Hematologi

1
HEMATOLOGI
Fungsi utama eritrosit adalah mengangkut O2 ke jaringan dan mengembalikan CO2 dari jaringan ke
paru. Untuk melaksanakan tugas ini eritrosit mengandung hemoglobin. Eritrosit mempunyai diameter kurang
lebih 7,8 m dan ketebalan 1 m sampai 2,5 m volume rata-rata 90 sampai 95 m3 tidak mengandung inti
sel dan organel-organel sitoplasma lain, berbentuk cakram-bikonkaf, umur eritrosit kurang lebih 120 hari.
Pembentukan eritrosit (eritropoisis) selama pertengahan trimester pertama kehamilan terutama di hepar,
kemudian fase berikutnya sampai janin lahir sumsum tulang merupakan organ utama produsen eritrosit
(Guyton, 2006).
Pengaturan eritropoesis berdasarkan mekanisme umpan balik, prosesnya akan menurun bila kadar
eritrosit dalam sirkulasi meningkat diatas normal dan sebaliknya prosesnya meningkat jika terjadi anemia.
Untuk melewati berulang-uleng mikrosirkulasi yang diameter 3,5 serta menjaga hemoglobin dalam
keadaan tereduksi serta untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun terdapat konsentrasi
protein yang tinggi dalam sel, maka eritrosit bersifat lentur dan berbentuk bikonkaf (Ganong, 2005; Guyton,
2006).
Hematopoiesis
pembentukan dan pematangan sel-sel darah
Asal: sel induk pluripotensial
diferensiasi
s.i.limfoid
s.i.mieloid
sel-sel progenitor
proliferasi
maturasi
sel dewasa tertentu
sirkulasi dalam darah
Tempat proses :
Yolk sac
Hati & limpa
Sutul
Oksigen merupakan faktor utama yang merangsang proses pembentukan eritrosit (eritropoisis).
Kemampuan fungsional sel untuk memtransport oksigen ke jaringan berhubungan dengan kebutuhan oksigen
jaringan. Setiap keadaan yang menyebabkan jumlah oksigen yang ditranspot ke jaringan berkurang akan
meningkatkan kecepatan pembentukan eritrosit. Keadaan-keadaan itu adalah tekanan oksigen atmosfer
rendah pada ketinggihan tertentu, penyakit kardio-pulmonal, volume darah yang rendah, konsentrasi
haemoglobin (anemia) dan affinitas oksigen.
Produksi eritrosit diatur oleh hormon eritropoietin suatu
glikoprotein yang diproduksi oleh sel peritubuler pada ginjal dan sisanya oleh hepar. Bila ginjal mengalami
hipoksia jaringan, suatu enzim eritrogenik dikeluarkan ke sirkulasi. Enzim ini merubah globulin plasma
menjadi eritropoietin yang merangsang produksi eritrosit pada sumsum tulang. Pada keadaan anemia,
sumsum tulang dengan segera mulai membentuk eritrosit dalam jumlah besar. Demikian juga pada keadaan
hipoksia, jumlah oksigen untuk ditransport ke jaringan tidak mencukupi hal ini mengakibatkan peningkatan
produksi eritrosit (Guyton, 2006).
Modul 4 Blok 11 Thanty |
Gambar
Gambar Hematopoisis (Guyton, 2006).
Sintesa hemoglobin dimulai dalam tahap proeritroblas dan kemudian dilanjutkan pada stadium
retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke aliran darah, retikulosit
membentuk sedikit hemoglobin. Pembentukan hemoglobin diawali dengan suksinil-KoA, yang dibentuk
dalam siklus krebs akan berikatan dengan glisin untuk membentuk molekul pirol. Kemudian empat pirol
bergabung untuk membentuk protoporfirin IX, yang kemudian bergabung dengan besi untuk membentuk
molekul heme. Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang, yang disebut globin, yang
disintesa oleh ribosom, membentuk suatu subunit hemoglobin yang disebut rantai hemoglobin. Keempat
molekul ini berikatan satu sama lain secara longgar membentuk hemoglobin yang lengkap (Guyton, 2006).
Trombosit (platelet) merupakan fragmen atau potongan kecil sel bentuk bulat kecil / cakram oval
dengan diameter 2 4 m, tdk berinti, bergranula, vesicle (+), dan memiliki microtubule dan mitochondria.
Jumlah di sirkulasi 150.000 450.000 / uL dan usia pada pembuluh darah 8 12 hari. Fungsi utama
berperan pada proses hemostasis yaitu mekanisme tubuh untuk mempertahankan agar darah tetap cair dan
berada dalam sirkulasi. Dibentuk pada sumsum tulang dari megakariosit. Pada permukaan membran sel
terdapat lapisan glikoprotein sehingga trombosit tidak melekat pada endotel, tapi dapat melekat pada dinding
pembuluh atau endotel yang terluka atau pada jaringan kolagen bagian dalam pembuluh darah yg terbuka.
Membran juga mengandung fosfolipid sbg aktivator pembekuan. Dalam sitoplasmanya terdapat faktor-faktor
aktif seperti aktin dan miosin (protein kontraktil), tromboplastin, endoplasma dan apparatus golgi yang
mensintesis berbagai enzim, prostaglandin, protein faktor stabilisasi fibrin dan faktor pertumbuhan dan
untuk menyimpan ion Ca2+, mitochondria mampu membentuk ATP.
3
Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. Mekanisme
hemostasis
inheren
dalam
keadaan
normal
mampu
menambal
kebocoran
dan
menghentikan
perdarahanmelalui kerusakan kecil di kapiler, arteriol dan venula. Hemostasis melibatkan 3 langkah utama :
1. Spasme vaskuler.
2. Pembentukan sumbatan trombosit.
3. Koagulasi darah.
Spasme vaskuler dapat mengurangi aliran darah ke pembuluh darah yang cedera. Mekanisme spasme
Pembuluh darah karena reflex saraf ok rasa nyeri / impuls dari pembuluh darah yang rusak, spasme
miogenik setempat, faktor humoral setempat dari jaringan yang kena trauma dan trombosit darah melepas
tromboksan A2, vasokonstriktor (serotonin, epinefrin dan tromboksan A2).
Pembentukan sumbatan trombosit karena sel trombosit melekat pada endotel pembuluh darah yang
rusak, sumbatan ini berfungsi membentuk agregat yang dapat memperkuat sumbatan yang longgar,
pengeluaran vasokonstriktor yang dapat memperkuat spasme dan mengeluarkan zat kimia yang dapat
meningkatkan koagulasi darah. Pada pembuluh darah yang luka trombosit bengkak irreguler dengan tonjolan
kemudian terjadi kontraksi protein kontraktil pelepasan granula-granula dengan faktor aktif trombosit
lengket pada luka keluar ADP & tromboksan A2 aktifkan trombosit lain saling melekat sumbat
trombosit benang-benang fibrin sumbat rapat kuat.
Pembentukan koagulasi darah atau pembekuan darah adalah transformasi darah dari cairan menjadi
gel padat. Waktu koagulasi darah pada trauma hebat dalam waktu 15 30 menit sedang trauma kecil
terbentuk dalam waktu 1 2 jam. Prosesnya pembuluh darah rusak akan mengeluarkan zat activator
sehingga trombosit dan protein darah melekat pada dinding pembuluh darah setelah 3 6 menit diisi oleh
bekuan darah dan setelah 20 menit 1 jam terjadi retraksi bekuan terutama oleh trombosit sehingga terjadi
penutupan luka. Proses berikutnya terjadi pembentukan jaringan ikat melalui 2 proses bekuan diinvasi oleh
fibroblast membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan dan penghancuran bekuan oleh aktivasi zat
khusus dalam bekuan bila bekuan itu luas.
Mekanisme pembekuan darh tergantung dari keseimbangan pro koagulan dan anti koagulan. Pada
keadaan normal antikoagulan banyak dominan dari pada koagulan sehingga darah tidak membeku. Tetapi
jika terjadi kerusakan pembuluh darah prokoagulan teraktivasi sehingga lebih aktif sehingga terjadi
pembekuan darah.
3 Langkah Pembekuan darah :
1. Rangkaian reaksi kimiawi kompleks dengan lebih dari 12 faktor pembekuan sehingga terbentuk
komplek substansi, teraktivasinya activator protrombin sebagai respon terhadap rupturnya pembuluh
darah / kerusakan darah.
2. Aktivator protrombin : mengkatalisa perubahan protrombin menjadi trombin.
3. Trombin sebagai enzim, mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin yang merangkai
trombosit sel darah dan plasma membentuk bekuan.
4
GANGGUAN PADA HEMATOPOIESIS
A. ERITROPOIESIS
adalah proses pembentukan eritrosit.Apabila eritrositnya kurang akan menyebabkan anemia. Jika berlebih,
akan menyebabkan polisitemia. Polisitemia ada dua yaitu
polisitemia primer yang disebut juga vera (PV). Polisitemia primer berkaitan dengan MPD (myeloid
poliferasi disease).
polisitemia sekunder.
B. GRANULOPOIESIS
Merupakan proses pembentukan granula, disebut juga proses pembentukan leukosit.Apabila pembentukan
ini kurang, akan menyebabkan leukopeni. Jika pembentukan berlebih, akan menyebabkan leukositosis.
Leukositosis dapat disebabkan oleh infeksi, reaksi leukomoid, dan keganasan.
Leukositosis akibat keganasan sering disebut leukemia.
Leukimia ini dibedakan lagi jadi akut dan kronik.
Leukimia akut dibedakan jadi ALL dan AML. Leukemia kronik juga dibedakan jadi CLL dan CML.
C. TROMBOPOIESIS
Yaitu proses pembentukan thrombosis. Jika kekurangan akan menyebabkan trombositopenia.Keadaan
trombositopenia dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Keadaan ini juga ditemukan pada demam
berdarah dan demam thypoid.
Jika trombosis berlebihan akan menyebabkan trombositosis.
Trombositosis ini juga dibedakan lagi jadi primer dan sekunder. Untuk yang primer (trombositemia)
berkaitan dengan MPD juga.
Jadi jika kekurangan akan terjadi perdarahan dan jika kelebihan akan ada hiperkoagulasi.
Hiperkoagulasi ini kaitannya dengan penyakit stroke, varises, dll
D. GANGGUAN HEMOSTATIS
Hemofli, DIC (disease intramuscular coagulasi), DVT, PAD, dll
E. KEGANASAN HEMATOLOGI
Leukimia
Limfoma maligna. Disebut juga kanker kelenjar getah bening. Ditandai dengan adanya pembesaran
kelenjar getah bening, misal di leher.
Gamopatia monoclonal (kanker sel plasma) karena diskrasia sel plasma. Pada penyakit ini dikenal
MGUS (monoclonal gamopathy of unknown significance), mulitiple myeloma, plasmositoma.
5
ANEMIA DEFISIENSI BESI (FE )
DEFINISI
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah di dalam tubuh kurang dari normal, atau sel darah
merah kurang mengandung hemoglobin. Hemoglobin, yaitu protein yang banyak mengandung zat besi dan
menyebabkan warna merah pada darah, berfungsi membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh.
Ada beberapa jenis anemia, tetapi yang paling sering dijumpai adalah anemia defisiensi besi.
Termasuk:
Anemia hipokrom mikrositer

Anemia hipokrom idiopati
EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah ADB
dan terutama mengenai bayi,anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Di Indonesia masih merupakan masalah
gizi utama selain kekurangaan kalori protein, vitamin A dan yodium. Penelitian di Indonesia mendapatkan
prevalensi ADB pada anak balita sekita 30-40%, pada anak sekolah 25-35% sedangkan hasil SKRT 1992
prevalensi ADB pada balita sebesar 55,5%. ADB mempunyai dampak yang merugikan bagi kesehatan anak
berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan tubuh dan daya konsentrasi serta kemampuan
belajar sehingga menurunkan prestasi belajar di sekolah.
ETIOLOGI
Pada anemia defisiensi besi, tubuh tidak mempunyai cukup zat besi untuk membentuk hemoglobin.
Kurangnya hemoglobin menyebabkan oksigen yang mampu diantarkan oleh sel darah merah ke seluruh
tubuh juga menjadi lebih sedikit. Tubuh memperoleh zat besi dari makanan. Makanan yang banyak
mengandung zat besi antara lain adalah daging dan kerang-kerangan, juga makanan dengan tambahan zat
besi. Suplai zat besi yang cukup dan berkesinambungan sangat penting untuk membentuk hemoglobin dan
sel darah merah yang normal.Rendahnya kadar zat besi dalam tubuh setidaknya dapat disebabkan oleh tiga
hal, antara lain :
Perdarahan, baik karena suatu penyakit atau karena cedera.
Makanan yang dimakan sehari-hari kurang mengandung zat besi.
Zat besi yang dikonsumsi tidak mampu diserap oleh usus.

Anemia defisiensi besi juga dapat terjadi saat tubuh membutuhkan lebih banyak zat besi, misalnya
selama kehamilan.Gejala anemia defisiensi besi dapat ringan, sedang, bahkan berat. Pada kasus yang ringan,
terkadang tidak timbul gejala. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kelelahan atau
kelemahan yang berlebihan. Anemia defisiensi besi yang berat juga dapat menyebabkan gangguan yang
serius pada anak-anak atau wanita hamil.Pada anak-anak dapat timbul bising jantung dan gangguan tumbuh
kembang. Selain itu anak menjadi rentan terkena infeksi dan mengalami gangguan perilaku.Pada wanita
6
hamil, anemia defisiensi besi dapat meningkatkan risiko bayi lahir prematur atau lahir dengan berat badan
rendah.
Penyakit ini dapat disebabkan oleh beberapa hal misalnya :

1. Kehilangan darah, yang kronis dari uterus atau dari traktus gastrointestinalis, varises eosfagus, hiatus
hernia, ulkus peptikum, minum aspirin, gastrektomi persial, karsinoma lambung (saekum), kolon (rektum),
cacing tambang angiodisplasia, kolitis, wasir, divertikulosis, serta perdarahan haid. Kebutuhan akan besi
meningkat selama masa bayi, remaja, kehamilan dan laktasi pada wanita yang menstruasi bertanggung jawab
terhadap seringnya defesiensi besi laten (kosongnya cadangan besi tanpa anemia) dan terhadap resiko tinggi
pada golongan khusus ini untuk menderita anemia.
2. Kebutuhan meningkat , pada saat bayi baru lahir mempunyai cadangan besi yang diambil dari pemecahan
sel darah yang berlebihan. Dari 3 sampai 6 bulan terdapat kecenderungan untuk keseimbangan besi negatif
disebabkan karena pertumbuhan. Pada kehamilan dimana lebih banyak besi dibutuhkan untuk bertambahnya
sel darah merah ibu sekitar 35, pemindahan 300 mg besi ke janin, dan karena kehilangan darah pada
persalinan. juga pada prematuritas.
3. Malabsorpsi, seorang pria dewasa normal dapat menderita anemia defesiensi besi semata-mata disebabkan
diet buruk atau malabsorpsi yang menyebabkan tak ada masuk (intake) besi sama sekali, dalam praktek
klinis, intake yang tidak cukup atau malabsorpsi jarang merupakan satu-satunya penyebab anemia defesiensi
besi. Walaupun demikian, penyakit coeliac. gastrektomi parsial atau total dan gastritis atrofi, dapat
mengarahkan defesiensi besi.
4. Diet buruk, diet berkualitas rendah, sebagian besar sayur-sayuran yang dimakan pada banyak negara
terbelakang
dapat
juga
menghasilkan
latar
belakang
defesiensi
besi
laten.
Tubuh orang normal dewasa mengandung sekitar 4.000 mg besi. Sekitar 60% total dari besi ini ada dalam
sirkulasi darah, dimana 1 ml sel darah merah mengandung sekitar 1 mg besi. Sisa besi tersebut disimpan
sebagai ferritin atau hemosiderin, terutama di dalam hati dan sel retikuloendotelial dari sumsum tulang.
Tiap hari, 20-25 ml sel darah merah dirombak sebagai hasil normal penuaan sel darah. Selama proses ini
berlangsung sekitar 1 mg besi hlang dan diekskresikan melalui urine, saluran empedu, dan sekresi lain.
Sisanya 19 sampai 24 mg besi digunakan kembali untuk produksi lebih banyak hemoglobin dalam formasi
baru sel darah merah. Orang dewasa normal menyerap 5-10% besi dalam dietnya. Ini menyediakan 1 sampai
2 mg perhari dan mengganti kerugian untuk kebutuhan normal sehari-hari yang hilang selama pergantian sel
darah.
Dari diskusi ini dapat dilihat, kalau ada kebutuhan terhadap peningkatan kebutuhan besi pada bayi,
kehamilan, atau kehilangan darah berlebihan, anemia defesinsi besi tidak akan terjadi. Saat defesiensi besi
terjadi ia berkembang dalam tiga tahap yaitu :
1. Langkah pertama, yaitu pengosongan besi ketika besi sedang digunakan oleh sel darah merah pada
kecepatan yang tinggi (selama masa pertumbuhan dan perdarahan) dan diet (intake) besi tidak cukup untuk
menjaga dengan meningkatnya penggunaan. Besi yang disimpan kemudian akan diperlukan.
7
2. Defesiensi besi eritropoiesis lalu mengambil tempat, dimana penyimpanan besi menjadi kehabisan tenaga
dan anemia tidak akan muncul
3. Anemia defesiensi besi, lalu berhasil, dimana masukannya tidak memenuhi tuntutan tempat penyimpanan
dikosongkan dan anemia muncul serta dapat dideteksi.
Manifestasi utama dari defesiensi besi adalah anemia yang karakteristik. Sel darah merahnya kecil, pucat dan
bentuknya tidak menentu ; menunjukkan anemia hipokromik mikrositik atau anemia defesiensi besi. Tanda
sumsum sel darah merah mungkin menjadi pucat dan usang dimakan. Di bawah sinar ultraviolet sel
mengalami fluorosensi karena banyak akumulasi porpirin besi yang bebas serta sifatnya yang abnormal.
Dalam defesiensi besi persediaan besi berkurang karena transfer besi dari tempat persediaannya menuju
tanda sel darah. Kehilangan persediaan besi adalah perwujudan klinis defesiensi besi yang sangat penting
sebagai akibat anemia yang mengindikasikan ketiadaan sumsum besi atau terjadi pengurangan jumlah atau
tingkat serum ferritin.
Patogenesis
Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan
besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai
dengan turunnya kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serat pengecatan besi dalam
sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama
sekali, penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit,
tapi belum menimbulkan anemia secara klinis. Keadaan ini disebut iron deficiency erythropoiesis. Pada fase
ini, kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc
protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC)
meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik adalah peningkatan reseptor transferin dalam
serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin
mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia.
Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan
gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.
Absorbsi Besi
Besi terdapat pada binatang dan tumbuhan sebagai besi heme dan besi non-heme.
Binatang
mengandung kedua bentuk tersebut, tetapi tumbuhan hanya mempunyai besi non-heme.
Efisiensi absorbsi besi heme pada saluran cerna hanya 25-35%, sedangkan besi non-heme adalah 220%. Hal ini menimbulkan pemikiran bahwa kandungan besi tubuh diatur terutama pada tingkat absorbsi.
Besi diabsorbsi pada duodenum sebagai ion ferro (Fe2+) dan heme. Bentuk ion melalui mekanisme
protein transpor metal transmembran, sedangkan mekanisme transpor bentuk heme masih belum diketahui.
Transfer dari sel mukosa ke kapiler bed adalah melalui penggabungan ion ferro kepada protein
transmembran ferroportin-hephaesin.
Metabolisme Besi
Kandungan besi dalam tubuh manusia sebagian besar (duapertiga) terdapat dalam sel darah merah
sebagai pigmen hemoglobin pengikat oksigen yang berfungsi membawa oksigen ke jaringan.
Besi sangat penting dalam transportasi dan keterlibatan oksigen pada berbagai proses biokimia.
Logam ini terdapat dalam tubuh sebagai ferro (Fe2+) atau ferri (Fe3+). Besi mempunyai afinitas terhadap
atom-atom elektronegatif seperti oksigen, nitrogen, dan sulfur. Atom-atom tersebut menyediakan elektron
yang membentuk pengikatan dengan besi.
Pada kondisi fisiologis, besi terdapat dalam bentuk hemeprotein dan nonhemeprotein. Tidak ada
besi bebas dalam serum, kecuali jika terjadi kelebihan besi. Yang termasuk hemeprotein antara lain ialah;
hemoglobin, myoglobin, katalase, peroksidase, triptopan pirolase, prostaglandin sintase, guanilat siklase, NO
sintase, mikrosomal dan sitokrom mitokondria. Nonhemeprotein terdiri dari; transferin, feritin, berbagai
enzim redoks dengan kandungan besi pada situs aktifnya, dan protein besi-sulfur.
Kandungan besi dalam berbagai kompartemen tubuh sangat bervariasi seperti terlihat pada tabel
dibawah ini.
9
Distribusi besi pada seorang pria dewasa 70-kg (Murray, 2003)
3 4 mg
Transferin
Hemoglobin dalam sel darah merah
Myoglobin dan berbagai enzim
Feritin dan hemosiderin
2500
mg
300
mg
1000
mg
Absorpsi
mg/hari
Kehilangan
mg/hari
Pada wanita dewasa dengan berat badan yang sama, jumlah yang disimpan lebih kurang (100-400
mg) dan kehilangan lebih besar (1,5-2 mg/hari)
Besi diangkut di dalam darah (sebagai Fe3+) oleh apotransferin yang akan membentuk komplek
menjadi transferin.
mengoksidasi ion Fe
Untuk itu diperlukan

