CHIRURGIE DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR

Volume 1 Professeur J.J. ROMBOUTS et Professeur Ch. DELLOYE AVERTISSEMENT Ce syllabus est un aide-mmoire complmentaire aux notes manuscrites. Il est rdig de faon ce vous puissiez rapidement retrouver linformation souhaite. Cette information a t volontairement limite lessentiel pour que ce manuel reste compact et pratique. Il ne saurait en aucune manire se substituer un trait de chirurgie osseuse. Certains chapitres ont dans cette troisime dition t dvelopps et vous sont soumis titre dinformation. Ils ne doivent pas tre tudis en dtail. Il est plus important de saisir lessentiel de leur contenu (ch. 4, 5, 6). Ils sont prsents en simple interligne. Toute suggestion ou commentaire propos de la prsentation ou du contenu du syllabus sera la bienvenue. Livres conseills Elmentaires HEIM U. BALTENSWEILER J. Traumatologie. Collection : Checklists de Mdecine. Thieme Flexibook. BAUMGARTNER R., OCHSNER P.E. Orthopedie. Collection : Checklists de Mdecine. Thieme Flexibook. JODOIN A. et al. Orthopdie et Traumatologie. Un guide clinique. Universit de Montral. Decarie. Maloine (Quelques affirmations discutables). DEJEAN O. Orthopdie - Traumatologie. Editions MED-LINE Paris (questions dinternat.) G.E.O.P. Orthopdie pdiatrique. Mditions. Lyon. (tl. : 0033.4.72.78.01.30) (un classique !). N.B.: ce syllabus sera en libre accs par internet sur le site du G.E.O.P. ds janvier 2000. Lquivalent en anglais, richement illustr Mc RAE R., KINNINMONTH A.W.G. Orthopaedics and trauma. Churchill. Livingstone 1977, 152 pages.

An illustrated colour text.

Pour ceux qui se destinent la mdecine durgence SKINNER D., DRISCOLL P., EARLAM R. ABC of Major trauma. BMJ Publishing Group. Second edition 1996, 146 pages. Plus document R. DEE, L.C. HURST, M.A. GRUBER, S.A. KOTTMEIER. Principles of Orthopaedic Science. McGRAW-HILL ISBN0070163561 (lachat des futurs orthopdistes...). Le must des futurs pdiatres A. DIMEGLIO. Orthopdie pdiatrique quotidienne. Sauramps Mdical. (puis en 11.99) Pour ceux qui souhaitent surfer sur internet 1 1

http://www.worldortho.com/ Electronic Orthopaedic Textbook. Ed. Eugne Sherry. (une petite merveille de prcision et de concision...) Voir "orthopdie" dans la bibliothque didactique sur le site de l'UCL: http://www.md.ucl.ac.be/luc/netlinks.htm Correspondance : Pr. Rombouts : Service dOrthopdie, Clin. St-Luc, Bruxelles. Pr. Delloye : UCL, T. Pasteur, Ortho 5388.

CHAPITRE I : GENERALITES

1. Dfinitions
LOrthopdie et la Traumatologie sont deux disciplines de la mdecine dont le but est de prvenir et de traiter les affections de lappareil locomoteur sans limite dge, par des moyens mdicaux et/ou chirurgicaux. La conservation ou la restitution de la fonction articulaire ncessite la plupart du temps la collaboration des infirmiers et des kinsithrapeutes. Lappareil locomoteur comprend la colonne vertbrale et les quatre membres. Il est constitu de segments osseux articuls et anims par les tendons et les muscles. Ces diffrentes structures sont innerves et vascularises lexception du cartilage. Lappareil locomoteur a pour fonction de permettre lhomme de se dplacer et de pouvoir raliser de nombreuses activits par le mouvement.

2. Structures de lappareil locomoteur

Le squelette est un ensemble de structures osseuses fixes et rsistantes, relies entre elles par des articulations. Les muscles et leurs tendons mobilisent efficacement, un cot nergtique rduit, les segments de membres sous le contrle du systme nerveux. Enfin, la vascularisation assure lapport nutritif pour le fonctionnement de lensemble. 2.1. Los Lensemble des os forme le squelette qui constitue la charpente du corps et sert dancrage aux tissus mous (tendon, muscle, ligament). Le squelette a un rle de soutien et un rle mtabolique

(hmatopose de la moelle osseuse, phagocytose des hmaties ges, rservoir de calcium, cfr. notes de rhumatologie). Los est un tissu vivant, labor et rgul par diffrentes cellules osseuses (ostoblastes, ostocytes, ostoclastes), elles-mmes sous contrle dautres systmes rgulateurs (cfr. notes de rhumatologie). 2 2

Environ 5 % de la masse osseuse totale sont renouvels annuellement chez ladulte. A lchelle microscopique, los est constitu de minral (65 % du poids total de los), de matire organique (25 %) et deau (10 %). La phase minrale est faite de phosphate et de calcium sous forme cristalline (principalement lhydroxyapatite). Pour un individu de 70 kg, le calcium reprsente 1,300 g dont 99 % sont dans les os et les dents. Environ 1 % est changeable avec les liquides extracellulaires. Le phosphore est prsent sous forme de phosphate. Chez une personne de 70 kg, il reprsente environ 700 g dont 80 % sont dans les os sous forme dhydroxyapatite [Bonjour et Rizzoli, Med. hyg. 47 ; 815, 1989]. La phase organique est reprsente 90 % par le collagne, le reste tant dautres protines (protoglycanes, glycopeptides) qui semblent jouer un rle rgulateur dans le mtabolisme du tissu osseux. Ce sont les cellules osseuses qui synthtisent la matrice osseuse et qui contrlent ensuite dans un deuxime temps sa minralisation. Le minral est situ dans et autour de la fibre collagne. Cette intrication confre los des proprits mcaniques remarquables et adaptes sa fonction de charpente. La fibre collagne lui donne sa rsistance la traction tandis que le minral apporte la rsistance la compression. Macroscopiquement, on distingue dans le squelette des os plats (crne et les os de la face, omoplate, bassin) et des os longs (squelette appendiculaire). Un os long est compos dune diaphyse (partie centrale de los) qui circonscrit la cavit mdullaire et, de part et dautre, dune mtaphyse et dune piphyse, spares par la physe ou cartilage de la croissance. La diaphyse est faite dos compact dit os cortical . Lpiphyse et la mtaphyse sont composes d os spongieux constitu dos dispos en traves entre lesquelles circule la moelle osseuse. Los spongieux assure une rpartition plus uniforme des contraintes et un transfert de celles-ci la diaphyse. Cet os est riche en cellules capables de produire de los (ostoblastes). La crte iliaque du bassin contient galement de grandes quantits dos spongieux (voir greffe). 2.2. Les articulations Larticulation est la structure de base du mouvement et celle par laquelle les os sunissent entre eux. Elle permet aux muscles de mobiliser le squelette.

On distingue surtout deux types darticulation dans lappareil locomoteur : lamphiarthrose ou symphyse unit les os par un tissu compos de cartilage et de fibrocartilage (pubis, disque intervertbral). Elle ne permet que peu de mouvement; la diarthrose est une articulation synoviale, caractrise par une cavit entre les surfaces osseuses qui sont recouvertes de cartilage hyalin. La cavit peut tre divise par une structure fibrocartilagineuse appele mnisque, qui assure une meilleure juxtaposition (coaptation) des surfaces articulaires. Elle permet le mouvement le plus grand. 2.3. Le cartilage Le cartilage articulaire est un cartilage hyalin, lisse et brillant. Il est constitu dune matrice solide, synthtise par les chondrocytes (cellules du cartilage) et deau. La matrice, trs hydrophile, contient 70 % de fibres collagnes et 30 % de protoglycanes. La matrice hydrophile assure la rsistance aux pressions, capable de supporter une charge de 350 kg/cm2 (rle damortisseur) et constitue une surface de glissement idale. Le cartilage est une structure particulire car il est dpourvu dinnervation et dirrigation sanguine. Le liquide synovial, scrt par le tissu synovial, apporte par diffusion les nutriments ncessaires au cartilage et par sa viscosit, le lubrifie. 2.4. Le cartilage de croissance Le cartilage de croissance est un tissu cartilagineux spcialis et temporaire qui assure la croissance longitudinale de los. Schmatiquement il est compos, de lpiphyse vers la diaphyse : dune zone de cellules de rserve dites germinales (couche de rserve), dune zone de croissance (couche srie), o les cellules commencent prolifrer et se grouper en colonne (cest ici que se fait la vritable croissance par division cellulaire), dune zone dhypertrophie (couche hypertrophique) des cellules qui progressivement dgnrent (cest ici que se fera la fracture du cartilage de croissance), dune zone de transformation (couche dgnrative) avec lapparition dune calcification de la matrice entourant les cellules qui shypertrophient, enfin, la zone dossification o linvasion vasculaire du cartilage calcifi dtruit celui-ci et est remplace par de los nouvellement form.

2.5. Lappareil capsulo-ligamentaire La membrane synoviale tapisse lintrieur de la cavit articulaire et les ligaments intraarticulaires. Le liquide synovial est riche en acide hyaluronique qui lui confre une haute viscosit. La capsule articulaire est constitue dun tissu fibreux dense. Elle soutient la synoviale. Elle est renforce certains endroits par des paississements de la capsule appels ligaments. Dautres ligaments possdent la mme structure quun tissu fibreux mais sont individualiss de la capsule. Cet ensemble capsule et ligament confre la stabilit larticulation et permet de rsister des sollicitations importantes. Le ligament peut tre considr comme un frein passif, par opposition au muscle qui peut agir comme frein volontaire. 2.6. Le tendon Le tendon est constitu dun tissu conjonctif dense. Le collagne en est le constituant le plus important et est synthtis par les fibroblastes. Il contient en plus de llastine. Certains tendons sont entours dune gaine synoviale. La vascularisation du tendon est assure via une structure conjonctive lche (paratendon) permettant sa course. Le tendon unit son muscle los par un tissu fibreux trs rsistant. Le tendon dAchille, compos du solaire et du gastrocnmien, est le plus puissant du corps, pouvant supporter des charges denviron 5 kg/mm2 (+ 400 kg chez ladulte) [Dupuis-Leclaire, Pathologie de lappareil locomoteur, Maloine, 1986]. 2.7. Le muscle La puissance dun muscle est proportionnelle au nombre de fibres musculaires (masse musculaire), de sa morphologie et du bras de levier : plus le bras est long (c.--d. loign du centre du mouvement), plus la force rsultante est grande. Les muscles sont richement vasculariss et innervs. 2.8. Le nerf priphrique Le nerf priphrique est constitu dun ensemble de fascicules nerveux constitus de fibres nerveuses. Chaque fibre est compose dun axone, prolongement cytoplasmique du neurone et dont la longueur peut varier dun millimtre plus dun mtre. Laxone est entour dune fine gaine (gaine de Schwann). Le nerf est entour dune gaine externe dite pinvre. Chaque fascicule est galement limit par une prinvre.

3. La consultation - lexamen clinique

3.1. Anamnse Cest le premier temps de la dmarche clinique et il est fondamental. Interrogatoire gnral : famille, hrdit, grossesse, naissance, cole, profession, reclassement professionnel, loisirs, invalidit, etc. Interrogatoire orthopdique : dbut des symptmes : aigu, progressif ? dure des symptmes, intensit, etc. Antcdents ventuels. Symptmes actuels : permanents, intermittents. Caractre de la douleur : lancinant, fond douloureux, mcanique (rythm par leffort) ou inflammatoire (composante nocturne) ? Horaire de la douleur : nocturne, au lever ?

Marche : primtre de marche (temps ou distance) ? avec ou sans canne ? plus facile en monte ou descente ? dpendance partielle ou totale ? Dpendance dune aide extrieure : habillage, toilette, repas, dplacements, etc. Aides utilises : prothse, orthse, canne, chaussure, fauteuil roulant. Traitement antrieur : volution, rsultats. 3.2. Lexamen clinique Lexamen se fait sur un patient dont la rgion examiner est dvtue. Outre linspection, la palpation, la mobilisation, lexaminateur peut raliser certaines manuvres pour prciser un diagnostic. La smiologie propre chaque rgion sera dtaille dans le chapitre relatif cette rgion. 3.3. Goniomtrie La mesure de la mobilit du segment douloureux ou symptomatique est ncessaire pour suivre lvolution dune pathologie ostoarticulaire. Position de rfrence Patient debout, bras le long du corps, paume de la main vers lavant. Lamplitude du mouvement est note en degrs par rapport la position neutre. Ex.: poignet : flexion-extension 60/ 60 ou 60-0-60 6 6

si dficit dextension de 40 (flessum) : 60/40 ou 60-40-0. On peut apprcier les degrs laide dun cadran de montre : ex. 1 h. = 30, 4 h. = 120, 6 h. = 180. 3.4. Testing musculaire La force dun muscle peut tre mesure cliniquement. Lchelle internationale de la force musculaire est la plus utilise. 0 : aucune contraction 1 : contraction palpable sans mouvement articulaire 2 : mouvement articulaire complet gravit limine ou incomplet contre gravit (triceps) 3 : mouvement articulaire complet contre gravit 4 : mouvement articulaire complet contre rsistance modre 5 : mouvement articulaire complet contre rsistance maximale.

Il sagit dune chelle assez grossire qui peut tre raffine en utilisant des plus ou des moins. Par exemple, on utilisera un 3- pour un mouvement incomplet contre gravit et un 2+ pour une bauche de mouvement contre gravit. 3.5. Examens complmentaires Ceux-ci peuvent tre trs utiles pour le diagnostic ou le suivi dune pathologie. Citons pour mmoire : limagerie mdicale, la scintigraphie osseuse, llectromyographie (EMG), etc.

4. Moyens thrapeutiques
Lorthopdie-traumatologie met en uvre selon la pathologie tantt des traitements conservateurs, tantt des traitements chirurgicaux. 4.1. Traitements conservateurs Outre les mdicaments, il existe plusieurs formes de traitements : traitement par immobilisation : pltre, attelle, bandage, orthse traitement mobilisateur : kinsithrapie traitement antalgique : physiothrapie traitement de substitution : semelle, prothse pour amput traitement de stimulation : lectrothrapie pour paralysie ou pseudarthrose.

Seuls seront abords ici lappareil pltr et la traction. Les autres moyens seront dtaills dans le cours de mdecine physique et de radaptation. 4.2. Lappareil pltr Celui-ci reste le moyen le plus utilis et le plus rigoureux pour immobiliser un segment du squelette. Il est sans danger condition dtre bien ralis et surveill. 4.2.1. Dfinition Lappareil pltr est un appareil de contention rigide, confectionn laide de bandes ou dune attelle pltre. Celle-ci est fabrique base dun tissu larges mailles, imprgn de sulfate de calcium ( gypse ou pltre de Paris ) et dun adhsif. Lors du contact avec leau, le pltre durcit avec un dgagement de chaleur. Lattelle pltre est une gouttire ne renfermant pas compltement le membre immobiliser et qui est maintenue par des bandes de gaze souple. Le pltre circulaire entoure compltement le membre. Il est rigide. 4.2.2. Matriel Attelle : superposition de 4 paisseurs de bandes de pltre de largeurs variables et dont la longueur est dtermine par le chirurgien. Pltre circulaire : bandes de pltre sous forme de rouleaux emballs sous cellophane (viter lhumidit) et disponibles en plusieurs largeurs. Ce sont des bandes sches, prtes lemploi. 4.2.3. Ralisation Prparation de la peau : toute plaie sera soigne et recouverte dun pansement. La peau est protge par un jersey tubul pour viter ladhrence des poils au pltre. Les reliefs osseux sont aussi protgs par de louate ou de la feutrine. Application : la bande ou lattelle est plonge dans de leau tide. Attendre quil ny ait plus de bulles dair remontant la surface (+ 30 secondes). On la retire, lessore et on lapplique sans serrer, autour du membre. Bien ltaler, en vitant les plis. - Ne pas la serrer mais la poser en moulant la surface. -Ne pas provoquer de pressions localises avec les doigts sous peine de faire des asprits, sources descarre. 8 8

- 6 8 paisseurs suffisent pour obtenir un pltre trs solide aprs 10 minutes. - Le pltre immobilise les articulations sus- et sous-jacentes au segment concern (voir aussi Sarmiento). - Lextrmit du membre est laisse libre pour la surveillance de la circulation. - La position du membre dpendra de la fracture (tenir compte de la stabilit) mais se fera si possible en position physiologique, c.--d. celle qui permet une fonction maximale (en cas de raideur). - Le pltre est tout fait sec aprs 48 heures. 4.2.4. Indications dune attelle pltre Immobilisation temporaire : - fracture rcente - intervention chirurgicale. 4.2.5. Indications dun pltre circulaire Immobilisation secondaire jusqu consolidation. Il nest jamais utilis en urgence, mais seulement quelques jours aprs le traumatisme ou lopration, pour viter un risque de compression du membre suite ldme. Exceptionnellement, il sera pos demble sur une fracture frache des 2 os de lavant-bras de lenfant si celle-ci est trs instable et la seule condition que celui-ci soit fendu compltement du haut jusquen bas. Diffrents types de pltre existent en fonction du degr dimmobilisation requis et de la localisation. 4.2.6. Le pltre de Sarmiento Ce chirurgien a contest la ncessit dimmobiliser les articulations sus- et sous-jacentes la fracture jusqu consolidation de celle-ci. Il prconise de librer ces articulations aprs 4 semaines; un moulage prcis et une gomtrie adapte du pltre empchent toute rotation et dplacement secondaire de la fracture et autorisent une mise en charge prcoce. Cette technique reste sduisante mais ncessite une bonne exprience des pltres. 4.2.7. Les pltres synthtiques Raliss en rsine durcissement rapide, ils ont comme avantage de pouvoir pallier les dfauts du pltre, cest--dire : - faible rsistance leau - faible rsistance aux chocs et lusure - faible rsistance la mise en charge. 9 9

Ces nouveaux matriaux sont lgers, plus solides et lavables. Ils sont parfois mal supports par la peau cause de leur impermabilit. Non rembourss par la scurit sociale, ils cotent chers. 4.2.8. Surveillance dune fracture pltre Une fracture immobilise nentrane plus quune gne douloureuse supportable. On sera donc attentif toute douleur persistante aprs la pose dun pltre : - celle-ci peut tre localise un doigt (le pouce le plus souvent) et tre due une compression trs localise du pltre; - la douleur peut tre plus diffuse c.--d. dans le segment immobilis et saccompagnant de paresthsies dans les doigts ou orteils. Un syndrome des loges doit alors tre exclu formellement (voir syndrome des loges). En prsence de fracture dite instable (susceptible de se redplacer), une radiographie de contrle sera ralise endans le 3e jour aprs fracture, aux 8e et 15e jours pour sassurer de labsence de dplacement secondaire. On se rappellera quune fracture pltre peut se redplacer durant les trois premires semaines. Lattelle sera remplace par un pltre circulaire aprs une semaine, c.--d. quand il ny a plus de risque ddme. Ce dlai sera plus long en cas de fracture instable. On encouragera le patient contracter activement les muscles durant la priode dimmobilisation pour lutter contre la stase veineuse et le risque de thrombose veineuse et pour lutter contre latrophie musculaire. Toute immobilisation pltre du membre infrieur impose chez un sujet de plus de 30 ans, mme sans antcdents ou facteurs de risque, la mise en uvre dun traitement anticoagulant jusqu reprise de lappui sans pltre.

4.3. La traction La traction permanente dans laxe dun membre ralise une immobilisation relative mais suffisante pour obtenir une consolidation ou servir de traitement provisoire par lantalgie quelle procure, permettant divers gestes thrapeutiques : - rduction progressive dune fracture (ex. : # du fmur chez lenfant) - maintien dune rduction osseuse par lapplication permanente dune force sopposant au dplacement et au tonus musculaire (ex. : luxation de la hanche, # du tibia distal) - mobilisation relative du membre fractur par la suspension associe la traction, facilitant les soins

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infirmiers (ex. : # du col du fmur). Elle ncessite cependant un alitement obligatoire et par consquent une hospitalisation. 4.3.1. Moyens dapplication Traction via une bande adhsive la peau ( traction cutane ). Cette mthode est utilise chez lenfant ou la personne ge lorsque la traction ne dpasse pas 4-5 kg. Traction via un appui trans-osseux. La traction sur los se fait par lintermdiaire dune broche dite de Kirschner (du nom de la socit qui la commercialise). Cette mthode laisse le membre apparent et permet de faire des pansements. La broche se met avec un moteur aprs anesthsie locale de la peau et du prioste aux points dentre et de sortie de celle-ci. La broche est le plus souvent mise dans la partie proximale du tibia ou les condyles fmoraux. Elle peut tre mise galement dans le calcanum en cas de fracture de tibia. La broche est tendue et fixe sur une attelle pour supporter la jambe. On peut y joindre un systme de suspension partir de ltrier qui permet une mobilisation plus facile du membre. transmises par un systme de cordes et de poulies. Pour les fractures de la colonne cervicale et pour certaines scolioses, une traction peut se faire sur le crne via 2 ou 4 pointeaux visss dans la table externe de los ( halo crnien ). 4.3.2. Surveillance dune traction La broche reste un point dentre potentiel pour un germe et fera donc lobjet de soins locaux rguliers pour viter toute infection. Elle doit tre tendue ou retendue via ltrier pour viter une douleur locale importante. Le libre jeu des cordes et poids sera vrifi et le patient sera mis en lger Trendelenburg pour sopposer par son propre poids la traction. Les forces sont exerces par diffrents poids et

5. Les matriaux en chirurgie de lappareil locomoteur

Utiliss quotidiennement en orthopdie-traumatologie, les biomatriaux orthopdiques peuvent tre dfinis comme tout matriau qui interagit avec les systmes biologiques pour traiter, renforcer ou remplacer un tissu Les matriaux doivent tre : - rsistants lusure, la fatigue mcanique, la corrosion - tre biocompatibles. 11 11

On distingue quatre types de matriaux : les mtaux, les polymres, les cramiques et les matriaux biologiques tels que les greffes osseuses. 5.1. Les mtaux Les mtaux sont utiliss sous forme dalliage qui est une combinaison de deux lments ou plus et dont un doit tre mtallique (ex. : acier inoxydable, alliage base de chrome-cobalt, etc.). La seule exception est le titane qui peut tre utilis pur ou en alliage. Mis en contact avec le milieu biologique, le mtal

peut subir une corrosion, c.--d. une altration chimique (par oxydation) qui le fragilise et qui libre des produits de corrosion (ions) dans lorganisme. 5.2. Les polymres Un polymre est constitu de molcules gantes produites par la rptition dune molcule de base ou monomre. Il sagit dune famille de matriaux trs diversifie et dont les applications thrapeutiques sont trs varies; certains sont rsorbables par lorganisme. Ils sont utiliss comme composant prothtique ou encore comme matriel de suture ou de comblement. Ainsi, le polythylne est implant comme matriau de surface de frottement dans une prothse articulaire. Le polymthymtacrylate est employ comme ciment chirurgical , c.--d. quil assure une adaptation morphologique des implants los, confrant une stabilit immdiate limplant. 5.3. Les cramiques Familles de matriaux solides, larges et htrognes comprenant des matriaux non mtalliques et non organiques et obtenus par compression chaud (frittage). Certaines sont capables de liaison chimique avec los. Elles sont utilises en orthopdie soit comme matriau de revtement de prothse, soit comme substitut osseux. Etant chimiquement stables, elles sont quasi insensibles la corrosion. 5.4. Les matriaux biologiques Les plus utiliss sont les greffes osseuses. Le matriau peut provenir du patient lui-mme (autogreffe), dun donneur dorganes (allogreffe) ou dun patient opr dune arthrose de la hanche et dont on garde alors la tte fmorale (allogreffe) ou encore dun individu dune espce diffrente (xnogreffe). Le site de prlvement dune autogreffe est los spongieux du bassin. Plus rarement, si lon veut de los cortical pour sa solidit, il sera prlev sur la face interne du tibia. La greffe est utilise tantt pour sa richesse cellulaire (ostoblastes) exploite pour gurir une pseudarthrose, tantt pour sa qualit de support naturel la recolonisation osseuse en cas de perte de substance. 12 12

CHAPITRE II : TRAUMATOLOGIE DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR 1. Le traumatis et le polytraumatis

1.1. Dfinition Polytraumatis: la distinction entre polybless, bless grave et polytraumatis reste imprcise dans la littrature. Certains appellent polytraumatis un bless ayant plusieurs lsions dont une ou plusieurs comportent un risque vital patent ou latent (J.C Otteni Le polytraumatis, Masson 1986). Le polytraumatis est un bless qui, ct des lsions traumatiques ncessitant l'intervention du chirurgien a aussi une atteinte d'une ou plusieurs fonctions vitales imposant des gestes de ranimation. Le polybless et le polyfractur ont plusieurs lsions n'entranant pas de perturbations des fonctions vitales. Le polybless a au moins deux lsions traumatiques. Le polyfractur a au moins deux fractures des segments anatomiques diffrents. L'un et l'autre peuvent devenir secondairement polytraumatiss du fait de la dtrioration d'une fonction vitale. 1.2. Conduite tenir Sur les lieux de laccident - valuer le niveau de conscience, - en cas dhmorragie, raliser une compression manuelle plutt quun garrot (risque dischmie), - sassurer de la libert des voies ariennes (langue, dentier, etc.), - assurer un transport adquat : levage monobloc du corps en cas de suspicion datteinte rachidienne, attelle provisoire pour immobiliser une fracture), - rassurer, rconforter le patient. A lhpital Anamnse succincte : - circonstances de laccident - localisation et type de la douleur - tat gnral : soif, dyspne, nauses - antcdents ventuels. Examen clinique : premire valuation de la gravit - arrive du patient : marche ou transport ? - niveau de conscience (score de Glasgow) - pouls, TA - peau : couleur, sueur, chaleur - recherche de saignement (oreilles, nez, bouche, prine) 13 13

- haleine : vomissements, alcool, sang. Examen systmatique (neuro, cur, poumons, abdomen...)

Principes de traitement - assurer la ventilation : intubation, respirateur - assurer la circulation : installer une voie dabord, transfusion, lactate Ringer - bilan neurologique : Score de Glasgow - hmorragie massive : thoracotomie si Rx + (tamponnade) - laparotomie si cho abdominale + - stabiliser le pelvis si fracture et cho abdo - stabiliser les fractures.

Pronostic Dpend de la svrit du traumatisme, de facteurs lis au patient, du dlai mis pour assurer le traitement dfinitif, et de la qualit des soins. La svrit du traumatisme influence directement la survie mais pas la reprise du travail [Frymoyer J. Orthopaedic knowledge update IV, 1993].

2. Luxation et entorses
2.1. Luxation aigu Cest la perte de contact complte et permanente entre les surfaces articulaires. Ceci implique la rupture de la capsule articulaire et de ligaments. Lpaule est larticulation la plus expose la luxation. Outre la dformation, une luxation est trs douloureuse et produit une impotence complte. Il ny a pas de crpitation osseuse sauf en cas de fracture associe. La luxation peut causer une lsion vasculaire ou nerveuse par longation ou compression. Toute luxation doit tre rduite le plus rapidement. Celle de la hanche est une vritable urgence. (Le risque de ncrose semble diminuer si la rduction a lieu endans les 6 premires heures aprs le traumatisme). 2.2. Luxation ancienne Il sagit dune luxation mconnue et reconnue tardivement, c.--d. aprs 3 semaines. Cest lpaule que le risque de passer ct dune luxation postrieure est le plus grand. 14 14

2.3. Luxation rcidivante Lors de la luxation premire, un lment stabilisateur de larticulation a t abm et a entran une instabilit chronique. A nouveau, cest lpaule qui est larticulation la plus expose. 2.4. Entorse Cest la classique foulure . Cest un traumatisme de larticulation comportant soit une longation dun ligament, soit une vritable dchirure (partielle ou complte). principalement la cheville, le genou et les doigts. On distingue classiquement 3 degrs dans lentorse : 1er degr : longation anormale dun ligament, produisant une dchirure minimale de quelques fibres. La douleur et le gonflement sont peu importants; 2e degr : dchirure de nombreuses fibres mais le ligament reste continu. Symptmes plus marqus et impotence; 3e degr : rupture complte du ligament et instabilit correspondante. marque. La radiographie permettra de distinguer la rupture complte dun arrachement osseux du ligament. Le traitement est variable en fonction du degr. Lapplication de glace sera ralise pour limiter Impotence fonctionnelle Cet accident intresse

ldme. La chirurgie peut tre requise dans certaines localisations comme le pouce. Dans la majorit des cas, larticulation sera immobilise de faon plus ou moins rigide. Dans les cas dimmobilisation relative, un tapping par lastoplast est ralis. Dans le cas o une immobilisation plus rigide est conseille, une orthse ou un pltre sont prescrits. Il faut 6 semaines pour que le ligament cicatrise, c.-d. acquire une rsistance la traction suffisante. Cliniquement, le diagnostic diffrentiel avec une fracture peut tre difficile. Une immobilisation plus ou moins rigide peut tre requise en fonction de la gravit.

3. La fracture
3.1. Dfinitions Fracture : solution de continuit dans un segment osseux la suite dun traumatisme. Fracture de fatigue : fracture survenant dans un os sain, la suite dune rptition excessive de contraintes mcaniques physiologiques (fla classique fracture de fatigue dun mtatarsien chez la recrue militaire par ex.). 15 15

Fracture pathologique : fracture survenant dans un os pathologique c.--d. fragilis (par une mtastase par ex.). Fracture en bois vert : fracture de lenfant qui ne rompt quune seule corticale. incomplte, est propre lenfant. Fracture comminutive : fracture comportant, outre les 2 fragments principaux, au moins deux ou plusieurs autres fragments supplmentaires. Cette fracture

3.2. La fracture ferme 3.2.1. Dfinition Il sagit dune fracture dun ou de deux os dun segment avec une peau sus-jacente intacte. 3.2.2. Principe de traitement des fractures fermes Il a pour but lobtention de la consolidation de los (formation dun cal osseux runissant les 2 extrmits) avec une rcupration de la fonction du membre. [Pour rappel, la fonction dun membre est la ralisation de mouvements physiologiques simples ou complexes. Elle ncessite un axe osseux anatomique, une libert du jeu de larticulation et un fonctionnement normal des muscles et tendons]. Los doit tre consolid en bonne position, c.--d. avec un axe anatomique le plus proche de la normale. En cas de dplacement, la fracture sera rduite. La rduction est le ralignement de los fractur. Elle est soit orthopdique, c.--d. obtenue par manuvre externe, soit chirurgicale , c.--d. en abordant la fracture. Limmobilisation se fait par attelle pltre suivie ultrieurement dun pltre circulaire en cas de traitement conservateur. Une traction peut tre galement utilise comme traitement dattente (# col du fmur par ex.). En cas de traitement chirurgical, cest le matriel implant qui fixe les fragments. Une immobilisation pltre est parfois ncessaire en complment. La kinsithrapie est quasi toujours ncessaire chez ladulte aprs une immobilisation pltre. Elle ne lest pas automatiquement chez lenfant. 3.3. La fracture ouverte 3.3.1. Dfinition Il sagit dune fracture osseuse saccompagnant dune ouverture de la peau environnante. reprsente une urgence traumatologique. 16 16

Elle

3.3.2. Classification des fractures ouvertes selon Gustillo Elle se base sur latteinte des parties molles aprs parage de la plaie (Gustillo et al.. Clin. Orthop. 66, 148, 1969). Type I : ouverture de < 1 cm et propre. Traumatisme de basse nergie. Type II : ouverture de 1 10 cm / foyer larggement expos / atteinte peu importante des parties molles. Type III : ouverture large avec atteinte importante des parties molles/ perte de substance cutane/ .dpriostage. Traumatisme de haute nergie. IIIA : lacrations tendues et souilles des parties molles (souvent plus de 10 cm). La couverture de la perte de substance cutane reste possible. IIIB : lacrations tendues et souilles des parties molles. La couverture nest plus possible et exige un lambeau. IIIC : fracture associe une lsion artrielle qui exige sa rparation pour la survie du membre. 3.3.3. Complications - Linfection : le type III se distingue par la forte proportion dinfections (21 %) comparer avec le type I (0 %) et II (2 %) [Gustillo et al. J. Trauma 24, 742, 1984]. - Retard de consolidation et pseudarthrose (entre 5 et 30 %). - Amputation. 3.3.4. Principes de traitement des fractures ouvertes : [S. Olson, J. Bone Joint Surg. 78A, 1428, 1996] - Perfusion et antibiothrapie (ds ladmission en salle durgence). - Prophylaxie du ttanos (la vaccination est devenue obligatoire) et de la thrombophlbite. - Chirurgie Dbridement rpt si ncessaire (enlever toute ncrose favorisant linfection, nettoyage mcanique par lavage Karscher , excision tissus contus et corps trangers). Bactriologie de la plaie. Ostosynthse (clou ou fixateur). Discuter la possibilit dun lambeau de couverture.

