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« Trouble de la personnalité borderline » : différence entre les versions

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Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées incluant [[psychanalyse]], [[psychoéducation]], psychothérapie individuelle, thérapie de couple, intervention familiale et pharmacothérapie. Les objectifs thérapeutiques sont alors d'acquérir une meilleure connaissance de soi, d'analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives, de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse, de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses et d'améliorer sa qualité de vie. Cependant, il n'existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d'atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que l'anxiété, la [[dépression (psychiatrie)|dépression]], l'impulsivité, les variations de l'humeur et la perte de contact avec la réalité.
Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées incluant [[psychanalyse]], [[psychoéducation]], psychothérapie individuelle, thérapie de couple, intervention familiale et pharmacothérapie. Les objectifs thérapeutiques sont alors d'acquérir une meilleure connaissance de soi, d'analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives, de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse, de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses et d'améliorer sa qualité de vie. Cependant, il n'existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d'atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que l'anxiété, la [[dépression (psychiatrie)|dépression]], l'impulsivité, les variations de l'humeur et la perte de contact avec la réalité.


La [[thérapie comportementale dialectique|psychothérapie dialectique comportementale]] est une approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développée par Marsha Linehan à l'[[Université de Washington]] à Seattle dès les années 1980. {{refnec|La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie}}<ref name=":0">Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., ... & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. ''Archives of general psychiatry'', ''63''(7), 757-766.</ref>. La philosophie de l'approche de Linehan est basée sur la dialectique de [[Karl Marx|Marx]] et [[Georg Wilhelm Friedrich Hegel|Hegel]]. Cette thérapie s'inscrit dans une approche globale de la personne d'un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.
La [[thérapie comportementale dialectique|psychothérapie dialectique comportementale]] est une approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développée par Marsha Linehan à l'[[Université de Washington]] à Seattle dès les années 1980. {{refins|La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie}}<ref name=":0">Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., ... & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. ''Archives of general psychiatry'', ''63''(7), 757-766.</ref>. Cette thérapie s'inscrit dans une approche globale de la personne d'un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.


La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est<ref>{{lien web|auteur1=Catherine Bégin|auteur2=Danielle Lefebvre|consulté le=7 novembre 2013|url=http://web.archive.org/web/20060224234024/http://www.personnalitelimite.org/dialectique1.html|titre=La psychothérapie dialectique comportementale des personnalités limites}}, ''Santé mentale au Québec'', 1996, {{XXII}}, 1, 43-68.</ref>.
La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est<ref>{{lien web|auteur1=Catherine Bégin|auteur2=Danielle Lefebvre|consulté le=7 novembre 2013|url=http://web.archive.org/web/20060224234024/http://www.personnalitelimite.org/dialectique1.html|titre=La psychothérapie dialectique comportementale des personnalités limites}}, ''Santé mentale au Québec'', 1996, {{XXII}}, 1, 43-68.</ref>.

Version du 18 mars 2017 à 16:59

Page d’aide sur l’homonymie

Pour les articles homonymes, voir Borderline.

Trouble de la personnalité borderline
Description de l'image BPD 1.png.
Symptômes Régulation émotionnelle, automutilation, impulsivité, dysphorie et colèreVoir et modifier les données sur Wikidata

Traitement
Traitement Psychothérapie et thérapie comportementale dialectiqueVoir et modifier les données sur Wikidata
Médicament Quétiapine, aripiprazole, lamotrigine et venlafaxineVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité Psychiatrie et psychologie cliniqueVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CISP-2 P80Voir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 F60.3
CIM-9 301.83
MedlinePlus 000935
eMedicine 913575
MeSH D001883
Patient UK Borderline-Personality-Disorder

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Le terme anglais borderline (« cas-limite » ou « état-limite ») est issu de l'expression utilisée par le psychiatre américain Charles Hamilton Hugues, en 1884, "the borderland of insanity", et s'est ensuite repris par les psychanalystes, Adolph Stern notamment pour qui le terme désigne un type d'organisation de personnalité frontière entre « l'organisation névrotique » et « l'organisation psychotique ». D'après cette théorie, il reposerait sur l'angoisse de perte d'objet et se traduirait par une insécurité interne constante et des attitudes de mise à l'épreuve de l'entourage incessantes. Une de ses modalités défensives est le passage à l'acte (par l'auto-mutilation, des conduites addictives et tentatives de suicide, etc.) comme décharge de l'angoisse.

