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Douleur abdominale
aiguë : quel est
le diagnostic ?
La douleur abdominale aiguë est un Le but de cette présentation n’est pas
des motifs les plus fréquents de consul- de présenter les causes (très nom- Y. PANIS
tation. Elle représente aussi un symp- breuses) de douleur abdominale de (Paris)
tôme non spécifique, rencontré dans l’adulte, mais tout d’abord de préciser
de très nombreuses pathologies. Si au- brièvement, dans les pathologies les
paravant, le « principe de précaution » plus courantes, l’intérêt de l’imagerie
pouvait parfois justifier soit d’opérer moderne, et ensuite et surtout, de rap- « inutiles » allait jusqu’à 30 %. Nous
« par sécurité » le patient, soit de l’hos- peler l’existence de pathologies plus avons ainsi montré que l’utilisation
pitaliser pour « surveillance » de l’évo- rares dont le diagnostic a beaucoup systématique du scanner spiralé, per-
lution initiale, les progrès notamment bénéficié notamment du scanner spi- mettait de réduire le taux d’appendi-
de l’imagerie médicale (scanner spi- ralé (avec opacification colique, et le cectomies « inutiles » de 22 à 10 % [2].
ralé surtout) doivent permettre au- plus souvent vasculaire associée).
jourd’hui de réduire au maximum les
interventions inutiles (notamment les La maladie de Crohn
laparotomies blanches dans les syn- Apport de l’imagerie Là encore, un diagnostic de maladie
dromes pseudo-appendiculaires), et de de Crohn (épaississement au scanner du
surveiller inutilement des patients à moderne pour
grêle terminal, sclérolipomatose, etc.)
l’hôpital. le diagnostic révélé par un syndrome douloureux
La stratégie diagnostique (clinique, bio- des pathologies aigu va à l’évidence changer les indi-
logique, et morphologique) doit per- cations thérapeutiques, et permettre
mettre de répondre tout d’abord à la les plus fréquentes parfois de découvrir un abcès pouvant
question primordiale : s’agit-il d’une être drainé dans le même temps par
pathologie chirurgicale, nécessitant, L’appendicite aiguë voie percutanée [4].
soit une intervention en urgence, soit LA PATHOLOGIE ANNEXIELLE
une hospitalisation pour surveillance Plusieurs études récentes ont claire-
Parfois, notamment en cas de douleur
en milieu chirurgical. Ensuite, s’il a été ment montré le bénéfice du scanner
aiguë de la fosse iliaque droite, le dia-
possible de répondre par la négative à spiralé pour le diagnostic d’appendi-
gnostic différentiel entre appendicite et
cette question, le bilan, notamment cite aiguë (augmentation de taille,
pathologie tubo-ovarienne est diffi-
morphologique, doit permettre le plus graisse hétérogène, stercolithe, etc.), et
cile. La réalisation, avant cœlioscopie
souvent d’affirmer l’existence d’un dia- ce même en cas de « certitude » cli-
diagnostique, d’une échographie pel-
gnostic « médical » pour lequel un trai- nique et le bénéfice notamment en
vienne, associée ou non, à un scanner
tement spécifique peut être proposé. terme de réduction d’hospitalisations
abdomino-pelvien permet souvent de
Enfin, et c’est une situation fréquente inutiles, et de réduction des coûts [1].
retrouver soit une salpingite, soit un
(près du tiers des patients vus en ur- En effet, avant son utilisation, et ce
kyste de l’ovaire, soit une grossesse
gence), la normalité du bilan mor- malgré un bilan clinique et biologique
extra-utérine.
phologique doit autoriser à « renvoyer » précis qui faisait évoquer une appen-
le patient chez lui. dicite aiguë, le taux d’appendicectomies
Le cancer colique
Tirés à part : Yves Panis, Hôpital Lariboisière, Service de chirurgie générale et digestive, Il n’est pas rare de découvrir un cancer
2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris Cedex 10. du côlon droit devant un tableau aigu

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révélateur. Le scanner abdominal fera nique est celui d’une appendicite aiguë clusion intestinale. L’absence de lapa-
suspecter souvent facilement le dia- « typique ». Là encore, la méconnais- rotomie antérieure peut rendre diffi-
gnostic devant une masse pariétale du sance préopératoire de ce diagnostic cile le diagnostic (tumeur ? maladie de
côlon. conduirait à une intervention inutile, Crohn ?). A l’inverse, la reconnaissance
voire dangereuse s’il était décidé pen- scannographique de la hernie interne
dant l’intervention de réséquer un di- permet de poser l’indication chirurgi-
verticule cæcal perforé bouché. La dé- cale en urgence, notamment par voie
Quelques diagnostics couverte au scanner [3] d’un diverticule cœlioscopique, afin de lever l’obstacle
« rares » auxquels inflammatoire sur le côlon droit (épais- sur le grêle et son éventuelle souf-
sissement de la paroi colique, diverti- france.