3.3.4 .1. Antibiotiques Ils sont justifis pour les raisons suivantes [Templeman et al., Clin. Orthop.350, 18, 1998] : - Les antibiotiques rduisent lincidence des infections dun facteur 6 [Patzakis et al., Clin. Orthop. 178, 36, 1984]. - Le risque dinfection est proportionnel au grade de louverture de la fracture. 17 17

- La plupart des infections sont causes par un germe pathogne acquis secondairement lhpital [Sudekamp et al., J. Orthop. Trauma. 7, 473, 1993] . Type I : Cfazoline 2 g ladmission, puis 1 g toutes les 8 heures pendant 48-72h. Type II : Cfazoline selon type I + Gentamycine 5mg /kg /24h (adapter en cas dinsuffisance rnale) pendant 48-72h (la Gentamycine se donne de prfrence en une dose journalire pour diminuer la nphrotoxicit). Type III : idem que type II. (En cas de contamination massive par la terre ou eaux publiques, il faut adjoindre une

prophylaxie contre les anarobes stricts : Pnicilline G 12 millions UI /j ou Flagyl [3 x 500 mg/j], antiprotozoaire avec une activit bactricide sur les anarobes stricts). [S. Olson, J Bone Joint Surg. 78A, 1428, 1996]. 3.3.4.2. Prophylaxie du ttanos La prophylaxie du ttanos est indique en cas de fracture ouverte [voir le Cours de petite chirurgie]. 3.3.4.3. Prophylaxie de la gangrne gazeuse Il faut prvenir la gangrne gazeuse par le nettoyage vigoureux des parties dvitalises. Le Clostridium perfringens, agent causal ubiquitaire et anarobe, prolifre de faon prfrentielle dans les muscles ischmiques ou ncrotiques (voir syndrome des loges pour les qualits du muscle). Il produit une lcithinase qui provoque la mort cellulaire et favorise sa prolifration. Une gangrne gazeuse est douloureuse et provoque un dme, ce qui nest pas le cas dune cellulite cause par un autre germe anarobe tel le E. Coli, streptocoque ou bactrodes. La meilleure prophylaxie reste le parage chirurgical. La pnicilline G (2 millions U.I. 6 x/j en IV et le caisson hyperbare pour favoriser larobiose sont la base du traitement curatif en plus dune rvision chirurgicale de la plaie. 3.4. Modalits du traitement dune fracture Il est possible de traiter de plusieurs manires une fracture. Le choix du praticien tiendra compte : - du type de fracture, - des lsions ventuelles associes, -de ltat gnral et pathologies autres du patient, - de lge du patient et de son environnement, - de lexprience personnelle du praticien. Les avantages dun traitement orthopdique , c.--d. conservateur sont : 18 18

- absence de matriel intraosseux, - absence de dvascularisation de los, - risque quasi nul dinfection. Le traitement conservateur sera plutt indiqu dans une : - fracture chez lenfant, - fracture non dplace, - fracture de ladulte qui rpond bien au traitement conservateur (humrus). 3.5. Lostosynthse des fractures Lostosynthse est un mode de fixation de fracture par la chirurgie. Elle a sa disposition diffrents matriaux. Elle se fait si possible foyer ferm , c.--d. quelle nouvre pas le foyer de fracture pour viter une dvascularisation supplmentaire (un deuxime traumatisme). Le matriel est introduit par une extrmit de los , distance de la fracture. [Pour fixer une fracture de la diaphyse du fmur, on introduit le clou par la fesse et non en incisant la cuisse. Le clou est ensuite descendu dans la cavit mdullaire de los et fixe ainsi les fragments]. Certaines fractures ncessitent une rduction foyer ouvert , c.--d. quil faut aborder la fracture pour la fixer. Type de matriel 3.5.1. Clou centromdullaire Tige mtallique en acier ou titane qui se place dans la cavit mdullaire. Trs utilis pour les fractures de la diaphyse dun os long comme le fmur et le tibia. Ne ncessite pas louverture de la fracture. Se met par le grand trochanter pour le fmur et au travers du tendon patellaire pour le tibia. Suivant les techniques utilises, la mise en place du clou ncessite ou non un alsage pralable de la cavit osseuse [alsage : fraisage de la cavit pour mise au diamtre du clou]. Le clou est dit verrouill quand il est bloqu ses extrmits pour empcher la rotation dun des 2 fragments autour du clou. 3.5.2. Broches de Kirschner Tige mtallique plus fine quun clou et qui permet de stabiliser un ou plusieurs petits fragments. Peut sutiliser en percutan (# poignet) ou foyer ferm, pour raliser un embrochage centromdullaire (# diaphyse humrale). 3.5.3. Fil dacier Il est utilis pour la synthse de fracture de la rotule, de lolcrane. Le fil entoure los (cerclage) ou sappuie sur los et une ou plusieurs broches (haubanage). 19 19

3.5.4. Plaque visse La plaque visse sutilise pour certaines fractures telles lavant-bras ou le tibia distal. Elle ncessite labord de la fracture. Certaines coles lutilisent plus volontiers quun clou lorsque le choix est possible mais linverse est actuellement plus frquent. 3.5.5. Fixateur externe Cet appareil se fixe par des fiches mtalliques (grosses tiges filetes) dans los au travers de la peau et les tissus mous. Les fiches sont mises de part et dautre de la fracture et sont ensuite relies entre elles par une ou plusieurs barres dunion. Lavantage de cet appareil est de pouvoir stabiliser une fracture sans passer par le foyer de fracture. Il sera utilis exclusivement dans les fractures ouvertes de type III. Consquence de la mise en place dun matriel in vivo La prsence dun matriel non biologique (mtal, ciment, etc.) peut altrer la rsistance locale des tissus linfection. Cest la raison pour laquelle on prfre enlever le matriel intraosseux lorsque son ablation est possible. On respectera un dlai de 1,5 - 2 ans pour lenvisager. 3.6. La consolidation La consolidation dun os est un processus remarquable puisquil aboutit la reconstitution de celui-ci. En effet, los est un des rares tissus pouvoir se rgnrer, du moins partiellement. Une perte de substance sera remplace par de los et non par du tissu fibreux.

Schmatiquement, on distingue : - la constitution dun hmatome dans le foyer - la formation dos nouveau par le prioste quelques mm de distance de la fracture et par lendoste, cellules qui bordent la cavit mdullaire - hauteur de la fracture, lhmatome va se rduire progressivement et tre entour par un cartilage qui assure la premire continuit entre les 2 fragments - le cartilage est progressivement remplac par de los qui permet la restauration de la continuit osseuse. Le cartilage fait la jonction entre les deux zones dostogense (comme un pont qui relie les deux rampes daccs du pont). Ce cartilage est ensuite progressivement remplac par de los. Lorsque les fragments sont fixs chirurgicalement, cette stabilisation entrane une diminution voire une disparition de la raction prioste. Il nest pas toujours vident de lire sur une radiographie la consolidation dune fracture stabilise par une plaque visse. A linverse, la raction prioste sera plus importante si le foyer de fracture nest pas parfaitement immobilis. 20 20

En cas de tassement de los spongieux, la consolidation sacquiert par un cal mdullaire. Les deux extrmits dun os fractur ont une tendance spontane se souder pour autant - quil y ait un contact entre les deux fragments - quil y ait une immobilisation relative des fragments (# de cte).

Le temps de consolidation est plus long - chez ladulte que chez lenfant o le dlai est dautant plus court quil est jeune (mtabolisme accru pour assurer la croissance). Cest la fracture de la diaphyse du fmur qui met le plus de temps consolider : 3,5 4 mois; - pour une fracture dune diaphyse (os cortical) quune piphyse (os spongieux); - pour une fracture ouverte car les lsions de dvascularisation sont plus importantes que dans une fracture ferme). Le cal sera plus volumineux dans une fracture dont limmobilisation est relative (une ostosynthse par plaque immobilise de faon rigide la fracture et le cal sera souvent peu visible sur les radiographies). La dformation rsiduelle dun os consolid peut se corriger spontanment chez les enfants grce aux mcanismes rgulateurs de la croissance. La dformation aura une rpercussion plus importante aux membres infrieurs, soumis au poids du corps et o le risque darthrose est plus important. La correction spontane de la dformation sera dautant plus importante que - lenfant est jeune - le cal est situ proximit dun cartilage de croissance.

4. Complications des fractures

4.1. Complications immdiates Elles sont contemporaines de laccident quand elles sont prsentes : lsions cutanes (fractures ouvertes), lsions artrielles, veineuses, nerveuses, etc., lirrductibilit dune fracture est une complication rare mais qui obligera ouvrir le foyer pour lever lobstacle qui sinterpose entre les fragments (tendon, muscle).

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4.2. Complications secondaires 4.2.1. Dplacement secondaire sous pltre Cest la perte de la rduction initiale de la fracture. Cest la raison pour laquelle les patients sont revus frquemment au dbut dun traitement par pltre. 4.2.2. Ncrose cutane Elle apparat dans les 6 premiers jours et est la consquence du traumatisme (contusion majeure de la peau). 4.2.3. Syndrome des loges Il sagit dun syndrome (= ensemble de symptmes) ischmique suite une augmentation de la pression tissulaire dans une loge (compartiment) musculaire. Cette augmentation rsulte le plus souvent dun traumatisme osseux ou musculaire. Une loge est dfinie comme un espace anatomique renfermant un groupe de muscles, des vaisseaux et des nerfs et dlimite par une cloison inextensible qui est laponvrose.

4.2.3.1.Physiopathologie Il sagit dun conflit contenu-contenant. Laugmentation de pression peut rsulter soit dune diminution du volume de la loge : pansement compressif, pltre trop serrant, suture chirurgicale trop serrante, compression posturale dun patient comateux ou drogu, soit dune augmentation du contenu de la loge : dme, quil soit post-traumatique, postischmique, postopratoire, hmatome ou collection (perfusion intraveineuse mal place, etc.) (par ex. une fracture de jambe peu dplace respectant les cloisons est une des causes les plus frquentes. Un effort physique intense peut galement raliser un tel syndrome dans la jambe).

4.2.3.2. Consquence Lischmie progressive rsulte de la non perfusion des tissus suite au dveloppement dune pression suprieure la pression sanguine dans les capillaires (30 mm Hg) qui sont ainsi collabs par compression. Cest le muscle qui rsiste le moins longtemps lischmie (4 h). Les dommages sont irrversibles aprs 6 heures. A la ncrose succdera la fibrose et les rtractions des parties molles en 22 22

plus des troubles neurologiques (paralysie et insensibilit).

4.2.3.3. Symptmes Syndrome des 3 P (pain, parsie et paresthsies). - Douleur croissante (quelques heures 2 jours aprs la survenue de la cause). Cette douleur devient disproportionne (la douleur dune fracture nest plus violente aprs immobilisation pltre, elle devient supportable et naugmente pas avec le temps). La douleur est crucifiante lors de la mise en tension du muscle ischmique (matre symptme). La zone douloureuse est tendue la pression. - Paresthsies : celles-ci traduisent lischmie nerveuse. - Parsie : elle traduit la souffrance neuromusculaire. (Tissu musculaire vital = CCCC = consistance, coloration, contractibilit et capillaires saignants). Il ny a pas ncessairement de troubles circulatoires de la peau et la palpation dun pouls priphrique nexclut pas un tel syndrome. Lassociation tension musculaire/douleur ltirement passif du muscle/dficit neurologique est trs suggestive de ce diagnostic.

Diagnostic diffrentiel - Thrombophlbite : ldme nest pas douloureux. - Ostite : rougeur de la plaie, fivre, leucocytose. - Paralysie SPE : pas doedme ni de douleur. Localisation : tout groupe musculaire entour dune aponvrose Membre sup. : loges ant. et post. du bras loge ant. de lavant-bras (syndrome de Volkmann) loges des interosseux et de lminence thnar. Membre inf. : loge des fessiers (injection IM avant une opration en dcubitus latral !) loges post. et ant. de la cuisse loge ant. ext. de la jambe (localisation la plus frquente) loges post. profonde et superficielle de la jambe et des fibulaires.

4.2.3.4. Diagnostic Suspect cliniquement, il est ralis par la mesure directe de la pression de la loge (valeur normale entre 23 23

0 et 8 mm Hg). La circulation capillaire dans les muscles sarrte partir de 30-35 mm Hg. Il faut intervenir quand la diffrence entre la pression de la loge et la diastolique est infrieure 30 mm Hg. 4.2.3.5. Traitement Aponvrotomie (fasciotomie) tendue avec une incision cutane sur toute ltendue de la loge. Incision curviligne lavant-bras et curviligne la jambe. Fermeture diffre. Ne pas attendre un dficit moteur. 4.2.4. Thrombophlbite et embolie Les facteurs de risque sont nombreux : dcubitus prolong, dcharge dun membre, immobilisation pltre du membre infrieur, chirurgie osseuse thrombogne au bassin et membre infrieur. Un ge suprieur 40 ans, une fracture au membre infrieur, un alitement suprieur 3 jours et la prsence dune paralysie sont des facteurs significatifs de risque de thrombose en traumatologie [Geerts et al., N. Engl. J. Med. 331, 1601, 1994]. La phlbite et lembolie sont prvenues par le drainage postural, bas lastiques, exercices de contraction musculaire et lutilisation des hparines bas poids molculaire et relayes par les antiagrgants plaquettaires. Pratiquement, tout malade pltr au membre infrieur recevra une dose moyenne dhparine de bas poids molculaire (par ex. Fraxiparine 0,3 cc/sc/j jusqu reprise de la marche sans pltre (un pltre de marche ne permet pas une dynamique veineuse normale) [Barre et al., EMC, 14-014-A10, 1995]. 4.2.5. Le syndrome de lembolie graisseuse 4.2.5.1. Dfinition Syndrome de dtresse respiratoire survenant endans les 48 h. dun traumatisme osseux. 4.2.5.2. Facteurs favorisants Un polytraumatisme avec une fracture diaphysaire dun os long (tibia, fmur) et un choc hypovolmique ladmission sont des facteurs favorisants. Les fractures du fmur sont responsables de 80 % de ces syndromes. 4.2.5.3. Physiopathologie La physiopathologie reste mal connue. Il y a plusieurs thories : - mcanique : la graisse de la moelle osseuse passe dans la circulation veineuse et entrave la perfusion pulmonaire, bloquant les capillaires. Il en rsulte des shunts artrio-veineux avec hypoxmie. Cette irruption vasculaire est favorise par une hyperpression intracavitaire (alsage, mise en place dune prothse). 24 24

 biochimique : les tryglycrides provenant du foyer de fracture, de la moelle osseuse instrument et peut-tre aussi de la lipolyse de la graisse distance (libration traumatique de catcholamines) sont transforms en acides gras libres circulants par la lipase pulmonaire. Ces acides gras libres sont toxiques pour les pneumocytes et provoquent des microhmorragies, microthrombi et collapsus alvolaires, engendrant des troubles du rapport ventilation / perfusion pulmonaire. [D. Levy, Clin. Orthop. 261 , 281, 1990; T. Fabian, New Engl. J. Med. 329, 961, 1993].

Ces thories ne sexcluent pas lune lautre et il est possible que chacun de ces mcanismes intervienne dans la physiopathologie de ce syndrome. On peut simplifier la pathognie en crivant : un vnement induit des microemboles graisseux qui obstruent la microcirculation pulmonaire, crbrale, cutane, etc. Au niveau pulmonaire, la graisse subit laction de la lipase pulmonaire qui libre les acides gras libres initiateurs dune dtresse respiratoire. Ils peuvent perturber galement la coagulation. Le syndrome dembolie graisseuse ne sobserve pas chez lenfant.

4.2.5.4. Clinique et diagnostic Cliniquement, il existe un intervalle libre de quelques heures. Troubles respiratoires (dyspne,

polypne) et troubles du comportement (confusion, agitation) apparaissent dans un contexte de temprature postopratoire leve (39-40). En phase dtat, le coma peut sinstaller tandis

quapparaissent des ptchies (suffusions hmorragiques) caractristiques la base du cou et dans les conjonctives. Le fond dil peut montrer des taches blanches lactescentes ou hmorragiques. Le dcs peut survenir par la dtresse respiratoire ou le coma. Il ny a aucun test biologique pathognomonique. Lhypoxie est constante et est fonction de

limportance de lembolie : la PaO2 baisse par ingalit du rapport ventilation/perfusion (les fins capillaires terminaux emboliss sont suppls par des capillaires plus larges avec acclration du transit du globule rouge ce qui rduit le temps dchanges gazeux dans les alvoles). Les troubles de

lhmostase sont frquents de mme que les perturbations des lipides (acides gras circulants levs).

4.2.5.5. Traitement Le traitement est symptomatique : oxygne, intubation si pO2 < 60 mm Hg, hparine (agent lipolytique augmentant la lipase srique et antiagrgant plaquettaire). 25 25

4.2.5.6. Diagnostic diffrentiel Embolie pulmonaire, poumon de choc : douleur thoracique, cyanose, absence de confusion et de ptchies, fond dil ngatif. Delirium tremens : perturbations enzymatiques et thylisme. Trauma crnien : pas de tachypne ni tachycardie. 4.2.6. Lalgodystrophie 4.2.6.1. Dfinition Cest une affection complexe, invalidante, regroupant des manifestations pathologiques polymorphes lies des dsordres vasomoteurs. Tous les plans tissulaires de la peau los sont intresss.

4.2.6.2. Clinique : le tableau clinique (souvent incomplet) associe : douleur invalidante, pseudo-inflammatoire, sans topographie prcise, modification de la peau et phanres (rougeur, cyanose, marbrure, sudation), mobilisation articulaire douloureuse et puis progressivement limite.

Ces manifestations voluent schmatiquement en trois stades : Stade I : la douleur prdomine. Stade II : raideur articulaire et atrophie cutane. Stade III : rcupration partielle ou totale. Lvolution est longue (1-1,5 an) et invalidante.

4.2.6.3. Diagnostic Aucun signe nest spcifique. Aucun test de laboratoire non plus. La radiographie nest pas spcifique et ses aspects sont tardifs (dminralisation sous-chondrale avec un aspect mouchet). Le cartilage est normal. La scintigraphie osseuse (avec un temps prcoce, vasculaire) permet dorienter le diagnostic. Lhyperfixation osseuse est prsente demble et durant toute lvolution de la maladie tandis que la phase vasculaire nest positive quau premier stade (hypermie) et se ngative ensuite.

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4.2.6.4. Physiopathologie Elle reste obscure. La maladie apparat le plus souvent aprs un traumatisme mme mineur (contusion, entorse, intervention chirurgicale, pltre, piqre), aprs une maladie ou avec un mdicament (barbiturique, isoniazide). microcirculation. Il sagirait dune perturbation du systme nerveux vgtatif et de la

4.2.6.5. Traitement Les analgsiques et les AINS constituent la base du traitement. Le traitement par calcitonine salmine reste actuellement le plus populaire et peut tre utile au stade I (hypermie). On lutilise pour ses proprits antiostolytiques et antalgiques (ea : inhibe la synthse des prostaglandines). Une ampoule de 100 UI/sc/j en commenant les 5 premiers jours par 50 UI/j. Une cure comprend environ 30 ampoules. Les diphosphonates peuvent tre galement utiliss en IV (pamidronate disodique 30 60 mg/j en cure de 1 3 jours en hpital de jour) . Lutilisation per os de lalendronate de sodium nest pas encore retenue ce jour. 4.2.7. Retard de consolidation et pseudarthrose 4.2.7.1. Retard de consolidation Un retard de consolidation est une fracture qui ne consolide pas dans un dlai normal alors quelle est correctement rduite. Un dlai normal est de 3 4 mois pour une fracture diaphysaire dun adulte. Ce retard peut tre caus par : - rduction insuffisante (diastasis, interposition de tissu), - dvascularisation excessive des fragments (fracture ouverte, chirurgie), - immobilisation insuffisante du foyer. 4.2.7.2. Pseudarthrose Une pseudarthrose est la constitution dune no-articulation lendroit de la fracture, dans une zone non articule normalement. En fait, les 2 fragments ne sont pas souds et les micro- ou macromouvements qui sy produisent provoquent lapparition dune pseudo-jointure dans laquelle on observe du cartilage et de la fibrose. Il est classique de distinguer la pseudarthrose atrophique : nonsoudure par manque initial dos entre les 2 fragments ou suite une dvascularisation tendue. Dans ce

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cas, les 2 extrmits osseuses sont effiles. Dans la pseudarthrose hypertrophique, cest labsence dimmobilisation stricte qui en est la cause. Les 2 extrmits sont hypertrophiques, patte dlphant dans une tentative dengluer le foyer sans y parvenir toutefois. Il y a plusieurs modes de traitements dune pseudarthrose. Le traitement classique associe : - lexcision du foyer comprenant le tissu fibreux ou fibrocartilagineux, - lavivement du foyer par dcortication (ptalisation de la corticale en crant des copeaux corticaux pdiculs qui augmentent les surfaces dostogense), - la stabilisation par ostosynthse (enclouage le plus souvent), - une greffe osseuse autogne (greffe spongieuse de la crte iliaque). La technique dIlizarov est une technique plus rcente. Elle permet un traitement sans aborder le foyer de pseudarthrose. Elle met celui-ci en compression via un fixateur externe circulaire. Elle permet une mise en charge demble. Le matriel est relativement encombrant.

4.2.7.3. Pseudarthrose septique La pseudarthrose septique est une complication trs invalidante et redoutable car il y a association de 2 complications. Elle est dfinie comme labsence de consolidation en milieu septique. Outre la mobilit du foyer, il existe un coulement septique. Le traitement associe : - lexcision des tissus infects et de los infect, - lapport ventuel dun tissu bien vascularis tel un muscle pdicul, - une stabilisation par fixateur externe, - une reconstruction ultrieure de los par greffe osseuse. La technique dIlizarov peut ici aussi, tre applique sans geste local. Par le jeu de la distractioncompression, elle va favoriser lostogense et lasschement simultan de linfection. 4.2.8. Lostite Lostite est une infection de los. Cest une complication classique dune fracture ouverte ou opre. Le microbe provoque localement une thrombose capillaire et donc une ncrose localise de los. Le germe sisole donc par la ncrose et reste labri des antibiotiques. Cet lot osseux dvascularis

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sappelle un squestre et apparat plus dense la radiographie. Le traitement comportera lablation du matriel dostosynthse lablation du squestre une antibiothrapie adapte et si possible spcifique un geste complmentaire ventuel tel un lambeau musculaire libre, une antibiothrapie locale, une greffe osseuse, etc.

5. Traumatologie du nerf et du muscle stri

5.1. Traumatologie du nerf Tout nerf, quil soit sensitif, moteur ou mixte, peut tre le sige dun traumatisme. En cas de plaie proximit dun nerf, on recherchera : - des troubles sensitifs : hypo- ou anesthsie du territoire. patient et il faut donc savoir les rechercher - des troubles moteurs : parsie, paralysie. Les signes lectromyographiques de dnervation napparaissent que tardivement. 5.1.1. Anatomie pathologique Chaque tronc nerveux est constitu dun ensemble de fascicules (un fascicule reprsente un ensemble de fibres nerveuses). Chaque fascicule est entour dune gaine appele prinvre et chaque tronc a une gaine appele pinvre. On distingue plusieurs atteintes du nerf. Celles-ci vont de la contusion ( sidration ) la rupture complte du nerf. Dans le premier cas, la rcupration clinique est rapide tandis que dans le dernier cas, laxone et la gaine de myline dgnrent et sont remplacs progressivement par un nouvel axone. Cette repousse se fait une vitesse de 1 mm/jour. Ces signes attirent peu lattention du

5.1.2. Rparation chirurgicale La suture primaire par microchirurgie (utilisation dune aiguille de 70 microns au microscope, fil de 10/0) sera effectue si les conditions locales sont satisfaisantes. Plusieurs techniques chirurgicales sont

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possibles et ont leurs partisans (suture prineurale, piprineurale, pineurale). Si les lsions sont complexes ou si la plaie est souille, on prfrera la rparation diffre avec ralisation dune greffe nerveuse fasciculaire. Celle-ci est ncessaire pour viter toute tension sur la suture qui est un facteur dchec. Aprs parage et rparation dautres lments tels un ou des tendons, les deux extrmits du nerf seront repres. Cette greffe est prleve aux dpens dun nerf sensitif peu important (ex. : nerf sural ou saphne externe au mollet). Les rsultats sont globalement meilleurs aprs suture immdiate mais dpendent de beaucoup de facteurs dont principalement lge du bless. La rcupration complte est rare chez ladulte et la sensibilit peut mieux rcuprer que la motricit.

5.1.3. Syndrome de rgnration Celle-ci se produit spontanment soit aprs rparation ou encore libration du nerf (neurolyse). Le retour vers une sensibilit et/ou une mobilit se caractrise par des fourmillements, des dmangeaisons, des crampes ou des dcharges lectriques. Cliniquement, cette repousse nerveuse peut tre suivie par le signe de Tinel : la percussion du nerf lendroit de la repousse provoque une dcharge lectrique reproductible. 5.2. Pathologie du muscle stri 5.2.1. Anatomie pathologique La plupart des lsions sont produites indirectement et sont lapanage quasi exclusif de la pratique sportive. Par gravit croissante, on distingue : La contracture : elle est la consquence dune accumulation deffort sans rcupration suffisante, entrainant une perturbation du mtabolisme musculaire (acide lactique) et apparition dune mise en tension myotatique. Llongation musculaire : elle fait suite une contraction brutale, sur un muscle mal chauff. Il ny a pas de lsion macroscopique. Absence decchymose. La rupture musculaire ( claquage ) peut survenir ici aussi sans prmices, la suite dun effort brutal, la plupart du temps sans chauffement. Plus rarement, elle peut faire suite une Cette lsion reprsente la moiti des

inflammation chronique dont elle est laboutissement. 30 30

accidents musculaires. Il y a rupture dun nombre plus ou moins grand de fibres musculaires. La rupture complte dun muscle reste rare. La douleur est violente, limpotence est grande et le jeu ne peut tre repris. Ecchymose et hmatome sont le rgle. La rupture peut tre situe : - dans le corps musculaire - la jonction musculo-aponvrotique (jumeau interne) - la jonction musculo-tendineuse (biceps) - la jonction osto-tendineuse (droit ant.). Lchographie reste le mode dimagerie le plus utilis pour valuer et monitorer lhmatome. 5.2.2. Traitement Glace, contention lastique, AINS, ultrasons, kin, chirurgie (rare). Reprise du sport 2 mois pour une rupture partielle significative.

CHAPITRE III : PATHOLOGIE TUMORALE DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR

1. INTRODUCTION La pathologie tumorale de l'os reste une pathologie heureusement peu frquente parmi les affections de l' appareil locomoteur. Il faut distinguer d'emble les tumeurs primitives de l'os des mtastases osseuses. L'os est en effet, un site frquent d'envahissement secondaire d'autres cancers dits ostophiles. Les mtastases osseuses les plus frquentes sont causes en ordre dcroissant, par le cancer du sein, de la prostate, des poumons, des reins et de la thyrode. Parmi les tumeurs bnignes de l'os, on retrouve des formes pseudotumorales, rsultant d'un trouble du dveloppement et non d'une prolifration (hamartomes). L'exostose ou la lacune

mtaphysaire en sont deux exemples. D'autres tumeurs osseuses ont une origine qui reste encore incertaine comme le kyste osseux simple et le kyste anvrismal. A l'oppos, les tumeurs malignes sont caractrises par leur prolifration anarchique et leur capacit essaimer distance. Les tumeurs peuvent tre classes en fonction de leur croissance qui indique leur comportement

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biologique. Les tumeurs bnignes ont la plupart du temps, une croissance lente et ont des rapports bien dfinis avec les tissus voisins. Suivant leur mode de croissance, on distinguera: - La tumeur bnigne, quiescente qui peut involuer ou en tous cas, ne plus voluer en fin de croissance telle un fibrome non ossifiant ("cortical bone defect"), un kyste osseux essentiel, un enchondrome ou une exostose. Ces tumeurs quiescentes sont souvent de dcouverte fortuite et ne demandent pas de traitement. - la tumeur bnigne, active qui peut continuer de grandir lentement et ainsi fragiliser l'os. Par exemple, un kyste anvrismal, un fibrome chondromyxode. Elles peuvent tre symtomatiques. Un traitement chirurgical est souvent requis soit cause des symptmes soit cause de la fragilisation de l'os. la tumeur bnigne, aggressive a une croisance rapide et peut infiltrer localement les tissus. Elle est ou deviendra symptomatique. Elle tend rcidiver si son ablation est incomplte. La tumeur cellules gantes, un kyste anvrysmal, un fibrome chondromyxode, un chondroblastome ou un fibrome desmode peuvent entrer dans cette catgorie.

On remarquera que certaines tumeurs bnignes peuvent adopter une croissance variable allant de la quiescence l'aggressivit. - les tumeurs malignes sont elles, capables d'esssaimer distance et localement, d'infiltrer les tissus adjacents. Le diagnostic diffrentiel avec une tumeur bnigne aggressive peut tre difficile. Elles sont sous divises en tumeur de faible ou haute malignit en fonction de leur potentiel de mtastases. Les mtastases se font dans la grande majorit des cas par voie hmatogne, en premier lieu dans les poumons et en second lieu dans les os. Les ganglions mtastatiques sont rares et terminaux dans les sarcomes ossseux.

2. CLASSIFICATION La classification des tumeurs osseuses se base sur le type histologique des cellules tumorales. Ce cours n' abordera que les principales tumeurs, une description exhaustive de toutes les tumeurs sortant du cadre de ces notes.

3. PIDMIOLOGIE 32 32

Le fibrome non ossifiant et le kyste osseux essentiel sont les deux tumeurs bnignes les plus frquentes. Un grand nombre d'entre elles sont de dcouverte fortuite de sorte que leur prvalence reste inconnue. L'incidence annuelle des cancers primitifs de l'os est d'environ 6 par million d'habitants. Le pic d'incidence est le plus lev dans la tranche d'ge de 10 20 ans pour l'ostosarcome et le sarcome d'Ewing et dans celle de 30 70 ans pour le chondrosarcome qui est pratiquement inconnu chez l'enfant.

4. DIAGNOSTIC 4.1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE C'est tantt une douleur persistante et inexplique, survenant volontiers la nuit qui motive la consultation, tantt une fracture spontane qui ncessite la consultation urgente. La radiographie suspecte ou confirme la prsence d'une tumeur osseuse. Le patient est alors hospitalis pour mise au point et diagnostic de la tumeur.

4.2. CARACTRES ANAMNESTIQUES ET CLINIQUES Certaines caractristiques peuvent orienter le diagnostic lorsqu'une tumeur maligne est suspecte. Age Le sarcome d'Ewing est rare avant l'ge de 5 ans et aprs 30 ans. Avant 5 ans, la probabilit est plus grande pour un neuroblastome mtastatique et aprs 30 ans, pour un lymphome. Avant l'ge adulte, on peut galement exclure un mylome, un chordome et une mtastase d'un adnocarcinome. Des lsions multiples chez un patient de plus de 40 ans voquent des mtastases ou un mylome multiple. Etat gnral La prsence de fivre oriente vers un diagnostic de sarcome d'Ewing plutt que vers un lymphome.

5. EXAMEN CLINIQUE Il n'est pas spcifique pour un type particulier de tumeur.

6. EXAMENS DE LABORATOIRE Ils seront utiles pour exclure une autre cause de douleur ou de tumfaction comme une ostomylite par exemple. Ils ne sont aucunement spcifiques d'une tumeur osseuse maligne. Toutefois, des 33 33

phosphatases alcalines ou des lacticodshydrognases trs leves peuvent orienter vers un diagnostic respectif d'ostosarcome et de sarcome d'Ewing.

7. EXAMEN RADIOLOGIQUE La radiographie permet de dceler la tumeur de l'os et d'en suspecter la nature bnigne ou maligne et parfois mme de l'identifier. Les signes suivants sont en faveur d'une lsion maligne sans tre pour autant spcifiques: envahissement des parties molles adjacentes l'os. interruption de la corticale osseuse. zone d'ostolyse ou de condensation osseuse limites floues. raction prioste spicule ou stratifie. peron priost ou triangle de Codman. Au terme de cet examen, la tumeur sera classe soit comme bnigne, soit comme suspecte de malignit et dans ce cas, devra faire l'objet d'une mise au point complmentaire.

8. MISE AU POINT COMPLMENTAIRE EN CAS DE SUSPICION DE TUMEUR MALIGNE L'quipe mdicale qui prend en charge un patient suspect d'une tumeur maligne doit pouvoir connatre les informations suivantes au terme de la mise au point complmentaire: l'extension locale de la tumeur ("la cartographie de la tumeur") cd ses rapports de voisinage l'extension ventuelle distance. le diagnostic histologique de la tumeur.

Ds l'approche diagnostique, l'aspect pluridisciplinaire est important. Le radiologue doit savoir ce que veulent connatre le chirurgien, le pdiatre ou l'oncologue. Rciproquement, la biopsie ne sera ralise qu'en dernier lieu pour ne pas gner la lecture de l'imagerie. Si la biopsie est ralise par le radiologue, sa localisation sera dcide en accord avec le chirurgien qui fera ultrieurement l'exrse tumorale.

