Hémorragies du 3ème

trimestre

Dr GHERBI.
Introduction:

1 définition: L'hémorragie du troisième

trimestre correspond à un saignement
extériorisé par voie vaginale au cours du
troisième trimestre de la grossesse.
2 Intérêt:
constitue une urgence obstétricale avec risque de
morbidité et de mortalité maternelle et fœtale.
Causes de l'hémorragie du
troisièmetrimestre:
-Les hémorragies endo-utérines: sont dominées par
le placenta prævia et l'hématome rétroplacentaire
(HRP).
rupture utérine, hématome décidual marginal et
hémorragie de Benckizer.
Elles peuvent mettre en danger rapidement la mère et
l'enfant.
-Les hémorragies non gravidiques sont dominées par
les saignements d'origine cervicale. Elles sont en
général modérées et ne représentent pas un danger
immédiat.
Quelque soit son origine, la survenue d'une
hémorragie au cours du troisième trimestre de la
grossesse impose :

 Une évaluation de l'importance de l'hémorragie

et de son retentissement

 un examen de la patiente et éventuellement un

bilan paraclinique pour rechercher une étiologie
Evaluation de
l'importance de
l'hémorragie:
 quantifier l'hémorragie

 rechercher la présence de caillots

rechercher un retentissement maternel:

coloration cutanéo muqueuse, prise de la
tension artérielle, fréquence cardiaque
 rechercher un retentissement fœtal:
-bruits cardiaques fœtaux
-enregistrement du rythme cardiaque fœtal

à la recherche d'une souffrance fœtale aiguë

nécessitant une extraction fœtale souvent en
urgence
Permet aussi une 1ère orientation diagnostic:
 Une hémorragie importante de sang
rouge d'apparition récente et persistante
évoque un placenta prævia surtout si
l'existence d'un placenta bas inséré
échographique est déjà connue.

 Une hémorragie de sang noir plus ou moins

abondante, accompagnée de douleur
abdominale brutale en coup de poignard ,avec
altération de l’état materno fœtal oriente le
diagnostic vers l'hématome rétroplacentaire,
surtout si contexte de pré éclampsie.
 Une hémorragie peu abondante, rosée,
survenant après l'apparition des contractions
utérines, mélangée à des glaires, évoque la perte
du bouchon muqueux

 Une hémorragie peu abondante de sang

rouge, survenue après un rapport, évoque une
cause cervicale
Enquête étiologique:

Après cette première évaluation et en dehors

d'une souffrance fœtale aiguë ou de choc
hypovolémique chez la mère, un examen
clinique et au besoin paraclinique doit aider à
réaliser un diagnostic étiologique.
1- Interrogatoire:

 groupe sanguin et rhésus

précise le terme exact de la grossesse avec la

date des dernières règles, et l’échographie précoce.

antécédents obstétricaux: antécédents de

placenta prævia, de pré éclampsie, de décollement
placentaire marginal lors des éventuelles
grossesses antérieures
déroulement de la grossesse actuelle:
antécédents de saignements au premier et au
deuxième trimestre, notion de pré éclampsie.

antécédents personnels ou familiaux de trouble de

la coagulation

antécédents de pathologie cervicale (dysplasie,

ectropion,…)
 Circonstances de survenue du saignement:

**spontané ou provoqué

**associé ou en dehors de toute contraction

utérine
**associé ou non à des douleurs qu'il faut
décrire: topographie, type, intensité, irradiation
2- Examen clinique:

2.1.Examen général:

La prise de la tension artérielle et du pouls et la

recherche d'une pâleur cutanéo-muqueuse sont les
premiers gestes à faire pour apprécier le
retentissement maternel de l'hémorragie.
2. Palpation abdominale et surtout utérine:
pour apprécier le tonus utérin

Un utérus contracturé avec un mauvais

relâchement entre les contractions réalisant ce que
l'on appelle l'utérus de bois, évoque plutôt un
hématome rétroplacentaire.
Un utérus bien relâché associé à une hémorragie
de sang rouge s'aggravant au cours des
contractions est plutôt en faveur d'un placenta
prævia.
2.3. Examen du col au spéculum:

