L’ÉLASTOGRAPHIE ULTRASONORE

MATHILDE WAGNER, OLIVIER LUCIDARME

1 SERVICE
DE RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE ET ONCOLOGIQUE
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES PITIÉ-SALPÊTRIÈRE – CHARLES FOIX
2 LABORATOIRE D’IMAGERIE BIOMÉDICALE

PARIS, FRANCE
PRINCIPES PHYSIQUES
 PRINCIPES PHYSIQUES: GÉNÉRALITÉS

• L’objectif des méthodes d’élastographie est de mesurer la dureté des

tissus.
• La mesure de la dureté des tissus par élastographie ultrasonore
repose sur 3 étapes:

Excitation: transmission d’une contrainte dans le tissu (mécanique, vibratoire, cisaillement)

Acquisition: recueil des signaux des tissus déformés par la contrainte (données RF ou B-mode)

Post-traitement: analyse de la déformation du tissu induite par la propagation de la contrainte

 PRINCIPES PHYSIQUES: GÉNÉRALITÉS
• L’application d’une contrainte est à l’origine de 2 types d’ondes mécaniques

– Des ondes de cisaillement:

• Provoquant un glissement des couches
de tissu les unes par rapport aux autres;
• Se déplaçant par des mouvements
successifs perpendiculaire à la vitesse
de déplacement
– Des ondes de compression:
• Comprimant le tissu de proche en
proche;
• Provoquant un déplacement du milieu de
direction parallèle à la vitesse de
propagation.

Genisson, Diag Inter Imaging 2013

 COMPRESSION
• Le corps humain a un comportement mécanique s’apparentant à celui d’un
solide mou (matériau élastique linéaire homogène et isotropique).
• La dureté des tissus est mesurée par le module élastique dit de Young en
kiloPascals.
• Une contrainte externe S produit une déformation e, dépendante de la dureté
du tissu.
• La dureté E est définie par le rapport entre contrainte et déformation.
Module de Young
E = S/e
contrainte S
s E : dureté
déformation e S : contrainte externe
e : déformation

Loi de Hooke : E élevé signifie « dur »

ELASTOGRAPHIE DE CONTRAINTE

• Module de Young (E)

• « Echosismographie » en 1983
• « Elastographie » en 1991
• Par compression manuelle
• Sein 1993 – Thyroide 2005
• Hitachi 2002
• Siemens 2005

• => estimation relative du module

de Young par rapport aux tissus
alentours

𝐹/𝑎
Loi de Hooke : E = S/e = => E élevé signifie « dur »
𝑑𝑥/𝑥
 STRAIN ELASTOGRAPHY

• On analyse la déformation du tissu induite par la propagation de la

contrainte:
• Par comparaison des données avant et après contrainte, on estime des
composantes du déplacement ou du tenseur des déformations e.
• La contrainte S (=F/a) est non mesurable: la carte obtenue ne donne pas le
module d’Young.
F/a
Variabilité +++

ELASTOGRAPHIE QUALITATIVE
DL (élasticité relative)
Une structure molle se déplace et
L dur mou
dur mou se déforme; une structure très
L-DL
rigide se déplace seulement.
 STRAIN ELASTOGRAPHY

• On obtient des cartes paramétriques, qui permettent de différencier les

structures « dures » de celles « molles ».
• Ces cartes sont en échelle de gris ou de couleur selon le constructeur.

• Plusieurs constructeurs proposent cette technique:

• Hitachi: real time tissue elastography, eMode
• Siemens: mode eSie Touch elastography imaging
• General electrics: Ultrasound elastography imaging
• Philips: strain based elastography (iU22)
• Toshiba: Real-time elastography
Contrainte
Sonde US élastogramme
• Ultrasonix
• Esaote: ElaXto Tissu mou

Tissu rigide
 CISAILLEMENT

• Les différentes techniques d’élastographie ultrasonore par cisaillement ne mesurent pas directement
la dureté mais la vitesse Vc de propagation des ondes de cisaillement.
• La vitesse Vc de propagation des ondes de cisaillement est relié au module de cisaillement μ (shear):

Module de cisaillement
μ = ρVc2

avec ρ = densité du milieu

• Le module de cisaillement μ est lui même relié au module élastique E:
E = 3μ
• La mesure de la vitesse Vc de propagation des ondes de cisaillement permet de déduire le
module élastique E.