8.1. TENSION LOCALE DE LA TUMEUR Les examens seront raliss avant toute biopsie afin de ne pas gner la lecture de l'imagerie. Ce bilan initial servira galement de rfrence pour suivre l'volution de la tumeur sous chimiothrapie. 34 34

8.1.1. RSONANCE MAGNTIQUE Cet examen est devenu le moyen d'imagerie par excellence dans la mise au point d'une tumeur. Tous les plans de coupe peuvent tre tudis. La rsonance montre bien l'extension tumorale la fois dans et en dehors de l'os car elle rsout trs bien le contraste entre les diffrents types de tissus. C'est ainsi que la rsonance s'est rvle tre le moyen d'imagerie le plus efficace pour valuer l'extension endomdullaire de la tumeur ou reprer les mtastases intraosseuses dites "skip mtastases". C'est un examen indispensable pour prciser les rapports de la tumeur avec le cartilage de croissance et l'piphyse chez un enfant. En effet, la rsonance tudie facilement l'extension dans l'os spongieux. Par l'injection d'un produit modifiant le signal, il est possible d'valuer le comportement de la tumeur avant et aprs chimiothrapie en comparant le volume tumoral et le pourcentage de la prise de produit de contraste par la tumeur. Contrairement la tomographie axiale computrise (scanner), la rsonance dmontre moins bien la minralisation ventuelle de la tumeur. Comme le scanner, cet examen ne peut pas formellement distinguer une tumeur bnigne d'une tumeur maligne.

8.1.2. TOMOGRAPHIE AXIALE COMPUTRISE Le scanner est avec la rsonance magntique, un examen d'imagerie permettant de raliser une cartographie de la tumeur cd de prciser les rapports de celle-ci avec les structures environnantes. Cette technique est suprieure la rsonance pour visualiser la minralisation et la corticale de l'os. A ce titre, elle est plus sensible que la rsonance pour mettre en vidence une destruction dbutante de la corticale, une fracture ou encore une minralisation anormale de la tumeur.

8.1.3. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE La scintigraphie osseuse s'intgre dans le bilan initial d'extension d'une tumeur ossseuse primitive et dans un protocole de surveillance des mtastases. Elle utilise une molcule ostotrope, organophospore qui est marque au techntium (99 m Tc). C'est un examen qui reflte la fois la 35 35

vascularisation et l'ostogense que celle-ci soit tumorale ou ractionnelle. C'est donc une technique sensible mais non spcifique. Sa rsolution spatiale reste mdiocre.

8.2. EXTENSION DISTANCE DE LA TUMEUR Les poumons et le squelette constituent les premires et deuximes localisations distance d'un cancer primitif de l'os.

8.2.1. MTASTASES PULMONAIRES La radiographie conventionelle et la tomographie computrise des poumons sont les deux examens de choix pour cette recherche.

8.2.2. MTASTASES OSSEUSES La scintigraphie osseuse reste la technique de choix dans cette valuation. Elle est plus sensible que la radiographie qui compltera l'examen en cas de suspicion.

8.3. LA BIOPSIE La biopsie est la dernire tape diagnostique et est un pralable absolu tout traitement d'une tumeur maligne. Elle peut tre faite ciel ouvert ou de faon percutane l'aiguille. Le placement de la biopsie est capital et c'est la raison pour laquelle elle doit tre idalement ralise par le chirurgien qui traitera dfinitivement la tumeur ou par le radiologue aprs discussion pralable avec le chirurgien. Une biopsie mal place peut compromettre l'intervention dfinitive et rendre obligatoire une amputation.

9. THRAPEUTIQUE 9.1. TUMEUR BNIGNE Si un traitement est requis, le curetage sera le geste le plus frquent. La cavit pourra tre comble soit avec de l'os du patient pris sur le bassin soit avec de l'os de banque (allogreffe). En cas d'une tumeur aggressive, le chirurgien ajoutera un traitement local adjuvant tel l'utilisation de phnol, de ciment acrylique, d'azote liquide ou d'un laser. Ce traitement supplmentaire appliqu la paroi de la tumeur permet une dvitalisation des cellules rsiduelles sur la paroi osseuse. Plus rcemment, on a propos dans les kystes essentiels, une injection de moelle osseuse 36 36

autologue sans autre geste asssoci. Dans les kystes anvrismaux, on peut aussi proposer un traitement qui provoque l'involution par implantation de matriel osseux dcalcifi. Notre quipe vient de publier son exprience favorable dans ces types de traitement.

9.2. TUMEUR MALIGNE Le traitement d'une tumeur maligne de l'os comporte plusieurs volets thrapeutiques qui doivent tre discuts par une quipe multidisciplinaire avant le dbut du traitement. Les possibilits thrapeutiques comprennent: la chimiothrapie, la radiothrapie et la chirurgie.

9.2.1. CHIMIOTHRAPIE La chimiothrapie est le traitement de base des sarcomes primitifs de l'os prsentant une haute malignit tels l'ostosarcome et le sarcome d'Ewing. Elle n'est pas utilise dans le chondrosarcome qui y est insensible. Elle fait appel des mdicaments dits antiblastiques dont l'effet cytotoxique sur les cellules tumorales n'est pas spcifique. Toute chimiothrapie comporte un risque de toxicit aige et chronique pour les cellules normales de diffrents organes. Parmi les effets secondaires classiques de la chimiothrapie, une dpression de la cytogense mdullaire avec anmie, leucopnie et thrombocytopnie est observe une deux semaines aprs l'administration des agents antiblastiques. Ces effets sont partiellement contrs par l'utilisation de facteurs de croissance stimulant la production d'une ligne cellulaire spcifique. La chimiothrapie est donne par voie intraveineuse ou plus rarement par voie intraartrielle. Pour viter ou retarder l'apparition d'une rsistance ces mdicaments, on les utilise en les combinant plutt que sparment. Leur administration se fait en cure de 3 5 jours spars par un intervalle de 3 semaines. Dans les sarcomes primitifs de l'os, la chimiothrapie est commence ds le diagnostic histologique connu et donc avant la rsection chirurgicale (chimiothrapie dite "no-adjuvante"). Elle est ensuite poursuivie aprs la chirurgie avec un dlai postopratoire variable de 2 3 semaines (chimiothrapie dite "adjuvante").

9.2.2. RADIOTHERAPIE Comme la chirurgie d'exrse, la radiothrapie ne peut prtendre qu' une action locale et n'est pas 37 37

efficace sur les micromtastases. Elle est utilise de faon variable en association avec la chimiothrapie et avec ou sans chirugie. Elle est galement indique comme mthode complmentaire en cas de chirurgie non carcinologiquement complte.

9.2.3. LA CHIRURGIE Les progrs de la chimiothrapie, en transformant le pronostic vital des sarcomes osseux ont impos de rechercher des traitements locaux qui amliorent la qualit de la survie. Ainsi, les amputations et les dsarticulations classiques ont cd la place une chirurgie carcinologique conservatrice appele rsection ou encore sauvetage du membre ("limb salvage surgery"). Par rsection, on entend la conservation du membre et l'ablation de la totalit de la tumeur avec un segment plus ou moins large de l'os tumoral sous-jacent ainsi que tout le trajet de la biopsie. Ce type de chirurgie s'imposait dfinitivement il y a quelques annes lorsqu'il fut dmontr qu'elle ne provoquait pas plus de rcidives locales qu'une amputation et que la survie des patients tait quivalente. L'amputation ne reprsente plus l'heure actuelle que 5 % de la chirurgie dans les tumeurs malignes primitives de l'os. Pour remplacer l'os perdu, deux types de matriaux sont les plus couramment utiliss: la prothse articulaire et l'allogreffe osseuse. La prothse est utilise en cas d'atteinte d'une articulation comme le genou, la hanche et l'paule. Elle est en gnral fabrique sur mesure et utilise seule ou en association avec une allogreffe osseuse. La prothse peut aussi tre modulaire c--d faite d'lments amovibles et peut ainsi s'adapter toutes les situations rencontres. L'allogreffe est un segment osseux avec ou sans piphyse articulaire provenant d'une banque de tissus. Cette banque conserve par conglation trs basse temprature et aprs traitement, l'os qui a t prlev chez un donneur d'organe. L'os de banque peut s'utiliser seul ou en association avec une prothse. Ainsi, au membre suprieur, il est possible de reconstruire une paule avec un humrus proximal de banque sur lequel le cartilage a t conserv (greffe ostoarticulaire seule). Au membre infrieur, une prothse articulaire est prfrable chez l'adulte mais pas ncessairement chez l'enfant. Enfin, une arthrodse avec une allogreffe peut constituer une alternative intressante lorsque la mise en place d'une prothse s'avre compromise par une paralysie ou un sacrifice musculaire important. Enfin, certaines localisations ne demandent pas de reconstruction comme la partie proximale du pron. D'autres localisations comme le bassin ou la colonne vertbrale se caractrisent par une 38 38

difficult majeure de la rsection et de la reconstruction. Toute conservation du membre aprs rsection d'un os tumoral entrane une modification profonde de la biomcanique et expose le patient des complications de type mcanique telle une fracture de la greffe ou de la prothse, une usure des composants articulaires. Ces complications s'observent dans 20 30 % des cas.

10. CONTRLE DISTANCE DES PATIENTS AYANT EU UNE TUMEUR MALIGNE Une dure minimale de 10 ans devrait tre observe pour pouvoir considrer un patient comme guri d'une tumeur maligne. Cependant, les statistiques 5 ans sont plus facilement disponibles et permettent ainsi une comparaison. Au cours des 2 premires annes, un contrle clinique et radiologique sera effectu tous les 3 mois. Jusqu' 5 ans, ce contrle sera ralis tous les 6 mois en cas d'volution favorable. Au-del de 5 ans, le contrle sera annuel.

11. CONCLUSIONS Le diagnostic des tumeurs de l'os se fonde sur l'imagerie et en cas de suspicion de malignit, la biopsie tumorale est indispensable. Dans ce cas, une cartographie tumorale est indispensable raliser avant tout acte chirurgical. Lorsqu'il est ncessaire, le traitement chirurgical d'une tumeur bnigne fait appel de plus en plus souvent de l'os de banque comme moyen de comblement aprs l' videment tumoral ou kystique. Le traitement moderne d'une tumeur maligne est avant tout, multidisciplinaire. Except dans le chondrosarcome, la chimiothrapie s'est impose comme modalit thrapeutique avant et aprs l'exrse tumorale. C'est la combinaison du traitement local et gnral qui a amlior nettement le pronostic de ces tumeurs. Ce traitement pluridisciplinaire a galement contribu l'amlioration des techniques chirurgicales qui sont devenues conservatrices dans la grande majorit des cas avec conservation d'un membre fonctionnellement utile.

12. QUELQUES APHORISMES

39

Au-del de 50 ans, une tumeur osseuse est priori une mtastase ou un plasmocytome (mylome). 39

Les mtastases sont les lsions tumorales les plus frquentes du squelette. Les 2 tumeurs malignes primitives les plus frquentes sont l'ostosarcome et le chondrosarcome. La premire est une lsion de l'enfant et l'adolescent, la deuxime se voit chez l'adulte surtout aprs 30 ans.

Jamais de traitement sans diagnostic ce qui signifie la plupart du temps, pas de traitement sans biopsie.

Toute tumeur composante piphysaire voquera une tumeur cellules gantes ou un chondroblastome.

Les 4 tumeurs bnignes les plus frquentes sont les exostoses, les chondromes, les tumeurs cellules gantes et lostome ostode.

Une ostolyse lombosacre ou craniocervicale doit, au-del de 40 ans, faire voquer un chordome

13. TUMEURS OSSEUSES LES PLUS FREQUENTES...

Tumeurs bnignes Fibrome non ossifiant Tumeurs malignes Plasmocytome Mtastases osseuses Sein Prostate Poumons Reins Thyrode

Kyste osseux essentiel Ostosarcome Enchondrome Ostome ostode Chondrosarcome Sarcome d'Ewing

14.

Classification

Les tumeurs sont classes selon les critres histologiques en bnin ou malin et en fonction du type cellulaire dont elles drivent. On distingue classiquement (tableau incomplet !)

Tissu dorigine Os Cartilage

Bnignit Ostome ostode Exostose Chondrome Chondroblastome

Malignit Ostosarcome Chondrosarcome

Tissu conjonctif

Tumeur cellules gantes

Fibrosarcome

40

40

Fibrome desmode Fibrome non ostognique Tissu adipeux Notochorde Inconnu Lipome

Histiocytome fibreux malin

Liposarcome Chordome Sarcome dEwing

15. Tumeurs bnignes

Ce sont des tumeurs qui ne mtastasent pas. Elles peuvent tre quiescentes, active ou agressive (cfr supra). 15.1. Kyste essentiel de los Tumeur relativement frquente jusqu la fin de la croissance. Le kyste occupe lextrmit suprieure de lhumrus ou du fmur. Cest une cavit remplie de liquide sreux sous tension. Le kyste finit

toujours par cicatriser mais parfois au prix de plusieurs fractures qui consolident normalement. On acclre la gurison par injection intrakystique de cortisone (Dpo-Mdrol) ou de moelle osseuse autologue. 15.2. Kyste anvrysmal de l'os Tumeur de l'enfant et adolescent se dveloppant dans la mtaphyse des os longs ou dans la colonne vertbrale. Elle peut souffler l'os par son expansion progressive. Elle parat tre d'origine traumatique avec un trouble de la circulation osseuse. Le kyste est constitu de lacs sanguins sans endothlium spars par un stroma fibreux. Le traitement classique est le curetage et comblement de la cavit par de l'autogreffe ou allogreffe osseuse. 15.3. Fibrome non ostognique Malformation frquente qui peut subsister aprs la croissance. Il devient un motif de consultation aprs dcouverte radiologique. Rassurer la famille la plupart du temps. 15.4. Ostome ostode Tumeur solitaire, petite et souvent trs douloureuse. Elle provoque en gnral une douleur intense et nocturne. De faon caractristique, celle-ci est bien soulage par laspirine. Il faut sensibiliser le radiologue pour ventuellement obtenir des incidences radiologiques complmentaires. 41 41

Radiologiquement, il sagit dune lacune ( le nidus ) entoure dune zone de sclrose osseuse. Tous les os peuvent tre intresss sauf le crne, la clavicule et le sternum. Le traitement actuel est de cautriser la lacune par une ponction sous contrle scanner. On fait passer un courant lectrique qui provoque une temprature de 90 C, ce qui coagule les lments constitutifs de la lsion. On peut galement enlever la lsion par chirurgie. 15.5. Exostose Lexostose ostognique ou lostochondrome est une excroissance osseuse surmonte dune coiffe de cartilage. Los est produit par ce germe de cartilage de croissance. La tumeur grandit pendant la croissance. Elle est pdicule ou sessile. La tumeur est tantt isole, tantt multiple. La coiffe cartilagineuse peut dgnrer en chondrosarcome (1 %) lge adulte. Cela se traduit alors par une augmentation de volume, de lexostose et lapparition dune douleur. Intrt de lchographie pour mesurer lpaisseur du cartilage de la coiffe et suivre son volution sans irradiation. 15.6. Tumeur cellules gantes Tumeur bnigne mais pouvant avoir une malignit locale par son pouvoir lev de rcidive locale. Elle est situe la mtaphyse ou lpiphyse et apparat aprs 20 ans. Elle dtruit los et peut mme envahir les tissus mous. Le traitement associe un curetage suivi dun bourrage par ciment ou greffe.

16. Tumeurs malignes

Elles sont caractrises par une croissance progressive, une capacit de s'tendre localement par infiltration des tissus mous, une capacit mtastaser et de provoquer la mort du patient. Les sarcomes des tissus mous (le plus frquent est le liposarcome) sont deux fois plus frquents que ceux de los. Les tumeurs malignes primitives de los atteignent avec prdilection les enfants et jeunes adultes. Aprs 50 ans, la premire hypothse est une mtastase. Pour les deux premires tumeurs ci-dessous (ostosarcome et sarcome dEwing), le pronostic 5 ans est de lordre de 60 %. Heureusement, la prvalence de ces tumeurs malignes primitives de los reste faible : environ 10/un million dhabitants. Les deux tumeurs primitives les plus frquentes de los sont : 16.1. Ostosarcome Cest la plus frquente des tumeurs malignes et il sattaque la mtaphyse des os longs avec une prdilections pour le fmur distal et le tibia proximal. La destruction de la corticale, lenvahissement

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42

des parties molles, la raction prioste orienteront le diagnostic qui sera tabli par la biopsie. Le traitement comporte de la chimiothrapie pr- et postopratoire et lablation de la zone malade et sa reconstruction. Celle-ci peut se faire par greffe ou par prothse. 16.2. Sarcome dEwing Cancer dvelopp partir de la moelle osseuse. La tumeur infiltre los sur une grande tendue et produit souvent une raction prioste importante. Le traitement comporte une chimiothrapie

associe la chirurgie. Cest une tumeur trs radiosensible. 16.3. Chondrosarcome Il sagit dune tumeur de ladulte, contrairement aux deux premires. Tantt il est primitif, tantt il est secondaire une lsion prexistante (exostose du tronc ou des ceintures, chondrome, etc.). Le traitement est uniquement chirurgical, la tumeur tant insensible la radiothrapie et la chimiothrapie.

CHAPITRE IV : ORTHOPEDIE PEDIATRIQUE

1. Les malformations congnitales et les maladies hrditaires

1.1. Les malformations congnitales des membres La formation des membres comporte une combinaison de diffrenciations et de mouvements morphogntiques. Les anomalies congnitales des membres sont varies. Elles ont fait lobjet de multiples classifications dont certaines sont bases sur des hypothses pathogniques. On parle de syndrome malformatif lorsque les anomalies de structure multiples releves chez un ftus ou un nouveau-n sont la consquence des dfects multiples engendrs par une ou des anomalies chromosomiques ou par des agents tratognes. Par contre lorsque des anomalies multiples font suite un seul problme dans la morphogense et mnent une cascade danomalies, on parle de squence. Il est classique, depuis la parution du livre de Smith (Recognizable patterns of human malformation 1982), de dcrire trois mcanismes principaux dans la gense de ces malformations congnitales : (i) le dfaut de formation ou dorganisation, (ii) la lsion de tissus foetaux normaux, (iii) les dformations lies 43 43

 des contraintes anormales.

Ces trois mcanismes, qui peuvent se combiner et se chevaucher,

aboutissent des lsions qui peuvent en entraner dautres, do lutilisation par les auteurs anglosaxons du terme squence qui signifie littralement chane ou cascade dvnements . Jones (24) a dans la dernire dition du Smiths en 1997, diffrenci quatre catgories de squences menant des dfects structuraux : les dfauts de formation et dorganisation tant actuellement spars. 1. Les troubles de formation tissulaire font partie de la squence malformative. 2. La squence dysplasique rsulte des anomalies dorganisation cellulaire au sein des tissus. 3. Au cours dune squence dformative, des forces anormales sappliquent sur des tissus ftaux normaux. 4. On parle de squence disruptive lorsque les lments destructeurs (par ex. vasculaires, infectieux, mcaniques,...) lsent des tissus ftaux initialement normaux (43). Une agression peut avoir des effets bien diffrents selon le moment du dveloppement embryonnaire ou de la maturation et de la croissance ftale auxquels elle est applique. Ainsi par exemple : les anomalies faisant suite des destructions tissulaires menant une cascade disruptive prendront diffrentes formes selon ltendue et le moment des lsions initiales. Les malformations des membres sont multiples et varies. CLASSIFICATION qui reste utilise actuellement : Swanson en 1976 a propos une

Cat. 1 : dfaut de formation ou arrt de dveloppement Agnsie transversale (amputation congnitale par non-formation, distinguer de lamputation intrautrine secondaire la maladie des brides amniotiques). Dysmlie longitudinale externe. Agnsie du radius. Agnsie du pron. N.B. Lagnsie du radius peut tre associe dautres anomalies par exemple une anomalie cardiaque dans le syndrome de Holt Oram ou une mylodysplasie dans le syndrome de Fanconi. Dysmlie longitudinale interne. Agnsie du cubitus (plus rare que lagnsie du radius). Agnsie du tibia. Dysmlie intercalaire. 44 44

Phocomlie : DRAME DE LA THALIDOMIDE (Softenon). Agnsie proximale du fmur : peut tre associe une dysmlie longitudinale externe (proximal focal femoral fibular deficiency : PFFFD). Dysmlie centrale ou aplasie centrale. Main en fourche. Main en pince de homard. (N.B. souvent hrditaire).

Cat. 2 : dfaut de sparation ou de diffrenciation Syndactylies simples, complexes, associes un syndrome.

Cat. 3 : duplication Polydactylie. Praxiale = duplication du pouce. Postaxiale = frquent dans certaines tribus dAfrique centrale sous forme dun 5me doigt hypoplasique parfois peine pdicul.

Cat. 4 : Gigantisme Peut tre monstrueux. Syndrome de Silver. Problme de lingalit de longueur des membres infrieurs.

Cat. 5 : hypoplasie Main en miniature. Peut tre associe des syndactylies ou un syndrome (syndrome de Poland).

Cat. 6 : la maladie des brides amniotiques : un exemple de squence disruptive. La pathophysiologie de la maladie des brides amniotiques Deux thories expliquant la formation des brides congnitales se sont longtemps affrontes. Lune est base sur la survenue de ncroses cellulaires localises, lautre fait rfrence aux lsions amniotiques. Elles ne reprsentent que des explications partielles et pourraient tre 45 45

complmentaires. En 1930, sur base de ltude de 16 ftus, Streeter avance comme explications aux brides congnitales un trouble primaire de dveloppement de la cavit amniotique et des bourgeons embryonnaires des membres. anormal sans en tre le cause. Les brides rsulteraient de ce processus de dveloppement Ce sont des ncroses tissulaires, probablement dorigine

vasculaire, quont t imputes les brides et les amputations de membres. En 1965, sur base de ltude de 10.000 placentas humains et de 400 cas de malformations ftales amniogniques, Torpin conclut des ruptures primaires de lamnion menant la formation de bandes de msoderme amniochorioniques. Des travaux exprimentaux soutiennent les trs rares observations cliniques de dveloppement de syndrome des brides amniotiques aprs traumatisme ou tentative davortement. Lamniocentse chez la rate peut causer des lsions palatines et des membres. Kino a montr que celle-ci cause une contraction utrine excessive pouvant provoquer une ncrose hmorragique des membres. Une bande troite de ncrose hmorragique amne une bride, une ncrose tendue amne lamputation spontane. Clavert a dcrit un modle exprimental chez le lapin, rendant mieux compte de lensemble des anomalies rencontres dans la maladie des brides amniotiques chez lhomme que les thories mcaniques. Linjection intra-annexielle de glucose dtruit les cellules superficielles de

lembryon suite au choc osmotique. Toutes les anomalies rencontres dans la maladie des brides amniotiques peuvent y faire suite. superficielles chez lhomme nest pas connu. Lagent pouvant causer ces lsions des cellules

Cat. 7 : les syndromes Il y a une multitude de syndromes malformatifs comportant des malformations des membres. Un exemple: le syndrome de Poland est caractris par une brachymsophalangie associe une agnsie des chefs infrieurs du grand pectoral, il peut comporter en outre une hypoplasie de la main - main en miniature - et des syndactylies. Plusieurs syndromes associent des malformations de la tte et des membres : syndrome dApert ou acrocphalosyndactylie.

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1.2. Les dformations En fin de grossesse, le ftus est soumis des contraintes qui peuvent dterminer des dformations. Celles-ci doivent tre distingues des malformations qui sont de pronostic plus svre. Exemple de dformations : Plagiocphalie. Syndrome positionnel du nouveau-n avec scoliose et bassin oblique. Pied talus valgus. Mtatarsus varus congnital. Il faut distinguer : le pied bot varus quin (grave et malformatif) du mtatarsus varus congnital, le pied convexe congnital (grave) du pied talus valgus (bnin). Certaines pathologies qui seront vues en dtail plus tard sont dtermines au moins partiellement par les contraintes intra-utrines. Cest le cas de la maladie luxante de la hanche que lon observe avec une frquence plus leve chez les premires filles. 1.3. Les maladies constitutionnelles Une multitude daffections constitutionnelles dont certaines sont hrditaires concernent lappareil locomoteur, certaines peuvent dterminer des nanismes. On parle de DYSPLASIE OSSEUSE. Le terme de dysplasie osseuse fait rfrence une srie de pathologies conscutives un trouble intrinsque des tissus osseux. Un NANISME peut tre : - proportionn : le nanisme hypophysaire, - disproportionn : par exemple les membres courts avec tronc long de lachondroplasie. Quelques exemples de dysplasie squelettique : - nanisme diatrophique, - nanisme mtatrophique, - maladie des exostoses multiples, - achondroplasie, - pseudo-achondroplasie, - dysplasie spondylopiphysaire, -mucopolysaccharidoses (Hurler, Morquio), 47 47

- osteogenesis imperfecta : fragilit osseuse - anomalie du collagne - au moins 4 types, dont un est ltal, - ostoptrose : problme de moelle osseuse dans la forme maligne. Deux formes (bnigne et maligne).

Dautres AFFECTIONS CONSTITUTIONNELLES peuvent avoir des rpercussions orthopdiques : - maladie de Marfan (scoliose), - mongolisme = trisomie 21 = syndrome de Down (laxit articulaire), - Ehler Danlos (laxit), - Gaucher (ncroses osseuses), - rachitisme vitamino-rsistant (troubles de laxe des membres infrieurs), - drpanocytose (ncroses osseuses, ostomylite), - maladie de Von Recklinghausen (neurofibromatose) (scoliose, tumeur des nerfs, tumeurs malignes, pseudarthrose congnitale), - dysplasie fibreuse, - maladie dOllier, etc.

2. Les troubles statiques des membres infrieurs chez lenfant

2.1. Introduction Au cours de la croissance, la morphologie des membres infrieurs se modifie (2,3,4,9,11,16,21,22). Chez le jeune enfant, les membres infrieurs sont en varus et il y a une rotation interne du squelette jambier. Ds trois ans, on constate lapparition dun genu valgum physiologique. Celui-ci se corrige spontanment de faon arriver une morphologie proche de celle de ladulte aux alentours de la dixime anne dge. Le contrle de la statique des membres infrieurs est une cause frquente de consultation chez le gnraliste, le pdiatre et lorthopdiste. Cest galement une des missions du mdecin scolaire et du mdecin du sport. Il importe de faire la part entre la morphologie idale, les variantes de la normale et les tats pathologiques qui justifient une action thrapeutique. 2.2. Les modifications morphologiques des membres infrieurs au cours de la croissance La morphologie des membres infrieurs du nouveau-n est conditionne par la forme de lenvironnement utrin et variera selon la position ftale. 48 48

Frquemment, lenfant nouveau-n prsente une courbure tibiale concavit interne modre, une endorotation du squelette jambier et des pieds qui ont tendance senrouler vers lintrieur. Le genu varum physiologique et la rotation interne du tibia se corrigent ds lge de la marche. Au cours de la troisime anne, les membres infrieurs acquirent une morphologie en genu valgum, qui disparatra progressivement entre lge de trois ans et lge de sept ans. Chez lenfant de trois ans, les rotations internes de hanche prdominent gnralement sur les rotations externes. Ce dsquilibre des rotations est li une anttorsion fmorale (antversion). Il disparat progressivement alors que lanttorsion se corrige pour atteindre les valeurs de ladulte vers 14-15 ans. Paralllement sinstalle la rotation externe physiologique du squelette jambier. 2.3. Les troubles statiques 2.3.1 Chez le nouveau-n Le pied normal du nouveau-n est un pied souple qui a tendance tre enroul vers lintrieur, mais se dploie spontanment ds quil est libr des contraintes intra-utrines. Les pieds positionnels (3,4,16,22) sont souvent lis des positions dfavorables ou un manque despace (oligoamnios). La dviation vers lintrieur de lavant-pied constitue le mtatarsus varus ou mtatarsus adductus. Les pieds contraints vers lextrieur sont valgus. Sil sy associe une contrainte en flexion dorsale, la morphologie sera celle dun pied talus valgus. Il faut distinguer ces pieds positionnels bnins dforms de pieds malformatifs : le pied bot varus quin et le pied bot convexe congnital. Le pied bot varus quin est facile reconnatre. Il se caractrise par sa rigidit. La moiti des cas peuvent tre corrigs par un traitement orthopdique prcoce (pieds bots dits extrinsques ou bnins). Les pieds bots svres dits intrinsques justifient presque toujours, outre le traitement orthopdique, un geste chirurgical complmentaire. Le pied convexe congnital se caractrise par une verticalisation de lastragale et une subluxation (17) de lavant-pied par rapport larrire-pied. Il est souvent associ dautres anomalies. Son traitement est particulirement difficile. Les pieds positionnels sont nettement moins rigides. Gnralement, ils peuvent tre corrigs

passivement. Les formes mineures rgressent spontanment. Si la dformation est dj structuralise, il vaut mieux prescrire des manipulations voire des petits pltres correcteurs. Tachdjian (23) distingue le mtatarsus adductus congnital caractris par une adduction de lavant-pied lie la position intra-

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utrine, du mtatarsus varus congnital qui est structuralis et de pronostic plus svre, et du pied en zigzag (shewfoot ou serpentine foot) qui associe un valgus de larrire-pied et un varus de lavant-pied (13).

Le syndrome positionnel du nouveau-n : On appelle syndrome positionnel du nouveau-n, lassociation dune scoliose dattitude, dune obliquit pelvienne et dune asymtrie des pieds en pied talus valgus dun ct et en mtatarsus varus de lautre ct (4,14,16,18). Dans sa forme habituelle, le syndrome positionnel du nouveau-n est bnin et les troubles statiques se corrigent spontanment. La hanche, du ct de la concavit, est cependant une hanche risque. mconnatre est ici la luxation dite congnitale de la hanche (6,12,14,18,19,20). 2.3.2. Chez lenfant Genu varum et genu valgum Le genu varum physiologique de lenfant se corrige spontanment au cours de la seconde anne. Un genu varum qui saggrave aprs lge de la marche doit faire rechercher un rhumatisme vitaminorsistant ou une maladie de Blount (7). Lge de 3 ans est lge du genu valgum physiologique. Cest une phase normale de la croissance des membres infrieurs. Le genu valgum peut tre pathologique en cas de trouble mtabolique (ostodystrophie rnale, rachitisme vitamino-rsistant) ou de maladie gnotypique (maladie de Morquio par exemple). Il existe des genua valga qui persistent sans cause pathologique connue. Ces genua valga idiopathiques justifient avant toute chose un bilan goniomtrique, car il faut dabord liminer les pseudo-genua valga lis une troitesse du bassin qui sera compense par la croissance en fin dadolescence. Dans ces cas, laxe mcanique fmoro-tibial mesur selon Massare est normal. En cas de rel genu valgum persistant, la correction pourra tre obtenue par agrafage piphysaire en fin de croissance. Chez les adolescents de forte corpulence, on a dcrit aux Etats-Unis principalement des formes tardives de la maladie de Blount. Il sagit dun genu varum progressif de ladolescent. Le diagnostic ne pas

Les troubles de la rotation Chez le nouveau-n, il y a une rotation interne dite ftale du squelette jambier. Cette rotation interne se corrige plus ou moins tt pour aboutir une rotation externe physiologique de 10 15 chez ladulte. Lhabitude de dormir sur le ventre avec les pieds en dedans et surtout les positions genoux 50 50

avec le ou les pieds sous le sige favorisent la persistance dune rotation interne du squelette jambier (11). La cause la plus frquente dune marche en rotation interne est une anttorsion fmorale excessive pour lge. Lantversion fmorale diminue progressivement partir de lge de la marche (1,2,8,9,11,21) pour arriver des valeurs proches de celle de ladulte (10-12) fin de croissance (1,21). Les retards de drotation du fmur se manifesteront par une endorotation lors de la marche. A lexamen clinique, on notera une prdominance des rotations internes de hanche sur les rotations externes. Lvolution de ce dsquilibre des rotations de hanche permet de suivre lvolution de ces syndromes dhyperantversion fmorale ou syndrome dAlvick. La position assise en M favorise la

persistance de lanttorsion fmorale. Il faut encourager les enfants sasseoir plutt en tailleur.