L'examen au spéculum doit être systématique. Il

permet d'orienter le diagnostic vers une hémorragie
d'origine endo-utérine (placenta prævia, HRP,
hématome décidual, …) ou vers une hémorragie
non gravidique d'origine cervicale (cervicite,
ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du
col,…).
2.4. Toucher vaginal:
Le toucher vaginal doit être toujours très prudent et
réalisé de préférence après un contrôle
échographique de la localisation placentaire.
Il permet l'évaluation des conditions cervicales
(longueur, ouverture, consistance et position du
col).
Il doit être évité en cas de placenta prævia.
3. Echographie:

l'échographie doit avoir lieu de préférence avant

le toucher vaginal.
Elle permet de poser ou d'écarter le diagnostic
de placenta prævia en précisant la localisation
placentaire.
Elle permet quelquefois de faire le diagnostic
d'un hématome rétroplacentaire qui n'est pas
toujours aisé à diagnostiquer à l'échographie.
Elle permet aussi d'éliminer une mort in-utéro
d’apprecier la fréquence cardiaque et de réaliser
les mesures des paramètres fœtaux .
4. Enregistrement du rythme
cardiaque fœtal:

L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal

à la recherche d’une souffrance fœtale.
5. Les autres examens:

Les prélèvements sanguins (groupe sanguin,

rhésus, recherche des anticorps irréguliers,
numération globulaire, plaquettes, bilan de
coagulation, test de Kleihauer) doivent être réalisés
lors de la pose une voie veineuse pour débuter une
éventuelle réanimation en fonction de l'importance
de l'hémorragie.
Etiologies:
Les causes cervicales:
 Elles doivent être reconnues à
l'examen au spéculum afin
d'éviter une hospitalisation
abusive car ces hémorragies
sont souvent bénignes et
surviennent souvent après un
examen gynécologique ou un
rapport sexuel.
 les polypes cervicaux qu'il faut respecter
pendant la grossesse car leur ablation peut être
hémorragique
un ectropion qui correspond à une éversion et
à l'extériorisation de la muqueuse endocervicale qui
saigne facilement au contact
 cervicite
 dysplasie
 un cancer du col exceptionnellement
Les causes endo-utérines
Placenta prævia.
1- Définition:

 Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie

ou en totalité sur le segment inférieur (partie entre
le corps et le col)
 Intérêt de l’échographie dans le diagnostic au cours
de la grossesse
 Risque de complications pouvant mettre en jeu le
pronostic vital aussi bien maternel que fœtal
2-Facteurs favorisants:
 Multiparité
 Antécédents d’avortements et de curetages
 Cicatrices utérines
 Fibromes sous muqueux et malformations utérines
 Gémellité
 Antécédents de placenta prævia
 âge maternel avancé
 Tabagisme
 AMP
3- Classification:
Les définitions actuelles distinguent trois formes
anatomiques, le placenta praevia  :

• recouvrant totalement (IV) ou partiellement

(III) l’orifice interne (OI) du col utérin ;

• marginal, affleurant l’OI (II) ;

• latéral inséré à moins de 5cm de l’OI (I) .

 Classification échographique:
Classification de Bessis:
 Placenta prævia antérieur:

 Type 1: le bord inf. du placenta atteint le 1/3

sup. vessie
 Type 2: le bord inf. du placenta atteint les 2/3
sup. de la vessie
 Type 3: le bord inf. du placenta atteint le col

 Type 4: le bord inferieur du placenta dépasse le

col
 Placenta prævia postérieur:
 Type 1: bord inferieur du placenta à 4 cm en
arrière du col
 Type 2: bord inferieur du placenta atteint le
col
 Type3: le bord inf. du placenta atteint le 1/3 inf.
de la vessie
 Type 4: bord inf. du placenta recouvre le dôme
vésical
4-Diagnostic:

1 Signes fonctionnels:
 L’hémorragie+++, c’est le signe capital, faite de
sang rouge, indolore, inopinée, le plus souvent
nocturne, favorisée par les contractions utérines,
ou un rapport sexuel, au début souvent
modérée, mais ayant tendance à récidiver
2 Signes généraux:
 Selon l’importance du saignement
3- Examen clinique:

 Pdt la grossesse:

 Utérus souple, bien relâché

 Souvent présentation anormale et haute
déviée de l’axe du bassin
 B.C.F présents et normaux
 Speculum: origine endo utérine du saignement
 Le TV: ne doit pas être fait: s’il est fait par
méconnaissance:
-Segment inférieur mal formé,
-Sensation d’un matelas ou éponge
correspondant à l’interposition du
placenta entre le doigt et la
présentation qui reste haute
 Pdt le travail:
 Palpation et auscultation sont identiques
 Le T.V.:Est contre indiqué:

s’il est fait par méconnaissance , il mettera en

évidence:
 P.P. non recouvrant: si les mbs sont
intactes, le doigt perçoit des mbs
rugueuses sans souplesse
 P.P. recouvrant:
 Partiellement: languette du bord inférieur du
placenta d’un coté et les mbs de l’autre
 Totalement: le placenta est perçu
directement
4- Examens complémentaires:

