Post SC Hari I
Post SC Hari I
Post SC Hari I
OLEH
No Register :-
Tanggal masuk : tanggal 30-04-2011
Tanggal pengkajian : Tgl 30-04-2-11,jam 10.00
Diagnosa : Letak Bokong
Nm Pengkaji : Mawaddah
4. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
1. P0 AI
Dasar
Ds :
Ibu mengatakan hamil yang kedua dan pernah keguguran.
Ibu melahirkan anak yang pertama
Do : Tampak Striae albicans.
Rencana Tindakan
1. Senyum, salam, dan sapa ibu.
Rasional :Ibu merasa diperhatikan dan tidak merasa terkejut saat kita
memberikan asuhan.
2. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.
Rasional :Dengan mengucapkan selamat kepada ibu, ibu akan merasa
senang karena diperhatikan.
3. Beri penjelasan tentang prosedur kerja yang akan dilakukan.
Rasional :Dengan penjelasan tentang prosedur kerja yang akan
dilaksanakan diharapkan ibu dapat mengetahui dan mengerti hal
hal yang akan dikerjakan sehingga dapat bekerja sama dengan
petugas.
4. Mengobservasi TTV.
Rasional :Dengan mengkaji tanda tanda vital dapat menentukan tindakan
selanjutnya.
5. Jelaskan sebab timbulnya nyeri karena adanya luka operasi pada abdomen.
Rasional :Memberikan pemahaman pada ibu bahwa nyeri yang
ditimbulkan merupakan hal yang fisiologis sehingga
mengurangi kecemasan ibu.
6. Ukur Tinggi Fundus Uteri.
Rasional :Tinggi Fundus Uteri pasca persalinan merupakan standar
Involusio Uteri.
7. Mengobservasi Lochia.
Rasional :Untuk menentukan perkembangan proses lochia apakah masih
dalam batas normal.
8. Perawatan luka secara Aseptik dan Antiseptik
Rasional :Luka merupakan media tumbuhnya mikroorganisme sehingga
perlu perawatan Aseptik dan Antiseptik untuk mencegah
terjadinya infeksi.
9. Observasi Intake dan Output.
Rasional :Untuk mengetahui Apakah ibu masih membutuhkan tambahan
cairan atau tidak.
10. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
Rasional :Dengan makan makanan yang bergizi seimbang yang banyak
mengandung Karbohoidrat, Protein, Lemak, Mineral, dan
Vitamin dapat mempercepat proses penyembuhan.
11. Anjurkan pada ibu untuk Mobilisasi Dini.
Rasional :Dengan mobilisasi dini dapat melancarkan pengeluaran lochia,
mempercepat involusi alat kandungan, dan meningkatkan
kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI
dan pengeluaran sisa metabolisme.
12. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Rasional :Istirahat yang cukup selama masa nifas dapat mengembalikan
energi yang keluar selama persalinan dan menunjang
pengeluaran ASI.
13. Ajarkan cara menyusui yang baik dan benar.
Rasional :Menyusui dengan cara yang benar membuat ibu tidak cepat
lelah selama menyusui bayinya.
14. Kolaborasi dengan Dokter tentang pemberian obat.
Rasional : dengan pemberian obat dapat mengurangi keluhan yang
dirasakan dan mempercepat proses penyembuhan.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 1 Mei 2011 Jam 13.20 Wita 13.30 Wita.
1. Memberi Senyum, salam, dan sapa ibu.
2. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.
3. Memberi penjelasan tentang prosedur kerja yang akan dilakukan.
4. Mengobservasi TTV.
5. Menjelaskan sebab timbulnya nyeri karena adanya luka operasi pada
abdomen.
6. Mengukur Tinggi Fundus Uteri.
7. Mengobservasi Lochia.
8. Merawat luka secara Aseptik dan Antiseptik
9. Mengobservasi Intake dan Output.
10. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
11. Menganjurkan pada ibu untuk Mobilisasi Dini.
12. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
13. Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar.
14. Mengkolaborasi dengan Dokter tentang pemberian obat.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 29 April 2011 Jam 13.35 Wita.
