LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:

ISOLASI SOSIAL DI RUANG MAWAR RSJ MUTIARA SUKMA, NTB
A. Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
Tanggal pengkajian
: 15 November 2016
Ruang rawat
: Ruang Mawar
I.

II.

Identitas
Identitas klien
Inisial
Jenis kelamin
Umur
Informan
Agama
Pendidikan
Alamat
Status perkawinan

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn.H
Laki-laki
19 Tahun
Klien (Tn.H)
Islam
SMA
Gerung, Lombok Barat
Belum Kawin

Alasan masuk
Klien mengatakan selama di Sekolah maupun dirumahnya klien
tidak mau bergaul dengan teman sebayanya. Klien tampak diam
dan tidak mau bergaul dengan teman-temannya yang berada di
ruangan selama di rawat di RSJ mutiara sukma, kontak mata
kurang

pada

saat

di

kaji,

klien

sering

menunduk,

klien

kurang merawat dirinya dan sering kencing dicelana.

Masalah keperawatan :
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
Defisit Perawatan Diri
III.

Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya?
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah

sakit

jiwa

sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak ada pengobatan sebelumnya.
3. Aniaya fisik
Klien mengatakan tidak pernah dianiaya fisik.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya

yang

mengalami gangguan jiwa seperti dirinya.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengtakan tidak pernah mengalami pengalaman masa
lalu yang tidak menyenangkan.
MK: koping individu inefektif.
IV.

Fisik
1. Tanda vital

TD
: 100/70 mmHg
N
: 78 x/menit
2. Ukur
BB
:
TB
:
3. Keluhan fisik
Klien
mengatakan
V.

S
RR

tidak

ada

: 36,5C
: 20x/menit

keluhan

fisik

yang

dirasakannya
Psikososial
1. Genogram

Keterangan:

= Laki-laki hidup
= Perempuan hidup
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Klien
= Garis keturunan
=

Tinggal serumah

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mengetakan bahwa dia anak ke dua dari
bersaudara dan tidak memiliki pekerjaan.
c. Peran
Klien mengatakan dirinya seorang anak

yang

tiga

tidak

bekerja.
d. Ideal diri
Klien mengatakan tidak tahu ingin melakukan apa jika
sudah kembali ke rumahnya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa malu dan putus asa.
Masalah keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang

yang

berarti

baginya

adalah

ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan bahwa dia tidak pernah ikut dalam
kegiatan di masyarakat. Ketika di ruang mawar, klien
tidak mau mengikuti nonton TV bersama jika diarahkan

perawat, dia hanya tidur di ruangannya saja.

Saat
pengkajian,
klien
terlihat
lebih
menyendiri,

jarang

bergaul,

klien

tidak

sering
dapat

memulai pembicaraan, verbal seperlunya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak mau berhubungan dengan orang
lain.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah:
Di rumah: klien mengatakan jarang beribadah
Di RSJ: klien tidak pernah beribadah
VI.

Status mental
1. Penampilan
Klien terlihat mengganti pakainnya yang terkena urinnya
sendiri(apabila disuruh). Klien terlihat BAK di tempat
tidurnya. Klien masih diarahkan untuk mandi.
Masalah keperawatannya: Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara lembut dan suara terdengar sangat kecil,
tidak mampu memulai pembicaraan, Kien menjawab pertanyaan
dengan suara pelan dan lambat, Klien tidak dapat memulai
pembicaraan pada saat berkumul dengan perawat atau sesama
klien.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu, gelisah, tampak sering melamun, tidak
ada

tremor,

klien

mampu

melakukan

aktivitas

mandiri.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
4. Alam perasaan
Klien terlihat sedih. Klien mengatakan
karena