 Echographie+++: Tout saignement du T3 de la

grossesse impose de pratiquer une échographie en
urgence avant de faire le T.V.
 Confirme le diagnostic

 Vitalité et biometrie

 Nature de la présentation

 Recherche une malformation

 Recherche une éventuelle image de

décollement
4- Après la délivrance:
l’examen du petit coté des membranes qui mesure
moins de 10 cm
Délivrance mode Duncan
Délivrance mode Baudelocque
Evolution:
 Les récidives hémorragiques sont fréquentes,
augmentant le risque d’accouchement prématuré
et anémie parfois profonde,
 La rupture prématurée des membranes: effet
bénéfique sur les saignements. Mais
expose au risque d’accouchement
prématuré, d’infection amnitotique et de
procidence du cordon
Pronostic:
1- Maternel:
 Mortalité : rare actuellement:
Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD,
tentative de décollement d’un placenta
accreta
 La morbidité:

 Anémie

 Césarienne

 Complications infectieuses

 Accidents thrombo emboliques

2 Fœtal:
 Prématurité

 Anémie

 Hypotrophie fœtale

 Souffrance fœtale chronique et aigue

 Présentations dystociques

 Mortalité: hémorragie cataclysmique

grande prématurité
Procidence du cordon
CAT:
Le placenta prævia nécessite une prise en charge en
milieu spécialisé, (accessibilité des produits
sanguins) avec une équipe multidisciplinaire:
 But: Arrêter l’hémorragie

Compenser les pertes sanguines

Extraction au bon moment.
 La conduite dépend de nombreux facteurs:

 Importance du saignement
 L’etat du fœtus
 Terme de la grossesse
 Variété du PP
 Présentation, dilatation cervicale,
 Au cours de la
grossesse:
 <36SA:

 Repos au lit
 Abstention de tout examen obstétrical
 Traitement tocolytique
 Traitement martial
 Anti D si Rh négatif–
 Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA
 Surveillance maternelle:
 Abondance du saignement, FC, TA,
 Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI
 Surveillance fœtale:
 HU, MAF,BCF, ERCF
 Echographie: bien être fœtal, croissance


Ces mesures thérapeutiques permettent souvent

d’obtenir l’arrêt de l’hémorragie et d’atteindre 36SA
Parfois la césarienne s’impose avant 37SA
 Hémorragie grave

 Signes de souffrance fœtale

 A partir de 36 SA: La grossesse peut
être interrompue:
• La césarienne est indiquée en urgence si
hémorragie avec retentissment maternel ou
fœtal quelque soit le type anatomoique du
placenta previae.
• Ou sera programmée à 38SA si:
 La distance entre le bord inferieur du
placenta et l’orifice cervical interne est
inferieure à 20mm
 Autres indications obstétricale
 Pendant le travail:
 L’accouchement par voie basse est accepté:

formes non recouvrantes, avec présentation

céphalique bien centrée, et rythme cardiaque
fœtal normal
Le 1ergeste à effectuer: rupture large des
mbs: diminution des saignements
 la césarienne:

 Hémorragie abondante persistante après

rupture de la PDE
 SFA, procidence du cordon
 PP+présentation anormale ou toute autre
dystocie
 Au cours de la
délivrance:
 Délivrance
dirigée
 révision utérine si hémorragie
 Surveillance armée de la parturiente en post
partum ( saignement, TA, FC…/ 15mn)
 Utero toniques pour la rétraction utérine

 Massage utérin,

 Mesures de réanimation (transfusion…)

 Prostaglandine ( NALADOR®,CYTOTEC®)

 Tommponnement intra uterin: sonde de BAKRI

 Si l’hémorragie persiste: Ligatures vasculaires,

embolisation, hystérectomie d’hémostase
 Dans les suites de couche:
 Poursuivre la correction de l’anémie

