Annexe 2

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

FICHE DE NOTIFICATION QUOTIDIENNE DE CAS DE PALUDISME

Numéro d’identification du cas/__/ /__/ - /__/ /__/ - /__/ /__/ - /__/ /__//__/ /__/

Date de consultation : …………………….

Wilaya de : ……………………………….…
SEMEP de : …………….………………….
Nom et prénom(s): …………………………………………………………………………………....
Nom et prénom du chef de famille (Tuteur) : …………………………………………………………………
Date de naissance : ………………….
Age : ………………….
Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
Adresse exacte du patient : ………………………...…………….
Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………...
Lieu de résidence actuelle : ☐ Algérie ☐Etranger précisez : ……………………………
Nationalité : …………………………………………………………………………………………….
Profession actuelle: …………………………………………………………………………………….
Lieu de travail actuel ………………………………………………………………………………..
Cas consulté par Dr : ………………………………………………………………………………………
Laboratoire de Test diagnostic: ………………………………………………………………………………………
Date du prélèvement : …………………………………………………………………………………..
Technique diagnostic utilisée : ☐GE/ Frottis sanguin☐TDR ☐Sérologie
Résultat du test : ☐ Positif ☐Négatif
Espèce plasmodiale : ☐P.falciparum☐P. vivax☐P.ovale☐P. malariae☐P.knowlesi
Date de notification : …………………….
 Annexe 3

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

FICHE D’INVESTIGATION EPIDEMIOLOGIQUE ET ENTOMOLOGIQUE

AUTOUR DU CAS DE PALUDISME

Numéro d’identification du cas /__/ /__/ - /__/ /__/ - /__/ /__/ - /__/ /__/ /__/ /__/

Q001. WILAYA DE……………………….. …………… Q001a. Code Wilaya …….………………

Q002. SEMEP DE ……………………………………… Q002a. Code SEMEP …………………

Q003. EPSP…………………………………………… Q004 Structure de santé : ………………………

Q005. Equipe d’investigation

Nom et prénoms Fonction et titres
a. 1 …………………………………………… ☐Chef service prévention DSP (coordonnateur)
b. 2 …………………………………………… ☐Epidémiologiste
c. 3 …………………………………………… ☐Technicien laboratoire
d. 4 …………………………………………… ☐Entomologiste
e. 5 …………………………………………… ☐Agent d’hygiène BHC
f. 6 ……………………………………………☐Autre (préciser) ……………………………………………

SECTION 1 : INFORMATIONS SUR LE CAS

Q101. Date de confirmation du diagnostic du cas de paludisme…………………………………………………………

Q102.Date de notification du cas de paludisme: ………………………………………………………………………………

Q103. Nom et prénoms du patient :…………………………………………………………………………..………………..
Q104. Date de Naissance :……………………………………………………. Q106.Age : …………………………………….
Q105. Sexe :☐Masculin☐ Féminin Q108. Nationalité :……………………………………………………….
Q106. Adresse du patient :…………………………………………………………………………………………………………
Q107. Lieu de résidence
Q107a. Lieu de résidence actuel : …….…………………………… Q107b. Depuis quand ? : …………..……………………
Q107c. Lieu de résidence précédent :………...…………….……………………………………………………………………
Q108. Profession
Q108a. Occupation actuelle :…………..… Q108b. Lieu de travail :………………Q108c. Depuis quand ? :…………….…
Q108d. Occupation précédente :……………… Q108e. Lieu de travail :…………….Q108f. Durée : ....…………………….
Q109. Séjours récents dans les zones à risque palustre dans le pays :☐ Oui ☐ Non
Q109a. Si oui, préciser la localité :……………………Q112b. Début séjour : …….…………Q112c.Fin séjour :…………
(Précisez si cela remonte à 2 semaines ou 6 mois ou 1 an)……………………………………………………….
Q110. Voyage à l’étranger dans les pays d’endémie palustre au cours des trois dernières années:☐Oui ☐Non
Q110a. Si oui, préciser le pays/localité :………………….Q110b. Début séjour :……………. Q110c. Fin séjour :………..
(Précisez si cela remonte à 2 semaines ou 6 mois ou 1 an)……………………………………………………….
Q111. Mesures préventives utilisées au cours des voyages dans les zones d’endémies évoquées précédemment :
☐Moustiquaire imprégnée ☐ chimio prophylaxie du voyageur préciser : …………………………………………
Q111a. Posologie : ☐1Cp/jr ☐1Cp/sem durée : …………………………
Q112. Avez-vous reçu une transfusion sanguine au cours des trois derniers mois : ☐Oui ☐ Non
Q112a. Si oui préciser le lieu :………………………………… Q112b. Date de la transfusion : ………………………………
Q113. Avez-vous eu un cas de paludisme dans votre entourage proche au cours des six derniers mois? ☐Oui☐Non
SECTION 2 : ANTECEDENTS DE PALUDISME
Q201. Avez-vous déjà eu le paludisme ?☐Oui ☐Non
Q201a. Si oui, préciser : Date: …………………………….Q201b. Lieu/localité: ………………………………………..
Q202. Avez-vous eu une transfusion sanguine au cours des 3 derniers mois ?☐Oui ☐Non
Q203. Avez-vous bénéficié d’un test diagnostic ☐ Oui ☐Non Q202a. Si oui,résultat du test ☐Positif☐Négatif
Q204. Avez-vous été traité ?☐Oui☐ Non
Q205. Avez-vous eu un contact avec un cas de paludisme importé connu?☐Oui☐ Non (si Oui, donnez les détails)
SECTION 3 : DETECTION ET TRAITEMENT DE CAS
Q301. Type de détection des cas :
☐ Détection passive ☐ Détection réactive ☐ Détection proactive
Q302. Principaux symptômes ☐ Fièvre ☐ Autres, Q302a. préciser : ……………………………………
Q303. Date d’apparition du premier symptôme : ………………………………………………
Q304. Diagnostic parasitologique du cas de paludisme
Q304a. Date du Diagnostic : …………… Q304b. Nom du laboratoire : ………………………
Q304c.Méthode de Test utilisée : ☐ GE/ Frottis Sanguin☐TDR
Q304d. Autres techniques de diagnostic :☐Sérologie
Q304e. Double lecture locale des GE: ☐ Oui ☐ Non
Q304f. Lames confectionnées pour contrôle de qualité : ☐ Oui ☐ Non
Q305. Résultat du diagnostic parasitaire :
Q305a. Espèce plasmodiale : ☐.P falciparum☐ P. vivax☐P.ovale☐P.malariae☐P.knowlesi