2+
ceruloplasmin (enzim yang mengandung tembaga) untuk
3+
menjadi Fe . Sistem enzimatik ceruloplasmin-transferin mencegah terbentuknya
lipid peroksida, sehingga bila aktifitas ceruloplasmin terganggu, maka Fe3+-transferin akan menurun dan
terjadi akumulasi ion Fe2+ dalam serum.
Kapasitas total darah mengikat besi, yang terutama disebabkan oleh kandungan transferinnya adalah
lebih kurang 300 g/dl. Kadar besi total normal dalam serum adalah berkisar antara 50 - 175 g/dl atau 9 31,3 mol/L.
Kadar transferin serum dapat diukur sebagai Total iron-binding capacity (TIBC). Kadar TIBC
menurun bermakna pada preeklampsia dibanding hamil normal.
Penyimpanan besi terutama adalah dalam hepar, limpa, dan sumsum tulang. Dalam sel-sel ini,
protein apoferitin akan membentuk komplek dengan besi (Fe3+) sehingga disebut feritin. Dalam keadaan
normal feritin intraselular terdapat sebagai nonglikosilasi yang kaya besi dan 60-80% ferritin serum
berbentuk glikosilasi yang rendah besi. Apabila terjadi absorpsi besi berlebihan, maka kelebihan itu akan
disimpan sebagai hemosiderin yang tidak akan mudah dimobilisasi segera. Feritin serum meningkat hampir
lima kali pada preeklampsia daripada hamil normal.
10
Pengaturan Penyimpanan Besi Tingkat Molekuler
Pengaturan besi tingkat molekuler dilakukan oleh protein reseptor feritin dan transferin. Kontrol
difasilitasi kemampuan besi untuk mengubah stabilitas mRNA.
Hal ini terjadi melalui kemampuan
interaksi/non-interaksi pada protein Iron Responsive Element-binding Protein (IREP) yang mempengaruhi
protein reseptor feritin dan transferin. Jika kadar besi dalam sel menurun, jumlah protein reseptor transferin
akan meningkat dan feritin menurun. Bila IREP tidak berhubungan dengan besi, maka IREP tersebut akan
mengikat ujung 5 mRNA reseptor feritin untuk menghambat translasi. Pada saat yang sama, IREP tanpa
besi juga mengikat ujung 3 mRNA reseptor transferin untuk mencegah degradasi reseptor transferin.
Sebaliknya, jika besi intraselular tinggi, besi akan mengikat IREP agar tidak berikatan pada mRNA kedua
protein.
Normalnya ekskresi besi hanya melalui peristiwa pengelupasan jaringan jika tidak digunakan lagi,
yaitu; sel-sel mukosa epidermis dan gastrointestinal.
GAMBARAN KLINIK
Bila defesiensi besi berkembang, cadangan RE (hemosiderin dan ferritin) menjadi kosong sama sekali
sebelum anemia terjadi. Pada stadium dini biasanya, tidak ada abnormalitas klinis, pasien mungkin
mengalami gejala dan tanda umum anemia dan juga memperlihatkan glosistis (radang lidah) yang tidak
nyeri, stomatitis angularis, kuku sendok rapuh (koilonikia), disfagia yang disebabkan pharyngeal web
(sindroma Peterson-Kelly atau Plummer-Vinson) dan nafsu makanan yang tidak biasa (pica). Gastritis atrofi
dan sekresi lambung yang berkurang, biasanya reversibel dengan terapi besi, terjadi pada sebagian pasien.
Penyebab perubahan sel epitel tidak jelas tetapi mungkin berkaitan dengan penurunan besi dalam enzim yang
mengandung besi.
1. Gejala umum
Disebut sebagai sindrom anemia, dijumpai jika kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini
berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta telinga berdenging. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah
kuku.
2. Gejala khas
11
Koilonychia : kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung
sehingga mirip seperti sendok.
Atropi papilla mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, merah daging, dan
meradang karena papil lidah menghilang.
Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak
sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.
Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem, dan lainlain.
3. Gejala penyakit dasar
Pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan
kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.
Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolon dijumpai gejala gangguan
kebiasaan buang besar atau gejala lain tergantung dari lokasi kanker tersebut.
KOILONYCHIA
Stomatitis angularis
Plummer Vinson Syndrome
Gastritis
Ozaena
KELAINAN LABORATORIUM
Darah tepi: hipokrom, mikrositer, anisositosis, poikilositosis, retikulosit rendah
Sumsum tulang: hiperplasia eritrosit, pengecatan besi negatif
Biokimia: SI, TIBC, saturasi besi, protoforfirin, feritin
Rontgen: osteoporosis
12
DIAGNOSIS
I. Anamnesis
1. Riwayat faktor predisposisi dan etiologi :
Kebutuhan meningkat secara fisiologis
masa pertumbuhan yang cepat
menstruasi
infeksi kronis
o
Kurangnya besi yang diserap
asupan besi dari makanan tidak adekuat
malabsorpsi besi
Perdarahan
Perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn, colitis

ulserativa)
2. Pucat, lemah, lesu, gejala pika

II. Pemeriksaan fisis
anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati
stomatitis angularis, atrofi papil lidah
ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung
III. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun
Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik
Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurun
Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP) meningkat
sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat
DIAGNOSA BANDING
Anemia akibat penyakit kronis
Penyakit hati kronik
Thalassemia
Gagal ginjal kronik
Hemoglobinopathi
Anemia hipokromik mikrositik :
Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :

o
Hb A2 meningkat
Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun
Anemia karena infeksi menahun :

o
biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik

mikrositik
Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun
Keracunan timah hitam (Pb)
13
o
terdapat gejala lain keracunan P
Anemia sideroblastik :
o
terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang
PENGOBATAN
Memberikan diit kaya kalori, protein dan zat besi
Memberikan preparat besi
1.
Oral: sulfas ferrosus, ferrous fumarat, ferrous glutamat
2.
Parenteral
Mengatasi penyebab
Terapi penyakit ini dapat dilakukan dalam beberapa metode yaitu :

1. Preparat Zat Besi Oral, merupakan terapi yang disukai untuk kebanyakan pasien dengan anemia defesiensi
zat besi. Karena yang diabsorpsi paling efisien adalah zat besi dalam bentuk fero, maka hanya garam-garam
ferolah yang harus dipakai. Fero sulfat, fero glukonat, dan fero fumarat semuanya efektif dan tidak mahal.
Berhasilnya terapi anemia defesiensi besi dengan preparat besi oral akan mengakibatkan retikulositosis yang
cepat dalam waktu kira-kira satu minggu, peningkatan kadar hemoglobin yang berarti dalam 2-4 minggu,
dan perbaikan anemia yang sempurna dalam 1-3 bulan. Terapi harus dilanjutkan selama 3-6 bulan untuk
mengisi kembali cadangan besi tubuh. Kegagalan untuk berespon terhadap terapi besi oral dapat disebabkan
oleh kesalahan diagnosa (anemia karena penyebab lain, bukan karena defesiensi besi), kehilangan darah yang
terus-menerus, adanya keadaan lain yang menekan pembentukan eritrosit, atau kegagalan pasien untuk
menelan atau mengabsorpsi besi oral tersebut.
2. Besi Parenteral, hanya boleh dipakai untuk menterapi pasien yang terbukti menderita anemia defesiensi
besi yang tidak dapat mentolerir atau mengabsorpsi besi oral, dan pasien dengan kehilangan darah kronis
ekstensif yang tidak dapat mempertahankan kadar hemoglobin normal dengan besi oral saja. Ini termasuk
pasien dengan keadaan pasca gastrektomi dan reseksi usus halus sebelumnya, penyakit usus inflamantoris,
sindrom malabsorpsi, dan perdarahan berat kronis dari lesi yang tidak dapat direseksi seperti yang terjadi
pada teleangiektasia hemoragik herediter. Dekstran besi (Imferon) merupakan preparat yang sekarang
tersedia untuk terapi parenteral anemia defesiensi besi. Ia merupakan suatu kompleks stabil dari fero
hidroksida dan dekstran berberat molekul rendah, yang mengandung 50 mg besi elemental per ml larutan.
Efek samping terapi besi parenteral meliputi nyeri setempat dan warna cokelat pada tempat suntikan, sakit
kepala, pusing, demam, artralgia, nausea, vomitus, nyeri punggung, flushing, urtikaria, bronkospasme, dan
jarang-jarang anfilaksis dan kematian. Karena kemungkinan reaksi hebat seperti itu, test dose dan pemberian
infus dekstran besi selanjutnya harus dilakukan di bawah pengawasan medis yang terus menerus.
I.Medikamentosa
Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi
dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar
hemoglobin normal.Asam askorbat 100 mg/15 mg besi elemental (untuk meningkatkan absorbsi besi).
14
II. Bedah
Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel.
III. Suportif
Makanan gizi seimbang terutama yang mengandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani
(limfa,hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan)
IV. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya )
Ke sub bagian terkait dengan etiologi dan komplikasi (Gizi, Infeksi, Pulmonologi, Gastro-Hepatologi,
Kardiologi )
PEMANTAUAN
I.Terapi
1. Periksa kadar hemoglobin setiap 2 minggu
2. Kepatuhan orang tua dalam memberikan obat
3. Gejala sampingan pemberian zat besi yang bisa berupa gejala gangguan gastro-intestinal misalnya
konstipasi, diare, rasa terbakar diulu hati, nyeri abdomen dan mual. Gejala lain dapat berupa
pewarnaan gigi yang bersifat sementara.
II. Tumbuh Kembang
1. Penimbangan berat badan setiap bulan
2. Perubahan tingkah laku
3. Daya konsentrasi dan kemampuan belajar pada anak usia sekolah dengan konsultasi ke ahli psikologi
4. Aktifitas motorik
Langkah Promotif/Preventif
Upaya penanggulangan AKB diprioritaskan pada kelompok rawan yaitu BALITA,anak usia sekolah,
ibu hamil dan menyusui, wanita usia subur termasuk remaja putri dan pekerja wanita. Upaya pencegahan
efektif untuk menanggulangi AKB adalah dengan pola hidup sehat dan upaya-upaya pengendalian faktor
penyebab dan predisposisi terjadinya AKB yaitu berupa penyuluhan kesehatan, memenuhi kebutuhan zat
besi pada masa pertumbuhan cepat, infeksi kronis/berulang pemberantasan penyakit cacing dan fortifikasi
besi.
KOMPLIKASI
Bila Hb sangat rendah dan keadaan ini berlangsung lama dapat terjadi payah jantung.
PENCEGAHAN
Penyuluhan higiene dan sanitasi makanan
Melalui dokter dan paramedis
Program pendidikan gizi
Iron fortification
Peningkatan sosial ekonomi masyarakat
15
Anemia Karena Kekurangan Asam Folat
DEFINISI
Anemia Karena Kekurangan Asam Folat adalah sukatu anemia megaloblastik yang disebabkan
kekurangan asam folat.
Asam folat adalah vitamin yang terdapat pada sayuran mentah, buah segar dan daging; tetapi
proses memasak biasanya dapat merusak vitamin ini. Karena tubuh hanya menyimpan asam folat
dalam jumlah kecil, maka suatu makanan yang sedikit mengandung asam folat, akan menyebabkan
kekurangan asam folat dalam waktu beberapa bulan.
PENYEBAB
Kekurangan asam folat terjadi pada:
1. Kekurangan asam folat lebih sering terjadi dunia Barat dibandingkan dengan kekurangan
vitamin B12, karena disana orang tidak cukup memakan sayuran berdaun yang mentah
2. Penderita penyakit usus halus tertentu, terutama penyakit Crohn dan sprue, karena terjadi
gangguan penyerapan asam folat
3. Obat anti-kejang tertentu dan pil KB, karena mengurangi penyerapan asam folat
4. Wanita hamil dan wanita menyusui, serta penderita penyakit ginjal yang menjalani
hemodialisa, karena kebutuhan akan asam folat meningkat
5. Peminum alkohol, karena alkohol mempengaruhi penyerapan dan metabolisme asam folat.
GEJALA
Orang
yang
mengalami
kekurangan
asam
folat
akan
menderita
anemia.
Bayi, tetapi bukan orang dewasa, bisa memiliki kelainan neurologis.

Kekurangan asam folat pada wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang
belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnya pada janin.
DIAGNOSA
Pada pemeriksaan apus darah tepi dibawah
mikroskop akan ditemukan megaloblas (sel darah merah
berukuran besar).
Jika ditemukan megaloblas (sel darah merah
berukuran besar) pada seorang penderita anemia, maka
dilakukan pengukuran kadar asam folat dalam darah.
16
PENGOBATAN
Diberikan tablet asam folat 1 kali/hari. Penderita yang mengalami gangguan penyerapan
asam folat, harus mengkonsumsi tablet asam folat sepanjang hidupnya.
PENCEGAHAN
Menambah asupan makanan yang banyak mengandung asam folat. Untuk mencegah
kekurangan asam folat pada kehamilan, maka wanita hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi tablet
asam folat.
17
ANEMIA PERNISIOSA
DEFINISI
Anemia Karena Kekurangan Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia megaloblastik yang
disebabkan oleh kekurangan vitamin B12.
Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel
darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik.
Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal
(megaloblas). Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal.
Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam
makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obatobat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan
sitarabin).
PENYEBAB
Penyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12 (kobalamin) menyebabkan anemia pernisiosa.
Vitamin B12 banyak terdapat di dalam daging dan dalam keadaan normal telah diserap di bagian akhir usus
halus yang menuju ke usus besar (ilium).
Supaya dapat diserap, vitamin B12 harus bergabung dengan faktor intrinsik (suatu protein yang
dibuat di lambung), yang kemudian mengangkut vitamin ini ke ilium, menembus dindingnya dan masuk ke
dalam aliran darah. Tanpa faktor intrinsik, vitamin B12 akan tetap berada dalam usus dan dibuang melalui
tinja.
Pada anemia pernisiosa, lambung tidak dapat membentuk faktor intrinsik, sehingga vitamin B12
tidak dapat diserap dan terjadilah anemia, meskipun sejumlah besar vitamin dikonsumsi dalam makanan
sehari-hari.
Tetapi karena hati menyimpan sejumla besar vitamin B12, maka anemia biasanya tidak akan muncul
sampai sekitar 2-4 tahun setelah tubuh berhenti menyerap vitamin B12.
Selain karena kekurangan faktor intrinsik, penyebab lainnya dari kekurangan vitamin B12 adalah:
- pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B12
- penyakit tertentu (misalnya penyakit Crohn)
- pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserap
- vegetarian.
GEJALA
Selain mengurangai pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi
sistem saraf dan menyebabkan:
- kesemutan di tangan dan kaki
- hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan
18
- pergerakan yang kaku.
Gejala lainnya adalah:

- buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan
- warna kulit menjadi lebih gelap
biru
- linglung
- luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar
- depresi
- penurunan berat badan
- penurunan fungsi intelektual.
DIAGNOSA
Biasanya, kekurangan vitamin B12 terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin untuk anemia. Pada
contoh darah yang diperiksa dibawah mikroskop, tampak megaloblas (sel darah merah berukuran besar).
Juga dapat dilihat perubahan sel darah putih dan trombosit, terutama jika penderita telah menderita anemia
dalam jangka waktu yang lama.
Jika diduga terjadi kekurangan, maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah. Jika
sudah pasti terjadi kekurangan vitamin B12, bisa dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya.
Biasanya pemeriksaan dipusatkan kepada faktor intrinsik:
Contoh darah diambil untuk memeriksa adanya antibodi terhadap faktor intrinsik. Biasanya antibodi ini
ditemukan pada 60-90% penderita anemia pernisiosa.
Pemeriksaan yang lebih spesifik, yaitu analisa lambung. Dimasukkan sebuah selang kecil (selang
nasogastrik) melalui hidung, melewati tenggorokan dan masuk ke dalam lambung. Lalu disuntikkan
pentagastrin (hormon yang merangasang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena. Selanjutnya
diambil contoh cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik.
Jika penyebabnya masih belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling. Diberikan sejumlah kecil vitamin
B12 radioaktif per-oral (ditelan) dan diukur penyerapannya. Kemudian diberikan faktor intrinsik dan vitamin
B12, lalu penyerapannya diukur kembali. Jika vitamin B12 diserap dengan faktor intrinsik, tetapi tidak
diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa.
PENGOBATAN
Pengobatan kekurangan vitamin B 12 atau anemia pernisiosa adalah pemberian vitamin B12.
Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan), karena itu diberikan melalui
suntikan.
Pada awalnya suntikan diberikan setiap hari atau setiap minggu, selama beberapa minggu sampai
kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal. Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali/bulan. Penderita harus
mengkonsumsi tambahan vitamin B12 sepanjang hidupnya.
PENCEGAHAN
Jika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa dicegah melalui pola makanan yang
seimbang.
19
ANEMIA KARENA PENYAKIT KRONIS
DEFINISI
Penyakit
kronis
sering
menyebabkan
anemia,
terutama
pada
penderita
usia
lanjut.
Keadaan-keadaan seperti infeksi, peradangan dan kanker, menekan pembentukan sel darah merah di sumsum
tulang. Karena cadangan zat besi di dalam tulang tidak dapat digunakan oleh sel darah merah yang baru,
maka anemia ini sering disebut anemia anemia penggunaan ulang zat besi.
PENYEBAB
Pada semua penderita, infeksi (bahkan infeksi yang ringan) dan peradangan (misalnya artritis dan
tendinitis) menghambat pembentukan sel darah merah dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah
merah berkurang. Tetapi keadaan tersebut baru akan menimbulkan anemia jika sifatnya berat atau
berlangsung dalam waktu yang lama (kronik).
GEJALA
Karena anemia jenis ini berkembang secara perlahan dan biasanya ringan, anemia ini biasanya tidak
menimbulkan gejala. Kalaupun timbul gejala, biasanya merupakan akibat dari penyakit kroniknya, bukan
karena anemianya.
DIAGNOSA
Pemeriksaan laboratorium bisa menentukan bahwa penyebab dari anemia adalah penyakit kronik,
tetapi hal ini tidak dapat memperkuat diagnosis. Karena itu yang pertama kali dilakukan adalah
menyingkirkan penyebab anemia lainnya, seperti perdarahan hebat atau kekurangan zat besi.
Semakin berat penyakitnya, maka akan semakin berat anemia yang terjadi; tetapi anemia karena
penyakit kronik jarang yang menjadi sangat berat: Hematokrit (persentase sel darah merah dalam darah)
jarang sampai dibawah 25% (pada prianormal 45-52%, pada wanita normal 37-48%) & Hemoglobin
(jumlah protein pengangkut oksigen dalam sel darah merah) jarang sampai dibawah 8 gram/dL (normal 1318 gram/dL).
PENGOBATAN
Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis ini, sehingga pengobatan ditujukan kepada
penyakit kronik penyebabnya. Mengkonsumsi tambahan zat besi tidak banyak membantu. Jika anemia
menjadi berat, mungkin diperlukan transfusi atau eritropoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel
darah merah di sumsum tulang).
PENCEGAHAN
Dengan mengobati penyakit kroniknya, maka bisa dicegah terjadinya anemia. Penyakit Crohn sulit
diobati, sehingga penderitanya bisa mengalami anemia yang hilang timbul, tergantung keadaan penderita.
20
ANEMIA APLASTIK
Definisi
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia
perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari
sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan
trombositopenia.
Sinonim
Hipositemia progressif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia
hipoplastik dan anemia paralitik toksik.
Epidemiologi
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6
kasus persejuta penduduk pertahun.Analisis retrospektif di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia
aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta penduduk pertahun. Frekuensi tertinggi anemia aplastik
terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun.
Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di
Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan
kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini
diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik,
dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada
orang Asia yang tinggal di Amerika.
Klasifikasi
A. Klasifikasi menurut kausa2 :
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.
2. Sekunder : bila kausanya diketahui.
3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi
B. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.
Anemia aplastik berat
- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%

dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,5x109/l

trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l
21
Anemia aplastik sangat berat
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil
Anemia aplastik bukan berat
<0,2x109/l
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik
berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang
hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria
berikut :
- netrofil < 1,5x109/l