Le syndrome de double rotation (15,16) correspond lassociation dune anttorsion fmorale et dune rotation externe excessive du squelette jambier. La drotation sest faite dans ce cas principalement au niveau du squelette jambier. La rotation externe des squelettes jambiers dtermine, lorsque les pieds sont joints, un faux genu varum avec strabisme convergent des rotules. Laxe mcanique des membres infrieurs et la position de laxe de flexion des genoux samliorent lorsque les pieds divergent ou lorsque le sujet se met sur la pointe du pied. Le syndrome de double rotation prdispose la chondropathie rotulienne et la surcharge du compartiment interne des genoux. Il saccompagne gnralement de dformation des pieds en pieds plats valgus. La marche est peu esthtique et la course qui se fait avec un djettement des jambes vers lextrieur est peu rapide. Les spcialistes continuent discuter le rle respectif de la prdisposition gntique et celui des postures de jeu et de sommeil dans lapparition de cette double rotation (8). Nous sommes convaincus que la position assise en M intervient dans sa gense. Labandon de cette position est la mesure prventive diffuser. Lorsquil est install, le syndrome de double rotation pose un difficile problme thrapeutique. La correction des dfauts axiaux dans le plan horizontal ncessiterait des ostotomies fmorales et tibiales bilatrales. Ces gestes apparaissent excessivement lourds, dautant plus que les ostotomies de

drotation sont greves dune morbidit significative (erreur de correction, retard de consolidation, syndrome de loge au niveau jambier). 51 51

2.4. La statique des pieds Les pieds plats Au cours des deux premires annes de la vie, lempreinte plantaire est tale du fait de lpaisseur des parties molles. Pendant la premire enfance, on verra progressivement lempreinte se former . Beaucoup denfants, surtout ceux qui ont une laxit articulaire importante, dveloppent des pieds plats valgus dits hyperlaxes. Ces pieds se corrigent lorsque lenfant marche sur la pointe des pieds ou lorsque lon porte le gros orteil en extension. Les pieds plats banals du petit enfant disparaissent dans la majorit des cas avec la croissance et la maturation du tonus musculaire. On peut favoriser cette volution en pratiquant des exercices de tonification musculaire et des exercices de marche sur la pointe des pieds. Certains pieds plats sont associs une brivet des tendons dAchille. Si le pied plat est douloureux ou rigide, il faut penser lexistence dune synostose des os du tarse (barre ou tarsal coalition ). Les synostoses mritent dtre reconnues avant la fin de la croissance, car la rsection de la barre avec interposition dun lment musculaire ou aponvrotique permet assez rgulirement damliorer la statique du pied et de rtablir lindolence et la souplesse (5). Les pieds creux Les pieds creux idiopathiques sont gnralement modrs et souvent familiaux. Cette morphologie du pied peut tre favorise par certaines pratiques comme la danse classique sur les pointes qui surcharge par ailleurs le premier rayon (24). Les pieds creux svres sont presque toujours la manifestation du dsquilibre musculaire d une affection neuromusculaire. Il faut rechercher une pathologie musculaire (myopathie centronuclaire par exemple), nerveuse priphrique (Djrine-Sottas, Charcot Marie-Tooth), mdullaire

(diastmatomylie, Friedreich) ou crbrale. En cas de pied creux, il faut procder un examen neurologique, un examen lectrologique neuromusculaire et ventuellement une radiographie du rachis. Un pied creux unilatral modr associ une petite ingalit de longueur des membres infrieurs ou une ingalit de longueur des pieds voque dabord une anomalie dinnervation comme dans la mningomylocle marque ou spina bifida occulta de James et Lassman (10).

EN BREF Lanalyse de la statique des membres infrieurs ncessite une parfaite connaissance de la croissance 52 52

normale (2,9). La plupart des troubles statiques des membres infrieurs dpists correspondent des retards de maturation ou des variantes quon ne peut pas considrer comme pathologiques, mais comme moins parfaites . Le rle du mdecin est de dpister les affections srieuses dont le pronostic dvolution spontane est dfavorable. Chez le nouveau-n, nous avons signal les pieds bots et la luxation congnitale de la hanche, chez le petit enfant, les troubles du mtabolisme phosphocalcique et la maladie de Blount. A tout ge, il faut rechercher une pathologie neuromusculaire. Le dsquilibre musculaire quelle peut engendrer est susceptible dentraner des rpercussions sur la statique. Seuls les enfants qui ont une morphologie idale auront des performances sportives de qualit. Engager un enfant prsentant des troubles statiques dans une pratique sportive intensive a de grandes chances de gnrer des lsions de surcharge. Bien que la morphologie soit largement dtermine par le bagage gntique, nous sommes convaincus que les positions de jeu ou de couchage et la pratique sportive influent lharmonie de la statique. Il est donc important de conseiller judicieusement les parents, les ducateurs et les enseignants. BIBLIOGRAPHIE 1. BEDOUELLE J. Antversion des cols fmoraux. Acta Orthop. Belg. 43 : 416-432, 1977. 2. DIMEGLIO A. La croissance en Orthopdie. 1 vol. de 300 pages. Sauramps Medical. Montpellier 1967. 3. DIMELGIO A. Orthopdie Pdiatrique quotidienne. 1 vol. de 464 pages. Sauramps Medical. Montpellier, 1987. 4. EILERT R.E., LOCKE R.K., SMITH L., SACKS S.R., VINCENT A., ROMBOUTS J.J. Les anomalies des membres infrieurs chez le jeune enfant. Patient care 4 : 40-49, 1981. 5. GONZALEZ P., KUMAR S.J. Calcaneo-navicular coalition treated by resection and interposition of the extensor digitorum brevis muscle. J. Bone Joint Surg. 72A : 71-77, 1990. 6. GREEN N.E., GRIFFIN P.P. Hip dysplasia associated with abduction contracture of the controlateral hip. J. Bone Joint Surg. 64A : 1273-1281, 1982. 7. GREEN W.B. Infantile tibia vara. J. Bone Joint Surg. 75A : 130-143, 1993. 8. HEINRICH S.D., SHARPS C.H. Lower extremity torsional deformities in children : a prospective comparaison of two treatment modalities. Orthopedics 14 : 655-659, 1991. 9. HENSINGER R.N. Standards in pediatric orthopedics. 1 vol. de 403 pp. Raven Press, New York, 1986. 10. JAMES CC.M., LASSMAN L.P. Spina bifida occulta. 1 vol. de 230 pp. Academic Press London 1981. 11. KINZINGER H. Les vices de torsion des membres infrieurs. Historique, volution, clinique. Acta Orthop. Belg. 43 : 379-415, 1977. 12. LANGLAIS J., KASSIS B., SERINGE B. Evolution des bassins asymtriques congnitaux. In : La luxation congnitale de la hanche Groupe Meary - Paris 265-288, 1988. 13. McCORNICK D.W., BLOUNT W.P. Metatarsus adducto-varus. Shewfoot . JAMA 141 : 53 53

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3. Les lsions osto-articulaires traumatiques de lenfant

Le squelette en croissance se diffrencie du squelette de ladulte la fois par une vulnrabilit spcifique face aux lsions traumatiques, mais galement par des possibilits de rparation remarquables. La vulnrabilit est lie une moindre rsistance mcanique des pices squelettiques et surtout lexistence du point faible que constitue le cartilage de croissance. La ligne piphysaire ou plaque de croissance est la zone par laquelle los crot en longueur par ossification enchondrale. Les cellules germinales se multiplient, se disposent en colonne, shypertrophient et finalement dgnrent pour permettre linvasion des logettes ainsi cres par les bourgeons conjonctivovasculaires qui vont permettre lossification. La zone des logettes constitue une zone de fragilit peu rsistante en

particulier aux forces de cisaillement que pourront entraner des fractures dcollement piphysaire ou piphysiolyses traumatiques. Des contraintes axiales (crasement ou crush) pourront entraner des lsions de la zone germinative. Los de lenfant a des caractristiques mcaniques diffrentes de celles de los de ladulte. La pice squelettique de petite taille est moins solide que celle de ladulte du fait de la moindre quantit de matire minrale, globalement et par unit de volume. Los de lenfant est moins minralis que celui de ladulte. Par contre, il a une lasticit particulire qui est lie la trame organique et au fuseau priost.

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Los de lenfant, du fait de son lasticit, rsistera de faon remarquable certains traumatismes, en particulier des traumatismes en inflexion ( bending ). Si le seuil dlasticit est dpass, linflexion pourra provoquer une dformation plastique (posttraumatic bowing) ou une fracture dite en bois vert (greenstick fracture). La charge axiale pourra provoquer des tassements trabculaires qui se localiseront principalement au niveau des mtaphyses (fractures en motte de beurre ). Los en croissance a galement des possibilits de rparation remarquables. Les fractures de lenfant gurissent plus facilement et plus rapidement que celles de ladulte ( lexception de quelques sites spcifiques comme le condyle externe de lhumrus, le col du radius et le col du fmur) et les pseudarthroses sont rares. Les dformations rsiduelles importantes peuvent tre corriges par la croissance et le remodelage. 3.1. Les fractures dcollement piphysaire Salter et Harris (J. Bone Joint surg. 45A. 587, 1963) ont propos une classification des fractures dcollement piphysaire qui prend en considration : - le mcanisme du traumatisme, - les relations du trait de fracture avec la ligne de croissance, - le pronostic de la lsion pour ce qui concerne la croissance ultrieure. Cette classification en cinq types est actuellement classique. Plus rcemment, Ogden (J. Ped. Orth. 2371, 1982 et Saunders 1990) a propos de modifier cette classification en introduisant des sous-groupes qui tiennent compte de certains mcanismes mixtes et de certaines situations pathologiques prexistantes au traumatisme (fracture pathologique).

Type I La fracture dcollement piphysaire de type I se caractrise par une sparation de lpiphyse de la mtaphyse selon la ligne de croissance sans fracture parcellaire associe. Le plan de clivage est la zone du cartilage hypertrophi. La zone germinale reste attache lpiphyse. Le mcanisme est

gnralement un effet de cisaillement. Cette lsion survient surtout chez le jeune enfant et se caractrise par son bon pronostic. La classification dOgden identifie trois sous-groupes. Le sous-groupe 1B est en fait un faux dcollement piphysaire qui emporte la fine pellicule dune mtaphyse fragilise par un processus pathologique (par exemple une infiltration noplasique). Le sous-groupe 1C concerne des lsions traumatiques en cisaillement compliques dune lsion directe du cartilage en compression.

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Cette lsion peut tre due au traumatisme lui-mme ou tre provoque par des manuvres de rduction traumatisantes. Le type 1C est, contrairement aux deux autres sous-types, dun mauvais pronostic. Il se complique de troubles de croissance. Cest en fait lassociation dun type I et dun type V dans la classification de Salter et Harris.

Type II La fracture dcollement piphysaire de type II de Salter est la variante la plus frquente surtout chez lenfant plus g. La ligne de sparation se situe galement la jonction piphyso-mtaphysaire, mais elle se propage dans la mtaphyse, emportant un fragment mtaphysaire typiquement triangulaire. Cette varit est galement de bon pronostic. Le sous-groupe 2B comporte une fracture en Y de la mtaphyse avec isolement dun fragment mtaphysaire. Le sous-groupe 2C est le faux dcollement piphysaire dont le trait principal laisse une fine couche de spongieux mtaphysaire solidaire de lpiphyse. Le sous-groupe 2D est la lsion de mauvais pronostic qui comprend une lsion par crasement ou plus souvent par impaction dtruisant une partie de la plaque de croissance.

Type III La fracture dcollement piphysaire de type III Salter et Harris est une fracture articulaire comportant une sparation de lpiphyse en deux parties. Cette fracture articulaire doit tre traite avec grand soin car la fonction de croissance et la fonction de larticulation ne seront prserves que par une rduction anatomique qui ncessite gnralement une reposition et une fixation chirurgicale.

Type IV La fracture dcollement piphysaire de type IV de Salter et Harris est galement une fracture articulaire sparant lpiphyse en deux parties, mais cette fois le fragment libre comporte un triangle mtaphysaire. Si la rduction nest pas parfaite, le cartilage de croissance sera interrompu par un pont osseux et sa fonction perturbe. Ogden a ici aussi dfini quatre sous-groupes en fonction de la forme et de la localisation du trait de fracture. La fracture du col de fmur dont le pronostic est si svre chez lenfant correspond au type 4C dans la classification de Ogden.

Type V 56 56

La lsion de type V rsulte dun traumatisme quasi axial entranant une destruction complte ou partielle de la zone de croissance par crasement. Cest une lsion de pronostic svre quil est quasi impossible de diagnostiquer au moment o elle survient. On en dcouvre les consquences au moment ou le trouble de croissance se manifeste. Les lsions des cartilages de croissance dues une irradiation thrapeutique ou une gelure voire une brlure lectrique ressemblent ces lsions de type V en leurs consquences.

Type VI La lsion de type VI dans la classification de Ogden correspond lavulsion priphrique dun fragment ostochondral. Cest une fracture arrachement du prichondre lendroit de la zone de Ranvier. Cette lsion est dassez mauvais pronostic. Les brlures thermiques profondes peuvent provoquer des lsions de ce type par contigut. Type VII La lsion de type VII correspond une fracture chondrale ou ostochondrale sparant un fragment piphysaire ou apophysaire sans atteinte du cartilage de croissance. Lostochondrite dissquante posttraumatique et la fracture ostochondrale de la rotule sont des lsions piphysaires de type VII. La forme aigu de la maladie dOsgood-Schlatter est une lsion apophysaire de type VII dans la classification dOgden. Type VIII La lsion de type VIII est une fracture mtaphysaire qui influence la croissance par le biais dun mcanisme vasculaire. Ce type a t identifi pour classifier la fracture mtaphysaire du tibia avec valgus progressif qui relve probablement de ce mcanisme. Type IX La lsion de type IX est celle qui emporte un fragment priost ou ostopriost diaphysaire perturbant la croissance transversale de la diaphyse.

Les lsions traumatiques des zones de croissance sont donc extrmement diverses. Dans la pratique quotidienne, la classification de Salter et Harris est adquate pour dfinir et tablir un pronostic, si ce nest que le traumatisme direct du cartilage de croissance (lsion de type V) peut survenir en association avec un simple dcollement piphysaire de type I et de type II rput de bon pronostic.

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2. Les lsions des apophyses Lapophyse est dfinie comme tant un relief osseux sur lequel sinsre un groupe musculaire. Chez lenfant en croissance, lapophyse est spare de los par un cartilage de croissance. Ces apophyses sont au dbut de la croissance des prominences cartilagineuses dans lesquelles va apparatre un centre dossification qui pourra dabord tre en relation avec lpiphyse (tubrosit tibiale antrieure par exemple, mais finira par se fusionner avec los). Ces apophyses sont parfois appeles piphyses de traction. Elles sont en effet soumises des tractions musculaires alors que les plaques piphysaires principales sont places en compression. Elles ninterviennent gure dans la croissance en longueur de los, mais jouent un rle dans la morphologie globale de los. Lancrage musculaire dans les apophyses est trs solide. Les fibres de Sharpey qui prolongent le tendon dans los sont plus solides que les fibres collagnes qui assurent la cohsion de la plaque piphysaire. En cas de traumatisme par traction aigu ou chronique, la lsion sera habituellement une avulsion apophysaire et non-arrachement musculotendineux. Les lsions des apophyses surviennent donc la suite dun traumatisme direct, ou suite une contraction musculaire excessive qui aboutit une apophysiolyse traumatique. La lsion peut tre partielle ou complte. Les lsions partielles peu dplaces sont stables. Elles gurissent par la simple immobilisation. Par contre, lavulsion complte dune apophyse avec dplacement de plus dun centimtre constituera gnralement une indication opratoire. La lsion de ce type la plus frquente est lavulsion de lpitrochle au coude. 3.3. Les fractures en bois vert et les dformations plastiques Les fractures en bois vert sont trs frquentes chez lenfant. Il sagit dune fracture incomplte avec prservation de traves corticales et intgrit du prioste du ct de la concavit. Ces fractures saccompagnent dun dplacement angulaire quil faudra rduire. Lors de la rduction, il est parfois difficile de prserver la stabilit de la fracture qui est perdue si la fracture est transforme en fracture complte. La fracture en motte de beurre ou plus exactement le tassement trabculaire mtaphysaire est une lsion bnigne qui nentrane pas dinstabilit et ne ncessite pas de rduction. Elle gurit en quelque trois semaines. La dformation plastique ou bowing des anglo-saxons est une lsion beaucoup moins bien connue. Los est dform au-del de son lasticit et une dformation plastique sinstalle. La figure illustre une 58 58

dformation plastique du cubitus chez un jeune garon g de 8 ans. La dformation du cubitus sest faite avec une concavit postrieure et est accompagne dune luxation antrieure de la cupule radiale. Il sagit donc dun quivalent de fracture de Monteggia. La rduction de lincurvation plastique sest avre impossible sans pratiquer une ostotomie du cubitus. Elle tait indispensable pour obtenir une rduction stable de la luxation de la tte du radius. 3.4. Le problme du remodelage aprs fracture diaphysaire Los de lenfant a des potentialits de remodelage remarquables. Ce remodelage a cependant des

limites. Il se fait par apposition et rsorption osseuse non seulement au niveau du foyer de fracture, mais galement par une adaptation de la croissance piphysaire. Il est important de pouvoir valuer les potentialits de correction dune dformation dtermine. Lorsquil sagit de dviation axiale, la correction sera dautant meilleure quil sagit dun enfant jeune et que la lsion est plus proche de la physe. Le dplacement latral ou dcalage se corrige toujours. La fracture entrane chez le jeune enfant une acclration de la croissance osseuse qui compense le raccourcissement li au chevauchement. Par contre, chez le pradolescent, lhyperhmie et la

dystrophie osseuse entrane par le traumatisme peuvent acclrer la fermeture des cartilages de croissance de tous les os du membre traumatis. Il est donc recommand de ne pas accepter de chevauchement dans ce groupe dge. Il est classiquement admis que les dfauts daxe se corrigent plus facilement dans le plan de flexion des articulations que dans le plan frontal. La correction des dfauts de rotation ne doit gure tre espre encore que lon a parfois observ des amliorations significatives chez des enfants ayant eu leur fracture un trs jeune ge. 3.5. Quelques fractures qui continuent poser problme chez lenfant La lecture des lignes qui prcdent laisse limpression que si on exclut les lsions des cartilages de croissance, les fractures sont chez lenfant plus bnignes que chez ladulte. Sil est vrai que la

consolidation est plus rapide chez lenfant et que les pseudarthroses sont rares, il y a nanmoins plusieurs lsions qui en labsence dun traitement adquat ont un pronostic svre.

Les fractures de la rgion du coude Chez lenfant, les fractures du squelette des membres suprieurs sont plus frquentes que les lsions 59 59

des membres infrieurs (65 75 %). La localisation prfrentielle est lextrmit distale de lavant-bras. Les lsions de la rgion du coude concernent prs de 10 % de lensemble des fractures de lenfant. Il sagit avant tout de la fracture supracondylienne de lhumrus (80 % des lsions du coude) mais il faut galement considrer les fractures du condyle externe et des lsions de lextrmit proximale du radius.

La fracture supracondylienne de lhumrus nest pas un dcollement piphysaire. Cest une fracture mtaphysaire qui se situe au lieu de moindre rsistance entrane par les fossettes coronodiennes en avant et olcrniennes en arrire. Lors de la chute, le coude est gnralement sollicit en hyperextension. La fracture en flexion est beaucoup plus rare. Ces fractures peuvent se compliquer de lsions vasculonerveuses et de syndrome de loge (syndrome de Volkman). Elles posent des problmes de rduction et de contention. La

rduction est particulirement difficile en cas de fracture grand dplacement avec rupture des ponts priosts. Elle est cependant possible par manuvre externe dans la majorit des cas. Il faut raliser la manuvre de rduction dans des conditions optimales, cest--dire sous anesthsie gnrale, et bien veiller obtenir et maintenir la rduction des deux colonnes de lhumrus. La rduction obtenue sera maintenue par double brochage percutan et protge par un pltre qui immobilisera lpaule (thoracobrachial) si les deux colonnes ne sont pas fixes. Les dfauts de rduction entranent non seulement un prjudice morphologique (cubitus varus), mais galement une limitation de la mobilit et une perturbation de la dynamique articulaire du coude. Ces cubitus varus posttraumatiques ne se corrigent pas avec la croissance.

La fracture du massif condylien externe est une des rares fractures de lenfant qui volue vers la pseudarthrose lorsquelle nest pas rduite et stabilise. La rduction des fractures dplaces du massif condylien externe est difficile car le trait passe en plein milieu de lchancrure mdiane de la trochle lendroit o la crte olcrnienne sarticule avec lhumrus. Ces fractures doivent gnralement tre rduites foyer ouvert et stabilises par double brochage. Le traitement des pseudarthroses anciennes nest gnralement pas possible et il ny a comme solution que daccepter le cubitus valgus et linstabilit du coude tout en protgeant le nerf cubital par une transposition antrieure de celui-ci. En effet, ltirement chronique du nerf entran par cette situation aboutit chez ladulte des neuropathies avec dfect sensitivomoteur svre.

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Les lsions de lextrmit proximale du radius peuvent tre une luxation de la tte, une fracture dcollement piphysaire ou une fracture du col du radius. La luxation de la tte du radius doit faire rechercher une lsion de Monteggia. Les fractures trs dplaces de lextrmit proximale du radius posent un difficile problme thrapeutique. Les complications sont nombreuses : ncrose de la tte, synostose radiocubitale et mme pseudarthrose. Il faut essayer de rduire la fracture sans ouvrir le foyer en utilisant des moyens percutans. La technique dcrite par Mtaizeau est particulirement ingnieuse et semble diminuer nettement le risque de complications. Les fractures du col du fmur Comme chez ladulte, les fractures cervicales du fmur ont chez lenfant un pronostic svre. La

ncrose aseptique de lextrmit proximale du fmur est trs frquente (40 50 % des cas). Le risque existe non seulement en cas de fracture dcollement piphysaire ou de fracture transverticale, mais galement en cas de fracture basicervicale (30 %) et de fracture intertrochantrienne (15 %). Le risque de ncrose aseptique posttraumatique est donc plus lev chez lenfant que chez ladulte et cette complication peut survenir dans des varits de fractures rputes de bon pronostic chez ladulte. Certaines fractures mtaphysaires de lextrmit proximale du tibia ont une volution particulire. Il sagit de fractures apparemment banales avec dplacement modr en valgus. On assiste avec la

croissance une aggravation progressive de la dformation qui peut aboutir un genu valgum unilatral svre. On na pas actuellement dexplication univoque cette lsion quOgden a place peut-tre un peu abusivement dans le type VIII de sa classification de fractures dcollement piphysaire. Il sagit souvent de lsions partielles avec pron intact. Il est possible que lacclration isole de la croissance du tibia joue un rle, mais Ogden donne des explications mcaniques (rle du tenseur du fascia lata), anatomiques (interposition de la patte doie), vasculaires et traumatiques (lsion partielle de type V). Une ostotomie de correction axiale peut simposer. 3.6. Les lsions ligamentaires chez lenfant Pour les raisons dcrites ci-dessus, les lsions ligamentaires sont rares chez lenfant. Los en croissance est plus fragile que les ligaments. Plusieurs publications rcentes attirent nanmoins lattention sur lexistence dentorses ligamentaires graves chez lenfant, en particulier au niveau du genou. Sil est vrai que les lsions des pines tibiales sont plus frquentes (Wiley et Baxter - Clin. Orthop. 255, 54, 1990) que les ruptures ligamentaires, il faut bien admettre que les lsions des ligaments croiss existent chez

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lenfant (Sullivan - Clin. Orthop. 255, 44, 1990). La lsion la plus banale est la rupture du ligament crois antrieur de ladolescent. Elle ne diffre pas de celle de ladulte une fois que les cartilages de croissance sont ferms. Cest limagerie en rsonance magntique nuclaire (Shahabpour et al. - Acta Orthop. Belg. 56, 423, 1990) qui permet le mieux de faire le bilan des lsions du pivot central. Elle permet de localiser la lsion et en particulier didentifier les dsinsertions avec un fragment cartilagineux susceptible dtre rinsr. Ces lsions peuvent survenir chez des enfants trs jeunes (6 ans dans une de nos observations). Les lsions du ligament crois postrieur sont plus rares et nous nen avons retrouv que huit cas dans la littrature. Suprock et Roger (Orthopedics 13, 659, 1990) ont rcemment publi une dsinsertion haute du ligament crois postrieur chez un jeune garon de 4 ans qui sautant sur son lit est retomb sur son genou flchi.

4. Les lsions ostoarticulaires de surcharge

Les lsions de surcharge ( overuse ) sont lies une inadquation entre la rsistance mcanique de lappareil locomoteur et les sollicitations mcaniques auxquelles il est soumis. Il est dusage de rserver ce terme aux lsions chroniques. Les lsions traumatiques sont la consquence dun dpassement aigu de la rsistance mcanique de lappareil locomoteur. Elles surviennent la suite daccidents. Les sollicitations mcaniques en dehors de ces accidents aigus sont dtermines par le poids corporel, limportance de la musculature et par le mode de vie et en particulier la pratique sportive. Lors de la pratique des sports, les lsions de surcharge sont lies une pratique excessive ou une constitution physique insuffisante. Chez lenfant et chez ladolescent, le squelette est fragile tant que les cartilages de croissance ne sont pas ferms. Les apophyses sur lesquelles sinsrent des muscles importants sont des zones de

croissance particulirement exposes. Les ostochondroses sont des lsions acquises dune zone de croissance squelettique caractrise par une perturbation de lossification enchondrale (chondrogense et ostogense). La plupart des ostochondroses sont des lsions de surcharge, certaines peuvent cependant survenir en dehors de toute surcharge et ont alors une pathognie vasculaire. Suivant la localisation, on peut distinguer les ostochondroses piphysaires, apophysaires ou piphysomtaphysaires.

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I Ostochondroses piphysaires (piphysaires) a) de surcharge : Freiberg - Panner b) associes une ostoncrose : Legg-Calv-Perths II Ostochondroses apophysaires (apophysite) a) insertions tendineuses : Osgood-Schlatter b) insertions ligamentaires : picondyle c) point dimpact : Sever III Ostochondrose piphysomtaphysaire a) tibia : Blount b) vertbre : Scheuermann

Lostochondrite fmorale suprieure ou maladie de Legg-Calv-Perths est la forme dostochondrose le plus typiquement associe une ostoncrose. Elle sobserve principalement au cours de la seconde enfance, encore quil existe des formes tardives de pronostic trs svre. Lostochondrite dissquante du genou et la chondropathie rotulienne sapparentent galement aux lsions de surcharge et seront traites dans ce chapitre. 4.1. Les ostochondroses de surcharge Maladie dOsgood-Schlatter La forme la plus frquente de ces ostochondroses de surcharge chez ladolescent est lostochondrose de la tubrosit tibiale antrieure ou maladie dOsgood-Schlatter. Il sagit le plus souvent dun garon sportif qui se plaint dune douleur au niveau de la tubrosit tibiale antrieure qui est ventuellement tumfie. Les symptmes sont aggravs par les efforts et soulags

par le repos. La palpation locale et lextension du genou contre rsistance sont douloureux. A lexamen radiologique, on observe une fragmentation de lapophyse tibiale antrieure qui peut parfois tre lgrement mobilise vers lavant. Le seul traitement ncessaire reste labstention de gymnastique et de sports pendant la priode douloureuse qui dure 3 6 mois. Si les symptmes sont trs importants, on pourra prescrire un

appareil immobilisant le genou en extension. Laffection gurit avec la compltion de la croissance. Dans les formes habituelles, on peut esprer la gurison sans squelles. Dans des formes svres ou lorsque la pratique sportive na pas t

interrompue, il persiste une fragmentation de la tubrosit tibiale antrieure qui peut entretenir une tendinite dinsertion et provoquer des douleurs lors de la position genou. Lablation des fragments 63 63

osseux isols peut tre indique, mais les rsultats sont rarement parfaits. Le traitement chirurgical de la maladie dOsgood-Schlatter par forage de lapophyse nest pas ncessaire et est dangereux chez le jeune adolescent car la fusion prmature de la partie antrieure du cartilage de croissance tibial suprieur peut aboutir un genu recurvatum, complication tout fait exceptionnelle en labsence de traitement chirurgical.

Maladie de Larsen-Johansson La maladie de Sinding Larsen ressemble fort la maladie dOsgood-Schlatter si ce nest quelle est localise la pointe infrieure de la rotule. Elle est galement dtermine par la traction du ligament rotulien.

Maladie de Sever La maladie de Sever est lostochondrose de lapophyse postrieure du calcanum. Elle peut tre favorise par les contraintes entranes en haut par le tendon dAchille et en bas par laponvrose plantaire. Le diagnostic de la maladie de Sever, qui sobserve au cours de la seconde enfance, est avant tout un diagnostic clinique. La densification et la fragmentation du noyau apophysaire postrieur du calcanum sont frquentes dans cette tranche dge. Outre la rduction de lactivit physique, la prescription de semelles amortisseuses en sorbothane, podofoam ou noene peut soulager rapidement lenfant. creuse en fer cheval . Nous faisons confectionner une semelle

Maladie de Freiberg La maladie de Freiberg volue comme une ncrose aseptique avec densification, fragmentation et dformation de la tte du mtatarsien intress, gnralement le second ou le troisime. Elle se voit surtout chez la jeune fille de 12 15 ans. Elle se manifeste par des douleurs la mise en charge. A lexamen on constate, outre une sensibilit locale, un gonflement et une difficult lextension de lorteil concern. Le repos et la prescription dune semelle avec appui rtrocapital amnent souvent un soulagement suffisant. Il peut tre ncessaire dintervenir chirurgicalement pour enlever les fragments ostochondraux librs voire exciser la partie suprieure de la tte aplatie du mtatarsien pour librer le mouvement de flexion dorsale de lorteil.

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4.2. Les autres ostochondroses de surcharge Toutes les piphyses et les apophyses peuvent tre le sige de lsions de surcharge. Outre les localisations classiques, nous ne ferons que citer lostochondrose du grand trochanter (Mandl), de lpicondyle interne du coude (Adams), de la mallole interne (Beck). Nous avons observ une

ostochondrose de lapophyse iliaque (Maladie de Buchman) chez une jeune danseuse.

La maladie de Scheuermann La maladie de Scheuermann est due une altration des plateaux cartilagineux qui assurent la croissance en hauteur des vertbres. Cette altration entrave la croissance des vertbres dorsales en hauteur (vertbres trapzodales ou cuniformes) et fait que la plaque cartilagineuse se laisse pntrer par de la substance discale : hernies intraspongieuses, hernies rtromarginales antrieures, irrgularits des plateaux vertbraux, images dpiphyse libre. Cette affection, encore appele dos rond des

adolescents, est, dans sa forme bnigne, frquente (10 %). Son tiologie est inconnue. Bradford et al. (Clin. Orthop. 110, 45, 1975, 118, 10, 1976, 158, 83, 1981) estiment que le primum novens de cette affection est probablement une fragilisation de los spongieux lie une ostopnie relative, la dsorganisation de la zone de croissance de la vertbre tant secondaire. Il est actuellement admis quil sagit dune pathologie de surcharge lie linadquation entre la solidit mcanique du rachis en fin de croissance et les sollicitations quil subit du fait de la morphologie de lindividu ou de ses activits. Il se cre un cercle vicieux car le trouble de croissance entrane une

cyphose qui, elle-mme, aggrave la surcharge mcanique. Lostochondrose vertbrale juvnile se caractrise cliniquement par des douleurs vertbrales, une dformation progressive du rachis dans le plan frontal et radiologiquement par des altrations caractristiques. La cyphose dorsale physiologique est de lordre de 30 35. A partir de 45, le prjudice esthtique est significatif. Les cyphoses de plus de 60 entranent un renversement postrieur du tronc et une lordose lombaire compensatoire qui favorise les lombalgies. Le traitement tiologique est bien sr de soustraire le rachis en croissance aux sollicitations excessives quil subit. Chez ladolescent, en labsence de douleurs et si la cyphose est infrieure 45, le traitement pourra se limiter des exercices de gymnastique correctrice tout en vitant bien sr une musculation excessive. Sil y a des manifestations douloureuses ou si langulation dpasse 45, limmobilisation du rachis dans 65 65

un appareil correcteur sera justifie.

Pour tre efficace sur la dformation vertbrale, lappareillage

devra tre instaur un stade prcoce et maintenu pendant longtemps. Lefficacit du traitement orthopdique bien conduit a t dmontre bien quil y ait long terme des pertes de correction importantes. Le traitement chirurgical sadresse aux formes svres du grand adolescent ou de ladulte jeune. Pour obtenir un rsultat durable lorsque langulation de la cyphose dpasse 80, il est ncessaire dassocier une arthrodse antrieure et une arthrodse postrieure. 4.3. Lostochondrite dissquante Lostochondrite dissquante se caractrise par lisolement dun fragment ostocartilagineux de la surface articulaire pouvant aboutir sa libration dans la cavit articulaire. Le primum novens peut tre un trouble de croissance ayant un substratum vasculaire ou une fissuration traumatique (fracture ostochondrale) ou microtraumatique. La localisation la plus frquente est la joue externe du condyle fmoral interne. Il faut distinguer les troubles de croissance spontanment rsolutifs des formes de ladulte qui aboutissent la sparation du fragment. Chez ladolescent, lI.R.M. (et thoriquement larthroscopie) permettent si ncessaire de distinguer ces deux formes. Dans la forme de ladulte, il y a prcocement une fissuration du cartilage articulaire. En labsence de fracture du cartilage articulaire, si le fragment est stable, le pronostic est bon surtout si les cartilages de croissance sont encore ouverts. Le fragment a de bonnes chances de se rincorporer, mais il vaut mieux le soustraire aux sollicitations tangentielles favorises par la pratique des sports. Quand le fragment dissqu est encore fix par le cartilage articulaire, on peut esprer favoriser sa rincorporation par des forages et une fixation par un moyen dostosynthse, mais lefficacit de ce traitement na pas t dfinitivement dmontre par des tudes cliniques contrles. Dans les fractures ostochondrales fraches et dans les formes instables fraches, mais non encore libres, le traitement pourrait tre la fixation in situ laide dun matriel de synthse peu encombrant. Lorsque le fragment est libr dans larticulation, le traitement est son ablation. Pour favoriser la

formation dun fibrocartilage de remplacement dans le cratre ainsi cr, Pridie a propos de forer los sous-chondral. On envisage actuellement de traiter les dfects cartilagineux par lapport de cellules cartilagineuses produites par bio-engineering tissulaire . Ce sera probablement la solution davenir qui remplacera les forages.