• Pour les calculs, la densité du milieu est supposée constante et égale à 1000 kg/mm 3.
 PRINCIPES PHYSIQUES: GÉNÉRALITÉS
Il existe plusieurs méthodes d’élastographie ultra sonore.
ELASTOGRAPHIE US

QUASI STATIQUE IMPLUSIONNELLE

Contrainte continue au milieu Excitation par une impulsion

Tissu élastographie en Ultrasonore Mécanique

temps réel
(strain imaging)
Accoustic radiation Transient
QUALITATIVE force imaging (ARFI) élastographie
Shear wave
Estimation du déplacement elastography (SWE)
-> strain e connu mais
contrainte S non connue QUANTITATIVE (E en kPa)
-> E indéterminé -> élasticité
relative (soft/hard) Estimation de la vitesse de cisaillement
-> m -> E
 ELASTOGRAPHIE IMPULSIONNELLE ULTRASONORE
MÉCANIQUE : TRANSIENT ELASTOGRAPHY

• Il s’agit de la technique utilisée par FibroScanTM (Echosens).

• Elle utilise une sonde (3,5 MHz) contenant un vibreur et un transducteur
échographique.
• Il n’y a pas de système de guidage échographique et la sonde est
positionnée de manière aléatoire à la surface cutanée.
• Les mesures sont réalisées à une profondeur entre 25 et 65 mm. La vitesse
Vc mesurée est convertie en kiloPascals. Cette vitesse est un reflet de la
dureté du tissu. Peau

Sonde
ROI

Onde de
cisaillement

Vibreur

chu-rouen.f
Transducteur

ELASTOGRAPHIE QUANTITATIVE
 ELASTOGRAPHIE IMPULSIONNELLE
ULTRASONORE
• Elle permet une estimation de la rigidité des tissus profonds non
accessibles par compression externe.
• Elle permet une mesure quantitative de l’élasticité E, exprimée en
kiloPascals par mesure ultrasonore de la vitesse de l’onde de
cisaillement qui se propage perpendiculairement
• La mesure d’élasticité E en kiloPascals kPa est déduite de la
vitesse des ondes de cisaillement selon la formule E = 3ρV c2

ELASTOGRAPHIE QUANTITATIVE
sonde

Etape 1: Etape 2:
impulsion US Impulsion US
imagerie ultra-rapide

Onde de Ondes de
compression cisaillement
 ARFI

• ARFI = Acoustic Radiation Force Imaging

• Impulsion ultra-sonore focalisée de 0,3s. Puis mesure de la
propagation dans le volume d’intérêt
• développé par Siemens
• Donne la vitesse en m/s
 SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

• Grâce à la technique d’imagerie ultra rapide plusieurs impulsions

ultrasonores focalisées sont générées à des profondeurs différentes.
• Création d’une onde de cisaillement plane sur une grande surface.
• la propagation « du plan » de cisaillement est mesurée en temps
réel par imagerie.
• Des cartes paramétriques sont fournies en temps réel.
nguyenthienhung.com
Elastographie Quasi-Statique Dynamique
Méthode Strain imaging TE ARFI Ultra-fast
Transient Elasto. Shear Wave
Elastography
Mode d’excitation Mécanique Mécanique Ultrasonore Ultrasonore
(compression (impulsion par (Force de (Force de
externe) ou vibreur externe) radiation) radiation)
Physiologique
Application de la Surface ou Surface Différentes Différentes
force Structure Interne profondeurs profondeurs
Un seul point Une ligne
Module impliqué Young Cisaillement Cisaillement Cisaillement

Propriété mesurée Déplacement Vitesse de Vitesse de Vitesse de

-> Strain cisaillement cisaillement cisaillement
Visualisation Images temporelles Une mesure le Une image Images
de strain long de la ligne de figée temporelles
tir Petite (cadence de
surface plusieurs/sec)
Large surface
Quantification Non Oui Oui Oui
Systèmes GE, Hitachi, Philips, Echosens Siemens SuperSonic
commerciaux Siemens, Toshiba, (Fibroscan) Imagine
Ultrasonix, Easote (Aixplorer)
Elastographie Méthode Avantages Inconvénients