- trombosit < 100x109/l
- hemoglobin <10 g/dl
Etiologi
Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia. Akan tetapi, kebanyakan
pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang berarti penyebabnya tidak diketahui. Anemia aplastik dapat juga
terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain sbb:
Tabel 2. Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik.
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Anemia aplastik sekunder
Radiasi
Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
Efek regular
Bahan-bahan sitotoksik
Benzene
Reaksi Idiosinkratik
Kloramfenikol
NSAID
Anti epileptik
Emas
Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya
Virus
Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa)
Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)
Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat)
Penyakit-penyakit Imun
Eosinofilik fasciitis
Hipoimunoglobulinemia
Timoma dan carcinoma timus
Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi
22
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Kehamilan
Idiopathic aplastic anemia
Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)
Anemia Fanconi
Diskeratosis kongenita
Sindrom Shwachman-Diamond
Disgenesis reticular
Amegakariositik trombositopenia
Anemia aplastik familial
Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)
Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)
Radiasi
Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi dimana stem sel dan
progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti
jaringan hematopoiesis sangat sensitif.4,12 Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia
aplastik. Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan menyebabkan fibrosis.2
Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis dan luasnya paparan
sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapat digunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi
tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar
sumsum tulang. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi tergantung dari dosis yang
diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv (ekuivalen dengan 1 Gy atau
100 rads untuk sinar X). Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan
2,5 Sv (100 dan 250 rads). Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi.
Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosis radiasi 5 sampai 10 Sv
kecuali pasien menerima transplantasi sumsum tulang. Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna
juga dapat menyebabkan anemia aplastik.13
Bahan-bahan Kimia
Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengan anemia aplastik dan akut
myelositik leukemia (AML). Beberapa bahan kimia yang lain seperti insektisida dan logam berat juga
berhubungan dengan anemia yang berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia.
Obat-obatan
Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat berlebihan. Praktis semua
obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada seseorang dengan predisposisi genetik. Yang sering
menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat-obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah
fenilbutazon, senyawa sulfur, emas, dan antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik misalnya mieleran atau
nitrosourea.
23
Infeksi
Anemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti virus hepatitis, virus Epstein-Barr, HIV
dan rubella. Virus hepatitis merupakan penyebab yang paling sering. Pansitopenia berat dapat timbul satu
sampai dua bulan setelah terinfeksi hepatitis. Walaupun anemia aplastik jarang diakibatkan hepatitis akan
tetapi terdapat hubungan antara hepatitis seronegatif fulminan dengan anemia aplastik.. Parvovirus B19
dapat menyebabkan krisis aplasia sementara pada penderita anemia hemolitik kongenital (sickle cell anemia,
sferositosis herediter, dan lain-lain). Pada pasien yang imunokompromise dimana gagal memproduksi
neutralizing antibodi terhadap Parvovirus suatu bentuk kronis red cell aplasia dapat terjadi.
Infeksi virus biasanya berhubungan dengan supresi minimal pada sumsum tulang, biasanya terlihat
neutropenia dan sedikit jarang trombositopenia. Virus dapat menyebabkan kerusakan sumsum tulang secara
langsung yaitu dengan infeksi dan sitolisis sel hematopoiesis atau secara tidak langsung melalui induksi
imun sekunder, inisiasi proses autoimun yang menyebabkan pengurangan stem sel dan progenitor sel atau
destruksi jaringan stroma penunjang.4
Faktor Genetik
Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagian dari padanya diturukan
menurut hukum mendell, contohnya anemia Fanconi. Anemia Fanconi merupakan kelainan autosomal resesif
yang ditandai oleh hipoplasia sumsung tulang disertai pigmentasi coklat dikulit, hipoplasia ibu jari atau
radius, mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan ginjal dan limpa.
Patogenesis
Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan
(inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa
bentuk anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel
oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan
reaksi autoimun terhadap stem sel.
Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena
bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia Fanconi
sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien
dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut
myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein
Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat
berinteraksi, contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme
bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan
DNA masih belum diketahui dengan pasti.
Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan
radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga
menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA.
24
Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme
utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit
sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel.
Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang
terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan
kematian sel terprogram (apoptosis).
Gejala dan Pemeriksaan Fisis Anemia Aplastik

Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat
dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala
anemia antara lain lemah, dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan
elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap
infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik.
Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organorgan. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau
pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.1
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin Keluhan yang dapat
ditemukan sangat bervariasi (Tabel 4). Pada tabel 4 terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing
merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.
Tabel 4. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)2
Jenis Keluhan
Pendarahan
83
Lemah badan
80
Pusing
69
Jantung berdebar
36
Demam
33
Nafsu makan berkurang
29
Pucat
26
Sesak nafas
23
Penglihatan kabur
19
Telinga berdengung
13
Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada tabel 5 terlihat bahwa
pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah
jumlah pasien. Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien
sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati
justru meragukan diagnosis.2
Tabel 5. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik2
Jenis Pemeriksaan Fisik
25
Pucat
100
Pendarahan
63
Kulit
34
Gusi
26
Retina
20
Hidung
Saluran cerna
Vagina
Demam
16
Hepatomegali
Splenomegali
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia yang terjadi bersifat
normokrom normositer, tidak disertai dengan tanda-tanda regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit
muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat ditemukan
makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis.2
Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel darah putih menunjukkan
penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah
neutrofil kurang dari 500/mm3 dan trombosit kurang dari 20.000/mm3 menandakan anemia aplastik berat.
Jumlah neutrofil kurang dari 200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat.2,9
Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas normal. Perubahan kualitatif
morfologi yang signifikan dari eritrosit, leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia
aplastik yang didapat (acquired aplastic anemia). Pada beberapa keadaan, pada mulanya hanya produksi satu
jenis sel yang berkurang sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau amegakariositik
trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini produksi sel darah lain juga akan berkurang dalam beberapa
hari sampai beberapa minggu sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.9
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya memanjang dan begitu juga
dengan waktu pembekuan akibat adanya trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik
anak dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.2
Plasma darah biasanya mengandung
growth factor hematopoiesis, termasuk erittropoietin,
trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan
klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi.9
b. Pemeriksaan sumsum tulang
26
Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula dengan daerah yang kosong,
dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel hematopoiesis. Limfosit, sel plasma, makrofag dan sel mast mungkin
menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain daripada menunjukkan peningkatan
elemen-elemen ini. Pada kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu aspirasi adalah
hiposelular. Pada beberapa keadaan, beberapa spikula dapat ditemukan normoseluler atau bahkan
hiperseluler, akan tetapi megakariosit rendah.9
Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik secara kualitatif maupun
kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan
kesan hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah perifer), atau dapat terlihat
hiperseluler karena area fokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang ulangan dan biopsi
dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis.9,12
Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari 30% sel pada individu
berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun.8
International Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik berat bila selularitas sumsum
tulang kurang dari 25% atau kurang dari 50% dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada
sumsum tulang.9
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa anemia aplastik.
Survei skletelal khusunya berguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging)
memberikan gambaran yang khas yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.
Diagnosa
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan pemeriksaan sumsum tulang.
Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan
sel lemak sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang
tersebut dapat bervariasi sehingga membuat derajat anemia aplastik (lihat tabel 1).
Diagnosa Banding
Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan pansitopenia perifer.
Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel 6.
Table 6 Penyebab Pansitopenia14
Kelainan
Anemia
sumsum
tulang
aplastik
Myelodisplasia
Leukemia
Myelofibrosis
akut
27
Penyakit Infiltratif: limfoma, myeloma, carcinoma, hairy cell leukemia
Anemia
megaloblastik
Kelainan bukan sumsum tulang

Hipersplenisme
Sistemik
lupus
eritematosus
Infeksi: tuberculosis, AIDS, leishmaniasis, brucellosis
Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu sindrom myelodisplastik
dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus sindroma myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang.
Beberapa ciri dapat membedakan anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia
terdapat morfologi film darah yang abnormal (misalnya poikilositosis, granulosit dengan anomali pseudoPelger- Het), prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia menunjukkan gambaran disformik
serta sideroblast yang patologis lebih sering ditemukan pada myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain
itu, prekursor granulosit dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat
menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler).9
Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu dengan adanya
morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau dengan adanya sitogenetik abnormal pada sel
sumsum tulang. Leukemia akut juga biasanya disertai limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi
gusi.7,14
Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy cell leukemia dapat
dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya splenomegali dan sel limfoid abnormal pada biopsi
sumsum tulang.14
Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh sistemik lupus
eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas sumsum tulang yang normoselular jelas
membedakannya dengan anemia aplastik.
Penatalaksanaan
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan
monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini
dan untuk memperbaiki keadaan pasien (lihat tabel 7).9
Tabel 7. Manajemen Awal Anemia Aplastik9
Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia
aplastik.
Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.
Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan.
Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.
Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik tidak dapat
28
diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya
oleh bakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum
mendapat terapi G-CSF.
Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan histocompatibilitas pasien, orang tua
dan saudara kandung pasien.
Pengobatan
spesifik
aplasia
sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan

yaitu transplantasi stem sel allogenik,
kombinasi terapi imunosupresif (ATG,
siklosporin dan metilprednisolon) atau
pemberian dosis tinggi siklofosfamid.9
Terapi standar untuk anemia aplastik
meliputi imunosupresi atau transplantasi
sumsum tulang. Faktor-faktor seperti usia
pasien, adanya donor saudara yang cocok
(matched sibling donor), faktor-faktor resiko seperti infeksi aktif atau beban transfusi harus dipertimbangkan
untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapat terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum
tulang. Pasien yang lebih muda umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan sedikit
mengalamai GVHD (Graft Versus Host Disease). Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai komorbiditas
biasanya ditawarkan terapi imunosupresif. Suatu algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan
penatalaksanaan anemia aplastik.15
Gambar 1. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat.15
29
a. Pengobatan Suportif15
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar
hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3. Transfusi trombosit diberikan
bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya
diberikan trombosit donor acak. Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan
zat anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang
tua atau saudara kandung).
Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena
efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.
b. Terapi Imunosupresif
Obat-obatan
antilymphocyte
yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau

globulin
siklosporin A (CSA).
(ALG)
dan
ATG atau ALG
15
diindikasikan pada :
-
Anemia aplastik bukan berat
Pasien tidak mempunyai donor sumsum

tulang yang cocok
Anemia aplastik berat, yang berumur

lebih dari 20 tahun dan pada saat
pengobatan tidak terdapat infeksi atau
pendarahan atau dengan granulosit lebih
dari 200/mm3
Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin melalui koreksi
terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap
hemopoiesis.15
Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat
sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid.15 Siklosporin juga diberikan dan proses
bekerjanya dengan menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik. 15 Sebuah protokol
pemberian ATG dapat dlihat pada tabel 8.11
Tabel 8. Protokol Pemberian ATG pada anemia aplastik11
Dosis test ATG :
ATG 1:1000 diencerkan dengan saline 0,1 cc disuntikan intradermal pada lengan dengan
saline kontrol 0,1 cc disuntikkan intradermal pada lengan sebelahnya. Bila tidak ada
reaksi anafilaksis, ATG dapat diberikan.
Premedikasi untuk ATG (diberikan 30 menit sebelum ATG) :
Asetaminofen 650 mg peroral
30
Difenhidrahim 50 mg p.o atau intravena perbolus
Hidrokortison 50 mg intravena perbolus
Terapi ATG :
ATG 40 g/kg dalam 1000 cc NS selama 8-12 jam perhari untuk 4 hari
Obat-obat yang diberikan serentak dengan ATG :
Prednison 100 mg/mm2 peroral 4 kali sehari dimulai bersamaan dengan ATG dan
dilanjutkan selama 10-14 hari; kemudian bila tidak terjadi serum sickness, tapering
dosis setiap 2 minggu.
Siklosporin 5mg/kg/hari peroral diberikan 2 kali sehari sampai respon maksimal
kemudian di turunkan 1 mg/kg atau lebih lambat. Pasien usia 50 tahun atau lebih
mendapatkan dosis siklosporin 4mg/kg. Dosis juga harus diturunkan bila terdapat
kerusakan fungsi ginjal atau peningkatan enzim hati.
Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Kombinasi ATG, siklosporin dan
metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan
metilprednisolon memiliki angka remisi sebesar 46%.15
Pemberian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan bentuk terapi imunosupresif. Pernyataan ini
didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif
resisten terhadap siklofosfamid. Dengan dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat
imunosupresif daripada myelotoksis. Namun, peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak jelas sebab
toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi ATG dan siklosporin.9 Pemberian
dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk imunosupresif yang mencegah relaps. Namun, hal ini
belum dikonfirmasi. Sampai kini, studi-studi dengan siklofosfamid memberikan lama respon leih dari 1
tahun. Sebaliknya, 75% respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan relaps dapat terjadi dalam 1
tahun setelah terapi ATG.15
c. Terapi penyelamatan (Salvage theraphies)

Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian faktor-faktor pertumbuhan
hematopoietik dan pemberian steroid anabolik.15
Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi
ATG ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG
kelinci.15
Pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik
seperti Granulocyte-Colony Stimulating
Factor (G-CSF) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia berat akibat anemia
aplastik biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama.
Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya modalitas terapi anemia
aplastik. Kombinasi G-CSF dengan terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada
31
kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah
pada beberapa pasien.11,15
Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel induk sumsum
tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya
tidak bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang refrakter terapi
imunosupresif.
d. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia
muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA. Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik
tersedia hanya pada sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara dengan
kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan,
namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena makin
meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor
(Graft Versus Host Disesase/GVHD).15 Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih
jelek dibandingkan pasien yang berusia muda.
Gambar 2. Kelangsungan hidup pada pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang dari donor saudara dengan HLA yang
cocok hubungannya dengan umur.10
Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik daripada
pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif.10 Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal
dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan.15
Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi
imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali.9,10
Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan transfusi selama beberapa
bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai
donor sumsum tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft rejection)
32
karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi.Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow
Transplantation (EBMT) adalah sebagai berikut15 :
- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3 dan trombosit sekurangkurangnya 100.000/mm3.
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah 2000/mm3 dan trombosit dibawah
100.000/mm3.
- Refrakter : tidak ada perbaikan.
Prognosis
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah absolut netrofil lebih
bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan
sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon
buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak
tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional
merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien
mendapatkan transplantasi sumsum tulang.
Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang berusia kurang dari 20
tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun dan sekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40
tahun. Celakanya, sebanyak 40% pasien yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang
akan menderita gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11% pada pasien usia
tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem sel. Hasil yang terbaik
didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif
sebelum transplantasi, belum
mendapatkan dan belum tersensitisasi dengan produk sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam hal
conditioning untuk transplantasi.
Sekitar 70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi imunosupresif
(ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien setelah terapi memiliki jumlah sel darah yang normal,
banyak yang kemudian mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Penyakit ini juga akan
berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom myelodisplastik atau
akut myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap imunosupresif.
Pada 168 pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang, hanya sekitar 69% yang bertahan selama
15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif, hanya 38% yang bertahan dalam 15
tahun.
Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang sama dengan
kombinasi ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan
hematologis yang lebih lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama.
33
ANEMIA HEMOLITIK
Secara definisi anemi hemolitik adalah suatu keadaan anemi yang terjadi oleh karena
meningkatnya penghancuran dari sel eritrosit yang
diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum
tulang dalam memproduksi sel eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel
eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit tersebut, penghancuran sel
eritrosit yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasi sumsum tulang sehingga produksi sel
eritrosit akan meningkat dari normal., hal ini terjadi bila umur eritrosit berkurang dari 120 hari menjadi 1520 hari tanpa diikuti dengan anemi, namun bila sumsum tulang tidak mampu mengatasi keadaan tersebut
maka akan terjadi anemi
Memendeknya umur eritrosit tidak saja terjadi pada anemi hemolitik tetapi juga terjadi pada
keadaan eritropoisis ineffektip seperti pada anemi megaloblastik dan thalassemia. Hormon eritropoitin akan
merangsang terjadinya hiperplasi eritroid (eritropoitin-induced eritroid hyperplasia) dan ini akali diikuti
dengan pembentukan sel eritrosit sampai 10 x lipat dari normal. Anemi terjadi bila serangan hemolisis
yang akut tidak diikuti dengan kemampuan yang cukup dari sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit
sebagai kompensasi,
bila
sumsum
tulang
mampu mengatasi keadaan tersebut diatas sehingga tidak
terjadi anemi, keadaan ini disebut dengan istilah anemia hemolitik compensated.
Ada dua faktor utama dan mendasar yang memegang peranan penting untuk terjadinya anemi hemolitik
yaitu:
1. FAKTOR INSTRINSIK (Intra Korpuskuler).
Biasanya merupakan kelainan bawaan, diantaranya yaitu :
a) Kelainan membrane
b) Kelainan molekul hemoglobin
c) Kelainan salah satu enzym yang berperan dalam metabolisme sel eritrosit.
Sebagai contoh: bila darah yang sesuai ditransfusikan pada pasien dengan kelainan intra
korpuskuler maka sel eritrosi tersebut akan hidup secara normal, sebaliknya bila sel eritrosit dengan
kelainan dengan kelainan intra korpuskuler tersebut ditransfusikan pada orang normal, maka sekeritrosit
tersebut akan mudah hancur atau lisis.
2. KELAINAN FAKTOR EKSTRINSIK (Ekstra Korpuskuler)

Biasanya merupakan kelainan yang didapat (aquaired) dan selalu disebabkan oleh faktor
immune dan non immune, bila eritrosit normal di transfusikan pada pasien ini, maka penghancuran
sel
eritrosit
tersebut
menjadi
lebih
cepat, sebaliknya bila eritrosit pasien dengan kelainan ekstra
korpuskuler ditransfusikan pada orang normal maka sel eritrosit akan secara normal.
Umur sel eritrosit yang memendek tidak selalu dikaitkan dengan anemi hemolitik, ada beberapa
penyakit yang menyebabkan anemi dengan umur eritrosit yang pendek namun tidak digolongkan kedalam
anemi hemolitik, diantaranya yaitu : a. leukemia, b. limfoma malignum, c. gagal ginjal kronik, d. penyakit
liver kronik, e. rheumatoid artheritis, f. anemi megaloblastik.
34
KLASIFIKASI ETIOLOGI DAN PATOGENESIS HEMOLITIK ANEMI
I. Inherited Hemolytik Disorders.
A. Kelainan pada Membrane Sel eritrosit .
1. Hereditary Spherositosis .
6. Hereditary piropoikilositosis .
2. Hereditary Ellipstositosis .
7. High Phosphatydil choline Hemolitik
3. Abetalipoproteinemia ( Acanthositosis ).
4. Hereditary Stomacytosis
5. Lecithin-cholesterol
acyl
Anemi
8. Rh nul Diseases .
Transferase
9. McLeod Phenotype.
(LCAT) Deffisiensi
B. Deffisiensi Enzym Glikolitik Eritrosit
1. Pyruvate Kinase. C.
4. Phosphofruktokinase
2. Hexokinase.
5. Triosephosphate isomerase
3. Glucose-phosphat Isomerase.
6. Phosphoglyserate kinase
C. Kelainan Metabolisme Nukleotide Eritrosit .