tidak bisa

berkumpul dengan

merasa

secara

sedih

orangtuanya. Klien

mengatakan ingin cepat kembali ke rumahnya karena sudah

rindu dengan orangtuanya.
5. Afek
Klien berespon jika ada stimulus yang kuat.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang selama berkomunikasi dan klien sering
melihat ke arah lain atau menunduk saat ditanya.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
7. Persepsi
Klien tampak diam dan tidak mau bergaul dengan temantemannya yang berada di ruangan selama di rawat di RSJ
Mutiara Sukma, kontak mata kurang pada saat di kaji,
klien sering menunduk, klien kurang merawat dirinya dan
sering kencing dicelana.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial, Defisit Perawatan
Diri
8. Proses pikir
Blocking.
Pembicaraan terhenti

tiba-tiba,

kemudian

dilanjutkan

kembali.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
9. Isi pikir
Tidak ada keyakinan yang realistis yang dipertahankan
(tidak ada waham)
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan
10.
Tingkat kesadaran: compos mentis
Klien tidak mengalami gangguan dalam orientasi tempat,
waktu, dan orang.
Tempat
:saat ditanya di mana klien berada sekarang,
Waktu

klien menjawab, di rumah sakit jiwa.

:ketika ditanya saat ini siang atau malam,

Orang

klien menjawab, siang.

:Saat ditanya siapa yang

menggunakan

baju

putih-putih, klien menjawab, perawat. Saat

ditanya

siapa

yang

menggunakan

baju

warna

ungu, klien menjawab, pasien.

Masalah keperawatan: Tidak ada
11.
Memori
Daya ingat jangka panjang
Saat ditanya dulu pernah dibuli sama temennya atau

tidak, klien menjawab, tidak pernah

Daya ingat jangka pendek
Saat ditanya siapa yang membawa ke
menjawab, Bapaknya
Daya ingat saat ini

sini,

klien

Saat ditanya, apa menu sarapan tadi, klien menjawab,

tidak tahu
Masalah keperawata: gangguan daya ingat
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung sederhana.
Saat disuruh berhitung dari angka 1-10,

klien

melakukannya.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan.
Ketika klien disuruh

tangan

memilih

antara

cuci

mampu

atau

makan dulu, klien mengatakan, cuci tangan dulu

14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita.
Klien mengatakan tidak mengingkari kalau dirinya sakit.
VII.

Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Klien mampu mengambil

makanannya

sendiri

dan

mampu

meletakkan kembali ompreng makanannya. Klien mampu untuk

mengambil minumnya sendiri.
2. BAB/BAK
Klien Kurang Mampu BAK sendiri di toilet, klien

mampu

untuk melakukan BAB sendiri di toilet.

3. Mandi
Klien harus diajak terlebih dahulu agar mau mandi. Klien
mampu untuk memandikan dirinya sendiri.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu menggunakan pakaiannya sendiri

dan

klien

terlihat cukup rapi

5. Istirahat dan tidur
Tidur siang: klien tidur siang dari pukul 13.00 sampai

15.30
Tidur malam: klien tidur malam dari pukul 21.00 sampai

5.30
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: klien mengatakan tidak
memiliki kebiasaan sebelum tidur. Klien langsung tidur
ketika

mulai

mengantuk.

Setelah

bangun

tidur,

klien

tidak langsung merapikan tempat tidurnya.

6. Penggunaan obat
Dalam penggunaan obat, perawat langsung memberikan obat
kepada klien. Klien mampu untuk minum obatnya sendiri.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien membutuhkan perawatan yang lebih lanjut serta
membutuhkan dukungan dari keluarga.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan, di rumah hanya berdiam diri dikamarnya,
dan pengaturan keuangan diatur oleh ibunya.

9. Aktivitas di luar rumah

Klien mengatakan hanya diam di rumah dan tidak pernah
pergi berbelanja. Segala urusan rumah di urus oleh ibunya.
Masalah keperaawatan: Tidak ada
VIII.

Mekanisme koping
Maladaftif.
Klien mengatakan,

ketika

ada

masalah,

klien

lebih

suka

menghindar atau menyendiri.