Strain imaging Simple Contrainte opérateur-

Courante dépendant
Quasi-statique Applicable surtout aux
organes superficiels
Méthode qualitative
TE Méthode quantitative Limites si surpoids, ascite
Transient Elasto Méthode validée ++
(fibrose hépatique)
Facile
ARFI SWE Méthode quantitative Profondeur limitée à 8cm
Dynamique Apnée courte

SWE Méthode quantitative Profondeur limitée à 8cm

Shear Wave Carte de dureté
Elastography haute résolution
APPLICATIONS CLINIQUES
FOIE

• La principale application est l’évaluation de la fibrose

hépatique, ou les techniques d’élastographie et en
particulier le FibroScan sont validées.

• L’élastographie peut être également utilisée pour

– La prédiction des complications de la cirrhose
– Le suivi sous traitement des hépatites
– Le diagnostic de complications après TH
– L’évaluation de la stéatose
– La caractérisation des tumeurs hépatiques

– L’élastographie quasi statique est détrônée

 intechopen.com
preventionnotacure.blogspot.fr
 intechopen.com
preventionnotacure.blogspot.fr

http://www.bio.ri.ccf.org http://www.apcd.info
 Surveillance annuelle de la progression de la fibrose

Traitement anti viraux Echographie tous les 6 mois

intechopen.com
preventionnotacure.blogspot.fr

http://www.bio.ri.ccf.org http://www.apcd.info
• Ponction biopsie hépatique
• Echantillon parcellaire représentatif ?
• 20% sur et sous estimation (vs biopsie chirurgicale)1
• 1/50 000 de la masse hépatique

• Complications hepatoweb.com/informationbiopsiedufoie

• Douleurs : 30%, hémorragies 0,16 à 0,32%

• Difficile à répéter trop souvent

• Imagerie?
• Plutôt bonne pour repérer les F4 (cirrhoses)
• Pas bonne pour les stades F1-F3

1. Bedossa P, Dargère D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2003;38:1449–1457.
• Fibrotests
• Precision : F2 = 0,78-0,85 / F4 = 0,89- 0,92

• Elastographie : la fibrose modifie l’élasticité

• Il faut quantifier l’élasticité pour pouvoir être comparatif
 Friedrich-Rust, J Viral Hepat 2013
Ferraioli, Hepatology 2012
FOIE Friedrich-Rust, Gastroenterol 2008
Fraquelli, Gut 2007

FibroScan
Réalisation En décubitus dorsal, bras droit levé
A travers un espace intercostal
10 mesures
Avantages Rapide, indolore
Résultat immédiat
Excellente reproductibilité (ICC 0,98)
Bonne performance
Validé
Inconvénients Echec si ascite
Echec +/- si obèse (nouvelle sonde spécifique)
Absence de guidage échographique
-Ciblage aléatoire
-Absence d’étude morphologique du foie
Analyse que du foie Droit
Courbe d’apprentissage
Profondeur de la mesure imposée
Valeurs F0-F1 F2 F3 F4
5,6 6,4 9,1 19,8
Performances Corrélation valeur au FS et stade de fibrose
Précision dg > aux tests non invasifs
≥F2 ≥F3 ≥F4
AUROC 0,82-0,84 0,88 0,94
 Friedrich-Rust, J Viral Hepat 2013
Friedrich-Rust, J Viral Hepat 2012
FOIE Sporea, World J Radiol 2011
Rizzo, AM j Gastroenterol 2011

ARFI SW
Réalisation En décubitus dorsal, bras droit levé
ROI à 2cm de la capsule et à distance des vaisseaux,à une profondeur max de 8 cm
En apnée douce
10 mesures dans le foie droit
Avantages Rapide, indolore, facile
Bonne reproductibilité (ICC 0,9 pour intra/0,81 pour inter)
Contrôle visuel
Choix de la profondeur
Bonne performance
Analyse morpho associée