1. Pyrimidine 5 nukleotidase Deffisiensi
3. Deffisiensi Adenosine Triphosphatase.
2. Adenosine deaminase excess.
4. Deffisiensi Adenylate kinase
ANEMIA HEMOLITIK
DEFINISI
Anemia Hemolitik adalah anemia yang terjadi karena meningkatnya penghancuran sel darah merah.
Dalam keadaan normal, sel darah merah mempunyai waktu hidup 120 hari. Jika menjadi tua, sel
pemakan dalam sumsum tulang, limpa dan hati dapat mengetahuinya dan merusaknya. Jika suatu
penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis), sumsum tulang berusaha
menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai 10 kali kecepatan
normal. Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia
hemolitik.
PEMBESARAN LIMPA
Banyak penyakit yang dapat menyebabkan pembesaran limpa. Jika membesar, limpa cenderung
menangkap dan menghancurkan sel darah merah; membentuk suatu lingkaran setan, yaitu semakin
banyak sel yang terjebak, limpa semakin membesar dan semakin membesar limpa, semakin banyak sel
yang terjebak. Anemia yang disebabkan oleh pembesaran limpa biasanya berkembang secara perlahan
dan gejalanya cenderung ringan. Pembesaran limpa juga seringkali menyebabkan berkurangnya jumlah
trombosit dan sel darah putih. Pengobatan biasanya ditujukan kepada penyakit yang menyebabkan limpa
membesar.Kadang anemianya cukup berat sehingga perludilakukanpengangkatanlimpa(splenektomi).
35
KERUSAKAN MEKANIK PADA SEL DARAH MERAH
Dalam keadaan normal, sel darah merah berjalan di sepanjang pembuluh darah tanpa mengalami
gangguan. Tetapi secara mekanik sel darah merah bisa mengalami kerusakan karena adanya kelainan
pada pembuluh darah (misalnya suatu aneurisma), katup jantung buatan atau karena tekanan darah yang
sangat tinggi.Kelainan tersebut bisa menghancurkan sel darah merah dan menyebabkan sel darah merah
mengeluarkan isinya ke dalam darah.
Pada akhirnya ginjal akan menyaring bahan-bahan tersebut keluar dari darah, tetapi mungkin saja ginjal
mengalami kerusakan oleh bahan-bahan tersebut. Jika sejumlah sel darah merah mengalami kerusakan,
maka akan terjadi anemia hemolitik mikroangiopati.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan pecahan dari sel darah merah pada pemeriksaan contoh darah
dibawah mikroskop.Penyebab dari kerusakan ini dicari dan jika mungkin, diobati.
REAKSI AUTOIMUN
Kadang-kadang sistem kekebalan tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri
karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing (reaksi autoimun). Jika suatu reaksi autoimun ditujukan
kepada sel darah merah, akan terjadi anemia hemolitik autoimun.
Anemia hemolitik autoimun
memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik).Diagnosis
ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan antibodi (autoantibodi) dalam darah, yang
terikat dan bereaksi terhadap sel darah merah sendiri. Anemia hemolitik autoimun dibedakan dalam dua
jenis utama, yaitu anemia hemolitik antibodi hangat (paling sering terjadi) dan anemia hemolitik antibodi
dingin.
AnemiaHemolitikAntibodiHangat.
Anemia Hemolitik Antibodi Hangat adalah suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibodi yang
bereaksi terhadap sel darah merah pada suhu tubuh. Autoantibodi ini melapisi sel darah merah, yang
kemudian dikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa atau kadang
dalam hati dan sumsum tulang. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita. Sepertiga penderita anemia
jenis ini menderita suatu penyakit tertentu (misalnya limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat,
terutama lupus eritematosus sistemik) atau telah mendapatkan obat tertentu, terutama metildopa.
Gejalanya seringkali lebih buruk daripada yang diperkirakan, mungkin karena anemianya berkembang
sangat cepat. Limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau
tidak nyaman.Pengobatan tergantung dari penyebabnya. Jika penyebabnya tidak diketahui, diberikan
kortikosteroid (misalnya prednison) dosis tinggi, awalnya melalui intravena , selanjutnya per-oral
(ditelan). Sekitar sepertiga penderita memberikan respon yang baik terhadap pengaobatan tersebut.
Penderita lainnya mungkin memerlukan pembedahan untuk mengangkat limpa, agar limpa berhenti
menghancurkan sel darah merah yang terbungkus oleh autoantibodi. Pengangkatan limpa berhasil
mengendalikan anemia pada sekitar 50% penderita. Jika pengobatan ini gagal, diberikan obat yang
menekan sistem kekebalan (misalnya siklosporin dan siklofosfamid). Transfusi darah dapat
36
menyebabkan masalah pada penderita anemia hemolitik autoimun. Bank darah mengalami kesulitan
dalam menemukan darah yang tidak bereaksi terhadap antibodi, dan transfusinya sendiri dapat
merangsang pembentukan lebih banyak lagi antibodi.
AnemiaHemolitikAntibodiDingin.
Anemia Hemolitik Antibodi Dingin adalah suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibodi yang
bereaksi terhadap sel darah merah dalam suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin.
Anemia jenis ini dapat berbentuk akut atau kronik. Bentuk yang akut sering terjadi pada penderita infeksi
akut, terutama pneumonia tertentu atau mononukleosis infeksiosa.
Bentuk akut biasanya tidak berlangsung lama, relatif ringan dan menghilang tanpa pengobatan. Bentuk
yang kronik lebih sering terjadi pada wanita, terutama penderita rematik atau artritis yang berusia diatas
40 tahun. Bentuk yang kronik biasanya menetap sepanjang hidup penderita, tetapi sifatnya ringan dan
kalaupun ada, hanya menimbulan sedikit gejala.
Cuaca dingin akan meningkatkan penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa
menyebabkan
kelelahan
dan
sianosis
(tampak
kebiruan)
pada
tangan
dan
lengan.
Penderita yang tinggal di daerah bercuaca dingin memiliki gejala yang lebih berat dibandingkan dengan
penderita yang tinggal di iklim hangat. Diagnosis ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan antibodi pada permukaan sel darah merah yang lebih aktif pada suhu yang lebih rendah dari
suhu tubuh. Tidak ada pengobatan khusus, pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejalanya.
Bentuk akut yang berhubungan dengan infeksi akan membaik degnan sendirinya dan jarang
menyebabkan gejala yang serius. Menghindari cuaca dingin bisa mengendalikan bentuk yang kronik.
HEMOGLOBINURIAPAROKSISMALNOKTURNAL.
Hemoglobinuria Paroksismal Nokturnal adalah anemia hemolitik yang jarang terjadi, yang menyebabkan
serangan mendadak dan berulang dari penghancuran sel darah merah oleh sistem kekebalan.
Penghancuran sejumlah besar sel darah merah yang terjadi secara mendadak (paroksismal), bisa terjadi
kapan saja, tidak hanya pada malam hari (nokturnal), menyebabkan hemoglobin tumpah ke dalam darah.
Ginjal menyaring hemoglobin, sehingga air kemih berwarna gelap (hemoglobinuria). Anemia ini lebih
sering terjadi pada pria muda, tetapi bisa terjadi kapan saja dan pada jenis kelamin apa saja. Penyebabnya
masih belum diketahui. Penyakit ini bisa menyebabkan kram perut atau nyeri punggung yang hebat dan
pembentukan bekuan darah dalam vena besar dari perut dan tungkai. Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan laboratorium yang bisa menemukan adanya sel darah merah yang abnormal, khas untuk
penyakit ini.Untuk meringankan gejala diberikan kortikosteroid (misalnya prednison). Penderita yang
memiliki bekuan darah mungkin memerlukan antikoagulan (obat yang mengurangi kecenderungan darah
untuk membeku, misalnya warfarin). Transplantasi sumsum tulang bisa dipertimbangkan pada penderita
yang menunjukkan anemia yang sangat berat.
PENYEBAB
37
Sejumlah faktor dapat meningkatkan penghancuran sel darah merah:
Pembesaran limpa (splenomegali)
Sumbatan dalam pembuluh darah
Antibodi bisa terikat pada sel darah
merah dan
menyebabkan
sistem kekebalan
menghancurkannya dalam suatu reaksi autoimun
Kadang sel darah merah hancur karena adanya kelainan dalam sel itu sendiri (misalnya kelainan
bentuk dan permukaan, kelainan fungsi atau kelainan kandungan hemoglobin)
Penyakit tertentu (misalnya lupus eritematosus sistemik dan kanker tertentu, terutama limfoma)
Obat-obatan (misalnya metildopa, dapson dan golongan sulfa).
MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM

Untuk membantu menegakan diagnostik anemi hemolitik pemeriksaan laborutorium memegang
peranan yang sangat penting sekali, selain pemeriksaan klinis dan fisis diagnostik, diagnostik hanya dapat
ditegakan berdasarkan pemeriksaan fisis diagnostik dan pemeriksaan laboratorium. Kelainan fisis diagnostik
yang umumnya didapat adalah berupa adanya:
a. anemi,
b. ikterus
c. mungkin pembesaran limpa (splenomegali)
akan memberikan kesan kemungkinan adanya anemi hemolitik. Secara garis besar kemungkinan anemi
hemolitik dapat kita pertimbangkan bila pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya beberapa kelainan
seperti tersebut dibawah ini yaitu:
1. Adanya tanda-tanda peningkatan proses penghancuran dan pembentukan sel eritrosit yang
berlebihan.
2. Kelaianan laboratorium
yang
acta
hubungannya
dengan
meningkatnya
kompensasi dalam proses eritropoisis.

3. Adanya beberapa variasi yang penting terutama dalam membuat diagnostik banding dari
anemi hemolitik.
Kelainan laboratorium yang menunjukkan adanya tanda-tanda meningkatnya proses penghancuran dan
pembentukan sel eritrosit yang berlebihan dapat kita lihat berupa:
1. Berkurangnya umur sel eritrosit
Umur eritrosit dapat diukur dengan menggunakan Cr-Labeled eritrosit, pada anemi hemolitik
umur eritrosit dapat berkurang sampai 20 hari. Meningkatnya penghancuran eritrosit dapat kita lihat
dari tingkat anemi, ictherus dan retikulositosis yang terjadi, oleh sebab itulah pemeriksaan umur
eritrosit ini bukan
merupakan
prosedur pemeriksaan rutin untuk menegakan diagnostik anemi
hemolitik.
2. Meningkatnya proses pemecahan heme, ditandai dengan adanya:
a. Meningkatnya kadar billirubin indirek darah.
38
b. Meningkatnya pembentukan CO yang endogen
c. Meningkatnya kadar billirubin darah (hyperbillirubinemi)
d. Meningkatnya exkresi urobillinogen dalam urine.
3. Meningkatnya kadar enzym Lactat dehydrogenase (LDH) serum.
a. Enzym LDH banyak dijumpai pada sel hati, otot jantung, otak dan sel eritrosit, kadar LDH dapat
mencapai 1200 U/ml.
b. Isoenzym LDH-2 lebih dominan pada anemi hemolitik sedang isoenzym LDH-1
c. akan meninggi pada anemi megaloblastik.
4. Adanya tanda-tanda hemolisis intravaskular diantaranya yaitu:
a. Hemoglobinemi (meningkatnya kadar Hb.plasma)
b. Tidak adanya/rendahnya kadar haptoglobulin darah.
c. Hemoglobinuri (meningkatnya Hb.urine).
d. Hemosiderinuri (meningkatnya hemosiderin urine). e. Methemoglobinemi
6. Berkurangnya kadar hemopexin serum.
Kelainan laboratorium yang selalu dijumpai sebagai akibat meningkatnya proses eritroposis
dalam sumsum tulang diantaranya yaitu:
1. Pada darah tepi bisa dijumpai adanya :

a. Retikulosi tosis ( polikromatopilik, stipling )
Sel retikulosit merupakan sel eritrosit yang masih mengandung ribosome, pemeriksaannya
dilakukan dengan menggunakan pengecatan Brelian Cresiel Blue (BCB), nilai normal berkisar antara 0,8
2,5 % pada pria dan 0,84,1 % pada wanita, jumlah retikulosit ini harus dikoreksi dengan ratio
hemoglobin/hematokrit (Hb/0.45) sedang jumlah retikulosit absolute dapat dihitung dengan mengkalikan
jumlah retikulosit dengan jumlah eritrosit.
b. Makrositosis
Sel eritrosit dengan ukuran lebih besar dari normal, yaitu dengan nilai Mean Corpuscular Volume
(MCV) > 96 fl.
c. Eritroblastosis .
d. Lekositosis dan trombositosis
2. Pada sumsum tulang dijumpai adanya eritroid hiperplasia
3. Ferrokinetik :
a. Meningkatnya Plasma Iron Turnover ( PIT ).
b. Meningkatnya Eritrosit Iron Turnover ( EIT ).
4. Biokimiawi darah :
a. Meningkatnya kreatin eritrosit .
b. Meningkatnya aktivitas dari enzyme eritrosit tertentu diantaranya yaitu: urophorphyrin syntese,
hexokinase, SGOT.
39
Tanda-tanda laboratrium lain yang digunakan untuk membuat diagnostik banding diantaranya yaitu :
1. Kelainan bentuk sel eritrosit pada pemeriksaan sediaan apus darah tepi yang sering kita lihat
adalah bentuk :
a. Sel spherosit : biasanya pada hereditary spherositosis immunohemolitik anemi didapat,
thermalinjury ,hypophosphatemia ,lreracunan zat kimia tertentu .
b. Sel Achantocyte, kelainan pada komposisi zat lemak sel eritrosit yaitu pada abetalipoproteinemia .
c. Spur sel biasanya ditemui pada keadaan sirosis hati.
d. Sel stomatocyte, ada hubungannya dengan kation eritrosit jarang pada keadaan penyakit
hemolitik yang di turunkan biasa terjadi pada keracunan alkohol .
e. Target sel,
spesifik untuk :penyakit
thalassemia,
LCAT defisiensi, obstruktive
yaundice dan postsplenektomi .

f.
Elliptocyte bentuk eritrositnya oval.
g. Sickle sel .
h. Schistocyte, helmet Bel dan fragmentosit sel, biasanya ada hubungannya dengan trauma pada sel
eritrosit.
2. Eritrophagositosis, merupakan kelainan yang jarang yaitu adanya phagositik sel yang
mengandung eritrosit hal ini memberi kesan adanya kerusakan pada permukaan sel ritrosit
terutama oleh adanya induced komplement fixing antibody, protozoa, infeksi bakteri dan keracunan
zat kimia tertentu .
3. Autoagglutination, hal ini merupakan karakteristik utama dari adanya penyakit cold agglutinin
immunohemolitik, autoagglunation harus dibedakah dengah rouleaux formation yang sering kita
jumpai pada multiple mieloma dan hal ini sering diikuti dengan peningkatan laju endap darah
(LED) .
4. Osmotik fragiliti test ,yaitu mengukur ketahanan sel eritrosit untuk menjadi lisis oleh proses osmotik
dengan menggunakan larutan saline hypotonik dengan konsentrasi berbeda-beda. Pada keadaan normal
lisis mulai terjadi pada konsentrasi saline 0745-0,50 gr/l dan lisis sempurna terjadi pada konsentrasi
0730-0,33 gr/l. Median corpuscular
fragiliti (MCF) yang
meninggi
akan
menyebabkan
terjadinya pergeseran kurve kekiri hal ini ada hubungannya dengan spherositosis ,sebaliknya nilai
MCF yang menurun (fragilitas menurun atau osmotik resisten yang meningkat) maka kurve akan
bergeser kekanan,hal ini sering kita temui pada thalassemia ,sickle sel anemi ,leptositosis ,target sel
,dengan perkataan lain osmotik fragiliti sitosis penting dalam menentukan adanya kelainan morfologi
eritrosit
DIAGNOSTIK.
Untuk menegakkan diagnostik anemi hemolitik dan penyebabnya maka kita harus berpatokan pada dua
keadaan yang berbeda yaitu :
1. Menentukan ada tidaknya anemi hemolitik, yaitu :
40
a. Adanya tanda-tanda penghancuran serta pembentukan sel eritrosit yang berlebihan pada
waktu yang sama
b. Terjadi anemi yang persisten yang diikuti dengan hiperaktivitas dari sistem eritropoisis .
c. Terjadi penurunan kadar hemoglobin dengan sangat cepat tanpa bisa diimbangi dengan
eritropoisis normal
d. Adanya tanda-tanda hemoglobinuri
2.
atau penghancuran eritrosit intravascular.
Menentukan penyebab spesifik dari anemi hemolitik, yaitu: dengan mendapatkan
informasi
dari
anamnese yang tepat dan cermat terhadap pasien serta dari basil pemeriksaan sediaan apus darah tepi
clan antiglobulin test (Coombs test) ,dari data ini dapat kita bedakan lima group pasien yaitu :
a. Anemi hemolitik yang disebabkan oleh adanya exposure terhadap infeksi , zat kimia dan kontak
fisik .
b. Hasil pemeriksaan Coombs test positip menunjukan anemi hemolitik autoimune ( AlHA )
c. Hasil pemeriksaan Coomb-s test negatip kemungkinan adanya anemi hemolitik spherositik yaitu pada
hereditari spherositosis.
d. Kelainan morfologi sel eritrosit yang spesifik : elliptositosis dan sickle sel anemia
e. Golongan pasien dengan Coombs test negatip dan tidak adanya kelainan morfologi eritrosit yang
spesifik ,hal ini perlu pemeriksaan tambahan yaitu Hemoglobin elektroforese dan heat denaturation test
untuk unstable hemoglobin diseases.
PENGOBATAN
Mengelola anemia hemolitik termasuk menghindari obat-obatan tertentu, mengobati infeksi terkait
dan menggunakan obat-obatan yang menekan sistem kekebalan Anda, yang dapat menyerang sel-sel darah
merah. Pengobatan singkat dengan steroid, obat penekan kekebalan atau gamma globulin dapat membantu
menekan sistem kekebalan tubuh menyerang sel-sel darah merah.
ANEMIA HEMOLITIK NON IMUN

