroi non résorbable.
 Ces prothèse peuvent être plus ou moins rigides, préformées et de tailles différentes.
 Elles ont l’aspect d’un voile de mariée rigidifié.
• Les renforts de parois couvrent les zones de déhiscence sans suture ou traction sur les structures musculaires ou
aponévrotiques. Il en résulte une diminution des douleurs post-opératoires.
• Ces renforts de parois peuvent être mis en place par voie classique (incision inguinale) ou par voie coelioscopique.
 Techniques Prothétiques
 L’intervention de Lichtenstein : Après réduction herniaire, un renfort de paroi est fixé au pubis en dedans, à la
bandelette ilio-pubienne en bas et à la face antérieur du plan musculaire du tendon conjoint en haut.
 Un trajet en chicane du cordon spermatique et un calibrage de l’orifice inguinal profond est ainsi réalisé.

B. Traitement Coelioscopique des Hernies

 Réduction herniaire coelioscopique, de mettre en place le renfort prothétique dans un plan postérieur au plan musculaire
en avant du plan péritonéal. L’intérêt de la technique est son caractère mini-invasif
 Il existe deux voies d’abord possible:
 La TEP (extra-péritonéale)
 La TAPP (trans-péritonéale)
• La technique coelioscopique est très en vogue actuellement et parait très satisfaisante de part son caractère moderne et
innovant.
• Mais si il existe un certain nombre de bonnes indications pour la coelioscopie, les cures par abord chirurgical direct
restent le standard de référence aujourd’hui.
C. Traitement de l’etranglement Herniaire
 Comporte à la fois le rééquilibrage hydroélectrolytique : perfusions, apport d'électrolytes, vidange de l'estomac par sonde)
 L'intervention :
 Abord de la hernie par une incision en regard,
 Suppression de l'agent d'étranglement,
 Examen du contenu du sac ;
 On peut être amené à faire une résection intestinale dans certains cas avec anastomose bout à bout des extrémités
du grêle sain ; enfin, cure de la hernie.
 Les suites opératoires peuvent être difficiles : hernie crurale étranglée nécessitant une résection intestinale chez une
femme âgée en mauvais état général par exemple.

Ainsi, la gravité de l'étranglement herniaire justifie la cure chirurgicale préventive de toute hernie diagnostiquée.

Les Hernies Diaphragmatiques

 Passage permanent ou intermittent des viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal :
- Anormalement large : hernies hiatales
- Anormalement présent : hernies congénitales
- Secondaire à un traumatisme : hernies traumatiques

I. Les Hernies Hiatales

 Sont dues au déplacement des éléments de la cavité abdominale, le plus souvent l’estomac, à travers le hiatus
diaphragmatique vers le médiastin.
 On en distingue 04 Types.
 La grande majorité de ces hernies apparaissent au cours de la vie et sont plus fréquentes chez les personnes âgées.
 L’élasticité et la rigidité du diaphragme semblent diminuer avec l’âge et le hiatus a tendance à s’élargir, laissant remonter
l’estomac plus facilement.
 De plus, les structures qui attachent le cardia (= la jonction gastro-œsophagienne) au diaphragme, et qui permettent de
maintenir l’estomac bien en place, s’altèrent également avec l’âge.
 Certains facteurs de risque, comme l’obésité ou la grossesse, peuvent également être associés à la hernie hiatale.
  Type I : Hernies Hiatales par glissement
- Elles sont dues au déplacement de la jonction œsogastrique dans le thorax
- Ce sont les plus fréquentes des hernies hiatales (85 à 90%)
- Secondaires à l’élargissement de la musculature de l’orifice hiatal et le relâchement circonférentiel de la
membrane phréno-oesophagienne
- Le plus souvent asymptomatiques
- L’importance majeure de ce type est leur association à une maladie de reflux
 Type II,III,IV : Hernies ParaOesophagiennes
- Elles sont rares (5 à 15 % des cas).
- Type II : hernie de la portion fundique de l’estomac tandis que la jonction œsogastrique reste en position
intra-abdominale résultant d’un défaut localisé au niveau de la membrane phréno-oesophagienne
- Type III : dites mixtes, contiennent des éléments du type I et II.
- Type IV : en plus de la hernie type III, d’autres organes sont présents ( colon, pancréas, rate, intestin
grêle) dans le sac herniaire.

Etude Clinique
• HH type I le plus souvent asymptomatique. sa manifestation clinique majeure est le RGO (cependant elle est ni
nécessaire ni suffisante pour expliquer un RGO)
• HH type II, III, IV asymptomatiques,
 les signes cliniques dépendent du volume de la hernie,
 elles sont parfois révélées par une anémie ou des douleurs pseudo-angineuses,
 dyspnée, dysphagie,
 ballonnement postprandial, nausées, vomissements
Examens Para-Clinique