☐Infection parasitaire mixte :: ☐ Oui ☐ Non (si Oui, précisez les espèces ………………)

Q305b. Densité parasitaire :……………………………………… c. Présence de gamétocytes : ☐ Oui ☐ Non

Q306. Traitement antipaludique administré :

Q306a. Date : ……………Q306b. Médicament:………………… Q306c. Posologie :……………………..Durée : …………
Q307. Classification clinique du cas : ☐ Paludisme simple ☐ Paludisme grave
Q308. Visites du cas à domicile: ☐ Oui ☐ Non (Si Oui, précisez…………tous les 2 à 3 jours)
Q309. Rendez-vous pour le contrôle : ☐ Oui ☐ Non (tous les combiens ? J3….. ; J7…… ; J28 ……)
(Si Oui, résultat du contrôle de laboratoire : présence de parasites : ☐ Oui ☐ Non)

SECTION 4: CLASSIFICATION DU CAS

Q401. Classification préliminaire du cas : ☐importé ☐ introduit☐autochtone☐ induit☐rechute☐recrudescence

Mesures prises pour empêcher la transmission éventuelle de l'infection paludique actuelle

☐ Moustiquaire imprégnée ☐ chimio prophylaxie du voyageur ☐ Répulsifs
Suivi des mesures prises : ☐ Oui ☐ Non
SECTION 5 : suivi du cas , DU MENAGE, DU VOISINAGE

A. Investigation du Ménage du cas:

Q501 : Date de l’investigation du ménage : ……………..
Q502 : Localisation GPS du ménage : Altitude ……………………… ; Longitude : …………………………
Q503. Nombre de personnes dans le ménage :………………………………………………………………………………….

Q504.Liste des membres du ménage présents et absents :

a. N° b. Nom et c. d. e. f. Test g. h.Traitemen i. Séjour j. Séjour dans k. Mesures
prénoms Age Sexe Présence Résultat t dans une un pays préventives
de fièvre (GE/FS, zone à d’endémie utilisés dans
(F ou (Oui ou Sérologie, (P =positif (Type de risque (il y a (Oui ou Non) les zones à
M) Non) TDR) traitement 2 semaines, (Si Oui, il y a risque
N=négatif) Dose) 6 mois, 1 2 semaines, durant le
an) 6 mois, 1 an) séjour

B. Investigation du voisinage : Si les ménages avoisinants le ménage du cas, remplir les 4 questions
ci-dessus y compris le tableau de la liste des membres de chaque ménage du voisinage.