Masalah keperawatan: Koping individu in efektif
IX.

Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok
Klien jarang bergaul dengan perawat maupun sesama klien.
Klien lebih suka menyendiri di kamar/di tempat tidur dan

melamun.
Masalah berhbungan dengan lingkungan
Teman-teman klien sesama pasien jarang mengobrol dengan
klien

karena

klien

pendiam,

tidak

bisa

memulai

percakapan.
Masalah keperawatan: koping individu inefektif
X.

Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit jiwa yang
dideritanya,

tidak

mengetahui

tentang

mekanisme

tidak mengetahui tentang obat-obatan.

Masalah keperawatan: kurang pengetahuan
XI.

XII.

Aspek medik
Diagnosa Medik: Shizoafektif tipe depresi
Terapi medik
Haloperidol
2 x 10 mg
Trihexyphenidil
2 x 2 mg
Fluoxetin
20 0 0
Atarax
0 0 0,5
Analisa data
No
1

Data
Subyektif:

Klien

Masalah keperawatan
Isolasi Sosial
mengatakan

dirumahnya
pernah

tidak

bergaul

dengan

teman-temannya
Obyektif:
Klien terlihat

lebih

sering berdiam diri di

koping,

kamar
Klien
dapat

XIII.

tampak

tidak
memulai

percakapan
Verbal seperlunya
Bicara lambat
Kontak mata kurang
Klien tampak lesu

Pohon masalah
Defisit Perawatan Diri
Isolasi sosial

Harga diri rendah

XIV.

Diagnosa Keperawatan dan prioritas

Diagnosa Keperawatan:
1. Isolasi sosial
2. Defisit perawatan diri
3. Harga diri rendah
Prioritas masalah: Isolasi Sosial

PERENCANAAN
PERENCANAAN
Tgl

Diagnosa
keperawatan
Isolasi
soial

Tujuan
TUM:
Klien dapat
berinteraksi
dengan orang
lain
TUK:
1. Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya

2. Klien mampu
menyebutkan
penyebab
manarik diri

2. Klien mampu
menyebutkan
keuntungan
berhubungan
sosial dan
kerugian
menarik diri

Kriteria Hasil

Setelah
3x
pertemuan
1. Bina hubungan
interaksi
klien
Beri salam
menunjukkan
tanda-tanda
Perkenalka
percaya terhadap parawat:
perawat
Wajah cerah tersenyum
berkenalan
Mau berkenalan
Tanyakan
Ada kontak mata
klien
Menerima
kehadiran
Tunjukan
perawat
janji seti
Bersedia
menceritakan
Buat konta
perasaannya
Dengarkan
ekspresi p

Setelah
3x
interaksi 2. Tanyakan klie
klien dapat menyebutkan
Orang yan
minimal
satu
penyebab
sekamar
menarik diri
Orang pal
Diri sendiri
rumah / di
Apa yang m
Orang lain
Lingkungan
orang ters
Orang yang
di rumah/d
Apa yang m
dengan ter
Upaya yan
dekat deng
3. Diskusikan
menarik diri
dengan orang
4. Beri pujian
mengungkapkan

Setelah
3x
interksi 1. Tanyakan pada
Manfaat
dengan
klien
dapat
Kerugian
menyebabkan
keuntungan
berhubungan
sosial 2. Diskusikan
manfaat hubu
misalnya:
menarik diri
Banyak teman
3.
Beri pujian
tidak kesepian
mengungkapkan
bisa diskusi

 saling menolong
kerugian
menarik
diri
misalnya:
sendiri,
kesepian,
dan
tidak
bisa
diskusi
3. Klien dapat
melaksananak
an hubungan
sosial
secara
bertahap

Setelah
3x
interaksi
klien dapat melaksanakan
hubungan
sosial
secara
bertahap dengan:
Perawat
Perawat lain
Klien lain
Kelompok