Dans la psychiatrie s'étayant sur les DSMs ou la CIM, le trouble de la personnalité limite (TPL) ou trouble de la personnalité borderline[1] (TPB) est un trouble de la personnalité caractérisé par une impulsivité majeure et une instabilité marquée des émotions, des relations interpersonnelles et de l'image de soi [2].


Signes et symptômes

A cause d'une rigidité défensive sur le plan émotionnel dans l'expression de son moi, la personnalité borderline éponge des émotions négatives facilement lors de situations violentes et conflictuelles et ne sachant réguler ses émotions négatives dans ses rapports aux autres, elle endure le choc d'une émotion négative sur l'instant sans savoir comment réagir dans l'immédiat. La personnalité BDL aura tendance à se couper des relations interpersonnelles difficiles où elle ne saurait trouver sa place, par une rupture abrupte (avec risque de suicide, de mutilation, de prise de drogues).

Son adhérence/adhésion au monde est limitée par une incapacité à résister à un environnement social complexe et stressant fait de rivalité et de personnes qui l'empêche d'être mise à l'honneur lorsqu'elle en a le plus besoin. Défendre sa place, son droit de réserve et tenir en respect des individus abusifs qui la heurte émotionnellement dans son for intérieur n'est pas dans les cordes d'une personnalité BDL type. La personnalité BDL type est donc faible et instable. Elle est perpétuellement en état de choc, atteinte dans son for intérieur pour des incivilités, des maladresses volontaires ou involontaires qu'elle vit comme de violentes trahisons qui peuvent la travailler pendant la nuit. La personnalité BDL type ne sait pas réagir aux stimulations sociales bienveillantes car elle a une limitation dans les inclinations positives de certains affects liés à l'expression de son moi, c'est-à-dire qu'elle ne sait pas vivre pour elle-même.

En conséquence, le moi d'une personnalité borderline type fonctionne en mode autistique car il repose sur un trouble de l'identité qui est souvent lié à un enracinement culturel faible, une situation sociale précaire, une absence de place claire et définie au sein d'un groupe social fonctionnel. Aussi, la personnalité BDL type est un électron-libre émotionnellement fragile qui a besoin d'être perpétuellement rassurée par son entourage.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) définit deux comportements principaux liés au trouble de la personnalité borderline : un comportement impulsif, et une instabilité émotionnelle ainsi que dans les relations sociales et sur l'image de soi, spécifiant neuf critères pour démontrer la présence de ces comportements[3]. Cependant, certains spécialistes trouvent difficile le diagnostic du TPB avec le DSM-IV-TR, car ce trouble mental regroupe une grande variété de comportements[4]. Pour résoudre ce problème, Marsha Linehan regroupe les symptômes du TPB sous cinq catégories : émotions, comportement, relations interpersonnelles, image de soi, et cognition[4].

Émotions

Les individus souffrant de TPB ressentent les émotions plus sensiblement, plus profondément et plus longtemps que la normale[5]. Par exemple, lorsqu'une émotion est déclenchée pendant 12 secondes, elle peut durer plus longtemps chez 20 % des individus souffrant de TPB[6]. En outre, les émotions chez les individus souffrant de TPB peuvent refaire surface, ou durer plus longtemps et aller beaucoup plus loin[6]. En conséquence, les individus prennent plus longtemps à se stabiliser émotionnellement après une intense expérience émotionnelle[7]. Du point de vue de Marsha Linehan, la sensibilité, l'intensité, et la durée des émotions ressenties chez les individus atteints de TPB peuvent avoir un impact à la fois positif ou négatif[7]. Ils sont souvent exceptionnellement idéalistes, heureux et adorables[8]. Cependant, ils peuvent se sentir dépassés par leurs émotions négatives, et font l'expérience d'une intense douleur psychologique plutôt que de la tristesse, de la honte et des sentiments d'humiliation plutôt que de l'embarras, de la colère plutôt que de l'ennui, et une peur panique plutôt que de la nervosité[8]. Ils sont spécifiquement plus sensibles au rejet, à l'isolement et aux sentiments d'échec[9]. Leurs efforts pour tenter d'échapper ou calmer leurs émotions peuvent mener à un comportement suicidaire et d'automutilation[10]. Ils sont souvent conscients de l'intensité de leurs réactions émotionnelles négatives et, bien qu'ils ne puissent pas réguler leurs émotions, ils peuvent les cacher complètement[7]. Cela peut avoir un impact négatif sur les individus souffrant de TPB, car ces émotions avertissent leur entourage de la présence d'une situation problématique, mais ils ne les expriment pas[7].