1.1 Defenisi
Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin yang kurang dari kadar normal akibat kerusakan sel eritrosit
yang lebih cepat dari kemampuan sum-sum tulang untuk mengantikannya.
1.2 Etiologi dan Klasifikasi

Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena :
1. Defek molekuler : hemoglobinupati atau enzimopati
2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran, dan
3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.
Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi :
Anemia Hemolisis Herediter, yang termaksud kelompok ini adalah :
Defek enzim/enzimopati
41
-
Defek jalur Embden Meyerhof

1. Defisiensi piruvat kinase
2. Defisiensi glukosa fosfat isomerase
3. Defisiensi fosfogliserat kinase
Defek jalur heksosa monofosfat

1. Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)
2. Defisiensi glutatin reduktase
Hemoglobinopati
-
Thalassemia
Anemia sickle cell
Hemoglobinupati lain
Defek membran (membranopati) : Sferositosis herediter
Anemia Hemolisis Didapat, yang termaksud kelompok ini adalah :
Anemia hemolisis imun., misalnya : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun,

infeksi, tranfusi
Mikroangiopati, misalnya : Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik

Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID), pre-eklampsia, eklampsia,
hipertensi maligna, katup prostetik
Infeksi, misalnya : Infeksi Malaria, Babesiosis, Infeksi Clostridium
Berdasarkan ketahanan hidup dalam sirkulasi darah resepien anemia, anemia hemolisis dapat
dikelompokkan menjadi :
1. Anemia Hemolisis Intrakorpuskular
Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resepien yang kompatibel,
sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.
2. Anemia Hemolisis Ekstrakorpuskular
Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit
kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.
1.3 Patofisiologi
Hemolisis dapat tejadi intravaskuler dan ekstravaskuler. Hal ini tergantung pada patologi yang
mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskuler, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah.
Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen, dan aktivasi sel perlukaan atau infeksi yang langsung
mendegradasi dan mendestruksi membran sel eritrosit. Hemolisis intaravaskuler jarang terjadi.
Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskuler. Pada hemolisis ekstravaskuler
destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami
perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan
oleh makrofag.
1.4 Manifestasi Klinis
42
Penegakkan diagnosa anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti.
Pasien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek, dan sesak. Pasien mungkin juga mengeluh kuning
dan urinnya kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan terpajan toksik serta
riwayat keluarga merupakan informasi penting yang harus ditanyakan saat anamnesis.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali didapati pada beberapa
anemia hemolitik. Pada anemia berat dapat ditemukan takikardia dan aliran murmur pada katup jantung.
Selain hal-hal umum yang ditemukan pada anemia hemolisis di atas, perlu dicari saat anamnesis dan
pemeriksaan fisis hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia hemolisis tertentu. Misalnya, ditemukannya
ulkus tungkai pada anemia sickle cell.
1.5 Pemeriksaan Laboratorium

Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolisis. Retikulositosis mencerminkan adanya hyperplasia
eritroid di sum-sum tulang tetapi biopsi sum-sum tulang tidak selalu diperlukan. Retikulositosis dapat
diamati segera, 3-5 hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosa banding retikulositosis adalah perdarahan
aktif, mielotisis dan perbaikan supresi eritropoesis.
ENZIMOPATI
1.1 Defek Jalur Heksosa Monofosfat
Metabolisme glukosa melalui jalur ini meningkat beberapa kali ketika eritrosit terpajan dengan obatobatan atau toksin yang membentuk radikal oksigen. Dengan ini terjadi regenerasi gutatin tereduksi,
perlindungan gugus sulfhidril hemoglobin dan membran eritrosit dari oksidasi. Jika jalur ini
terganggu oleh karena herediter , maka kadar glutatin tereduksi yang adekuat tidak dapat
dipertahankan sehingga gugus sulfhidril hemoglobin teroksidasi, terpresipitasi dalam eritrosit dan
membentuk Heinz Bodies. Terganggunya jalur ini dapat disebabkan oleh defisiensi G6DP dan
glutatin reduktase. Namun demikian, kelainan pada glutatin reduktase belum terbukti berhubungan
bermakna dengan hemolisis.
1.2 Defisiensi G6PD

1. Etiologi dan Epidemologi
Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini dikode oleh gen yang
terletak di kromosom X sehingga defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Pada
perempuan biasanya carrier dan asimptomatik. Di seluruh dunia, terdapat lebih dar 400
varian G6PD. Berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan subtitusi basa berupa
penggantian asam amino. Banyaknya varian ini menimbulkan beberapa variasi manifestasi
klinik lebar, mulai dari hanya anemia hemolitik nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia
hemolitik yang hanya terjadi ketika hanya distimulasi dengan stres oksidan ringan, sampai
pada abnormalitas yang tidak terdeteksi secara klinis. G6PD normal disebut tipe B. Diantara
varian G6PD yang bermakna secara klinik adalah tipe A-. Tipe ini terutama ditemukan pada
43
orang keturunan Afrika. Tipe Mediteranian relative sering ditemukan di antara orang
Mediteranian asli, dan lebih berat dari varian A-, karena dapat mengakibatkan anemia
hemolitik nonsferositik tanpa adanya stres oksidatif yang jelas.
2. Manifestasi Klinis
Aktivasi G6PD yang normanl menurun -50% pada waktu umur eritrosit mencapi 120 hari.
Pad tipe A- terjadi sedikit lebih cepat dan lebih cepat lagi pada varian Madeteranian.
Meskipun umur eritrosit pada tipe A- lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia
kecuali bila tepajan infeksi virus atau bakteri disamping obat-obatan atau toksin yang dapat
berperan sebagai oksidan yang menyebabkan hemolisis. Obat-obatan atau zat yang dapat
mempresipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD adalah asetanilid, fuzolidin,
isobitil nitrit, metilen blue, dan sebagainya. Asidosis metabolik juga dapat memprepitasi
hemolisis pada defesiensi G6PD.
Hemolisis akut terjadi beberapa jjam setelah terpajan dengan oksidan, diikuti oleh
hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis
biasanya self-limited karena yang mengalami destruksi hanya populasi eritrosit yang tua
saja. Pada tipe A- massa eritrosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut hematokrit
turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan biirubin yang tidak terkonjugasi dan
penurunan haptoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Heinz Bodies
yang tampak pada pewarnaan supravital dengan violet Kristal. Heinz Bodies tampak pada
hari pertama atau sampai ketika badan inklusi ini siap dikeluarkan oleh limpa sehingga
membentuk bite cells. Mungkin juga ditemukan beberapa sferosit. Sebagian kecil pasien
defisiensi G6PD ada yang sangat sensitif dengan fava beans (buncis) dan dapat
mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah terpajan.
3. Diagnosis
Diagnosa defisiensi G6PD diperkirakan jika ada episode hemolisis akut pada laki-laki
keturunan Afrika atau Mediteranian. Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang kemungkinan
terpajan dengan zat-zat oksidan, misalnya obat atau zat yang telah disebutkan diatas.
Pemeriksaan aktivitas enzim mungkin fase negatif jika eritrosit tua defisiensi G6PD talah
lisis. Oleh karena itu, pemeriksaan aktivitas enzim perlu diulang dua atau tiga bulan
kemudian ketika ada sel-sel yang tua.
4. Terapi
Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited sehingga tidak
perlu terapi khusus kecuali untuk terapi infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau
zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena
adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada hemolisis berat, yang bisa terjadi pada
varian Mediteranian, mungkin diperlukan tranfusi darah.
Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara mengobati infeksi
dengan segara dan memperhatikan resiko penggunaan obat-obatan, zat oksidan, dan fava
44
beans. Khusus untuk orang Afrika atau Mediteranian sebaiknya sebelum diberikan zat
oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.
1.3 Defek Jalur Embden Meyerhof

1. Etiologi dan Epidemologi
Enzim yang dapat terganggu pada jalur ini dan mengakibatkan anemia hemolisis adalah
piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, dan fosfogliserat kinase. Yang terbanyak adalah
defisiensi piruvat kinase (95%). Sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya sekitar
4%. Defek enzim glikolisis ini biasanya diturunkan secara autosomal resesif kecuali
fosfogliserat kinase yang diturunkan terkait seks.
Kelainan ini mengakibatkan eritrosit kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel. Sel eritrosit
menjadi kaku dan lebih cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit mononuklir. Defisiensi
piruvat kinase hanya mengenai sel eritrosit sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase
dan fosfogiserat kinase yang mengenai sel leukosit meskipun tidak mempengaruhi fungsi
leukosit.
2. Manifestasi Klinis
Beratnya anemia bervariasi dan gejalanya relatif ringan karena terjadi disosiasi kurva
hemoglobin ke kanan. Hemolisis berat terjadi pada masa awal kanak-kanak dengan anemia,
ikterus, dan splenomegali. Pada perempuan dengan defisiensi piruvat kinase dapat sangat
pucat ketika hamil sehingga sering di diagnosa pertama kali saat itu. Anemia pada pasien ini
berupa anemia normositik (makrositik ringan) normokrom dengan retikulositosis. Pada
defisiensi piruvat kinase dapat ditemukan eritrosit besar diantaranya sel prickle terutama
setelah splenektomi.
3. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan enzimatik khusus dengan menggunakan
konsentrasi substrat yang sesuai untuk mendeteksi varian-varian berafinitas rendah terhadap
substrat.
4. Terapi
Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali pasien dengan hemolisis berat
harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Tranfusi darah diperlukan ketika krisis hipoplastik.
Splenektomi bermanfaat pada pasien dengan defisiensi piruvat kinase dan glukosa fosfat
isomerase. Dengan splenektomi retikulosit di sirkulasi meningkat.
45
ANEMIA DEFISIENSI G6PD
Etiologi dan epidemiologi

Defisiensi ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini di kode oleh gen yang terletak di
kromosom X sehingga defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Pada perempuan biasanya carierr
dan asimptomatik. Berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa penggantian
asam amino. Banyaknya varian ini menimbulkan menifestasi klinik lebar, mulai hanya anemia hemolitik
nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia hemolitik yang hanya terjadi jika di stimulasi dengan stres oksidan.
Diantara varian G6PD yang bermakna secara klinik adalah tipe A- karena dapat mengakibatkan anemia
hemolitik nonsferositik tanpa adanya stres oksidatif yang jelas.
PERAN ENZIM G6PD

Enzim G6PD terdapat dalam sitoplasma, tersebar di seluruh sel dengan kadar yang berbeda. Enzim
ini bekerja pada tahap pertama jalur pentosa heksosemonofosfat (Pentosa Phosphate Shunt) yaitu jalur
oksidasi glukosa yang menghasilkan NADPH dan Pentosa (ribose 5 fosfat untuk sintesis asam lemak,
kolesterol, hormon steroid, purin, pirimidin dan forfirin). Pada jalur pentosa fosfat, G6PD mengkatalisis
reaksi glukosa 6 fosfat (G6P) dan NADP+ menjadi 6 fosfo glukonat (6GP) dan menghasilkan NADPH.
NADPH merupakan koenzim yang berfungsi sebagai donor hidrogen pada reaksi enzimatik pada berbagai
alur biosintetik. NADPH juga berfungsi sebagai koenzim pada reaksi pembentukan GSH (glutation
tereduksi) dari GSSG (glutation teroksidasi) oleh enzin glutation reduktase (GSSGR). GSH sangat penting
untuk melindungi sel terhadap kerusakan oksidatif karena GSH dapat meredam hidrogen peroksida (H2O2)
menjadi H2O dengan bantuan enzim glutation peroksidase (GSHPX). Jalur alternatif untuk meredam H2O2
adalah melalui enzim katalase, dalam keadaan normal jalur ini tidak efektif karena aktivitas katalase terhadap
H2O2 jauh lebih rendah dari pada afinitas GSHPX. Pada keadaan dimana terjadi produksi H2O2 berlebihan
maka katalase akan berperan lebih dari 50% meredam H2O2 yang terbentuk, namun untuk aktivitas katalase
memerlukan NADPH. Jadi NADPH sangat diperlukan baik untuk meredam H2O2. melalui jalur GSHPX
ataupun melalui jalur katalase.
Kadar enzim G6PD di dalam eritrosit relatif rendah bila dibandingkan dengan kadar enzim G6PD pada sel
tubuh yang lain. Enzim G6PD merupakan satu-satunya enzim dalam sel eritrosit yang berfungsi
memproduksi NADPH untuk mereduksi GSSG menjadi GSH yang meredam H2O2, sehingga GSH
berfungsi mencegah kerusakan eritrosit dari kerusakan akibat oksidasi. Untuk mempertahankan kadar GSH
selalu cukup, diperlukan mekanisme pembentukan GSH dari GSSG dengan bantuan enzim glutation
reduktase (GSSGR) dan NADPH yang tergantung aktivitas G6PD. Semakin tua usia eritrosit, aktifitas enzim
G6PD juga semakin berkurang.
PATOFISIOLOGI DEFISIENSI ENZIM G6PD.