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4.4. La chondropathie rotulienne Pathologie de surcharge de la rotule La rotule, ssamode dvelopp dans lappareil extenseur du genou, est soumise des contraintes considrables. La patella bipartita est une anomalie de dveloppement de la rotule qui peut tre lie la prsence dun noyau dossification accessoire qui ne se fusionne pas au noyau principal ou peut correspondre une fracture de fatigue de langle supro-externe de la rotule un stade critique du dveloppement de celle-ci. Le cartilage articulaire rotulien est soumis des contraintes mcaniques considrables. Il travaille aux limites de son point de rupture. Il est souvent le premier cartilage de lorganisme prsenter des lsions dgnratives. La chondropathie rotulienne est un problme frquent chez ladolescent. Facteurs favorisants Les dsaxations de lappareil extenseur dans le plan frontal (syndrome dhyperpression externe de la rotule, subluxation rotulienne), les anomalies de hauteur de la rotule (patella alta et patella infera) et toutes les variantes anatomiques rduisant la stabilit de la rotule dans la gorge trochlenne sont des facteurs favorisant la surcharge de la surface articulaire de la rotule. Les troubles de rotation des membres infrieurs (syndrome de double rotation) favorisent les instabilits rotuliennes. Les traumatismes directs de la rotule sont responsables daltration du cartilage articulaire rotulien (chondropathie posttraumatique). Certains sports comme la danse classique associent une surcharge mcanique une exorotation du tibia sous le fmur (ducation len-dehors) et entranent rgulirement des chondropathies rotuliennes chez ladolescent.

Le syndrome fmoropatellaire La chondropathie rotulienne se manifeste cliniquement par des douleurs de caractre mcanique localises la face antrieure du genou. Le dbut est souvent insidieux. Parfois, il est mis en rapport avec un traumatisme ou un effort sportif intense. Les douleurs sont majores quand le cartilage rotulien est sollicit (lors de la monte et de la descente des escaliers) et lorsque la rotule est plaque contre la gorge trochlenne (douleur en position assise signe du cinma). Ladolescent peut avoir une impression daccrochage lors de la mobilisation du

genou, parfois de drobement. Un gonflement articulaire (panchement) peut survenir, mais il est gnralement trs modr. 67 67

Les signes cliniques A lexamen clinique, la sollicitation de la rotule par la palpation, la mobilisation ou indirectement les exercices dextension contre rsistance, provoquent la douleur. Lexaminateur percevra souvent des crpitations lors de la mobilisation de la rotule. Il pourra parfois percevoir laccrochage dcrit par le patient. Lexamen clinique permettra de dceler les facteurs favorisants actuels : instabilit rotulienne, dsaxation de lappareil extenseur (signe de la baonnette, le trouble de rotation des membres infrieurs).

Lexamen radiologique Lexamen standard du dfil fmoropatellaire aura surtout pour but dtudier la dynamique rotulienne et de dpister les dysplasies fmoropatellaires. Ltude du dfil fmoropatellaire lors de larthrographie opaque ou en IRM permettra de prciser la lsion anatomique du cartilage rotulien.

Larthroscopie : un geste invasif rarement ncessaire Larthroscopie est lexamen qui permettra dvaluer de la faon la plus prcise ltat du cartilage rotulien et celui du cartilage trochlen qui lui fait face. Lors de larthroscopie, on pourra galement pratiquer des gestes thrapeutiques. Il sagit cependant dun geste invasif qui nest absolument pas ncessaire dans limmense majorit des cas de genou douloureux de ladolescent.

Diagnostic diffrentiel Chez un adolescent qui se plaint du genou, il faut avant tout sassurer quil ne sagit pas dune gonalgie symptomatique dune pathologie de la hanche et en particulier dune piphysiolyse fmorale suprieure. Les autres problmes voquer sont des lsions mniscales (en particulier les mnisques discodes externes), les tendinites (Jumpers knee), bursites (sous-rotulienne, de la patte doie), la pathologie de la boule de Hoffa et les surcharges capsuloligamentaires diffuses (runners knee). Dans la maladie

dOsgood-Schlatter, la douleur est localise plus bas, au niveau de la tubrosit tibiale antrieure. Le rle pathogne des plicae synovialis, replis anatomiques rsiduels dorigine embryonnaire, connu depuis les annes 1950, a t prcis depuis lavnement de larthroscopie. Ces replis sont prsents chez environ 20 % des individus. Il sagit de la plica infrapatellaire, de la plica 68 68

parapatellaire et de la plica suprapatellaire.

La plica parapatellaire interne et parfois la plica

suprapatellaire glissent sur le condyle fmoral lors des mouvements de flexion-extension : elles peuvent devenir inflammatoires aprs des sollicitations importantes du genou. La plica enflamme peut devenir, du fait de son augmentation de volume, un lment de drangement interne du genou. A lanamnse et lexamen clinique, le tableau est trs semblable au syndrome fmoropatellaire classique. Le seul lment suggestif de cette pathologie est, en cas de plica interne, une douleur provoque la palpation de laileron rotulien interne o lon peut parfois percevoir le relief de la plica. Il sagit avant tout dun diagnostic arthroscopique, encore que parfois lexistence de la plica puisse tre dmontre larthrographie opaque. La plica synovialis peut tre associe la chondropathie rotulienne. Le traitement est la rsection endoscopique de la plica.

Histoire naturelle et traitement de la chondropathie rotulienne La chondromalacie de la rotule a t considre comme le premier stade de la dgnrescence arthrosique. Cependant, lhistoire naturelle de laffection nest pas une volution inluctable et rapide vers larthrose fmoropatellaire. Chez ladolescent, quand les lsions cartilagineuses sont encore modres et en labsence de dsordre anatomique, les symptmes peuvent disparatre ou se stabiliser un stade o ils nentravent pas une vie normale. Les premires altrations du cartilage fmoropatellaire, qui sont symptomatiques, sont gnralement focales. La snescence normale du cartilage rotulien se caractriserait par une usure plus rgulire. En labsence de dsquilibre rotulien important, ces premires irrgularits pourraient disparatre par une sorte de rodage. Chez le trs jeune adolescent, lorsque la rotule a encore des possibilits de croissance, on pourrait mme esprer un modelage spontan des surfaces articulaires rotuliennes et fmorales favorisant leur adaptation. Le traitement doit donc tre conservateur au dbut. Il sagit de rduire la surcharge du cartilage rotulien par une rduction de ses sollicitations, tout en conservant une activit articulaire. Lpargne rotulienne commence par la rduction ou ladaptation des activits sportives. Chez ces patients qui prsentent une rotation exagre du squelette jambier associe des pieds valgus, le port de souliers corrects, avec un talon un peu rehauss, peut amliorer la dynamique rotulienne en rduisant lexorotation du pied et en permettant ainsi au genou de travailler dans un plan de flexion plus proche de la normale. Le port dune genouillre favorise lamyotrophie quadricipitale et est donc dconseiller. 69 69

Cependant, en cas dinstabilit rotulienne, le port dune genouillre stabilisant la rotule peut aider retarder une sanction chirurgicale. La prescription dacide actylsalicylique une dose ayant un effet anti-inflammatoire et la prescription de certains anti-inflammatoires non strodiens ont t recommandes sur base dun effet non seulement sur les symptmes, mais galement de leurs proprits eutrophiques sur le cartilage rotulien. Celles-ci restent confirmer. Lors des accidents aigus compliqus dun panchement articulaire et dune synovite, la prescription dun anti-inflammatoire non strodien pendant une priode de 2 3 semaines peut avoir un effet bnfique. Lamlioration symptomatique entrane par linjection intra-articulaire de drivs corticostrodiens dans de nombreuses affections articulaires est bien connue. Cependant, des tudes cliniques et

exprimentales ont dmontr ses effets dltres sur le cartilage articulaire. Linjection intra-articulaire rpte dun driv corticostrodien ne nous parat pas conseiller en cas de chondropathie rotulienne chez un adolescent. Les injections intra-articulaires rptes sont formellement contre-indiques car elles hypothquent le capital cartilagineux de larticulation. Limmobilisation nest pas favorable la trophicit du cartilage articulaire dont la nutrition est assure par la circulation du liquide synovial. Elle pourrait dailleurs tre le facteur tiologique de certaines chondropathies. Elle ne sera prescrite quen cas daccident aigu compliqu dun panchement articulaire. Dans une pathologie de surcharge, il est paradoxal que le traitement de kinsithrapie soit le traitement le plus rgulirement prescrit et quil soit efficace, dautant plus que lamyotrophie du quadriceps nest pas frquente. Cest la tonification du quadriceps en piste dextension par des exercices de contraction isomtrique qui est prescrite (sauf en cas dinstabilit en extension). Cette tonification semble amliorer la dynamique rotulienne. Les exercices isotoniques comportant de la mobilisation articulaire et en particulier des exercices dextension contre rsistance sont formellement contre-indiqus : ils entranent une surcharge articulaire et provoquent rgulirement une aggravation des symptmes. On a tendance remplacer ce type de traitement de kinsithrapie par des exercices dtirement (stretching) des ischiojambiers qui sont souvent courts chez ces adolescents. Le syndrome de rtraction des ischiojambiers se caractrise par une impossibilit dtendre le genou en position assise sans dporter le tronc vers larrire. En cas de rtraction des ischiojambiers, la rotule est surcharge par leffet antagoniste du quadriceps lors de la marche. Chez ladolescent, limmense majorit des chondropathies rotuliennes rpond favorablement ces 70 70

traitements conservateurs. Cependant, les symptmes peuvent tre rebelles principalement si les lsions cartilagineuses sont importantes et tendues. Par ailleurs, les subluxations rotuliennes et les luxations rcidivantes rpondent mal au traitement conservateur. Divers traitements chirurgicaux ont t tents pour rsoudre les problmes de chondropathie rotulienne. Le rsultat de ces interventions chirurgicales sest avr peu rgulier. Il est actuellement admis que la chondropathie rotulienne sur rotule centre de ladolescent est une affection qui ne relve pas de la chirurgie. Seules les dsaxations rotuliennes franches et les luxations rcidivantes de la rotule doivent tre opres. Chez lenfant, lintervention se limitera un geste sur les tissus mous. Il est formellement contreindiqu de pratiquer un geste sur le squelette (transposition de la tubrosit tibiale antrieure) avant la fin de la croissance. 4.5. Les fractures de fatigue Des fractures de fatigue peuvent survenir chez lenfant, mais elles sont beaucoup plus rares que chez ladolescent et chez ladulte. Les localisations classiques sont le tiers proximal du tibia (50 %), le tiers distal du pron (20 %) et listhme interapophysaire de la 5me vertbre lombaire (15 %). Lerreur dentranement sportif qui est lorigine des fractures de fatigue est lexcs et labsence de progressivit. Un clich radiographique standard dmontre la lsion dans la moiti des cas. La scintigraphie osseuse est un examen beaucoup plus sensible mais moins spcifique. La fracture de fatigue du tiers proximal du tibia peut entraner une raction prioste inquitante et voquant un ostosarcome pour lobservateur qui nest pas habitu cette pathologie. Elle se voit surtout chez le coureur et chez le gymnaste. Les fractures de fatigue de listhme interapophysaire des dernires vertbres lombaires sobservent surtout chez les jeunes athltes qui pratiquent des exercices dhyperextension du tronc en charge. La spondylolyse dans sa forme habituelle est actuellement considre comme tant la consquence de pareille fracture de fatigue. Ltude de 100 jeunes filles pratiquant la gymnastique un bon niveau a dmontr une incidence de 11 % de spondylolyse, ce qui correspond une majoration de lincidence prs de 3 fois par rapport une population fminine du mme ge. Chez le jeune gymnaste, la fracture de fatigue de listhme interapophysaire des dernires vertbres lombaires peut, au stade initial, gurir grce une immobilisation prolonge, ce qui prvient lvolution vers la spondylolyse.

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4.6. La surcharge chronique des cartilages de croissance La pathologie des cartilages de croissance entrane par une surcharge chronique reste moins bien connue. La maladie de Blount est un trouble de croissance de la partie interne de lextrmit proximale du tibia aboutissant une dviation progressive en varus. La pathognie de cette affection reste

incompltement comprise, mais il est actuellement admis que la surcharge mcanique dun genou en varus favorise cette affection laquelle certains groupes ethniques sont particulirement prdisposs (Jamacains par exemple). La maladie ne sobserve que chez des enfants qui marchent et nest pas observe avant lge de deux ans. Le tibia vara de ladolescent sobserve essentiellement chez de lourds adolescents sportifs dAmrique du Nord de race noire.

Lpiphysiolyse fmorale suprieure est une pathologie svre quil faut reconnatre.

Elle se

caractrise par un glissement postro-infrieur de lpiphyse fmorale suprieure. Cest une cause de boiterie chez ladolescent. Elle sobserve surtout chez des adolescents lourds et prpubres (syndrome adiposo-gnital). Il existe une forme aigu et une chronique. Il sagit dune urgence thrapeutique. Lpiphyse fmorale suprieure doit tre fixe de faon ce que le glissement ne progresse plus. Jones et Maple (American Academy of Pediatrics, 22 oct. 94) ont rcemment dcrit des piphysiolyses fmorales suprieures chez des adolescents obses pratiquant du body building laide de machines chargeant lextension de la jambe. On a dcrit des remaniements du cartilage de croissance distale du radius avec parfois fusion prmature de ce cartilage chez de jeunes gymnastes de haut niveau. La loi de Delpech a t confirme par les travaux exprimentaux dArkin et Katz (J. Bone Joint Surg. 38A ; 1056, 1956), de Strobino et al. (Surg. Gyn. Obst. 95, 694, 1952) et de Porter (J. Bone Joint Surg. 57A, 259, 1975) : une pression excessive diminue la fonction dun cartilage de croissance tandis quune distraction modre lacclre. Linhibition mcanique de la croissance est dans un premier temps rversible, mais elle devient irrversible une fois que des lsions du cartilage sont installes. Laction des contraintes mcaniques sur la croissance osseuse reste incompltement comprise. La loi de Delpech nexplique pas clairement les corrections des dfauts daxe aprs fractures diaphysaires (cfr. 10.4.1.4).

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5. Les infections ostoarticulaires germes banals chez lenfant

5.1. Introduction La pathologie infectieuse aigu germes banals du systme ostoarticulaire continue poser de srieux problmes de diagnostic et de traitement. Le pronostic reste li un diagnostic prcoce prcis avec identification du germe en cause et la mise en route dun traitement adquat qui comportera toujours un traitement antibiotique adapt par voie gnrale et ncessitera parfois un geste chirurgical. 5.2. Classification La sparation classique des ostoarthrites, arthrites septiques et ostomylites, est base sur la localisation primitive de linfection. La distinction de ces trois affections reste justifie, mais il importe de savoir quune infection osseuse peut contaminer larticulation et quune infection articulaire peut se compliquer dostite. Chez lenfant, la vascularisation piphysaire et la vascularisation mtaphysaire sont spares au niveau du cartilage de croissance qui formera gnralement une barrire empchant la propagation de linfection vers lpiphyse et vers larticulation (1,3). La contamination de larticulation se fera nanmoins

prcocement si la mtaphyse est intraarticulaire, comme cest le cas pour la mtaphyse proximale du fmur la hanche et la mtaphyse proximale du radius du coude. Ces deux localisations entranent donc gnralement une arthrite septique. Chez le nouveau-n, la sparation des rseaux vasculaires

piphysaires et mtaphysaires nest pas tablie et latteinte de lpiphyse et de larticulation sera la rgle (ostoarthite du nouveau-n). Larthrite septique peut donc tre secondaire une infection mtaphysaire. Elle survient galement en labsence de lsion osseuse. Le germe peut pntrer larticulation suite un traumatisme (plaie articulaire) ou par voie hmatogne. La synoviale a une vascularisation terminale. Lapparition de manifestations inflammatoires synoviales (synovite) ou articulaires (pyarthrose) crent des conditions favorables lentretien de linfection. Le liquide articulaire purulent a des proprits chondrolytiques qui entranent une destruction du cartilage articulaire. Dans les formes graves traites tardivement, linfection peut se propager los ou suppurer par effraction capsulaire. Depuis une quinzaine dannes, on observe de plus en plus souvent chez les jeunes enfants, une forme particulire dostomylite dite ostomylite subaigu (12,13) qui se caractrise par son dbut insidieux, labsence de signes gnraux dinfection, une symptomatologie attnue avec peu de signes locaux et par 73 73

son volution bnigne dans les cas typiques. 5.3. Ostoarthrite du nourrisson Lostoarthrite du nourrisson est caractrise par lextension rapide de linfection mtaphysaire vers lpiphyse et larticulation voisine. La localisation la plus typique est la hanche (5-8). Les formes plurifocales ne sont pas exceptionnelles.

Etiologie Les germes les plus souvent en cause sont le staphylocoque, le streptocoque, lhaemophilus influenzae et le pneumocoque. La prdominance du staphylocoque est ici nettement moins nette que dans

lostomylite de ladolescent et larthrite septique de lenfant . La porte dentre classique tait linfection de la plaie ombilicale. Actuellement, cette pathologie infectieuse sobserve surtout chez des nouveau-ns qui ont prsent des problmes mdicaux majeurs ayant ncessit une nutrition parentrale. Des gestes mdicaux comme les prises de sang par ponction fmorale ou simplement par piqre au talon et surtout les cathters des perfusions sont les portes dentre les plus frquentes.

Diagnostic Dans certains cas, les manifestations septicmiques dominent le tableau : les localisations articulaires peuvent passer inaperues. Dans dautres cas, cest simplement limmobilit relative dun membre qui attirera lattention.

Radiographie Les signes dpanchement articulaire doivent tre recherchs avec soin. Les piphyses tant composes surtout de cartilage, les lsions de destruction osseuse ne seront que les manifestations tardives de cas ayant volu de faon dfavorable. Au niveau de la hanche, lpanchement articulaire peut entraner une luxation pathologique.

Traitement La ponction articulaire est le geste essentiel qui confirmera le diagnostic et assurera la dcompression de larticulation distendue. Le prlvement dhmoculture sera ralis au moins trois fois au cours des 24 premires heures. Un traitement antibiotique par voie parentrale sera immdiatement mis en route.

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Lassociation dune ampicilline la cloxacilline reste le traitement de dpart. Le traitement antibiotique sera adapt la sensibilit du germe isol. Sil sagit dune arthrite de la hanche, la luxation pathologique doit tre prvenue en maintenant les membres infrieurs en abduction par traction colle ou par pltre. La dcompression articulaire doit tre obtenue et maintenue : il faudra raliser des ponctions articulaires itratives. Si larticulation contient un liquide franchement purulent ou sil y a des lsions radiologiques, en particulier une subluxation, labord chirurgical simposera : la hanche sera aborde par voie antrieure ou par voie postrieure. On procdera une capsulectomie et une vacuation des tissus purulents de larticulation. La plaie sera referme sur drainage aspiratif. Lintervention ne doit pas tre diffre. Patterson (8)- et Lloyd-Roberts (7) estiment que lindication opratoire doit tre quasi systmatique au niveau de la hanche car la ponction articulaire nassure pas une dcompression efficace. Le risque de luxation pathologique persiste pendant plusieurs semaines si bien que lappareillage en abduction sera prolong pendant 3 mois.

Les squelles Si linfection ostoarticulaire nest pas contrle rapidement, lostoarthrite du nourrisson laisse des squelles redoutables. La destruction du cartilage de croissance et de lpiphyse fertile entraneront des troubles de croissance majeurs. La luxation pathologique de la hanche pose un difficile problme thrapeutique, particulirement si la tte du fmur a disparu. 5.4. Arthrite septique de lenfant Larthrite septique ou empyme articulaire peut tre primitive ou secondaire. Dans larthrite septique primitive, linoculation peut tre directe (par une plaie articulaire par exemple) ou se faire par voie hmatogne au dcours dune bactrimie au dpart dun foyer septique (otite moyenne par exemple). Larthrite septique secondaire une infection osseuse est chez le grand enfant une complication tardive sauf au niveau du coude et de la hanche o une mtaphyse est intraarticulaire. Dans larthrite septique du coude et de la hanche, il est souvent difficile de prciser si latteinte articulaire est primitive ou secondaire.

Bactriologie

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Classiquement, le germe le plus frquemment en cause est ici encore le staphylocoque dor; viennent ensuite le streptocoque, lhaemophilus influenzae et exceptionnellement des germes comme le proteus mirabilis. Dans la srie de Herdon et al., lhaemophilus influenzae est de loin le germe le plus souvent isol (26 sur 45).

Pathologie Au dbut, la synoviale est congestive et oedmatie. Un exsudat leucocytaire apparat. Larticulation est le sige dun panchement contenant des globules blancs neutrophiles (pyarthrose). Ce liquide purulent contient des enzymes qui dtruisent le cartilage articulaire dont les possibilits de rgnrescence sont faibles. Au stade plus tardif, les villosits synoviales se ncrosent, los est dtruit : des rosions apparaissent principalement au niveau des rcessus articulaires.

Diagnostic Le diagnostic darthrite septique doit tre voqu en premier lieu face toute inflammation articulaire accompagne de manifestations infectieuses. Chez un enfant fbrile, toute douleur provoque par la mobilisation dun membre doit galement faire exclure une localisation septique articulaire. Lattitude antalgique est un signe tardif.

Le geste qui simpose est la ponction articulaire : cest la mise en vidence de germes lexamen du liquide articulaire qui permet le diagnostic de certitude. Une lvation du taux de leucocytes plus de 100.000 lments par microlitre est considre comme pathognomonique mais au dbut le comptage peut ne pas dpasser 20 30.000 lments avec prdominance de neutrophiles. Le taux de glucose dans le liquide articulaire est abaiss. Le diagnostic une fois suspect est donc facilement confirm. Les erreurs de diagnostic viter sont lappendicite en cas datteinte de la hanche droite et le rhumatisme articulaire aigu. La mise au point comportera galement plusieurs hmocultures et des prlvements bactriologiques au niveau des portes dentre suspectes : gorge, furoncle, etc.

Radiologie Au stade dbutant, la radiographie peut ne rvler aucune anomalie. Ds que lpanchement articulaire est significatif, il peut tre peru du fait du refoulement de la graisse juxta-articulaire. Lpanchement 76 76

peut galement largir linterligne articulaire. Ce nest quaprs plusieurs jours que se manifeste une ostoporose rgionale. Le pincement de linterligne et les rosions sont des signes tardifs qui signent des dgts irrparables quun traitement prcoce adquat peut viter.

Traitement Le traitement doit tre instaur durgence, ds que les prlvements bactriologiques ont t raliss. Il doit comporter : - lvacuation du pus de larticulation pour viter la destruction du cartilage articulaire; - la dcompression de larticulation : lhyperpression articulaire risque dentraner des troubles vasculaires au niveau des piphyses; - ladministration parentrale dantibiotiques actifs doses adquates : le choix de loxacilline ou de la cloxacilline la dose de 100 mg/kg associ un aminoglycoside jusqu identification du germe est recommande. Il faut souligner que la majorit des germes en cause sont rsistants la pnicilline et lampicilline; - limmobilisation antalgique par pltre au niveau du coude et du genou, par traction par bandes colles au niveau de la hanche. Lvacuation du pus et la dcompression articulaire seront dabord ralises par ponction rpter aprs quelques heures. Linjection intra-articulaire dantibiotique nest pas recommande. Si lvolution est favorable, ce qui peut tre espr en cas de traitement prcoce dun enfant qui se dfend normalement, lasschement articulaire sera rapidement obtenu, la mobilisation articulaire deviendra moins douloureuse et les signes gnraux dinfection diminueront. Si linfection nest pas contrle au bout de 24 ou 48 heures, larthrotomie simposera. Il sagira suivant la gravit des lsions dune arthrotomie de lavage avec mise en place dun drainage, dune arthrosynovectomie en prenant bien soin de respecter la vascularisation piphysaire. remplacer larthrotomie. Dans les cas vus tardivement, avec atteinte osseuse ou fuse purulente extra-articulaire, linstallation dun lavage continu suivant Compre permettra lvacuation des dbris purulents sans risque important de surinfection. Il semble que la meilleure solution de lavage soit simplement le srum physiologique. Ladjonction dantibiotique na pas davantage prouv et certaines prparations entranent la formation de prcipits. 77 77 Au niveau du genou, le lavage arthroscopique peut

Lutilisation dun antiseptique nest pas conseille, car les antiseptiques pourraient avoir un effet dltre pour le cartilage articulaire. La solution de chlorhexidine 0,5 % qui fut utilise dans le service est responsable de chondrolyses qui peuvent tre reproduites chez lanimal en labsence de toute infection. Le drainage est laiss en place jusqu ce que les phnomnes infectieux soient contrls, ce qui peut tre confirm par ltude bactriologique du liquide de sortie. La mobilisation articulaire est entreprise ds que lindolence est obtenue. Pour ce qui concerne la hanche, il est recommand entre les sances de mobilisation de maintenir les membres infrieurs en traction par bandes colles jusqu la sixime semaine au moins. La mise en charge des articulations portantes ne sera autorise quaprs le 3me mois. Le traitement antibiotique par voie parentrale est poursuivi jusqu la normalisation des manifestations biologiques dinflammation. Lantibiotique est ensuite administr par voie orale. Il

parat prudent de prolonger le traitement trois quatre mois suivant la gravit de latteinte articulaire. La ncessit dun traitement prolong doit faire choisir un antibiotique dpourvu deffets secondaires importants et disponible sous une forme dadministration facile. Larticulation est un organe ferm qui ne peut tre contamin que par voie hmatogne ou par effraction. En labsence de suppuration externe, le risque de surinfection est quasi inexistant. Les rsistances acquises en cours de traitement sont rares quand il sagit de germes positifs au gram. Il est par ailleurs bien dmontr que les antibiotiques et en particulier les pnicillines, les cphalosporines administres par voie parentrale dose adquate donnent des concentrations actives dans le liquide articulaire. Il nest donc pas logique de ragir une rponse insuffisante au traitement ou une rechute en changeant dantibiotique. La cause de lchec du traitement est laccumulation de dbris purulents ou lentrave la circulation synoviale ou osseuse lie lhyperpression articulaire. Ces deux situations imposent donc un geste chirurgical.

5.5. Lostomylite Introduction Lostomylite hmatogne est par dfinition une infection osseuse due un germe qui atteint los par le torrent circulatoire. Elle doit tre distingue des infections par inoculation directe ou par contigut. Chez lenfant, le germe qui atteint los par voie hmatogne trouvera un site privilgi au niveau de la 78 78

mtaphyse des os longs o il existe un rseau vasculaire permettant un ralentissement du flux sanguin dans de larges sinusodes (Trueta 1959). Le fait que les bactrimies physiologiques et a fortiori les septicmies ne se compliquent pas systmatiquement dostomylite relve non seulement de la virulence et de la concentration des germes, mais galement de facteurs locaux et gnraux comme le status circulatoire et les dfenses immunitaires. Sil sagit dun germe peu virulent et dun patient qui se dfend bien, linfection peut rester localise (mtaphysite) et parfois sencapsuler (abcs de Brodie). Si le germe est virulent ou les dfenses de lhte faibles, linfection peut stendre la diaphyse (pandiaphysite). La thrombose des vaisseaux nourriciers suite au processus septique et le dcollement du prioste (priostite) par le liquide purulent peuvent entraner une ncrose osseuse menant la formation dun squestre. Ce processus de transformation purulente cre une situation locale favorable lentretien de linfection. Le pronostic de lostomylite hmatogne reste li la prcocit du diagnostic et du traitement. En effet, au stade initial (inflammatoire), le traitement antibiotique pourra rapidement radiquer linfection, tandis quau stade tardif (de squestration purulente), un geste chirurgical devra y tre associ.

Classification Au cours de ces dernires annes, le visage de lostomylite sest modifi. A ct de la classique ostomylite aigu de ladolescent sont apparues une multitude de formes cliniques nouvelles. Les infections osseuses par voie hmatogne peuvent tre classes en fonction des critres anatomiques, anatomopathologiques ou volutifs. Classification anatomique La localisation primitive de linfection et lvolution de la maladie dpendent de facteurs anatomiques qui varient en fonction de lge et de la rgion intresse. Chez lenfant, la vascularisation piphysaire et la vascularisation mtaphysaire sont spares au niveau du cartilage de croissance qui formera gnralement une barrire empchant la propagation de linfection mtaphysaire vers lpiphyse et vers larticulation (Trueta 1959, Kahn et Pritzker 1973). La contamination de larticulation se fera nanmoins prcocement si la mtaphyse est intraarticulaire comme cest le cas pour la mtaphyse proximale du fmur la hanche et la mtaphyse proximale du radius au coude. Ces deux localisations entranent donc gnralement une arthrite septique. Chez le nouveau-n, la sparation des rseaux vasculaires piphysaires et mtaphysaires nest pas tablie et latteinte de lpiphyse et de larticulation sera la rgle : cest lostoarthrite du nourrisson. 79 79

Latteinte primitive de lpiphyse sobserve principalement dans les formes subaigus de laffection (Green et al. 1981). Rcemment Kramer et al. (1986) et Gibson et al. (1991) ont attir lattention sur la possibilit datteintes piphysaires aigus chez lenfant.

OSTEOMYELITE EPIPHYSITE METAPHYSITE PANDIAPHYSITE OSTEOARTHRITE

Tableau : classification anatomique Classification anatomopathologique Linfection classique aigu germes banals aboutit rapidement une ncrose purulente. Certaines infections spcifiques et en particulier les infections mycobactries induisent une raction granulomateuse suivie de la ncrose caseuse. Ce sont des ostomylites granulomateuses. A partir des annes 60, on a vu apparatre des ostomylites dvolution larve o le processus inflammatoire sarrtait sans ncessairement voluer vers la ncrose purulente (Rombouts et al. 1986). Dans leur forme les plus caractristiques, ces ostomylites subaigus du petit enfant sont des ostomylites inflammatoires non purulentes, mais il semble bien exister des formes de transition entre lostomylite purulente et lostomylite subaigu typique. Il existe galement des ostomylites non purulentes plurifocales (Giedion et al. 1972) et des ostomylites chroniques non infectieuses (Bremner 1959, Mollan et al. 1984, Huaux et al. 1987). Le caractre ractionnel des lsions osseuses semble dmontr pour lhyperostose sterno-costoclaviculaire, les ostomylites multifocales rcidivantes de lenfant et certaines complications ostoarticulaires de lacn (Huaux et al. 1987). Classification volutive A ct des formes classiques, lostomylite aigu hmatogne et les ostomylites chroniques demble, on observe de plus en plus souvent chez les jeunes enfants des formes subaigus qui se caractrisent par leur dbut insidieux, labsence de signes gnraux dinfection, une symptomatologie attnue avec peu de signes locaux et une volution bnigne dans les cas typiques (Rombouts et al. 80 80

1986, Ezra et al. 1993). La plupart de ces formes subaigus nvoluent donc pas vers la ncrose purulente bien que leur origine infectieuse ne semble pas conteste. OSTEOMYELITE AIGUE SUBAIGUE CHRONIQUE : - secondaire - demble

Tableau : classification volutive 5.6. Lostomylite aigu hmatogne Lostomylite aigu hmatogne est une affection de lenfant : dans la srie rcente de Faden et Grossi (1991), lge moyen est de six ans. Chez le nouveau-n, les conditions anatomiques font que le Cest l ostoarthrite du

processus infectieux intresse quasi simultanment los et larticulation.

nourrisson . Il existe cependant des ostomylites nonatales (Bergdahl et al. 1985). Pathognie Lostomylite aigu hmatogne est la consquence dune bactrimie ou dune septicmie. Le germe atteint los par le torrent circulatoire. Lartre nourricire se divise dans la cavit mdullaire et se termine par de petites artrioles proximit du cartilage de croissance. Au niveau de la cavit mdullaire, les conditions sont favorables la

phagocytose microbienne; par contre, au niveau de la mtaphyse, un moindre nombre de cellules rticulo-endothliales et le ralentissement circulatoire permettraient plus facilement le dveloppement du germe. Exprimentalement, linjection intraveineuse de germes pathognes ninduit pas elle seule rgulirement dinfections osseuses. La plupart des modles exprimentaux font appel un agent focalisateur qui est soit un traumatisme chimique, soit linjection dans lartre nourricire de los dun corps tranger ou encore un traumatisme mcanique (Morrissy et Haynes 1989). Le rle des traumatismes ferms dans la gense de lostomylite aigu hmatogne a t soulign dans les annes 20. Il est actuellement considr comme secondaire voire inexistant. Nous avons retrouv dans la littrature quatre sries dostomylite ayant fait lobjet dune analyse 81 81

dantcdents traumatiques (Glimour 1962, Mollan et Piggot 1971, Dich et al. 1975, Glover et al. 1982). Si lon globalise ces sries, lincidence dun antcdent traumatique est de lordre de 40 %. Dans notre srie (Rombouts-Godin 1989, Manche et al. 1991) plus dune anamnse sur trois mentionne un antcdent traumatique. Lincidence monte 43 % si lon exclut les enfants de moins dun an et 80 % si on ne considre que les cas documents par une anamnse dirige. Bien que lostomylite aigu hmatogne survienne dans la majorit des cas en dehors de tout contexte traumatique, les tudes cliniques et les donnes exprimentales suggrent nanmoins quun traumatisme peut avoir un rle focalisateur.