SECTION 6: INVESTIGATION ENTOMOLOGIQUE

Q601.Coordonnées géographiques du ménage: a. Longitude :……………. b. Altitude :…………..c. Latitude :………….
Q602. Type d’habitation : ☐Durs ☐Terres cuites☐Tentes ☐Autres. Préciser
Q603. Présence de moustiques dans la maison : ☐ Oui ☐ Non
Q604. Récolte de la faune résiduelle ☐Oui ☐ Non Q604a. Si oui, espèce et nombre d’adultes collectés :
Q605a. Espèces 01…………………… Q604b.Espèces 02…………………… Q604c.Espèces 03……………………
Q606. La maison a-t-elle été traitée par PID ? ☐ Oui ☐ Non Q605a. Si oui depuis quand ? : ………………………..
Q607. Existe-t-il des points d’eau dans l’entourage de votre maison :☐ Oui ☐Non
Q608a. Si oui préciser le type : ☐Bassin ☐Citernes ☐Caniveaux ☐Puits ☐autres, Q606b. Préciser :…………….
Q609. Présence de larves : ☐ Oui ☐ Non Q607a. Si oui, nombre de Larves :..…………………………………..
Q610. Quelles sont les mesures prises sur place ? …………………………………………………………………………….

Q6011. Date d’investigation et de remplissage du formulaire:

Q6012. Nom titre et signature du responsable de l’investigation :

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

FICHE D’INVESTIGATION DU FOYER

 :

WILAYA DE……………………….. …………… CODE WILAYA ……………………….. ……………

COMMUNE……………………….. …………… LOCALITE……………………….. …..…………

Membres de l’équipe d’investigation du foyer:

Nom et prénoms Fonction et titres
a. 1 …………………………………………… ☐Chef service prévention DSP (coordonnateur)
b. 2 …………………………………………… ☐Epidémiologiste
c. 3 …………………………………………… ☐Technicien laboratoire
d. 4 …………………………………………… ☐Entomologiste
e. 5 …………………………………………… ☐Agent d’hygiène BHC
f. 6 ……………………………………………☐Autre (préciser) ……………………………………………

1. Identification du foyer investigué

1.1. Numéro d’identification du foyer investigué : ……………………………………………………………

1.2. Liste des N° d’identification de tous les cas de ce foyer : ………………………………………………………

1.3. Date d’identification du foyer -------------------------------------------

1.4. Date d’élaboration de ce rapport : ------------------------------------------------------------------

2. Description du foyer :

2.1 Type d’environnement en relation avec une éventuelle réceptivité (milieu urbain/rural, altitude, principaux éléments
géographiques, par exemple) ou vulnérabilité (proximité d’une zone d’endémie par-delà une frontière internationale, par
exemple)

2.2Milieu : /_/ Rural /_/ Urbain

2.3Coordonnées géographiques :Altitude……………….. Longitude……………………... Latitude…………….……

2.4Types d’habitations : ☐Durs ☐ Terres cuites ☐Tentes ☐Autres. Préciser

2.5Standing des habitations : /_/ bidonvilles /_/ Zones résidentielles /_/zones industrielles /_/ zones agricoles /_/
hameaux /_/ tente (khayma)

Autreséléments (Nombre de ménages) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

2.6 Type de population en relation avec une éventuelle vulnérabilité (migrants, présence de travailleurs temporaires en
grands nombres, antécédents habituels de déplacement)

2.6.1 Type de population : /_/ sédentaire /_/ Nomades /_/ semi nomades

2.6.2Groupe de population : /_/ Migrants /_/ travailleurs temporaires /_/ Réfugiés /_/ autres, Préciser
…………………………………………….

2.7 Cartographie du foyer et ses limites :

2.7.1 le foyer et ses limites géographiques Altitude…….. Longitude……. Latitude……

2.7.2 les ménages ont-ils eu des cas de paludisme au cours des trois dernières années /_/ oui /_/ non si oui combien
/_______/

2.7.3 les établissements de soins de proximité : /_/EPSP /_/ EPH /_/ Clinique ou cabinet privé

2.7.4 Cochez le type de points d’eau : /_/Gueltats, /_/Séghias, /_/Sébkhas, /_/Fougaras, /_/puits, /_/bassins, /_/chotts,/_/
marécages, /_/lacs, /_/drains,/_/ oasis, /_/caniveaux, /_/oueds, /_/barrages, /_/autres à
préciser……………………………………