Inconvénients Pas de mesure en temps réel, 1 acquisition à la fois

Pas de possibilité de mesure rétrospectivement
Taille de la zone de mesure imposée
Mesure uniquement de la valeur moyenne
Pas de critères de qualité
Valeurs (m/s) F0 F1 F2 F3 F4
mediane (moy±SD)
1,10(1,10±0,15) 1,14(1,19±0,31) 1,23(1,20±0,21) 1,60(1,63±0,35) 1,75(2,02±0,51)

Performances ≥ F2 ≥ F3 ≥ F4
AUROC 0,87 / 0,893 0,91 / 0,908 0,93 / 0,937
(toutes causes
/ VHC) Seuil kPa 0,87 / 1,33 0,91 / 1,43 0,93 / 1,55
Performance = fibroscan (parfois retrouvé < pour les stades ≤F2
 Ferraioli, Eur J Radiol 2012
Ferraioli, Hepatology 2012
FOIE
SWE SSI
Réalisation En décubitus dorsal, bras droit levé
ROI à 1cm de la capsule et à distance des vaisseaux
En apnée douce
Attendre 2-3 secondes pour la stabilisation du signal
Avantages Rapide, indolore, facile
Bonne reproductibilité (ICC 0,84-0,95 pour intra/0,88 pour inter)
Résultat immédiat
Contrôle visuel
Choix de la profondeur
Choix de la taille de la Qbox
Possibilité de mesure a porstériori
Analyse morpho associée
Inconvénients Peu évaluée

Valeurs F0-F1 F2 F3 F4
6,2 (4,5-9.3) 7.6 (5,5-13) 10 (8,9-12) 15,6 (8-22.5)
Performances ≥ F2 ≥ F3 ≥ F4
AUROC 0,92 0,98 0,98
Seuil kPa 7,1 8,7 10,4
Serait > au fibroscan
FOIE
• Concernant les hépatites virales, une diminution des valeurs d’élasticité serait
un marqueur de réponse. Mes ces résultats doivent encore être interprétés
avec prudence.
Vergniol, J Viral Hepat 2009
Ogawa, Antiviral Res 2009
• Enfin, les techniques d’élastographie peuvent permettre de mettre en évidence
une atteinte du greffon, récidive virale ou rejet après transplantation, en
montrant une augmentation de l’élasticité.
- Atteinte du greffon (graft damage) par Fibroscan: 7,8 kPa (5,4-27,4) vs 5,3
kPa (3,1-7,4) (p<0,001)
- Rejet par SSI: 12.29±8.13 kPa vs. 6.33±2.10 kPa, p<0.001

SWEmoy = 4,50 kPa SWEmoy = 33,50 kPa

Yoon, Eur Radiol 2013
Absence d’anomalie à la biopsie Présence d’anomalie à la biopsie
Rigamonti, Liver Transpl 2012
FOIE
• Tumeurs
• la technique pourrait différencier :
- Adénome et HNF
- CHC et cholangiocarcinome.
Exemples:
• Ces résultats doivent cependant
HNF 30,5 kPa 
être confirmés. Adénome
9,4 k Pa 
(Guibal et al)

Elasticité en Kpa
(Moyenne ± SD)
Adénome 9,4±4,3

Angiome 13,8±5,5

HNF 33±14,7

CHC 14,86±10

Métastases 28,8±16

Guibal, Eur Radiol 2013 Cholangiocarcinome 56,9±25,6

SEIN
• Toutes les techniques d’élastographie ultra sonore sont applicables
au sein.

• L’application de l’élastographie ultrasonore dans la pathologie

mamaire est la caractérisation d’une lésion détectée en mode B
et repose sur le fait que les nodules malins sont plus durs.
 SEIN
• L’élastographie augmente les performances du Bi-Rads dans lequel elle va
bientôt être intégrée (carte couleur uniquement).
• Elle ne doit pas être utilisée seule mais en complément.
• Son intérêt est principalement pour les lésions Bi-Rads 3 ou 4a pour
lesquelles elle peut modifier la prise en charge.
• Elle ne présente aucun intérêt pour les lésions bénignes Bi-Rads 2 et les
lésions modérément ou fortement suspectes de malignité Bi-Rads 4b ou 5.
• Les faux positifs sont principalement les fibroadénomes fibreux et des lésions
cicatricielles.
• Les faux négatifs sont: cancer mucineux, cancer à stroma inflammatoire, lésion < 5
mm, lésion profonde, lésion au sein d’un parenchyme mammaire de densité élevée.
SEIN