Bactriologie Le germe en cause est dans limmense majorit des cas un staphylocoque dor. Le second germe est le streptocoque du groupe A. Chez le jeune enfant en dessous de 3 ans, il y a une incidence leve dHaemophilus influenza de type b (Faden et Grossi 1991). La prvalence de staphylocoque dor semble lie la capacit de ce germe de synthtiser des prostaglandines, mdiateurs impliqus dans la destruction osseuse observe au cours de lostomylite aigu. Dans de nombreux cas, une porte dentre peut tre retrouve : furoncle, plaie superficielle surinfecte, ongle incarn, infection dentaire ou amygdalite. La localisation osseuse signe quil y a eu bactrimie. Clinique La prsentation classique de lostomylite aigu associe un syndrome septique (temprature, frissons, altration de ltat gnral) et des douleurs locales (douleurs dabcs). La douleur locale voire une simple boiterie prcde souvent le tableau septique. Il faut exclure une pathologie ostoarticulaire infectieuse chaque fois quun enfant prsente une douleur ostoarticulaire aigu ou une boiterie. Choban et Killian (1990) ont retrouv 5 ostomylites et 6 arthrites septiques dans une srie de 60 enfants de moins de 7 ans montrs pour une anomalie de la marche; Taylor et Clarke (1994) ont dnombr 21 infections ostoarticulaires dans une srie de 509 hanches irritables. Dans les sries rcentes (Faden et Grossi 1991), le diagnostic est tabli avant lapparition de temprature dans prs dun tiers des cas. Ce tableau clinique sobserve principalement dans les pays volus, alors que dans les rgions en voie de dveloppement, la prsentation classique reste frquente 82 82

(Lauschke et Frey 1994). Laboratoire A la phase floride, les paramtres biologiques dinflammation sont franchement levs (VS, CRP, Alpha 2 globuline) et la leucocytose est majore avec une formule de type neutrophilique. En phase prodromique, la vitesse de sdimentation reste un indicateur sensible (Taylor et Clarke 1994). Lhmoculture est positive dans plus de la moiti des cas. Le diagnostic de certitude ncessite la mise en vidence du germe au niveau du foyer : le prlvement pourra tre fait par ponction (Howard et al. 1994) ou par abord chirurgical. La porte dentre du germe sera recherche et des prlvements bactriologiques effectus son niveau.

Imagerie mdicale a) Radiologie La radiographie est en retard sur la clinique . Le premier signe radiologique correspond au

gonflement des tissus mous et est souvent une perte de dfinition de la limite radiologique entre les tissus musculaires de densit aqueuse et les tissus graisseux de moindre densit. Au niveau de los lui-mme, le soulvement priost entranera la formation dos noform soulignant le contour de los (aprs 2 3 jours). Une zone de rarfaction mtaphysaire peut galement tre un signe assez prcoce. Ce nest cependant qu la deuxime semaine quapparatront les lsions de destruction osseuse sous forme dune rarfaction de multiples foyers de destruction dont la forme en carte gographique avec sinus de dcharge et ventuellement prsence dos squestr plus dense permettront de la diffrencier des rarfactions de type dystrophique ou de la rarfaction permative dorigine tumorale. Ultrieurement, la reconstruction se manifeste par une apposition osseuse sousprioste.

b) Scintigraphie La place des examens scintigraphiques dans le bilan dun enfant suspect dostomylite est discutable. La scintigraphie laide dun marqueur osseux identifi au techntium 99m montre une hyperfixation au niveau des zones de formation osseuse et au niveau des zones hyperhmiques. On pourrait donc sattendre ce quil y ait une hyperfixation au niveau des foyers dostomylite. Ce nest pas toujours le cas. La sensibilit est de lordre de 80 % (Tuson et al. 1994). Chez certains enfants, en particulier ceux qui prsentent une infection fulminante , los peut tre hypovascularis 83 83

du fait de la thrombose septique dartrioles : on aura dans ces cas une image froide voire normale. Cette image froide est un signe de gravit qui fera considrer lindication opratoire (Green et Edwards 1987). Le grand risque est de retarder le diagnostic cause dun examen qui nest pas indispensable. La

scintigraphie osseuse est indique lorsquil y a un doute sur la localisation de linfection osseuse alors que le diagnostic clinique parat vident, principalement en cas dinfection vertbrale ou pelvienne. Elle peut tre indique pour rechercher des localisations multiples en particulier chez lenfant jeune. La scintigraphie au Gallium ou aux globules blancs marqus lIndium est plus spcifique, mais nest pas plus sensible. Elle peut tre indique pour diffrencier un infarctus osseux dune ostomylite chez un enfant drpanocytaire par exemple.

c) Echographie Rcemment, Abernethy et al. (1993) et Howard et al. (1993) ont propos dutiliser lchographie pour rechercher les abcs sous-priosts. Lchographie pourrait savrer utile pour valuer limportance de cet abcs et ds lors discuter lopportunit dun abord chirurgical. d) Imagerie par rsonance magntique Limagerie par rsonance magntique (IRM) est dutilisation exceptionnelle en pathologie infectieuse orthopdique de lenfant, pour des raisons daccessibilit, de cot et surtout de la ncessit dune sdation profonde pour obtenir limmobilit du petit enfant ncessaire lacquisition dimages de qualit. Elle a cependant sa place dans trois circonstances : - lidentification dun abcs mtaphysaire aprs injection dun produit de contraste paramagntique dans les cas cliniquement douteux dostomylite aigu; - pour orienter le diagnostic diffrentiel entre une infection osseuse et une lsion tumorale si la radiographie standard est quivoque; - permettre le diagnostic diffrentiel entre infarctus osseux et ostomylite chez les enfants drpanocytaires.

Traitement Les principes essentiels sont la mise en route durgence dun traitement antibiotique actif contre le germe en cause par voie gnrale pendant une priode prolonge. 84 84

a) Lurgence Il sagit dune manifestation septicmique. Linfection osseuse volue rapidement. La formation

prcoce de thrombi vasculaires et la squestration dos ncrotique rendront le traitement antibiotique moins actif et rendront un geste chirurgical ncessaire. Il faut tout prix viter louverture spontane du foyer vers lextrieur (suppuration) qui ouvre la porte la surinfection et lvolution vers la chronicit. Limportance de la mise en route dun traitement prcoce est clairement dmontre dans ltude de Vaughan et al. (1987).

b) Le traitement antibiotique Il faut mettre en vidence le germe en cause de faon pouvoir confirmer sa sensibilit lantibiotique choisi. Lurgence impose cependant de commencer le traitement antibiotique avant que les examens bactriologiques ne soient termins (mais bien sr aprs les prlvements) Lpidmiologie de

laffection impose de choisir un antibiotique actif contre le staphylocoque dor qui est en cause dans plus de 90 % des cas. Le staphylocoque dor est gnralement rsistant aux pnicillines G et V.

Cest pour cette raison que lon choisira une pnicilline du groupe isoxasolyl par exemple loxacilline, la cloxacilline, loxa-methicilline ou la dicloxacilline. Dautres germes, en particulier le streptocoque du groupe A et lHaemophilus influenza, se rencontrent dans un petit pourcentage de cas; il y a donc lieu avant rception du diagnostic bactriologique dassocier un antibiotique plus large spectre. Lassociation de cloxacilline et lampicilline haute dose (100 mg/kg) garde notre prfrence. Chez le jeune enfant, la prvalence de lHaemophilus influenza fait choisir la cfuroxime. Ds rception du rsultat de lexamen bactriologique, le traitement antibiotique sera adapt en tenant compte des impratifs suivants : - le germe doit tre sensible lantibiotique prescrit, - il faut prfrer un antibiotique auquel les rsistances acquises sont rares, -les antibiotiques bactricides seront prfrs aux bactriostatiques, - lantibiotique doit tre peu toxique car un traitement prolong est ncessaire. Le traitement antibiotique sera administr par voie intraveineuse jusqu disparition des manifestations septiques gnrales et des signes dinflammation locaux. Le traitement sera ensuite poursuivi par voie 85 85

orale. La dure du traitement antibiotique reste discute. Il parat ncessaire dadministrer lantibiotique au moins jusqu normalisation de la vitesse de sdimentation. En pratique, il parat raisonnable de prolonger le traitement pendant 1 mois, en labsence de lsion radiologique, et pendant 3 4 mois, sil y a eu des lsions radiologiquement visibles. c) Lidentification de germe et lindication opratoire Lostomylite est la manifestation locale dune septicmie : le germe peut donc tre identifi par hmoculture. Dans les cas vus un stade trs prcoce, le traitement peut tre commenc avant que napparaissent des lsions locales et la formation de pus. Cependant, il a t dmontr exprimentalement que la bactrie injecte par voie intraveineuse se fixe localement et prolifre dans les veines mtaphysaires de los dans les heures qui suivent linoculation. Il est donc logique de rechercher identifier le germe au niveau du foyer. La simple ponction parat licite un stade prcoce et en particulier chez le nourrisson. Lchographie peut aider orienter la ponction. La dcouverte dune quantit significative de pus franc la ponction justifie son vacuation chirurgicale (cfr. protocole thrapeutique de Tunis) (Scott et al. 1990). De mme, lorsquil existe des lsions radiologiquement visibles signant la formation dun abcs, il faut intervenir : la mtaphyse atteinte sera aborde suivant les rgles habituelles de la chirurgie orthopdique (Harris 1962, Mollan et Piggot 1972). Les tissus ncrotiques ou purulents seront vacus et los sera curet, en prenant bien soin de ne pas lser le cartilage de croissance. Aprs prlvement bactriologique, la cavit est rince avec une solution physiologique ou avec une solution dantibiotique. Le prioste est referm sur un drainage aspiratif qui sera laiss en place trois six jours. Les tissus sous-cutans et la peau sont soigneusement suturs. La simple incision de labcs est formellement contre-indique, car elle apporte un drainage insuffisant et ouvre la porte aux surinfections. La ncessit de trpaner los est admise depuis le dbut du sicle (Levoeuf 1937). Les rsections osseuses sous-priostes, proposes au sicle pass en cas de pandiaphysite et bien codifies par Levoeuf, ne paraissent plus gure avoir dindications depuis lutilisation dantibiotiques actifs. Chez lenfant, les possibilits de reconstruction et de rincorporation de los apparemment squestr sont grandes. La place de lintervention chirurgicale dans le traitement de lostomylite aigu hmatogne se rduit progressivement. Dans les sries anciennes 50 (Dich et al. 1975) 70 % (Mollan et Piggot 1977) des 86 86

enfants ont d tre oprs. Cole et al. en 1982, ayant opt pour une vacuation systmatique des abcs sous-priosts dmontrs, ont opr 22 % de leurs patients. LaMont et al. (1987) ont compar une srie du dbut des annes 70 une srie plus rcente. Dans leur premire srie, 8 patients sur 69 ont d tre oprs, tandis que dans la srie rcente, il ny en a que 3 sur 44. Ils attribuent cette diminution des indications opratoires un diagnostic plus prcoce.

d) Les gestes complmentaires La prvention antittanique sera administre. Limmobilisation pltre est un geste complmentaire important qui a non seulement un effet antalgique, mais galement un effet anti-inflammatoire et prvient linstallation dattitudes antalgiques gnratrices de raideur articulaire.

Evolution Correctement traite un stade prcoce, lostomylite aigu hmatogne gurit avec des squelles mineures. Si linfection respecte le cartilage de croissance, la croissance osseuse nest pas perturbe, si ce nest que lhyperhmie inflammatoire peut entraner une acclration de la croissance en longueur qui excdera rarement 1 2 centimtres. La destruction du cartilage de croissance, ou dune partie de celui-ci, est une complication redoutable qui entrane des troubles de la croissance osseuse particulirement difficiles traiter. Lvolution vers lostomylite chronique est devenue rare et est gnralement la consquence dun traitement inadquat ou dbut tardivement.

5.7. Lostomylite subaigu chez le jeune enfant Lostomylite subaigu du jeune enfant est une entit nosologique actuellement bien dfinie cliniquement et radiologiquement (Rombouts et al. 1986, Ezra et al. 1993). Elle se distingue de

lostomylite aigu hmatogne par son dbut insidieux, labsence de signes gnraux dinfection, une symptomatologie attnue avec peu de signes locaux et par son volution bnigne dans les cas typiques. Cette forme dostomylite est de description assez rcente. La spondylodiscite bnigne du petit enfant a t bien dcrite par Spiegel et al. ds 1972 (Rombouts et al. 1981, Ryppi et al. 1993). Bryson en 1962 et Harris et Kirkaldy-Willis en 1965 ont signal lexistence en Afrique dune forme dostomylite voluant de faon torpide sans signe gnral

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dinfection. Elle est parfois appele ostomylite pseudotumorale. Lostomylite subaigu du petit enfant a ensuite t dcrite en Nouvelle-Zlande (King et Mayo 1969), puis en Grande-Bretagne (Antoniou et Conner 1974, Andrew et Porter 1985), en Amrique du Nord (Gledhill 1973, Green et al. 1981, Bogoch et al. 1984), en Australie (Ross et Cole 1985), en Europe Continentale (Rombouts et al. 1986, Sorensen et al. 1988, Larivire et Seringe 1989) et rcemment au Proche Orient (Ezra et al. 1993). Elle se localise non seulement au niveau des mtaphyses et des diaphyses des os longs, mais galement au niveau des piphyses. La lsion peut traverser le cartilage de conjugaison sans entraner de trouble de croissance. Depuis Gledhill (1973), la plupart des auteurs considrent quil sagit dune infection par voie hmatogne qui volue de faon bnigne du fait du caractre peu pathogne du germe ou des bonnes dfenses immunitaires de lhte.

Classification La classification de Gledhill (1973) modifie par Roberts et al. (1982) diffrencie les lsions piphysaires, mtaphysaires, diaphysaires et les spondylodiscites. Il faut en outre individualiser les formes piphysomtaphysaires et latteinte des os courts.

Anatomie pathologique a) Spondylodiscite bnigne du petit enfant Des biopsies laiguille ou foyer ouvert ont t ralises par Spiegel et al. (15), par Ryppy et al. (16) et nous-mmes. Dans la majorit des cas, lexamen histologique rvle une image inflammatoire aspcifique subaigu ou chronique (19/32), parfois des tissus de granulation (1/32), exceptionnellement des lsions de type dgnratif (1/32), voire ischmique (1/32). Dans un tiers des cas (10/32), laspect histologique tait normal. b) Ostomylite subaigu La biopsie des lsions piphysaires dmontre des tissus de granulation sans ncrose purulente (Green et al. 1981), si ce nest dans deux des trois cas de Sorensen (1988). Les deux lsions

piphysomtaphysaires biopsies par Bogoch et al. (1984) montraient du tissu fibreux infiltr par des lymphocytes, des neutrophiles, des plasmocytes et des fragments dos ncros et dos nouveau. Laspect tait compatible avec une inflammation chronique et une infection. Les autres auteurs (King et Mayo 1969, Skevis 1984, Eska et al. 1993) considrent laspect 88 88

microscopique comme aspcifique voquant parfois une infection chronique, une inflammation chronique ou encore du tissu de granulation. Bactriologie a) Spondylodiscite bnigne du petit enfant Spiegel et al. (1992) ont identifi 4 germes sur 15 prlvements (une moraxella, un staphylocoque dor, un pneumocoque et une fois lassociation dun diphtrode et dun microcoque). Les trois prlvements que nous avons faits sont rests striles et actuellement, nous ne pratiquons plus de recherche bactriologique lorsque le tableau clinique est typique (Rombouts et al. 1986). Ryppy et al. (1993) ont exclu de leur srie de 22 patients les quatre cas dont la culture a dmontr la prsence de germes (2 staphylocoques dors, un acintobacter et une moraxella). b) Ostomylite subaigu Les recherches bactriologiques dont les rsultats sont rapports dans 76 cas ont permis disoler des germes dans 21 cas. Il sagit de staphylocoques dors dans la plupart des cas dont 3 cas de localisation piphysaire (Green 1981, Sorensen 1988). Notre exprience ne nous permet pas de confirmer ce rle prpondrant du staphylocoque dor. Nous avons isol, parmi sept prlvements, un pneumocoque au niveau dune lsion piphysomtaphysaire tibiale et une kingella Kingae (moraxella) au niveau dun calcanum. Une Kingella a galement t isole par Lindebaum et Alexander (1984). Le Kingella Kingae (moraxella) que lon retrouve donc quatre fois dans cette revue de la littrature est un coccobacille gram ngatif immobile arobie, partiellement anarobie, croissance lente et fastidieuse, faisant partie de la famille des Neisseriacae dont le rle pathogne reste discut. Une bonne vingtaine dostomylites Kingella ont t dcrites. (Verbruggen et al. 1986). Diagnostic diffrentiel Le diagnostic de spondylodiscite bnigne du petit enfant et le diagnostic dostomylite subaigu reposent sur un ensemble dlments cliniques biologiques et radiologiques. Lostomylite subaigu se caractrise cliniquement par son dbut insidieux sans signes gnraux dinfection. Lenfant refuse de marcher, de prendre appui sur son membre infrieur, boite ou vite dutiliser son membre suprieur. Les symptmes douloureux sont modrs, parfois absents. Il ny a pas de signes locaux. Limage radiologique est caractristique. Latteinte piphysaire se caractrise par une lacune bien circonscrite qui peut ne pas respecter la corticale. La localisation mtaphysaire 89 89 Elles se caractrisent par leur pronostic favorable

correspond un aspect radiologique typique dostomylite. Cette lsion peut traverser le cartilage de croissance. La biologie rvle une acclration de la vitesse de sdimentation globulaire. Celle-ci est modre. La leucocytose est normale ou trs modrment majore. Les hmocultures sont de rgle striles. Le diagnostic diffrentiel doit essentiellement se faire avec une lsion tumorale : granulome osinophile, sarcome ostognique, ostome ostode, sarcome dEwing, chondroblastome (Roberts et al. 1982, Lindenbaum et Alexander 1984, Sorensen et al. 1988). Limagerie en rsonance magntique (IRM), ventuellement avec injection dun produit de contraste paramagntique, est indique si la radiographie standard est quivoque.

Traitement Que ce soit dans la spondylodiscite bnigne du petit enfant (Ryppy et al. 1993) ou dans lostomylite subaigu du squelette priphrique (Ezra et al. 1993), labord chirurgical nest indiqu que sil y a un doute majeur sur le diagnostic au terme dune priode dobservation raisonnable. La ponction du foyer est un geste moins agressif que labord chirurgical qui donne autant de chance didentifier le germe. Celle-ci est recommande dans les formes atypiques qui saccompagnent dune majoration de la vitesse de sdimentation et de la leucocytose. Les auteurs classiques recommandent ladministration dun antibiotique antistaphylococcique (Green et al. 1981). Ross et Cole (1985) recommandent ladministration de cloxacilline et de benzylpnicilline par voie intraveineuse pendant 48 heures, suivie de ladministration per os de cloxacilline et de limmobilisation relative domicile pendant six semaines. Dans les cas bactriologiquement striles, on peut sinterroger sur lopportunit de traiter cette affection bnigne. Un cas de notre srie na pas reu dantibiotique et a volu favorablement. En matire de spondylodiscite bnigne du petit, plusieurs auteurs (Spiegel et al. 1972 et Ryppy et al. 1993) recommandent de nentreprendre le traitement antibiotique que si le patient ne rpond pas limmobilisation ou sil prsente des signes gnraux dinfection ou si les prlvements bactriologiques dmontrent le dveloppement du germe. Si cette attitude abstentionniste peut tre recommande en cas de spondylodiscite, il semble prmatur de la proposer en cas datteinte priphrique.

Les ostomylites subaigus, qui sont de mieux en mieux caractrises, restent nanmoins htrognes. 90 90

Il y a des lsions inflammatoires aseptiques qui ne ncessitent pas de traitement antibiotique, des lsions germes peu virulents dont lvolution vers la gurison est acclre par le traitement antibiotique et surtout, principalement dans les sries anciennes des formes larves ou dcapites dostomylite staphylocoque dor qui ncessitent un traitement (Bogoch et al. 1982, Lindenbaum et Alexander 1984). Nous prescrivons systmatiquement un anti-inflammatoire non-strodien. En effet, le rle des

prostaglandines dans les processus de rsorption et de reconstruction osseuse est tabli (Bennett et Harvey 1981) et les expriences de Dekel et Francis montrent chez le lapin une limitation de lostolyse infectieuse lorsque lon administre du salicylate sodique. 5.8. Les ostomylites chroniques Lostomylite chronique est presque toujours la squelle dune ostomylite aigu qui a t traite tardivement ou qui na pas rpondu au traitement parce quil sagissait de germes rsistants lantibiotique administr ou parce quil y avait dj une ncrose purulente tendue au moment de sa mise en route. Les germes en cause sont les mmes que dans lostomylite aigu, mais en cas de suppuration chronique, il peut y avoir surinfection par des germes comme le pseudomonas pyocyaneus. Lostomylite chronique demble existe-t-elle ? Deux ponymes sont demble voqus lorsque lon pose cette question : Brodie et Garr. Rcemment, Jani et Remagen de Ble (1983) ont tent de dfinir ce quils appellent lostomylite chronique primaire .

Labcs de Brodie En 1832, Benjamin Brodie a dcrit labcs chronique de los qui porte son nom (Stephens et McAuley 1988). Il sagit typiquement de la consquence dune ncrose purulente localise, enkyste,

conscutive une mtaphysite aigu chez un sujet qui se dfend bien . Labcs peut entraner des douleurs ostocopes ou rester peu symptomatique. Dans la description originale, les symptmes dvolution sont bruyants (gonflement - douleurs). Il sagit donc plutt dun stade volutif de lostomylite aigu susceptible dvoluer vers la chronicit en labsence de traitement chirurgical. Suivant limportance de la lsion, la simple trpanation, son exrse ou son exrse suivie dun plombage (Mouset et al. 1993) apporteront rgulirement la gurison. Dans certains cas, la cavit ne contient pas ou plus de tissu franchement purulent, mais un liquide riche

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en protine.

Les auteurs allemands (Jani et Remage, 1983) parlent alors dostomylite

albumineuse ou dostomylite plasmocellulaire . Sagit-il dune entit nosologique spcifique ?

Nous pensons quil existe un chelonnement de gravit entre labcs mtaphysaire aigu, lostomylite subaigu et lostomylite chronique primaire qui dpend de la virulence du germe et de la qualit des dfenses de lhte. Labcs de Brodie est dfini par son aspect radiologique quelle que soit son agressivit. Lostomylite sclrosante chronique de Garr En 1893, Garr a dcrit une forme dostomylite chronique demble caractrise par un paississement osseux nvoluant pas vers la suppuration, la squestration ou la fistulisation. Il sagit dune description purement clinique. Parmi les cas dostomylite sclrosante publis au cours de la premire moiti de ce sicle, il y a certainement plusieurs diagnostics errons et en particulier des cas dostomes ostodes ignors (Collert et Isacson 1982). En 1982, Collert et Isacson de Stockholm ont revu une srie de 8 patients collecte en 20 ans et rpondant aux critres suivants : 1) diagnostic histologique dostomylite chronique non suppure 2) densification osseuse la radiographie. La culture arobie sest avre ngative dans tous les cas. Une recherche danarobes a t faite dans un des deux cas seulement avec dveloppement dune Propionebacterium acnes dans un cas. Ces patients ont t traits chirurgicalement et ont reu des antibiotiques. Leur volution ne semble pas avoir t modifie de faon notoire par le traitement. Ces auteurs sont convaincus que lostomylite sclrosante de Garr est une entit clinique dfinie dont ltiologie pourrait tre une infection chronique par un germe anarobie peu virulent. La lecture critique de leur article suggre que certaines de leurs observations et en particulier les cas 1 et 2 avec localisation claviculaire rentrent dans le cadre des ostomylites chroniques rcidivantes. Il nest donc pas sr que lostomylite sclrosante de Garr puisse tre isole des ostomylites chroniques rcidivantes. 5.9. Les ostomylites chroniques rcidivantes Il sagit dun groupe daffections qui se rapprochent probablement des spondylo-arthropathies ractionnelles aux infections gnito-urinaires (Chlamydia) et digestives (Yersinia, Campylobacter, Shigella, etc.). Lhyperostose sterno-costo-claviculaire et lostomylite rcidivante multifocale de lenfant sont les deux tableaux qui mritent dtre dcrits ici ( titre dinformation). Lhyperostose sterno-costo-claviculaire Lhyperostose sterno-costo-claviculaire a t dcrite ds la fin des annes 50 (Bremner 1959). Elle se caractrise par une hyperossification du sternum, des clavicules et des premires ctes associe un gonflement des tissus mous adjacents. Cliniquement, les patients se plaignent de douleur, de gonflement et de chaleur au niveau de 92 92

larticulation sterno-claviculaire. Les symptmes peuvent tre aggravs par le froid et par lexercice physique. La biologie se caractrise gnralement par une acclration de la vitesse de sdimentation, une lvation du titre de la protine C Ractive et une leucocytose. Laspect radiologique est typique avec une densification de lextrmit proximale de la clavicule, entoure dappositions priostes. Il peut y avoir des lsions rosives de larticulation sternoclaviculaire. Laspect histologique voque une ostomylite chronique (Reznik et al. 1981). Les cultures bactriologiques restent typiquement ngatives. Cependant, Mollan et al. (1984) ont isol un staphylocoque dor dans un cas datteinte bilatrale chez une jeune fille de 14 ans. Laffection peut tre associe des lsions de pustulose palmoplantaire. Elle volue par pousses, avec des phases de rmission. La prescription danti-inflammatoires non strodiens a un effet favorable sur les symptmes, mais il na pas encore t possible dtablir sils avaient une efficacit sur lvolution de la maladie. Divers antibiotiques ont t essays avec des bnfices variables. Lostomylite rcidivante multifocale de lenfant Lostomylite chronique symtrique rcidivante de lenfant a t dcrite par Giedion et al. en 1972. Sa pathologie a t bien tudie par Bjrksten et Boquist en 1980. Nous en avons observ trois cas. Des observations isoles continuent tre publies (Jurik et al. 1988). Rcemment, Carr et al. ont revu une srie de 22 patients (1993). Il sagit denfants de 4 14 ans qui prsentent des gonflements inflammatoires douloureux des rgions mtaphysaires associs une altration de ltat gnral. Les lsions peuvent tre ou ne pas tre symtriques. La fille est plus souvent atteinte que le garon. Limage radiologique est typique : remaniements mtaphysaires ostolytiques avec raction prioste de voisinage. La vitesse de sdimentation est acclre et la leucocytose majore. Ce tableau suggre le diagnostic dostomylite, mais les cultures restent ngatives. La biopsie dmontre la prsence de tissu de granulation inflammatoire chronique et de tissus osseux noforms ractionnels ct de petits squestres osseux. Il y a de nombreux polynuclaires. Lvolution se fait par pousses. Un traitement antibiotique peut avoir un effet favorable en quelques semaines.

5.10. Les infections germes rares Lostomylite aigu hmatogne qui a t dcrite correspond la localisation osseuse dune infection pyognes (germes banals). Dans lostomylite subaigu et dans lostomylite chronique, le facteur tiologique est moins univoque et limportance de la raction immunitaire semble dterminante. Il reste dcrire certaines infections spcifiques. La tuberculose Lostomylite tuberculeuse existe, mais elle est rare. La majorit des cas sont localiss au niveau des petits os de la main et du pied, mais tous les os peuvent tre atteints (ctes, sternum, mtaphyse des os longs). Laspect radiologique na rien de caractristique. Le diagnostic est gnralement bas sur lexamen 93 93

histologique qui dmontre la prsence de lsions granulomateuses typiques. Le traitement a longtemps comport un geste chirurgical, mais Versfeld et Salomon (1982) ont dmontr que la chimiothrapie seule pouvait gurir lostomylite tuberculeuse. Les mycobactries atypiques Bien que le rle pathogne des mycobactries atypiques soit reconnu depuis le dbut des annes 50, il ny a dans la littrature que quelques observations dostomylite mycobactries atypiques chez lenfant immunocomptent. Lobservation de Pedersen et al. (1988) concerne une ostomylite piphysaire fmorale infrieure Mycobacterium avium chez un enfant de 5 ans. Lvolution favorable de cette lsion unique contraste avec la gravit des localisations multifocales qui sont gnralement fatales chez lenfant (Jenkin and Dall 1975). Rcemment, lquipe de Genve (Hofer et al. 1993) a publi lobservation dun jeune Africain prsentant des lsions ostoarticulaires multifocales avec comme porte dentre suppose une morsure de serpent la jambe. Il sagirait dun Mycobacterium ulcerans. Lvolution fut longue, mais les lsions osseuses rpondirent finalement lassociation de Co-trimoxazole, de rifampicine et dthambutol. Les autres mycobactries responsables dinfections osseuses sont le Mycobacterium terrae et le Mycobacterium cheloneae. Il parat capital didentifier adquatement la mycobactrie atypique car, lexception du Mycobacterium kansanii, ces germes sont rsistants la chimiothrapie antituberculeuse classique et le traitement ncessite une antibiothrapie spcifique (Wallace et al. 1992, Hofer et al. 1993). Les Salmonella Les infections digestives Salmonella sont extrmement frquentes, mais les localisations osseuses sont relativement rares. Ce sont les enfants atteints danmie cellules falciformes qui sont particulirement sensibles ces infections osseuses (HbSS, HbSF, HbSC et HbSB-Thal, Piehl et al. 1993). Les atteintes multifocales se voient chez ces enfants, tandis que chez lindividu sain, cest la localisation vertbrale qui prdomine. Chez les enfants drpanocytaires, il faut faire le diagnostic diffrentiel entre ces ostomylites et les infarctus osseux aseptiques. Ceux-ci peuvent dailleurs se surinfecter. Le traitement mdical par un antibiotique actif contre le germe en cause est gnralement suffisant, mais il peut tre ncessaire dvacuer les collections purulentes trop volumineuses. EN BREF Le pronostic des infections ostoarticulaires chez lenfant est li la prcocit dun diagnostic bactriologique complet et la mise en route dun traitement adquat. Le diagnostic ncessite un prlvement au niveau de lorgane atteint qui se fera par ponction du pus par 94 94

abord chirurgical. Au niveau des articulations, la ponction est gnralement un geste suffisant. Au niveau de los, elle nest licite quau stade prcoce. La mtaphyse peut tre ponctionne chez le nouveau-n. Les lsions osseuses centrales du grand enfant devront tre abordes chirurgicalement. Les prlvements bactriologiques au niveau du sang circulant (hmoculture) sont importants surtout dans les cas vus prcocement. Le germe en cause est le plus souvent un staphylocoque dor : il importe donc de choisir comme premier traitement au moins un antibiotique actif contre le microbe dont la majorit des souches sont actuellement rsistantes la pnicilline et lampicilline. Le traitement antibiotique choisi en fonction du rsultat de lexamen bactriologique doit tre administr par voie parentrale dose suffisante. Le traitement antibiotique doit tre poursuivi au moins jusqu normalisation de la vitesse de sdimentation. Pour viter les ractivations, il est recommand de poursuivre ce traitement trois six mois. Pour ce qui concerne les articulations, lvacuation du liquide purulent est ncessaire. Elle se fera au dbut par ponctions vacuatrices quotidiennes. En labsence de rponse rapide au traitement conservateur, la dcision dintervenir chirurgicalement doit tre prise. Le dlai dattente ne peut

dpasser deux jours. Lindication opratoire sera particulirement prcoce en cas dostoarthrite de la hanche chez le nourrisson vu le pronostic particulirement svre de cette localisation. Un traitement tardif ou inadquat expose des destructions ostoarticulaires qui compromettront la croissance et la fonction articulaire. La suppuration risque dentraner des surinfections dont le traitement est particulirement long et difficile.