Bien qu'ils puissent ressentir une joie plutôt intense, ils peuvent également souffrir de dysphorie, ou de sentiments de détresse mentale ou émotionnelle. Zanarini et al. reconnaissent quatre catégories de dysphorie typiques à cette condition : émotions très intenses ; destruction ou auto-destruction ; sentiments de trahison ; et sentiments de victimisation[11]. Parmi ces catégories, un diagnostic du TPB est grandement associé au mélange de trois états spécifiques : 1) sentiment de trahison, 2) sentiment d'une envie de se blesser, et 3) sentiment de n'avoir aucun contrôle[11]. Bien que les individus souffrant de TPB fassent l'expérience de différents types de dysphorie, l'amplitude de la détresse est un indicateur utile du trouble de la personnalité borderline[11].

En plus des émotions intenses, les individus souffrant de TPB font l'expérience d'une humeur très changeante. Bien qu'un changement d'humeur rapide entre déprime et joie soit suggéré, les changements d'humeur surviennent fréquemment entre colère et anxiété, et entre déprime et anxiété[12].

Comportement

Les comportements impulsifs sont habituels, dont l'alcoolo-dépendance ou l'abus substantiel, des troubles de l'appétit, des problèmes de libido ou de sexe, et une agressivité au volant[13]. Selon Shari Manning, les comportements impulsifs peuvent également impliquer la démission d'un travail, l'abandon des relations sociales ou interpersonnelles, les fugues, le shopping, et l'automutilation[14].

Selon Shari Manning également, les individus souffrant de TPB agissent d'une manière impulsive car ils recherchent un acte immédiat en réponse à leur souffrance émotionnelle[14]. Cependant, à long terme, les individus culpabilisent et se sentent honteux d'avoir agi de la sorte[14]. Toujours à long terme, ils peuvent selon le docteur Manning être hospitalisés, emprisonnés, devenir sans-abri, et tomber dans la pauvreté[14]. Un cycle est souvent aperçu chez ces individus dans lequel ils ressentent une souffrance émotionnelle, engagent par la suite des actes impulsifs en réponse à cette souffrance, se sentent honteux et culpabilisent à cause de leurs actions, ressentent une souffrance émotionnelle à cause de la honte et de la culpabilité, et engagent un comportement impulsif plus intense en réponse à cette nouvelle souffrance émotionnelle[14]. Au fur et à mesure du temps, ces comportements impulsifs deviennent automatiques pour répondre à la souffrance émotionnelle[14].

Automutilation et suicide

L'automutilation et les tendances suicidaires sont au cœur du critère diagnostique du DSM IV-TR. Guérir ce comportement est difficile[15]. Le taux de suicide chez les patients souffrant de TPB atteint 8 à 10 pour cent[16],[17]. L'automutilation est répandue, et peut se manifester avec ou sans intentions suicidaires[18],[19]. Les raisons de l'automutilation non-suicidaire diffèrent des tentatives suicidaires[10]. Les raisons de l'automutilation non-suicidaire incluent l'expression de la colère, l'auto-punition, et la tentative d'oublier la souffrance émotionnelle exprimée sur le moment[10]. Les tentatives suicidaires, au contraire, s'expriment chez les individus qui n'arrivent plus à supporter leur détresse émotionnelle[10]. Que ce soit de l'automutilation avec ou sans intention suicidaire, il s'agit d'une réponse aux émotions négatives ressenties[10].

L'agression sexuelle peut également être un facteur de suicide chez les adolescents atteints de TPB[20].