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda Tanda Vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 20x/menit
4. Post Partum Hari I berjalan normal
5. TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
6. Tampak pengeluaran lochia dari jalan lahir
7. Tidak terjadi infeksi pada luka operasi
8. Ibu sudah makan dan minum
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( S O A P )
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. N / Tn. H
Umur : 23 Tahun / 24 Tahun
Suku Bangsa : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Desa Lipu
Lama Nikah : 2 Tahun
ASSESMENT (A)
Diagnosa : P0 AI, Poat SC Hari Pertama
Aktual : Nyeri Luka Bekas Operasi
Potensial : Terjadinya Infeksi Pada Luka Bekas Operasi
PLANNING (P)
Tanggal 30 April 2011 Jam 13.20 Wita 13.30 Wita.
1. Memberi Senyum, salam, dan sapa ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum, salam, dan sapa.
2. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.
Hasil : Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
3. Memberi penjelasan tentang prosedur kerja yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
4. Mengobservasi TTV.
Hasil :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 20x/menit
5. Menjelaskan sebab timbulnya nyeri karena adanya luka operasi pada
abdomen.
Hasil : Ibu mengerti dan memahami sebab timbulnya nyeri.
6. Mengukur Tinggi Fundus Uteri.
Hasil : TFU 2 jari bawah pusat
7. Mengobservasi Lochia.
Hasil : Tampak pengeluaran Lochia rubra.
8. Merawat luka secara Aseptik dan Antiseptik
Hasil : Luka jahitan bekas operasi masih basah.
9. Mengobservasi Intake dan Output.
Hasil : Adanya cairan Infus yang masuk dan pengeluaran urin melalui
Kateter.
10. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
Hasil : Ibu sudah mau makan makanan yang bergizi seimbang sesuai
dengan porsi yang disediakan.
11. Menganjurkan pada ibu untuk Mobilisasi Dini.
Hasil : Ibu sudah melakukan Mobilisasi Dini.
12. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
13. Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
14. Mengkolaborasi dengan Dokter tentang pemberian obat.
Hasil :
Cefotaxim : 1 gr/8 jam/IV
Ranitidin : 1 Amp/8 jam/IV
Tramadol : 1 Amp/8 jam/Drips
Pitogin : 1 Amp/8 jam/Drips
Farbion : 1 Ampl/8 jam/Drips
CATATAN PERKEMBANGAN POST SC HARI KEDUA
TANGGAL 1 MEI 2011
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. N / Tn. H
Umur : 23 Tahun / 24 Tahun
Suku Bangsa : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Desa Lipu
Lama Nikah : 2 Tahun
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Poat SC Hari Kedua
Aktual : Nyeri Luka Bekas Operasi mulai berkurang
Potensial : Terjadinya Infeksi Pada Luka Bekas Operasi
PLANNING (P)
Tanggal 1 Mei 2011 Jam 12.00 Wita.
1. Memberi Senyum, salam, dan sapa ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum, salam, dan sapa.
2. Memberi penjelasan tentang prosedur kerja yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
3. Mengobservasi TTV.
Hasil :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 86x/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 18x/menit
4. Mengukur Tinggi Fundus Uteri.
Hasil : TFU 3 jari bawah pusat
5. Mengobservasi Lochia.
Hasil : Tampak pengeluaran Lochia rubra.
6. Merawat luka secara Aseptik dan Antiseptik
Hasil : Luka jahitan bekas operasi mulai mengering.
7. Mengobservasi Intake
Hasil : Adanya cairan Infus yang masuk.
8. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
Hasil : Ibu sudah mau makan makanan yang bergizi seimbang sesuai
dengan porsi yang disediakan.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
10. Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
11. Mengkolaborasi dengan Dokter tentang pemberian obat.
Hasil :
Cefotaxim : 1 gr/8 jam/IV
Ranitidin : 1 Amp/8 jam/IV
Tramadol : 1 Amp/8 jam/Drips
Farbion : 1 Ampl/8 jam/Drips