Sel eritrosit dewasa tidak mengandung inti, organel intrasel seperti mitokondria, lisosom atau
aparatus Golgi. ATP merupakan unsur yang penting dalam berbagai proses yang membantu eritrosit
46
mempertahankan bentuk bikonkafnya disamping dalam proses pengaturan transportasi ion dan air yang
mengalir ke dalam serta keluar sel. ATP ini dihasilkan dari proses glikolisis. Fungsi sel eritrosit yang spesifik
adalah mengangkut oksigen dari paru-paru kejaringan perifer yang dijalankan oleh hemoglobin. Sebagai
pengangkut oksigen, hemoglobin bertanggung jawab terhadap kelenturan sel eritrosit untuk melalui kapilerkapiler pembuluh darah. Hemoglobin terdiri dari porfirin besi yang dinamakan heme dan protein yang
disebut globin. Satu molekul hemoglobin terdiri dari 4 subunit protein (globin) yaitu 2 rantai dan 2 rantai
dan 4 molekul heme.
Setiap molekul heme mengikat zat besi. Setiap pengikatan oksigen oleh hemoglobin melibatkan
aktivitas dua komponen: heme {Fe (II)-porfirin} dan suatu rantai polipeptida yang menyelubungi (globin).
Hanya hemoglobin dalam kondisi fero [Fe (II)] ini yang dapat mengikat oksigen menjadi oksihemoglobin.
Ketika menangkap oksigen terbentuk senyawa yang selanjutnya akan melepaskan superoksida (O2*-)
menjadi methemoglobin {Fe(III)-porfirin} yang tidak dapat menangkap oksigen. Pada oksigenasi
hemoglobin dapat menghasilkan ion superoksida (O2*-) dan akan berbahaya apabila bersamaan dengan
hidrogen peroksida (H2O2) karena akan membentuk radikal hidroksil (*OH). Radikal hidroksil (*OH)
adalah senyawa oksigen reaktif (SOR) atau dikenal dengan ROS (reactive oxygen species) yang paling
reaktif dan berbahaya. Radikal hidroksil (*OH) dapat merusak tiga jenis senyawa yang penting untuk
mempertahankan integritas sel, yaitu: (1). asam lemak, khususnya asam lemak tak jenuh yang merupakan
komponen penting fosfolipid penyusun membran sel. (2) DNA, yang merupakan perangkat genetik sel. (3)
Protein, yang memegang berbagai peran penting seperti enzim, reseptor, antibodi dan pembentuk matriks
serta sitoskleleton. Dapat disimpulkan bahwa pembentukan radikal hidroksil (*OH) diperlukan tiga
komponen, yaitu: logam transisi Fe atau Cu, H2O2 dan O2*-.
Dalam keadaan normal H2O2 akan dihilangkan terutama melalui reaksi yang dikatalisis oleh enzim
glutation peroksida (GSHPX). Pada defisiensi G6PD, reaksi tersebut berkurang atau bahkan menghilang
sehingga terjadi penumpukan H2O2 yang mengakibatkan denaturasi hemoglobin, terjadi pelepasan ion fero
(reaksi Fenton) yang dapat berinteraksi dengan H2O2 dan O*- untuk membentuk radikal hidroksil (OH*).
OH* dapat merusak tiga jenis senyawa (DNA, protein dan asam lemak) yang penting untuk mempertahankan
integritas sel, karena sel eritrosit dewasa tidak mengandung inti sel sehingga OH* tersebut hanya berdampak
negatif pada asam lemak terutama pada membran yang kaya mengandung fosfolipid sebagai asam lemak tak
jenuh dan proteinnya saja yang dikenal dengan nama peroksidasi lipid (lipid peroxidation), yang
menyebabkan terputusnya rantai asam lemak menjadi senyawa yang bersifat toksik terhadap sel. Apabila
lemak yang rusak adalah konstituen suatu membran biologi, susunan lapisan ganda lemak yang kohesif dan
organisasi struktural akan terganggu, sehingga terjadi peroksidasi membran dan kerusakan tersebut akan
memudahkan sel eritrosit mengalami hemolisis selanjutnya protein berpresipitasi di dalam eritrosit, dan
membentuk badan Heinz. Badan Heinz ini merusak kelenturan membran dan merapuhkan bentuk membran.
Adanya badan Heinz menunjukkan bahwa eritrosit telah mengalami stres oksidatif. Terbentuknya badan
Heinz dan adanya lipid peroksidatif dalam membran sel, memudahkan sel eritrosit mengalami hemolisis.
47
Sel eritrosit pada orang yang menderita defisiensi G6PD tidak dapat menghasilkan NADPH yang
cukup untuk membentuk kembali GSH dari GSSG. Selanjutnya akan mengganggu kemampuannya untuk
meredam H2O2 dan radikal oksigen sehingga berakibat peningkatan senyawa oksidan. Peningkatan oksidan
ini dapat menyebabkan oksidasi gugus SH dan kemungkinan pula menimbulkan peroksidasi lipid membran
sel eritrosit yang mengakibatkan lisis membran sel eritrosit. Sebagian gugus SH pada hemoglobin akan
teroksidasi, dan protein berpresipitasi di dalam sel eritrosit, dan akan membentuk badan Heinz. Adanya
badan Heinz menunjukkan bahwa sel eritrosit telah mengalami stres oksidatif.
Menifestasi klinik.
Aktivitas G6PD yang normal menurun ~50% pada waktu umur eritrosit mencapai 120 hari. Pada tipe
A penurunan ini terjadi terjadi lebih cepat lagi pada varikan meditarania. Meskipun umur eritrosit pada tipe
A lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia kecuali bila terpajan dengan virus dan bakteri. Disamping
obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai oksidan yang menyebabkan henolisis. Obat-obatan yang
dapat menyebabkan presipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD adalah asetanilid, fuzolidon,
metilen blue, fuzolidon, dapson.
Berdasarkan patofisiologi diketahui bahwa defisiensi enzim G6PD akan mengakibatkan anemia
hemolitik, ikterus neonatorum, dan manifestasi non-hematologi karena adanya oksidan atau yang kita kenal
sebagai radikal bebas. Berikut dijelaskan manifestasi klinis ketiganya, yakni :
Anemia Hemolitik :
1. Anemia Hemolitik akut yang diinduksi Obat-obatan
Sebagian besar manifestasi varian mutan gen G6PD yang mengakibatkan defisiensi enzim G6PD kurang
dari 60% dari normal, terjadi setelah paparan obat atau bahan kimia yang memicu terjadi anemia
hemolitik akut. Umumnya, setelah satu sampai tiga hari terpapar bahan bahan tersebut, penderita akan
mengalami demam, letargi, kadang disertai gejala gastrointestinal. Hemoglobinuria merupakan tanda
cardinal terjadinya hemolisis intravascular ditandai dengan terjadinya urine berwarna merah gelap hingga
coklat. Kemudian timbul ikterus dan anemia yang disertai takikardia. Pada beberapa kasus berat dapat
terjadi syok hipovolemik. Dapat terjadi komplikasi berupa Acute tubular necrosis pada episode hemolitik,
terutama bila terdapat penyakit dasar berupa gangguan hepar seperti hepatitis.
Kerusakan eritrosit akibat oksidatif yang parah seperti pada defisiensi enzim G6PD ditandai dengan
marker berupa eritrosit hemighost. Selain menegakkan diagnosa dengan tepat, persentase sel hemighost
dapat menunjukkan jumlah eritrosit yang akan mengalami hemolisis dalam waktu 24-48 jam mendatang.
Hal ini juga dapat digunakan sebagai peringatan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut.
Pada pengecatan sel darah tepi dengan methyl violet akan tampak adanya Heinz body. Tidak didapatkan
haptoglobin dan sering terjadi methemoglobinemia.
2. Anemia Hemolisis Akut karena Infeksi
Infeksi merupakan penyebab paling umum terjadinya hemolisis. Infeksi bakteri dan virus seperti
Hepatitis, Salmonella, Escherchia coli, Streptoccus hemolitikus dan Rickettsia, dapat menyebabkan
48
anemia hemolitik pada penderita defisiensi G6PD dan mekanisme terjadinya hemolisis belum jelas. Salah
satu sebab yang dapat menjelaskan hubungan infeksi dengan hemolisis adalah akibat proses fagositosis.
Lekosit menghasilkan radikal oksigen aktif selama proses fagositosis yang mengakibatkan kerusakan
membran eritrosit. Hemolisis yang terjadi karena dipicu oleh infeksi biasanya ringan.
Hemolisis dapat timbul satu sampai dua hari setelah onset terjadinya infeksi dan dapat menimbulkan
anemia ringan. Biasanya terjadi pada pasien dengan klinis pnemoni atau demam tifoid. Infeksi virus
hepatitis pada pasien defisiensi G6PD dapat memperparah timbulnya ikterus.
3. Anemia Hemolitik Akut akibat iinduksi Ketoasidosis Diabetes
Keto asidosis diabetik juga dapat memicu anemia hemolitik pada penderita defisiensi G6PD. Aktivitas
G6PD lebih rendah 30% pada pasien diabetes ketosis daripada kelompok control atau bahkan kelompok
diabetes tipe 2. Mauvies-Jarvis melaporkan bahwa aktivitas enzim tinggal 40% dari normal terdapat dua
kali lebih banyak pada pasien keto diabetes. Mekanisme hemolisis ini diduga diakibatkan oleh perubahan
pH, glukosa, dan piruvat dalam darah . Adanya infeksi tersembunyi seringkali menjadi pemicu hemolisis
akut dan asidosis diabetik.
4. Anemia Hemolitik Akut karena Favism
Manifestasi klinik defisiensi enzim G6PD lainnya yang dapat menyebabkan anemia hemolitik adalah
anemia hemolitik yang disebabkan konsumsi fava bean, Vicia faba. Penderita favisme selalu defisiensi
enzim G6PD namun tidak semua penderita defisiensi G6PD bisa menderita favisme. Diduga terdapat
faktor genetik lainnya yang berhubungan dengan metabolisme bahan aktif dari fava bean.
Favisme merupakan salah satu efek hematologi yang paling berat pada penderita defisiensi G6PD.
Manifestasi klinis yang timbul dapat lebih hebat dibandingkan anemia hemolisis yang disebabkan oleh
obat. . Hemolisis dapat timbul beberapa jam hingga beberapa hari setelah konsumsi kacang.
Favisme banyak didapatkan pada anak dibanding pada dewasa. Terutama pada varian mutan gen
defisiensi G6PD tipe Mediteranean, varian mutan gen G6PD lainnya yang dapat mengalami favisme
adalah tipe G6PD A-. Gejala yang timbul pada anak berupa gelisah hingga letargi beberapa jam setelah
terpapar fava bean. Dalam waktu 24 48 jam dapat timbul demam disertai mual muntah, nyeri abdomen
dan diare. Urine berwarna merah hingga coklat gelap yang dapat berlangsung selama beberapa haril.
Ikterus timbul bersama terjadinya urine yang gelap. Anak tampak pucat, terdapat takikardia. Pada
beberapa kasus, dapat terjadi syok hipovolemi dengan segera yang dapat berakibat fatal hingga terjadi
gagal jantung. Biasanya terdapat pembesaran hepar dan limpa yang ringan.
Adanya kasus maternal favisme pada ibu hamil dilaporkan menyebabkan hemolisis pada bayi penderita
defisiensi G6PD yang disusui, bahkan dapat terjadi hydrops fetalis.
Mekanisme terjadinya anemia hemolitik pada favisme belum sepenuhnya dipahami. Diduga kandungan
vicine dan convicine dalam fava bean, suatu -glukosidase yang terikat pada komponen aglycones yaitu
vicine dan urasil yang menyebabkan suatu formasi radikal bebas semiquinoid. Reaksi yang terjadi sangat
kompleks dan bervariasi luas dan sulit diprediksikan.
Hiperbilirubinemia Neonatorum
49
Penyebab hiperbilirubinemia pada neonatus dengan defisiensi G6PD masih belum jelas
mekanismenya, diduga bahwa peningkatan bilirubinemia sebagai akibat peningkatan pecahnya sel eritrosit
karena paparan bahan oksidan. Namun seringkali tidak ditemukan adanya oksidan eksternal yang nyata
sebagai penyebab kerusakan eritrosit karena itu diduga kemungkinan oleh faktor penyebab lain yaitu
gangguan clearence bilirubin oleh hati, neonatus dengan defisiensi G6PD Mediterranean juga menunjukkan
defek pada konyugasi glukoronat bilirubin.
Beberapa penulis membuktikan bahwa pembentukan glukoronat dalam hati berkurang pada bayi yang
menderita defisiensi G6PD dibanding dengan bayi normal. Gilman (1974) membuktikan bahwa ikterus
neonatorum pada defisiensi G6PD dapat disebabkan oleh karena fungsi hati yang terganggu, maupun
hemolisis akibat infeksi, atau terpapar bahan oksidan sebagai pencetusnya.
Peningkatan insiden hiperbilirubinemia neonatorum juga ditemukan di Asia Tenggara dan Cina,
pada umumnya berhubungan dengan varian G6PD Canton. Di Singapore pada tahun 1964 ditemukan 43%
dari bayi yang mengalami kern icterus merupakan defisien enzim G6PD dan 25% disebabkan oleh imaturitas
hepar. Di Indonesia 2.66% dari 3200 bayi yang baru lahir mengalami ikterus tanpa adanya faktor-faktor
infeksi, hipoksia dan ternyata disebabkan oleh defisiensi G6PD .
Manifestasi Non-Hematologi
Beberapa kasus defisiensi G6PD dilaporkan dapat memberikan manifestasi non hematologi.
Dilaporkan bahwa defisiensi G6PD dapat mengakibatkan juvenile cataract pada lensa mata. Bahkan bilateral
cataract ditemukan pada anak dengan defisiensi G6PD. Pada penelitian lebih lanjut ditemukan bahwa
aktivitas enzim G6PD hanya sebesar 40% dibanding individu normal.
Defisiensi G6PD juga dapat menyebabkan kejang otot, kelelahan pada otot, gangguan kehamilan,
katarak dan infeksi yang berulang. Dilaporkan pula bahwa defisiensi aktivitas G6PD pada lekosit dan netrofil
dapat menyebabkan defek pada sistem imun yang menyebabkan infeksi berulang dan terbentuknya
granuloma pada beberapa kasus. Defisiensi G6PD menunjukkan heterogenitas genetik yang cukup kompleks
dan bervariasi dari satu populasi ke populasi lain. Varian mutasi gen G6PD yang berbeda dapat menentukan
ringan beratnya gejala klinik serta berbagai akibat lain yang cukup serius dan dapat mengancam kehidupan.
Diagnosis
G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis pada laki-laki keturunan afrika atau meditarania. Pada
anamnesis perlu di tanyakan tentang kemungkinan terpajan dengan zat-zat oksidan. Misalnya obat atau zat
yang telah di sebutkan di atas. Pemeriksaan aktifitas enzim mungkin false negatif jika eritrosit tua defisiensi
G6PD telah lisis.
Terapi
Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A, hemolisis terjadi self limited. Sehingga tidak perlu terapi
khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari atau hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi
50
hemolisi serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis
akut. Pada hemolisis berat, yang bisa terjadi pada varian meditarania, mungkin perlu transfusi darah.
PENATALAKSANAAN
Defisiensi enzim G6PD yang dapat menyebabkan anemia hemolitik, ikterus maupun manifestasi non
hemolitik merupakan kelainan genetik yang diwariskan secara X-linked resesif. Karena itu, kelainan ini tidak
dapat disembuhkan. Tata laksana utama kelainan enzim G6PD berupa upaya pencegahan.
Upaya pencegahan hanya dapat dilakukan bila telah diketahui masalah yang harus dihadapi. Untuk
itu merupakan hal penting untuk mendapatkan karakteristik gen G6PD dan pola variasi gen G6PD sehingga
membantu untuk diagnosis dini dan mempelajari sejauh mana permasalahan defisiensi G6PD ini sebagai
etiologi penyebab anemia hemolitik atau gejala klinis yang lain.
Upaya pencegahan dapat dibagi menjadi pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier.
Upaya Pencegahan Primer

Upaya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi (angka kejadian) kelainan
enzim G6PD di masyarakat yang membantu diagnosis dini karena sebagian besar defisiensi G6PD tidak
menunjukkan gejala klinis, sehingga pemahaman mengenai akibat yang mungkin timbul pada penderita
defisiensi G6PD yang terpapar bahan oksidan masih belum sepenuhnya dipahami serta disadari yang dapat
mengakibatkan diagnosis dini terlewatkan. Masih termasuk pencegahan primer yaitu dengan memberikan
informasi dan pendidikan kepada masyarakat mengenai kelainan enzim G6PD, termasuk berupa konseling
genetik pada pasangan resiko tinggi.
Diagnosa dibuat berdasarkan satu dari beberapa tes yang dirancang untuk mengetahui aktivitas
G6PD eritrosit. Beberapa uji saring yang relatif sederhana dan memuaskan telah dikembangkan untuk
menentukan defisiensi G6PD secara kualitatif antara lain: Fluorescent Spot test, Methemoglobin Reduction
Test, Formazan ring test, Ascorbate-cyanide screening test, Methemoglobin elution tets . Hampir semua uji
saring tersebut dapat mengidentifikasi penderita defisiensi G6PD hemizigot (pria) dengan tepat, sayangnya
tidak sensitif untuk diagnosis penderita defisiensi G6PD yang heterozigot (wanita) , kecuali penggunaan
Formazan ring test. Metoda Formazan ring test selain bisa mendeteksi defisiensi G6PD yang heterozigot,
biaya relatif murah, mudah penggunaannya hanya memerlukan inkubator dan dapat digunakan sampel dalam
jumlah besar.
Upaya Pencegahan Sekunder

Upaya pencegahan sekunder berupa pencegahan terpaparnya penderita defisiensi enzim G6PD
dengan bahan bahan oksidan yang dapat menimbulkan manifestasi klinis yang merugikan sehingga dapat
tercapai sumber daya manusia yang optimal.
Sekali diagnosa defisien enzim G6PD ditegakkan, orang tua harus dianjurkan untuk menghindari bahan
bahan oksidan termasuk obat obat tertentu, juga harus dijelaskan mengenai resiko terjadinya hemolisis pada
51
infeksi berulang. Selain itu juga perlu dilakukan skrining G6PD pada saudara kandung dan anggota keluarga
yang lainnya.
Upaya Pencegahan Tersier

Upaya pencegahan tersier berupa pencegahan terjadinya komplikasi akibat paparan bahan oksidan
maupun infeksi yang menimbulkan gejala klinik yang merugikan, seperti mencegah terjadinya kern ikterus
pada hiperbilirubinemi neonatus yang dapat menyebabkan retardasi mental, mencegah kerusakan ginjal
maupun syok akibat hemolisis akut masif maupun mencegah terjadinya juvenile katarak pada penderita
defisiensi enzim G6PD.
52
ANEMIA HEMORAGIK
Definisi
Berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pengangkut oksigen) yang
disebabkan oleh perdarahan
Etiologi
Karena perdarahan yang tiba-tiba seperti :
kecelakaan
pembedahan
persalinan
pecahanya pembuluh darah
Karena perdarahan menahun ( terus-menerus) , seperti :
perdarahan hidung dan wasir : jelas terlihat
perdarahan pada tukak lambung dan usus kecil atau polip dan kanker usus besar ; mungkin tidak
terlihat dengan jelas karena jumlah darahnya sedikit dan tidak tampak sebagai darah yang merah di
dalam tinja , jenis perdarahan ini disebut perdarahan tersembunyi
perdarahan karena tumor ginjal atau kandung kemih
perdarahan menstruasi yang sangat banyak
Patofisiologi
Jika kehilangan darah , tubuh akan segera menarik cairan dari jaringan diluar pembuluh darah, sebagai usaha
untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terisi. Akibatnya darah menjadi lebi encer dan persentase sel darah
merah berkurang. Pada akhirnya terjadi peningkatan pembentukan sel darah merah yang nantinya akan
memperbaiki anemia.
Sign & Symptoms