Relations interpersonnelles

Les individus souffrant de TPB sont particulièrement sensibles à la manière dont les autres agissent à leur égard ; la gentillesse perçue leur fera ressentir une joie et une gratitude intenses, et des agissements perçus comme négatifs leur feront ressentir une tristesse et une colère intense[21]. Leurs sentiments vis-à-vis des autres varient du positif au négatif après une déception, une menace ressentie d'avoir perdu quelqu'un, ou une perte perçue d'estime de quelqu'un qu'ils apprécient. Ce phénomène, parfois appelé clivage du moi, exprime une idée perçue de l'autre variant du positif (admiration et amour) au négatif (colère et haine)[22]. Mélangée aux troubles de l'humeur, cette idéalisation peut poser des problèmes relationnels avec la famille, les amis et ou collègues de travail[23]. L'image de soi peut également et rapidement changer du positif au négatif.

Désirant fortement garder leur intimité, les individus souffrant de TPB se soucient grandement de leurs relations[24] et perçoivent généralement le monde comme dangereux ou malveillant[21]. Le trouble de la personnalité borderline pourrait procéder d'un stress chronique et de conflits dans les relations amoureuses, d'une insatisfaction de son conjoint ou sa conjointe, ou encore de violences. Cependant, ces facteurs sembleraient plutôt liés aux troubles de la personnalité en général[25].

Cognition

Les émotions intenses chez les individus souffrant de TPB peuvent rendre difficile l'attention. En d'autres termes, il leur est difficile de se concentrer[26].

Diagnostic

DSM-IV

Le trouble de la personnalité borderline est décrit comme « un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes » (DSM-IV, axe 2). Selon le DSM-IV, il faut au moins cinq des neuf critères présents pendant un laps de temps significatif :

  • efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé ;
  • mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation ;
  • perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi ;
  • impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple : dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, alcoolisme, jeu pathologique, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ou d'anorexie) ;
  • répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations ;
  • instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (par exemple : dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) ;
  • sentiments chroniques de vide ;
  • colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, colère subite et exagérée) ;
  • survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

En somme, le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par :

  • la peur du rejet et de l'abandon ;
  • l'instabilité de l'humeur ;
  • la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les réactions, les actes impulsifs souvent néfastes ;
  • les relations interpersonnelles instables ;
  • une difficulté avec l'intimité ;
  • une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

Selon une étude publiée dans la revue Psychiatry Research, le personnage de fiction d'Anakin Skywalker, futur Dark Vador dans la série cinématographique Star Wars, présente plusieurs symptômes indiquant un trouble de la personnalité limite[27]. Selon les auteurs de l'étude, cette observation pourrait se révéler utile dans l'enseignement des symptômes de ce trouble, le personnage faisant partie du fond culturel de la plupart des étudiants.

Approche phénoménologique

« Il s'agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l'attention et l'appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des façons de compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. » (John Gunderson, psychiatre américain spécialiste dans la prise en charge des borderline)[28].

« Avoir une personnalité borderline n'est pas un drame en soi… car après avoir acquis une bonne conscience de ses vulnérabilités, les traits de personnalité d'hier générateurs de difficultés (trouble relationnel, chaos intense, sentiment de vide, rage, etc.) deviennent des générateurs de potentialités (intelligence émotionnelle, hypersensibilité, passion, authenticité, spontanéité, compassion, etc.). » (Pr Évens Villeneuve, chef du programme de traitement des troubles sévères de personnalité, Institut universitaire en santé mentale de Québec (CA)).

Souvent dans l'anamnèse, une carence affective (exemple : absence du père), une maltraitance, des abus sexuels (pédophilie, viols) mais ce point reste très discuté, notamment face au phénomène des faux souvenirs induits qui peuvent piéger le clinicien. Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, pourraient évoquer une personnalité borderline mais cela reste à étayer, entre autres au sujet de la démarcation entre normal et pathologique[29] :

  • sentiments de vide, d'ennui ;
  • sentiment d'être abandonné (peur irraisonnée de l'abandon) ;
  • dévalorisation ;
  • abus de substances (alcool, stupéfiants) ;
  • automutilations, conduites à risque (par exemple conduire en état d'ébriété, prostitution), tentatives de suicide ;
  • carence narcissique ;
  • difficulté à identifier et à réguler ses émotions (alexithymie, cyclothymie) ;
  • trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) ;
  • sexualité chaotique ;
  • insomnie chronique ;
  • tendance à la manipulation.