Lésion ovale classifiée BI-RADS 3 en mode B

(image du bas). Lésion ovale classifiée BI-RADS 4a en mode
L’étude élastographique (image du haut) B (image du bas).
montre une lésion de couleur hétérogène L’étude élastographique (image du haut)
avec une zone de dureté de contours montre une lésion de couleur bleu foncé
irréguliers et une valeur maximale de 180 homogène avec une valeur maximale de
kPA. 51 kPa.
La biopsie a démontré un carcinome Cette lésion aurait pu donc être reclassée
canalaire invasif de grade III. BI-RADS 3.
Berg, Radiology 2012
SEIN
Elastographie par onde de cisaillement
ARFI SSI
Cancer: Vc > 2m:s Cancer : E>120kPa
Lésion bénigne: E<80kPa + forme ovale
Seuil variable selon les études: Seuil variable selon les études: 146-153 kPa
2,20 -4,5 m/s
Pour 3,6 m/s Augmente la spécificité comparativement au
Se 91%, Sp = 80,6% mode B seul (78,5 vs 61,1%)
-78,5% pour l’échelle de couleur
-69,4% pour la forme en élasto
-77,4% avec valeurs seuils (<80 et <160kPa)
A utiliser en complément du Bi-Rads (Se 100%
pour l’association des deux)
Reproductibilité élevée Berg, Radiology 2012
Evans, Breast Cancer Res 2010
Tanter, Ultrasound Med Biol 2008
Tozaki; Eur J Radiol 2011
Athanasiou, Radiology 2010
Meng, Ultrasound Med Biol 2011
Chang, Breast Cancer Res 2011
Barr; J Ultrasound Med 2012
Evans, Br J Cancer 2012
Cosgrove, Eur Radiol 2012
Elastographie de contrainte SWE
(relative) • Seuil 66kPa
• Sensibilité : 92-97% • Sensibilité : 97%
• VPN : 98% • VPN : 99%

Remerciements Dr Monpeyssen
Pitié-Salêtière

les cancers papillaires sont durs

les cancers folliculaires ne le sont pas
=> dépend de la proportion de cancer folliculaires (VPN 50%)
 Utile surtout en cas de manque d’expérience
Cantisani v. Eur J Radiol 2012;81:2678-83 Veyrieres JB, Eur J Radiol 2012;81:3965-72
THYROÏDE
Elastographie statique
Score d’Asteria (et score Rago, proche) Asteria, Thyroid 2008
Rago, J Clin Endocrinol Metab 2007
ES1 Lésion entièrement élastique Couleur verte homogène
ES2 Large portion de la lésion élastique Majorité de la lésion verte, avec qlq zones
centrales ou périphériques vertes
ES3 Large portion de la lésion rigide Majorité de la lésion bleue avec qlq zones
vertes et rouges
ES4 Lésion entièrement rigide Lésion bleue de manière homogène

Analyse qualitative Bojunga, Thyroid 2010

Se = 92 (IC95 88-96), Sp = 90 (IC95 85-95)

Cantisani, Eur J Radiol 2012

Ning Eur J Radiol 2012
Wang, Clin Imaging 2013
THYROÏDE

Exemple de carcinome papillaire, en

mode B et en élastography statique:
score 3

Exemple de carcinome papillaire

Mode B(image du bas): nodule
hypoéchogène de contours irréguliers
Elasto SSI(image du haut):lésion
hétérogène avec des valeurs de dureté
élevées (Emoy 165,7 kPa, Emin 139,6 kPa,
Emax 172,7 kPa)
Exemple de lymphome thyroïdien, en
mode B et en élastography statique:
Kim, Eur Radiol 2013 score 4
Asteria,Thyroid 20083
REIN

• L’utilisation des techniques d’élastographie ultrasonore est complexe dans les

reins.