Hilangnya sejumlah besar darah secara mendadak dapat menyebabkan masalah :
Tekanan darah menurun karena jumlah cairan di dalam pembuluh darah berkurang
Pasokan oksigen tubuh menurun karena jumlah sel darah merah yang mengangkut oksigen
berkurang
Kedua masalah tersebut bisa menyebabkan serangan jantung, stroke atau kematian.
Anemia yang disebabkan oleh perdarahan bisa bersifat ringan sampai berat dan gejala bervariasi.
pingsan
pusing
berkeringat
denyut nadi lemah dan cepat
53
pernafasan cepat
Penderita sering mengalami pusing ketika duduk atau berdiri (hipotensi ortostatik). Anemia ini juga
menyebabkan kelelahan
yang luar biasa, sesak nafas,nyeri dada, dan jika berat dapat menyebabkan
kematian. Berat ringannya gejala ditentukan oleh kecepatan hilangnya darah dari tubuh. Jika darah hilang
dalam waktu singkat dan kehilangnnya sepertiga dari volume darah tubuh maka bisa berakibat fatal. Jika
darah hilang lebih lambat ,dan hilangnya sampai dua pertiga dari volume darah tubuh maka dapat
menyebabkan kelelahan dan kelemahan atau tanpa gejala sama sekali.
Pengobatan
Sumber perdarah harus dihentikan terlebih dahulu lalu dlakukan tranfusi sel darah merah . Jika darah
hilang dalam waktu lama atau anemia tidak terlalu berat , tubuh bisa menghasilkan sejumlah sel darah merah
yang cukup untuk memperbaiki anemia tanpa harus menjalani tranfusi.
Selain itu dapat pula diberi zat besi yang biasanya dalam bentuk tablet yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah
54
HEMOGLOBINOPATHIES (ANEMIA SEL SABIT)
DEFINISI
Anemia sel sabit adalah penyakit turunan akibat kelainan hemoglobin yaituterbentuknya hemoglobin
S sehingga fungsi dari hemoglobin terganggu dan ser darah merah berbentuk bulan sabit. Anemia sel sabit
merupakan kelainan genetic terkait gen resesif. Awalnya anemia sel sabit banyak ditemukan pada daerah
endemis malaria sebagai upaya tubuh mengatasi malaria, tetapi akibat perpindahan manusia dan perkawinan
silang maka kasus ini semakin banyak ditemukan diluar area endemis malaria.
ETIOLOGI
Anemia sel sabit disebabkan karena adanya mutasi pada rantai -globin dari hemoglobin, yang
menyebabkan pertukaran asam glutamat (suatu asam amino) dengan asam amino hidrofobik valin pada
posisi 6. Gen yang bertanggung jawab menyebabkan SCA merupakan gen autosom dan dapat ditemukan di
kromosom nomor 11. Penggabungan dari dua subunit -globin normal dengan dua subunit -globin mutan
membentuk hemoglobin S (HbS). Pada kondisi kadar oksigen rendah, ketidakhadiran asam amino polar pada
posisi 6 dari rantai -globin menyebabkan terbentuknya ikatan non-kovalen di hemoglobin yang
menyebabkan perubahan bentuk dari sel darah merah menjadi bentuk sabit dan menurunkan elastisitasnya.
Sickle cell anemia (SCA) adalah penyakit genetik yang resesif, artinya seseorang harus mewarisi dua
gen pembawa penyakit ini dari kedua orangtuanya. Hal inilah yang menyebabkan penyakit SCA jarang
terjadi. Seseorang yang hanya mewarisi satu gen tidak akan menunjukkan gejala dan hanya berperan sebagai
pembawa. Jika satu pihak orangtua mempunyai gen sickle cell anemia dan yang lain merupakan pembawa,
maka terdapat 50% kesempatan anaknya menderita sickle cell anemia dan 50% kesempatan sebagai
pembawa.
PATOFISIOLOGI
Pada anemia sel sabit, terjadi keadaan hipoksia dimana
hipoksia tersebut bukan disebabkan karena kurangnya oksigen
lingkungan, tapi karena eritrosit melepaskan oksigen ke jaringan,
sehingga terjadilah keadaan hipoksia. Pada hemoglobin normal,
eritrosit memiliki ketahanan cukup untuk bertahan hingga mncapai
paru dan melakukan pertukaran karbondioksida dengan oksigen,
tapi pada HbS sel darah merah langsung rusak setelah oksigen
dilepaskan ke jaringan dan menjadi sel sabit.
Sel darah merah yang berbentuk sel sabit dengan dinding sel yang rapuh dan tidak elastic
menyebabkan sel darah merah dengan HbS ini mudah menyangkut pada pembuluh darah kecil dalam limpa,
ginjal, otak, tulang, dan organ lainnya, serta menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut.
Selanjutnya sel ini akan hancur pada saat melewati pembuluh darah karena dindingnya yang rapuh. Sel darah
55
merah yang berbentuk sabit ini akan mengakibatkan anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan
organ, bahkan kematian.
MANIFESTASI KLINIS
Keadaan anemia ini mulai tampak pada saat anak berusia 2-4 bulan, tapi gejala klinis baru terlihat setelah
anak berusia 5-6 bulan. Gejala yang mungkin timbul adalah sebagai berikut.
Acute Chest Syndrome ditandai dengan nyeri dada, nafas cepat, demam, batuk, saturasi oksigen yang
rendah, gejalanya mirip dengan pneumonia, tapi hal ini bukan karena infeksi, melainkan karena disfungsi
paru akibat suplai oksigen yang berkurang.
Hand and Foot syndrome ini biasanya merupakan tanda pertama untuk mengenali anemia sel sabit.
Anak akan mengeluh nyeri hebat dan bengkak pada seluruh jari tangan dan kaki yang nantinya akan
berkembang ke seluruh anggota gerak hingga punggung, dada, dan kepala. Biasanya timbul berulangulang dan skadang sangat hebat sehingga harus ditangani di rumah sakit.
Hipersplenisme limpa yang membesar dan fungsinya akan semakin menurun hingga akhirnya rusak
total pada anak berusia 5 tahun.
Rentan terhadap infeksi anak dengan anemia sel sabit rentgan terhadap infeksi.
Nekrosis Avaskular terjadi kerusakan organ atau jaringan tubuh akibat tersumbatnya aliran darah.
Priapism ereksi yang timbul terus menerus tanpa adanya rangsangan seksual. Hal ini terjadi akibat
sumbatan balik darah di penis, akibatnya darah terkumpul di penis. Priapism mulai terjadi pada masa
remaja pria. Bila terjadi terus menerus akan mengakibatkan disfungsi ereksi dan impotensi nantinya.
Ulkus kulit luka menggaung pada kulit terjadinya karena nekrosis atau matinya jaringan kulit karena
suplai oksigen yang kurang sehingga terbentuk luka yang terus membesar.
Stroke timbul akibat sumbutan pembuluh darah otak oleh sel sabit. Biasanya timbul pada usia lebih
dari 5 tahun dengan angka kejadian tertinggi 6-9 tahun.
Penyakit ginjal timbul sebagai akibat sumbatan pembuluh darah. Biasanya terjadi ketika dewasa.
Retinopati rusaknya retina sebagai akibat sumbatan pembuluh darah retina,terjadi saat dewasa.
Anemia berat akibat hancurnya sel darah merah yang hebat.
Nyeri seringkali dirasakan pada bagian perut atau tulang-tulang panjang.
Anak-anak yang menderita penyakit ini seringkali memiliki tubuh yang relatif pendek, tetapi lengan,
tungkai, jari tangan dan jari kakinya panjang. Perubahan pada tulang dan sumsum tulang bisa
menyebabkan nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
untuk menegakkan diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut.
Hapusan darah tepi menunjukan sel sabit, sel target, poikilocytes, hipokrom, sel darah merah berinti,
Howell-Jolly Bodies.
Pemeriksaan darah menunjukan retikulosit meningkat 5-15% ; leukositosis : 12000-20000/mm3 ; Hb :
5-9 g/dl ; trombosit normal atau sedikit meningkat.
56
Pemeriksaan Elektroforesis atau High-Pressure Liquid Chromatograpy (HPLC) umtuk memastikan
adanya HbS dalam darah.
PENATALAKSANAAN
Sickle cell anemia merupakan penyakit genetis yang tidak dapat disembuhkan. Selain dengan
transplantasi sumsum tulang, saat ini belum ditemukan pengobatan permanen untuk penyakit ini. Namun
transplantasi melibatkan prosedur yang rumit dan bukan merupakan terapi pilihan. Untuk dapat melakukan
transplantasi, penderita harus mendapatkan donor yang cocok (biasanya diperoleh dari anggota keluarga
yang tidak menderita sickle cell anemia) dengan resiko rendah terjadinya reaksi penolakan oleh tubuh.
Walaupun demikian, terdapat resiko yang nyata dari prosedur ini dan selalu ada kemungkinan terjadinya
penolakan organ transplantasi oleh tubuh penerima. Namun, tanpa pengobatan sekalipun seorang penderita
SCA masih dapat hidup normal.
Pengobatan dilakukan hanya untuk mengurangi rasa sakit dan penggunaan antibiotik untuk
mencegah infeksi berbahaya akibat bakteri (seperti sepsis/infeksi yang terjadi di darah, meningitis, dan
pneumonia) yang dapat menyebabkan kematian pada penderita, terutama bayi. Hidroksiurea, yang telah
dikenal sebagai obat antitumor ternyata dapat pula digunakan untuk terapi bagi penderita, terutama pada
bayi. Hidroksiurea meningkatkan pembentukan sejenis hemoglobin (terutama ditemukan pada janin) yang
akan menurunkan jumlah sel darah merah yang berubah bentuknya menjadi sabit. Oleh karena itu, obat ini
mengurangi frekuensi terjadinya krisis sel sabit dan juga terbukti dapat menekan rasa sakit serta mencegah
komplikasi penyakit pada anak-anak dan orang dewasa. Penelitian lebih lanjut masih dilakukan untuk
mengetahui keamanan dan efek jangka panjang penggunaannya.
Saat ini sedang dikembangkan teknik pengobatan baru untuk SCA, yaitu dengan terapi gen. Terapi genetik
merupakan teknik penanaman gen normal ke dalam sel-sel prekursor (sel yang menghasilkan sel darah).
Namun, teknik ini masih dalam tahap penelitian dan baru diujicobakan pada tikus. Walaupun para peneliti
khawatir akan sulitnya menerapkan terapi gen pada manusia, mereka yakin bahwa terapi baru ini akan
menjadi pengobatan yang penting untuk penyakit sickle cell anemia.
57
THALASSEMIA
DEFINISI
Talassemia merupakan suatu penyakit darah yang ditandai dengan berkurang atau ketiadaan
produksi dari hemoglobin normal. Talasemia biasanya terjadi di daerah-daerah dimana terjadi endemik
malaria, khususnya malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum
PATOFISIOLOGI
Darah terdiri dari plasma yang berupa cairan, sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit),
dan keping darah (trombosit). Leukosit berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi, dan trombosit
berfungsi untuk mekanisme pembekuan darah. Eritrosit membawa satuprotein yang disebut hemoglobin
yang berfungsi untuk mengikat oksigen di paru-paru, membawanya ke peredaran darah, dan melepaskannya
ke sel dan jaringan tubuh.
Molekul hemoglobin terdapat pada semua eritrosit dan menjadi penyebab dari merahnya warna darah
manusia. Hemoglobin terdiri dari heme, yakni suatu kompleks yang terdiri dari zat besi; dan berbagai macam
globin, yakni rantai protein yang ada di sekeliling kompleks heme. Pada orang normal, hemoglobin dibagi
menjadi :
1. Hb A (95% - 98%)
HbA mengandung dua rantai alpha () dan dua rantai beta ().
2. Hb A2 (2% - 3,5%)
Hb A2 mempunyai dua rantai alpha () dan dua rantai delta ().
3. Hb F (<2%)
HbF diproduksi pada saat masa kehamilan dan akan menurun seiring dengan bertambahnya usia. HbF
mempunyai dua rantai alpha () dan dua rantai gamma ().
Pada talasemia terjadi kelainan pada gen-gen yang mengatur pembentukan dari rantai globin
sehingga produksinya terganggu. Gangguan dari pembentukan rantai globin ini akan mengakibatkan
kerusakan pada sel darah merah yang pada akhirnya akan menimbulkan pecahnya sel darah tersebut.
GEJALA KLINIS
Berdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, talasemia dibagi sebagai berikut.
1. Talasemia alpha
Talasemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha yang
ada. Talasemia alpha dibagi menjadi :
Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha).Pada keadaan ini mungkin tidak timbul
gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang
tampak lebih pucat (hipokrom).
58
Alpha Thalassaemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha). Penderita mungkin hanya
mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan
lebih kecil dari normal (mikrositer).
Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha). Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari
tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa
(splenomegali).
Alpha Thalassaemia Major (gangguan pada 4 rantai globin aplha). Talasemia tipe ini merupakan
kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang
dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha
talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan
(hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mengalami
keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.
2. Talasemia Beta
Talasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin beta yang ada. Talasemia beta
dibagi menjadi sebagai berikut :
Beta Thalassaemia Trait. Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang
bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang
mengecil (mikrositer).
Thalassaemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa
memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya
tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.
Thalassaemia Major (Cooleys Anemia). Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak
dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan
berupa anemia yang berat.
DIAGNOSA
Diagnosis dari talasemia diketahui dengan melakukan beberapa pemeriksaan darah, seperti :
FBC (Full Blood Count)
Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel darah merah yang ada,
berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel darah merah.
Sediaan Darah Apus
Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat jumlah dan bentuk dari
sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu dapat juga dievaluasi bentuk darah, kepucatan
darah, dan maturasi darah.
Iron studies
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan penyimpanan zat besi
dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit disebabkan oleh
anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.
59
Haemoglobinophathy evaluation
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif hemoglobin yang ada dalam
darah.
Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha
dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada
talasemia.
PENATALAKSANAAN
Sebagian besar penderita talasemia tidak memerlukan terapi. Penderita talasemia HbH dan talsemia
intermedia memerlukan pengawasan yang ketat dan kadang kadang harus menjalani transfusi darah.
Pemberian asam folat kadang dapat diberikan, tetapi suplemen zat besi tidak dianjurkan.
Penderita Major Beta Thalassaemia memerlukan transfusi secara reguler setiap enam sampai
delapan minggu tergantung dari derajat anemia. Transfusi darah secara terus menerus ini dapat menimbulkan
kelebihan zat besi di dalam tubuh, yang disebut hemosiderosis. Keadaan ini dapat menimbulkan efek jangka
panjang yang berbahaya karena dapat menyebabkan gagal jantung dan hati. Oleh sebab itu biasanya transfusi
darah disertai dengan penggunaan obat-obatan yang dapat menurunkan kadar zat besi dalam tubuh (chelating
agent).
Pada beberapa keadaan, kadang diperlukan suatu tindakan operasi untuk mengambil limpa dari
dalam tubuh (splenectomy), karena limpa telah rusak. Terapi lain dapat berupa transplantasi sumsum tulang.
Prosedur ini menjanjikan kesembuhan pada penderita talasemia namun angka keberhasilan sampai saat ini
sulit diprediksi. Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh akibat
talasemia, menyebabkan timbulnya aktifasi oksigen atau yang lebih dikenal dengan radikal bebas. Radikal
bebas ini dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membram sel, dan organel sel, yang pada akhirnya
dapat menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di organ-organ vital dalam
tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar pituitari. Oleh sebab itu penggunaan antioksidan, untuk
mengatasi radikal bebas, sangat diperlukan pada keadaan talasemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas Mahidol , Bangkok, Thailand,
ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10 pada penderita talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen
koenzim Q 10 pada penderita talasemia terbukti secara signifikan mampu menurunkan radikal bebas pada
penderita talasemia. Oleh sebab itu pemberian koenzim Q 10 dapat berguna sebagai terapi ajuvan pada
penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas hidup.
60
LEUKOPENIA
Definisi
Lekopenia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah lebih rendah daripada normal dimana
jumlah leukosit lebih rendah dari 5000/mm. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)
Leukopenia adalah berkurangnya jumlah eritrosit di dalam darah, jimlahnya sama dengan 5000/mm
atau kurang. (Poppy, 2000)
Agranulositosis adalah sumsum tulang berhenti membentuk neutrofil, mengakibatkan tubuh tidak
dilindungi terhadap bakteri dan agen lain yang akan menyerang jaringan ( Guyton, 1992 )
Agranulositosis adalah keadaan yang sangat serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat
rendah dan tidak adanya neutrofil ( Price Sylvia A, 1995 )
Agranulositosis adalah keadaan yang potensial fatal dimana hampir tidak terdapat leukosit
polimorfonuklear atau jumlah granulosit yang lebih rendah dari 2000/mm ( Brunner, 2002 )
Penyebab
Infeksi virus dan sepsis bakterial yang berlebihan dapat menyebabkan leukopenia. Penyebab
tersering adalah keracunan obat seperti fenotiazin (yang paling sering), begitu juga clozapine yang
merupakan suatu neuroleptika atipikal. Obat antitiroid, sulfonamide, fenilbutazon, dan chloramphenicol juga
dapat menyebabkan leukopenia. Selain itu, radiasi berlebihan terhadap sinar X dan juga dapat
menyebabkan terjadinya leukopenia.
Penyebab dari agranulositosis adalah penyinaran tubuh oleh sinar gamma yang disebabkan oleh
ledakan nuklir atau terpapar obat-obatan (sulfonamida, kloramphenikol, antibiotik betalaktam, Penicillin,
ampicillin, tiourasil). Kemoterapi untuk pengobatan keganasan hematologi atau untuk keganasan lainnya,
analgetik dan antihistamin jika sering serta makin banyak digunakan.
Patofisiologi
Lima jenis leukosit yang telah diidentifikasi dalam darah perifer adalah neutrofil (50- 75%),
eusinofil (1 2%), basofil (0,5 1%), monosit (6%), limfosit (25-33%).
Sel mengalami proliferasi mitotik, diikuti fase pematangan memerlukan waktu bervariasi dari 9 hari
untuk eusinofil sampai 12 hari untuk neutrofil. Proses ini akan mengalami percepatan bila ada infeksi.
Sumsum tulang memiliki tempat penyimpanan cadangan 10 kali jumlah neutrofil yang dihasilkan per hari.
Bila infeksi cadangan ini dimobilisasi dan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Neutrofil merupakan sistem
pertahanan priemer tubuh dengan metode fagositosis. Eusinofil mempunyai fagositosis lemah dan berfungsi
pada reaksi antigen antibodi. Basofil membawa faktor pengaktifan histamin. Monosit meninggalkan sikulasi
menjadi makrofag jaringan. Limfosit terdiri dari dua jenis yaitu limfosit T bergantung pada timus, berumur
panjang dibentuk dalam timus, bertanggung jawab atas respon kekebalan seluler melalui pembentukan sel
yang reaktif antigen. Limfosit B berdiferensiasi menjadi sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, sel
ini bertanggung jawab terhadap kekebalan humoral.
61
Gejala Klinis
a. Pasien tidak menunjukkan gejala sampai terjadi infeksi.
b. Demam dengan ulserasi merupakan keluhan yang tersering.
c. Rasa malaise umum ( rasa tidak enak, pusing)
d. Tukak pada membran mukosa
e. Takikardi
f. Disfagia
Pemeriksaan Diagnostik
a. Jumlah darah lengkap : hemoglobin dan hematokrit
b.Jumlah eritrosit : menurun (dibawah 5000/mm pada lekopenia dan dibawah 2000/mm pada
agranulositosis)
Penatalaksanaan
Cara paling efektif untuk menangani leukopenia adalah dengan mengatasi penyebabnya
(simptomatik). Belum ada pola makan atau diet yang berhubungan untuk menambah jumlah sel darah putih.
Setiap obat yang dicurigai harus dihentikan. Apabila granulosit sangat rendah pasien harus dilindungi oleh
setiap sumber infeksi. Kultur dari semua orifisium (misal: hidung, mulut) juga darah sangat penting. Dan jika
demam harus ditangani dengan antibiotik sprektrum luas sampai organisme dapat ditemukan. Higiene mulut
juga harus dijaga. Irigasi tenggorokan dengan salin panas dapat dilakukan untuk menjaga agar tetap bersih
dari eksudat nekrotik. Tujuan penanganan, selain pemusnahan infeksi adalah menghilangkan penyebab
depresi sumsum tulang. Fungsi sumsum tulang akan kembali normal secara spontan (kecuali pada penyakit
neoplasma) dalam 2 atau 3 minggu, bila kematian akibat
62
LEUKIMIA
Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah putih yang
diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang atau bone marrow ini dalam tubuh manusia
memproduksi tiga type sel darah diantaranya sel darah putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuh melawan
infeksi), sel darah merah (berfungsi membawa oxygen kedalam tubuh) dan platelet (bagian kecil sel darah
yang membantu proses pembekuan darah).
Leukemia umumnya muncul pada diri seseorang sejak dimasa kecilnya, Sumsum tulang tanpa diketahui
dengan jelas penyebabnya telah memproduksi sel darah putih yang berkembang tidak normal atau abnormal.
Normalnya, sel darah putih me-reproduksi ulang bila tubuh memerlukannya atau ada tempat bagi sel darah
itu sendiri. Tubuh manusia akan memberikan tanda/signal secara teratur kapankah sel darah diharapkan bereproduksi kembali.
Pada kasus Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak merespon kepada tanda/signal yang
diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol (abnormal) akan keluar dari sumsum tulang
dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila
berlebihan dapat mengganggu fungsi normal sel lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti ini (Leukemia)
akan menunjukkan beberapa gejala seperti; mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan perdarahan.
Penyakit Leukemia Akut dan Kronis

Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat, mematikan, dan
memburuk. Apabila hal ini tidak segera diobati, maka dapat menyebabkan kematian dalam hitungan minggu
hingga hari. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga
memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun.
Leukemia diklasifikasikan berdasarkan jenis sel

Ketika pada pemeriksaan diketahui bahwa leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka
disebut leukemia limfositik. Sedangkan leukemia yang mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil,
dan eosinofil, disebut leukemia mielositik.
Dari klasifikasi ini, maka Leukemia dibagi menjadi empat type sebutan;
Leukemia limfositik akut (LLA). Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak.
Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih.
Leukemia mielositik akut (LMA). Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini
dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
Leukemia limfositik kronis (LLK).
Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga
diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak.
Leukemia mielositik kronis (LMK)
63
Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit.
Penyebab Penyakit Leukemia

1.Sampai saat ini penyebab penyakit leukemia belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa factor
yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia.
Radiasi. Hal ini ditunjang dengan beberapa laporan dari beberapa riset yang menangani kasus Leukemia
bahwa Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia, Penerita dengan radioterapi lebih sering
menderita leukemia, Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki,
Jepang.
2.Leukemogenik. Beberapa zat kimia dilaporkan telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi
leukemia, misalnya racun lingkungan seperti benzena, bahan kimia inustri seperti insektisida, obat-obatan
yang digunakan untuk kemoterapi.
3.Herediter. Penderita Down Syndrom memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang
normal.
4.Virus. Beberapa jenis virus dapat menyebabkan leukemia, seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV1 pada dewasa.
Tanda dan Gejala Penyakit Leukemia

Gejala Leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita, namun demikian secara umum
dapat digambarkan sebagai berikut:
1.Anemia. Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah merah dibawah
normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang, akibatnya penderita bernafas cepat sebagai kompensasi
pemenuhan kekurangan oxygen dalam tubuh).
2. Perdarahan. Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi oleh
sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan dijaringan kulit (banyaknya jentik merah
lebar/kecil dijaringan kulit).
3. Terserang Infeksi. Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan
penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang diterbentuk adalah tidak normal (abnormal)
sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri,
bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung
(meler) dan batuk.
4. Nyeri Tulang dan Persendian. Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow)
mendesak padat oleh sel darah putih.
5. Nyeri Perut. Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat
terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini
dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.
64
6.Pembengkakan Kelenjar Lympa. Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar
lympa, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa bertugas menyaring darah, sel
leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan pembengkakan.
7.Kesulitan Bernafas (Dyspnea). Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada,
apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan medis.
Diagnosa Penyakit Leukemia (Kanker Darah)

Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan, diantaranya adalah ; Biopsy,
Pemeriksaan darah {complete blood count (CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI),
X-ray, Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.
Penanganan dan Pengobatan Leukemia