Imagerie par résonance magnétique

La personnalité limite est difficile à vérifier par IRM pour deux raisons : peu de données ont été compilées à ce jour et le syndrome borderline est souvent diagnostiqué en comorbidité avec d’autres troubles identifiables par IRM. Toutefois, on observe généralement une diminution du lobe frontal, de l’hippocampe et du complexe amygdalien. Il peut être observé un dysfonctionnement de la sérotonine en ce qui a trait à l’impulsivité. Une particularité est également un dysfonctionnement du métabolisme du glucose particulièrement dans le cortex frontal, mais aussi dans d’autres parties du cerveau[30].

Comportement social et couple

Les relations humaines de la personne sont souvent très instables. Cela est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi, même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation. Lorsque le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement, et ne trouve pas d'issue à son univers de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres - ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »). Il existe un rapport entre la peur d'être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »)[réf. nécessaire]. Cela aboutit à un sentiment d'être abandonné et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide[réf. nécessaire].

Diagnostic différentiel

La personnalité borderline est parfois associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie. L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur régression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible. Le diagnostic différentiel de la personnalité borderline incluent : haut potentiel, syndrome de stress post-traumatique, schizophrénie, trouble bipolaire, hypothyroïdie, et épilepsie.

Société chinoise de psychiatrie

La CCTM de la société chinoise de psychiatrie contient un diagnostic comparable de « trouble de la personnalité impulsif » (TPI). Un patient diagnostiqué de TPI souffrirait de troubles affectifs et un « comportement impulsif marqué »

Prévalence

La prévalence du TPB dans la population générale est de 0,5 à 5,9 % . Ce trouble est retrouvé chez 10 % des patients suivis en ambulatoire, et 15 à 25 % des patients hospitalisés en service de psychiatrie [31]. 40 à 85% des patients présentant un TPB feront une ou plusieurs tentatives de suicide, et 10% décéderont par suicide (soit un risque multiplié par 50 par rapport à la population générale) [32]. Le trouble de personnalité limite affecte autant les hommes que les femmes dans la population générale [33]. En revanche, il existe une surreprésentation des femmes en population clinique, sans doute liée à un meilleur accès aux soins chez celles-ci (tendance plus marquée à consulter ou à chercher de l'aide).

Un effet de boucle rétroactive est constaté car les psychiatres sont habitués à poser ce diagnostic chez des femmes ; en revanche ils ont moins de visibilité sur le nombre d'hommes qui en seraient touchés. Les hommes ont aussi tendance à exprimer leurs malaises psychologiques par des gestes erratiques, impulsifs, ou violents et l'abus de stupéfiants. Leur plus grande difficulté à exprimer des émotions peut provoquer des comportements délictueux en s'apparentant à un trouble de personnalité antisociale, on peut donc les retrouver en institution pénitentiaire, où le TPB a encore moins de chances d'être dépisté[réf. nécessaire].

Traitements

Il n'y a pas de médication associée à ce trouble en tant que tel mais la psychothérapie, et la prise d'antidépresseurs et d'antipsychotiques, sont des moyens qui peuvent aider. Certains endroits offrent donc des groupes d'entraide pour favoriser le traitement du TPB.

Psychothérapie

Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées incluant psychanalyse, psychoéducation, psychothérapie individuelle, thérapie de couple, intervention familiale et pharmacothérapie. Les objectifs thérapeutiques sont alors d'acquérir une meilleure connaissance de soi, d'analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives, de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse, de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses et d'améliorer sa qualité de vie. Cependant, il n'existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d'atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que l'anxiété, la dépression, l'impulsivité, les variations de l'humeur et la perte de contact avec la réalité.

La psychothérapie dialectique comportementale est une approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développée par Marsha Linehan à l'Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie[source insuffisante][34]. Cette thérapie s'inscrit dans une approche globale de la personne d'un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est[35].