• La dureté du tissu rénale est • Peu d’étude ont rapporté des

fonction: valeurs d’élasticité normale:
– De la présence de fibrose; – 5.0 ± 2.9 kPa pour le cortex
– De la vascularisation; renal, 23.6 ± 5.4 kPa pour le
– De l’anistropie (et donc de la bassinet (Arda K, AJR 2011)
direction de l’émission du (technique SSI)
faisceau US / à celle des
structures rénales);
– De la présence d’une Arda, AJR 2011
hydronéphrose.

• Les deux applications de l’élastographie sont:

– La mesure de la fibrose intra-rénale;
– La caractérisation des tumeurs rénales.
 Rein
TECHNIQUES APPLICABLES TECHNIQUES NON APPLICABLES

• Les système d’élastographie ultrasonore de type • Techniques d’élastographie statique en raison :

ARFI et SWI • de la topographie profonde des reins;
• et de l’impossibilité de comparer à du tissu rénal
normal dans le cadre de l’étude des pathologies
• Mesure effectuée dans la suite de l’examen en diffuses.
mode B, avec la sonde convexe.

• Le système Fibroscan (pour les reins natifs) en

• Leurs reproductibilités sont évaluées à: raison:
• 22-24% pour le système ARFI; • du caractère aléatoire du positionnement de la sonde du
fait de l’absence de système de guidage échographique.
• 12-20% pour le système SWI (de SSI).

Syversveen, Transpl Int 2011

Grenier, Eur radiol 2012
REIN

• La caractérisation des lésions tumorales rénales est une question

diagnostiques fréquentes.

• Deux études ont regardé l’apport de l’élastographie:

• La 1ère rapporte une série de 15 cas (2 pseudo-tumeurs, 2 kystes hémorragiques,
8 carcinomes à cellules claires, 1 carcinome à cellules chromophobes, 2 carcinomes
tubulo-papillaires), étudiés par la technique ARFI, avec des valeurs entre 1,61 et
3,97 m/s, sans distinction entre les différents types;
• La seconde a comparé les patterns des cartes de déformation (strain imaging) et
les ratios avec le parenchyme adjacent entre 28 angiomyolipomes et 19
carcinomes à cellules claires, et retrouvent une différence entre les 2 groupes
(p<0,001).

Clevert, Clin Hemorheol Microcirc 2009

Tan, AJR 2013
REIN

Exemple de
carcinome à
cellules claires:
la lésion est dure
(bleue)

Exemple
d’angiomyolipome:
la lésion est plus
molles (verte)

Tan, AJR 2013

• Est-ce que l’élastographie 2D améliore la visibilité des petits cancers en
échographie?
• Permettre un diagnostic sans IRM
• Faciliter les biopsies

• Elastographie par contrainte  Elastographie par SWE

• Améliorent la détection des cancers et la réussite des biopsies
• Mais très variable Plus simple
• Pas de bénéfice par rapport Pas de courbe d’apprentissage
aux biopsies randomisées
Si valeur seuil 37 kPa
Sensiblité :63- 89%
VPN : 91-99%
Plus reproductible (quantitatif)
Etude hôpital necker/ chez 184 hommes
 SWE faisable chez tous les patients

Si valeur seuil 37 kpa

Sensiblité : 89%
Vpn : 99%

Information additionnelle pour

 caractérisation d’une zone/nodule P < 0.002
détecté en irm ou en us
 Détection d’un nodule isoéchogène dur
 biopsies guidées sur l’élastographie
Remerçiements Pr JM Correas, Necker
 Remerçiements Pr JM Correas, Necker

Anapath: inflammation sauf pour le nodule biopsié => ADK 8 mm Gleason 7

 CONCLUSION

1. L’élastographie permet de quantifier la fibrose et la stéatose hépatique.

2. La caractérisation des lésions hépatiques par élastographie est encore très limitée.
3. L’élastographie doit être utilisée en complément du score Bi Rads pour la caractérisation des
lésions mammaires.
4. L’élastographie doit être utilisée en complément du mode B pour la caractérisation des lésions
thyroïdiennes.
5. L’élastographie est complexe dans la pathologie rénale en raison de différentes contraintes
(profondeur des reins, anisotropie, ..).
6. L’élastographie dans la prostate peut être utilisé pour caractériser une anomalie
échographique et guider les biopsies.