 ATB

 Anti-D si Rh négatif

 Prévention des accidents thrombo-emboliques

 Risque de récidive lors d’une nouvelle

grossesse.
Hématome rétroplacentaire
 DÉFINITION
Hématome rétro-placentaire ou placenta abruptio
 Urgence obstétricale typique
 pathologie paroxystique des derniers mois de la grossesse
 Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
ARRET D’ECHANGES ENTRE LE PLACENTA ET
L’UTÉRUS

Risque fœtal Risque

maternel
• APN • Etat de choc hémorragique
• MIU • Troubles de la coagulation(CIVD)

Pronostic est vital

 Intérêt:
0,5 a 1% des grossesses –
Pathologie grave aussi bien pour la mère que pour
l’enfant en raison de la morbidité et la mortalité
qu' elle engendre:

• Mortalité maternelle : x 7 le risque de décès

maternel
• Morbidité périnatale Une des principales cause
de paralysie motrice cérébrale >28 SA
 ANATOMOPATHOLOGIE

macroscopiquement microscopiquement

Caillot arrondi noirâtre

Amas hématique

Hémosidérine

Vasodilatation , une thrombose

ou des zones de rupture
 PHYSIOPATHOLOGIE

CAUSES Hématome
décollement hémorragie
rétro-placentaire

 Traumatisme
 Spasme artériel
 Rupture vasculaire
 Phénomènes allergiques Retentissement Retentissement
 Ischémie aigue passagère fœtale maternel
 Poussée hypertensive
 Interruption des  Hémorragie
 Fragilité capillaire
échangesF-M  Troubles de la crasse sanguine
 Troubles de l’ hémostase
Mort si surface du par ouverture de l’hématome
décollement 30%-50% et libération dans la circulation
générale de thromboplastine :
CIVD et fibrinolyse
Etiopathogenie:
 Pathogénie:
-HRP: 3 types d’HRP:
 Spontané: le plus fréquent; survient
préférentiellement chez des gestantes
présentant une pré éclampsie
Plusieurs hypothèses:
 Spasme vasculaire
 Poussées hypertensives
 Rupture vasculaire
 Fragilité capillaire
 Traumatique: suite à un traumatisme abdominal
accidentel( accident de la circulation, chute), ou
iatrogène: manœuvres obstétricales
 Leur pathogénie est évidente: choc direct
sur l’utérus à travers l’abdomen ou un
décollement iatrogène provoqué par une
manœuvre obstétricale qui en mobilisant le
fœtus tire sur le placenta par
l’intermédiaire du cordon
Barométrique:
provoqué par La diminution brusque du volume de
la cavité utérine suite :

• à l'évacuation spontanée ou provoquée

et très rapide d'un important hydramnios ;

• après l'accouchement du premier

jumeau.
 FACTEURS DE RISQUES
 HTA gravidique; chronique ou PE (40% à 50%)
 Multiparité
 Age maternel avancé > 35ans
 Tabagisme
 Thrombophilies (déficit en proteines C)
 ATCD d’HRP
 Décompression utérine
 Fibromes
 Dépassement de terme
 RPM ;
 Carences nutritionnels : vitamine C, fer ,acide
folique
 Influence des saisons: plus fréquent en automne
-Conséquences de l’HRP
 Mère:
 hypo volémie et état de choc

 CIVD par passage dans la circulation

maternelle de thromboplastines contenues dans
l’hématome ce qui entraine la formation de
plusieurs hématomes disséminés dans la
circulation maternelle et donc consommation
des facteurs de coagulation
 Hémorragie incoercible
 Complications rénales: l’hypovolémie donne
une hypo perfusion rénale responsable d’abord
d’une insuffisance rénale fonctionnelle puis
organique par nécrose tubulaire réversible voir
même une nécrose corticale irréversible
 Syndrome de

Sheean
 Fœtus
 Le décollement placentaire diminue puis
interrompt la perfusion fœtale entrainant une
hypoxie fœtale puis dans des délais plus ou
moins rapides la mort fœtale par anoxie
CLASSIFICATION DE SHER

GRADE I DISCRET

• Métrorragie isolée Diagnostic d’HRP établi a posteriori

GRADE II MODÉRÉE

• Symptomatologie plus complète , Utérus contractile se

relâchant mal, Douleurs, SFA (enfant vivant )

GRADE III SÉVERE

• Mort fœtale : A : sans troubles de la coagulation

• B :avec troubles de la coagulation
Diagnostic positif:
 Forme aigue: ( typique) le tableau clinique
est brutal caractérisé par un début brutal et
une évolution extremment rapide