Médicaments

Une revue de 2010 de la collaboration Cochrane montre que la sévérité totale du trouble de personnalité borderline n'est significativement affecté par aucun médicament. Il n'y a pas de médicaments qui soient prometteurs pour les symptômes clefs du trouble de personnalité borderline que sont la sensation de vide, la perturbation de l'identité et la sensation d'être abandonné. Cependant, les auteurs ont trouvé que certains médicaments peuvent avoir un effet sur certains symptômes ou les symptômes de certaines pathologies associées[36].

L'halopéridol pourrait diminuer les sensations de colère. Le flupentixol pourrait diminuer le risque de passage à l'acte suicidaire[36]. Parmi les neuroleptiques atypiques, l'aripiprazole pourrait diminuer les problèmes interpersonnels, l'impulsivité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes, la dépression, l'anxiété. L'olanzapine pourrait diminuer l'instabilité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes et l'anxiété, cependant, un placebo avait un plus grand effet sur l'idéation suicidaire que l'olanzapine[36]. Parmi les thymorégulateurs, le valproate pourrait améliorer la dépression et les problèmes interpersonnels et diminuer la colère. La lamotrigine pourrait diminuer l'impulsivité et la colère. Le topiramate pourrait améliorer les problèmes interpersonnels, l'impulsivité, l'anxiété, la colère. La carbamazépine semble inutile. Parmi les antidépresseurs, l'amitriptyline pourrait diminuer la dépression mais la miansérine, la fluoxétine, la fluvoxamine et la phenelzine ne semblent montrer aucun effet. Les acides gras oméga-3 pourraient empêcher le passage à l'acte suicidaire et améliorer la dépression[36]. Cependant, ces résultats sont à prendre avec beaucoup de précaution, le diagnostic de trouble de personnalité borderline est complexe. Il est possible que cette entité reflète plusieurs mécanismes complètement différents. La plupart des études n'ont pas été répliquées. Les effets à long terme des traitements dans cette indication n'ont pas été évalués[36].

À cause de la faiblesse de ces données, et le risque d'effets secondaires graves potentiels provenant de certains médicaments, le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) anglais en 2009 a proposé dans ses recommandations « le traitement médicamenteux ne doit pas être utilisé spécifiquement pour les troubles de la personnalité borderline ou pour les symptômes et les troubles du comportement individuels associés à ce trouble[37]. » Mais le traitement médicamenteux peut être considéré comme un traitement général d'une pathologie associée. Elle suggère, la réévaluation des traitements des personnes avec un trouble de la personnalité borderline qui n'ont pas de comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique et qui ont actuellement des traitements prescrits. Cela permettant alors de diminuer et d'arrêter les traitements non nécessaires.

Il n'existe pas de recommandations françaises sur les troubles de la personnalité borderline fin 2012[38].

Histoire

Les « états-limites », les « états intermédiaires » ou encore les « pathologies limites » furent d'abord décrits en psychiatrie dès 1884 par C. Hugues pour des états qui oscillaient toute leur vie entre les limites de la démence (au sens de l'époque c'est-à-dire : psychose) et de la normalité. Un autre médecin, J.-C. Rosse recherche en 1890 les preuves cliniques des folies limites.

Psychanalyse

En 1932 Edward Glover mentionne ce terme en le critiquant dans un article où il met en évidence le lien entre borderline et addictions dans un schéma[39] : J'ai représenté les addictions comme de réels états « borderline » en ce sens qu'ils ont un pied dans les psychoses et l'autre dans les névroses. Ils ont leurs racines dans les états paranoïdes, bien qu'occasionnellement un élément mélancolique domine le tableau. Néanmoins, ils sont suffisamment du côté névrotique du développement pour préserver une relation à la réalité nettement adéquate si ce n'est l'importante exception de la relation avec les drogues, derrière lesquelles repose le mécanisme paranoïde[40]. Sigmund Freud dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), a émis l'idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D'autres auteurs développent l'idée de facteurs « schizoïdes » actifs dans de nombreuses pathologies[41].