6. La neuro-orthopdie
Le diagnostic et le traitement des affections neurologiques de lenfant ncessitent une approche pluridisciplinaire. Le chirurgien orthopdiste a un rle de dpistage. Il a galement un rle prventif des dformations et un rle dans le traitement. En effet, le dsquilibre musculaire entrane des troubles de croissance dont les consquences peuvent tre graves : - scoliose neurologique, - bassin oblique, - luxation de hanche dorigine neurologique,

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- pied varus quin neurologique, - pied creux neurologique, - etc. Certaines de ces dformations peuvent tre prvenues par une prise en charge adquate. En cas de spasticit ou de paralysie, le dsquilibre musculaire pourra tre corrig par des allongements, des tnotomies voire des transferts tendineux. 6.1.Le dpistage Un examen du dveloppement psychomoteur chaque consultation : - tir-assis trois mois, - assis 8-9 mois. Ne pas banaliser : - les retards de la marche, - lquin du petit garon (myopathie), - le pied creux (neuropathie priphrique), - la scoliose douloureuse. 6.2. Le dsquilibre musculaire

DESEQUILIBRE MUSCULAIRE ATTITUDE VICIEUSE VICE ARCHITECTURAL

Chez un enfant atteint dinfirmit motrice crbrale, la correction dune attitude vicieuse en adduction peut aider prvenir lvolution vers la luxation dorigine neurologique. 6.3. Le traitement des dformations installes - arthrodse pour scoliose, - transfert tendineux ou arthrodse pour pied varus quin (apport de lanalyse de la marche), - ostotomie de varisation, raccourcissement en cas de luxation de la hanche installe. 96 96

6.4. Les affections neuromusculaires et leurs problmes orthopdiques Paralysie obsttricale : - forme habituelle = paralysie des racines hautes C5-C6 = paralysie des rotateurs externes, - indication frquente de transferts tendineux ou dostotomie de drotation de lhumrus pour rendre la rotation externe et corriger le signe de la trompette. - indication exceptionnelle dintervention directe sur le plexus brachial vers lge de trois mois (nonrcupration du biceps cet ge). Myopathies : - penser aux myopathies en cas de pied quin, dhypertrophie des mollets, de difficult se relever (signe de Gowers), - risque de dgradation de la force suite limmobilisation en cas de chirurgie, - indications opratoires rares (pied quin, scoliose). Infirmit motrice crbrale : (un norme chapitre...) - Classification topographique : diplgie, hmiplgie, atteinte globale. - Classification physiologique : athtose, ataxie, spasticit, mixte. - Dpistage : commmoratif de pathologie prinatale, persistance de rflexes primitifs. - Traitement de la spasticit : toxine botulinique, rhizotomie postrieure (encore exprimentale), allongements tendineux..... - Objectifs de traitement en fonction de la gravit de latteinte : amliorer la marche de lenfant qui est capable de marcher : intrt de lanalyse de la marche, 97 97

maintenir la station assise : stabilisation des scolioses, prvenir les luxations de hanche douloureuses chez lenfant qui ne marche pas.

Poliomylite : - paralysie motrice pure, - dsquilibres musculaires varis, - indications frquentes de transferts tendineux.

Squelles de mningomylocle ouverte : - atteinte sensitivomotrice (risque descarres), - problmes associs frquents (hydrocphalie, incontinences urinaire et fcale).

CHAPITRE V : LARTHROSE

Traitement chirurgical

I. Introduction

II. Gnralits propos du traitement chirurgical des destructions articulaires dorigine arthrosique A. Le rle du chirurgien orthopdiste dans la prvention de larthrose B. Larsenal thrapeutique chirurgical des lsions tablies III. Etude analytique du traitement chirurgical des localisations arthrosiques Larthrose des articulations des membres Larthrose du rachis IV. Conclusion

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I. Introduction

Les arthroses sont des arthropathies chroniques dont les lsions anatomiques consistent principalement en altrations destructrices des cartilages ou des fibrocartilages articulaires, associes des lsions prolifratives du tissu osseux sous-jacent, tandis que la synoviale ne prsente que des lsions dinflammation chronique inconstantes et secondaires (de Sze & Ryckewaert, 1954). La destruction pathologique du cartilage articulaire peut tre lie soit un dfaut intrinsque ou induit de la rsistance mcanique de celui-ci, soit des surcharges mcaniques aigus ou chroniques anormales, soit une combinaison de deux lments, la lsion tant secondaire un dfaut de rsistance dun cartilage donn la charge applique. Du point de vue du chirurgien, il est important de distinguer les arthroses dites primitives des arthroses secondaires. Les arthroses dites primitives sont caractrises par lusure anormale dun cartilage articulaire normalement sollicit. Cette usure anormale peut tre lie une pathologie intrinsque ou secondaire du cartilage lui-mme. Les arthroses secondaires sont lies des sollicitations anormales du cartilage articulaire du fait de dfauts architecturaux congnitaux ou acquis du systme locomoteur. Certaines arthroses posttraumatiques peuvent se rapprocher des arthroses primitives si la lsion induite par le traumatisme na ls que le cartilage articulaire et los sous-chondral (p. ex. la chondropathie rotulienne postcontusive peut mener larthrose). Par contre, si la surcharge articulaire est lie une dviation axiale due la mauvaise rduction dune fracture par exemple, la dgnrescence articulaire entrane par le traumatisme relvera dun mcanisme analogue celui des arthroses secondaires. En matire de rsistance mcanique du cartilage articulaire et de construction du systme locomoteur, les limites du normal et du pathologique sont peu prcises. Il est galement difficile de dfinir des rgles de normalit pour ce qui concerne les sollicitations mcaniques des surfaces cartilagineuses. Cette sparation des arthroses primitives des arthroses secondaires a donc un caractre relatif, mais elle est ncessaire pour permettre une approche rationnelle du traitement chirurgical de la maladie arthrosique.

II. Gnralits propos du traitement chirurgical des destructions articulaires dorigine arthrosique

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Le traitement chirurgical de larthrose couvre un large ventail de la pratique du chirurgien orthopdiste. Celui-ci a galement un rle dans la prvention de son apparition. A. Le rle du chirurgien orthopdiste dans la prvention de larthrose 1. Limmobilisation articulaire prive le cartilage des mouvements du liquide synovial qui participe sa nutrition. Elle doit donc tre vite ou rduite dans la mesure du possible. Les panchements sanguins (hmarthroses), inflammatoires (hyarthroses) ou purulents (pyarthroses) modifient les proprits physico-chimiques du liquide synovial et entranent des lsions du cartilage articulaire. Lvacuation de ces panchements est donc souhaitable.

2. En traumatologie, la reconstruction dune morphologie articulaire normale sera le but du traitement des fractures articulaires. Elle ne pourra souvent tre obtenue que par une ostosynthse. Les fractures piphysaires dplaces constituent donc des indications opratoires frquentes. Le traitement des fractures extra-articulaires devra aboutir une restitution des axes mcaniques. 3. Lorthopdie infantile a un rle cardinal dans la prvention des arthroses secondaires, lies des anomalies articulaires ou osseuses congnitales ou dveloppementales . Lexemple le plus typique est la prvention et le traitement de la maladie luxante de la hanche. Un traitement incomplet peut aboutir une hanche dysplasique (par dfaut de couverture cotylodienne). La dysplasie de hanche entrane une diminution des surfaces articulaires et partant, une surcharge de la zone portante du cotyle et de la tte fmorale. La correction des dysplasies de hanche simpose pendant la croissance. B. Larsenal thrapeutique chirurgical des lsions tablies La diversit des techniques chirurgicales utilises dans le traitement de larthrose est grande et toutes les techniques ne pourront tre cites. interventions palliatives. 1. Les interventions vise pathognique Elles ont pour objectif de stabiliser les lsions, voire de favoriser la rgnration articulaire, et dassurer lindolence. Elles agissent par des modifications biomcaniques ou par un effet vasculaire favorisant le remodelage articulaire. Les modifications biomcaniques - Il sagit essentiellement des ostotomies de correction axiale qui peuvent non seulement amliorer la rpartition des contraintes du cartilage articulaire, mais galement augmenter les surfaces articulaires 100 100 Il faut distinguer les interventions vise pathognique des

utiles (do une diminution des charges par unit de surface). - Dautres oprations, comme la bute ostoplastique ou lostotomie dagrandissement du cotyle (Chiari) ou les ostotomies de rorientation du cotyle (Ganz), en cas de coxarthrose sur dysplasie cotylodienne, ont pour effet une augmentation des zones portantes. - Les tnotomies (opration de Voss) limitent dans une certaine mesure les contraintes articulaires; ces tnotomies ne sont plus gure pratiques.

Leffet vasculaire On sexplique moins bien leffet antalgique et parfois la rgnration articulaire observe aprs des oprations comme les forages osseux et les ostotomies juxta-articulaires sans correction axiale. Elles agissent probablement par une rduction de la pression veineuse intraosseuse qui est augmente en cas darthrose et par un effet hyperhmique . Une opration comme lostotomie intertrochantrienne de translation interne de Mac Murray associe cet effet vasculaire une certaine dtente musculaire.

2. Les interventions palliatives Il sagit des interventions de dnervation articulaire, des arthroplasties et des arthrodses. Les interventions de dnervation articulaire restent utilises au niveau du poignet. La neurectomie obturatrice pour traiter la coxarthrose nest gure utilise car son effet tait incomplet et transitoire. La synovectomie qui est utilise dans le traitement des arthropathies inflammatoires et infectieuses doit probablement une partie de son effet antalgique la dnervation articulaire quelle entrane. Les arthroplasties sont des interventions visant reconstruire une fonction articulaire dtruite.

Les arthroplasties par rsection utilises depuis plus dun sicle sacrifient la stabilit articulaire lindolence, tout en conservant une certaine mobilit. Ces interventions ne sont plus gure utilises

comme premier traitement au niveau des grosses articulations. La rsection tte et col (opration de Girdlestone) ou des rsections modelantes (opration de Whitman) ont t utilises jusquau dbut des annes 1960 pour traiter la coxarthrose. Lavnement des arthroplasties avec interposition dun implant a rduit ces interventions un rle de technique de sauvetage en cas de complication septique. Par contre, au niveau des petites articulations de la main et du pied, elles conservent des indications. La trapzectomie reste un traitement adquat de la rhizarthrose. Lopration de Keller, une arthroplastie 101 101

par rsection de la base de la premire phalange du gros orteil reste utilise en cas de dgnrescence arthrosique de la premire articulation mtatarso-phalangienne (hallux rigidus et hallux valgus).

Les arthroplasties avec interposition dimplants simples ou coupls, scells ou non, sont actuellement les interventions les plus utilises dans le traitement des destructions articulaires dorigine arthrosique. A la fin des annes 1930, Smith-Petersen de Boston proposait linterposition dune cupule mtallique dans le traitement de la coxarthrose. En septembre 1940, Austin Talley Moore de lUniversit de Pennsylvanie, implantait une prothse dessine par Harold Ray Bohlman pour remplacer lextrmit suprieure du fmur. Il sagissait dune prothse mtallique construite en Vitallium. En France, Jean & Robert Judet ont dvelopp dans limmdiat aprs-guerre des prothses cphaliques fmorales en matire acrylique. Ces prothses qui ne remplaaient quun des composants de larticulation ont t utilises dans le traitement de la coxarthrose jusquau dbut des annes 1960. Les problmes lis la tolrance de limplant partiel par la surface cartilagineuse ou osseuse en regard ont tout naturellement amen la conception des implants coupls. Ces implants coupls posent des problmes dusure des composants et de fixation au squelette. Cest Sir John Charnley de Wrightington que revient le mrite davoir apport la premire solution durable ces problmes. Il sagit dimplants coupls fixs los par du ciment acrylique (mthacrylate de mthyle), dont le composant convexe est en mtal et le composant concave en polythylne haute densit. La prothse totale de Charnley, qui reste utilise

actuellement, avait en outre pour originalit dtre une prothse faible coefficient de friction. Les arthroplasties totales de hanche de type Charnley ont une dure de vie qui peut dpasser 20 ans (dans la srie de C.R. Michel de Lyon publie en 1995, 85 % des oprs vivaient avec leur prothse 20 ans aprs et 97 % dentre eux taient satisfaits de leur fonction). La dure de vie des prothses totales cimentes est plus longue chez les femmes ges peu actives que chez les hommes jeunes (respectivement 97 % et 76 % de survie 15 ans daprs le registre norvgien). Les prothses totales cdent par usure et par descellement. Lusure du polythylne est un phnomne tardif. Les particules de polythylne libres par cette usure peuvent entraner une activation des monocytes qui induisent une rsorption osseuse (granulome agressif). Le descellement est la faillite de la fixation entre la prothse et le ciment, ou plus souvent entre le ciment 102 102

et los. Il peut tre induit par la rsorption osseuse entrane par la raction granulomateuse. Il peut galement tre la consquence du bris du ciment qui na pas le mme coefficient dlasticit que los. Au cours de ces dernires annes, les recherches se sont poursuivies dans le sens dune amlioration de la gomtrie de la prothse, dun meilleur choix des matriaux et dune fixation plus biologique los. - La taille de la tte de la prothse est importante. La prothse de Charnley a un diamtre de 22 mm; elle a une meilleure durabilit que la prothse de Muller qui avait un diamtre de 32 mm. Si la tte est petite, le coefficient de friction est moindre, mais le risque de luxation augmente. Il y a actuellement tendance utiliser des ttes de 28 mm chez les patients gs dont la musculature est mdiocre. - Pour diminuer la libration de particules dusure, on a dvelopp des couples cramique-cramique et mtal-mtal. Le couple polythylne-mtal reste le plus utilis. - Divers alliages ont t expriments. Lacier inoxydable reste le plus utilis pour la pice fmorale. Le titane sest avr un mauvais matriau pour les prothses totales scelles. - Des implants non scells permettant une fixation par rehabitation osseuse dune surface poreuse ont t expriments. On a galement dvelopp des prothses recouvertes dhydroxyapatite avec

lespoir de crer une fixation chimique entre los et la prothse. La prothse totale scelle de type Charnley avec couple mtal-polythylne reste le modle dans limplant articulaire moderne . Aucune prothse na t dfinitivement dmontre suprieure par des tudes cliniques long terme. Cependant chez les sujets jeunes et actifs, il est licite desprer diminuer le risque et la vitesse de lusure par les nouveaux couples et de tenter de prserver le capital osseux en obtenant une fixation primaire ( press fit ) et secondaire de la prothse sans ciment. Le genou, articulation plus superficielle que la hanche, a une stabilit propre quil importe de prserver ou de reconstruire. Les prothses de type charnire, dveloppes dans les annes 70 et auparavant, ont une stabilit intrinsque qui a comme corollaire une sollicitation excessive de la fixation de limplant los. Ces prothses charnire sont abandonnes dans le traitement de la gonarthrose. Elles restent utiles pour reconstruire le genou aprs rsection massive pour lsion tumorale. Des prothses moins contraintes (prothses semi-contraintes ou glissement) ont t dveloppes. Une meilleure

connaissance de la physiologie articulaire et lamlioration des techniques dimplantation ont permis au cours de ces dernires annes de grands progrs en matire darthroplastie totale du genou.

Les articulations du membre suprieur ont la particularit dtre sollicites en traction, ce qui cre des problmes particuliers de fixation. Depuis les annes 80, les arthroplasties totales dpaule et de coude 103 103

ont fait de grands progrs. Elles sont plus volontiers proposes en cas de rhumatisme inflammatoire quen cas de rhumatisme dgnratif.

Pour les petites articulations, des prothses articulaires composes dun seul bloc de matriau lastique (silicone) ont t dveloppes par Alfred B. Swauson (Grand Rapids, Michigan). La grande presse a fait cho des problmes entrans par le Silastic, qui a galement t utilis pour des implants mammaires. Le Silastic, en particulier sil est mis en contact avec des asprits osseuses, peut se fragmenter et ses dbris entranent des ractions corps trangers svres (siliconite). Elles ne sont plus utilises pour remplacer des pices osseuses (prothses de trapze ou de scaphode carpien). Lindication qui persiste, moyennant des amliorations techniques rcentes, est larthroplastie des articulations mtacarpophalangiennes en cas de polyarthrite rhumatode. Malgr les problmes voqus ci-dessus, les implants articulaires coupls se sont avrs constituer un progrs considrable dans la chirurgie reconstructrice articulaire.

Les arthrodses sacrifient la mobilit lindolence et la stabilit.

Il sagit de remplacer

larticulation par une soudure des pices osseuses qui la composent. Lavantage de ces techniques est le caractre dfinitif du rsultat obtenu. Linconvnient est videmment le sacrifice de la mobilit qui nest plus gure accept pour des articulations comme la hanche, le coude ou le genou. En outre, la suppression dun maillon de la chane articulaire entrane une surcharge des articulations adjacentes, elle-mme gnratrice de phnomnes dgnratifs. Larthrodse de la hanche favorise larthrose lombaire et la gonarthrose. Larthrodse est donc rserve certaines articulations dont la mobilit peut tre sacrifie sans trop dinconvnients. Cest la solution chirurgicale en cas darthrose rachidienne localise. Larthrodse reste la solution de choix en cas darthrose volue du poignet ou du tarse. Elle mrite dtre considre dans le traitement de la rhizarthrose, des arthroses volues de certaines petites articulations de la main (articulation mtacarpo-phalangienne du pouce, articulations interphalangiennes distales des doigts) ou du pied (hallux rigidus).

III. Etude analytique du traitement chirurgical des localisations arthrosiques

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Larthrose des articulations des membres A. Membre suprieur

1. Lpaule Cette localisation arthrosique est habituellement une arthrose primitive. Les arthroses secondaires compliquent lostochondromatose ou des squelles traumatiques. Lomarthrose primitive volue unilatrale a t jadis traite par arthrodse dpaule, intervention dont les rsultats fonctionnels peuvent tre bons. Ils sont souvent cependant grevs dune surcharge

rachidienne pouvant tre douloureuse et handicapante. Les prothses simples (Neer) ou les prothses couples dpaule donnent des rsultats qui se sont amliors au cours de ces dernires annes du fait dune meilleure technique. La prothse cphalique est rserve des destructions dorigine traumatique ou ischmique de la tte humrale. Les prothses totales posent des problmes de fixation principalement au niveau glnodien. Larthroplastie par rsection entrane une instabilit inacceptable au niveau de cette articulation. Les arthroses dbutantes compliquant lostochondromatose seront traites par synovectomie et ablation des corps trangers intra-articulaires. Certaines situations post-traumatiques ou dgnratives pourront tre traites par acromiectomie ou mieux acromioplastie.

2. Le coude Les arthroplasties du coude sont pratiquement rserves aux destructions dorigine rhumatode de cette articulation. Il est rare que des lsions dgnratives imposent ce type de solution.

3. Le poignet Les arthroses du poignet qui doivent tre traites chirurgicalement peuvent compliquer une ostoncrose du semi-lunaire (maladie de Kienbck). Elles seront le plus souvent secondaires une lsion traumatique (instabilit du carpe, pseudarthrose du scaphode). Dans la maladie de Kienbck, des interventions vise biomcanique comme le raccourcissement du radius ou lallongement du cubitus peuvent donner des rsultats durables. Les indications opratoires ont t rduites au cours de ces dernires annes pour cette pathologie.

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En cas de lsions arthrosiques tablies, on pourra discuter larthroplastie par rsection (carpectomie proximale) et larthrodse. Les implants articulaires partiels (prothse en Silastic) et les prothses articulaires monobloc (prothse de Swanson) ou couples (prothse de Meuli) donnent des rsultats susceptibles de se dgrader avec le temps. Les prothses en Silastic sont en voie dabandon la suite de la constatation de ractions inflammatoires majeures sur produits dusure (siliconite). Larthrodse reste probablement la solution de choix en cas de lsions svres, surtout chez le travailleur de force.

4. La rhizarthrose La rhizarthrose peut tre traite par arthroplastie par rsection (trapzectomie), par arthroplastie partielle (implant en Silastic) ou totale (prothse de la Caffinire) et par arthrodse. Rcemment, une intervention conservatrice (ostotomie de la base du premier mtacarpien) a t propose. Le traitement chirurgical actuel de la rhizarthrose est la trapzectomie dont on amliore le rsultat par une ligamentoplastie suspendant le premier mtacarpien au grand palmaire ou au trapzode, ainsi que par la mise en place d'une interposition tendineuse ("ANCHOIS" de petit palmaire) Larthrodse trapzo-mtacarpienne dont la ralisation a t grandement facilite par lintroduction dun matriel dostosynthse adquat reste une bonne solution pour le travailleur de force qui souhaite rcuprer une pince pollici-latrale puissante. Les implants Silastic sont abandonns pour raison dinstabilit et de siliconite . Larthroplastie totale de larticulation trapzo-mtacarpienne est une solution lgante chez les patients gs, mais le risque de complication (luxation, descellement) reste important et le bnfice fonctionnel de larthroplastie nest pas suffisant pour les accepter si on compare les rsultats avec ceux des trapzectomies avec suspension.

B. Membre infrieur 1. La hanche Le traitement chirurgical de la coxarthrose pourrait lui seul faire lobjet dun volume. Le traitement chirurgical de la coxarthrose sadresse deux groupes de patients : ceux qui prsentent une coxarthrose secondaire une dysplasie au stade dbutant,

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ceux qui prsentent une coxarthrose primitive ou secondaire douloureuse et invalidante. Les hanches dysplasiques non douloureuses de ladulte ne doivent pas tre opres; par contre, les dysplasies de hanche de lenfant et de ladolescent seront corriges. Les coxarthroses primitives au stade dbutant relvent du traitement mdical.

Traitement des coxarthroses secondaires douloureuses Les interventions chirurgicales visent corriger le vice architectural de la hanche. Il sagit : - des ostotomies fmorales de varisation, de valgisation (Pauwels), de drotation et de dflexion (Bombelli); - de la bute ostoplastique; - de lostotomie pelvienne de Chiari; - des ostotomies de rorientation cotylodienne (Ganz). Ces interventions, dont certaines peuvent tre combines, ont pour effet damliorer la congruence articulaire, daugmenter les surfaces articulaires et damliorer lquilibre mcanique de la hanche. Lindication opratoire sera base sur le type anatomique de la dysplasie et sur laspect des clichs radiographiques de recentrage articulaire (un clich en abduction de hanche simule leffet dune ostotomie de varisation). Un bilan radiologique complet sera donc ncessaire. Il comprendra au moins un clich du bassin de face en station, un faux profil de Lequesne dans le but dapprcier la couverture cotylodienne antrieure et des clichs de recentrage. Ltude en trois dimensions avec simulation de la correction obtenir est actuellement possible grce la tomographie axiale compense de mode spiral . Lorsque la dysplasie fmorale prdomine (coxa valga antetorsa), il sagira dune indication dostotomie de varisation ventuellement associe une drotation si le clich en abduction confirme la bonne congruence articulaire. Cette intervention peut encore avoir un effet durable, mme si les lsions arthrosiques sont dj volues. Lorsque la dysplasie cotylodienne domine le tableau, cest la bute ostoplastique, lostotomie de Chiari ou lostotomie de Ganz qui seront considres. La bute ostoplastique et le Ganz trouvent leurs meilleures indications dans des dysplasies cotylodiennes douloureuses sans lsion arthrosique radiologiquement importante. Lostotomie du bassin selon Chiari associe laugmentation de la couverture cotylodienne une diminution des contraintes articulaires par la mdialisation de la hanche. Elle pourra tre propose dans des coxarthroses secondaires plus volues. 107 107

Traitement des coxarthroses volues Dans les coxarthroses volues avec conservation dune mobilit articulaire utile, les ostotomies intertrochantriennes restent parfois encore considrer chez les patients jeunes. Il sagit des

ostotomies de Pauwels et de Bombelli dans les arthroses secondaires, et de lostotomie de translation interne de MacMurray dans les coxarthroses primitives. Ces interventions ont comme avantage de conserver la hanche du patient . Elles ont comme

inconvnient le caractre inconstant de leurs rsultats que seule peut pallier une slection soigneuse des patients, la dure de la priode dinactivit quelles entranent et surtout le fait quelles rendent larthroplastie totale plus difficile si elle simpose ultrieurement. Larthrodse de hanche peut encore tre indique chez le patient trs jeune qui prsente une destruction unilatrale de hanche. Lopration de Voss (1956) est une tnotomie largie des muscles priarticulaires de la hanche. La section tendinomusculaire intresse les adducteurs, le droit antrieur, le psoas et les fessiers. Cette intervention de dtente musculaire entrane une incapacit prolonge. inconstants et peu durables. Elle nest plus indique comme telle. Certaines tnotomies partielles peuvent encore tre pratiques comme geste complmentaire lors dautres interventions ou comme traitement dattente dans certaines formes de coxarthrose protrusive. Larthroplastie totale de hanche a comme objectif de rendre au patient une hanche stable, mobile et indolore au prix dune priode dincapacit relativement courte. Les problmes quelle pose sont lis la gravit des ventuelles complications septiques, la dure de vie de limplant et la fixation de la prothse los. En cas de coxarthrose volue, principalement si la mobilit articulaire est rduite, larthroplastie totale de la hanche est certainement lopration de choix. restriction qui reste faire concerne lge du patient. Malgr les progrs techniques, la principale Le sujet jeune sollicite sa hanche de faon Les rsultats en sont

considrable, et le risque de dfaillance trs long terme (10 15 ans) est lev. La qualit des rsultats immdiats et moyen terme engage lopr demander reprendre une activit physique intense et parfois mme la pratique des sports. Il importe de le mettre en garde contre la sollicitation excessive de sa prothse de hanche, et en particulier des inconvnients des sollicitations brutales (sauts). Celles-ci sont contre-indiques du fait de la diffrence dlasticit des matriaux utiliss et de los. 108 108

Au cours des annes 1970, des prothses totales de hanche respectant le col fmoral ont t introduites par H. Wagner dAltdorf et M.A.R. Freeman de Londres. Il sagit des cupules couples scelles. Ces prothses de resurfaage ont lavantage de limiter la rsection osseuse fmorale et de ne pas modifier les proprits mcaniques de lextrmit suprieure du fmur. Elles ont t assez largement implantes chez des sujets jeunes et actifs. Il sest avr que limportance des surfaces en contact entranait un coefficient de frottement lev et que la minceur de la cupule en polythylne permettait des dformations de celles-ci aboutissant prcocement des descellements plus difficiles traiter du fait de la grande taille de la pice cotylodienne ncessaire pour couvrir une cupule fmorale. Il faut donc attendre une solution technique nouvelle ces problmes avant de reprendre cette voie. Les prothses totales de hanche non cimentes, fixes los par repousse de celui-ci dans une surface poreuse ou fixe par ancrage direct sont au stade de lexprimentation clinique. La prothse de hanche classique reste donc le traitement actuel des destructions articulaires svres et handicapantes dorigine arthrosique.

2. Le genou Le genou comprend un compartiment fmoro-patellaire et larticulation fmoro-tibiale. La

dgnrescence arthrosique peut atteindre les deux compartiments (gonarthrose globale) ou prdominer au niveau dun compartiment articulaire (arthrose fmoro-patellaire ou arthrose fmoro-tibiale ventuellement prdominance interne ou externe).

Larthrose fmoro-patellaire Larthrose fmoro-patellaire dont le premier stade est la chondropathie rotulienne peut survenir sur une rotule instable dysplasique ou subluxe (arthrose secondaire). Chondropathie rotulienne et arthrose fmoro-patellaire sur rotule centre Cette forme darthrose peut tre traite jusqu un stade avanc par des moyens mdicaux. La

chondropathie rotulienne sur rotule centre pourra faire lobjet dun dbridement des irrgularits cartilagineuses (shaving) qui sera ralis de prfrence par voie endoscopique. Les interventions visant permettre la rgnrescence dun cartilage abras (forage selon Pridie, spongialisation) aboutissent la reconstruction dune surface de fibrocartilage nayant pas les proprits du cartilage articulaire. Dans cette pathologie galement, on envisage de traiter les dfects cartilagineux par lapport de cellules 109 109

cartilagineuses produites par bio-engineering tissulaire. Lorsque les lsions sont volues, lavancement de la tubrosit tibiale antrieure selon les principes de P. Maquet permet dobtenir une rduction des pressions articulaires et dans de nombreux cas, une amlioration des symptmes. Le patient doit tre prvenu de ce que la saillie de la tubrosit tibiale antrieure rendra impossible le travail en position genoux. Les rsultats de lopration de Maquet sont peu rguliers. Cette opration abondamment utilise pendant les annes 70 nest plus propose quavec circonspection dans des cas bien slectionns. Elle a un taux de complication assez lev et empche dfinitivement une position genoux confortable. La patellectomie rduit lefficacit de lappareil extenseur du genou par modification de son bras de levier. Lavancement associ de la tubrosit tibiale antrieure rduit cet inconvnient. Correctement ralise et au prix dune rducation assez prolonge, la patellectomie peut donner des rsultats rgulirement satisfaisants. Elle reste une solution ventuelle en cas darthrose fmoro-patellaire isole volue. La patellectomie est de moins en moins utilise car elle rend larthroplastie totale du genou, qui peut devenir ultrieurement ncessaire, plus difficile. Les patelloplasties et les arthroplasties avec interposition dimplants simples (McKeever) ou coupls (Lubinus) nont pas dmontr de faon dfinitive leurs avantages par rapport la patellectomie. Une arthrose femoropatellaire volue chez le sujet g peut faire considrer l'arthoploastie totale du genou. Chondropathie rotulienne et arthrose fmoro-patellaire sur rotule instable ou subluxe La correction de linstabilit rotulienne ou de la subluxation par une intervention sur les tissus mous (rsection de laileron rotulien externe, transfert tendino-musculaire de type Krogius ou Mansat) ou sur le squelette en cas de dsaxation de la tubrosit tibiale antrieure (Roux, Elmslie) entranent assez rgulirement une amlioration des symptmes, mais il nest pas dmontr que ces interventions prviennent la dgnrescence arthrosique initie par la lsion cartilagineuse secondaire si elle existe. Ces interventions, pour tre efficaces, doivent donc tre ralises un stade relativement prcoce et aboutir une raxation parfaite de lappareil extenseur, ce qui est difficile du fait de la dynamique particulire de la rotule. La transposition de la tubrosit tibiale antrieure en particulier comporte des risques dhypercorrection et dabaissement rotulien (patella baja), qui doivent tre vits. Lorsque la dgnrescence arthrosique est tablie, lassociation dun avancement de la tubrosit tibiale antrieure, dune raxation de lappareil extenseur et de labattage de lostophyte du bord externe de la rotule (opration dite dElmslie-Maquet) donne trs rgulirement des rsultats favorables. indications de patellectomie sont plus restreintes dans cette forme darthrose fmoro-patellaire. 110 110 Les

Larthrose fmoro-tibiale La dviation axiale peut mener lusure prmature dun compartiment fmoro-tibial par surcharge de celui-ci (arthrose secondaire). Larthrose dun compartiment fmoro-tibial qui peut tre initie par une lsion mniscale par exemple, entrane secondairement une dviation axiale (gonarthrose varisante ou valgisante). Quel que soit le primum movens de la dgnrescence arthrosique, lvolution des lsions pourra mener une aggravation de la dsaxation et une instabilit articulaire. Les gonarthroses axes sont moins frquentes. Les interventions de dbridement articulaire popularises par Magnusson (1946) ne sont plus gure pratiques comme telles. Des dbridements localiss (ablation de corps trangers intra-articulaires, rsection dostophytes, forages selon Pridie) restent indiqus dans des types particuliers darthrose sans dviation axiale et peuvent tre associs aux ostotomies de correction axiale. Les dbridements arthroscopiques donnent galement des rsultats irrguliers et pas toujours durables.

Les ostotomies de correction axiale sont le traitement de choix des gonarthroses varisantes et valgisantes dbutantes chez le sujet jeune. Ces interventions proposes au dbut des annes 1950 ont un effet antalgique remarquable et durable qui justifie la priode dincapacit relativement longue quelles entranent (3 4 mois). Ce type de chirurgie sadresse aux arthroses dbutantes comme aux arthroses volues, pour autant que larticulation ait gard une mobilit et une stabilit suffisantes. La gonarthrose varisante est traite par ostotomie tibiale haute de valgisation. Les rsultats sont

rguliers si le contrat biomcanique est respect : la rsultante des forces de station unipodale doit tre centre ou lgrement reporte vers lextrieur (ce qui ncessite une hypercorrection de 3 5 degrs). En cas de gonarthrose valgisante, forme plus rare, lanalyse biomcanique dmontre que lostotomie fmorale basse est prfrable lostotomie tibiale haute dans la majorit des cas. Lorsque les lsions sont trs volues ou en cas de gonarthrose axe svre, cest larthroplastie totale du genou qui sera considre. Les premires prothses totales du genou (Walldius 1953, Shiers 1954) rduisaient la physiologie articulaire complexe de cette articulation une simple charnire fmoro-tibiale. La prothse du groupe G.U.E.P.A.R. (1969) a apport une meilleure localisation de laxe de flexion et la possibilit de 111 111

resurfacer larticulation fmoro-patellaire. Ces prothses ont une stabilit propre, qui permet leur usage mme en cas de laxit articulaire majeure. Cette stabilit et labsence de libert en rotation a comme corollaire une sollicitation importante des composants et de la jonction los. En outre, la rsection osseuse quelles imposent rend le

rattrapage par arthrodse difficile en cas de complication majeure et en particulier en cas dinfection profonde. Les prothses de la gnration suivante peuvent tre qualifies de semi-stabilises. Il sagit des prothses de type Sheelan, G.S.B., Attenborough et de la prothse sphrocentrique. Ces prothses permettent des petits mouvements de latralit en flexion et pour certaines, des mouvements de rotation de la pice tibiale sous la pice fmorale; en outre, une certaine dcoaptation des pices articules permet damortir les sollicitations en traction lors de la phase de non-appui de la marche.