 Signes fonctionnels:
 Apparition brutale d’une douleur abdomino
pelvienne intense en coup de poignard
 Un saignement noirâtre minime

 Rapidement l’état général s’altère et

l’état de choc commence à s’installer
les saignements génitaux maternels peuvent être
importants, moyens, faibles ou parfois absents car
l'importance de ces saignements dépend de :
• de l'étendu de la surface du décollement
placentaire
• de la localisation du décollement placentaire
 Examen général:
 Etat de choc: pâleur des téguments, froideur
des extrémités, sueurs profuses
 La TA peut être élevé ou normale(vu le
contexte de pré éclampsie), le pouls est
accéléré
 Rechercher les signes de pré éclampsie:
œdèmes et protéinurie
 Examen obstétrical:
 Contracture utérine généralisée: à la palpation la

contracture est permanente (il n’y a pas de

relâchement), réalisant un utérus de bois
 La hauteur utérine augmente d’un examen à
l’autre
 Au TV , le segment inferieur est dur, tendu en
« sebile de bois », le col est rigide et son orifice
interne est spasmé voir comme « cerclé » par un
fils de fer; les membranes sont tendues, le
doigtier revient souillé de sang
Examen au spéculum : origine utérine de
saignement
 Auscultation: les bruits du cœur fœtal sont
presque toujours inaudibles, le plus souvent , ils
sont absents car le fœtus a déjà succombé;
parfois ils sont masqués par la contracture de la
paroi utérine
 Au total:
 Métrorragies minimes contrastant avec une
altération de l’état maternel
 Contracture utérine
 BCF inaudibles
 Echographie: le plus souvent sans anomalies au
début,
 Confirme le diagnostic, qui visualise ce

décollement sous la forme d’une zone

anéchogene ou hypoechogene, sous forme
de croissant interposée entre la face
maternelle du placenta et la paroi utérine.
 Cet examen permet d’apprécier l’état fœtal
 Le diagnostic est définitivement porté
 Après le délivrance par l’existence d’un caillot et
de son emprunte en cupule sur la face maternelle
du placenta
Formes atypiques:
Les éléments du tableau clinique classique de
l'hématome rétroplacentaire ne sont pas toujours
présents et parfois la seule anomalie peut être :
• une anomalie isolée du rythme cardiaque fœtale
• un tableau clinique évoquant une simple menace
d'accouchement prématuré
• Parfois le diagnostic est fortuit, lors de la réalisation
d'un examen échographique.
• Dans certains cas, le diagnostic est fait après
l'accouchement par voie basse ou par césarienne, en
observant l'expulsion du contenu de l'hématome (il
s'agit souvent de petits hématomes rétroplacentaires)
Complications:
Parmi les multiples complications, 2 sont redoutables:

• l’hémorragie incoercible par trouble de la

coagulation
• la nécrose corticale du rein.
 Hémorragie par trouble de la coagulation:
Les troubles de la coagulation, secondaires d’abord à
la défibrination aigue ( par consommation du
fibrinogène au niveau du caillot), et aggravés par la
coagulation intra vasculaire disséminée, se
manifeste après la délivrance par la persistance des
saignements et leur caractère spécifique: le sang
d’abord rouge, devient de plus en plus clair et de
plus en plus fluide jusqu’à devenir franchement
incoagulable.
A ce stade le pronostic est toujours réservé et
l’évolution peut être rapidement fatale
 Nécrose corticale du rein: l’évolution se fait soit
vers l’insuffisance rénale aigue rapidement mortelle,
soit vers l’insuffisance rénale chronique
 Nécrose cortico surrénalienne: peut
accompagner le nécrose corticale du rein;
incompatible avec la vie
 Nécrose hypophysaire:
Accompagne souvent la nécrose corticale du rein,
elle peut être partielle ou totale (syndrome de
Sheehan)
 Nécrose de l’utérus: l’ischémie du muscle utérin,
quand elle est prolongée et étendue à tout l’utérus,
réalise un infarctus utérin: l’utérus est noir, atone; le
pronostic fonctionnel de cet utérus est fortement
compromis (uterus de Couvelaire)
Utérus de
Couvelaire
Pronostic:

 Fœtal: pronostic très mauvais

 La mortalité périnatale est très élevée
 La morbidité est en rapport avec la durée et le
degré de la souffrance fœtale et la
prématurité