En 1938, le psychanalyste Adolph Stern reprend le terme borderline en insistant sur l'« hypersensibilité » des sujets, leur « rigidité défensive » et leur « peu d'estime de soi »[42],[43],[44]. Otto Fenichel met en évidence cette pathologie[45]. On signale encore le terme en 1951 dans un article du Psychiatric Quarterly signé par un autre psychanalyste, Victor W. Eisenstein et c'est à peu près depuis lors que sa diffusion se généralise.[réf. nécessaire] En 1942, Helene Deutsch a décrit un type de personnalité, les as if, qui se rapproche sur beaucoup de points de ce qui deviendra les caractéristiques des borderlines : [les as if] sont des cas dans lesquels la relation émotionnelle de l'individu avec le monde extérieur et avec son propre moi apparaît appauvrie ou absente, ils sont en relation étroite avec la dépersonnalisation. Ils apparaissent selon elle comme normaux extérieurement mais manquant d'authenticité dans leur vie émotionnelle qui apparaît vide et ennuyeuse (à entendre dans le sens de sortes de dépressions[pas clair])[46]. En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d'autres troubles que la psychose elle-même.

Germaine Guex insiste sur ce qu'elle appelle d'abord la névrose d'abandon (1950), puis syndrome d'abandon, pour décrire l'état d'enfants alors appelés caractériels, terme qui recouvrait plus une contre-attitude qu'une réelle volonté explicative. Il s'agissait d'enfants qui avaient généralement subi un abandon plus ou moins précoce qui se manifestait par une insécurité affective et un besoin constant d'obtenir à tout prix des preuves d'amour pour assurer une certaine sécurité (avidité affective insatiable). L'abandonné écrivait-elle, « aspire au sentiment de fusion avec un autre être (la mère) et non au sentiment de relation qu'il ne conçoit même pas ». Elle rejoint ainsi les observations d'Helene Deutsch à propos des personnalités as if. Germaine Guex souligne aussi que ces personnes ne supportent guère la cure type analytique mais qu'il faut aménager un cadre qui soit adapté à leur niveau de fonctionnement. Le cruel paradoxe de ce dispositif défensif est que cette avidité affective se conclut souvent pour le sujet par des rejets réels, tellement le besoin exprimé tyrannise les objets[47],[48]. Otto F. Kernberg proposera le terme d'« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité) et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d'où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L'organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes français[49],[50]. Pour Herbert Rosenfeld, c'est l'atteinte au narcissisme qui doit être prise en compte dans le diagnostic et le traitement[51]. Harold Searles considère lui que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique[52].

Jean Bergeret, en 1975, suggère lui aussi un rapprochement entre les pathologies limites et la dépression[53]. Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limites rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques. L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.

Cure psychanalytique

En psychanalyse, il est généralement admis que cette catégorie - vaste et floue - désigne des organisations à la frontière des névroses et des psychoses[45]. Les traitements psychanalytiques adaptés sont, parfois la cure type mais plus souvent un dispositif aménagé avec un nombre de séances hebdomadaires variant entre une et quatre par semaine, généralement en face à face. C'est ce qui a été appelé la psychothérapie psychanalytique, certains comme Otto F. Kernberg ajoutent « des états limites » pour souligner la spécificité de l'approche[54].

Débats

Le terme est utilisé dans les deux acceptions, l'une tirée du behaviorisme qui sous-tend les classifications du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV en 2013) et de la Classification internationale des maladies (CIM-10) et l'autre tirée de la théorie psychanalytique qui sous-tend une organisation défensive inconsciente. Les querelles de courants[55] ont un impact au niveau des définitions et des traitements. Pour les tenants du premier courant, une localisation cérébrale qui serait révélée par les neurosciences est à l'avenir probable.