1. HH par glissement type I : Endoscopie Exploration en rétrovision

 Classification de Hill
a) Grade I : La crête musculaire ou le manchon est étroitement lié et très rapproché de l’endoscope
b) Grade II Le manchon commence à s’effacer; il est moins bien définie avec début d’ouverture de l’angle de Hiss.
c) Grade III Le manchon est à l’entrée de l’estomac, il est à peine visible avec souvent une fermeture incomplète de
la lumière autour de l’œsophage
d) Grade IV Absence du manchon , la zone gastro-oesophagienne reste ouverte tout le temps
 Transit Baryté, peu sensible et peu spécifique.
 Manométrie: haute résolution (en developpement)
2. HH paraoesophagiennes type II, III, IV
• TLT : peut visualiser des niveaux hydro-aériques para cardiaques
• TOGD en insistant sur la position de la jonction œsogastrique afin de différencier le type II et III.
• TDM, IRM, IRM (TOGD gadolinium)
Complications
• HH par glissement : ce sont les complications du RGO (œsophagites, sténose peptique, hémorragies digestives, EBO,
Kc sur EBO)
• HH paraoesophagienne: les hémorragies digestives par ulcération, ischémie voire nécrose du collet avec perforation
(médiastinite), étranglement, volvulus aigu de l’estomac.
 Traitement
• HH par glissement: le TRT est celui du RGO
 Mesure hygiéno-diététiques, Médical: alginates, IPP
 Endoscopique : en cours d’évaluation
• Chirurgical:
 Réduire la hernie hiatale
 Rapprochement des piliers du diaphragme
 Confection d’une valve anti-reflux par manchonnage du bas œsophage par la grosse tubérosité gastrique
(fundoplicature)
 02 techniques:
 Nissen valve circulaire 360°
 Toupet hémivalve postérieure à 180°
• Indications du Traitement
HH type II, III, IV constituent une indication à la chirurgie du fait de la fréquence et de la gravité potentielle des
complications.
La cure chirurgicale par laparoscopie : Technique de réference
II. LES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES : Congénitales et Traumatiques

A. Congénitale(HDC)
• Est un défaut de fermeture du diaphragme associe au développement consécutif d’une partie des viscères abdominaux
dans le thorax.
• Elles sont rares, représentées par les H.rétro- costo-xyphoidiennes ou de MANGAGNI et les H.des coupoles ou de
BOCHDALECK

Hernie postéro-latérale « de Bochdalek »

• 80 à 90% des hernies diaphragmatiques congénitales
• La prévalence de cette malformation est de l’ordre de 1/2500
• Souvent à gauche qu’à droite (85 % des cas).
• La cause de cette malformation est encore inconnue
• Environ 1/3 des HCD est associe à d’autres malformations
• Conséquence: hypoplasie pulmonaire
Hernie antérieure ou rétrocostoxiphoïdienne de Morgagni-Larrey
• rares et représentent 2,6 % des hernies diaphragmatiques congénitales
• Plus fréquentes à droite qu’à gauche.
• Les hernies de l’hiatus sternocostal droit: hernies de Morgagni,
• les hernies de l’hiatus sternocostal gauche hernies de la fente de Larrey.
• Présence d’un sac.
• Décrite chez l’enfant et peuvent être découverte chez l’adulte
 Traitement
• Mesures de réanimation à la naissance
• Il est chirurgical réalisé par laparotomie ou laparoscopie visant à :
 Réintégrer les viscères dans la cavité abdominale
 Refermer la brèche diaphragmatique

B. Les Hernies Traumatiques

• Ce sont des hernies survenues au décours d’un traumatisme direct ou indirect (par hyperpression abdominale) plaie ou
déchirure du diaphragme.
• Les hernies diaphragmatiques traumatiques de la coupole gauche sont les plus fréquentes (80 à 90 % des cas) et
contiennent le plus souvent l’estomac et le côlon transverse
• Deux types
 Hernie récente : diagnostiquée dans la période du traumatisme.
 Hernie secondaire :d’un traumatisme ancien passée inaperçue.
• Hernie récente :
 Contexte évident ;
 Association de signes :
• hémoptysie, hémothorax, PNO, douleur et sensibilité abdominale
• Bilan lésionnel fait par : TLT, ASP, écho, TDM.
• Hernie secondaire :
 Le traumatisme est passé inaperçue.
 Le motif de consultation :
- Troubles cardiorespiratoires ;
- Signes digestifs : dysphagie, vomissement,
- ballonnement,
- douleur,
- sd occlusif.
- Examens complémentaires : TLT, ASP, écho, opacification digestive.
TRAITEMENT
• Hernie récente : simple : réintégrer les viscères et refermer la brèche.
• Hernie secondaire : complexe : même principe mais parfois nécessite en plus voie d’abord thoracique
pour libérer les adhérences intra thoraciques.

CONCLUSION
• Les HH sont liées à une anomalie anatomique de la JOG
• HH de type I résulte d’une hyperlaxité et perte de l’élasticité de la membrane phréno-oesophagiennes
• Le diagnostic repose essentiellement sur la FOGD, la manométrie de haute résolution est prometteuse car elle permet
de localiser et quantifier de manière précise et rigoureuse les anomalie de la JOG
• Les hernies diaphragmatiques congénitales ou traumatiques sont rares, de signes cliniques non spécifiques et leur
traitement est toujours chirurgical.