Ds 1968, F. Gunston, lve de J. Charnley, proposait une prothse de resurfaage conservant la physiologie du genou. Ces prothses quatre composants ont t perfectionnes par Marmor aux Etats-Unis, Buchholz en Allemagne et le groupe Lotus en France. Ces prothses totalement non contraintes ont comme inconvnients la difficult de leur pose, leur fragilit, et de ne pas tre adaptes aux grandes destructions articulaires. En 1971, une quipe de chirurgiens amricains dirige par M.B. Conventry de Rochester introduisait le concept actuel en matire darthroplastie du genou par la prsentation dune prothse ( Geometric ) deux composants (mtal et polythylne) conservant lappareil ligamentaire. Cette prothse

glissement sest galement avre trop fragile, et les techniques opratoires dapplication au dbut des annes 70 rduisaient son application des genoux dtruits. Paralllement, M.A.R. Freeman (Londres) & J. Insall (New York) ont dvelopp des prothses de resurfaage comportant deux composants massifs imposant le sacrifice du ligament crois antrieur au moins. Ces implants dits semicontraints du fait de leur gomtrie, comportent galement une pice rotulienne. Ils ont t progressivement amliors. Ces auteurs ont contribu tablir les principes de larthroplastie du genou par prothse glissement. La prothse doit tre positionne de faon rigoureuse. La tension des tissus mous capsulo-ligamentaires doit tre adapte de faon prcise. Ces deux principes commencent pouvoir tre respects rgulirement grce linstrumentation de pose 112 112

quils ont dveloppe ensemble, et surtout grce une meilleure connaissance des gestes effectuer sur les tissus mous. On a tach sans succs durable d'amliorer la fixation los par un ancrage plus stable que le ciment. M.A.R. Freeman utilisait des lments de fixation en polythylne. La prothse P.C.A. de Hungerford a une surface en mtal poreux qui constitue probablement la technologie la plus avance en matire darthroplastie totale du genou. La prothse la plus utilise actuellement est la prothse dInsall-Burnstein scelle. Les progrs des arthroplasties totales du genou ont t lents. Les solutions actuelles ne sont sans doute pas dfinitives. Le traitement chirurgical de la gonarthrose avec dviation axiale est donc, au stade dbutant lostotomie tibiale haute de valgisation, en cas de gonarthrose varisante, lostotomie fmorale basse de varisation si la dviation est en valgus. Larthroplastie totale glissement de type Insall permettra de traiter la majorit des cas qui ont dpass le stade de lostotomie. Les prothses stabilit intrinsque sont rserves aux grandes destructions articulaires. Larthrodse reste une solution envisager en cas de gonarthrose svre unilatrale posttraumatique ou postinfectieuse du sujet jeune.

3. La cheville Larthrose de la cheville est souvent dorigine posttraumatique. Larthrodse tibiotarsienne est une

bonne solution si les articulations de larrire-pied sont souples et pargnes par le processus dgnratif. Les arthroplasties totales de cheville doivent encore tre amliores. Les prothses actuellement disponibles donnent des rsultats parfois acceptables sur le plan de la douleur, mais presque toujours dcevants quant la mobilit. Elles ne sont en principe pas proposes en cas datteinte arthrosique de la cheville. Elles seront rserves dautres situations, en particulier la destruction articulaire dorigine rhumatode chez le patient g handicap par des atteintes pluriarticulaires.

4. Les articulations de larrire-pied Larthrodse sous-astragalienne et mdiotarsienne est la seule opration considrer en cas darthrose de ces articulations, situation qui complique rgulirement les fractures du calcanum et des anomalies congnitales comme les barres squelettiques (tarsal coalition).

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5. Lhallux rigidus Larthrose de la premire articulation mtatarso-phalangienne peut tre traite par arthroplastie par rsection (Keller) par arthrodse. Les arthroplasties partielles (implant en Silastic) ou totales sont abandonnes. Exceptionnellement, la simple ablation des ostophytes pourra amliorer les possibilits de chaussage. Le Keller est justifi si le premier rayon est long.

Larthrodse est la meilleure solution chez le sujet actif ou en cas de premier rayon court. Elle impose cependant le choix dune hauteur de talon dfinie et, souvent, la confection dune barre de Thomas lextrieur de la chaussure pour permettre le droulement harmonieux du pas.

6. Larthrose du rachis Le traitement chirurgical l'arthrose trouve principalement ses indications dans le traitement des complications de larthrose rachidienne: c'est la chirurgie de dcompression et d'arthrodse.

IV. Conclusions
Le traitement chirurgical de larthrose fait appel de multiples techniques. Certaines interventions comme les ostotomies agissent sur les causes mmes de la dgnrescence arthrosique. Il va de soi que ces techniques chirurgicales conservatrices seront prfres chaque fois quelles peuvent assurer un rsultat satisfaisant. Larthrodse qui sacrifie larticulation dtruite reste lintervention de choix en cas de lsions volues dune articulation dont lankylose est compense par les articulations adjacentes et partant, peu handicapante. Les arthroplasties ont lambition de reconstruire les articulations. Les arthroplasties par rsection

donnent des rsultats satisfaisants au niveau de certaines petites articulations. Le dveloppement des arthroplasties par implants coupls scells a t un progrs dcisif dans le traitement chirurgical de larthrose. Nous avons insist sur lvolution de ces implants et les problmes quils continuent poser. Ceux-ci devront tre rsolus par les nouvelles techniques et les nouveaux matriaux dont lapplication est prpare par la recherche biomcanique et les progrs technologiques.

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CHAPITRE VI : LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

La polyarthrite rhumatode est une maladie gnrale qui a son point dimpact principal au niveau des membranes synoviales. Elle intresse non seulement la synoviale articulaire, mais galement la synoviale des gaines tendineuses et des bourses sreuses.

I. Pathologie des lsions articulaires

Les membranes synoviales shypertrophient. La couche bordante de synoviocytes prolifre et se dispose en palissade. Le nombre des villosits synoviales augmente. Un infiltrat lymphoplasmocytaire abondant se forme autour des vaisseaux. Des leucocytes apparaissent dans le liquide articulaire. La synoviale et les leucocytes librent des enzymes lysosomiales (Fell & Dingle, 1963; Weisman, 1964), qui vont entraner la dgradation des glycoprotines du cartilage articulaire. Une collagnase capable dattaquer le collagne insoluble est produite (Harris & coll., 1969). Lhypertrophie synoviale entrane dabord une distension capsulo-ligamentaire. A un stade ultrieur, la destruction du cartilage articulaire et de los sous-chondral aboutit au pincement articulaire et aux rosions. Ces lsions destructrices apparaissent dabord lendroit o la synoviale sinsre et se rflchit. Leur localisation au niveau du recessus sous-ligamentaire contribue dtendre les ligaments.

II. Pathologie des lsions tendineuses

Latteinte de la synoviale tendineuse peut se compliquer de ruptures tendineuses.

Ces ruptures

surviennent principalement au niveau des dfils ostofibreux du poignet et de la main; il sagit de la face dorsale du poignet, sous le ligament annulaire, du tunnel carpien et des dfils ostofibreux digitaux. La pathognie des ruptures tendineuses nest pas univoque; plusieurs mcanismes sont en cause : 1. la synoviale hypertrophique va envahir et fragiliser le tendon; 2. les dformations squelettiques entranes par la PR peuvent crer des asprits osseuses susceptibles duser le tissu tendineux comme cela sobserve aprs fracture du radius distal dans dautres pathologies dont larthrose et la maladie de Madelung; 3. le tendon, qui est situ dans un canal quasi inextensible limit en profondeur par los et en superficie par les ligaments, pourra galement prsenter des lsions ischmiques. 115 115

III. Place de la chirurgie dans le traitement de la polyarthrite rhumatode

Lvolution de la polyarthrite rhumatode est incompltement contrle par le traitement mdical. Au dbut des annes 60, on a fond beaucoup despoir sur la synovectomie chirurgicale : on esprait que lexrse du tissu synovial malade pourrait avoir un effet favorable sur le plan gnral et sur le plan local. On connat actuellement les limites de la synovectomie qui est sans effet sur le cours de la maladie, mais peut aider protger temporairement certaines structures anatomiques articulaires ou tendineuses de la destruction. Paralllement la synovectomie chirurgicale, au cours de ces dernires annes, les techniques de synoviorthses chimiques aux moutardes azotes (Flatt, 1969) et lacide osmique (Von Reis & Swensson 1951; Mttnen & coll., 1972; Nissila & coll., 1977) et les techniques de synoviorthse isotopique (Delbarre & coll., 1969; Huaux, 1978) ont t dveloppes. Au stade des destructions articulaires, les possibilits de la chirurgie reconstructive ont transform le pronostic fonctionnel du patient rhumatisant. A. La synovectomie Lexrse du tissu synovial pathologique peut tre suivie de rcidive et ne prvient pas de faon durable la dgradation articulaire. Ce geste a nanmoins un effet antalgique rgulier et peut entraner un bnfice fonctionnel significatif. La synovectomie chirurgicale est indique lorsquune articulation peu dtruite reste le sige dune tumfaction inflammatoire importante et persistante, malgr un traitement local et gnral adquat. Elle sadresse surtout aux atteintes pauci-articulaires rsiduelles des patients dont laffection est contrle mdicalement. Compte tenu de ces lments, nous pensons que les indications de synovectomie du genou sont peu frquentes, dautant plus que la synoviorthse trouve l sa meilleure application. Par contre, les

atteintes inflammatoires du coude, du poignet et des petites articulations de la main font considrer lindication opratoire. Les indications de choix de la synovectomie restent les tnosynovites dorsales du poignet et la tnosynovite des tendons flchisseurs au niveau du canal carpien. En dehors des complications septiques, la synovectomie na sa place qu un stade relativement prcoce de la dgradation articulaire. Lorsque larticulation est dtruite, la synovectomie sera complte par un 116 116

procd de reconstruction articulaire (arthroplastie par implant ou par rsection ou arthrodse).

B. La chirurgie reconstructrice Les arthroplasties par implants coupls permettent de reconstruire la plupart des grosses articulations dtruites par le processus rhumatode. Les arthroplasties totales de hanche, du genou, dpaule et du coude sont couramment pratiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatode. Elles donnent des rsultats fonctionnels utiles et durables au prix dune morbidit qui est peine majore par rapport au patient arthrosique. Au niveau de la cheville, il vaut mieux choisir larthrodse qui donne le rsultat plus durable que la prothse totale. Larthrodse est lopration de choix au niveau du poignet, de larticulation sous-astragalienne et de la premire articulation mtatarso-phalangienne. Larthroplastie par rsection se pratique en combinaison avec la synovectomie au niveau de la cupule radiale, de la tte cubitale et des points dappui des mtatarsiens II V (opration de Lelivre). Au niveau rachidien, la P.R. peut se compliquer dinstabilit justifiable de la fixation de certains segments rachidiens par ostosynthse ou arthrodse (cela concerne principalement la charnire craniooccipitale).

IV. Latteinte de la main au cours de la polyarthrite rhumatode

Chez ladulte, la maladie rhumatode dbute souvent par latteinte des petites articulations des mains et des pieds (Kulka & coll., 1955). Au cours de lvolution de la polyarthrite rhumatode, le processus pathologique va dsorganiser lquilibre dynamique de la main. complexes et une diminution de la fonction de la main. Nous dcrivons ici les dformations entranes par la maladie rhumatismale au niveau de la main et expliquons leur pathognie en confrontant lanatomie complexe et fragile de la main avec le processus pathologique. Il en rsultera des dformations

A. Lquilibre dynamique de la main La main est le prolongement du membre suprieur dont la position et les mouvements influencent 117 117

directement la fonction de la main. Si dans un but de simplification, le carpe et les quatre mtacarpiens cubitaux sont considrs comme fixes, le doigt, lment mobile, est compos dune chane de trois petits os. Celle-ci a une stabilit et une mobilit spcifiques qui sont conditionnes par les articulations et par les haubans musculo-tendineux. 1. Les articulations des doigts Elles sont construites pour fonctionner dans le sens de la flexion palmaire. Elles comportent deux ligaments latraux, qui assurent la stabilit dans le plan frontal et un fibrocartilage palmaire qui soppose lhyperextension. 2. Les haubans musculo-tendineux Mcaniquement, pour tre stable et mobile, pareille chane dosselets doit tre anime par deux haubans par articulation plus un hauban supplmentaire par os intercalaire (Landsmeer, 1961; Tubiana, 1969). Au niveau de chaque articulation sinsrent lappareil extenseur et lappareil flchisseur. intercalaire est stabilis par les muscles intrinsques (interosseux et lombricaux). Los

Ceux-ci sont

flchisseurs de la premire phalange et extenseurs de la deuxime. Cette fonction paradoxale sexplique si lon se souvient que les tendons de ces muscles ont un trajet palmaire par rapport laxe mcanique de larticulation mtacarpophalangienne et une situation dorsale par rapport laxe de larticulation interphalangienne proximale. En labsence de ce systme intrinsque , la chane se tlscope , cest la griffe de la paralysie cubitale. Tout dsquilibre dans ce systme aboutit une dformation en zigzag (Zancolli, 1968; Tubiana, 1969a, 1969b). 3. Le systme rtinaculaire (fig. 1) Ce mcanisme de haubans ncessite une parfaite coordination. Outre la coordination neuromusculaire (systme agoniste-antagoniste), il existe, au niveau des doigts, une coordination mcanique par lappareil rtinaculaire. Cest un ensemble de ligaments trs tnus correspondant des paississements de laponvrose denveloppe du doigt, qui runit plus ou moins directement les tendons les uns aux autres en croisant laxe des articulations et dont leffet est conditionn par ce point de croisement. Ces ligaments positionnent les tendons au cours des diffrents mouvements.

Dans les traits danatomie classiques, la description de cet appareil rtinaculaire est sommaire. Leur importance est reconnue, surtout depuis ltude de lanatomie fonctionnelle de la main (Landsmeer, 1949, 1963; Zancolli, 1968).

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B. Latteinte rhumatode de la main 1. La synoviale articulaire Au niveau de la main, les structures capsulo-ligamentaires tnues et fragiles sont prcocement dsorganises par la tumfaction synoviale (Lipscomb, 1964; Swezey, 1971). La simple distension dun hauban peut perturber lquilibre dun doigt. La subluxation dun tendon peut modifier laction du muscle intress.

2. La synoviale tendineuse Au niveau de la main, la majorit de la synoviale est tendineuse. Les tendons sont directement vulnrables, en particulier au niveau des dfils. Dans le canal carpien, les tendons flchisseurs sont accompagns par le nerf mdian qui pourra tre comprim en cas dhypertrophie synoviale. 3. Latteinte musculaire Les lsions musculaires de la polyarthrite rhumatode sont moins bien documentes. Au niveau de la main, les muscles intrinsques peuvent tre atteints prcocement. Latteinte peut tre directe (Kestler, 1949) ou indirecte par lintermdiaire dune contracture rflexe (Swezey & Fiegenberg, 1970; Swezey, 1971) ou dune ischmie (Zancolli, 1968). 4. Les lsions proximales La fonction de la main peut tre perturbe par latteinte des articulations proximales du membre suprieur. Latteinte du poignet peut influencer lvolution des lsions des doigts (Shapiro, 1968; Pahle & Raunio, 1969). Le nerf cubital et la branche motrice postrieure du nerf radial peuvent tre comprimes au niveau du coude (Fulkki & Vainio, 1962).

C. Etude analytique des dformations 1. Le poignet Latteinte de larticulation radiocarpienne et radiocubitale infrieure entrane prcocement une subluxation postrieure de la tte du cubitus avec prsence dun signe de la touche du piano (Bckdahl, 1963). A un stade ultrieur, la chondrolyse et la distension capsulo-ligamentaire permettront une subluxation antrieure de larticulation radiocarpienne par prdominance des flchisseurs sur les extenseurs. 119 119

La luxation vers lavant du tendon du muscle cubital postrieur transforme cet extenseur du poignet en un flchisseur et aggrave le dsquilibre des forces en faveur des forces palmaires. 2. Les quatre doigts cubitaux a) Les zigzag Les thories de Landsmeer (1961) expliquent que tout dsquilibre de la chane ostoarticulaire va aboutir une dformation en zigzag. Trois types de dformations sont possibles. La griffe de la paralysie cubitale a t dcrite ci-dessus. La boutonnire et le col de cygne se rencontrent dans la main rhumatismale.

La dformation en boutonnire (fig. 2) Il sagit dune dformation du doigt en flexion de larticulation interphalangienne proximale, avec hyperextension de larticulation interphalangienne distale. Elle se rencontre en cas de rupture (main traumatique) ou de distension (main rhumatismale) de la bande mdiane de lappareil extenseur qui perd son action sur la deuxime phalange. Celle-ci tombe en flexion du fait de la prdominance du flchisseur superficiel. Les bandelettes latrales se luxent, formant une boutonnire au travers de laquelle fait issue la tte de la premire phalange. Les bandelettes latrales contournent la tte de la premire phalange, qui les maintient sous tension, do lhyperextension de la troisime phalange. La flexion de larticulation interphalangienne proximale rduit en outre la course du tendon flchisseur profond, ce qui favorise le dsquilibre en faveur de lextension au niveau de larticulation distale. Llment dterminant de la dformation est la distension de la capsule dorsale de larticulation interphalangienne proximale du fait de latteinte de cette articulation. Le systme rtinaculaire dorsal est distendu (en particulier le ligament triangulaire de Cleland). Les ligaments rtinaculaires latraux (lamina latera et fibres obliques) spaississent et se rtractent, fixant la luxation des bandelettes et les positions articulaires. Accessoirement, la dformation pourrait tre favorise par une rtraction du tendon flchisseur superficiel la suite par exemple du blocage isol de ce tendon par un nodule proximal (Casagrande, 1965).

La dformation du col de cygne (fig. 3) Elle est caractrise par la subluxation palmaire de la premire phalange au niveau de larticulation 120 120

mtacarpophalangienne qui est flchie par lhyperextension de larticulation interphalangienne proximale, et par la chute en flexion de la phalange distale. Typiquement, elle apparat par suite dune perte daction de lappareil extenseur sur la premire phalange. Il sensuit une traction excessive sur la deuxime. Le zigzag apparat si lhyperextension de larticulation interphalangienne est possible du fait dune laxit constitutionnelle dune lsion du fibrocartilage palmaire. Le flchisseur profond, dont le trajet est allong par cette hyperextension de la deuxime phalange, entrane la phalange distale en flexion. Cest donc latteinte de larticulation mtacarpophalangienne qui aboutira au col de cygne. La

dformation est favorise par une contracture ou une rtraction des interosseux, ou par une lsion du flchisseur superficiel (elle se voit en traumatologie aprs suture du seul flchisseur profond en cas de lsion des deux tendons).

b) La dviation cubitale des doigts Le coup de vent cubital apparat lorsque lappareil capsulo-ligamentaire de larticulation mtacarpophalangienne est distendu. Bien que typique de cette affection, il nest pas lapanage de la polyarthrite rhumatode et se rencontre dans certaines affections neurologiques. Plusieurs facteurs dterminent lorientation cubitale de la dviation. La dviation cubitale est

physiologique lors de la prise de force, du fait de labaissement des mtacarpiens mobiles. La capsule externe est sollicite chaque flexion. La tte du mtacarpien est asymtrique (Tubiana & Hakstian, 1969), le ligament cubital tant plus large et plus court, donc plus rsistant. Les forces dviantes cubitales prdominent du fait de lapposition du pouce et de la prdominance des muscles hypothnariens. Ce nest quen cas de lsion de la poulie proximale que les tendons extenseurs dvelopperont une force composante cubitale, surtout si le poignet est maintenu en inclinaison radiale (Shapiro, 1968; Pahle & Raunio, 1969).

3. Le pouce (fig. 4) Nalebuff & Potter (1968) ont class les dformations dorigine rhumatode du pouce en trois types. Le type I qui se voit en cas datteinte de larticulation mtacarpophalangienne correspond au classique pouce en Z. Le type II et le type III apparaissent la suite de la fermeture de la commissure qui rsulte 121 121

de la subluxation de larticulation trapzomtacarpienne suivant que la compensation en hyperextension se fait au niveau de larticulation interphalangienne (type II) ou mtacarpophalangienne (type III).

a) Le type I Il est caractris par une flexion de larticulation mtacarpophalangienne et une hyperextension de larticulation interphalangienne. Elle est typiquement produite par la perte daction du court extenseur sur la premire phalange. Le tendon long extenseur qui nest plus stabilis se subluxe en dedans et devient adducteur. Les muscles intrinsques deviennent flchisseurs de la premire phalange et extenseurs de la deuxime.

b) Le type II et le type III Latteinte de larticulation trapzomtacarpienne, lorsquelle entrane une instabilit articulaire, permet la subluxation externe du premier mtacarpien. La prdominance du long abducteur du pouce et

labsence de stabilit lie la configuration des surfaces articulaires expliquent ce dplacement qui sobserve galement en cas de rhizarthrose ou en traumatologie lors de la fracture du tubercule proximal du 1er mtacarpien (fracture de Bennet). Cette subluxation entrane une fermeture de la premire commissure intermtacarpienne. Celle-ci est fixe par la rtraction du court adducteur. Pour que la prise pollici-digitale reste possible, lhyperextension dune des articulations distales est ncessaire. Celle-ci se fait au niveau de linterphalangienne (type II) ou au niveau de la

mtacarpophalangienne (type III).

4. Les tendons a) Tnosynovite et rupture des tendons extenseurs des doigts Cest la face dorsale du poignet, lendroit o les tendons extenseurs passent sous le ligament annulaire dorsal du carpe, que se situe la gaine synoviale des tendons extenseurs. Lorsque la

tnosynovite dorsale des extenseurs se complique de rupture tendineuse, ce sont gnralement les tendons extenseurs du 5e doigt qui cdent les premiers; suivront ensuite les tendons extenseurs du 4e et du 3e doigt. Latteinte rhumatode de larticulation radiocubitale infrieure entrane une subluxation postrieure de la tte du cubitus, qui agresse en avant les tendons fragiliss par le pannus synovial (caput ulnae 122 122

syndrome de Backdhl). Le traitement prventif des ruptures des tendons extenseurs est la synovectomie des extenseurs laquelle on associe une transposition du ligament annulaire dorsal du carpe sous les tendons extenseurs, et une remise en selle par un lambeau de ce ligament du tendon du muscle cubital postrieur sublux en avant. La rsection de la tte du cubitus (Darrach) permet de supprimer lobstacle mcanique quelle constitue. Si larticulation du poignet est peu dtruite, on pratiquera une synovectomie articulaire. En cas de lsion articulaire volue, il faudra y associer une arthrodse radiolunaire ou se rsoudre larthrodse radiocarpienne. Exceptionnellement chez des patients trs gs prsentant des lsions bilatrales, on pourra considrer larthroplastie totale du poignet. Le traitement curatif fait appel des anastomoses latro-latrales si un seul tendon est atteint. Si

plusieurs tendons sont rupturs, on aura recours aux transferts tendineux et ventuellement aux greffes tendineuses. Comme transferts, nous avons le choix entre : 1. lextenseur propre de lindex, 2. le court extenseur du pouce aprs arthrodse de larticulation mtacarpophalangienne, 3. les extenseurs du carpe dont la course est cependant peu satisfaisante, 4. un flchisseur superficiel; comme il sagit dun transfert non synergique, il vaudra mieux choisir le flchisseur superficiel du troisime doigt que le flchisseur superficiel du quatrime doigt, comme la montr Boyes, 5. le muscle cubital antrieur (flchisseur ulnaire du carpe). Notre prfrence va au transfert de lextenseur propre de lindex, qui nous a donn de bons rsultats. Il prsente lavantage dtre toujours prsent et davoir une longueur suffisante et son prlvement ne laisse pas de squelle.

b) Tnosynovite et rupture du tendon du muscle long extenseur du pouce Le tendon du muscle long extenseur du pouce a une gaine synoviale indpendante. Il est vulnrable lendroit o il se rflchit sur le tubercule de Lister. Lors de sa rupture, le patient sera handicap non seulement par le dficit dextension de larticulation interphalangienne du pouce, mais surtout par le dficit dadduction de toute la colonne du pouce. Le traitement peut tre ralis soit par transfert de lextenseur propre de lindex, soit par greffe intercalaire. Comme Mannerfelt & al., nous avons tendance prfrer la greffe tendineuse, si la rupture 123 123

nest pas trop ancienne, dans le but de conserver lextenseur propre de lindex pour traiter lventuelle rupture ultrieure des extenseurs des autres doigts.

c) Tnosynovite et rupture des tendons flchisseurs Les tendons flchisseurs des doigts traversent deux dfils ostofibreux : le canal carpien et le canal ostofibreux digital. Au niveau du canal carpien La tnosynovite des flchisseurs au niveau du canal carpien peut se compliquer de ruptures tendineuses qui peuvent tre favorises par la prsence dirrgularits squelettiques induites par la dsorganisation du poignet rhumatode qui est souvent le sige dune instabilit du carpe. Celle-ci saccompagne dune bascule ventrale du scaphode carpien qui peut perforer la capsule antrieure du poignet et tre un lment traumatisant pour les tendons flchisseurs : ce sont les tendons flchisseurs propres du pouce et les flchisseurs de lindex qui seront le plus souvent atteints. Le traitement prventif des ruptures des tendons flchisseurs au niveau du dfil carpien comprend louverture du canal carpien et la tnosynovectomie des flchisseurs. Comme lont rappel rcemment Regan & al., il faut procder lablation des asprits osseuses et la reconstitution dun plan de glissement lisse pour lequel on peut utiliser le ligament carpien antrieur. En cas dinstabilit du carpe, il faudra y associer la stabilisation du squelette carpien par arthrodse localise ou par arthrodse du poignet. Le traitement curatif des ruptures des tendons flchisseurs au niveau du canal carpien et au niveau des doigts est difficile, surtout sil sagit de mains prsentant dimportantes destructions articulaires dont la rupture tendineuse est laboutissement. On peut utiliser des greffes courtes ou avoir recours un transfert tendineux (flchisseur superficiel de lannulaire dans ce cas). En cas de rupture isole du long flchisseur du pouce, nous prfrons raliser larthrodse de larticulation interphalangienne du pouce si ltat des articulations adjacentes le permet, surtout si cette articulation interphalangienne est dtruite.

Au niveau du canal digital Le calibre des canaux ostofibreux digitaux est prcisment adapt aux tendons qui les traversent. Leur gaine est paissie au niveau des poulies. Une prolifration synoviale trs localise peut entraver le fonctionnement de lappareil flchisseur. 124 124

Linvasion des tendons par du tissu synovial va entraner la formation de nodules qui peuvent tre responsables de manifestations de blocage (doigt ressaut). Si la synovite est diffuse, elle entranera plutt une raideur du doigt et un gonflement perceptible au Pinch test de Savill. La rupture dun tendon flchisseur au niveau du canal digital est rare dans la PR. Le traitement chirurgical de ces lsions est difficile et dcevant. La tnosynovectomie des flchisseurs au niveau du canal digital est indique en cas dhypertrophie synoviale persistante entranant une gne fonctionnelle. Les doigts prsentant des ruptures des tendons flchisseurs sont souvent le sige de dformations complexes, et le seul traitement possible peut tre larthrodse de larticulation interphalangienne proximale, la flexion globale du doigt restant possible grce aux muscles intrinsques.

En bref La polyarthrite rhumatode menace la fonction de la main non seulement par la destruction articulaire, mais aussi par les lsions des tendons. La tnosynovectomie chirurgicale associe louverture du dfil osto-fibreux est un traitement prventif efficace des ruptures tendineuses. Il faudra en outre liminer les asprits osseuses par rsection de la tte du cubitus si elle est subluxe, par rsection des asprits osseuses et reconstitution dun plan de glissement au niveau de la face antrieure du poignet ou par arthrodse radiolunaire ou radiocarpienne en cas de dsorganisation du poignet. Le traitement des ruptures tendineuses installes par transfert tendineux ou par greffe donne des rsultats satisfaisants pour ce qui concerne les tendons extenseurs. Fort heureusement, les ruptures des tendons flchisseurs sont rares, car elles sont difficiles traiter. Dans le traitement global de la main rhumatode, la prservation de la fonction tendineuse est essentielle.

V. Rsum : la chirurgie de la polyarthrite rhumatode

Intervention vise pathognique : synovectomie : = enlever la synoviale chirurgicalement, la synoviale rgnre,

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 elle peut redevenir inflammatoire; nest plus gure pratique au niveau des grosses articulations; reste indique au niveau des petites articulations de la main en cas de gonflement articulaire persistant plus de 3 mois alors quil y a peu ou pas de lsion rosive.

Interventions de remplacement articulaire : prothses totales hanche, genou, coude, paule.

Arthrodses poignet, cheville, pied.

TABLE DES MATIERES CHAPITRE I : GENERALITES 1. Dfinitions 2. Structures de l'appareil locomoteur 2.1. L'os 2.2. Les articulations 2.3. Le cartilage 2.4. Le cartilage de croissance 2.5. L'appareil capsulo-ligamentaire 2.6. Le tendon 2.7. Le muscle 2.8. Le nerf priphrique 3. La consultation-l'examen clinique 3.1. Anamnse 3.2. L'examen clinique 3.3. Goniomtrie 3.4. Testing musculaire 3.5. Examens complmentaires 4. Moyens thrapeutiques 4.1. Traitements conservateurs 4.2. L'appareil pltr 4.3. La traction 5. Les matriaux en chirurgie de l'appareil locomoteur 5.1. Les mtaux 5.2. Les polymres 5.3. Les cramiques 5.4. Les matriaux biologiques 126 126

CHAPITRE II : TRAUMATOLOGIE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR 1. Le traumatis et le polytraumatis 1.1. Dfinition 1.2. Conduite tenir 2. Luxation et entorses 2.1. Luxation aigu 2.2. Luxation ancienne 2.3. Luxation rcidivante 2.4. Entorse 3. La fracture 3.1. Dfinitions 3.2. La fracture ferme 3.3. La fracture ouverte 3.4. Modalits du traitement d'une fracture 3.5. L'ostosynthse des fractures 3.6. La consolidation 4. Complications des fractures 4.1. Complications immdiates 4.2. Complications secondaires 5. Traumatologie du nerf et du muscle stri 5.1. Traumatologie du nerf 5.2. Pathologie du muscle stri CHAPITRE III : PATHOLOGIE TUMORALE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR 1. Gnralits 2. Tumeurs bnignes 2.1. Kyste essentiel de l'os 2.2. Fibrome non ostognique 2.3. Ostome ostode 2.4. Exostose 2.5. Tumeur cellules gantes 3. Tumeurs malignes 3.1. Ostosarcome 3.2. Sarcome d'Ewing 3.3. Chondrosarcome CHAPITRE IV : ORTHOPEDIE PEDIATRIQUE 1. Les malformations congnitales et les maladies hrditaires 1.1. Les malformations congnitales des membres 1.2. Les dformations 1.3. Les maladies hrditaires 2. Les troubles statiques des membres infrieurs chez l'enfant 2.1. Introduction 2.2. Les modifications morphologiques des membres infrieurs au cours de la croissance 127 127

2.3. Les troubles statiques 2.4. La statique des pieds 3. Les lsions ostoarticulaires traumatiques de l'enfant 3.1. Les fractures dcollement piphysaire 3.2. Les lsions des apophyses 3.3. Les fractures en bois vert et les dformations plastiques 3.4. Le problme du remodelage aprs fracture diaphysaire 3.5. Quelques fractures qui continuent poser problme chez l'enfant 3.6. Les lsions ligamentaires chez l'enfant 4. Les lsions ostoarticulaires de surcharge 4.1. Les ostochondroses de surcharge 4.2. Les autres ostochondroses de surcharge 4.3. L'ostochondrite dissquante 4.4. La chondropathie rotulienne 4.5. Les fractures de fatigue 4.6. La surcharge chronique des cartilages de croissance 5. Les infections ostoarticulaires germes banals chez l'enfant 5.1. Introduction 5.2. Classification 5.3. Ostoarthrite du nourrisson 5.4. Arthrite septique de l'enfant 5.5. L'ostomylite 5.6. L'ostomylite aigu hmatogne 5.7. L'ostomylite subaigu chez le jeune enfant 5.8. Les ostomylites chroniques 5.9. Les ostomylites chroniques rcidivantes 5.10. Les infections germes rares 6. La neuro-orthopdie 6.1.Le dpistage 6.2. Le dsquilibre musculaire 6.3. Le traitement des dformations installes 6.4. Les affections neuromusculaires et leurs problmes orthopdiques CHAPITRE V : L'ARTHROSE I. Introduction II. Gnralits propos du traitement chirurgical des destructions articulaires d'origine arthrosique A. Le rle du chirurgien orthopdiste dans la prvention de l'arthrose B. L'arsenal thrapeutique chirurgical des lsions tablies III. Etude analytique du traitement chirurgical des localisations arthrosiques A. Membre suprieur B. Membre infrieur IV. Conclusions CHAPITRE VI : LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE I. Pathologie des lsions articulaires II. Pathologie des lsions tendineuses 128 128

III. Place de la chirurgie dans le traitement de la polyarthrite rhumatode A. La synovectomie B. La chirurgie reconstructrice IV. L'atteinte de la main au cours de la polyarthrite rhumatode A. L'quilibre dynamique de la main B. L'atteinte rhumatode de la main C. Etude analytique des dformations V. Rsum : la chirurgie de la polyarthrite rhumatode VI. Bibliographie

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