il faut aussi penser cule, inflammation du méso, etc.), as-
sociée à la visualisation d’un appendice L’infarctus segmentaire
L’appendicite épiploïque normal permet de proposer, en l’ab- du grand épiploon
sence de tableau clinique de périto-
Les appendices épiploïques sont des nite, et d’absence de fuite de produit Il s’agit là encore d’un diagnostic dif-
franges graisseuses appendues au côlon de contraste dans l’abdomen (témoi- férentiel rare, mais dont la reconnais-
qui peuvent se tordre sur leur axe, et gnant alors d’une perforation du di- sance scannographique permet d’éviter
être le siège d’un phénomène inflam- verticule dans la cavité péritonéale) une intervention inutile. Le tableau est
matoire ou nécrotique, responsable du une antibiothérapie d’abord intravei- proche de celui de l’appendicite épi-
tableau clinique. Celui-ci associe un neuse puis per os (dès retour à l’apy- ploïque et est dû souvent à la torsion
syndrome douloureux abdominal fé- rexie) selon le même schéma que dans d’une partie du grand épiploon qui se
brile. Le siège de la douleur est fonc- la diverticulite sigmoïdienne. Ensuite, nécrose. L’évolution spontanée (avec
tion de la localisation de l’appendice va se discuter la place de la chirurgie un simple traitement antalgique) est
épiploïque concerné. Dans les quelques prophylactique à distance, après un ou souvent favorable, sans intervention.
cas rapportés dans la littérature, celui- deux poussées inflammatoires, mais
ci, sans qu’il y ait d’explication claire, les données sont trop limitées pour
siège le plus souvent à gauche, et en- pouvoir donner des recommandations Conclusions
traîne donc une douleur de la fosse précises à ce sujet.
iliaque gauche, avec parfois défense, Le syndrome douloureux abdominal
mimant ainsi un tableau de diverti- aigu de l’adulte est une situation cli-
culite sigmoïdienne. Il s’associe sou- La hernie interne nique qui englobe de nombreux dia-
vent une fièvre modérée et une hyper- gnostics. Certains ne posent pas de
leucocytose à polynucléaire. Devant Il s’agit d’un diagnostic clinique dif- problèmes car sont soit d’emblée chi-
ce tableau, mimant en fonction du ficile, notamment chez un patient sans rurgicaux, soit rapidement reconnus
siège une appendicite, une diverticulite antécédent chirurgical, pour lequel, en par le bilan clinique et morphologique.
ou une cholécystite, le scanner en l’absence de diagnostic formel, pour- Il s’agit notamment de la péritonite,
urgence va permettre d’affirmer le dia- rait être proposée (à tort) une sur- de l’occlusion du grêle sur bride, de la
gnostic, et surtout d’éliminer les autres veillance initiale [6]. Le tableau cli- cholécystite ou de l’appendicite.
causes, en montrant l’appendice épi- nique est dominé par un syndrome
Des diagnostics plus rares sont néan-
ploïque. Ce diagnostic permet d’éviter douloureux abdominal évoluant par
moins possibles. Il s’agit notamment
une laparotomie ou une laparoscopie crises parfois très intenses, avec sou-
de l’appendicite épiploïque, de la hernie
inutile, et de proposer en cas de certi- vent vomissements et arrêt des ma-
interne ou de la diverticulite cæcale.
tude, un traitement anti-inflamma- tières et des gaz. La douleur cède
Dans ces situations, où le tableau cli-
toire, souvent rapidement efficace en spontanément par une mise à jeun
nique est parfois très marqué (avec
quelques jours [5]. « spontanée » du patient. La récidive
douleur intense, fièvre, hyperleucocy-
des épisodes douloureux ou la non cé-
tose), la démarche diagnostique, grâce
dation d’un épisode, conduit le patient
La diverticulite cæcale notamment au scanner abdominal, doit
à être examiné souvent en urgence.
permettre de bien « trier » les patients
S’il est clairement démontré aujour- Cette hernie interne peut être due à en séparant ceux qui doivent bénéfi-
d’hui que le scanner est un élément l’incarcération d’une anse grêle dans cier d’une intervention en urgence
essentiel du bilan initial d’un patient une « fossette » congénitale (sous le (hernie interne, diverticulite cæcale
présentant un tableau de diverticulite cæcum ou près du duodénum par perforée dans la cavité péritonéale), de
sigmoïdienne, il n’existe pas d’attitude exemple) ou dans une brèche spon- ceux où un traitement médical initial
bien établie concernant la diverticu- tanée du grand épiploon. Une radio- doit être tenté (appendicite épiploïque,
lite cæcale ou colique droite. Il s’agit graphie d’abdomen sans préparation infarctus segmentaire du grand épi-
d’un événement rare (plus fréquent en objective souvent des niveaux hy- ploon, diverticulite cæcale non com-
Asie semble t-il) dont le tableau cli- droaériques sur le grêle signant l’oc- pliquée).

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