2.7.5 Nombre de gites prospectés /_______/ Nombre de gites positifs /__________/

2.7.6 Type du gite larvaire (sites de reproduction) : /_/temporaire /_/permanent /_/semi permanent

/_/ naturel /_/artificiel

2.7.7 Les routes d’accès : /_/route transsaharienne /_/ route nationale /_/chemin wilaya/_/chemin communal

proximité de : /_/aéroport /_/port

2.7.8 Présence de gites larvaires dans un rayon de 1km : /_/ Oui /_/ Non, si oui, Nombre de gites positifs/___/

2.7.9 Préciser les coordonnées géographiques :

N° du gîte Longitude Latitude

2.10 Carte administrative du foyer (habitations, centre de santé, autres structures importantes)

2.11 Espèces anophéliennes retrouvées dans le foyer (leurs comportement, y compris les sites de reproduction avec
présence/ ou absence de larves, etc.) :

/_/An.labranchiae/_/ Nombre /_/An.multicolor/_/ Nombre /_/An.sergentii/_/ Nombre

/_/An.dthali/_/ Nombre/_/An.gambiae/_/Nombre /_/autre (precise )…………………… /_/Nombre

Préciser le type de comportement de l’espèce retrouvée :Agressivité /______/ heure

/_/Anthropophile /_/Zoophile /_/Exophage/_/Endophage /_/Exophile /_/Endophile

2.12Diqtribution des espèces plasmodiales :☐.P falciparum☐ P. vivax☐P.ovale☐P.malariae☐P.knowlesi

3. Historique du foyer :

3.1 Dynamique du statut des cinq dernières années : /_/ foyer actif ; /_/ foyer résiduel non actif ; /_/ foyer éteint
3.2 Nombre total de cas de paludisme par espèce enregistrés au cours des cinq dernières années : /_________/

3.3 Résultats des investigations sur le paludisme, y compris la détection active des cas au cours des cinq dernières
années

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

3.4 Types et dates de la lutte anti vectorielle et autres mesures préventives appliquées au cours des cinq dernières
années (fournir des détails)

3.4.1. Types et date d’application des mesures de lutte:

/_/ PID début /___/____/______/ fin /___/____/______/

/_/ fumigation début /___/____/______/fin /___/____/______/

/_/ lutte anti larvaire début /___/____/______/fin /___/____/______/

3.4.2. Mesures préventives appliquées :

physiques : __________________________________________________________________

chimique (produit utilisé) : _____________________________________________________

biologique : _________________________________________________________________

4. classification du foyer

4.1. Foyer précédemment classé comme : -------------------------------------------

4.2. Espèces plasmodiales : ☐.P falciparum☐ P. vivax☐P.ovale☐P.malariae

☐P.knowlesi ; ☐Mixte (précisez) ----------------------------

4.3. Classification au moment de la détection du foyer (Date ----------------------------------------):

/__/ foyer actif ; /__/ foyer résiduel non actif ; /__/ foyer éteint

Justification de cette classification selon les informations existantes : -------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.4. Classification à un moment spécifique du suivi du foyer (Date ----------------------------------------):

/__/ foyer actif ; /__/ foyer résiduel non actif ; /__/ foyer éteint

Justification de cette reclassification du foyer : -------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.5 Lien entre le foyer et le cas de paludisme qui a incité l’investigation du foyer (dans le temps, l'espace et la
circonstance, par exemple résidence de la personne, lieu de travail, etc.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4.6 Emplacement et nombre total des habitations où des cas de paludisme ont été enregistrés dans le foyer

Nombre de voisins à moins de 100 mètres /_____/

Nombre de voisins entre 100-500 mètres /_____/

Nombre de voisins entre 500-1000 mètres /_____/

5 Riposte

5.1 Mesures prises pour prévenir la propagation éventuelle de l'infection actuelle dans le foyer, le cas échéant
(fournir des détails)

IEC /_/ oui /_/non ; Moyen d’information/______________________________________/

Protection individuelle : /_/répulsifs /_/moustiquaires

Protection collective : /_/PID ; /_/assèchement des mares ; /_/ poissons larvivores

/_/larvicide ; /_/ drainage des eaux stagnantes ; /_/ curage des digues

5.2 Suivi des mesures prises au niveau des ménages et voisinages du foyer (fournir les détails)

 Géolocalisation de tous les ménages à risque: /_/ oui /_/ non

 GPS de Efficacité des mesures de lutte appliquées /_/ oui /_/ non

 Efficacité sur les vecteurs :/_/ adultes /_/ larves

 Surveillance des gites potentiels d’anophèle : /_/ oui /_/ non

 Gestion des déchets d’insecticides : /_/ oui /_/ non

 Intoxication par le produit : /_/ oui /_/ non

personnes touchées : /_/ techniciens /_/ population

Manifestations:/_/ irritations /_/ lésions /_/ écoulement nasal/_/vomissements

/_/ diarrhées /_/ autres /_/préciser………………………………………..

6. Date de l'enquête d’investigation et de remplissage du formulaire /____/______/_______/

7. Nom et signature du responsable de l’investigation du foyer