Penanganan kasus penyakit Leukemia biasanya dimulai dari gejala yang muncul, seperti anemia,
perdarahan dan infeksi. Secara garis besar penanganan dan pengobatan Leukemia bisa dilakukan dengan cara
single ataupun gabungan dari beberapa metode dibawah ini:
1Chemotherapy/intrathecal medications
2Therapy Radiasi. Metode ini sangat jarang sekali digunakan
3Transplantasi bone marrow (sumsum tulang)
4Pemberian obat-obatan tablet dan suntik
5Transfusi sel darah merah atau platelet.
Sistem Therapi yang sering digunakan dalam menangani penderita leukemia adalah kombinasi antara
Chemotherapy (kemoterapi) dan pemberian obat-obatan yang berfokus pada pemberhentian produksi sel
darah putih yang abnormal dalam bone marrow. Selanjutnya adalah penanganan terhadap beberapa gejala
dan tanda yang telah ditampakkan oleh tubuh penderita dengan monitor yang komprehensive.
65
TROMBOSITOPENIA
DEFINISI
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan bagian dari pembekuan darah.
Darah biasanya mengandung sekitar 150.000-350.000 trombosit/mL. Jika jumlah trombosit kurang dari
30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah
trombosit mencapai kurang dari 10.000/mL.
PENYEBAB
Penyebab trombositopenia:
1. Sumsum tulang menghasilkan sedikit trombosit
Leukemia
Anemia aplastik
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Pemakaian alkohol yang berlebihan
Anemia megaloblastik
Kelainan sumsum tulang
2. Trombosit terperangkap di dalam limpa yang membesar
Sirosis disertai splenomegali kongestif
Mielofibrosis
Penyakit Gaucher
3. Trombosit menjadi terlarut
Penggantian darah yang masif atau transfusi ganti (karena platelet tidak dapat bertahan di dalam
darah yang ditransfusikan)
Pembedahan bypass kardiopulmoner
4. Meningkatnya penggunaan atau penghancuran trombosit
Purpura trombositopenik idiopatik (ITP)
Infeksi HIV
Purpura setelah transfusi darah
Obat-obatan, misalnya heparin, kuinidin, kuinin, antibiotik yang mengandung sulfa, beberapa obat
diabetes per-oral, garam emas, rifampin
Leukemia kronik pada bayi baru lahir
Limfoma
Lupus eritematosus sistemik
Keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah, misalnya komplikasi

kebidanan, kanker, keracunan darah (septikemia) akibat bakteri gram negatif, kerusakan otak
traumatik - Purpura trombositopenik trombotik
Sindroma hemolitik-uremik
66
Sindroma gawat pernafasan dewasa
Infeksi berat disertai septikemia.
GEJALA
Perdarahan kulit bisa merupakan pertanda awal dari jumlah
trombosit yang kurang. Bintik-bintik keunguan seringkali muncul di
tungkai bawah dan cedera ringan bisa menyebabkan memar yang
menyebar.
Bisa terjadi perdarahan gusi dan darah juga bisa ditemukan pada
tinja atau air kemih. Pada penderita wanita, darah menstruasinya sangat
banyak.
Perdarahan mungkin sukar berhenti sehingga pembedahan dan
kecelakaan bisa berakibat fatal. jika jumlah trombosit semakin menurun, maka perdarahan akan semakin
memburuk. Jumlah trombosit kurang dari 5.000-10.000/mL bisa menyebabkan hilangnya sejumlah besar
darah melalui saluran pencernaan atau terjadi perdarahan otak (meskipun otaknya sendiri tidak mengalami
cedera) yang bisa berakibat fatal.
PURPURA TROMBOSITOPENIK IDIOPATIK (ITP)

Purpura Trombositopenik Idiopatik adalah suatu penyakit dimana terjadi perdarahan abnormal akibat
rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab yang pasti.
Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan
reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun
pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat
memenuhi kebutuhan tubuh.
Pada anak-anak, penyakit ini biasanya terjadi setelah suatu infeksi virus dan setelah bebeerapa
minggu atau beberapa bulan akan menghilang tanpa pengobatan.
Gejalanya bisa timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara perlahan (kronik).
Gejalanya berupa:
- bintik-bintik merah di kulit sebesar ujung jarum
- memar tanpa penyebab yang pasti
- perdarahan gusi dan hidung
- darah di dalam tinja.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala serta hasil pemeriksaan darah dan sumsum tulang yang
menunjukkan rendahnya jumlah trombosit dan adanya peningkatan penghancuran trombosit.
Pada penderita dewasa, diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) dosis tinggi untuk mencoba
menekan respon kekebalan tubuh. Pemberian kortikosteroid hampir selalu bisa meningkatkan jumlah
trombosit, tetapi efeknya hanya sekejap. Obat-obat yang menekan sistem kekebalan (misalnya azatioprin)
67
juga kadang diberikan. Jika pemberian obat tidak efektif atau jika penyakitnya berulang, maka dilakukan
pengangkatan limpa (splenektomi).
Imun globulin atau faktor anti-Rh (bagi penderita yang memiliki darah Rh-positif) dosis tinggi
diberikan secara intravena kepada penderita yang mengalami perdarahan hebat akut. Obat ini juga digunkan
untuk periode yang lebih lama (terutama pada anak-anak), guna mempertahankan jumlah trombosit yang
memadai untuk mencegah perdarahan.
TROMBOSITOPENIA AKIBAT PENYAKIT

Infeksi HIV (virus penyebab AIDS) seringkali menyebabkan trombositopenia. Penyebabnya
tampaknya adalah antibodi yang menghancurkan trombosit. Pengobatannya sama dengan ITP. Zidovudin
(AZT) yang diberikan untuk memperlambat penggandaan virus AIDS, seringkali menyebabkan
meningkatnya jumlah trombosit.
Lupus eritematosus sistemik menyebabkan berkurangnya jumlah trombosit dengan cara membentuk
antibodi. Disseminated intravascular coagulation (DIC) menyebabkan terbentuknya bekuan-bekuan kecil di
seluruh tubuh, yang dengan segera menyebabkan berkurangnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan.
PURPURA TROMBOSITOPENIK TROMBOTIK

Purpura Trombositopenik Trombotik adalah suatu penyakit yang berakibat fatal dan jarang terjadi,
dimana secara tiba-tiba terbentuk bekuan-bekuan darah kecil di seluruh tubuh, yang menyebabkan penurunan
tajam jumlah trombosit dan sel-sel darah merah, demam dan kerusakan berbagai organ.
Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Bekuan darah bisa memutuskan aliran darah ke bagian otak,
sehingga terjadi gejala-gejala neurologis yang aneh dan hilang-timbul.
Gejala lainnya adalah:
- sakit kuning (jaundice)
- adanya darah dan protein dalam air kemih
- kerusakan ginjal
- nyeri perut
- irama jantung yang abnormal.
Jika tidak diobati, penyakit ini hampir selalu berakibat fatal; dengan pengobatan, lebih dari separuh
penderita yang bertahan hidup.
Plasmaferesis berulang atau transfusi sejumlah besar plasma (komponen cair dari darah yang tersisa
setelah semua sel-sel darah dibuang) bisa menghentikan penghancuran trombosit dan sel darah merah. Bisa
diberikan kortikosteroid dan obat yang menghalangi fungsi trombosit (misalnya aspirin dan dipiridamol),
tetapi efektivitasnya belum pasti.
DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan jumlah
trombosit dibawah normal.
68
Pemeriksaan darah dengan mikroskop atau pengukuran jumlah dan volume trombosit dengan alat penghitung
elektronik bisa menentukan beratnya penyakit dan penyebabnya. Aspirasi sumsum tulang yang kemudian
diperiksa dengan mikroskop, bisa memberikan informasi mengenai pembuatan trombosit.
PENGOBATAN
Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka menghentikan pemakaian obat tersebut biasanya bisa
memperbaiki keadaan.
Jika jumlah trombositnya sangat sedikit penderita seringkali dianjutkan untuk menjalani tirah baring guna
menghindari cedera. Jika terjadi perdarahan yang berat, bisa diberikan transfusi trombosit.
69
TROMBOSITOSIS
Trombosit berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit, suatu sel muda yang besar dalam sumsum
tulang. Megakariosit matang ditandai proses replikasi endomiotik inti dan makin besarnya volume plasma,
sehingga pada akhirnya sitoplasma menjadi granular dan terjadi pelepasan trombosit. Setiap megakariosit
mampu menghasilkan 3000 - 4000 trombosit, waktu dari diferensiasi sel asal (stem cell) sampai dihasilkan
trombosit memerlukan waktu sekitar 10 hari. Umur trombosit pada darah perifer 7-10 hari.
Trombosit adalah sel darah tak berinti, berbentuk cakram dengan diameter 1 - 4 mikrometer dan volume
7 8 fl. Trombosit dapat dibagi dalam 3 daerah (zona), zona daerah tepi berperan sebagai adhesi dan
agregasi, zona sol gel menunjang struktur dan mekanisme interaksi trombosit, zona organel berperan
dalam pengeluaran isi trombosit. Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbatan mekanis sebagai
respon hemostatik normal terhadap luka vaskuler, melalui reaksi adhesi, pelepasan, agregasi dan fusi serta
aktivitas prokoagulannya. Nilai normal trombosit bervariasi sesuai metode yang dipakai. Jumlah trombosit
normal menurut Deacie adalah 150 400 x 109 / L. Bila dipakai metode Rees Ecker nilai normal trombosit
140 340 x 109/ L, dengan menggunakan Coulter Counter harga normal 150 350 x 109/L.
BAHAN PEMERIKSAAN
Bahan pemeriksaan adalah darah lengkap, yang dapat diperoleh dari darah kapiler atau darah vena.
Darah Kapiler Pengambilan darah kapiler untuk orang dewasa dilakukan pada ujung jari tangan ketiga dan
keempat serta pada anak daun telinga, sedangkan pada bayi dan anak-anak biasanya diambil dari tumit atau
ibu jari kaki.
Perlu diperhatikan dalam pengambilan sampel darah kapiler adalah sebelum penusukan dimulai keadaan
setempat perlu diperhatikan dengan seksama, merupakan kontra indikasi adalah adanya bekas-bekas luka,
keradangan, dermatitis ataupun oddema. Pengambilan darah kapiler dapat dilakukan bila jumlah darah yang
dibutuhkan sedikit saja, atau dalam keadaan emergency, karena selain jumlah darah yang diambil sedikit
sehingga jika terjadi kesalahan dalam pemeriksaan akan sulit untuk menanggulangi.
Kesulitan-kesulitan yang sering terjadi dalam pengambilan sampel darah ini adalah, apabila kulit sekitar
luka tusukan tidak kering karena alkohol atau keringat, maka tetesan darah yang keluar tidak dapat
mengumpul melainkan menyebar ke sekitarnya sehingga sukar untuk mengambilnya. Lagipula bahan darah
semacam
ini
tidak
boleh
digunakan
karena
sudah
bercampur
dengan
bahan
lain.
Darah tidak dapat keluar dengan lancar. Hal ini biasanya karena penusukan yang kurang dalam atau
peredaran darah setempat kurang baik. Usaha untuk melancarkan pengeluaran darah dengan memijat akan
sia-sia karena darah yang keluar tidak dapat dipergunakan karena sudah tercampur dengan cairan jaringan
sehingga
hasil
pemeriksaan
menunjukkan
hasil
yang
lebih
rendah
dari
yang
sebenarnya.
Darah Vena Pengambilan darah vena untuk orang dewasa dilakukan pada vena difossa cubiti,
sedangkan pada anak-anak atau bayi bila perlu, darah diambil dari vena jugularis eksterna, vena femoralis
bahkan dapat diambil dari sinus sagittalis superior. Pengambilan darah vena perlu dilakukan dengan hati-hati
karena
bahaya
yang
dapat
terjadi
jauh
lebih
besar
daripada
pengambilan
darah
kapiler.
70
Dalam pengambilan sampel darah vena perlu diperhatikan, tempat yang akan digunakan untuk pengambilan
harus diperiksa dengan seksama antara lain letak dan ukuran vena.
PEMERIKSAAN JUMLAH TROMBOSIT

Pemeriksaan hitung jumlah trombosit dalam laboratorium dapat dilakukan secara langsung maupun
tidak langsung. Secara langsung menggunakan metoda Rees Ecker, metoda Brecher Cronkite dan Cell
Counter Automatic Metode Rees Ecker. Darah diencerkan dengan larutan BCB (Brilliant Cresyl Blue),
sehingga trombosit akan tercat terang kebiruan. Trombosit dihitung dengan bilik hitung di bawah mikroskop,
kemungkinan kesalahan metode Rees Ecker 16-25%. Metode Brecher Cronkite Darah diencerkan dengan
larutan amonium oksalat 1% untuk melisiskan sel darah merah, trombosit dihiotung pada bilik hitung
menggunakan mikroskop fase kontras. Kemungkinan kesalahan Brecher Cronkite 8-10%. Metode Cell
Counter Automatic Metode ini menggunakan prinsip flow cytometri. Prinsip tersebut memungkinkan sel-sel
masuk flow chamber untuk dicampur dengan diluent kemudian dialirkan melalui apertura yang berukuran
kecil yang memungkinkan sel lewat satu per satu. Aliran yang keluar dilewatkan medan listrik untuk
kemudian sel dipisah-pisahkan sesuai muatannya. Teknik dasar pengukuran sel dalam flow cytometri ialah
impedansi listrik (electrical impedance) dan pendar cahaya (light scattering). Teknik impedansi berdasar
pengukuran besarnya resistensi elektronik antara dua elektrode. Teknik pendar cahaya akan
menghamburkan, memantulkan atau membiaskan cahaya yang berfokus pada sel, oleh karena tiap sel
memiliki granula dan indek bias berbeda maka akan menghasilkan pendar cahaya berbeda dan dapat
teridentifikasi. Pada cell counter automatic masih terdapat kelemahan apabila ada trombosit yang
bergerombol, trombosit besar (giant) serta adanya kotoran, pecahan eritrosit, pecahan leukosit sehingga cross
check menggunakan sediaan apus darat tepi (SADT) sangat berarti. Sedangkan hitung rombosit secara tidak
langsung menggunakan metode Fonio dan melakukan estimasi metode Barbara Brown Metode Fonio
Metode ini dilakukan dengan menggunakan darah kapiler pada ujung jari dicampur dengan larutan
magnesium sulfat 14% kemudian dibuat SADT dan dilakukan pengecatan giemsa. Jumlah trombosit dihitung
dalam 1000 eritrosit, jumlah mutlak trombosit dapat diperhitungkan dari jumlah mutlak eritrosit. Cara ini
lebih kasar daripada cara langsung.
Estimasi Jumlah Trombosit Pada SADT

Pada prinsipnya semua hasil hitung trombosit baik normal maupun abnormal yang diperiksa secara
langsung harus dilakukan cross check dengan SADT. Cross check pada SADT bertujuan untuk mengetahui
ada tidaknya perbedaan antara hitung trombosit secara langsung dan estimasi. Perbedaan mencolok antara
hitung trombosit secara langsung dan estimasi dapat disebabkan oleh 3 faktor :
1. Faktor pranalitik.
Misalnya :
salahan mencantumkan identitas

71
2. Faktor analitik
Misalnya : cara pembuatan SADT yang tidak memenuhi syarat kesalahan alat hitung yang dipakai.
3. Faktor post analitik, biasanya terjadi saat penulisan hasil.
SADT untuk estimasi jumlah trombosit harus dibuat sebaik mungkin, sehingga terbentuk daerah
baca yang baik. Trombosit harus terdistribusi rata dan tidak menggerombol, apabila trombosit cenderung
bergerombol harus dibuat SADT baru dengan cara terlebih dahulu mencampur sampel darah secara baik
Berdasarkan susunan populasi sel darah merah SADT dibagi menjadi 6 zona, yaitu :
Zona I disebut zona irreguler, di daerah ini sel darah merah tidak teratur dan kadang ada yang padat
bergerombol. Daerah ini meliputi kira-kira 3% dari seluruh badanSADT.
Zona II disebut zona tipis, dimana distribusi sel darah merah tidak teratur, saling berdesakan dan
bertumpuk. Zona ini meliputi sekitar 14%.
Zona III disebut zona tebal, dimana sel-sel darah merah bergerombol dan padat luas zona ini sekitar
45% atau hampir separo dari badan SADT.
Zona IV disebut juga zona tipis, yang sama kondisinya dengan zona II hanya lebih tipis. Luasnya
sekitar 18% dari SADT.
Zona V, zona reguler merupakan tempat sel-sel tersebar rata tidak saling bertumpuk dan bentukbentuknya masih asli. Daerah ini meliputi sekitar 11% dari badan SADT. Zona VI juga disebut zona
sangat tipis, terletak di ujung sediaan apus sebelum ekor. Di sini sel-sel lebih longgar dan umunya
berderet. Zona ini luasnya sekitar 9% dari badan SADT. Metoda estimasi menurut Barbara Brown,
apabila pada zona V dengan pembesaran lensa obyektif 100 kali ditemukan 1 trombosit maka
dikalikan dengan 20.000. Faktor perkalian (f) menurut Barbara Brown adalah 20.000.
KELAINAN TROMBOSIT
Kelainan trombosit meliputi kuantitas dan kualitas trombosit. Trombositopeni Trombositopeni
adalah berkurangnya jumlah trombosit dibawah normal, yaitu kurang dari 150 x 109 / L. Trombositopeni
dapat terjadi karena beberapa keadaan :
Penurunan produksi (megakariositopeni), terjadi bila fungsi sumsum tulang terganggu
Meningkatnya destruksi (megakariositosis), terjadi akibat trombosit yang beredar berhubungan

dengan mekanisme imun.
Akibat pemakaian yang berlebihan (megakariositosis), misalnya pada DIC (Disseminated Intravasculer
Coagulation), kebakaran, trauma.
Pengenceran trombosit.
Dapat terjadi oleh karena tranfusi yang dibiarkan dalam waktu singkat dengan memakai darah murni yang
disimpan sehingga dapat mengakibatkan kegagalan hemostatik pada resipien.
72
Trombositosis
Trombositosis adalah meningkatnya jumlah trombosit pada peredaran darah diatas normal, yaitu
lebih dari 400 x 109 / L. Pada trombositosis apabila rangsangan-rangsangan yang menyebabkan
trombositosis ditiadakan maka jumlah trombosit kembali normal, misalnya terjadi pada perdarahan yang
akut, contohnya pada trauma waktu pembedahan atau melahirkan.
Trombositemi
Trombositemi yaitu peningkatan jumlah trombosit oleh proses yang ganas. Misalnya pada lekemia
mielositik kronik. Jumlah trombosit pada trombositemi dapat melebihi 1.000x109/L.
Kelainan Kualitas Trombosit

Trombositopati
Trombositopati adalah keadaan yang menggambarkan kelainan trombosit terutama yang melibatkan platelet
faktor 3 dan selanjutnya pembentukan tromboplastin plasma. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan
bawaan / didapat.

Hematologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hematologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hematologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Produksi eritrosit diatur oleh hormon eritropoietin suatu

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Gambar Hematopoisis (Guyton, 2006).

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Leukositosis dapat disebabkan oleh infeksi, reaksi leukomoid, dan keganasan.

Leukositosis akibat keganasan sering disebut leukemia.

Leukimia ini dibedakan lagi jadi akut dan kronik.

Jika trombosis berlebihan akan menyebabkan trombositosis.

Hemofli, DIC (disease intramuscular coagulasi), DVT, PAD, dll

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Anemia hipokrom mikrositer

Perdarahan, baik karena suatu penyakit atau karena cedera.

Makanan yang dimakan sehari-hari kurang mengandung zat besi.

Zat besi yang dikonsumsi tidak mampu diserap oleh usus.

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Penyakit ini dapat disebabkan oleh beberapa hal misalnya :

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Untuk itu diperlukan

ceruloplasmin (enzim yang mengandung tembaga) untuk

menjadi Fe . Sistem enzimatik ceruloplasmin-transferin mencegah terbentuknya

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Hal ini terjadi melalui kemampuan

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

3. Gejala penyakit dasar

Plummer Vinson Syndrome

Darah tepi: hipokrom, mikrositer, anisositosis, poikilositosis, retikulosit rendah

Sumsum tulang: hiperplasia eritrosit, pengecatan besi negatif

Biokimia: SI, TIBC, saturasi besi, protoforfirin, feritin

Modul 4 Blok 11 Thanty |

Kebutuhan meningkat secara fisiologis

masa pertumbuhan yang cepat

Kurangnya besi yang diserap

asupan besi dari makanan tidak adekuat

Perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn, colitis

2. Pucat, lemah, lesu, gejala pika

anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati

stomatitis angularis, atrofi papil lidah

ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung

III. Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun

Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik

sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat

Anemia akibat penyakit kronis

Penyakit hati kronik

Gagal ginjal kronik

Anemia hipokromik mikrositik :

Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :

Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun

Anemia karena infeksi menahun :

biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik

Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun

Keracunan timah hitam (Pb)