 Maternel:
 mortalité: due essentiellement à l’hémorragie
incoercible par CIVD ou à la nécrose rénale
 Morbidité: Dominée par l’insuffisance rénale
chronique et l’insuffisance hypophysaire
Traitement:
 Traitement initial: Comporte 2 gestes primordiaux:
 Rupture large de membranes: si la femme est en
travail, elle a pour but de diminuer l’hyperpression
ovulaire provoquée par le caillot(qui favorise le
passage dans la circulation maternelle de
thromboplastines), et d’accélérer le travail
 Réanimation médicale: consiste à prendre 2 voies
d’abord veineux afin de restaurer la volémie et de
rétablir la fonction rénale
 Le traitement obstétrico-chirurgical:
La décision est fonction de l’état materno-fœtal:
 Si l’enfant est vivant; la césarienne pour
sauvetage fœtal s’impose
 Si l’enfant est mort:
 L’état maternel le permet, l’évacuation utérine
peut être obtenue par voie basse à la suite d’un
déclanchement artificiel ou d’une accélération
du travail, à la condition d’une surveillance
armée et courte. en cas d’échec, le recours à la
césarienne s’impose pour sauvetage maternel
 Si l’état maternel est alteré;faire une
césarienne
Rupture utérine
1- Introduction:
Solution de continuité non chirurgicale, atteignant au
cours de la grossesse ou au cours du travail, le
corps ou le segment inferieur de l’utérus
Urgence obstétrico-chirurgicale ++++
Cette définition exclut: les lésions limitées au col
Perforations consécutives à un
curetage
2-Ana-path:
 Classification:
-Rupture de l’utérus intact
 Rupture complète: rupture intra péritonéale:
quand la déchirure concerne toute l’épaisseur de
la paroi utérine
 Rupture incomplète: rupture sous péritonéale;
myomètre déchiré mais le péritoine est intact ce
qui aboutit a la constitution d’un hématome
sous péritonéal
-Rupture de l’utérus cicatriciel
 Rupture complète; rupture de cicatrice; les 2
berges de la césarienne se séparent
complètement; le fœtus est expulsé « accouché »
dans l’abdomen
 Rupture incomplète; déhiscence de cicatrice: le
péritoine reste intact; le fœtus est en intra utérin,
 Lésions associées:
 Rupture vésicale

 Lésion de l’uretère

 Déchirures cervicales et vaginales

 Atteinte des pédicules vasculaires; dans les

extensions latérales
 Localisation: La plus part des RU siègent au
niveau du SI et de préférence sur sa face antérieure
3- Etiologies:
 Ruptures d’utérus sain:

 Ruptures spontanées:
 Dystocies mécaniques+++

 Disproportion Fœto pelvienne

 Présentations anormales; épaule négligée-
front- face enclavée en mento postérieure
 Malformations fœtales
 cerclage du col laissé en place après début
du travail
 Utérus fragilisé
 Grande multipare
 Antécédent de curetages répétés
 Utérus malformé; pseudo unicorne
 Sur-distention: grossesse multiple, macrosomie,
hydramnios….
 Ruptures provoquées:
 Utero toniques

 Utilisation inadéquate d’ocytociques

 Prostaglandines de synthèse
 Manœuvres obstétricales

 Manuelles:VME,VMI, manœuvre de
dégagement dans la dystocie des épaules
 Instrumentales; il s’agit en général d’une
déchirure cervicale qui se prolonge jusqu’au
SI
 Rupture d’utérus cicatriciel: conséquence d’une
mauvaise qualité de cicatrice ou aux contraintes
exercées sur la cicatrice
 Cicatrice utérine
 cicatrices obstétricales;
 Les cicatrices segmentaires sont les plus
fréquentes: leur solidité peut être affectée par
 Type d’incision: transversale, verticale(++
+)
 Technique de réparation
 Suites de la césarienne
 Les cicatrices corporéales, segmento-
corporéales, cicatrices de RU, les
mini césariennes sont fragiles
  Cicatrices gynécologiques; réputées pour être
solides
 Myomectomies+++
Plastie uterine..