Notes et références

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  28. ↑ Dr Jean-Marc Guilé : Certaines confusions de langage doivent être d'abord clarifiées, le concept psychodynamique d'état limite étant par exemple souvent confondu avec celui de trouble de personnalité limite au sens du DSM-IV. Le trouble de personnalité limite (borderline personality disorder) est un syndrome spécifique regroupant des comportements observables tels que l'instabilité relationnelle ou l'impulsivité, tandis que le concept d'état limite (borderline condition) renvoie à une organisation de personnalité pathologique.
  29. ↑ Jean Bergeret : La personnalité normale et pathologique, Éd. : Dunod, 2003, 3e édition, (ISBN 2-10-003007-8).
  30. ↑ (en) C. Zanarini, Mary, Borderline Personality Disorder, p. 305-332
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  39. ↑ Le schéma est reproduit en p. 124 du livre de Caroline Ferbos, Ali Magoudi : Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, (ISBN 2-13-039368-3).
  40. ↑ Edward Glover : A psycho-analytic approach to the classification of mental disorders Journal of Mental Science, 1932, no 7-8, p. 838 in Caroline Ferbos, Ali Magoudi : Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, (ISBN 2-13-039368-3).
  41. ↑ William R. D. Fairbairn : Études psychanalytiques de la personnalité, In Press, 2000, (ISBN 2-9512286-0-0).
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  47. ↑ Donald Winnicott a particulièrement bien illustré ce paradoxe dans son article La haine dans le contre-transfert.
  48. ↑ Interventions de Lagache, Lacan, Dolto, etc. sur l'exposé de J. Favez-Boutonier : « Abandon et névrose », Société française de psychanalyse, La Psychanalyse, 1958, no 4, les psychoses, p. 318-319 et p. 320.
  49. ↑ Otto F. Kernberg : Les Troubles limites de la personnalité, éd. Dunod, 1997, coll. : Psychismes, (ISBN 2-10-003137-6).
  50. ↑ Otto F. Kernberg : Les troubles graves de la personnalité : Stratégies psychothérapiques, Éd. : Presses universitaires de France, 2004, coll. : Le fil rouge, (ISBN 2-13-054703-6).
  51. ↑ « Notes sur le diagnostic et le traitement psychanalytique des malades « borderline » » (consulté le ), Herbert Rosenfeld.
  52. ↑ Harold Searles : Mon expérience des états-limites Gallimard. 1994. (ISBN 2-07-072970-2).
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  55. ↑ Selon Joël Paris, entre autres, MD, professeur, département de psychiatrie, Université McGill (Montréal) ; Chercheur associé, département de psychiatrie, hôpital Sir Mortimer B. Davis-hôpital général juif de Montréal, le terme borderline serait un terme inapproprié, appuyé par cette « vieille » théorie qui indiquait que cette pathologie se situe entre la psychose et la névrose. Pour lui, le trouble de personnalité limite doit être considéré comme un syndrome complexe dont les caractéristiques centrales incluent une instabilité de l'humeur, contrôle des impulsions et des relations interpersonnelles (Skodol, Gunderson et coll., 2002).

Annexes

Bibliographie

Psychanalytique
  • André Green, La Folie privée, Gallimard, 1990.
  • Pr Bernard Granger, Daria Karaklic, Les Borderlines, Odile Jacob. (ISBN 9782738127402)
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  • Germaine Guex, Le Syndrome d'abandon PUF, 1973.
  • Helene Deutsch, Les Personnalités as if
  • Ludwig Fineltain, Glossaire psychiatrique, Éditions Frison-Roche, 2000, (ISBN 2-87671-337-3)
  • Jean Bergeret; Narcissisme et états-limites (textes rassemblés avec Wilfrid Reid), Presses de l'Université de Montréal, 1986 - Dunod 1993
  • Jean Bergeret, La Personnalité normale et pathologique, Éditions Dunod, 2003, 3e édition. (ISBN 2100030078)
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  • Patrick Juignet, États-limites et passions narcissiques, Berger-Levrault, 1997
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Behavioriste et cognitiviste
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  • Dominique Page, Borderline : retrouver son équilibre, édition Odile Jacob, 2006
  • Marsha M. Linehan, Traitement cognitivo-comportemental du trouble de personnalité état limite, Médecine & Hygiène, 1993. (ISBN 2-88049-128-2)
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  • (en) Manning Shari, Loving Someone with Borderline Personality Disorder, The Guilford Press, (ISBN 978-1-59385-607-6)

Filmographie

Articles connexes

Liens externes

v · m
DSM-III-R uniquement
DSM-IV
Groupe A : distant
Groupe B : impulsif
Groupe C : anxieux et craintifs
DSM-V
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