1. Observasi pe
sosial
2. Beri motivas
berkenalan d
Perawat lain
Klien lain
Kelompok
3. Libat klien
kelompok sos
4. Diskusikan j
dilakukan un
kilen
5. Melakukan
jadwal yang
6. Beri pujian
memperluas
aktifitas di

4. Klien
mampu
menyebut
perasaannya
setelah
berhubungan
sosial

Setelah
3x
interaksi 1. Diskusikan
klien dapat menjelaskan
perasaanya s
setelah
berhubungan
dengan orang
2. Beri pujian
sosial dengan:
Orang lain dan kelompok
mengungkapkan

5. Klien
mendapat
dukungan
keluarga
dalam
memperluas
hubungan
sosial

1. Setelah 3x pertemuan
keluarga dapat
menjelaskan tentang:
Pengertian
menari
diri
Tanda
dan
gejala
manarik diri
Pentebab dan akibat
menarik diri
2. Setelah 3x pertemuan
keluarga dapat
mempraktikkan cara
merawat klien menarik
diri

1. Dikusikan
keluarga
s
mengatasi pe
2. Diskusikan
membantu kli
3. Jelaskan pad
Pengertian
Tanda dan
Penyebab d
Cara meraw
4. Latih keluar
diri
5. Tanyakan pe
mencoba cara
6. Beri motivas
klien untuk
7. Beri
pujian
keterlibatan

6. Klien
dapat
memanfaatkan
obat
dengan
baik

1. Setelah 3x interaksi
klien menyebutkkan:
Manfaat minum obat
Kerugian tidak minum
obat
Nama, warna, dosis,
efek terapi dan efek
samping obat
2. Setelah 3x interaksi
klien
mendemonstrasikan
penggunaan obat
dengan benar
3. Setelah 3x
interaksiklien
menyebutkan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi
dokter

Hari/tgl/jam
Selas,
15

Catatan perkembangan
DS:

November 2016

DO:

1. Diskusikan
manfaat da
obat, nama,
terapi dan
obat
2. Pantau klien
3. Beri pujian
obat dengan
4. Diskusikan a
tanpa konsul
5. Anjurkan
k
kepada dokt
hal-hal yang

Evaluasi
S:
O: sudah mulai bias

Sering menyendiri
Melamun

Berkenalan meski
sedikit

Kemampuan: Tidak ada

DK: isolasi sosial
A: isos masih ada
TK:

mengajarkan

berkenalan

dengan

klien
satu

orang
P:
RTL: memberikan
kesempatan pada
klien berkenalan
dengan satu orang

memberikan kesempatan
pada klien berkenalan
dengan satu orang

Rabo,

16

DS :

klien mengatakan

November 2016

S: klien mengatakan sehat

sehat hari ini

hari ini

DO:

Sering menyendiri
Melamun
Jarang bicara

O: mampu berkenalan meski

Cuma bias sebut nama
dan alamat

Kemampuan: sudah mulai

bias
berkenalan
meski sedikit

A: isos masih ada

DK:isolasi sosial
P: latih klien berkenalan

TK: membantu klien

dengan 2 orang atau

berkenalan dengan

lebih tih klien

satu orang

mengendalikan
RTL:

latih klien
berkenalan dengan 2

Kamis,

17

DS:

November 2016

orang atau lebih

klien
mengatakan

S: klien mengatakan sehat

sehat hari ini

hari ini

DO:
-

Klien

menyendiri
Klien sering melamun
Tidak
langsung

masih

tampak

merespon pertanyaan

O:

mampu berkenalan
meski ngomong sedikit

A: isos masih ada

Kemampuan:
-

Mampu

berkenalan

latih berkenalan

meski menyebut nama

dengan 2 orang atau

dan alamat

lebih

DK:isolasi soaial
TK:

P:

melatih berkenalan
dengan 2 orang atau

lebih
RTL:

latih berkenalan
dengan 2 orang atau
lebih