 Contraintes exercées sur la cicatrice:

 toute cause d’augmentation de la pression
intra utérine:
 dystocie mécanique, ocytociques,
manœuvres
 Surdistention utérine

 Placenta prævia sur la cicatrice

Diagnostic+:
TDD: RU sur utérus sain: en rapport le plus souvent
avec une dystocie négligée
Le tableau clinique évolue en 2 phases:
 Syndrome de pré rupture: syndrome
de lutte:syndromme de Bandl frommel
Caracterisé par des signes de lutte au cours d’un
travail prolongé; la RU ne peut se produire qu' après
ouverture de l’œuf
Aux prodromes qui sont; l’hypercinésie et le mauvais
relâchement utérin succède ce syndrome qui
comprend:

 Hypertonie utérine avec rétraction du corps

utérin
 Etirement du segment inferieur
 L’utérus prend l’aspect d’un sablier par la
constitution d’un anneaux de rétraction
séparant le SI étiré aminci du corps utérin
rétracté
 Ascension progressive de cet anneau
 Tension douloureuse des ligaments ronds
perçus à la palpation comme 2 cordes
symétriques, tendus des orifices inguinaux
jusqu'au fond utérin
 La SFA est constante, la mort fœtale est
fréquente
 La rupture utérine: rarement annoncée par la
classique douleur en coup de poignard
 Sédation brusque des douleurs et des CU
procurant une fausse sensation de
soulagement, accompagnée parfois d’une
sensation d’écoulement intra abdominale de
liquide tiède
 Les signes de choc apparaissent rapidement;
hypotension, tachycardie,..
 L’examen clinique met en
évidence
 métrorragies
 Palpation de 2 masses:
-fœtus palpé sous la peau

-utérus vide et rétracté

TV: pas de présentation
Mort fœtale


Formes cliniques:
 RU au cours de la grossesse: rare

 Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus

pseudo unicorne
 Au 3eme trimestre: cicatrices
corporéales
 RU sur utérus cicatriciel: la rupture est précédée
par un syndrome de pré rupture: triade de
Chastrusse:
 Douleur au niveau de la cicatrice

 Métrorragies

 Altération des BCF

 Formes latentes:
 Découvertes au cours d’une césarienne

 Lors d’une révision utérine; après

accouchement sur UC ou après manœuvres
obstétricales
 Formes compliquées:
 Rupture vésicale: suspectée devant une
hématurie
 Rupture négligées; le diagnostic fait 2 à 3 jours
après l’accouchement par un tableau de
péritonite: les lésions sont importantes à type
d’abcès ou de nécrose
Traitement:
 Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans
retard
 Une réanimation est toujours associée

 Après extraction éventuelle du fœtus et du

placenta, faire l’inspection des lésions
 Siege, aspect des lésions
 Extension éventuelle au col, vagin, vessie.
 L’intégrité des pédicules
 Le choix de la technique se fera entre la suture
utérine ou l’hystérectomie
 Réparation des lésions associées
 Préventif:
 Sur utérus sain:
 dépistage de toutes les causes de dystocie
 Respect des règles et pratique de l’obstétrique
 Sur utérus cicatriciel:
 Apprécier la qualité de la cicatrice; type,
indication suites opératoires
 Une épreuve utérine n’est réalisées que si:
 une seule cicatrice utérine segmentaire
transversale de bonne qualité
 Fœtus de volume normal et en présentation de
sommet
 Aucune dystocie surajoutée
 Espace inter génésique respecté
 Le travail est surveillé par monitorage continu
 Recherche de la triade de chastrusse
 Le recours à la césarienne s’impose à la
moindre anomalie
Pronostic:
 Maternel: s’est nettement amélioré, néanmoins il
persiste toujours qq décès en cas de formes
graves compliquées
 Fœtal:
Dans les ruptures franches; le pronostic est très
mauvais
Le pronostic est meilleur dans les déhiscences de
cicatrice.
Hémorragie de Benckiser:
Hémorragie de Benckiser:
C'est une hémorragie fœtale par rupture d'un ou
plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les
membranes. Elle survient lors de la rupture
spontanée ou artificielle de la poche des eaux.

Elle se manifeste par un saignement indolore lors

de la rupture des membranes, sans modification de
l'état maternel mais avec une souffrance fœtale
immédiate.
Facteurs favorisants le vaisseau prævia: cotylédon
aberrant, placenta prævia, insertion vélamenteuse du
cordon
Hématome décidual marginal:

 C’est la rupture d’une veine au pole inférieur du

placenta d’un placenta normalement inséré

 Rupture d’un sinus marginal

 Il est relativement bénin car le saignement est
modéré et l’hématome n’interrompt pas la circulation
utéro placentaire

 le diagnostic est échographique: petite collection et

un petit décollement partiel du placenta au niveau
du pole inférieur